OŚWIADCZENIE KANDYDATA na studia stacjonarne w uczelni publicznej*/

OŚWIADCZENIE STUDENTA przenoszącego się z innej uczelni*

do Akademii Muzycznej im. Karola Lipińskiego we Wrocławiu o kontynuowaniu lub ukończeniu studiów na innych kierunkach studiów stacjonarnych

w uczelni publicznej

Ja, niżej podpisany(-na) …………………………………………………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko) ……………………………………… ………………………………………… (data urodzenia dd/mm/rrrr) (PESEL)

– w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

……………………………………………………………………………………………………………

na podstawie art. 169 ust. 1a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. — Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. z 2012 r. poz. 572 z późn.zm.) oświadczam, że:

1) nie kontynuuję/ kontynuuję* studia na innych kierunkach studiów stacjonarnych pierwszego stopnia/drugiego stopnia/jednolitych studiach magisterskich* w uczelni publicznej:

• na kierunku: ……………………………w uczelni………………………………………………….. ………………………………………………………………od roku ……………………………..……*

• na kierunku: ……………………………w uczelni…………………………………………………..

…………………………………………………..…………..od roku …………………………………*

2) nie ukończyłem / ukończyłem* studia na innych kierunkach studiów stacjonarnych pierwszego stopnia/drugiego stopnia/jednolitych studiach magisterskich* w uczelni publicznej:

• na kierunku: …………………………………w uczelni…………………………………………….

w roku …………*

• na kierunku: ………………………………….w uczelni……………………………………………..

w roku……………*

……………………………………… ………………………………………… (miejscowość) (data i czytelny podpis)

*-niepotrzebne skreślić

9710270735927-10-1997

FrąszczakAleksander