Okołooperacyjne stosowanie Okołooperacyjne stosowanie antybiotyków w profilaktyce zakażeń antybiotyków w profilaktyce zakażeń

ddr hab. med. Jadwiga Mészáros, prof. dr hab med Jacek Szmidtr hab. med. Jadwiga Mészáros, prof. dr hab med Jacek Szmidt

Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej, Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej,

Warszawski Uniwersytet MedycznyWarszawski Uniwersytet Medyczny

Rodzaj i zakres profilaktyki oraz wybór leków ustala i akceptujeRodzaj i zakres profilaktyki oraz wybór leków ustala i akceptuje

Kierownik KlinikiKierownik Kliniki

PlanPlan

• Ogólne zasady stosowania antybiotyków w profilaktyce: Ogólne zasady stosowania antybiotyków w profilaktyce:

Odrębności zaleceń CDC i Naszej Kliniki Odrębności zaleceń CDC i Naszej Kliniki

• Praktyczny schemat postępowania w zależności od Praktyczny schemat postępowania w zależności od

choroby podstawowej, rodzaju operacji, stopnia zakażenia choroby podstawowej, rodzaju operacji, stopnia zakażenia

pola operacyjnego i czynników ryzykapola operacyjnego i czynników ryzyka• Odrębności profilaktyki:Odrębności profilaktyki:

u chorych uczulonych na beta-laktamyu chorych uczulonych na beta-laktamy

w reoperacjach zwiększonego ryzykaw reoperacjach zwiększonego ryzyka

w operacjach pilnych w ciąży w operacjach pilnych w ciąży

Cel - okołooperacyjne stosowanie Cel - okołooperacyjne stosowanie antybiotyków antybiotyków

• Zapobieganie powikłaniom septycznym Zapobieganie powikłaniom septycznym nabytym podczas operacji czystej i czystej/ zakażonej nabytym podczas operacji czystej i czystej/ zakażonej lub bezpośrednim, wczesnym okresie pooperacyjnymlub bezpośrednim, wczesnym okresie pooperacyjnym

rozległe operacje brzuszne; rozległe operacje brzuszne;

wszczepienie biologicznych i sztucznych protez wszczepienie biologicznych i sztucznych protez

przeszczepienie narządów unaczynionychprzeszczepienie narządów unaczynionych

Rodzaj operacji i zakażenie pola operacyjnegoRodzaj operacji i zakażenie pola operacyjnegoGray SH. Hospital Physicians 2007,Nov.41-51Gray SH. Hospital Physicians 2007,Nov.41-51

NNIS System report. AJIC 2002, 30NNIS System report. AJIC 2002, 30

• CzystaCzysta – jałowe tkanki i zachowanie pełnej aseptyki – jałowe tkanki i zachowanie pełnej aseptyki• Czysta/ zakażonaCzysta/ zakażona – bez klinicznych cech zakażenia, ale – bez klinicznych cech zakażenia, ale

z ryzykiem zanieczyszczenia naturalną florą: z ryzykiem zanieczyszczenia naturalną florą:

układ pokarmowy, oddechowy, drogi rodne,układ pokarmowy, oddechowy, drogi rodne,

obecność nacieku zapalnego bez ropyobecność nacieku zapalnego bez ropy• ZakażonaZakażona – ogólne objawy septyczne – ogólne objawy septyczne

naciek zapalny, otorbione ogniska ropnenaciek zapalny, otorbione ogniska ropne• BrudnaBrudna – ropa, martwica, tkanki pourazowe, – ropa, martwica, tkanki pourazowe,

Obecność wydzielin i wydalin ( kał )Obecność wydzielin i wydalin ( kał )

Zalecenia w standardach CDCZalecenia w standardach CDC Gray SH. Hospital Physicians 2007,Nov.41-51Gray SH. Hospital Physicians 2007,Nov.41-51

Anaya DA. Textbook of Surgery 18th ed, Sabiston 2008, 299-327Anaya DA. Textbook of Surgery 18th ed, Sabiston 2008, 299-327

• Zakażenie pooperacyjne – nabyte podczas Zakażenie pooperacyjne – nabyte podczas operacjioperacji

• Profilaktyka okołooperacyjna – „krótki kurs” Profilaktyka okołooperacyjna – „krótki kurs”

stosowania antybiotyku w zapobieganiu stosowania antybiotyku w zapobieganiu zakażeniomzakażeniom podczas operacji czystej ipodczas operacji czystej iczystej / zakażonejczystej / zakażonej

Zakażenie pooperacyjne – SSIZakażenie pooperacyjne – SSI

• Zakażenie rany Zakażenie rany

• Zakażenie głębokie: naciek, ropień, ropowicaZakażenie głębokie: naciek, ropień, ropowica

przetoka i krwotok septycznyprzetoka i krwotok septyczny

zapalenie otrzewnej, niedokrwienie i martwica zapalenie otrzewnej, niedokrwienie i martwica jelitajelita

• Zapalenie płuc, zakażenie układu moczowegoZapalenie płuc, zakażenie układu moczowego

• Gorączka we wczesnym okresie pooperacyjnymGorączka we wczesnym okresie pooperacyjnym

Profilaktyka okołooperacyjna – wybór leku Profilaktyka okołooperacyjna – wybór leku

• „„prosty lek” – wąski i określony zakres prosty lek” – wąski i określony zakres działaniadziałania

• właściwa farmakokinetyka – penetracja właściwa farmakokinetyka – penetracja tkankowatkankowa

• potwierdzona skuteczność mała toksycznośćpotwierdzona skuteczność mała toksyczność• lek tani – jeśli możliwelek tani – jeśli możliwe• polityka antybiotykowa ?polityka antybiotykowa ?

Profilaktyka okołooperacyjna – wybór lekuProfilaktyka okołooperacyjna – wybór leku

• Cefalosporyny – aktywność zróżnicowana Cefalosporyny – aktywność zróżnicowana cefazolina – w ograniczonym zakresie cefazolina – w ograniczonym zakresie

do operacji brzusznych nie !do operacji brzusznych nie !

cafuroksym, cefamandol – historia, drogie lekicafuroksym, cefamandol – historia, drogie lekiceftriakson - optymalny wybórceftriakson - optymalny wybórcefoperazon, sulperazon – drogi lekcefoperazon, sulperazon – drogi lek

Wybór – aktywność wobec beztlenowcówWybór – aktywność wobec beztlenowców

• MetronidazolMetronidazol – jama brzuszna – główne – jama brzuszna – główne wskazaniewskazanie

• Ticarcylina/ klawTicarcylina/ klaw. – Timentin – ważny lek. – Timentin – ważny lek• Amox/klaw Amox/klaw Augmentin – rzadkoAugmentin – rzadko

• Amp/sulbactam Unasyn – nie stosowaćAmp/sulbactam Unasyn – nie stosować

• KlindamycynaKlindamycyna – rzadko – rzadko

Inne rzadko stosowane lekiInne rzadko stosowane leki

• AminoglikozydyAminoglikozydy - uczulenie na beta-laktamy - uczulenie na beta-laktamy

Netilmicyna, amikacyna Netilmicyna, amikacyna

Gentamicyna – nie – toksyczność !Gentamicyna – nie – toksyczność !• ChinolonyChinolony – uczulenie na beta-laktamy – uczulenie na beta-laktamy

CiprofloksacynaCiprofloksacyna – rozwój oporności, hepato i – rozwój oporności, hepato i nefrotopksyczność nefrotopksyczność

LewofloksacynaLewofloksacyna – Tavanic – prawdopodobnie przyszłość – Tavanic – prawdopodobnie przyszłość

Większa aktywność, „ lepsza farmakokinetyka” mniejsza Większa aktywność, „ lepsza farmakokinetyka” mniejsza toksycznośćtoksyczność

Czas stosowania i rodzaj profilaktykiCzas stosowania i rodzaj profilaktyki

Przed operacją - Beta-laktamy 60-30 min;Przed operacją - Beta-laktamy 60-30 min; Aminoglikozyd 120-60 min Aminoglikozyd 120-60 min

• Profilaktyka typowa – krótka: 1– 3 dawek w dniu operacjiProfilaktyka typowa – krótka: 1– 3 dawek w dniu operacji

• Profilaktyka przedłużona – 1 – 3 doby:Profilaktyka przedłużona – 1 – 3 doby:ryzyko nabycia zakażenia we wczesnym okresie, ryzyko nabycia zakażenia we wczesnym okresie, rozległe operacje brzuszne,rozległe operacje brzuszne,

operacje naczyniowe z wszczepieniem sztucznych protez,operacje naczyniowe z wszczepieniem sztucznych protez,niedokrwienie jelit, reoperacja ze wskazań pilnychniedokrwienie jelit, reoperacja ze wskazań pilnych

Amikacyna 500 mg Amikacyna 500 mg

surowica

czas (min)

otrzewna

surowica (n=13) otrzewna (n=13)

Netilmicyna 200 mg iv Netilmicyna 200 mg iv

surowica

czas (min)

otrzewna

surowica (n=30) otrzewna (n=30)

Leczenie profilaktyczne(pre-emptive therapy)

Leczenie chorych z wysokim ryzykiem zakażenia,Leczenie chorych z wysokim ryzykiem zakażenia,

bez rozpoznania choroby septycznej :bez rozpoznania choroby septycznej :• Biorca przeszczepu, Biorca przeszczepu,

• Leczenie profilaktyczne przeciwgrzybiczeLeczenie profilaktyczne przeciwgrzybicze• Reoperacja ze wskazań pilnychReoperacja ze wskazań pilnych• Kolejna reoperacja naczyniowaKolejna reoperacja naczyniowa

Reoperacja – profilaktyka zakażeń Reoperacja – profilaktyka zakażeń

• Planowa bez zakażenia w wywiadzie – wskazania Planowa bez zakażenia w wywiadzie – wskazania

jak w operacji czystej i czystej zakażonejjak w operacji czystej i czystej zakażonej• Ze wskazań pilnych we wczesnym okresieZe wskazań pilnych we wczesnym okresie

lub przebyte zakażenie: lub przebyte zakażenie: wskazania do profilaktyki przedłużonejwskazania do profilaktyki przedłużonej

lub leczenia profilaktycznegolub leczenia profilaktycznegowybór leku często rozszerzony – decyzja indywidualna wybór leku często rozszerzony – decyzja indywidualna

Choroby chirurgiczne jamy brzusznej Choroby chirurgiczne jamy brzusznej -profilaktyka-profilaktyka

• Operacje czyste/zakażone, lub zakażoneOperacje czyste/zakażone, lub zakażone• Antybiotyki „proste” aktywne wobec:Antybiotyki „proste” aktywne wobec:

pałeczek jelitowych , beztlenowców pałeczek jelitowych , beztlenowców

• Ryzyko zakażeń gronkowcowych, enterokokowych i Ryzyko zakażeń gronkowcowych, enterokokowych i Candida Candida

Jelito grube, rak, reoperacja, niewydolność nerek, HD Jelito grube, rak, reoperacja, niewydolność nerek, HD Obciążający wywiad kardiologicznyObciążający wywiad kardiologiczny

• Profilaktyka krótka Profilaktyka krótka przedłużona przedłużona wczesne leczeniewczesne leczenie

Glikopeptydy w profilaktyce Glikopeptydy w profilaktyce okołooperacyjnej okołooperacyjnej

Ryzyko zakażeń gronkowcowych MR i enterokokowychRyzyko zakażeń gronkowcowych MR i enterokokowych• Reperacja, przebyte zakażenia i operacje naczynioweReperacja, przebyte zakażenia i operacje naczyniowe• Obciążający wywiad kardiologiczny, HDObciążający wywiad kardiologiczny, HD• Jelito grube – rak, chemioterapia i radioterapiaJelito grube – rak, chemioterapia i radioterapia

Wybór:Wybór:

• Teikoplanina: mniejsza toksyczność, lepsza penetracjaTeikoplanina: mniejsza toksyczność, lepsza penetracja

większa skutecznośćwiększa skuteczność• Wankomycyna: nie stosować w profilaktyceWankomycyna: nie stosować w profilaktyce

Edicin – lek nieczyszczony, większa toksyczność,Edicin – lek nieczyszczony, większa toksyczność,

Karbapenemy w profilaktyce – Karbapenemy w profilaktyce – wskazania indywidualnewskazania indywidualne

Imipenem/cilastatin, meropenem, ertapenemImipenem/cilastatin, meropenem, ertapenem• Przeszczep narządów unaczynionych, głównie Przeszczep narządów unaczynionych, głównie

trzustka i nerka, wątroba trzustka i nerka, wątroba

• ReoperacjaReoperacja• Operacja pilna w ciążyOperacja pilna w ciąży

Leki przeciwgrzybicze w profilaktyceLeki przeciwgrzybicze w profilaktyce

Nie stosować profilaktycznie w ciążyNie stosować profilaktycznie w ciąży• Wybór: flukonazol w kontynuacji itrakonazolWybór: flukonazol w kontynuacji itrakonazol• Rozległe operacje przewodu pokarmowego, z Rozległe operacje przewodu pokarmowego, z

powodu urazu lub nowotworupowodu urazu lub nowotworu• Przetoka jelitowa Przetoka jelitowa • Operacje u chorych w immunosupresjiOperacje u chorych w immunosupresji• reoperacje z otwarciem przewodu pokarmowegoreoperacje z otwarciem przewodu pokarmowego

i dróg moczowych i dróg moczowych

Choroby chirurgiczne jamy brzusznej – Choroby chirurgiczne jamy brzusznej – profilaktyka okołooperacyjnaprofilaktyka okołooperacyjna

Ukierunkowana na naturalną florę przewodu Ukierunkowana na naturalną florę przewodu pokarmowego:pokarmowego:

• Pałeczki jelitowe (względnie beztlenowe)Pałeczki jelitowe (względnie beztlenowe)• Beztlenowce: Bacteroides i Clostridium Beztlenowce: Bacteroides i Clostridium • Gronkowce i enterokoki w wybranych sytuacjach Gronkowce i enterokoki w wybranych sytuacjach • Grzyby z rodzaju CandidaGrzyby z rodzaju Candida

Przepuklina – profilaktyka okołooperacyjna Przepuklina – profilaktyka okołooperacyjna

• „„Prosta” mały zakres operacjiProsta” mały zakres operacji

bez czynników ryzyka – bez profilaktykibez czynników ryzyka – bez profilaktyki• Duża, nawrotowa, lub wszycie siatkiDuża, nawrotowa, lub wszycie siatki

Ceftriakson - jedna dawka Ceftriakson - jedna dawka

• Przepuklina uwięźnięta: Przepuklina uwięźnięta: profilaktyka podstawowaprofilaktyka podstawowa

metronidazol metronidazol plus plus ceftriaksonceftriakson leczenie podstawowe decyzja śródoperacyjnaleczenie podstawowe decyzja śródoperacyjna

metronidazol plus ceftriaksonmetronidazol plus ceftriakson

Przełyk – operacja pilna i planowaPrzełyk – operacja pilna i planowa

• Rak przełyku – laparotomia zespolenie z żołądkiem Rak przełyku – laparotomia zespolenie z żołądkiem

Profilaktyka przedłużona 2– 3 doby, decyzja chirurgaProfilaktyka przedłużona 2– 3 doby, decyzja chirurga amox/klaw amox/klaw plusplus ceftriakson ceftriakson plusplus flukonazol flukonazol metronidazol metronidazol plusplus ceftriakson plus flukonazol ceftriakson plus flukonazol

• Operacja paliatywna, stentOperacja paliatywna, stent

jedna dawka amox/klaw jedna dawka amox/klaw lublub ceftriakson ceftriakson lublub bez profilaktyki bez profilaktyki

• Pourazowe uszkodzenie przełyku, przetoka Pourazowe uszkodzenie przełyku, przetoka

Przedłużona profilaktyka j.w. Przedłużona profilaktyka j.w. lublub leczenie leczenie

Pęcherzyk i drogi żółciowePęcherzyk i drogi żółciowe

• ECPW – diagnostyka i leczenieECPW – diagnostyka i leczenie Ceftriakson Ceftriakson lub lub cefoperazon cefoperazon lublub bez profilaktyki bez profilaktyki

• Cholecystektomia ( otwarta i laparoskopowa) planowaCholecystektomia ( otwarta i laparoskopowa) planowa

Bez czynników ryzyka Bez czynników ryzyka Ceftriakson Ceftriakson lublub cefoperazon lub bez profilaktyki cefoperazon lub bez profilaktyki

• Cholecystektomia i operacje dróg żółciowych, czynniki Cholecystektomia i operacje dróg żółciowych, czynniki ryzykaryzyka wskazana przedłużona profilaktyka:wskazana przedłużona profilaktyka:

ceftriakson ceftriakson lublub cefoperazon cefoperazon plusplus metronidazol metronidazol plusplus flukonazol flukonazol

Pęcherzyk i drogi żółciowe (cd.)Pęcherzyk i drogi żółciowe (cd.)

• Cholecystektomia i rozpoznanie Cholecystektomia i rozpoznanie śródoperacyjne: śródoperacyjne:

Zapalenie dróg żółciowych z naciekiem Zapalenie dróg żółciowych z naciekiem zapalnym i obecnością ropy: zapalnym i obecnością ropy: rozpocząć leczenie: rozważyć karbapenem,rozpocząć leczenie: rozważyć karbapenem,

imipenem imipenem lublub meropenem meropenem

Operacje naczyniowe z leczeniem Operacje naczyniowe z leczeniem wewnątrznaczyniowym i klasycznym wewnątrznaczyniowym i klasycznym

• Tętniak aorty i innych naczyń – leczenie Tętniak aorty i innych naczyń – leczenie wewnątrznaczyniowe – Stent-graftwewnątrznaczyniowe – Stent-graft

• Tętniak aorty – operacja klasyczna i hybrydowaTętniak aorty – operacja klasyczna i hybrydowa• Operacje naczyniowe – inne niż tętniak – Operacje naczyniowe – inne niż tętniak –

Z użyciem protezy z tworzywa sztucznegoZ użyciem protezy z tworzywa sztucznego

Profilaktyka krótka – Profilaktyka krótka – ceftriakson 2g przed operacjąceftriakson 2g przed operacją

Reoperacje naczyniowe – Reoperacje naczyniowe – bez klinicznej postaci zakażeniabez klinicznej postaci zakażenia

Profilaktyka przedłużona lub wczesne leczenieProfilaktyka przedłużona lub wczesne leczenie

• Decyzja indywidualna, po uzgodnieniu z Decyzja indywidualna, po uzgodnieniu z Kierownikiem KlinikiKierownikiem Kliniki

• Rozważyć leczenie skojarzone Rozważyć leczenie skojarzone

Powikłania chirurgiczne i zakres operacjiPowikłania chirurgiczne i zakres operacji Wywiad septyczny i prawdopodobne lub potwierdzoneWywiad septyczny i prawdopodobne lub potwierdzone

zakażenie przeszczepuzakażenie przeszczepu

Ryzyko zakażenia przez oporne szczepy: Ryzyko zakażenia przez oporne szczepy: Staphylococcus, Enterococcus, Pałeczki Gram (–)Staphylococcus, Enterococcus, Pałeczki Gram (–)i beztlenowce i beztlenowce

Profilaktyka w pilnych operacjach w ciąży Profilaktyka w pilnych operacjach w ciąży

Leki o małej toksyczności dla matki i dziecka, Leki o małej toksyczności dla matki i dziecka, bezpieczeństwo znane z doświadczenia leczenia w ciążybezpieczeństwo znane z doświadczenia leczenia w ciąży• Spiromycyna Spiromycyna • KarbapenemyKarbapenemy• Cefalosporyny – nie stosować starych lekówCefalosporyny – nie stosować starych leków• Penicyliny i skojarzone preparaty z inhibitorem – Penicyliny i skojarzone preparaty z inhibitorem –

mało toksyczne, ale ryzyko rozwoju alergii u dzieckamało toksyczne, ale ryzyko rozwoju alergii u dziecka

Dziękuję