PSYCHOPATOLOGIA NERWICANTONI KPISKI

Rodzaje nerwicUwagi wstpne Czsto wystpowania nerwic Trudno nawet w przyblieniu okreli czsto wystpowania nerwic. W badaniach epidemiologicznych, zalenie od tego, jak dokadnie je przeprowadzono i jakie przyjmowano kryteria granicy midzy nerwic a norm psychiczn oraz midzy nerwic a psychopati, odsetek neurotykw w oglnej populacji spoeczestw naszej cywilizacji waha si od kilku do kilkudziesiciu procent. Duy odsetek pacjentw zgaszajcych si do lekarzy rnych specjalnoci (niepsychiatrw) stanowi chorzy nerwicowi. Na og przyjmuje si, e do lekarzy oglnie praktykujcych i do internistw zgasza si ich przeszo 50/o. Mona z duym prawdopodobiestwem przyj, e nie ma chyba czowieka wspczesnej .cywilizacji, ktry by przez krtki przynajmniej okres swego ycia nie wykazywa wyranych objaww nerwicowych. Dlatego stosunkowo atwo kademu zrozumie przeycia typowe dla tej jednostki chorobowej. Nerwice i nerwice rzekome Dwie, do powszechne, sytuacje pozwalaj w pewnym przyblieniu wczu si w przeycia neurotyka. Jedn z nich jest oczekiwanie trudnego zadania, np. egzaminu, spotkania z wan osob, wystpienia publicznego, a drug stan po zwykym zatruciu alkoholem (popularny kac"). Niepokj, rozdranienie, rnego rodzaju przykre sensacje wywoane rozchwianiem rwnowagi ukadu autonomicznego (dystonia vegetativa), jak bicia serca, ciskanie w doku podsercowym, ble gowy, ble brzucha, parcie na pcherz czy kiszk stolcow, pocenie rk, drenie ciaa itd. s kademu znane z wasnego dowiadczenia. W nerwicy taki stan trwa tygodniami, miesicami, a nawet latami. Dlatego .nie mona si dziwi choremu, e czuje si pokrzywdzony i niezrozumiany, gdy lekarz po dokadnym zbadaniu i wykonaniu rnego rodzaju bada pomocniczych owiadcza mu ,,panu nic nie jest", ,,to tylko nerwy" itp, Porwnanie nerwicy do sytuacji przedegzaminacyjnej i do stanu po zatruciu alkoholem wskazuje na istotny fakt, e identyczne objawy mog wystpi

zarwno pod wpywem czynnikw natury psychicznej (np. lk przed egzaminem), jak i fizycznych (np. .dziaanie substancji toksycznej). Rne wic zasadniczo czynniki etiologiczne mog wywoa analogiczn dysfunkcj orodkowego ukadu nerwowego, W praktyce lekarskiej nierzadko spotykamy si 2 faktem, e objawy typowo nerwicowe s zwiastunem chorb somatycznych lub psychicznych lub im towarzysz. By odrni je od nerwic prawdziwych lub psychonerwic, wywoanych tylko czynnikami natury emocjonalnej, mwi si wwczas o nerwicach rzekomych lub pseudo nerwicach". Pomyki diagnostyczne s nieuniknione, gdy zdarza si, e objawy nerwicowe s jedynymi objawami rozpoczynajcej si choroby somatycznej i dopiero dalszy rozwj wypadkw wykazuje, e nie bya to nerwica, lecz pocztki choroby nowotworowej, miadycy mzgu, choroby Gravesa-Basedowa itp. To samo dotyczy chorb psychicznych. Objawy nerwicowe mog 'by zwiastunem schizofrenii, cyklofrenii, psychoz organicznych, ataku padaczkowego. Trudno tu jednak mwi o pomyce diagnostycznej, gdy rozpoznanie w psychiatrii jest przede wszystkim rozpoznaniem objawowym i jeli nie ma np. objaww schizofrenicznych, a s tylko objawy nerwicowe, nie mona rozpoznawa schizofrenii. Objawy nerwicowe nie tylko wyprzedzaj choroby somatyczne i psychiczne, lecz te im czsto towarzysz, zwaszcza w stanie zejciowym choroby i w okresie rekonwalescencji. Nie sprawiaj one wwczas wikszych trudnoci diagnostycznych, gdy ju wiadomo, z jak chorob ma si do czynienia. Rozpoznanie nerwicy Rozpoznanie objaww nerwicowych nie jest spraw trudn: niepokj i napicie psychiczne, ktre jakby promieniuj z chorego i udzielaj si otoczeniu, oraz typowe skargi pozwalaj od razu, nawet laikowi, okreli danego czowieka lako nerwowego", co odpowiada najoglniej pojciu nerwicy. Trudnoci powstaj dopiero przy prbie odpowiedzi na pytanie, skd bior si objawy nerwicowe, czy s tylko krtkotrwaym stanem przejciowym towarzyszcym okrelonej sytuacji (np. sytuacja przedegzaminacyjna lub po zatruciu alkoholem), czy i pod nimi kryje si jaka powaniejsza choroba somatyczna lub psychiczna, czy te wynikaj z rnego rodzaju konfliktw emocjonalnych. Tylko w tym ostatnim przypadku ma si prawo rozpozna nerwic. Ta pewnego rodzaju wszechobecno objaww nerwicowych wywouje niejednokrotnie u lekarza swoisty stan niepokoju diagnostycznego. Lekarz nie jest pewny, czy pod nerwic nie kryje si co powaniejszego, i nim. postawi rozpoznanie nerwicy, stara si wszystkie inne moliwoci wykluczy. Stawianie diagnozy per exclusionem nie jest zadaniem atwym, gdy nigdy nie wiadomo, czy o czym si jeszcze nie zapomniao i w ten sposb mona chorego bez koca wysya na rnego rodzaju badania dodatkowe. Niepewno lekarza

zwiksza niepokj pacjenta i tym samym pogbia jego objawy nerwicowe. Na og przyjmuje si, e wikszym bdem w sztuce jest przeoczenie choroby somatycznej i traktowanie jej jako nerwicy ni traktowanie nerwicy jako choroby somatycznej. Czciej lekarze popeniaj drugi bd. Czynnociowy szmer serca, drobne odchylenia w czynnociach ukadu dokrewnego itp. traktuj jako przyczyn zaburze nerwicowych pacjenta, utwierdzajc go tym samym w poczuciu choroby, a nawet kalectwa, nieraz na cae ycie. Przedstawione trudnoci diagnostyczne, jak si zdaje, rzucaj pewne wiato na istot objaww nerwicowych. Objawy nerwicowe wystpuj mianowicie wwczas, gdy ustrojowi zagraa niebezpieczestwo i gdy nie moe sobie poradzi z sytuacj zewntrzn lub wewntrzn, w ktrej si znalaz. Zagroenie moe bowiem pochodzi z zewntrz, jak w cytowanym przykadzie sytuacji sprzedegzaminacyjnej, lub z wewntrz, jak w stanie po zatruciu alkoholem. Uczucie lku, ktre zawsze w mniejszym lub wikszym stopniu towarzyszy nerwicy, jest sygnaem niebezpieczestwa zagraajcego ustrojowi. Istnieje tu pewna analogia z blem, tylko e bl wskazuje, przynajmniej w przyblieniu, gdzie naley szuka rda zagroenia. Natomiast lk wyprzedza moment bezporedniego zetknicia si z czynnikiem szkodliwym. Obowizkiem lekarza jest to rdo za odkry, a przynajmniej intensywnie go poszukiwa. Nie zawsze bowiem to si udaje. Niemniej sam kontakt z lekarzem i mono szczerego przed 'nim wypowiedzenia si oraz rnego rodzaju rodki farmakologiczne, zmniejszajce napicie lkowe i poprawiajce nastrj, redukuj objawy nerwicowe niezalenie od ich etiologii. Klasycznym przykadem jest wspomniany przez Jaspersa. pacjent, ktry z powodu moczwki prostej by leczony intensywnie .psychoterapi; dziao si to w czasach, gdy rozpoznanie tej choroby nie byo jeszcze tak proste, jak obecnie. Pod wpywem psychoterapii stan chorego znacznie si poprawi, co wyraao si midzy innymi znacznym spadkiem wydalania moczu. Mimo to chory w jaki czas potem umar z powodu guza okolicy podwzgrzowej mzgu, ktry 'by przyczyn jego dolegliwoci. Podobnie wic, jak w wypadku. blu, mona objawy nerwicowe zmniejszy, nie usuwajc ich przyczyny. Klasyfikacja nerwic Trudnoci wystpuj nie tylko w szukaniu etiologii objaww nerwicowych, lecz te w prbach ich klasyfikacji. Mimo e s one tak ewidentne, i laikowi nie sprawia trudnoci ich rozeznanie, to jednak ich racjonalny podzia, zwaszcza oddzielenie objaww istotnych (osiowych), wystpujcych w kadej nerwicy, od objaww mniej wanych (brzenych lub typologicznych), charakterystycznych tylko dla pewnych typw nerwic, nie jest zadaniem atwym. Dotychczas wic klasyfikacja nerwic jest dyskusyjna. Trudnoci klasyfikacyjne wynikaj z duej rnorodnoci objaww nerwicowych i ich indywidualnoci, mianowicie kady czowiek demonstruje

inny szereg objaww. Opis zaczniemy od objaww brzenych, gdy one umoliwiaj wyodrbnienie charakter y stycznych typw nerwic. Nastpnie przejdziemy do omwienia objaww osiowych, ktre z kolei .pozwol nam wnikn gbiej w psychopatologi nerwic. W przeciwiestwie do objaww osiowych, ktre wystpuj w kadej nerwicy i dlatego nie mog suy za kryterium klasyfikacyjne, objawy brzene nie pojawiaj si w kadej nerwicy, a w kadym razie nie w tym samym nasileniu. One wic pozwalaj dzieli nerwice na rne typy wedug tego, ktre z nich dominuj. Istniej rne podziay nerwic. Niekiedy objawy osiowe uwaa si za klasyfikacyjne (np. nerwica lkowa, nerwica wegetatywna), co nie wydaje si suszne, Podzia nerwic, jak zreszt wszystkie klasyfikacje w psychiatrii, jest w zasadzie symptomatologiczny. Mianowicie objawy 'mona grupowa w rny sposb i taki podzia z natury rzeczy jest arbitralny. Objawy nalece do rnych typw nerwic czsto wystpuj w rnym nasileniu u tego samego chorego. Wwczas objawy dominujce su do okrelenia nerwicy lub, gdy ich wyboru trudno dokona, i podaje si nazw kilkuczonow (np. nerwica neurasteniczno-histeryczna, hipochondryczno -depresyjna itd.). Przedstawiony w tej ksice podzia jest na og z rnymi drobnymi odchyleniami stosowany w psychiatrii zarwno polskiej, jak i zagranicznej. Wyrnia on pi typw nerwic: neurasteniczn, histeryczn, hipochondryczn, anankastyczn (natrctw) i depresyjn.

Nerwica neurastenicznaZmczenie Sowo neurastenia znaczy dosownie ,, sabo nerww" (gr. asthenos = saby). Osabienie i draliwo s w nerwicy gwnymi objawami. Osabienie idzie zwykle w parze z nadmiern pobudliwoci. Uszkodzone wkno nerwowe nim wystpi objawy poraenne (znieczulenia w wypadku nerwu czuciowego) daje objawy przeczulicy: przykadem moe by rwa kulszowa (ischias). Gdy w nerwicy neurastenicznej dominuje osabienie, mwi si o jej formie hipostenicznej, a gdy draliwo o formie hiperstenicznej, Osabienie ma zazwyczaj charakter staego uczucia zmczenia i zwikszonej mczliwoci, zarwno w sferze psychicznej, jak i fizycznej. Wyranie tu wystpuje jedno psychofizyczna; trudno jest zmczenie psychiczne oddzieli od fizycznego. Postawa chorego, jego ruchy, wyraz twarzy nosz pitno znuenia. Czuje si on fizycznie jak po cikiej: pracy lub po wyczerpujcej chorobie, odczuwa ble miniowe, zwaszcza w

okolicy ldwiowo-krzyowej, co mona| tumaczy wzmoonym napiciem mini antygrawitacyjnych. Ma zwykle rne dolegliwoci wegetatywne, jak bolej gowy, koatania serca, ble brzucha, zaburzenie potencji najczciej w formie przedwczesnego wytrysku i impotencji u mczyzn, a anorgazmii u kobiet, | Ble gowy maj do typowy charakter, mianowicie odczucie obrczy ciskajcej gow (kask neurasteniczny), odczucie ucisku wewntrz gowy (wata w gowie), uczucie zamtu w gowie (w gowie huczy, przelewa si). Moliwe, e kask neurasteniczny jest wywoany wzmoonym napiciem mini pokrywy czaszki. Napicie to jest te odczuwane w miniach twarzy, co zreszt uwidacznia si w mimice. Niekiedy chorzy skar si na ciko powiek, drgania powiek, zmczenie gaek ocznych, co te naley prawdopodobnie odnie do wzmoonego napicia miniowego (mini powiek i gaek ocznych). Zmczenie umysowe objawia si przede wszystkim niemonoci skupienia uwagi, trudnoci zapamitywania, uczuciem rozproszenia, zniechcenia. Chory ma wszystkiego do, wszystko go mczy, nie moe si skupi, wszystko mu przeszkadza, nie rozumie, co czyta, trudno mu napisa zwyky list, zapomina, co przed chwil sysza lub przeczyta itp. S to najczstsze skargi zwizane ze zmczeniem psychicznym. Z uczuciem zmczenia wie si zwikszona mczliwo. Wejcie po schodach, may wysiek fizyczny wywouj bicie serca, ble miniowe itp. Nawet wstanie z ka staje si wysikiem. Wszystko mczy. To samo odnosi si do wysiku umysowego. Proste zadania staj si trudne i mczce. Mczy nie tylko praca, ale nawet rozrywka. Ksika, kino, teatr, zamiast bawi, wywouj zmczenie. Czowiek zmczony szybciej si mczy ni wypoczty. Mczliwo jest wic konsekwencj typowego dla nerwicy neurastenicznej uczucia zmczenia. Charakterystyczne dla neurastenicznego zmczenia jest to, e w przeciwiestwie do zmczenia fizjologicznego, ktre jest najintensywniejsze po dniu wytonej pracy, wystpuje ono najsilniej z rana, bezporednio po obudzeniu. Dla neurastenika fakt, e musi znw zaczyna dzie, jest przykr koniecznoci. Dopiero pod wieczr staje si bardziej oywiony, ,,rozkrca si", a uczucie zmczenia zwykle wtedy maleje. To paradoksalne zjawisko moe wynika std, e sen nie daje odpowiedniego odpoczynku; chorych drcz koszmarne sny, sen ich jest zwykle pytki, czsto budz si, trudno im zasn. Poza tym moe tu odgrywa rol negatywne nastawienie emocjonalne do czekajcego dnia. W kadym razie poranek neurasteniczny z poczuciem oglnego skacowania jest bardzo charakterystyczny dla tej nerwicy i dziki niemu atwo rozrni zmczenie fizjologiczne od nerwicowego. Rozdranienie Rozdranienie neurasteniczne polega na zwikszonej pobudliwoci na wszelkie

bodce, przy czym bodziec niezalenie od swego rodzaju nabiera odcienia blowego. Chorego dosownie wszystko drani i denerwuje jak w alkoholowym kacu"; .ma uczucie, jakby go odarto ze skry, wszystko bowiem, co do niego dociera, staje si bolesne i wskutek tego wywouje zbyt siln reakcj. Reakcj t chory moe tumi, dusi irytacj w sobie, co prowadzi do mobilizacji ukadu wegetatywno-endokrynnego i potguje uczucie wyczerpania (neurastenia hiposteniczna), a moe te j wyadowywa w formie wybuchw gniewu, rozdranienia itp., co znw prowadzi .do zaostrzenia si zachowania otoczenia w stosunku do niego; to wszystko na zasadzie nerwicowego bdnego koa potguje irytacj chorego (neurastenia hipersteniczna). Tzw. nerwica dyrektorska Typowym przykadem formy hiperstenicznej jest tzw. 'nerwica dyrektorska; wystpuje ona u ludzi na kierowniczym stanowisku, ktrzy z tych czy innych wzgldw nie mog podoa zadaniom, yj w staym popiechu, maj nadmiar spraw do zaatwienia, odbieraj nieraz kilka telefonw, z bahych powodw wybuchaj gniewem 'na swoich podwadnych, wydaj sprzeczne polecenia. Swoim zachowaniem wprowadzaj stan znerwicowania w podlegej im grupie spoecznej, co znw na zasadzie bdnego koa zwiksza ich znerwicowanie. Popiech i nuda Uczucie popiechu lub nudy jest do typowe dla nerwicy neurastenicznej. Wynika ono ze wspomnianego przewraliwienia na bodce otoczenia i z odcienia blowego, jakiego one nabieraj. Wszystko, co dociera w danej chwili do chorego, ma ton przykry; czas obecny .neurotyk chce mie poza sob, Jest on dla niego przeszkod, chce od niego uciec, zniszczy go, by mc znale si w innym, lepszym czasie. Pojciem przeciwstawnym do sw ,,nudzi si" i ,,spieszy" jest ,,interesowa si". Sowo to wywodzi si od aciskiego interesse by w czym", by w aktualnym czasie, w aktualnej sytuacji. Uczucie zmczenia znika, gdy jest si czym zainteresowanym. Dlaczego czowiek czuje si zmczony, gdy godzinami czeka w kolejce lub przez cay dzie krci si po miejscu swej pracy, nic waciwie nie robic? W pierwszym przypadku pieszy si chce dotrze do celu, mie czas oddzielajcy go od punktu docelowego poza sob. W drugim przypadku nudzi si, chce te mie czas aktualny poza sob; rnica polega na tym, e czowiek spieszc si, ma cel przed sob, a nudzc si, celu tego nie ma. Zarwno jednak spieszc si, jak i nudzc, walczy on z czasem obecnym, ktry jest dla niego przykry i wrogi; wystpuje wtedy mobilizacja ukadu wegetatywno-endokrynnego do walki lub ucieczki. Powstaje std uczucie zmczenia, ktre moe by znacznie wiksze ni po intensywnej pracy umysowej czy fizycznej. Uczucie zmczenia zwiksza jeszcze 'nastawienie

negatywne do sytuacji aktualnej. Powstaje nerwicowe bdne koo. Popiech i nuda s zaliczane do ujemnych cech wspczesnej cywilizacji. Objawy te mona traktowa jako wskanik pewnego zneurastenizowania. spoeczestw cywilizacji technicznej. Objawy neurastenii na podou organicznym Objawy neurasteniczne nale do najczciej spotykanych w nerwicach rzekomych o etiologii somatycznej. Wystpuj one w nastpstwie upojenia alkoholowego. Pne nastpstwa urazw czaszki przybieraj najczciej form przewlekego zespou neurastenicznego (tzw. cerebrasthenia posttraumatica). Miadyca naczy mzgowych zaczyna si zwykle zespoem neurastenicznym. Ostre i przewleke zatrucia substancjami toksycznymi (np. tlenkiem wgla) pozostawiaj po sobie objawy typowo neurasteniczne. Rnego rodzaju choroby somatyczne (zwaszcza choroby zakane) w okresie rekonwalescencji na pierwszym planie przedstawiaj obraz neurastenicznego zmczenia i rozdranienia. Nierzadko te zaczynaj si objawami neurastenicznymi (choby grypa). Natomiast nie mona tego powiedzie o nerwicach rzekomych, ktre wystpuj jako zwiastuny lub stan zejciowy w psychozach endogennych (schizofrenii i cyklorremi). Obok zespou neurastenicznego spotyka si tu rwnie czsto inne formy nerwic. Fakt, e objawy neurasteniczne czsto towarzysz chorobom o wyranie organicznej etiologii, mona by tumaczy w ten sposb, i s to w istocie objawy osiowe uszkodzenia ywej komrki, ktra reaguje na wszelkiego rodzaju uszkodzenie osabieniem swej funkcji i w pierwszej fazie wzmoon pobudliwoci. Szczeglnie wyranie wystpuje to w komrkach nerwowych bardzo wraliwych na czynniki szkodliwe. Oczywicie porwnywanie reakcji caego ustroju do reakcji poszczeglnej 'komrki jest do ryzykowne. Niemniej pewne analogie zdaj si istnie. Charakterystyczne jest to, jeli chodzi o ustrj ludzki, e czynnikami szkodliwymi s zarwno urazy mechaniczne, chemiczne lip., a wic wszystkie czynniki okrelane mianem organicznych, jak te urazy natury emocjonalnej. Prawdopodobnie czynniki urazowe zarwno natury organicznej, jak i psychicznej wywouj analogiczn reakcj obronn w postaci mobilizacji ukadu wegetatywno-endokrynnego i na tym zaoeniu opiera si popularna koncepcja stresu Selyego, Urodzeni" neurastenicy Istniej jednak urodzeni" neurastenicy, ludzie, ktrzy od wczesnej modoci prawie stale czuj si zmczeni i rozdranieni, ludzie, ktrych ycie mczy i jest niejednokrotnie przykrym obowizkiem. Mona by podejrzewa, e dla nich

samo ycie jest urazem. U takich ludzi spotyka si zwykle utrwalone nastawienie negatywne emocjonalne do otoczenia, a czsto te do samego siebie. Utrwalone negatywne podstawy emocjonalne prowadz do staego napicia ukadu wegetatywno-endokrynnego, a tym samym s przyczyn ustabilizowanego zespou neurastenicznego. Prba interpretacji neurofizjologicznej Ukad nerwowy spenia rol ukadu sterujcego, czyli aparatu wadzy w wielomiliardowej spoecznoci komrek ustroju. On integruje ich aktywno i dostraja do sytuacji w otoczeniu. W kadym aparacie wadzy istotnym zagadnieniem jest zdolno odrnienia spraw wanych od niewanych. Zalenie od celw, jakie dany ukad reprezentuje, od aktualnych potrzeb i sytuacji zewntrznej oraz wewntrznej wytwarza si hierarchia wanoci, wedug ktrej odbywa si selekcja sygnaw (informacji), odbieranych i wysyanych w otoczenie. Informacje .niewane w pewnych sytuacjach mog sta si wane w innych. Na przykad czowiek godny zaczyna zwraca uwag na restauracje i sklepy spoywcze, obok ktrych, gdy jest syty, przechodzi obojtnie. Zy jest aparat wadzy, ktry chce o wszystkim wiedzie i o wszystkim decydowa. Gubi si on w chaosie informacji wanych i niewanych, a ci, ktrzy wysyane przez niego rozkazy odbieraj, przestaj je w kocu respektowa, gdy jest ich zbyt wiele, wane zmieszane z niewanymi, wiele ze sob sprzecznych. Schematycznie kady ukad sterujcy, zarwno techniczny, biologiczny, jak spoeczny, mona przedstawi w postaci piramidy, ktrej wierzchoek reprezentuje zasadniczy plan danego ukadu (np. zaprogramowanie w ukadzie technicznym, plan genetyczny w ukadzie biologicznym, program polityczny w ukadzie spoecznym), a podstaw kocowy efekt realizacji tego planu (np. aktualny produkt maszyny, aktualny fenotyp, rzeczywista sytuacja polityczna). Midzy wierzchokiem a podstaw istnieje stay, dwukierunkowy przepyw informacji; w d biegn rozkazy, co ma by w danej chwili wykonane, a w gr Informacje, jak rozkaz zosta wykonany (sprzenie zwrotne) i w ogle co dzieje si na obwodzie. Midzy wierzchokiem a podstaw piramidy mieci si szereg jakby stacji przekanikowych, w ktrych z jednej strony rozkazy biegnce w d zostaj stopniowo opracowane, nim dojdzie do ich kocowej realizacji, a z drugiej strony informacje biegnce w gr ulegaj stopniowej selekcji, tak e do szczytu dochodz tylko informacje globalne lub aktualnie istotne. Sama konstrukcja morfologiczna ukadu nerwowego wskazuje na tego typu selekcj. Na przykad siatkwka oka ludzkiego skada si z okoo 6 milionw czopkw i 110 milionw prcikw, a nerw wzrokowy tylko z jednego miliona wkien. Liczne elementy obrazu wzrokowego powstaego w siatkwce gin

wic, nim osignie on kor wzrokow. Karykaturalna posta czowieka w obszarach ruchowych kory (tzw. homuncuus) z olbrzymimi ustami, jzykiem, rkami, a znikomym tuowiem i zanikymi koczynami dolnymi wynika .std, e rozkazy biegnce z niej do odpowiednich grup miniowych ulegaj w rnym stopniu selekcji, zalenie od Wanoci funkcji przez nie spenianych (minie aparatu mowy i rki s znacznie waniejsze ni minie tuowia i ng). Jeli jaka funkcja jest przez czowieka opanowana, np. chodzenie, mwienie, pisanie, to wystarczy prosty, wewntrzny rozkaz: ,,chod", mw", pisz"; nie trzeba ju wchodzi w szczegy wykonania, dzieje si to na niszych poziomach piramidy, bez udziau wiadomoci. Natomiast dziecko, uczc si tych funkcji, angauje si w nie caociowo; to samo dzieje si, gdy czowiek dorosy napotyka przy ich wykonaniu jakie trudnoci. Analogiczna selekcja dokonuje si w kierunku odwrotnym (od podstawy do wierzchoka piramidy), Z wielu obrazw, ktre odbieraj nasze aparaty zmysowe, tylko nieliczne docieraj do wiadomoci, inne zostaj po drodze wyeliminowane. Proces eliminacji zaley od wielu czynnikw, jak aktualne potrzeby ustroju, jego konstytucja indywidualna i gatunkowa (w kadym gatunku wiata zwierzcego inaczej on wyglda) i wreszcie od historii osobniczej ustroju, czyli procesu uczenia si. Czowiek, podobnie zreszt jak zwierz, uczy si stale od pocztku swego ycia odrnia rzeczy wane od niewanych. Inn spraw jest, czy kryteria wanoci s rzeczywicie suszne. W okresie dziecistwa wszystko interesuje, wszystko jest wane, wszystko bawi, w miar rozwoju powanieje si"; wane jest tylko to, co dotyczy bezporednio lub porednio zachowania ycia wasnego i ycia gatunku. Jedn 2 charakterystycznych cech zespou neurastenicznego jest upoledzenie zdolnoci eliminacyjnej ukadu nerwowego. Sygnay zarwno wane, jak 'niewane dochodz 'do wiadomoci, uwaga jest rozproszona, chory skary si, e niczego nie moe zapamita, e wszystko zapomina, gdy w gowie jego jest z nadmiaru bodcw szum i chaos. To samo dotyczy sygnaw wysanych na zewntrz. Decyzje, ktre normalnie dokonuj si automatycznie, bez udziau wiadomoci lub 'tylko z minimalnym jej udziaem, u neurastenika staj si trudne, wymagaj duej mobilizacji, std to uczucie, e ycie tak mczy. Majc zbyt wiele do decydowania (,,tyle mam na gowie", uczucie staego popiechu i wewntrznego napicia) wydaje on decyzje impulsywne, z duym adunkiem emocjonalnym, co szczeglnie si zaznacza w hiperstenicznej postaci zespou neurastenicznego. Mona by wic zesp neurasteniczny przyrwna do zego systemu wadzy, w ktrym naczelne czynniki sterujce o wszystkim chc wiedzie i o wszystkim decydowa, wskutek czego o niczym nie wiedz i o niczym nie decyduj.

Nerwica histerycznaUwagi historyczne Nazwa histeria pochodzi z greckiego hystera. = macica (w wieku XIX w polskim sownictwie lekarskim uywano nazwy {macinniczno"). W staroytnoci bowiem uwaano, e choroba ta jest wywoana wdrowaniem macicy po ciele kobiety. Jeszcze do czasw Freuda przewaao przekonanie, i jest to choroba kobiet; wspczeni Freudowi psychiatrzy atakowali go midzy innymi te za to, i twierdzi, e jest inaczej. Ale ju Platon uwaa, e histeria wystpuje take u mczyzn. W Timajosie" tak bowiem pisa: Dlatego u mczyzn organy wstydliwe s nieposuszne i samowolne jak zwierz,, ktre nie ulega rozumowi, a dgane ocieniem dzy wszystko opanowa prbuje. U kobiet znowu s pochwy i macice tak zwane z tego samego powodu. To jest ukryte w ciele zwierz, ktre chce rodzi dzieci. Kiedy w okresie dojrzaoci dugi czas owocw nie wydaje, cierpi i gniewa si. Bdzi 'po caym ciele, zatyka przewody powietrzne, odetchn nie daje, w kopoty najgorsze wpdza i wszelkiego rodzaju inne choroby powoduje, pokd jednej i drugiej pci dza i mio do tego nie skoni, eby jak drzewa owoc wyday, a potem go zerway"*. Jak wida z zacytowanego fragmentu, wiara w seksualne podoe nerwicy histerycznej nie "bya czym nowym ju za czasw Platona. Zarzucany Freudowi panseiksualizm moe wywodzi si std, e mia on w swojej praktyce przewanie pacjentw typu histerycznego. U nich rzeczywicie mona byo doszuka si zaburze w sferze popdu seksualnego, najczciej w postaci zahamowania jego penego rozwoju (infantylizm); nie jest to jednak regua. La grande simulatrice" Jzef Babiski (18571832), wybitny neurolog i psychiatra, ucze Charcota, nazwa histeri la grande simulatrice" (wielka symulantk). Okrelenie to nie znaczy jednak, jakoby chorzy naladowali objawy wystpujce w innych chorobach, tj. by byli symulantami, lecz wskazuje na fakt, e sama histeria naladuje objawy wystpujce w innych chorobach. Istnieje wic swoiste,

zasadnicze podobiestwo midzy objawami wywoanymi przez okrelone zmiany organiczne a objawami tzw. czynnociowymi, w ktrych zmian tych nie ma. Caa sfera zaburze wegetatywnych, tak powszechnych w nerwicach, naley do tej grupy objaww. Nerwicowy bl gowy moe by identyczny a nawet silniejszy od blu gowy wystpujcego np. przy guzie mzgu. Nerwowe ble serca 'czy brzucha nie daj si niejednokrotnie odrni od blw o podou organicznym. Czstoskurcz serca moe by objawem emocjonalnego wzburzenia, ale te niewydolnoci krenia,- wymioty objawem wstrtu, lecz te powanego zaburzenia ukadu trawiennego, gwatowne chudnicie moe wiadczy o nerwicowym braku aknienia i nerwicowych zaburzeniach metabolizmu, lecz rwnie o cikiej chorobie wyniszczajcej itd. Zadaniem lekarza jest uchwycenie waciwej etiologii obserwowanego objawu. Przy tym lekarz nie powinien zapomina, e w biologii ma z reguy do czynienia z etiologi wieloczynnikow, a wic w sprawie wyranie ,,organicznej" (np. bl brzucha wywoany wrzodem trawiennym) nie bez znaczenia s czynniki psychogenne (stan emocjonalny chorego, jego urazy i konflikty) i na odwrt w sprawie psychogennej (np. nerwicowym blu brzucha) mog mie znaczenie czynniki organiczne (np. wadliwy sposb odywiania, genetyczna skonno do zaburze przewodu pokarmowego itp.}. Konwersja Tam gdzie czynniki natury emocjonalnej (psychogenne) rzutuj na sfer cielesn, mwimy o konwersji [conyerto = zwracam, skierowuj). W dosownym pojciu konwersji naleaoby wic do niej zaliczy te objawy wegetatywne. Niektrzy psychiatrzy, zwaszcza francuscy, zreszt w ten sposb je traktuj. Wikszo jednak ogranicza pojcie konwersji do objaww wystpujcych w czynnociach regulowanych przez ukad nerwowy ,,somatyczny", a wic zalenych od woli, natomiast wycza z niego objawy wystpujce w funkcjach regulowanych przez ukad autonomiczny (wegetatywny), od woli niezalenych. Objawy konwersyjne dzielone s zwykle na trzy grupy zaburze; ruchu, czucia oraz wyszych form zachowania si, przeywania siebie i otaczajcej rzeczywistoci. Jeli wic w innych formach nerwicy konflikty emocjonalne rzutuj si przede wszystkim do wewntrz, wywoujc dysfunkcj ukadu autonomicznego cznie z ukadem endokrynnym, to w 'nerwicy histerycznej rzutowanie to jest skierowane na zewntrz. Odbija si ono na funkcji tej czci ukadu nerwowego, ktra steruje wymian sygnaw ze wiatem zewntrznym (okad nerwowy ,,somatyczny") i ktra jest w subiektywnym odczuciu podlega normalnie aktowi woli. W samym wic objawie konwersji-histerycznej mona dopatrze si cech ekstrawersji. Zaburzenia ukadu wegetatywnego s bardziej wasne w tym sensie, e dziej si we wntrzu ustroju, nikt moe o nich nie

wiedzie, podczas gdy objawy konwersji histerycznej s skierowane na zewntrz, s czsto woaniem o pomoc otoczenia lub wyrazem protestu w stosunku do niego. Osobowo histeryczna Pojcie nerwicy histerycznej mylone jest do czsto z pojciem osobowoci histerycznej. Nie jest to stanowisko suszne, gdy nierzadko objawy konwersji histerycznej wystpuj u ludzi nie wykazujcych cech histerycznej osobowoci na odwrt, nerwice innego typu zdarzaj si u osb z wyranymi cechami histerycznymi. W tym ostatnim przypadku psychiatrzy chcc w rozpoznaniu zasygnalizowa, e nerwica niehisteryczna wystpuje u czowieka z wyranymi cechami osobowoci histerycznej, dodaj do waciwego rozpoznania typu nerwicy przymiotnik histeryczny i tak rozpoznaj neurosis neurastbenicohysterica, depressivo-hysterica, anancastico-hysterica itd cho suszniej byoby postawie rozpoznanie neurosis neurasthenica in individuo hysterico itd; podkrelajc w ten sposb, e chodzi tu o osobowo histeryczn, a nie o objawy histeryczne. Niemniej w wielu zespoach nerwicowych i to nie tylko pochodzenia psychogennego, lecz te wystpujcych na skutek zmian organicznych lub rozpoczynajcej si psychozy dochodzi do ich ujawnienia si, jeli przedtem byy one niewidoczne. Jest to jakby regresja do wczeniejszych i bardziej prymitywnych form zachowania si i przeywania; osobowo histeryczna jest bowiem typem osobowoci niedojrzaej. A wszelka choroba niezalenie od ta etiologicznego wyzwala tendencje regresywne w chorobie chce si by z powrotem dzieckiem i szuka si pomocy i opieki otoczenia. Objawy konwersyjne Trudno wyliczy nawet pobienie wszystkie waniejsze objawy konwersji histerycznej. Jest ich tak wiele i s tak zmienne w zalenoci od epoki i krgu [kulturowego, i nigdy nie wiadomo, czy ktrego si nie pomino. Jak ju wspomniano, objawy histeryczne (tj. konwersyjne) dzieli si na trzy grupy: zaburze ruchowych, czuciowych i psychicznych. W kadej grupie, mona z kolei odrni zaburzenia polegajce na wzmoeniu lub zahamowaniu funkcji; i tak w" zaburzeniach ruchu spotykamy rnego rodzaju hiperkinezy (ruchy nadmierne) i rnego rodzaju -poraenia, w zaburzeniach czucia zniesienie danej funkcji percepcyjnej (znieczulice, lepota, guchota histeryczna) lub jej podwyszenie (przeczulica, uporczywy bl, nadwraliwo wzrokowa czy suchowa itp.), w zaburzeniach psychicznych stany nadmiernego pobudzenia lub zahamowania, nadmiernej pamici (hiperamnezji) i jej utraty (amnezji). Oczywicie, jak kady podzia, nie wyczerpuje on bez reszty wszystkich moliwoci.

Objawy konwersyjne ruchowe Odrnienie niedowadw i porae histerycznych od organicznych na og nie jest trudne przy pewnej znajomoci neurologii. Zaburzenia na tle organicznym maj do wyran i okrelon symptomatologi, w wypadku porae ruchowych charakterystyczne jest uoenie koczyn, typowe zmiany w napiciu miniowym, rnice w odruchach gbokich. W poraeniach czynnociowych (histerycznych) spotykamy si z wikszym bogactwem obrazu, ktry nie odpowiada 'do sztywnemu obrazowi 'poraenia organicznego, a wic ukad poraonej koczyny bdzie nietypowy, zmiany napicia miniowego inne ni spotykane w organicznych poraeniach wiotkich czy spastycznych, odruchy gbokie pozostaj rwne w obu 'koczynach, nie stwierdza si objaww patologicznych (np. objawu Babiskiego). Niemniej zdarza si, e nawet wytrawni neurolodzy maj trudnoci diagnostyczne. Wystpuj one szczeglnie wwczas, gdy na zmiany organiczne nakadaj si zmiany czynnociowe. Do charakterystyczne dla porae histerycznych jest olbrzymi wysiek, jaki chory wkada, by uruchomi poraon koczyn; napina wszystkie minie, poci si, wykrzywia twarz, a jednak poraona cz ciaa ani 'drgnie. Natomiast czasem udaje si zaobserwowa ruch poraonej koczyny, gdy chory odwrci od niej uwag. Dzi ju rzadko spotyka si chorych, ktrzy latami leeli w ku, nie mogc wsta z powodu poraenia histerycznego ng. Poraenia byy u nich tak 'dugotrwae, e wystpoway przykurcz i zaniki miniowe, a paznokcie wrastay w ciao, gdy poraona rka latami bya zacinita w pi. Chorzy tacy nie byli rzadkoci przed kilkudziesiciu laty i opisy takich przypadkw mona znale w dawniejszych podrcznikach neurologii i psychiatrii. Natomiast nie tak rzadko spotyka si dzisiaj histeryczn astazj-abazj, tj. niemono utrzymania si w pozycji stojcej i niemono chodzenia. Chory taki ma zachowan si w nogach, ale w pozycji stojcej nogi uginaj si pod nim i upada na ziemi. Rwnie czsto spotyika si dzi kurcz pisarki (graphospasmus]. Polega on na tym, i chory w czasie pisania tak silnie napina minie, e rka jest usztywniona i subtelne ruchy zwizane z pisaniem s niemoliwe. Chory wykonuje tylko zygzaki lub pisze bardzo niezdarnie, pomagajc sobie drug rk. Choroba ta jest w pewnym 'sensie chorob zawodow; /wystpuje u osb, ktre z racji swego zawodu musz duo pisa, szczeglnie czsto u nauczycieli. Przeciwny rodzaj zaburze ruchowych, polegajcy na ich nadmiarze, wystpuje najczciej w formie rnego rodzaju ruchw mimowolnych. S to zrywania" w koczynach grnych lub dolnych, na ktre czsto skar si chorzy na nerwic nie tylko histerycznego typu, drenia i drgawki caego ciaa lub poszczeglnych koczyn, ruchy mimowolne typu plsawiczego, atetotycznego, torsyjnego. Ruchy te s bardzo trudne do odrnienia od

analogicznych ruchw mimowolnych, wystpujcych przy uszkodzeniu orodkw podkorowych, przede wszystkim prkowia. Czynniki natury emocjonalnej daj w tych wypadkach bardzo podobny efekt jak uszkodzenie organiczne. Do ruchw mimowolnych o charakterze czynnociowym nale rnego rodzaju tiki, jak zbyt czste mruganie powiekami, krzywienie twarzy w stereotypowy sposb, niezwyke ruchy rki czy nogi, stale si powtarzajce. Tiki mona traktowa jako utrwalone stereotypy ruchowe, niezalene lub tylko w maym stopniu zalene od aktu woli. Wikszo autorw nie zalicza ich do konwersji histerycznej. Czsto zaczynaj si one w ten sposb, e dany ruch powtarzany jest czsto, najpierw dowolnie, pniej ju wystpuje niezalenie od woli i trudno lub w ogle si go nie udaje powstrzyma aktem woli. Nierzadko ruch taki ma charakter czynnoci przymusowej, z czasem tre emocjonalna zwizana z natrctwem ruchowym znika i zostaje sam tik. Rnego rodzaju ruchy mimowolne w rodzaju tikw, ruchw pseudo-plsawiczych, czynnoci przymusowych, jak np. obgryzanie paznokci itd., zdarzaj si szczeglnie czsto u dzieci, Kady ruch, poza swoim zasadniczym znaczeniem jako forma aktywnoci skierowana na zewntrz, odgrywa te rol jako najprostszy sposb wyadowania napicia emocjonalnego, Na tej zasadzie czekajc np. na egzamin czy wane spotkanie atwiej znosi si czas oczekiwania, spacerujc tam i z powrotem lub wykonujc jakie bezcelowe ruchy rka-mi ni siedzc lub stojc w cakowitym bezruchu. Tiki mona by traktowa jako utrwalon form wyadowywania napicia emocjonalnego. Objawy konwersyjne czuciowe Zniesienie czucia dotyku i blu najczciej wystpuje razem z poraeniami. Poraona koczyna jest pozbawiona czucia. Podobnie jak w wypadku porae rozkad konwersyjnych zaburze czucia nie odpowiada rozkadowi spotykanemu w sprawach organicznych. Najczciej obejmuje on ca poow ciaa, jedn lub obie koczyny. Mwi si o rkawiczkowym" lub ,,poczochowym" zniesieniu czucia, gdy obszar znieczulicy w ten sposb niekiedy si przedstawia. Czasem miejsca znieczulone przedstawiaj si w formie plackowatej. Dawniej okrelano je jako stigmata diaboli", gdy znalezienie takiego znieczulonego miejsca byo podstaw do poddania danej osoby prbie czarownic. Do czsto zniesienie czucia wystpuje w gardle i w pochwie. Dawniej uwaano nawet, e brak odruchw z garda jest patognomoniczny dla histerii. Anorgazmia jest wprawdzie bardzo czsta u kobiet o osobowoci wyranie histerycznej, trudno jednak przyj za jej przyczyn zniesienie czucia w pochwie. W miejscach znieczulonych wystpuj niekiedy zaburzenia wegetatywne, polegajce na skurczu naczy krwiononych, na skutek ktrego gbokie nawet przebicie skry nie wywouje krwawienia.

Znany jest fakt, e szamani w czasie taca obrzdowego, wpadajc w trans hipnotyczny, mogli swobodnie przebija noem swoje ciao i nie pojawiaa si ani kropla krwi. lepota histeryczna zdarza si stosunkowo rzadko, natomiast czsto spotyka si koncentryczne zwenie pola widzenia (te uwaane za objaw charakterystyczny dla histerii). Do zaburze o charakterze ruchowym, ale upoledzajcych zdolno widzenia, naley zaliczy blepharospamus, polegajcy na kurczowym zaciskaniu powiek. (Jeden z chorych leczonych ambulatoryjnie w krakowskiej klinice psychiatrycznej skonstruowa sobie specjalne okulary z drutu, ktre podtrzymyway grne powieki, tak by mg widzie). Guchota histeryczna te jest rzadka. Podobnie jak histeryczna lepota najczciej zdarza si pod wpywem silnych napi emocjonalnych, na przykad na polu walki, w czasie bombardowania, po kontuzjach. Rzadziej spotyka si histeryczn lepot lub guchot w roszczeniach o rent, wwczas trudno je odrni od stymulacji. Histeryczna utrata wchu z reguy obejmuje te utrat zdolnoci odczuwania ostrych zapachw, takich jak amoniak, ktrych percepcja zaley od podranienia nerwu trjdzielnego i nie wystpuje w utracie wchu o etiologii organicznej. Histeryczna utrata smaku czy si czsto z patologicznym brakiem aknienia [anorexia nervosa}. Nadmierna wraliwo na bodce zmysowe jest typowa dla zespow neurastenicznych i wie si prawdopodobnie ze zmniejszon zdolnoci selekcji sygnaw, o czym bya ju mowa. W histerycznych stanach ekstatycznych moe wystpi niezwyke intensywna percepcja otaczajcej rzeczywistoci, nieraz te jakociowo zmieniona. Tego typu intensyfikacja percepcji jest trudna do odrniania od analogicznych stanw wystpujcych w ostrej schizofrenii lub w padaczce. Widzenie przedmiotw w zmniejszonych proporcjach (mikropsje) lub w zwikszonych (makropsje) zdarza si najczciej w zespoach psychoorganicznych (np. w psychozach intoksykacyjnych, w delirium alkoholowym), ale spotykane jest te w histerii. Najczciej spotykanym w czasach wspczesnych objawem konwersji histerycznej jest intensyfikacja percepcji blowej. Ble w histerii maj na og bardziej zlokalizowany charakter, s gwnym objawem i s silniejsze ni ble wystpujce w innych typach nerwic na skutek zaburze funkcji ukadu wegetatywnego. Rnicowanie blw histerycznych z wegetatywnymi ma charakter sporu raczej akademickiego. Trzymajc si cile definicji konwersji, naleaoby w ogle ble pochodzce z wntrza ciaa z tego pojcia wykluczy, gdy odnosi si ono do zaburze czynnociowych powstaych w ukadzie nerwowym somatycznym, a nie wegetatywnym. Blami najczciej spotykanymi w nerwicy histerycznej s ble gowy, serca, brzucha, genitaliw. S to ble bardzo uporczywe, dokuczliwe, niekiedy o niezwykym charakterze, ograniczajce si do jednego miejsca, (Na przykad histeryczny bl gowy okrela si jako clavus hystericus gwd histeryczny). Nie ustpuj one po rodkach przeciwblowych, natomiast ble w dystonii

wegetatywnej s na og na nie podatne. Uporczywo blw moe skania chorego do szukania interwencji chirurgicznej. Niekiedy chirurg ulega naciskowi chorego, zwaszcza gdy obraz kliniczny nie jest jasny. Zdarza si bowiem, na szczcie rzadko, e doczaj si inne, bardziej obiektywne objawy, o charakterze jednake czynnociowym, jak gorczka pod wpywem zwikszonej wraliwoci orodkw termoregulacyjnych, krwawienia z drg oddechowych, przewodu pokarmowego, narzdu rodnego na skutek wzmoonej przepuszczalnoci naczy krwiononych. Przykadem zwodniczoci obrazu klinicznego jest cia histeryczna, w ktrej nie tylko wystpuje zatrzymanie miesiczki, typowe dla ciy powikszenie brzucha, lecz te zmiany w gruczoach sutkowych, cznie z wydzielaniem siary. Warto doda, e cia histeryczna, jak zreszt niektre z innych objaww konwersji histerycznej (poraenia, ataki drgawkowe), mog wystpi u zwierzt domowych (najczciej u psw i kotw). Tzw. ucieczka w chorob Duo trudnoci diagnostycznych i terapeutycznych sprawiaj ble typu histerycznego wystpujce w sprawach organicznych (np. po urazach gowy, zamaniach, zabiegach operacyjnych). Ble takie maj swoje uzasadnienie fizjologiczne w doznanym urazie. Jednake ich uporczywo, nasilenie i czsto oporno na rodki przeciwblowe nasuwaj podejrzenie sprawy czynnociowej. Z rozmw z chorym mona si zwykle zorientowa, e ywi on silne poczucie krzywdy, zwizane np. z wypadkiem, ktremu uleg, a ktry przez otoczenie zosta, jego zdaniem, zlekcewaony, lub e choroba jest dla niego rodkiem do osignicia jakiego celu, nie zawsze zreszt uwiadomionego. Tego typu sytuacje wystpuj w sprawach rentowych. Chory starajcy si o rent jest w sytuacji bdnego koa; im bardziej chce uzyska rent, tym wicej nasilaj si jego objawy nerwicowe. Wzrasta bowiem poczucie krzywdy, e jego cierpienia s przez otoczenie, a szczeglnie przez lekarzy nie doceniane, co z kolei wzmaga jego objawy nerwicowe. Wyzdrowienie jest niemoliwe, gdy rwnaoby si ono utracie przez chorego poczucia susznoci sprawy, o ktr walczy. Kada choroba oprcz ujemnych ma te swoje strony dodatnie, ktre mog przyczynia si do utrwalenia objaww nerwicowych lub do utrzymania si dolegliwoci w sprawach o etiologii organicznej, mimo e ich obiektywne przyczyny ju wygasy. Jest to popularnie zwana ,,ucieczka w chorob". Nie jest to jednak wiadome wykorzystywanie dodatnich aspektw choroby w celu uniknicia niemiej sytuacji, zwolnienia si z przykrych obowizkw itp., czyli symulacja. W nerwicy chory rzeczywicie cierpi. Jeli nawet dziki niej chory uzyskuje korzystne dla siebie cele, np. rent, zmian nastawienia najbliszego otoczenia, wiksz troskliwo ze strony wspmaonka, lejsze

warunki pracy itp., to osiga ten cel nie przez wiadome denie, jak w symulacji, lecz na zasadzie mechanizmw psychicznych, z ktrych sam nie zdaje sobie sprawy. Zaburzenia mowy Przechodzc do bardziej skomplikowanych form aktywnoci, ktre ulegaj na skutek histerycznej konwersji zakceniu, naley wspomnie o zaburzeniach mowy. Najczciej spotyka si utrat gosu (aphonia hysterica), chory mwi ledwo syszalnym szeptem. W razie wtpliwoci, czy ma si do czynienia ze spraw czynnociow, czy organiczn, rozstrzyga badanie wziernikowe krtani. Histeryczna afonia wystpuje zwykle w nastpstwie silnego wstrzsu psychicznego, np. nagego przeraenia, rzadziej w ataku wciekoci itp. Ustpuje te najatwiej pod wpywem nagego bodca emocjonalnego (starym i na og niezawodnym sposobem leczenia afonii jest faradyzacja krtani, przestrach wywoany niespodziewanym bodcem blowym przerywa czynnociowy niedowad mini krtani,' chory krzyczy penym gosem). W histerycznych poraeniach i zaburzeniach czucia rzadko spotyka si tak wyrane poczenie czasowe wystpienia objaww z bodcem emocjonalnym. Natomiast stosunkowo czsto zdarza si, e objawy wystpuj bez uchwytnej przyczyny, np. chory budzi si rano z poraon koczyn. Nie jest zreszt wykluczone, e tre marzenia sennego w takim wypadku moga dziaa jako bezporedni wywoawczy bodziec emocjonalny. Na og tre marzenia sennego jest w wyranej sprzecznoci z tym, co stanowi tre ycia wiadomego, i zostaje gwatownie stumiona; adunek emocjonalny zwizany z t nie dochodzc do wiadomoci walk midzy przeciwstawnymi treciami odbija si na funkcji somatycznego ukadu nerwowego. Do zaburze mowy, podobnie jak afonia, zwizanych z samym wykonawczym aparatem ruchowym (minie oddechowe, krtani, garda, jzyka, warg), nale jkanie, zacinanie si, tiki twarzy towarzyszce mwieniu, mowa skandowana, bekotliwa, dyzartria. Niektre z nich s charakterystyczne dla pewnych zaburze organicznych (mowa skandowana dla sclerosis dissemmata, dyzartria dla paralysis progressiva). Niemniej wystpi one mog jako objaw konwersyjny. Jkanie i zacinanie wystpuje zazwyczaj w dziecistwie. najczciej na skutek nagego i silnego bodca emocjonalnego o charakterze kowym (dziecko np. zostao zaatakowane przez psa, wpado do wody i zaczo si topi, przestraszyo si poaru itp.). Wikszo autorw nie traktuje jkania tego typu jako objawu konwersji, a raczej przyjmuje, e urazowy bodziec emocjonalny uszkadza funkcj w danym okresie rozwojowym najwiesz i tym samym najdelikatniejsz. Analogicznie jak tiki jest ono utrwalonym stereotypem ruchowym. Jkanie typu wyranie histerycznego wystpuje u ludzi dorosych, jest mniej stereotypowe i bardziej dramatyczne, Chory np. w czasie mwienia

krzywi si, nadyma, czerwienieje itp. Inne rodzaje zaburze mowy (mowa bekotliwa, skandowana, dyzartryczna) spotyka si raczej rzadko. W odrnieniu od zaburze wystpujcych w sprawach organicznych s one mniej stereotypowe, bardziej rnorodne i bogatsze w swym obrazie, tak e rozpoznanie konwersji histerycznej nie jest trudne, zwaszcza e brak jest innych objaww neurologicznych przemawiajcych za spraw organiczn. Rwnie rzadko spotyka si zaburzenia mowy przypominajce afazj, a wic odnoszce si do samego zapisu pamiciowego sowa. Najczciej zdarza si afazja typu amnestycznego, gdy pod wpywem zablokowania emocjonalnego nie mona przypomnie sobie znanego sowa. Nie jest ona na og traktowana jako objaw histeryczny, gdy jest zjawiskiem zbyt powszechnym, by uwaa j za chorobow. Afazja histeryczna zbliona do afazji motorycznej lub sensorycznej naley do rzadkoci. Pod wpywem silnego wzruszenia mona straci ,,jzyk w gbie", podobnie jak w afazji motorycznej wykrztusza si z siebie tylko pojedyncze sowa lub sylaby, niezrozumiae dla otoczenia, albo te, jak w afazji sensorycznej, wypowiada si wiele sw, nie powizanych ze sob, niezrozumiaych, samemu te nie rozumie si wypowiedzi otoczenia. Rzadko jednak zdarza si, by tego typu emocjonalne zaburzenia mowy utrzymyway si przez czas dostatecznie dugi, aby mona je traktowa jako objawy histerycznej konwersji. Natomiast w prawdziwej afazji, tj. w zaburzeniach mowy powstaych na skutek ograniczonego uszkodzenia odpowiednich orodkw mzgowych, czynniki natury emocjonalnej mog utrudnia lub uatwia czynno mwienia, co odgrywa wan rol w rehabilitacji. Cakowite zahamowanie funkcji mowy okrela si pojciem mutyzmu. Podobnie jak wyej wspomniane zaburzenia mowy mutyzm wystpi moe pod wpywem silnego bodca emocjonalnego, co okrela popularne stwierdzenie, e kto zaniemwi ze wzruszenia. Mutyzm histeryczny na ogl at-| WQ odrni od mutyzmu wystpujcego w schizofrenii ka-tatonicznej, w cikiej depresji, po ataku padaczkowym lub w padaczkowych stanach pomrocznych oraz w niektrych1 organicznych uszkodzeniach mzgu, zwaszcza zlokalizowanych w pniu mzgowym (tzw. mutisme akinetique). W mutyzmie histerycznym, przeciwnie ni w innych rodzajach. mutyzmu, chory potrafi nawiza kontakt z otoczeniem za pomoc .mimiki, gestykulacji czy pisma. Mutyzm histeryczny jest czasem wyrazem negatywnej postawy uczuciowej do otoczenia; chory, jak obraone dziecko, milczy. U udzi z cechami osobowoci histerycznej spotyka si tendencj do nadmiernej gadatliwoci. Ten szczebiot histeryczny (diarrhea veibomm lub logonhea) nasila si zwykle w stanach napicia emocjonalnego. Potok sw staje si czynnikiem rozadowujcym wewntrzne napicie. Obowizuje tu; oglna zasada, e stan emocjonalny prowadzi do pobudzenia lub zahamowania ruchowego. Zaburzenia psychiczne

Do najczstszych zaburze psychicznych, ktre mona traktowa jako histeryczn konwersj, nale zwenia wiadomoci o rnym nasileniu i rnym klinicznym obrazie. Najprostszym jest tzw. atak histeryczny. Osoba nim dotknita sprawia wraenie podnieconej, zamconej i silnie emocjonalnie wzburzonej. Krzyczy, pacze, drze wosy, ubranie, rzuca si na ziemi, pry ciao. (Przed kilkudziesiciu laty,, za czasw Charcota", [Jean Martin Charcot (18251893), wybitny psychiatra i neurolog francuski]. wybitnego znawcy histerii, popularne byy uki histeryczne ara en cerde. W czasie ataku chory wygina ciao w ten sposb, e dotyka ziemi tylko gow i pitami). Atak zwykle przechodzi spontanicznie po kilkunastu minutach, mona go nieraz przerwa nagym bodcem blowym lub emocjonalnym (np. przestrachem). Przebieg ataku jest zazwyczaj pokryty niepamici, Zwenie wiadomoci moe si wiza z atakiem drgawkowym. W przeciwiestwie jednak do ataku padaczkowego przebiega bardziej chaotycznie i bardziej rnorodnie, trwa zwykle znacznie duej. Chory w czasie ataku tak pada na ziemi, e nie odnosi obrae, i z reguy nie zanieczyszcza si. Nie stwierdza si wystpujcych w ataku padaczkowym objaww neurologicznych (sztywnoci renic, objawu Babiskiego); gboki sen nastpujcy po ataku jest typowy dla ataku padaczkowego, a nie histerycznego. Jednak zdarzaj si ataki, w ktrych rozrnienie ich charakteru jest niesychanie trudne, a nawet wrcz niemoliwe. Niekiedy ataki padaczkowe przeplataj si z atakami histerycznymi. Napadowe wyadowania w zapisie elektroencefalograficznym przechylaj diagnoz w kierunku padaczki nawet w tych formach atakw, ktre dawniej na podstawie tylko obrazu klinicznego zaliczono by do histerii. Z drugiej strony jednak u ludzi z cechami osobowoci histerycznymi, infantylnymi i impulsywnymi stwierdza si znacznie czciej ni w oglnej populacji patologi w zapisach EEG, najczciej w formie niedojrzaoci bioelektrycznej, ze zwikszon tendencj do napadowych wyadowa. Osoby takie s te skonne do histerycznych reakcji, midzy innymi typu napadowego. W wieku XIX uywano pojcia histero-epilepsji, ktre w miar rozwoju diagnostyki psychiatrycznej zostao odrzucone. W atakach histerycznych czasem wystpuj takie formy zachowania, ktre wyraaj drzemice u chorego stany uczuciowe, np. ekstazy miosnej, ekstazy religijnej, nienawici, lku itp. Stanem przeciwstawnym do gwatownych wyadowa ruchowych jest osupienie (stupor) histeryczne. Tu napicie emocjonalne prowadzi do cakowitego zahamowania ruchowego. Chory, zwykle wpatrzony w jeden punkt, nie reaguje na adne bodce, jest znieruchomiay, niejednokrotnie trzeba go karmi. Na og stupor histeryczny atwo jest odrni od stuporu katatonicznego, depresyjnego lub organicznego. Jest on bardziej powierzchowny; mimo zahamowania ruchowego mona dostrzec w mimice, przypadkowych gestach i celowych ruchach nie zmienion, dawn osobowoc chorego. To samo dotyczy histerycznych zespow zamceniowych; s one bardziej powierzchowne ni analogiczne zespoy wystpujce w ostrej

schizofrenii, padaczce i w psychozach organicznych. Czasem te w histerycznych zespoach zamceniowych dostrzega si tematyk zwizan, z konfliktami i marzeniami chorego. Stopie zwenia wiadomoci bywa rny i czsto oscylujcy. W tzw. jasnych stanach pomrocznych jest on stosunkowo nieznaczny, polega na wymazaniu przeszoci z pamici. Chory nie pamita swego nazwiska, miejsca zamieszkania i wszystkiego, co dotychczas z nim si dziao. Zaczyna ycie jakby od nowa. Do cech osobowoci histerycznej naley te tendencja do atwego przekrelania tego, co byo. W jasnym stanie pomrocznym ch, aby wszystko zacz od nowa, a wymaza to, co byo, zostaje zrealizowana. Przypadki jasnych stanw pomrocznych s rzadkie. Trudno w nich czsto rozstrzygn, w jakim stopniu zwenie wiadomoci, polegajce na wymazaniu z pamici caej historii ycia, jest pochodzenia padaczkowego, a w jakim histerycznego. Trudnoci tego typu wystpuj przede wszystkim wwczas, gdy jasny stan pomroczny wystpuje bezporednio lub w jaki czas po urazie gowy. Chory po wypadku zaczyna swoj wdrwk, niejednokrotnie do miejsc, ktre wi si u niego z miymi wspomnieniami; nie pamita swojej przeszoci, a nawet swego nazwiska. Niekiedy wdrwki takie zaczynaj si spontanicznie, bez uchwytnej przyczyny, czasem momentem wyzwalajcym s aktualne warunki ycia, np. napita atmosfera domowa, trudnoci w pracy pobyt w wojsku, obawa przed odpowiedzialnoci sdow itp. Niepohamowany pd do ucieczek (poriomania, fugi) moe .te by histeryczn realizacj tkwicej w danym czowieka chci ucieczki od trudnej sytuacji yciowej lub, jak u dzieci i modziey, pragnienie przygody. Zdarza si, e cay epizod ucieczki jest pokryty niepamici, czasem tylko jego fragmenty s z pamici wymazane. Poriomania wystpuje te u osb upoledzonych umysowo, w starczych stanach zamceni owych, w schizofrenii i w padaczce. Nie ma chyba czowieka, ktry by nie chcia by czasem kim innym, zmieni swojej roli w yciu, uciec od tego, co jest. Tendencje te jednak mog pozosta tylko w sferze mniej lub wicej uwiadomionych marze. Jedynie w histerii mog one ulec realizacji. Literackim przykadem realizacji zych tendencji tkwicych w kadym czowieku jest znana nowelka Stevensona ,,Dr Jekyll i Mr Hyde". William James w swych ,,Zasadach psychologii" podaje przykad pastora Bourne'a, ktry w jasnym stanie pomrocznym wywdrowa z Anglii do Stanw, tam zaoy sklepik, jako pan Brown, by po kilku miesicach zbudzi si pewnego poranka z powrotem jako pastor Bourne z uczuciem zdumienia, w jaki sposb znalaz si w tak odlegej miejscowoci. Przypadek ten jest czsto cytowany w podrcznikach psychiatrii jako przykad histerycznej zmiany osobowoci. Zesp Gansera lub pseudodemencja (otpienie rzekome) Wernickego zdarzaj si najczciej w warunkach wiziennych, cho nie jest to regua, bo mog te pojawi si w innych trudnych dla chorego sytuacjach. Chory taki zachowuje si bezradnie, na najprostsze pytania daje odpowiedzi bezsensowne,

ktre sprawiaj wraenie prymitywnej symulacji, np. krowa ma pi ng, 2 plus 2 jest 5. Nastrj jest obniony lub wesokowaty. Mona przypuszcza, e dla chorego przyjcie roli ,,gupiego" byo jedynym wyjciem z trudnej sytuacji. Rola ta, moe pocztkowo wiadomie grana, staa si w kocu jego drug osobowoci. Puerylizm wystpujcy te najczciej w warunkach wiziennych polega na zachowaniu przypominajcym zachowanie si bezradnego dziecka. Do rzadkoci naley zmiana osobowoci polegajca na przyjciu roli zwierzcia. W wiekach rednich zdarzay si epidemie likantropii. Ludzie ni owadnici byli przekonani, i s zmienieni w zwierzta, przewanie w wilki, i naladowali je. Moliwe, e byli wrd nich schizofrenicy, gdy poczucie zmiany w zwierz nie jest w tej chorobie rzadkoci, ze wzgldu jednak na epidemiczny charakter zaburzenia naley przypuszcza, e bya to raczej histeryczna zmiana osobowoci. U jej podoa mogo tkwi poczucie winy, ktre nie pozwala czu si godnym roli czowieka, lub te ch wyzwolenia swych ,,zych instynktw" w roli zwierzcia. Okoo r. 1700 w jednym z zakonw kobiecych we Francji wszystkie mniszki zaczy miaucze, czuy si bowiem przemienione w kotki. U Eskimosw zdarza si psychoza, prawdopodobnie o charakterze histerycznym, zwana whitico. Zaczyna si ona gbokim stanem depresyjno-lkowym, poczonym z brakiem aknienia, nudnociami, wymiotami i biegunk. Chory jest ogarnity obaw, e zostanie przemieniony w whitico, tj. demona w postaci olbrzymiego szkieletu z lodu, poerajcego ludzi. Gdy dobry szaman nie odczyni zych urokw rzuconych na chorego, wwczas moe on rzeczywicie rzuci si na kogo z rodziny, zabi go i zje. Obraz tej psychozy przypomina nowelk Stevensona: czowiek zostaje przemieniony w swoje ze alter ego, ktre normalnie tumi w sobie. Zaraliwo" histerii Jedn z cech histerycznych sposobw zachowania si jest ich atwo udzielania si otoczeniu. Jeli w otoczeniu chorego znajduj si ludzie, ktrzy wykazuj cechy osobowoci histerycznej, a przy tym odczuwaj potrzeb wyadowania napicia emocjonalnego, mog oni atwo zarazi si" zachowaniem chorego. Toruje ono drog do wyzwolenia si z gniotcego napicia. Prostych przykadw dostarcza obserwacja zachowania si ludzi w tumie. Reakcja jednego czowieka paniki, entuzjazmu, nienawici, ktra sw teatralnoci przypomina reakcj histeryczn atwo udziela si towarzyszcym osobom. Na oddziaach psychiatrycznych nierzadko obserwuje si wzajemne indukowanie si chorych wasnymi objawami typu konwersji blowej, ruchowej czy te histerycznych sposobw zachowania si. Wielki znawca histerii, Charcot, swym zainteresowaniem t jednostk chorobow i teatralnymi demonstracjami chorych spowodowa, e w szpitalu epidemicznie wystpoway dramatyczne formy histerii. Midzy wiekiem XI a

XV w wioskach niemieckich i flamandzkich wybuchay epidemie taca w. Wita. Ludzie dotknici t chorob gromadzili si wok kociow, piewali i taczyli bez przerwy przez kilka dni i nocy a do utraty przytomnoci. Wielu z nich miao ataki drgawkowe. Wrd oglnego podniecenia kobiety zachodziy w ci. Nazwa taca w. Wita pochodzi prawdopodobnie std, e w kaplicy w. Wita w Zabern leczono dotknitych t chorob. Podobna epidemia wybucha w wieku XV w poudniowych Woszech, Dotknici ni uwaali, e zostali ukszeni przez pajka Lycosa tarantula, std nazwa tarantulizm. Muzyka miaa stanowi skuteczne leczenie; dotychczas utrzymaa si taneczna melodia tarantella. Popularne w redniowieczu sekty biczownikw, palamitw, ktrzy starali si dotkn ppka gow, by ujrze chwal Boga, adamitw, chodzcych nago, byy raczej objawem zbiorowego fanatyzmu ni histerii. Czasem w. formie epidemii wystpuje choroba opisana po raz pierwszy na Malajach pod nazw latah, ale znana te pod innymi nazwami w Japonii, Birmie, na Syberii, Filipinach, Madagaskarze, w Kongo. Wystpuje ona u kobiet w rednim lub starszym wieku. Zaczyna si atakiem ku, poczonego czsto z wyobraeniem, e nastpiy na jadowitego wa. Chore pocztkowo powtarzaj w koo wasne sowa i cae zdania, nastpnie powtarzaj sowa ludzi z otoczenia, zwaszcza ludzi o pewnej pozycji spoecznej (echo-lalia}. W dalszym rozwoju choroby naladuj ruchy otoczenia {echopraxia), a czasem wykonuj ruchy dokadnie odwrotne ni otoczenie. W kocu zaczynaj mrucze niezrozumiae sowa, ktre, w miar jak staj si wyrane, brzmi nader wulgarnie i oblenie (coproSalia). W formie epidemicznej wystpowaa te wspomniana wyej Ukantropia (wilkoactwo). ,,Zaraliwo" objaww histerycznych rzuca pewne wiato na tworzenie si naszych form zachowania si. Tworz si one atwiej kolektywnie ni indywidualnie. ,,My" poprzedza ,,ja". Obserwuje si to zjawisko szczeglnie w nowych, trudnych sytuacjach, np. na wojnie, w obozach koncentracyjnych itp. Przykad jednej osoby toruje formy zachowania si innych osb. Na tej samej zasadzie pewne formy zachowania si, ktre by indywidualnie zostay zahamowane, wystpuj atwiej w formie kolektywnej. Chopcy zwykle wsplnie zaczynaj pali papierosy, pi alkohol, onanizowa si. Wybuchy prymitywnej agresji atwiej wystpuj w tumie itp. ,,My" atwiej odhamowuje si ni ja", tym mona tumaczy przysowie ,,senatores boni viii, senatus maa bestia". Histeria a hipnoza Wszystkie waciwie objawy konwersji histerycznej, zarwno czuciowe, ruchowe, jak obejmujce wysze formy zachowania si, mona wywoa za pomoc sugestii w transie hipnotycznym. Zahipnotyzowany, podobnie jak histeryk, moe nie mie czucia w jakiej czci ciaa, na skutek skurczu naczy krwiononych w miejscu znieczulonym przy przekuciu ig nie ukae si kropla

krwi; moe on nie wada ktr z koczyn, moe usztywni cae ciao, jak w uku histerycznym, mog wystpi rnego rodzaju drgawki, hipnotyzowany moe zachowywa si jak dziecko, jak zakochany, jak zwierz itd., moe wykazywa nadmiern pami (u-permnezj) lub jej utrat (amnezj), moe halucynowa itd.. Wszystkie te formy zachowania si nie s wynikiem jego. aktw woli, tylko woli hipnotyzera. Zahipnotyzowany dziaa na zasadzie automatu, ktrym kieruje hipnotyzer. Analogicznie postpuje histeryk; nie wada on ju w peni sob, cz ciaa lub cz psychiki jest poza zasigiem jego woli. Jak ju wspomniano, im wicej chory si wysila, by utracon wadz odzyska, tym objawy konwersyjne staj si gwatowniejsze. Chory zreszt niejednokrotnie sam zdaje sobie spraw, e co nim owadno, nad czym nie ma on wadzy. W wypadku konwersji somatycznej tym drugim wadc jest tajemnicza choroba, ktra wywouje uporczywe ble, poraenia, mimowolne ruchy, znieczulice itd. A w przypadku histerycznych zaburze psychicznych jest nim przysowiowe drugie ja", ,,alter ego", ktre zwykle tumione, bierze tu wyranie gr. Analogicznie czowiek uniesiony gniewem czy innym uczuciem, przestajc panowa nad sob, ma nieraz wraenie, e to nie on, tylko co w nim w gbi : tkwicego kieruje jego zachowaniem. Dysocjacja Ucze Charcota, Pierre Janet (18591947) wybitny psychopatolog francuski, jeden z twrcw wspczesnej psychopatologii uwaa, e zasadniczym mechanizmem w histerii jest odszczepienie, dysocjacja. Cz psychiki, ktra normalnie jest tumiona i nie ma moliwoci uzewntrznienia si w jakiejkolwiek formie aktywnoci, odszczepia si jakby od caoci ycia psychicznego, nabiera wasnej autonomii i zaczyna samodzielnie sterowa pewnymi procesami psychicznymi czy fizycznymi. W ten sposb nie podlegaj ju one psychice jako caoci, jej aktom woli, lecz odszczepionej z caoci czci. Problem integracji jest osiowym zagadnieniem schizofrenii. W niej jednak rozszczepienie siga znacznie gbiej ni w histerii. Chory nie jest w stanie syntetyzowa sprzecznych uczu, myli, de, skutkiem czego jego decyzje, czyli akty woli, s sprzeczne lub w ogle niemoliwe do podjcia. Natomiast w histerii odszczepieniu ulega wiksza cz jaki zasadniczy konflikt, wze uczuciowy, ktrego chory nie moe rozwika, czyli kompleks. On staje si rdem perturbacji somatycznych lub psychicznych, uzyskujc wasn autonomi steruje jakby na wasn rk procesami normalnie podlegajcymi zintegrowanej aktywnoci ukadu nerwowego, ktra subiektywnie jest odczuwana jako ja.

Prba interpretacji neurofizjologicznej Z punktu widzenia czynnoci ukadu nerwowego problem konwersji histerycznej przedstawiaby si odwrotnie ni zespow neurastenicznych. W tych ostatnich sterowanie jest utrudnione na skutek upoledzenia selekcji sygnaw, jak w wadliwym systemie biurokratycznym, w ktrym zbyt wiele informacji dochodzi do wadz centralnych i zbyt wiele rozkazw z nich wychodzi. Natomiast w konwersji histerycznej powstaje autonomiczny orodek sterowania, wyzwolony z caoci, jak w wadliwym systemie biurokratycznym, w ktrym tworz si kliki rzdzce si wasnymi prawami. Na susznym stanowisku stoj psychiatrzy, ktrzy do objaww konwersji nie zaliczaj zaburze ukadu wegetatywnego, gdy ukad ten z natury rzeczy jest autonomiczny. Natomiast konwersja histeryczna obejmuje te czynnoci ustroju, ktre normalnie podlegaj jego maksymalnemu wysikowi integracyjnemu, przeywanemu subiektywnie jako akt woli. W zespoach neurastenicznych procesy integracyjne ustroju s upoledzone, gdy nie moe on sobie poradzi z nadmiarem informacji, oddzieli wanych od niewanych. W konwersji histerycznej integracja zostaje pozornie zachowana, gdy to, co powinno ulec selekcji, tworzy odrbn, autonomiczn cao, uwalniajc w ten sposb reszt od integralnego wysiku. Belle indifference Ju dawni autorzy podkrelali, e chorych z konwersj histeryczn cechuje niejednokrotnie ,,belle indifference" zadziwiajca obojtno w stosunku do tak dramatycznych nieraz objaww. Objawy konwersyjne rozgrywaj si jakby poza chorym, czasem nawet wykazuje on zadowolenie, e wanie jego takie cierpienie spotkao. Nie jest to oczywicie regua; niekiedy pacjenci s bardzo zbulwersowani swoimi objawami. Niemniej nawet w takich wypadkach niepokj nerwicowy maleje, ogranicza si tylko do choroby. Dziki niej konflikty, urazy, zmartwienia, ktre byy przedtem rdem tego niepokoju, zostaj zepchnite na dalszy plan wiadomoci, a nawet do podwiadomoci. Abreaction" Jedn z czsto stosowanych od czasw Freuda metod leczenia konwersji jest ,,odreagowanie" sytuacji konfliktowej. Chory w transie hipnotycznym, w rauszu po rodku narkotycznym (narkoanaliza) czy w czasie rozmowy z lekarzem ma przey to, co byo powodem jego nerwicowej reakcji. Chodzi przede wszystkim o wyadowanie uczu, ktre zostay stumione i stay si czynnikiem dysocjujcym, tj. tworzcym autonomiczne centrum integracyjne. Konwersja jako objaw upoledzenia czynnoci integracyjnych

Zdarza si, e objawy konwersji poprzedzaj schizofreni lub zesp .psychoorganiczny. Histeryczna dysocjacja jest w tych przypadkach pierwszym sygnaem upoledzenia procesw integracyjnych. Dla lekarza pomyki tego typu s rdem diagnostycznego niepokoju. Niemay to bowiem blama, gdy konwersja histeryczna okazuje si np. guzem mzgu. Niemniej wanie takie pomyki zdaj si wskazywa na pewn wsplno istniejca midzy rnorodnymi zespoami chorobowymi, ktr stanowi upoledzenie funkcji integracyjnych. Porzdek, ktry jest jedn z najbardziej zasadniczych cech przyrody oywionej, na poziomie wymiany energetycznej z otoczeniem dokonuje si w gwnej mierze automatycznie, tj. nie wymaga specjalnego wysiku, natomiast na poziomie wymiany informacyjnej wysiek staje si konieczny, gdy z chaosu informacji dochodzcych do ustroju trzeba wybra wane, a z moliwych form aktywnoci te, ktre najlepiej stosuj si do aktualnej sytuacji. Nie wiemy, w jakim stopniu wysiek ten jest wiadomy i jak wiadomo u istot niszych od czowieka si ksztatuje. Wiemy tylko tyle, e tre ludzkiej wiadomoci jest zwizana przede wszystkim z wymian informacyjn, natomiast wymiana energetyczna (procesy anaboliczne i kataboliczne) moe wprawdzie wpywa na wiadomo porednio, zmieniajc nastrj, nastawienia emocjonalne, stopie przytomnoci, nie stanowi jednak bezporednio treci przey wiadomych. Wysiek w wymianie informacyjnej wie si z koniecznoci wyboru waciwej struktury czynnociowej. Musi zapa decyzja, co odrzuci, a co zachowa. Integracja dokonuje si kosztem zuboenia moliwoci rozwoju rnych form aktywnoci ustroju. To, co zostao odrzucone, nie znika cakowicie, zostaje w jaki sposb utrwalone w zapisach pamiciowych i moe by aktywowane przy zaburzonym procesie integracji. W ten sposb w czasie snu mog wystpi struktury czynnociowe w postaci marze sennych, ktre nigdy nie powstayby na jawie; w histerii czy hipnozie mog pojawi si objawy somatyczne lub psychiczne nieprawdopodobne w normalnym yciu danego czowieka, a jednak w jakim sensie w nim tkwice. Jeszcze ostrzej i peniej wystpuje w schizofrenii problem ujawnienia si nie wykorzystanych moliwoci ludzkich. W konwersji histerycznej problem integracji jest rozwizany stosunkowo prosto; to, co czowieka mczy i jest rdem jego niepokojw, poczucia krzywdy, winy itp., oddziela si od caoci, stanowic autonomiczny orodek integracyjny, ktry aktywuje odrzucone w procesie ontogenetycznej ewolucji struktury czynnociowe.

Nerwica hipochondrycznaRola chorego .

Jeli nerwica histeryczna wywouje nieraz w otoczeniu napicie dramatyczne, to nerwica hipochondryczna spotyka si z postaw pogardliwo-pobaliw. ,,Chory z urojenia" by od wiekw tematem lepszych i gorszych dowcipw. Z socjologicznego punktu widzenia pozycja chorego jest pod pewnym wzgldem korzystna. Czowiek chory jest zwolniony ze swych spoecznych obowizkw i najblisze otoczenie otacza go opiek. Cofa si on jakby na czas choroby do okresu dziecistwa nie musi pracowa, osania si go przed codziennymi troskami i trudnymi decyzjami, dba si o niego i pielgnuje. Nic dziwnego, e jeli kto zajmuje pozycj chorego bezpodstawnie, tj. nie bdc rzeczywicie chorym, budzi to w otoczeniu poczucie krzywdy i sprzeciw, Omieszenie jest, jak wiadomo, najczciej uywan i najskuteczniejsz form spoecznej agresji. Lekarze nie stanowi w tym wypadku wyjtku; chory, ktry zanudza ich swoimi skargami i ktremu nic nie pomaga, a u ktrego mimo najskrupulatniejszego badania nic obiektywnie stwierdzi nie mog, budzi niech lekarzy, zabierajc im cenny czas. Za czasw prywatnej praktyki negatywne nastawienie emocjonalne do chorych hipochondrycznych byo rwnowaone korzyciami materialnymi. Chorzy ci byli przysowiow kopalni zota dla lekarzy i farmaceutw. Midzy lekarzem a chorym hipochondrycznym tworzy si typowe nerwicowe bdne koo. Lekarz czuje si zniechcony, e mimo wysikw diagnostycznych nic u chorego nie znalaz i e wysiki terapeutyczne nie przynosz rezultatw, a chory czuje si pokrzywdzony, e lekarz go nie rozumie, e lekceway jego dolegliwoci, co z kolei powoduje ich narastanie i tym wiksz niech lekarza. przedmiotowe i podmiotowe pojecie choroby W hipochondrii wystpuje ostro zagadnienie rnicy midzy przedmiotowym a podmiotowym pojciem choroby. Hipochondryk czuje si chory, a lekarz tej choroby w nim nie znajduje. Bywaj w praktyce lekarskiej sytuacje odwrotne: gdy chory czuje si zdrw, a lekarz znajduje w nim chorob nieraz bardzo powan (np. grulic, wstpne stadia choroby nowotworowej, chorob nadcinieni ow, uoglnion miadyc itd.). Hipochondryk nie udaje choroby, naprawd wszystko go boli. Boli gowa, serce, brzuch, bol minie, stawy, koci, drtwiej palce u rk i ng, ble wdruj z jednego miejsca w drugie; gdy przestanie bole gowa, zaczyna dokucza serce itd. Bl sprawia, e uwaga chorego z otoczenia przenosi si na

wasne ciao, ono staje si ogniskiem jego przey psychicznych. W hierarchii przey psychicznych "bl zajmuje jedno z czoowych miejsc, tzn. wypiera inne treci ze wiadomoci na jawie i we nie. Bolcy zb wyprze ze wiadomoci najpikniejsze marzenia erotyczne, fantazje artystyczne, dociekania naukowe itp. Tylko przeycia o wyjtkowej sile mog. wyprze z kolei bl ze wiadomoci. onierz w podniecenia walki moe nie czu, e zosta ciko raniony, a dziewczyna w podnieceniu seksualnym nie odczuwa blu wywoanego przerwaniem hymenu. Nie mona si wic dziwi, e hipochondryk jest skoncentrowany na wasnym ciele; ciao to jest obolae, jest ustawicznym rdem bolesnych dozna. Jego oczy odwracaj si jakby od wiata otaczajcego i kieruj si na wntrze organizmu. Nie mona si te dziwi, e wszystkie wysiki chorego zmierzaj do ulenia cierpicemu ciau. Nie auje on pienidzy na lekarzy i drogie lekarstwa, stosuje rne ograniczenia, ktre staj si udrk codziennego ycia, aby. tylko zachowa nadwtlone zdrowie. Za objawy osiowe w hipochondrii mona uzna poczucie choroby i ble. Hipochondryk czuje si chory i niewiele tu pomagaj zapewnienia lekarzy i negatywne wyniki bada dodatkowych. Jak wyej wspomniano, poczucie zdrowia nie zawsze idzie w parze ze zdrowiem obiektywnym, tzn. przedmiotowym stwierdzeniem, e organizm jest w porzdku. Czowiek obiektywnie chory moe czu si zdrowy i odwrotnie. Poczucie zdrowia nie zaley tylko od sprawnego funkcjonowania narzdw organizmu, ale od sprawnego funkcjonowania caoci ustroju. Oznacza to, jeli chodzi o czowieka, e jego poczucie zdrowia zaley w rwnej mierze od sprawnoci jego narzdw, jak te od jego sukcesw yciowych, kontaktw z ludmi, zwizkw uczuciowych, z otoczeniem itp. Mona si czu chorym z powodu zaburze ukadu kreni, przewodu pokarmowego itp., ale te z powodu niepowodze w pracy, w yciu erotycznym, utraty osoby bliskiej itp. Dziecko, ktre bojc si jakiej lekcji, czuje si rano chore, nie jest symulantem. Lk przed niepowodzeniem osabia poczucie zdrowia. W tym banalnym przykadzie zilustrowane s dwa zasadnicze czynniki wpywajce na poczucie choroby: negatywny stan emocjonalny (lk przed lekcj), ktry moe prowadzi do rnego rodzaju zaburze wegetatywnych, w sumie osabiajcych poczucie zdrowia, oraz: celowo przyjcia roli czowieka chorego, ktra zwalnia z obowizkw spoecznych, Psyche i soma Czowiek odczuwa siebie w sposb dualistyczny, jako soma (ciao) i psyche. Ciao jest do pewnego stopnia czci wiata otaczajcego, odczuwane jest bowiem jako przedmiot, ktrym trzeba kierowa, ktry przeszkadza w realizacji marze i planw i jest rdem przyjemnoci oraz przykroci. Natomiast uczucia, myli, marzenia, akty woli itp. s odczuwane podmiotowo, jako

cz ,,ja". Mimo niezwykej zmiennoci przey psychicznych, wynikajcej z istoty metabolizmu informacyjnego wchaniane s bowiem przede wszystkim nowe bodce, a stare raczej odrzucane podmiot ,,ja" jest czym staym, w pewnej nawet mierze wiecznym lub, cilej mwic, ponadczasowym, gdy wszystko wokoo i w nas samych si zmienia, a niezmienne jest ,,ja" jako centralny punkt odniesienia caego wiata. W subiektywnym ujciu wiat istnieje tak dugo, jak istnieje ,,ja". W tym sensie jest ono niemiertelne. Poczucie wasnego ja", ktre traktowa mona jako zasadnicze przeycie zwizane z procesem ycia, przeciwstawiajce si jego ustawicznej zmiennoci wynikajcej z charakteru wymiany energetyczno-informacyjnej i bdce subiektywnym wyrazem integrujcych zdolnoci ustroju, jest, jak si zdaje, punktem wyjcia dla dichotomicznego podziau soma i psyche. Sztuczno tego podziau ujawnia si przy prbach klasyfikacji przey na psychiczne i somatyczne. Kade przeycie jest bowiem z natury rzeczy psychiczne, gdy jest ono subiektywnym wyrazem procesu ycia. Przyjemno jest przeyciem psychicznym niezalenie od tego, czy wywouje j np. askotanie, czy widok dziea sztuki, podobnie jest nim cierpienie, zarwno powstae na skutek urazu fizycznego, jak psychicznego. Swe przeycia czowiek dzieli jednak na psychiczne i zmysowe lub cielesne zalenie od tego, czy znajduj si one bliej przedmiotu ciaa, czy podmiotu ,,ja". Bl zba jest przeyciem zwizanym z okrelonym miejscem ciaa; mona to miejsce usun lub znieczuli, bl wwczas zniknie. Zb jest przedmiotem, do pewnego stopnia, gdy wszelkie na nim operacje s natychmiast .sygnalizowane doznaniami przyjemnymi (gdy bl ustaje) lub przykrymi (gdy bl nasila si), czego nie spotyka si w przypadku zba nalecego do innej osoby, zba sztucznego lub znieczulonego, tj. takiego, ktrego czno sygnalizacyjna z orodkowym ukadem nerwowym jest zerwana. Zb jest przedmiotem, ale bardzo ,,moim": wszelkie na nim manipulacje s na ywo odczuwane. Staje si obcym przedmiotem, gdy uszkodzi si drogi nerwowe. Podobnie odczuwa si zdrtwia cz ciaa, np. nog, ktra wskutek ucisku na nerw kulszowy utracia poczenie sygnalizacyjne z orodkowym ukadem nerwowym. Poczenie to jest istotnym warunkiem odczuwania ciaa jako wasnego; zerwanie poczenia sygnalizacyjnego powoduje, e ciao staje si obce. Narzdy wewntrzne ciaa s mniej ,,przedmiotowe" ni czci zewntrzne. Nie s one bowiem dostpne manipulacji. Nie posiadaj wic zasadniczych cech przedmiotu nie przeciwstawiaj si podmiotowi, nie mona z nimi walczy, zmienia ich, dotkn, poruszy itp. Poza tym obraz wntrza ciaa w porwnaniu z jego zewntrznym obrazem jest mglisty, na co wpywa rnica receptorw (eksteroceptory odbieraj sygnay z powierzchni ciaa, a interoceptory z jego wntrza). Wntrze ciaa jest bliej naszego ,,ja" ni jego powierzchnia. Powszechna we wszystkich chyba jzykach lokalizacja przey psychicznych

w rnych narzdach ciaa (serce, wtrob, ledziona, mzg itp.) jest wanie wyrazem tej bliskoci. May stopie przedmiotowoci wntrza ciaa w porwnaniu z jego zewntrzn powierzchni, dostpn eksterocepcji i manipulacji sprawia, e w przypadku dozna z wntrza ciaa (interocepcji) zaciera si podzia przey na psychiczne i somatyczne. Czowiek przygnbiony czuje si te fizycznie obolay, zmczony, osabiony; nieraz odczuwa ble ze strony rnorakich narzdw wewntrznych. Przeciwnie, czowiek wesoy ma zwykle te dobre samopoczucie fizyczne, nawet wwczas, gdy obiektywny stan jego organizmu nie jest najlepszy. Depresje nierzadko zaczynaj si zym samopoczuciem fizycznym i rnego typu skargami hipochondrycznymi. Zwaszcza u ludzi pracujcych fizycznie depresja moe przebiega w formie zespou hipochondrycznego. Psychiatrzy pracujcy wrd tzw. ludw pierwotnych zwracaj rwnie uwag, e depresje u ich pacjentw najczciej w ten sposb si przejawiaj. Sprawno cielesna u czowieka pracujcego fizycznie jest gwnym sprawdzianem prawidowego funkcjonowania jego ustroju, nic te dziwnego, e w obnieniu nastroju, gdy dynamika yciowa jest oglnie osabiona, przede wszystkim samopoczucie fizyczne jest upoledzone. Natomiast u ludzi pracujcych umysowo obnienie nastroju wywiera niekorzystny wpyw na ich funkcje umysowe, skar si oni na obnienie pamici, niezdolno koncepcyjnego mylenia, wyjaowienie, brak inicjatywy itp. Powysze uwagi nie stanowi reguy; zdarzaj si intelektualici, u ktrych depresja przebiega wanie w formie hipochondrycznej, i ludzie niewyksztaceni, u ktrych skargi hipochondryczne nie wystpuj mimo gbokiego obnienia nastroju. Depresja trafia w to, co dla kogo jest najcenniejsze, np. u czowieka o wyczulonym sumieniu i poczuciu moralnoci w jego autoportret etyczny (poczucie winy, urojenia grzecznociowe). Zesp hipochondryczny moe wic by wskanikiem, i u dotknitego nim czowieka obraz wasnego ciaa by punktem neuralgicznym. W linii yciowej chorego mona si doszuka ladw narcyzmu w postaci zbytniego zwizania uczuciowego z wasnym ciaem. Przy tym uczucia te mog mie znak dodatni lub ujemny, wasne ciao jest rdem zadowolenia, dumy, pewnoci siebie lub te poczucia niszoci, niezadowolenia, udrki; ciao jest przeszkod, ktr by si chtnie nieraz zniszczyo, to znw gwnym celem i atutem ycia. Z drugiej jednak strony uszkodzenie wntrza ciaa, wywoane jakimkolwiek procesem chorobowym, odbija si na oglnym samopoczuciu- czowiek chory somatycznie czuje si osabiony, zmczony, jego nastrj zwykle si obnia. Zdarza si- e zesp objaww hipochondrycznych jest jedynym sygnaem istniejcej choroby somatycznej i dopiero znacznie pniej wystpuj zmiany w badaniu fizykalnym czy te w badaniach dodatkowych. I chory, ktry przez cae miesice by traktowany przez lekarzy jako hipochondryk, rehabilituje si w ich oczach, osabiajc jednoczenie ich wiar we wasne zdolnoci diagnostyczne. Zdarza si tez, e uszkodzenie wntrza ciaa nie wpywa zupenie na samo-

poczucie chorego. Czuje si on zupenie zdrw i dopiero dokadne badanie lekarskie ujawnia chorob. Poczucie zdrowia lub choroby jest wypadkow wielu czynnikw, z ktrych obiektywny stan somatyczny nie zawsze odgrywa najwaniejsz rol. Lekarz moe si nieraz znale w trudnej sytuacji, czy uzna za chorego czowieka, ktry czuje si zdrw, podczas gdy badanie wskazuje na szereg zmian somatycznych, czy odwrotnie, za chorego uzna tego, kto si nim czuje, mimo e obiektywne badanie na chorob nie wskazuje. Obraz wasnego ciaa Obraz wasnego ciaa tworzy si na innej zasadzie ni obraz otaczajcego wiata. Gwne kanay informacyjne, wzrok i such, odgrywaj w jego tworzeniu nieznaczn rol. Bezporednio oglda mona tylko czci swego ciaa przedni cz tuowia i koczyn; nie widzi si tak wanej czci ciaa, jak jest twarz; syszy si siebie gwnie za porednictwem przewodnictwa kostnego, wskutek czego ton gosu wasnego jest inny, ni odbiera go otoczenie (nieco wyszy). Twarz odbita w lustrze nie jest na og t twarz, ktr widzi otoczenie, gdy mimo woli przed lustrem robi si miny. Ze zdziwieniem oglda czowiek siebie na zdjcia, zwaszcza filmowym, do ktrego jest mniej przyzwyczajony ni do zwykej fotografii. Jeli chodzi o inne zmysy, to odbir te jest zmieniony, nie taki, jak wiata otaczajcego. Zapach wasnego ciaa odczuwa si znacznie sabiej ni innych ludzi i przedmiotw otoczenia lub w ogle si go nie odczuwa. Odczuwanie zapachu wasnego ciaa najczciej w sposb przykry jest zazwyczaj oznak powanego zabuenia psychicznego (np. schizofrenii) i traktowane jest jako halucynacja. Dotyk wasnego ciaa ma inny charakter ni dotyk obcego przedmiotu, cz si w nim bowiem dwa doznania dotykajcego podmiotu i dotykanego przedmiotu (ciao staje tu bowiem przedmiotem poddanym dotykowej eksploracji). Natomiast przedmioty otoczenia s tylko przedmiotami, nie mog sta si podmiotami. Nie jest wykluczone, e pierwszym zalkiem cisej sekwencji przyczyny i skutku, ktra tak silnie tkwi w umyle ludzkim, jest wanie eksploracja dotykowa wasnego ciaa, czsto obserwowana u niemowlt. W niej bowiem wasne dziaanie jest cile zwizane z tego dziaania skutkiem; przyczyna i skutek s jednoczenie odczuwane przez t sam osob. A wic nawet obraz powierzchni naszego ciaa, mimo e odbierany za pomoc eksteroceptorw jak wiat otaczajcy, jest percepowany inaczej ni otoczenie; jest poza tym fragmentaryczny i niepeny. Jeli chodzi o wntrze naszego ciaa, to sprawa przedstawia si jeszcze gorzej. Wprawdzie olbrzymi strumie sygnaw, moe nawet wikszy ni ze wiata otaczajcego, dociera stale do orodkowego ukadu nerwowego, to jednak sygnay te nie znajduj swego odbicia w naszej wiadomoci. Obraz naszego

wntrza pozostaje ciemny i mglisty. Nawet u ludzi dobrze obeznanych z budow ciaa, np. u lekarzy, jeli chodzi o ich wasne ciao, percepuj je oni rwnie sabo jak laicy, a zespoy hipochondryczne przebiegaj u nich w ten sam sposb, a nawet bardziej dramatycznie, ni u ludzi nie znajcych si zupenie na budowie i funkcjach ludzkiego ciaa. Uwagi neurofizjologiczne Na podstawie bada histologicznych mona z duym prawdopodobiestwem przyj, e nie ma komrki ustroju, ktra nie miaaby poczenia nerwowego; wkno nerwowe dochodzi prawdopodobnie do jdra kadej komrki ustroju. W ten sposb ukad sterujcy caego ustroju jest w staym kontakcie z ukadami sterujcymi (jdrami komrkowymi) wszystkich jednostek wielomiliardowej spoecznoci komrkowej. Niezwykle skomplikowany proces utrzymania porzdku w tej spoecznoci, tak zrnicowanej pod wzgldem wykonywanych funkcji, zawdzicza si gwnie ukadowi nerwowemu, a cile mwic, ukadowi wegetatywnemu (autonomicznemu). Ukad endokrynny odgrywa tu rol drugorzdn. Sygna wysany w postaci ciaa chemicznego, wydzielanego przez gruczo dokrewny, dociera do wszystkich tkanek ustroju, ale tylko niektre s w stanie go odebra i na zareagowa. Jest on jakby oglnym apelem do wszystkich, na ktry mog zareagowa tylko wybrani. Wiener ten rodzaj sygnaw w ukadach samosterujcych porwnuje do listw z nagwkiem to whom it may concern. Natomiast sygnay wysyane przez ukad nerwowy dziaaj bardziej wybirczo, adresat moe by tu z gry wyznaczony. Zreszt oba ukady s funkcjonalnie cile ze sob powizane i ukad nerwowy wobec endokrynnego odgrywa rol sterujc. Zasad wszelkich ukadw samosterujcych jest sprzenie zwrotne; obok sygnaw wychodzcych istniej sygnay wchodzce do ukadu, ktrych zadaniem midzy innymi jest informowanie, jak sygna wysany w otoczenie zosta przyjty i jak w nim wywoa reakcj. Orodkowy ukad nerwowy nie tylko wysya sygnay do wielomiliardowej rzeszy . komrek ustroju, ale te stale od niej sygnay przyjmuje. Dziki nim jest stale au courant tego, co dzieje si w podlegej mu spoecznoci komrkowej i jak jego rozkazy zostay przez ni wypenione. Sterowanie t olbrzymi spoecznoci komrkow jest funkcj rwnie, jeli nawet nie bardziej skomplikowan ni sterowanie caoci zachowania si ustroju w stosunku do otoczenia, tj. odbieraniem od niego sygnaw i z kolei wysyaniem sygnaw w otoczenie w postaci rnego rodzaju aktywnoci ruchowych z mow cznie (ukad somatyczny lub wolicjonalny). Kora mzgowa jest zaangaowana w aktywnoci zarwno somatycznego, jak autonomicznego ukadu. Co si tyczy funkcji wegetatywnych, to szczeglnie wyranie s one reprezentowane przez czci kory mzgowej najstarsze i

najmodsze, tj. przez tzw. wchomzgowie (visceral brain} i przez tzw. kor przedczoow (cz patw czoowych leca do przodu od pl ruchowych). Badania neurofizjologiczne wskazuj na to, e kora przedczoow jest polem projekcyjnym dla wntrza ciaa, do niej dochodz sygnay z wisceroceptorw (receptorw narzdw wewntrznych). Dojcie sygnaw z narzdw wewntrznych do kory przedczoowej nie jest, jak si zdaje, istotne dla utrzymania ich sprawnoci. Przecicie, jak to robi si w Jeukotomii, wkien czcych podwzgrze z kor przed-czoow, a wic wkien projekcji wisceroceptorycznej, w ktrych, jak we wszystkich zreszt projekcjach, strumie sygnaw jest dwukierunkowy, od receptora do pola projekcyjnego i od pola projekcyjnego do receptora, nie powoduje uchwytnych zaburze w czynnociach narzdw wewntrznych. Analizator korowy funkcji wisceralnych nie odgrywa wic tej roli, co analizatory korowe funkcji somatycznych. Zniszczenie korowych pl projekcyjnych dla eks-teroceptorw i proprioceptorw' (receptory narzdu ruchu mini, cigien, a take zmysu rwnowagi) prowadzi, jak wiadomo, do bardzo powanych zaburze, a u czowieka w ogle do zniesienia funkcji danego zmysu. Naley wic przypuszcza, e sterowanie czynnociami wntrza ciaa nie wymaga ingerencji kory przedczoowej; uk odruchowy jest tu krtszy, najwyszym jego orodkiem jest podwzgrze i wchomzgowie, a odcinek podwzgrze kora mzgowa stanowi jakby dodatek, bez ktrego regulacja wntrzem ciaa moe nadal sprawnie przebiega, Aczkolwiek sygnay z wntrza ciaa dochodz do kory mzgowej, nie docieraj jednak do wiadomoci, w kadym razie nie w ten sposb, jak to si dzieje z sygnaami pochodzcymi z powierzchni ciaa i z otoczenia. Odczucia z wntrza ciaa s mgliste, nie. wiemy dokadnie, co i gdzie si dzieje, nie potrafimy te kierowa aktywnoci narzdw wewntrznych. wiadomo wntrza ciaa ogranicza si do niejasnych odczu przykrych lub przyjemnych, o rnej skali nasilenia, od paroksyzmu blu do paroksyzmu rozkoszy. Lokalizacja tych odczu jest na og bardzo nieprecyzyjna. Wprawdzie za pomoc odpowiednich wicze mona prawdopodobnie doj do wikszej zdolnoci kierowania funkcjami wegetatywnymi, jak to potrafi hinduscy jogowie, jednak zwyky czowiek nie potrafi aktem woli wpywa na akcj serca, ruchy robaczkowe jelit, przemian podstawow itp. Rwnie w transie hipnotycznym, odpowiednio gbokim, mona kierowa niektrymi funkcjami wegetatywnymi zahipnotyzowanego, W tym przypadku wadza nad tym, czym normalnie kierowa nie potrafimy, przechodzi na hipnotyzera. Te wyjtki wiadcz o tym, e wntrze ciaa moe podlega wiadomym aktom woli, normalnie jednak, wszelkie decyzje dotyczce funkcji wegetatywnych rozgrywaj si poza sfer wiadomoci. Ukad wegetatywny sam sobie radzi ze swoimi zadaniami. Na tym polega jego autonomia. . Interwencja wiadomoci, jak we wszystkich czynnociach zautomatyzowanych, zakca nawet przebieg prawidowego sterowania.

Zasad w leczeniu zaburze wegetatywnych jest odwrcenie od nich uwagi chorego. Im bowiem bardziej stara si on zasn, uspokoi bicie serca, wywoa normalny wzwd itp., tym gorzej dana funkcja przebiega. Podobnie bywa w czynnociach zautomatyzowanych; zwrcenie na nie uwagi psuje ich wykonanie (rowerzysta, ktremu powie si nagle: ,,popatrz, jak koo ci si obraca", zwykle traci rwnowaga gdy zwraca uwag na czynnoci, ktre ju od dawna wykonuje automatycznie). W przeciwiestwie do czynnoci zautomatyzowanych (chodzenie, mwienie, pisanie itp.), ktre byy niegdy w centrum wiadomoci, a wykonanie ich wymagao wiele wysiku woli, czynnoci wegetatywne zawsze byy poza sfer wiadomoci w sensie monoci kierowania nimi. Jedynie uczucie przyjemnoci lub przykroci w rnych odcieniach moe by subiektywnym odpowiednikiem skomplikowanych funkcji zwizanych ze sterowaniem wntrzem ciaa. Bruzda rodkowa (rowek Rolanda) dzieli kor mzgow na cz przedni i tyln. Cz tylna przyjmuje i wypracowuje sygnay ze wiata otaczajcego (eksterocepcja) z wyjtkiem sygnaw wchowych i smakowych, ktre dochodz do wchomzgowia; natomiast do czci przedniej dochodz sygnay z wntrza ciaa. Najbliej rowka Rolanda do tzw. pl ruchowych docieraj sygnay z aparatu ruchowego (pro-priocepcja), stanowice sprzenie zwrotne dla sterowania ruchem; informuj one o tym, jak plan ruchu zosta zrealizowany. Natomiast do przednich czci patw czoowych (kora ,,przedczoowa") trafiaj sygnay z narzdw wewntrznych (wiscerocepcja); one prawdopodobnie ukierunkowuj formy zachowania si ustroju w wiecie otaczajcym, dajc informacje o jego "wewntrznych potrzebach. Wypracowanie formy zachowania si (sygnau ruchowego) byoby wic wynikiem zderzenia informacji pyncych z wntrza ciaa i z jego otoczenia. Mona te zasadniczy podzia kory mzgowej na przedni (cortex piaerolandica) i tyln (cortex postroJandica) przedstawi w ten sposb, e przednia dotyczy przyszoci, a tylna przeszoci. Kora przednia zwiaduje opracowaniem planu dziaania, a tylna opracowaniem planu otoczenia, ktry jest przynajmniej w pewnej mierze uwarunkowany wasnym dziaaniem. Obraz otaczajcego wiata zmienia si zalenie od tego, jak na ten wiat dziaamy. Wahania progu wiadomoci dla interocepcji Powysze, bardzo zreszt oglne, rozwaania natury neurofizjologicznej mog w pewnym stopniu uatwi zrozumienie genezy zespow hipochondrycznych. Powstaj one najczciej w tych sytuacjach, gdy mono organizowania planu aktywnoci zostaje ograniczona. W nerwicy ograniczenie to wynika z konfliktu midzy dwiema tendencjami. Niemono decyzji powoduje zwrcenie uwagi na wasne ciao. Interocepcj, normalnie dziaajca poniej progu wiadomoci, prg ten przekracza. Plan aktywnoci nie tworzy si, nie ma wic ona punktu

zaczepienia, uwolnione od automatycznego wpywania na formowanie si sposobw zachowania si staje si przeyciem wiadomym. Dziecko, ktre przed ' pjciem do szkoy zaczyna bole gowa czy brzuszek, stoi wobec dwch przeciwstawnych moliwoci spenienia obowizku, co wymaga przezwycienia lku przed szko i ucieczki przed trudn sytuacj. Niemono decyzji stwarza jakby pustk w sektorze przyszociowym ukadu sterujcego. Pustka ta wypenia si interocepcj. Rnego rodzaju dolegliwoci hipochondryczne s ilustracj tego, co mogoby si dzia, gdyby interocepcj docieraa do wiadomoci. Rzeczywicie, budzi zastanowienie fakt, e olbrzymia ilo sygnaw pyncych z wntrza ciaa nie dociera do wiadomoci. Gdyby byo inaczej, czowiek byby owadnity chaosem dozna pyncych ze swego ciaa. Gdy zmniejsza si tempo wymiany sygnaw ze wiatem otaczajcym, wwczas atwiej strumie sygnaw intero-ceptywnych dociera do wiadomoci. Jest rzecz powszechnie znan, e ble zwikszaj si w nocy; noc zawsze dla chorego jest najcisza. Na odwrt, intensywna recepcja sygnaw otoczenia usuwa ze wiadomoci istniejc intero-cepcj. Bl zba znika na interesujcym przedstawieniu. W czasie snu nastpuje odcicie od sygnaw otoczenia. Zdaniem niektrych autorw z eksterocepcji przechodzi si na interocepcj. Niemniej sygnay interoceptywne w marzeniu sennym zostaj przetworzone na sceny rozgrywajce si w wiecie otaczajcym, a nie we wntrzu ciaa, Przykadem mog by koszmarne sny po przejedzeniu lub sny erotyczne przy mocnym pobudzeniu seksualnym. Nawet w chorobie sny dotycz wiata otaczajcego. Psychika nasza nie jest przystosowana do pobierania sygnaw interoceptywnych, oczy nawet we nie s zwrcone na zewntrz. Dojcie sygnaw interoceptywnych do wiadomoci naley wic traktowa jako sytuacj wyjtkow. Zdarzy si ona moe, gdy organizm nie potrafi sobie poradzi z funkcjami wegetatywnymi na drodze wasnych automatyzmw, bez udziau wiadomoci. Wwczas dojcie sygnaw interoceptywnych do wiadomoci kieruje uwag na potrzeby ciaa, zmusza do wycofania si z aktywnoci w wiecie otaczajcym i do przyjcia roli chorego, ktra przynajmniej w pewnej mierze jest zbliona do roli dziecka szukajcego opieki w otoczeniu. Uywajc porwnania technicznego, mona powiedzie, e sytuacja jest analogiczna do tej, w ktrej pilot automatyczny daje czerwony sygna wzywajcy do pomocy pilota ywego. W nerwicach zaburzenia ukadu wegetatywnego, bdce jednym z ich objaww osiowych, stanowi dysfunkcj tego ukadu, ktra na og nie moe by regulowana w zakresie wasnych automatyzmw ustroju. Powstaje chroniczna sytuacja awaryjna, w ktrej potrzebna jest pomoc wiadomoci. W kadej te nerwicy istnieje mniejszy lub wikszy komponent hipochondryczny.

Korzystne aspekty choroby Poza tym, jak ju wspomniano, rola chorego jest pod pewnymi wzgldami spoecznie korzystna, zwalnia go bowiem od wielu obowizkw spoecznych, nieraz uciliwych, zmusza otoczenie do zmiany stosunku i do zajcia si jego osob; nieraz z obojtnego lub wrogiego stosunek otoczenia zmienia si w opiekuczy i wspczujcy. Tzw. ,,celowo" nerwicy polega wanie na korzyciach pyncych z przyjcia roli chorego. Korzyci te, np. poprawa stosunku ze strony wspmaonka, wycofanie si z honorem z przykrych' obowizkw czy sytuacji spoecznych, wygodniejszy tryb ycia itd., nie s osigane wiadomie, tzn. choroba nie jest udawana, lecz prawdziwa. Nerwicy nie mona miesza z symulacj. Chory zreszt rzadko zdaje sobie spraw, e dziki nerwica co zyskuje. A jeli nawet taka myl przyjdzie mu do gowy zostaje ona rycho stumiona, gdy dolegliwoci nerwicowe s tak przykre, i choremu trudno przyj dodatnie strona swej choroby. Co wicej, zarzut ze strony otoczenia, e chory nie jest naprawd chory, z reguy nasila objawy nerwicowe,, wzmaga si bowiem poczucie krzywdy i agresji do otoczenia, a negatywne postawy uczuciowe nasilaj zaburzenia ukadu wegetatywnego. Wytwarza si typowe nerwicowe bdne koo, w ktrym jakakolwiek prba zaatakowania postawy chorego wzmaga objawy chorobowe. Chory naraony na atak swojej pozycji chorego, tym silniej broni jej swymi objawami. One s dowodem, e jest naprawd chory i e otoczenie krzywdzi go posdzeniem o udawanie choroby. Niekiedy nerwice hipochondryczne bywaj niezwykle uporczywe. Zdarza si, e chorzy latami nie pracuj, nie wychodz z domu, a nawet nie wstaj z ka. W Polsce tego typu nerwice s nierzadkie wrd ludnoci wiejskiej, std ich artobliwa nazwa ,,neurosis rusticana". Zwykle w takich przypadkach do utrwalenia si nerwicy przyczynia si swoisto roli chorego. Fakt, e jest: si chorym, niejednokrotnie broni pacjenta przed poczuciem klski yciowej, np. w wypadku niepowodzenia w studiach, gdy trzeba wraca z powrotem do rodzinnej wioski, w wypadku perspektywy staropaniestwa itd, Czasem sw pozycj chorego pacjent podwiadomie mci si na swoich najbliszych, np. rodzicach, wspmaonku. ,,Bylicie dla mnie niedobrzy, to teraz patrzcie, jak ja cierpi". Zdarza si, e nerwica hipochondryczna powstaje nagle po stosunkowo bahym niedomaganiu