6513ANTONI KPISKISchizofreniaPosowieWojciech EichelbergerWydawnictwo Literackie Copyright by Wisawa Kodziska-Batruch Copyright by Wydawnictwo Literackie, Krakw 2001Tekst oparto na wydaniu:A. Kpiski, Schizofrenia, Warszawa 1972, PZWLProjekt okadki i stron tytuowych Marek PawowskiRedaktor prowadzcy Lucyna KowalikRedaktor techniczny v.Boena Korbutimw,Wszystkie ksiki oraz bezpatny katalogWydawnictwa Literackiegomona zamawia:ul. Duga 1, 31-147 Krakwbezpatna linia telefoniczna: 0 800 42 10 40http://www.wl.net.plksigarnia internetowa: www.wl.net.ple-mail: ksiegarnia@wl.net.pltel./fax: (+48-12) 422 46 44ISBN 83-08-03106-4PrzedmowaSchizofrenia jest chorob spoeczn, co setny czowiek bowiem choruje na ni. Wszyscy znaj ten termin. Natomiast tylko nieliczni specjalici uwiadamiaj sobie, na czym polega ten typ choroby psychicznej, najdziwniejszy spord zespow zaburze psychicznych. Schizofrenia to choroba tajemnicza, nazywana przez psychiatrw delfick wyroczni psychiatrii, gdy koncentruj si w niej najwaniejsze zagadnienia psychiki ludzkiej. Psychoza ta dziki bogactwu przey chorych jest te okrelana jako choroba krlewska.Zasugiwaa ona na t osobn ksik choby dlatego, e problematyka schizofrenii, aczkolwiek raczej hermetyczna i trudna do przedstawienia, nie powinna by wiedz ograniczon tylko do wskiego krgu specjalistw. Podkrelenia wymaga, e zgbienie psychopatologii schizofrenii wprowadza czytelnika take w podstawowe zagadnienia ycia czowieka.Przez dugie lata w pimiennictwie polskim mona byo znale informacje naukowe na temat tej psychozy w wydawnictwach specjalistycznych. Teraz po raz pierwszy ukazaa si polska odrbna ksika przeznaczona schizofrenii. Dziki temu liczni czytelnicy, nie tylko psychiatrzy, lecz take lekarze innych specjalnoci oraz socjolodzy, psycholodzy, prawnicy, jak te modzie studiujca niektre dziedziny, zainteresuj si osobliwym wiatem psychopatologii.Mimo bogactwa objaww chorobowych w schizofrenii opisy tej psychozy, czsto bardzo wycinkowe i jednostronne, ktrych bibliografowie mogliby wyliczy dziesitki tysicy, s zazwyczaj do stereotypowe. Rzadkie s monografie, ktre t barwn i niezwyk pod wzgldem nozografii chorob opisuj orygina-16Przedmowanie i plastycznie, a jednak prawdziwie. Do takich prac naley ta monografia prof. dra Antoniego Kpiskiego, kierownika Kliniki Psychiatrycznej Akademii Medycznej w Krakowie, autora podobnie ujtej ksiki pt. Psychopatologia nerwic (PZWL 1972).Co jaki czas naley odwiea tematyk psychiatryczn, korygowa, a nawet przeamywa kostniejce pogldy, schematy i zastarzae sposoby interpretacji zjawisk psychopatologicz-nych. Tutaj prof. dr Kpiski wywiza si z bardzo skomplikowanego zadania, gdy technicznie nie jest moliwe napisanie ksiki, ktra by dawaa cao istotnej wiedzy o schizofrenii, a ponadto wiedz t bardzo trudno jest komunikatywnie przekaza nie tylko laikom, ale nawet adeptom psychiatrii.Autor poszed w swych rozwaaniach jakby dwoma nurtami. Uwzgldni opis obrazu klinicznego, ktry

Strona 1

6513spotykamy w klasycznych pracach psychopatologicznych. Po wtre, opierajc si na wasnym wieloletnim dowiadczeniu praktycznym, w nowatorski sposb rozwin swe obserwacje i spostrzeenia na gruncie fiozoficzno-estetycznym, a jednak zarazem przyrodniczym. Sprzeciwi si oglnemu mniemaniu o wyczeniu chorych na schizofreni poza nawias spoeczny. Uzasadni, e chorzy ci s bardzo inni, ale nie wyklci. Ukaza bogactwo, oryginalno, a nawet pikno myli, fantazji i postawy chorych na schizofreni. Wyszed poza banalne opisy kliniczne i poruszy dogbnie zagadnienia czsto pomijane i nie znane, klasyfikujc objawy schizofrenii wedug ich tematyki, struktury i kolorytu; autor analizuje m.in. stosunek chorych do ludzi, do wiata, do wasnej roli spoecznej, do siebie samych, do ycia erotycznego itd.Metafizyka" schizofrenii jest w tej ksice mocno oparta na konkretnych, materialnych obserwacjach. Kojarzenia zjawisk i porwnania np. midzy przeywaniami chorych a kademu dostpnymi doznaniami sennymi zbliaj czytelnikowi obraz tej przedziwnej choroby. Aby wprowadzi czytajcego w wiat przey chorego na schizofreni, autor posuy si w tekcie ksiki pojciami potocznymi i opisami angaujcymi sownictwo wzite z jzyka oglnego i ze znanego zasobu terminologicznego psychologii w szerokim znaczeniu tego okrelenia. S take uyte pojcia z rnych innych dziedzin, gdy mowa np. o izolacjii amplitudzie uczu, o aspekcie charyzmatycznym, o heroizmie, o stosunku do prawdy i kamstwa, o problemie decyzjiPrzedmowai wadzy; s wic np. takie ujcia, jak ektoderma nerwowa jako system wadzy itp.Ksika prof. dra Kpiskiego o czym czytelnik winien z gry wiedzie nie wyczerpuje caoci problematyki, np. autor celowo pomin problematyk biochemiczn. Monografia ta jest bowiem podporzdkowana okrelonej koncepcji filozoficzno--biologicznej.Spotykamy si tutaj nie tylko z przesuniciami znacze terminw znanych skdind, lecz take z propozycjami nowych okrele. Do nich naley np. wzowy w tej ksice termin metabolizm informacyjny". Wie si on z koncepcj pogldw autora. Mianowicie uwaa on, e zasadnicz cech ycia jest wymiana energetyczna ywego ustroju z jego otoczeniem. aden atom w ustroju nie pozostaje ten sam. Staa jest tylko struktura, okrelony plan genetyczny, ktry steruje ustawicznym procesem wymiany z otoczeniem.Aby ustrj czowieka mg wej w wymian energetyczn ze swym otoczeniem, musi si w nim orientowa. Dlatego ju we wczesnych etapach filogenezy obok metabolizmu energetycznego pojawia si wymiana informacyjna, czyli tak zwany przez autora metaforycznie metabolizm informacyjny. U czowieka rozwj ukadu nerwowego stwarza sytuacj wyjtkow i dla czowieka swoist. W sytuacji tej metabolizm informacyjny niewtpliwie zdecydowanie przewaa nad metabolizmem energetycznym.Schizofreni traktuje autor jako zaburzenie metabolizmu informacyjnego. W przedchorobowym okresie ycia chorych na schizofreni czsto obserwuje si przewag tzw. postawy od" otoczenia. Nieraz od dziecistwa, a zwykle od okresu pokwita-nia przyszli chorzy le si czuj w swoim otoczeniu, uciekaj w wiat marze, czujsi inni ni ich rwienicy, nie wchodz w kontakt zabawowy z nimi, szczeglnie wany dla normalnego rozwoju czowieka. Postawa autystyczna, jak uwaa prof. dr Kpiski, polega w istocie na osabieniu metabolizmu informacyjnego z otoczeniem.O niezmiennoci ywego ustroju i o jego indywidualnoci decyduje struktura metabolizmu energetyczno-informacyjnego; jest ona utrzymana przez ukady sterujce: genetyczny, endo-krynny i nerwowy. Istnieje cis korelacja midzy intensyw-8Przedmowanoci wymiany ze rodowiskiem zewntrznym (metabolizmem) a wewntrznym porzdkiem ustroju. Osabienie metabolizmu prowadzi do naruszenia porzdku, o ktrym mowa. Np. przed zaniciem sabnie metabolizm informacyjny, jednoczenie roz-prza si okrelony porzdek tego metabolizmu, myli i uczuciastaj si jakby rozkojarzone. W czasie snu metabolizm informacyjny spada prawie do zera, a struktury czynnociowe, zamknite w granicach ustroju, wytwarzaj nowy porzdek mechanizm marzenia sennego. W ujciu autora tej ksiki dwa opisane ongi przez E. Bleulera osiowe objawy schizofrenii: autyzm i rozszczepienie mona wic traktowa jako zaburzenia metabolizmu informacyjnego. Prof. dr Kpiski dostrzeg w tym klucz do lepszego rozumienia przey chorego na schizofreni.Innym z wielu poruszonych problemw jest ekspresja chorych na schizofreni temat zaniedbany w pimiennictwie polskim. Ekspresja ta czsto utrudnia kontakt chorych ze spoeczestwem i ze rodowiskiem, ale te zdarza si, i wznosi ich ona na wyyny osigni artystycznych lub naukowych. Cz tego zagadnienia, dotyczc ekspresji sownej tych chorych i ich twrczoci plastycznej, opracowali J. Mitarski i J.

Strona 2

6513Masowski z kliniki krakowskiej. Okazuje si, e nawet w tzw. defekcie schizofrenicznym trudno wielu spord tych chorych uwaa tylko za inwalidw.Ksigozbir psychopatologiczny wzbogacia ksika o wysokim poziomie, oryginalnie i wnikliwie ujta. Pozwala ona spojrze na schizofreni, ktr powierzchownie traktuje si jak raka psychiki", w sposb nieszablonowy, niejednostronny i humanitarny.Prof. dr Eugeniusz BrzezickiTym, ktrzy wicej czuji inaczej rozumieji dlatego bardziej cierpi,a ktrych czsto nazywamyschizofrenikami.Obraz klinicznyUwagi historyczneJu w pimiennictwie staroytnym znajduj si trafne opisy schizofrenii. Na przykad w Pimie w. mona znale nastpujcy opis, w ktrym wyranie uwydatniaj si dwa osiowe objawy schizofrenii, autyzm i rozszczepienie:... zabieg mu z grobw czowiek optany duchem nieczystym, ktry mia mieszkanie w grobach, a nie mg go ju nikt i acuchami zwiza, bo czsto bdc w pta i acuchy zwizany, acuchy rozrywa i kajdany kruszy, i nie mg go nikt ukrci. A zawsze we dnie i w nocy by w grobach i w grach, krzyczc i tukc si kamieniami... I spyta go: jak ci na imi? I rzek mu: na imi mi wojsko, albowiem nas jest wielu" (w. Marek, 5,3-10).Jeli padaczka i depresja (melancholia) byy ju w staroytnoci traktowane jako wyodrbnione choroby, to schizofrenia najduej zatrzymaa znami optania przez moce tajemne. Niejasne i oglnikowe pojcie szau i obkania (vesania) dopiero w drugiej poowie ubiegego stulecia poddano prbom klasyfikacyjnym; Kahlbaum opisa katatoni i uesania typica, charakteryzujc si omamami suchowymi i urojeniami przeladowczymi, jego ucze, Hecker hebefreni, a wreszcie Krae-pelin uj rnorodne zespoy w cao. Dla ich okrelenia uy pojcia, stworzonego przez Morela w r. 1860, dementia praecox otpienie wczesne. Obrazem przewodnim, ktry pozwoli mu zczy w jedno rnorodne objawy, by stan zejciowy choroby, ktry charakteryzowao uczuciowe otpienie. W ten sposb zarysowa si jednoczenie podzia form schizofrenii (dementia12Obraz klinicznypraecox) na paranoidaln (odpowiadajc Kahlbaumowskiej ve-sania typica), katatoniczn, hebefreniczn i prost (simplex). Ta ostatnia polegaaby w istocie na tym, e obraz charakterystyczny dla stanu zejciowego pojawia si ju na pocztku choroby. Sama nazwa (otpienie) wskazuje, e Kraepelinowski sposb oceny schizofrenii by raczej pesymistyczny, Kraepelin patrzy na ni jakby od koca poprzez pryzmat przypadkw" chronicznych, przebywajcych latami w zakadzie (schizofrenia zakadowa").W r. 1911 Eugeniusz Bleuler1 stworzy pojcie schizofrenii od greckiego schizo rozszczepiam, rozupuj, rozdzieram, i fren przepona, serce, umys, wola. W przeciwiestwie do Kraepelina spojrza on na schizofreni jakby od jej pocztku. Uwaa, e proces chorobowy moe si zatrzyma na rnych stadiach rozwoju i e niekoniecznie prowadzi do otpienia. Charakter choroby nie zawsze jest przewleky, czasem moe ona trwa tylko kilka dni, a nawet godzin i nie pozostawia po sobie uchwytnych zmian psychicznych (tzw. ubytkw schizofrenicznych). Za objawy osiowe schizofrenii Bleuler uzna autyzm, czyli odcicie si od wiata otaczajcego i ycie wiatem wasnym, dalekim od obiektywnej rzeczywistoci (dereizm), oraz rozszczepienie (schizis), czyli uywajc modnego dzi sowa, dezintegracja wszystkich funkcji psychicznych. W przeciwiestwie te do Kraepelina nie traktowa on schizofrenii jako jednostki chorobowej, lecz mwi o schizofreniach lub o grupie schizofrenii, podkrelajc tym samym moliwoci odmiennej etiologii i patogenezyprocesu chorobowego.Mimo niesychanej rozbienoci pogldw na istot schizofrenii we wspczesnej psychiatrii oba podstawowe pogldy Bleulera (charakter objaww osiowych i wieloczynnikowa etiologia) nie straciy aktualnoci i stanowi dotychczas gwny czynnik integrujcy przeciwstawne pogldy na schizofreni.W ostatnich latach wrd niektrych psychiatrw obserwuje si tendencj do ponownego posugiwania si oglnikowymE. Bleuler jest autorem jednego z podstawowych podrcznikw psychiatrii (Lehrbuch der Psychiatrie),

Strona 3

6513ukazujcego si w kolejnych wydaniach (Berlin, Springer-Verlag), po mierci autora opracowywanych i uzupenianych przez jego syna, Manfreda.Dane oglne__________________________________________13pojciem vesania. Chc oni w ten sposb podkreli, e w psychiatrii trudno jest operowa jednostkami chorobowymi, a znacznie bezpieczniej zespoami objawowymi (jest to tradycyjne stanowisko psychiatrii francuskiej). Stanowisko tego typu jest suszne z terapeutycznego punktu widzenia i std moe jego pewna popularno. Metody leczenia dobiera si bowiem wedug zespou objaww, a nie wedug nozologicznych rozpozna.W ten sposb po upywie z gr stu lat cykl rozwojowy diagnostycznych zapatrywa na schizofreni wrci do punktu wyjciowego.Schizofreni nazywa si czasem chorob krlewsk. Nie chodzi tu tylko o to, e trafia ona nieraz umysy wybitne i subtelne, lecz te o jej niesychane bogactwo objaww, pozwalajce ujrze w katastroficznych rozmiarach wszelkie cechy ludzkiej natury. Dlatego opis objaww schizofrenicznych jest niezmiernie trudny i jest zawsze najwyszym i najbardziej ryzykownym sprawdzianem wnikliwoci psychiatrycznej.BJANE OGLNE WiekSchizofrenia jest chorob ludzi modych. Najczciej wystpuje midzy pokwitaniem a pen dojrzaoci, tj. mniej wicej midzy 15 a 30 rokiem ycia. Fakt, e wanie w tym okresie s najwiksze szans rozbicia osobowoci, nie jest, jak si zdaje, bez znaczenia. Przy wszystkich blaskach modoci jest to okres ycia bardzo trudny, nieraz tragiczny w spiciu midzy marzeniem a rzeczywistoci, w deniu do sprawdzenia siebie, w amaniu si modzieczych ideaw.Wprawdzie wikszo psychiatrw przyjmuje wystpowanie schizofrenii we wczeniejszych i pniejszych okresach ycia schizofrenia dziecica i schizofrenia pna lepiej jednak ostronie stawia to rozpoznanie poza okresem modoci i wczesnej dojrzaoci. We wczeniejszym okresie ycia struktura osobowoci nie jest jeszcze w peni zarysowana, trudno wic mwi o jej rozbiciu, a w pniejszym jest ju na tyle utrwalona, e jejrozszczepienie staje si zgoa niemoliwe. Warto wspomnie, e urojeniowa forma schizofrenii ze wzgldnie dobrze zachowan14Obraz klinicznystruktur osobowoci najczciej wystpuje pod koniec okresu zapadalnoci na t chorob.W dziecistwie spotyka si zwykle tylko poszczeglne fragmenty schizofrenii, jak autyzm, dziwacznoci zachowania si lub mowy, ataki lku z omamami, epizody zachowania hebefre-nicznego itd. Fragmenty te nie tworz jednak penego obrazu schizofrenii, tote lepiej w takich wypadkach ogranicza si do rozpoznania zespou zasadniczych objaww chorobowych.Schizofrenia, ktra pojawia si po raz pierwszy w okresie penej dojrzaoci lub staroci, okazuje si nierzadko nawrotem; przebyty w modoci epizod chorobowy mg min niepostrzeenie albo wyranie wie si ona zokresem przejciowym, zwaszcza u kobiet, czy te z organicznym uszkodzeniem mzgu.PeCzsto wystpowania schizofrenii u mczyzn i kobiet jest taka sama. Rwnie obraz chorobowy nie przedstawia istotnych rnic. Moe u kobiet czciej spotyka si tematyk erotyczn, a u mczyzn heroiczn.Czsto wystpowaniaBlisko 1% oglnej populacji w spoeczestwach cywilizowanych zapada na schizofreni. Okoo jednej czwartej do poowy pacjentw szpitali psychiatrycznych stanowi chorzy na schizofreni. Jest wic ona powanym problemem spoecznym, tym boleniejszym, i dotyczcym modych ludzi, wchodzcych dopiero w ycie.Dziedziczno1Nawet nie zainteresowany genetyk psychiatra moe z atwoci zauway pewne fakty, ktre maj znaczeniedla ustale-Dane wedug pracy A. Kpiskiego i M. Susuowskiej: Zagadnienie genetyki w psychologii i psychiatrii. W: Materiay do nauczania psychologii. Seria IV; t. 3. PWN, Warszawa 1969, str. 11-60. Tame obszerna bibliografia.paneoglne__________________________________________15nia wpyww genetycznych w schizofrenii. Pierwszy z nich pozornie przeczy istnieniu tych wpyww, poniewa stosunkowo rzadko spotykamy si z obcieniem dziedzicznym w rodzinie chorego. Typowy wywiad podaje, e w rodzinie nie byo chorb psychicznych. Zgadza si to z badaniami statystycznymi, gdy w okoo 90% przypadkw rodzice chorych na schizofreni s to ludzie psychicznie zdrowi.

Strona 4

6513Prawdopodobiestwo wystpienia schizofrenii wynosi u rodzicw okoo 10%, a u dziadkw 4% (wedug Kallmanna). Dopiero zastosowanie metod genetyki statystycznej (tzw. metoda probanta, badanie blinit) pozwala na waciwsz ocen znaczenia dziedzicznoci w schizofrenii. Mimo rnic w wynikach otrzymanychprzez poszczeglnych badaczy, wida wyranie, jak moliwo zachorowania na schizofreni wzrasta ze stopniem pokrewiestwa w stosunku do probanta i jak dua jest rnica zgodnoci midzy blinitami jednojajo-wymi a dwujajowymi. Rnice jednak w wynikach s do znaczne, i tak np. prawdopodobiestwo wystpienia schizofrenii u dziecka, gdy oboje rodzice s ni dotknici, wynosi wedug Elsassera (1939) 50%,a okoo 40% na podstawie jego bada z 1952 r.; wg Schultza (1940) 31%, a 41%, gdy oboje rodzice maj typow form schizofrenii; wg Luxenburgera (1928) i Kallmanna (1946) 68%. Rnica w zgodnoci midzy blinitami dwu- a jednojajowymi co do wystpowania schizofrenii wynosi wg Luxenburgera (1928) 3%-67%, a wg Kallmanna (1953) 15%-86%. Wszystkie wic badania przemawiaj za znaczeniem czynnika dziedzicznegow schizofrenii. Wyjtek stanowi tylko badania Pollocka i Malsberga (1940), ktrzy przebadali rodziny 175 chorych na schizofreni i stwierdzili, e wrd krewnych wystpowanie schizofrenii byo tylko nieznacznie czstsze ni w oglnej populacji. Ten brak zgodnoci z wynikami innych autorw mona wyjani stosunkowoma liczb zbadanych przez nich osb. Jeli chodzi o schizofreni dziecic, to mimo e nie stanowi ona jednostki o sprecyzowanym obrazie klinicznym i dotychczas jej istnienie budzi wtpliwo niektrych psychiatrw, to jednak badania genetykw psychiatrycznych (Kallmann i Roth, 1956; Bender i Grugget, 1956) wskazuj na to, e ma ona cisy zwizek ze schizofreni osb dorosych. U rodzestwa bliniaczego, u zwykego rodzestwa 1 u rodzicw chorych na schizofreni dziecic spotyka si roz-16Obraz klinicznypoznania schizofrenii w pniejszym okresie ycia i ryzyko zachorowalnoci jest podobne jak w schizofrenii dorosych. Wybitny psychiatra dziecicy Kanner (1954) ma jednak zastrzeenia zarwno co do genetycznej etiologii schizofrenii dziecicej, jak i jej zwizku ze schizofreni dorosych.Drug obserwacj, ktr atwo mona poczyni w praktyce psychiatrycznej, jest to, e kiedy istnieje wyrane obcienie dziedziczne, przebieg schizofrenii jest zwykle agodny i nietypowy. Obserwacja ta znalaza potwierdzenie w badaniach Manfreda Bleulera (1930) i Leonharda (1936). Niezalenie od siebie stwierdzili oni,e schizofrenie o przebiegu nietypowym, czsto cyklicznym i nie prowadzcym do otpienia, maj wyrane podoe genetyczne, natomiast przebiegajce typowo takiego podoa nie maj. Mona by wyjani to w ten sposb, e chorzy dotknici cik typow" form schizofrenii znacznie rzadziej zostawiaj po sobie potomstwo ni ci, u ktrych przebieg choroby by lekki, nietypowy". Mona by te przyj, e u chorych na schizofreni, u ktrych nie da si stwierdzi obcienia dziedzicznego, ma si do czynienia ze wie mutacj, a to ma wiksz si penetracji, tj. ujawnienia si w fenotypie ni wwczas, gdy zmutowany gen przechodzi przez kilka pokole. Przychylajc si natomiast do koncepcji rodowiskowych, naleaoby uwaa, e decydujcy wpyw na powstanie cikich form prowadzcych do stpienia schizofrenicznego ma rodowisko. W genezie degradacji schizofrenicznej we wspczesnej psychiatrii podkrela si rol monotonii reimu szpitalnego i niekorzystnej dla chorego atmosfery rodzinnej.Trzecia obserwacja dotyczy struktury i atmosfery rodziny, w ktrej wzrastaj przyszli chorzy na schizofreni. Jest to czsto rodzina rozbita, w ktrej istniej due napicia emocjonalne midzy rodzicami, wzajemna wrogo i uczuciowa izolacja. Dziecko rozwija si w niej w poczuciu uczuciowej pustki i niepewnoci.Od czasu bada Lidza (1949) wiele prac powicono badaniom rodzin chorych na schizofreni. Popularne stao si pojcie schizofrenogennej" matki, ktra przez sw tajon wrogo do dziecka, brak waciwych macierzyskich uczu, maskowanych niejednokrotnie przesadn troskliwoci i tendencj do dominacji, sprawia, i dziecko odcina si od zwizkwDane oglne17uczuciowych z otoczeniem lub ksztatuje je w sposb ambiwalentny.Zupenie inny obraz przedstawia rodzina cyklofrenikw, jest ona zwarta, posiada ywe i szczere zwizki uczuciowe; skada si zwykle z wielu czonkw, w przeciwiestwie do rodziny schizofrenicznej, ktra na og jest nieliczna. Ten typ rodziny jakoby sprzyja rozwiniciu si ywego stosunku uczuciowego do otoczenia, z drugiej jednak strony ustalony schemat stosunkw wzajemnych w rodzinie moe rodzi tendencje do wyamania si spod jej rygorw. Tego rodzaju reakcje w formie chorobowej przybieraj posta manii lub wzmagaj poczucie winy, co z kolei prowadzi do depresji.Powysze koncepcje dotyczce wpywu rodowiska rodzinnego na ksztatowanie si patologicznego

Strona 5

6513stereotypu uczuciowego, ktry moe doprowadzi do schizofrenii lub cyklofrenii, znajduj pewne potwierdzenie w statystycznych badaniach genetycznych osb dotknitych schizofreni. Wrd rodzicw Kallmann (1946) stwierdzi blisko 35% schizoidw, a wic ludzi majcych trudnoci z nawizywaniem ciepego stosunku uczuciowego z najbliszym otoczeniem. Patologia stosunkw uczuciowych czciej wystpuje w rodzinach skadajcych si z osb schizoidalnych ni u osb z krgu przeciwnego, cykloi-dalnego.Klinicyci od dawna zwracali uwag na zadziwiajc nieraz odporno schizofrenikw na bl, urazy, rany czy zabiegi chirurgiczne oraz odporno na takie substancje jak: histamina, ty-roksyna, insulina, a prawdopodobnie te na choroby zakane, z wyjtkiem grulicy, na ktr atwiej zapadaj ni og ludnoci. Opierajc si na tej obserwacji, niektrzy autorzy przyjmuj (Huxley, Mayer, Osmond i Hoffer, 1964) dziaanie heterozji1 w utrzymaniu czstotliwoci genu schizofrenicznego w popula-Mianem heterozji okrela si zjawisko wikszej sprawnoci biologicznej heterozygotw ze zmutowanym genem, ktry w formie homozygo-tycznej moe okaza si dla organizmu szkodliwy, a nawet miertelny. Bdw planie, ktry w duej dawce (homozygotycznej) moe okaza si zgubny, w maej dawce (heterozygotycznej) moe uatwi przystosowanie do specyficznych warunkw rodowiskowych i moe sta si motorem ewolucji.18Obraz klinicznycji. Biorc bowiem pod uwag, e chorzy na schizofreni zostawiaj okoo 30% mniej potomstwa ni oglna populacja, naleaoby si liczy ze stopniowym wygasaniem tej choroby. Gdyby przyj, e przeciwdziaa temu wystpowanie genu zmutowane-go, to i tak choroba wystpowaaby znacznie rzadziej ni obecnie. Jeliby jednak nosiciele genu schizofrenicznego, tzn. ci, ktrzy nie manifestujc objaww schizofrenii, gen ten posiadaj, pozostawili wicej od tamtych potomstwa, wwczas wyrwnayby si straty poniesione przez obnion podno chorych na schizofreni. Kwestia, na czym polegaaby lepsza przystoso-walno biologiczna nosicieli genu schizofrenicznego, pozostaje nie rozstrzygnita. Nie mona jednak wykluczy, e moe ni by zwikszona odporno na urazy i choroby zakane, ktra cechuje ludzi chorych na schizofreni.Mona te snu domysy co do cech psychicznych nosicieli genu schizofrenicznego, a zwaszcza, czy oznaczajone to, co okrela si pojciem osobowoci schizoidalnej. Przyszli schizo-frenicy czsto od dziecka wykazuj pewne charakterystyczne cechy osobowoci odrniajce ich od reszty rodzestwa.S to takie cechy, jak niemiao, trudno nawizywania kontaktw z otoczeniem, poczucie niszoci kompensowane skonnoci do marze, przesadna ulego itp. Zdaniem psychiatrw nastawionych genetycznie, cechy te s uwarunkowane dziaaniem genu schizofrenicznego, ktry w peni manifestuje si w momencie wybuchu psychozy.Forma manifestacji genu schizofrenicznego zaley zarwno od wpyww otoczenia genetycznego, tj. dziaaniainnych genw, jak i od otoczenia zewntrznego, przede wszystkim spoecznego, ktre odgrywa zasadnicz rol w rozwoju czowieka.Dane statystyczne z bada nad dziedzicznoci schizofrenii naleaoby uzupeni przypuszczalnym modelem dziedziczenia. Do wyboru moliwe s dwa zasadnicze modele: jedno- lub kilkugenowy i wielogenowy. Pierwszy model wybiera si zwykle, gdy ma si do czynienia z cech jakociow, tj. tak, jaka wystpuje wedug zasady wszystko lub nic"; drugi za, gdy cecha ma charakter ilociowy i rozkada si w populacji wedug krzywej Gaussa (na przykad wzrost, ciar ciaa, poziom intelektualny). Poniewa schizofreni traktuje si jako chorob, ktra istnieje albo nie istnieje, wszyscy autorzy zajmujcy siDane oglne__________________________________________19ni z genetycznego punktu widzenia wybierali pierwszy model, tj. jedno- lub kilkugenowego dziedziczenia cech. Naley jednak zaznaczy, e w wietle genetyki biochemicznej rozkad wedug krzywej Gaussa jest moliwy take przy jednogenowym dziedziczeniu danej cechy. Uwarunkowane bowiem genetycznie powstawanie okrelonego enzymu (na przykad katalizujcego przemian fenyloalaniny w tyrozyn), moe si waha od zera do jakiego maksimum; najwiksza liczba osb w populacji bdzie miaa wartoci rednie, patologia bdzie wystpowa natomiast na obu kocach krzywej. Cechy wic ilociowe mog by rwnie dobrze dziedziczone monogenicznie jak cechy jakociowe. Nie jest te dotychczas pewne, czy w schizofrenii istnieje ostra granica midzy norm a chorob. Na stanowisku stopniowego przejcia od schizoidii do schizofrenii sta Kretschmer, a Eysenck, na podstawie analizy czynnikowej, przyjmuje czynniki nerwicowoci ipsychotycznoci, ktre rozkadaj si w populacji wedug krzywej Gaussa.Przyjmujc model monogenicznego dziedziczenia, naley jeszcze rozstrzygn, czy ma si do czynienia z

Strona 6

6513form dziedziczenia recesywn, dominantn, czy te poredni. Fakt, e schizofrenia wybucha najczciej niespodziewanie, kojarzy si z form dziedziczenia recesywnego, gdy w tej formie heterozygoci, bdc wolni od objaww chorobowych, mog niepostrzeenie przenosi patologiczny gen z pokolenia na pokolenie, a dziaanie jego moe ujawni si dopiero po poczeniu si dwch heterozygotw.Hipoteza recesywnego dziedziczenia schizofrenii w rnych modyfikacjach miaa najwicej zwolennikw poczynajc od badaczy szkoy monachijskiej, a koczc na Kallmannie. Modyfikacje byy potrzebne do wyjanienia, dlaczego dane empiryczne nie zgadzaj si z danymi teoretycznymi. Tak na przykad prawdopodobiestwo zachorowania na schizofreni u dzieci obojga rodzicw schizofrenikw powinno wynosi 100%, a w rzeczywistoci wynosi tylko od 31% do 68%; u rodzestwa powinno wynosi przynajmniej 25%, a wynosi okoo 14%; u bliniakw jednojajowych ma wynosi 100%, a wynosi wedug rnych badaczy od 67 do 86%.Aby wyjani t niezgodno, Kallmann (1948, 1953, 1959) przyjmuje tez, e obok gwnego genu recesywnego, ktry wy-20Obraz klinicznywouje jaki niedobr enzymatyczny prowadzcy do schizofrenicznych zmian w zachowaniu, istnieje poligeniczny system obronny, nie dopuszczajcy do ujawnienia si genu patologicznego w fenotypie.Spord wspczesnych badaczy koncepcj dominantnego dziedziczenia schizofrenii reprezentuj Bk (1953) i Slater (1958), przyjmujc niepen penetracj genu wynoszc 70% (jest to waciwie forma dziedziczenia porednia midzy rece-sywn a dominantn). Slater, zakadajc czsto wystpowania genu schizofrenicznego w oglnej populacji na 0.015, jego manifestowanie si u homozygotw na 100%, a u heterozygotw na 26%, obliczy wartoci teoretyczne ryzyka wystpienia schizofrenii w rnych stopniach pokrewiestwa. Wartoci te zgadzay si z danymi empirycznymi uzyskanymi przez rnych badaczy. Hipoteza niepenej penetracji genu jest bardzo wygodna, gdy za pomoc metody statystycznej mona dla kadych empirycznych danych liczbowych znale model genetyczny, zmieniajc tylko odpowiednio stopie penetracji genu.Czynniki cywilizacyjne i ekonomicznePsychiatrzy pracujcy wrd ludw tzw. pierwotnych na og zgodnie podkrelaj, e odsetek zachorowalnoci na schizofreni jest wrd nich znacznie niszy ni w spoeczestwach cywilizowanych. Obraz psychozy jest nieco odmienny, przewaaj formy ostre zblione do katatonii, czsto poczone z zamceniem, rzadko prowadzce na og do schizofrenicznej degradacji. Przy wejciu tubylcw w krg cywilizacji zachodniej liczba przypadkw schizofrenii wzrasta, a obraz chorobowy upodabnia si do spotykanego w naszej kulturze.W ocenie powyszych danych naley zachowa krytycyzm, jakiego zawsze wymagaj w psychiatrii fakty o charakterze statystycznym. Nawet w spoeczestwach o wysokim poziomie opieki psychiatrycznej ustalenie liczby chorych na poszczeglne zespoy chorobowe napotyka due trudnoci zwizane bd z rnicami w kryteriach diagnostycznych, bd z niemonoci zarejestrowania wszystkich chorych. Trudnoci te oczywicie wzrastaj w rejonach o niskim poziomie opieki psychiatrycznej.Dane oglne21Ryzyko wystpienia schizofrenii, cyklofrenii (wedug Kallmanna, 1946, 1950) i grulicy (wedug Planansky'egoi Allena, 1953) w zalenoci od stopnia pokrewiestwa (w %)

Stopie pokrewiestwa Schizo- Cyklo- Gru- frenia frenia lica

Niekrewni oglna populacja 0,9 0,4

wspmaonkowie * 2,1 7,1 rodzestwo przybrane 1,8

Krewni .-, bracia stryjeczni i cioteczni 2,6

bratankowie i siostrzecy 3,9 dziadkowie 3,9

wnuki 4,3 rodzestwo przyrodnie 7,1 11,9

Strona 7

6513 rodzice 9,2 23,4 16,9

rodzestwo 14,2 23,0 25,5 blinita dwujajowe 14,5 23,6 25,6

blinita dwujajowe tej samej pci 17,6 dzieci, gdy jedno z rodzicw

dotknite chorob 16,4 dzieci, gdy oboje rodzice

dotknici chorob 68,1 blinita jednojajowe 86,2 92,6 87,3

blinita jednojajowe yjce osobno przez przynajmniej 5 lat 77,6

blinita jednojajowe yjce razem 91,5Zdaniem niektrych autorw (Hollingshead i Redlich)1 schizofrenia najczciej wystpuje w niszych warstwach spoecznych. Twierdzenie to spotkao si ze susznym, jak si zdaje, zarzutem, e psychiatrzy atwiej na og rozpoznaj schizofreni u pacjentw, z ktrymi trudniej im ze wzgldu na rnic poziomw spoecznych nawiza kontakt, poza tym staraj si niekiedy zaoszczdzi pesymistycznie nastrajajcego rozpoznania pacjentom rekrutujcym si z warstw wyszych.1 A. B. Hollingshead, F. C. Redlich: Social Class and mental illness. Wiley, New York 1958. , > ..-..!-.:.-,... *..., " 22Obraz klinicznyCo si tyczy najmniejszej grupy spoecznej, jak jest rodzina, to w ostatnich kilkunastu latach prowadzi si rozlege badania nad rodzinami schizofrenikw, a nawet w niektrych orodkach prbuje si zbiorowej psychoterapii caej rodziny.Jako hipotez robocz bada epidemiologicznych nad schizofreni zarwno w duych, jak i maych grupach spoecznych mona przyj twierdzenie, e zachorowalno na t chorob wzrasta w miar dezintegracji grupy spoecznej, z ktrej chory si wywodzi.W zwizku z powszechnie panujcym przewiadczeniem o kryzysie kultury zachodniej byoby interesujce porwna czsto wystpowania schizofrenii w obecnym okresie z okresami o wikszej stabilizacji i integracji. Brak jednak do tego dostatecznie pewnych danych.Przed przeszo dwudziestu laty na jednym z posiedze Krakowskiego Oddziau Towarzystwa Lekarskiego Maurycy Born-sztajn mwi o schizofrenizacji wspczesnego spoeczestwa. Po latach jego przewidywania okazay si trafne. Rzeczywicie coraz czciej obserwuje si narastanie postawy autystycznej w stosunku do otaczajcego wiata technicznego. Ludzie czuj si w nim samotni, obcy, nie zrozumiani, znudzeni. Jednoczenie integracja staje si coraz trudniejsza. Ludzie odczuwaj dotkliwie chaos panujcy w otaczajcym wiecie i w nich samych. Wrd modziey, zwaszcza w krajach o wysokiej stopie ekonomicznej, coraz czciej zdarzaj si tendencje do uciekania w wiat psychotyczny za pomoc rodkw halucynogennych (przede wszystkim delizydu, czyli LSD).Oczywicie schizofrenizacja nie jest schizofreni. Termin ten wskazuje tylko na pewne tendencje kulturowe, przypominajce niektre objawy schizofreniczne.Pocztek choroby Pocztek choroby nagySchizofrenia moe zacz si nagle, dramatycznie, nie pozostawiajc wtpliwoci, e ma si do czynienia z chorob umysow, lub skrycie, gdy miesicami, a nawet latami najblisze otoczenie nie orientuje si w rozwijajcym si procesie chorobo-pocztek choroby23wym, dopiero nage zaostrzenie czy te postpujca degradacja sygnalizuje psychoz1.W pierwszym wypadku uderza naga zmiana w zachowaniu si. Moe to by atak szau silne podniecenie zdominujcym zwykle uczuciem lku, ostry stan zamcenia, osupienie, dzi-wacznoci, rozkojarzenie, nieusystematyzowane urojenia, omamy, ucieczka, prby samobjstwa czy samookaleczenia. Gwatowny wybuch, jak pknicie dotychczasowej struktury, sygnalizuje pocztek choroby.Pocztek choroby powolnyW drugim wypadku fasada jest zachowana, chory pozornie si nie zmieni, zachowuje formy towarzyskie, pracuje. Zmian raczej wyczuwa si ni zauwaa. Co nieuchwytnego dzieli go od najbliszych, jakby by z

Strona 8

6513innego wiata, a nie stpa po tej samej ziemi. Czasem zdradzi si ze swoich urojeniowych podejrze, dziwnych myli, chaosu lub pustki w gowie. Czasem zastanowi otoczenie zbyt czste wyczenie si z toku rozmowy, zapatrzenie si w dal, dziwny wyraz twarzy, nie odpowiadajcy aktualnej psychologicznej sytuacji, przelotny grymas nienawici, ekstazy, wybuch miechu, apatia, brak inicjatywy, unikanie towarzystwa, szukanie samotnoci, zaniedbywanie codziennych obowizkw, nawet najprostszych, dotyczcych higieny ciaa, nadmierna pobono, porzucenie dawnych zainteresowa itd.Zmiana bywa czasem tak dyskretna, i epizod schizofreniczny mija niepostrzeony i dopiero nawrt choroby w ostrzejszej formie po kilku lub kilkunastu miesicach, czy nawet latach, przypomina otoczeniu, e ju kiedychory zachowywa si dziwnie.Rozpoznanie schizofrenii w takich wypadkach bywa trudne i dyskusyjne. Czsto z powodu braku bardziej dramatycznychZagadnienie, jak chory na schizofreni trafia do szpitala i ile czasu upywa midzy wystpieniem pierwszych objaww a rozpoczciem leczenia, zostao szczegowo opracowane przez A. Tretera: The first hos-pitalizationof schizophrenic patients. Acta Medica Polona", 1969, nr 2, str. 175-185. Zob. te A. Treter: Czynniki spoeczno-rodowiskowe a zagadnienie pierwszego leczenia chorych na schizofreni. Psychiatria Polska", 1970, nr 2, str. 187-192.24Obraz klinicznyobjaww rozpoznaje si nerwic lub zaostrzenie psychopatii. Dopiero dalszy rozwj choroby uwidacznia pomyk diagnostyczn.Pocztek choroby nerwicowyIstniej zreszt tzw. pseudonerwicowe" formy schizofrenii, w ktrych na pierwszy plan wysuwaj si objawy hipochondryczne, neurasteniczne, anankastyczne lub histeryczne. Wprawdzie w rozmowie z chorym czsto odczuwa si, e ma si do czynienia z gbszym zaburzeniem ni z nerwic, trudno jednak uzasadni swoje przewiadczenie.Poza bliej nie okrelonym poczuciem innoci i dziwnoci pewne szczegy pozwalaj czasem odrni nerwicow form schizofrenii od zwykej nerwicy. W przeciwiestwie do chorego nerwicowego schizofrenik na og niechtnie szuka pomocy lekarskiej, zwaszcza gdy jeszcze lekarza nie zna i nie zdy go polubi. Rozmowa z chorym ujawnia niekiedy pozorno objaww nerwicowych. Pod objawami neurastenicznymi kryje si poczucie pustki, nienawici do ycia, apatia. Skargi hipochondryczne przybieraj form dziwaczn ciao zamienia si w skomplikowan maszyn, z ktr dziej si tajemnicze, magiczne sprawy. Wielki teatr histeryczny ze zwykej, codziennej tematyki wkracza w wiat niezwyky, dziwny, metafizyczny. Myli natrtne, czynnoci przymusowe i fobie staj si coraz bardziej dziwaczne, niekiedy makabryczne. A przy tym zanika stopniowo krytyczna ich ocena, tak e z czasem przeksztacaj si w urojenia.Istotnym jednak momentem diagnostycznym w wtpliwych wypadkach pozostaje odczucie innoci i dziwnoci, to co w niemieckiej terminologii psychiatrycznej okrela si pojciem Pracoxgefiihl (wyczucie schizofrenii). Nie jest to wprawdzie metoda naukowa, lecz jak si zdaje, trafiajca w istot specyfiki ekspresji schizofrenicznej.ParagnomenZdarza si, e wybuch choroby jest na kilka tygodni czy miesicy poprzedzony krtkim epizodem niezwykego zachowania si, niezgodnego z charakterem i dotychczasow lini ycio-Cztery postacie schizofrenii 25w chorego. Brzezicki okreli tego rodzaju wyskok jako para-gnomen, czyli actio praeter expectationeml, a wic rodzaj zachowania si wykraczajcego poza granice przewidywalnoci zarwno w ocenie otoczenia, jak i samego dziaajcego. Zachowanie paragnomeniczne naley odrni od czynw impulsywnych, ktre s w zasadzie przewidywalne, gdy odrzuci si powok hamulcw spoecznych.Jeli czyn niespodziewany, pozbawiony motyww, ma charakter przestpstwa i jeli, jak si pniej okazuje, [jest] pierwszym zwiastunem schizofrenii, wwczas okrela si go jako de-lictum initiale (Spett)2.Cztery postacie schizofreniiPowszechnie rozrnia si cztery formy schizofrenii prost, hebefreniczn, katatoniczn i paranoidaln. Postacie te czsto si mieszaj i przechodz jedna w drug. Niekiedy nawet trudno jest okreli, ktra z nich dominuje. Sam jednak fakt, e podzia ten oglnie si przyj, wiadczy o jego uytecznoci. Pozwala on scharakteryzowa za pomoc jednego terminu obraz schizofrenii, co przy rnorodnoci i bogactwie objaww schizofrenicznych jest duym uatwieniem.

Strona 9

6513Schizofrenia prostaForma prosta (schizophrenia simplex) charakteryzuje si stopniowo narastajcym zobojtnieniem, apati, obnieniem nastroju. Chory przestaje si interesowa losem najbliszych i swoim wasnym. Tak radosne, jak smutne wydarzenia spywaj po nim bez ladw. Nawet mier najbliszej osoby przyjmuje nieraz z zadziwiajc obojtnoci. Natomiast drobne przy-E. Brzezicki: Faza ultraparadoksalna w postaci paragnomen jako pocztkowe stadium schizofrenii. Neurologia, Neurochirurgia i Psychiatria Polska", 1956, nr 6, str. 669-680. Tego autora: Action inattendue (paragnomen) chez les nevrotiques et comme prodrome schizophrenique. Annales Medico-Psychologiques", 1957, z. 5, str. 695-705.M. Cielak, K Spett, W. Wolter: Psychiatria w procesie karnym. Wydawn. Prawnicze, Warszawa 1968, str. 295-297. Zob. te K. Spett: Zabjstwo pierwszy objaw choroby. Prawo i ycie", 1956, nr 6, str. 4. ;26Obraz klinicznykroci mog wywoywa gwatowne wybuchy zego humoru, zoci czy przygnbienia. Pocztkowo chory nie zaniedbuje swoich obowizkw, ale wykonuje je w sposb stereotypowy, bez inicjatywy, jak automat. Wyniki w nauce czy w pracy s coraz gorsze. Nauczyciele i rodzice dziwi si, e taki dobry i zdolny ucze ma coraz gorsze noty, mimo e godzinami siedzi nad ksik. Niekiedy chory spdza czas na bezsensownych zajciach w rodzaju zapisywania grubych zeszytw sowami bez zwizku, cyframi, tajemniczymi znakami, planami, rysunkami.Chory stroni od towarzystwa, czasem miesicami nie wychodzi z domu, by nie styka si z ludmi. Zmuszonydo kontaktu towarzyskiego, zamyka si w sobie, nie bierze udziau w rozmowie, siedzi ponury w kcie. Zapytany, daje zdawkowe odpowiedzi lub zbywa pytania milczeniem. Nie ma jednak na tyle inicjatywy, by opuci nuce go towarzystwo, tkwi w nim jak obce ciao, samotny i opuszczony. Wobec najbliszych te staje si coraz bardziej daleki i obcy. Mwi si o nim, i zmieni si, jest zimny, obojtny, nic go nie obchodzi.Brak inicjatywy, normalnej ruchliwoci, posuszne trzymanie si utartych stereotypw zachowania si s traktowane niekiedy przez otoczenie jako cechy dodatnie. Mwi si o chorym: Jakie to dobre, grzeczne dziecko", cho ju dzieckiem dawno by przesta. Czasem tylko to wyronite dziecko przerazi rodzicw wybuchem wciekoci, ordynarnego zachowania, wrogoci, nie umotywowanego miechu, dziwnym grymasem twarzy, prb ucieczki lub samobjstwa.Ale na og jest dobry, posuszny, wykonuje polecenia bez oporu, nie wyrywa si z domu jak jego rwienicy, jest cichy, spokojny. Rodzicw, zwaszcza troch despotycznych, cieszy takie dobrze uoone dziecko. Taki cichy typ schizofrenii jest z punktu widzenia lekarskiego najniebezpieczniejszy, gdy zwykle wiele czasu upywa, nim najblisi zorientuj si, i chory wymaga psychiatrycznej opieki.Czasami upr wysuwa si na plan pierwszy. Chory kurczowo trzyma si pewnych stereotypw zachowania, wpada w gniew, gdy prbuje si je naruszy, jakby z ich obaleniem wszystko w gruzy miao si obrci. Nie mona go nakoni, by zmieni styl ubierania si, czesania, jedzenia, porzdku dnia itd. ., , ..-. .. .,:. . . -;s\*; -'r^Cztery postacie schizofrenii27W innych przypadkach schizofrenii prostej ponuro i dra-liwo dominuj w obrazie chorobowym. Chory jest stale nadsany, byle gupstwo wyprowadza go z rwnowagi, swoj zagniewan min jakby broni si przed zetkniciem si z otoczeniem.Do czsto wasne ciao staje si centralnym tematem zainteresowa chorego. Wypenia ono pustk jego ycia. Chory koncentruje si na zewntrznym wygldzie ciaa lub na jego wewntrznej strukturze. Przeglda si godzinami w lustrze, robic przy tym dziwne miny, martwi si jakim szczegem swego wygldu lub rzekomym zym funkcjonowaniem jakiego narzdu. Snuje fantastyczne koncepcje budowy i pracy swego organizmu i stosuje fantastyczne pomysy lecznicze. Maurycy Bornsztajn1 wyodrbni jako osobn form hipochondryczn posta schizofrenii prostej, okrelajc j mianem somatopsychicz-nej. Skargi hipochondryczne w schizofrenii rni si od tego typu skarg spotykanych w nerwicach tym, e caa koncepcja ciaa zostaje w nich zmieniona, jest dziwna i fantastyczna, nie odpowiada pogldom panujcym w otoczeniu chorego.Hipochondryczne nastawienie atwo zmienia si w myli nadwartociowe lub urojenia. Chory jest np. przekonany, e ma za dugi nos lub oczy zbyt wypuke, wstydzi si z tego powodu wychodzi na ulic, bo wydaje mu si, e ludzie z niego si miej, domaga si operacji plastycznej. Jej wynik jest krtkotrway, bo

Strona 10

6513znw znajdzie co racego w swej twarzy2. Chory moe uwaa, e jego jelita le funkcjonuj, e skutkiem tego wydaje przykr wo, ludzie wok niego pocigaj nosem i odsuwaj si ze wstrtem. Niekiedy genitalia staj si orodkiem hipochondrycznego nastawienia, chory stwierdza u siebie cechy pci przeciwnej (jeden z chorych krakowskiej kliniki twierdzi, e w odbycie ma pochw) lub niezwyky ksztat narzdw pciowych (inny chory z teje kliniki nosi obcise majteczki, gdy wstydzi si swych rzekomo zbyt wielkich jder).M. Bornsztajn: Wstp do psychiatrii klinicznej dla lekarzy, psychologw i studentw. Wyd. II uzupenione. Ksigarnia Ludowa, d 1948. 2 W terminologii psychopatologicznej poczucie zmiany zewntrznego wygldu ciaa okrela si pojciem depersonalizacji, rezerwujc nazw hipochondrii dla wntrza ciaa. ,, .-.*.-. ;;28Obraz klinicznyCzasem schizofrenia prosta przybiera posta filozoficzn" chory rozwaa nad bezsensem ycia, ludzkich zainteresowa i zabiegw, marzy o tym, by zasn i wicej si nie zbudzi, prowadzi czasem, gdy czuje si raniejszy, jaowe dyskusje nad istotnym", zasadniczym" sensem tego, co go otacza.Otoczenie odczuwa wok chorego atmosfer pustki. Najblisi staraj si przez ni przebi, rozrusza" chorego, zmusi go do aktywnoci i ywszej reakcji uczuciowej, a gdy si to nie udaje, sami si od niego odsuwaj, traktuj go z litoci jako biednego dziwaka".Z czasem dziwactwa si mno. Cisz pustki zakcaj epizody podniecenia lub osupienia katatonicznego, elementy he-befreniczne czy paranoidalne.Posta hebefrenicznaPozornym przeciwiestwem formy prostej jest posta hebefreniczna. Jeli w schizofrenii prostej uderza apatia ibezczynno chorego, to tu nadmiar inicjatywy i ruchliwoci, ktre s jednak specyficznego rodzaju, przypominaj wygupianie si lat cielcych". Std te pochodzi nazwa: greckie sowo hebe oznacza modo, si, krzepko, uciech, wesoo, ono. W jzyku polskim uywano dawniej pojcia hebes dla nieco lekcewacego okrelenia modego czowieka.Hebefrenik jest ruchliwy, ma rne pomysy, ktre bez skrpowania wprowadza w czyn, szokujc tym nieraz swe otoczenie. Tu zrobi gupi min lub pokae jzyk dostojnej osobie, tam wybuchnie miechem w powanej chwili, czasem co popsuje lub zniszczy po prostu dla kawau. Wszystkich zaczepia, nie uznaje dystansu, stawia gupie pytania, mieje si bez powodu. Nawet bdc sam, mieje si czasem do siebie lub robi gupie miny. Polecenia spenia na opak. Odpowiedzi daje niedorzeczne, nie zwizane z pytaniem. Mwi czsto duo, ale nie zawsze zrozumiale, przeskakujc z tematu na temat, kojarzc wedug przypadkowego podobiestwa sw, powtarzajc te same frazy, tworzc neologizmy.Dla najbliszych chory wkrtce staje si uciliwy, poza tym w przeciwiestwie do schizofrenii prostej tu zmiana zachowania rycho rzuca si w oczy. Dziki temu trafia on szyb-Cztery postacie schizofrenii29ko do psychiatry, co w przypadku formy prostej jest raczej rzadkoci.Ruchliwo i wesokowato chorego przypominaj niekiedy faz maniakaln czy hipomaniakaln cyklofrenii.Dynamika hebefreniczna jest jednak monotonna powtarzaj si te same kaway", grymasy twarzy, gesty. Rytm perseweracyjny powtarzanie si tych samych form zachowania nie jest zwizany z tym, co wok si dzieje, ale z wewntrznym, oderwanym od zewntrznej rzeczywistoci stanem chorego.Pod wesokowatoci hebefreniczna wyczuwa si pustk i niech do ycia, przypomina ona humor wisielczy" tych, ktrzy ju nic nie maj do stracenia. Wesoo maniakalna jest zwizana z yciem cieszy chorego soce, kolor, kompania do zabawy, erotyka. Konkretno w sensie zronicia si z otaczajc rzeczywistoci uniemoliwia oderwanie si od niej.Najlepiej wyraa si to w mowie. Chory w stanie maniakalnym przeskakuje z tematu na temat, bo wci co nowego w otoczeniu go interesuje. Nie mwi od rzeczy", bo jest z ni, tj. z rzeczywistoci, zwizany. Trudnoza jego myl nady, ale wiadomo, o co mu w danym momencie chodzi, do czego zmierza, tylko tempo jest tak szybkie, e pozornie powstaje wraenie chaosu. Hebefrenik mwi od rzeczy", bo jest od rzeczywistoci oderwany. Przeskakiwanie z tematu na temat jest u niego wyrazem rozbicia wewntrznej struktury, mowa jego stanowi lune, nie tworzce zwartej caoci fragmenty, nie wice si z otaczajc rzeczywistoci.Nadmierna aktywno i wesokowato hebefreniczna s abstrakcyjne oderwane od ycia. Ich koloryt jest czsto ponury, a nawet tragiczny. Nie s one wynikiem radoci ycia i denia do zczenia si z otoczeniem, ale wzrastajcego napicia midzy wiatem wasnym a otaczajcym, s wyadowaniem pogmatwanych i

Strona 11

6513sprzecznych uczu i myli. S czsto paradoksaln reakcj na poczucie pustki i beznadziejnoci wasnego ycia. Jest w nich odcie katastroficzny miejmy si i szalejmy, bo wszystko jest bez sensu".Efekt komiczny powstaje niekiedy na zasadzie nieprzewi-dzialnoci. Gdy np. zobaczymy niespodziewanie wasn twarz w krzywym zwierciadle, to niezwyko obrazu pobudza nas do miechu. Gdyby jednak okazaosi, e twarz nasza naprawd30Obraz klinicznysi zmienia, miech zmieniby si w uczucie grozy. Efekt komiczny w chorobach psychicznych powstaje na skutek nieprze-widzialnoci zachowania si chorego, czyli na skutek zaskoczenia wywoanego zderzeniem wiata rzeczywistego ze wiatem chorego, tj. na zasadzie niezwykoci. W schizofrenii katatonicz-nej czy paranoidalnej zaskoczenie niezwykoci daje czasem efekt grozy. W manii zaskoczenie jest wynikiem nadmiaru rnorodnych form aktywnoci i przyspieszonego tempa psychicznego, w otpieniu organicznym i w niedorozwojach umysowych jest ono nastpstwem ubstwa i niedostosowania form zachowania si. Komizm maniakalny jest konkretny, wie si cile z otaczajcym yciem, ono jest dla niego poywk, przygasa w izolacji z otoczeniem, poza tym jest zwizany z nadmiern dynamik yciow i radoci ycia, tote jest to prawdziwy humor ycia. Komizm hebefreniczny jest abstrakcyjny, rodzi si na zasadzie oderwania si od ycia. Zaskakuje swoj niezrozu-miaoci. Zwykle nie czy si z podwyszonym nastrojem,lecz z obnionym, nie jest to wic prawdziwy humor, ale sztuczny.Z czterech postaci schizofrenii mimo pozornych rnic najwiksze podobiestwo zachodzi midzy form prost i hebefre-niczn. Niektrzy psychiatrzy zreszt (zwaszcza amerykascy) uywaj obu terminw jako synonimw. Prognoza w obu formach jest na og mniej optymistyczna ni w pozostaych postaciach schizofrenii. Schizofrenia przewleka lub tzw. defekt" schizofreniczny przybiera nierzadko form schizofrenii prostej lub hebefrenicznej.Istotnym momentem wicym obie postacie schizofrenii jest wraenie pustki, jakie one wywieraj na otoczeniu. Sami chorzy zreszt czsto skar si, e uczucie pustki jest ich osiowym przeyciem, e co si w nich wypalio. Najlepiej ten fakt oddaje wprowadzone przez Mazurkiewicza1 pojcie schizofrenicznej abiotrofii, tj. wyganicia energii yciowej.Nie mona jednak zapomina, e nigdy ekspresja nie odpowiada w peni stanowi subiektywnemu. W schizofrenii rozbieno ta bywa szczeglnie ostra, co zreszt stanowi jeden z obja-1 Zob. J. Mazurkiewicz: Wstp do psychofizjologii normalnej. T. I: Ewolucja aktywnoci korowo-psychicznej. PZWL, Warszawa 1950. T. II: Dyssolucja aktywnoci korowo-psychicznej. PZWL, Warszawa 1958.Cztery postacie schizofrenii31ww rozszczepienia (schizis). Ekspresja pustki i braku dynamiki yciowej moe kry niezwyke przeycia. Za Minkowskim1 okrela si taki stan mianem autyzmu penego, w przeciwstawieniu do autyzmu pustego, w ktrym pustka zewntrzna odpowiada wewntrznej.Uczucie pustki nie jest zjawiskiem specyficznym dla schizofrenii. Wystpuje ono w nerwicach, w depresji, niekiedy w organicznym otpieniu, a take u ludzi zdrowych psychicznie. Najczciej jest ono zwizane z obnieniem dynamiki yciowej__ czowiek wwczas jest zgaszony" i wewntrznie czuje sipusty i jaowy. Takie stany wystpuj normalnie po gwatownej aktywnoci psychicznej, pustka jest wwczas jakby stanem odprenia. Obnienie nastroju, bdc subiektywnym wyrazem obnienia dynamiki yciowej, nieraz czy si z uczuciem wewntrznej pustki. Uczucie to powstaje te przy negatywnym stosunku uczuciowym do otoczenia. Typowym przykadem jest nuda. Ch wyczenia si od interakcji z otoczeniem jest zwykle pierwsz reakcj na negatywne nastawienie do niego; czowiek wtedy chce uciec od aktualnego otoczenia, nie chce wicej z nim si bawi", staje si ono nudne i puste. Analogicznie uczucie wewntrznej pustki wystpuje przy negatywnym nastawieniu uczuciowym do samego siebie. Czowiek wwczas sam dla siebie staje si pusty i nudny. Schizofreniczna pustka zapewne rni si od normalnej tylko stopniem nasilenia i utrwalenia. Mimo na og niekorzystnego rokowania w wypadku, gdy staa si ona gwnym objawem schizofrenii, udaje si chorego z niej wydoby, jeli zdoa si go pobudzi do aktywnoci i do uczuciowego w niej zaangaowania.Posta katatonicznaGdy pustka jest gwn cech prostej i hebefrenicznej postaci schizofrenii, to dynamika ruchu wyrnia form katato-mczn. W wiecie zwierzcym a take u czowieka obserwuje si dwie skrajne formy ekspresji

Strona 12

6513ruchowej zastygnicieJednym z podstawowych dzie E. Minkowskiego jest Traite de psy-chopathologie. Presses Universitaires de France, Paris 1966. O autyzmie 2b. tame rozdzia II, str. 535-542. ,-32Obraz klinicznyw bezruchu Totstellreflex oraz gwatowne wyadowanie ruchowe w postaci chaotycznych, bezcelowych ruchw. Obie formy reakcji ruchowych wystpuj w sytuacjach zagroenia ycia i subiektywnym ich odpowiednikiem, przypuszczalnie te u zwierzt, jest gwatowny lk. Obie te formy s najbardziej charakterystycznym, zewntrznym wyrazem schizofrenii kata-tonicznej. W wypadku zahamowania ruchowego mwi si o postaci hipokinetycznej, ktra moe przej w cakowite osupienie (stupor katatonicus), a w wypadku pobudzenia ruchowego o postaci hiperkinetycznej, ktrej szczyt stanowi sza katato-niczny {furor katatonicus).Na podstawie obserwacji ekspresji ruchowej, reakcji wege-tatywno-hormonalnych, a przede wszystkim z wypowiedzi samych chorych, ktrzy ex post opisuj swoje przeycia z okresu katatonii, mona przyj, e zarwno zahamowaniu ruchowemu, jak i podnieceniu towarzyszy niesychanie silne uczucie lku. Moe si ono miesza z innymi uczuciami ekstazy religijnej czy seksualnej, nienawici, obezwadnienia czy niezwykej mocy, pozostaje jednak osiowym objawem subiektywnym schizofrenii katatonicznej. Lk ten mona okreli jako dezintegra-cyjny, zwizany jest bowiem z gwatownym rozbiciem struktury wiata chorego.Midzy obu skrajnymi obrazami ekspresji ruchowej (furor et stupor) szau i osupienia mieszcz si rne stopnie pobudzenia i zahamowania ruchowego. Nierzadko obraz choroby jest oscylujcy fazy podniecenia przeplataj si z fazami zahamowania. Niekiedy katatoniczne zaburzenia ruchowe s tylko czciowe, tj. nie obejmuj caej ekspresji ruchowej, lecz jej fragment. Moe wic wystpi zahamowanie mowy mutyzm, osabienie ekspresji mimicznej (hipomimia), gestykulacyjnej itp., podobnie pobudzenie ruchowe moe ogranicza si sektoro-wo do mowy, mimiki, gestykulacji. Dalej jeszcze posunita redukcja polega na ograniczeniu pobudzenia czy zahamowania do jednej tylko formy ruchowej.Pobudzenie przejawia si wwczas powtarzaniem tych samych sw, tego samego grymasu twarzy lub tego samego gestu. Okrela si je jako schizofreniczn perseweracj. Jest to zjawisko w pewnym sensie podobne do wystpujcego w stanie niepokoju u ludzi zdrowych psychicznie wyadowania ruchowe-Cztery postacie schizofrenii33go w formie stereotypowego powtarzania jakiej zwykle bezcelowej aktywnoci np. wtrcanie w tok wypowiedzi bezsensownej frazy w rodzaju panie dziejku", prawda", wanie" lub robienia jakiego grymasu twarzy czy automatycznego wykonywania jakiego ruchu, jak bbnienie palcami po stole, koysanie nogi itd.Czciowe zahamowanie ruchowe polega na utrwaleniu si okrelonej postawy ciaa, jakiego gestu czy grymasu twarzy, ktre wskutek samego faktu, e s utrwalone, nie harmonizuj z aktualn ekspresj ruchow.Chory np. si mieje, ale cz twarzy jest nieruchoma, zastyga w innym wyrazie mimicznym, smutku czy gniewu, lub chory biegnie czy szybko si porusza np. w czasie jakie gry sportowej, ale cz ciaa pozostaje usztywniona. Czasem trudno odrni usztywnienie katatonicz-ne od parkinsonoidalnego. Przy stosowaniu duych dawek neuroleptykw mog wystpi objawy parkinsonoidalne, jakby nakadajc si na objawy katatoniczne.Zarwno osupienie, jak i podniecenie katatoniczne wywiera silne wraenie na otoczeniu. Trudno opanowa uczucie lku w kontakcie z chorym, ktry z dzikim, wystraszonym wyrazem twarzy miota si, rzuca si na otoczenie, przeraliwie krzyczy, wykazujc przy tym tak niezwyk si, e czsto kilka osb nie moe go obezwadni. W chaotycznych, bezcelowych i niezwykle gwatownych ruchach chorego dominuje tendencja do uwolnienia si od skrpowania i ucieczki lepo przed siebie. Wykrzykiwane sowa wyraaj najczciej lk,rzadziej ekstaz. Sowa s nie powizane w zdania, chory czasem silnym gosem je wypiewuje, powtarzajc ten sam fragment melodii.W osupieniu chory z szeroko otwartymi oczyma, zapatrzony w dal, stoi w bezruchu jak posg. Na twarzy maluje si kamienny spokj, lk lub zachwyt. renice s niekiedy maksymalnie rozszerzone i czasem sabo reaguj na wiato. Ma si wraenie, e nic do chorego nie dociera, e zosta zerwany normalny rytm interakcjiz otoczeniem, chory jakby zastyg w jednym punkcie czasu, nie wiadomo co za chwil nastpi. Podobne nieco wraenie niesamowitoci odbiera si, gdy nagle wywietlany film zatrzyma si na jednej klatce. Twarze

Strona 13

6513zastygaj w tym samym grymasie, a ciaa w poowie nie dokoczonego ruchu. -.-- :,j ... - ,:34Obraz klinicznyChory nie reaguje na pytania, uwagi i polecenia. Gdy prbuje si go czynnie zmusi do jakiej aktywnoci, stawia opr (negatywizm czynny) lub biernie si poddaje (negatywizm bierny). W drugim wypadku chory moe nadan pozycj ciaa np. uniesion rk lub nog utrzymywa przez dugi czas, znacznie przekraczajcy granice wytrzymaoci czowieka zdrowego psychicznie (jest to tzw. gibko woskowa flexibilitas cerea). Chory zreszt sam nieraz utrzymuje godzinami jak niewygodn pozycj ciaa, np. ley godzinami z gow uniesion nad poduszk (tzw. poduszka psychiczna"). Wraenie obserwatora, e chory w osupieniu katatonicznym nie odbiera bodcw otoczenia, gdy na nie wcale nie reaguje, jest zudne. Chorzy tacy po wyjciu z ostrego osupienia niekiedy szczegowo opowiadaj, co w tym czasie wok nich si dziao, przy czym ich przeycia z tego okresu mog odpowiada obiektywnej rzeczywistoci lub wiza si wyczniez ich subiektywn rzeczywistoci omamowo-urojeniow. Niekiedy jednak okres ten jest pokryty cakowit lub czciow niepamici (amnezja).W podnieceniu czy osupieniu katatonicznym chory jakby wcale nie odczuwa potrzeby picia, jedzenia, snu. Nie zmuszany do przyjmowania pokarmw, atwo moe doj do stanu skrajnego wyniszczenia. Czsto stawia silny opr przy prbach karmienia, tote trzeba ucieka si do podawania poywienia zgbnikiem przez nos. Jeszcze przed kilkunastu laty problem sztucznego karmienia by jedn z powanych trudnoci opieki psychiatrycznej. Zdarzali si chorzy, ktrych miesicami, a nawet latami trzeba byo karmi za pomoc sondy odkowej.Dugotrwae stany podniecenia czy osupienia katatonicz-nego nale do rzadkoci. Zawdzicza si to w duejmierze wstrzsom elektrycznym i neuroleptykom. Natomiast agodniejsze formy katatonii hiperkinetycznej czy hipokinetycznej, okrelane jako stany subkatatoniczne, nie nale do rzadkoci. Objawy s tu mniej dramatyczne. Czciej spotyka si stany zahamowania ni podniecenia. Chorzy tacy s spowolniali, nieruchawi, twarze maj maskowate, mwi mao, gosem cichym, sabo modulowanym. Wypowiedzi ich czsto ograniczaj si do lakonicznego tak" lub nie". Czas spdzaj bezczynnie, lec w ku, spacerujc bezcelu tam i z powrotem, wygldajc godzinami przez okno.Cztery postacie schizofrenii 35Cisza katatonicznego zahamowania bywa nieraz przerwana przejciowym stanem podniecenia. Chory nagle staje si zbyt ruchliwy, wielomwny, a nawet agresywny. Nie jest to jednak pobudzenie ruchowe typu maniakalnego, wynikajce ze zwikszonej dynamiki yciowej, w ktrym interakcja z otoczeniem zostaje przyspieszona, a nie zerwana. Dlatego ruchliwo maniakalna ma charakter pynny i celowy w sensie powizania z konkretn sytuacj. Natomiast nadmierna ruchliwo katatoniczna przedstawia si dla obserwatora jako szereg nie powizanych ze sob, bezcelowych ruchw, oderwanych od aktualnej sytuacji otoczenia. Grymasy twarzy, gesty rk, chd nie zmierzaj do jakiego celu, s jakby wyrzucone w prni, nie cz si z tym, co wok chorego si dzieje, std ich dziwaczno. Nie wiadomo, dlaczego chory wykonuje jaki gest, krzywi twarz itd. Trzeba by wej w wiat przey chorego, by mc zrozumie jego ruchow ekspresj. Czasem te same gesty, grymasy twarzy, sowa czy krtkie zdania powtarzaj si z ornamentaln regularnoci, niezalenie od sytuacji zewntrznej (wspomniana ju perseweracja).Chaotyczno, bezcelowo i brak powizania z aktualn sytuacj s rwnie widoczne w najwyszej formie ruchu, tj. w mowie. Schizofreniczne rozbicie struktury mowy okrela si mianem rozkojarzenia (dissociatio). Jest to jeden z osiowych objaww schizofrenii, typowy nie tylko dla postaci katatonicz-nej, lecz te dla form pozostaych. W katatonii jako najostrzej przebiegajcej postaci schizofrenii dezorganizacja (schizis) obejmuje nisze formy ruchu, natomiast mowa, stanowica form ruchu najwysz i najdelikatniejsz, ulega rwnie rozszczepieniu w postaciach schizofrenii mniej gwatownie przebiegajcych. Stopie rozkojarzenia moe by rny od nieznacznego, gdy rozumie si poszczeglne zdania, w sumie nie wiadomo, o co choremu chodzi itrudno jego wypowied streci, do tzw. saaty sownej", w ktrej mowa skada si z lunych sw, nie powizanych w struktur zdania, skadajcych si gwnie z neologizmw i persewerowanych wyrazw czy okrzykw, a nawet poszczeglnych sylab1.Zob. te str. 70 i nast.36Obraz klinicznyW katatonii obserwuje si znacznie wicej zaburze endo-krynno-wegetatywnych ni w innych formach

Strona 14

6513schizofrenii. Wspomniano ju o rozszerzeniu renic. Donie i stopy s czsto sine i zimne co nie tumaczy si tylko trzymaniem ich w jednej pozycji, gdy zmiany te wystpi mog ju w pierwszym okresie osupienia,lecz te zaburzeniami naczynioruchowymi. Skra twarzy bywa tusta wskutek wzmoonego ojotoku, podobnie jak zdarza si to w zapaleniach mzgu. Typowe dla schizofrenii zatrzymanie menstruacji najczciej wystpuje w formie katatonicznej. Zaburzenia snu i aknienia demonstruj si tu te najdramatyczniej. Badania laboratoryjne pozwalaj wykry bardziej dyskretne objawy rozchwiania rwnowagi fizjologicznej i biochemicznej. Rozchwianie jest tu wiksze ni w innych formach, tote przypadki schizofrenii katatonicznej stanowi najwdziczniejszy materia do bada tego typu.Gwatownie przebiegajca psychoza typu katatonicznego moe skoczy si zejciem miertelnym1, przypadki takie na szczcie nale do rzadkoci. Cech ich charakterystyczn jest brak zmian anatomopatologicznych, ktre mona by przyj za przyczyn zgonu. Najczciej wynik sekcji jest negatywny.Najprawdopodobniej przyczyn mierci jest zbyt gwatowne wyadowanie ukadu endokrynno-wegetatywnego, podobnie jak to si zdarza w mierci z przestrachu (mier wudu" wg Cannona)2.Trudnoci diagnostyczne sprawia odrnienie katatonii od ostrej psychozy organicznej (np. w przebiegu zapalenia mzgu, zatrucia, choroby gorczkowej), od psychozy padaczkowej (stany pomroczne, padaczka skroniowa), od cyklofrenii (form hiperkinetyczn mona pomyli z faz maniakaln, a form hipokinetyczn z faz depresyjn) i wreszcie od psychozy reaktywnej, zwaszcza typu histerycznego, przebiegajcej gwatownie, ze zweniem wiadomoci.Dokadny wywiad od otoczenia chorego i dokadne badanie somatyczne, zwaszcza neurologiczne, cznie z odpowiednimi1 D. Laskowska: Essai d'explication des mecanismes pahophysiolo-giues menant au deueloppement du syndrome confuso-catatoniue aigu (catatoniue mortelle" de Stauder) au cours de la schizophrenie. Anna-les Medico-Psychologiues", 1967, t. I. nr 4, str. 549-559.2 W. B. Cannon: The wisdom of the body. Norton, New York 1939.Cztery postacie schizofrenii37badaniami pracownianymi (badanie moczu i krwi na przypuszczalne czynniki toksyczne, badanie pynu mzgowo-rdzeniowe-go, badanie elektroencefalograficzne) pozwalaj na og na ustalenie rozpoznania.Rokowanie w katatonii jest zazwyczaj lepsze ni w formie hebefrenicznej, prostej i paranoidalnej przewlekej. Prognoza w schizofrenii jest w ogle trudna i ryzykowna, gdy zaley ona od zbyt wielu czynnikw nie dajcych si przewidzie. Na og jednak przyjmuje si, e im burzliwszy jest pocztek choroby i tematyka wiata chorobowego bogatsza wicej produkcji ni destrukcji tym prognoza jest korzystniejsza.Natomiast w postaci katatonicznej czciej ni w innych formach schizofrenii zdarzaj si nawroty; przebieg choroby bywa wic cykliczny, co moe stwarza trudnoci w wyczeniu cyklofrenii.Mimo pewnej grozy, jak chory katatoniczny budzi w otoczeniu, nie przedstawia on wikszego niebezpieczestwa dla porzdku prawnego. W ataku furii moe on wprawdzie co zniszczy lub kogo poturbowa, ale caa jego aktywno ruchowa jest zbyt chaotyczna i bezcelowa, by moga by zasadniczo szkodliwa. Zreszt odpowiednie podejcie do chorego, bez lku i agresji, moe atwo uspokoi. Natomiast w postaciach zarwno hiperkinetycznej, jak i hipokinetycznej istnieje zawsze niebezpieczestwo samobjstwa lub samouszkodzenia.Posta urojeniowaIstotn cech postaci urojeniowej jest zmiana struktury wasnego i otaczajcego wiata. Jest to zasadniczo cecha kadej postaci schizofrenii. Wybitny wspczesny psychiatra francuski, Ey1, nawet urojenie uwaa za osiowy objaw schizofrenii. Lecz w innych postaciach zmiana struktury, ktr najlepiej moe wyraa odczucie chorego, e sam sta si inny, a z nim cay wiat, jest przesonita ekspresj pustki, jak w formie prostej i hebefrenicznej lub dramatycznego wyadowania ruchowego H. Ey: Etudes psychiatriues. Desclee de Brouyer, Paris 1954. Tego autora: Les problems cliniues des schizophrenies. L'evolution psychiatriue", 1958, nr II, str. 149-211.38Obraz kliniczny Ijak w postaci katatonicznej. Poza tym struktura jest w tych formach mniej zwarta, bardziej rozbita, a wskutek tego trudniejsza do opisania. Dochodzi do tego trudno kontaktu; chory nie umie wyrazi tego, co przeywa iucieka si do coraz wikszego zamknicia si w sobie lub wyadowania w prymitywniejszych ni sowo

Strona 15

6513formach ruchu.Posta urojeniowa wystpuje zazwyczaj pniej ni inne formy schizofrenii. Pod koniec okresu modoci osobowo jest bardziej skonsolidowana, a sposoby ekspresji lepiej utrwalone ni na jej pocztku i dlatego prawdopodobnie w schizofrenii urojeniowej przewaaj werbalne sposoby wyraania swych przey; fasada" osobowoci jest bardziej zachowana. Zdarza si, e chory swym zachowaniem nie budzi zastrzee u otoczenia, dopki nie zacznie opowiada o swoich najbardziej osobistych przeyciach.Trudnoci kontaktu wynikaj te niekiedy z winy lekarza, gdy nie umie on pozyska zaufania chorego i wnikn w wiat jego przey, a zadowala si okreleniem najatwiej uchwytnych zmian w jego zachowaniu si. Fakt, e w ostatnich kilkunastu latach rozpoznanie schizofrenii urojeniowej stao si czstsze ni dawniej (okoo 70% wszystkich przypadkw schizofrenii), wynika w pewnej mierze std, i dziki stosowaniu neuroleptykw kontakt z chorymi sta si lepszy. To co dawniej imponowao gwnie ekspresj katatoniczn czy hebefreniczn, dzi imponuje przede wszystkim zmian struktury wiata wasnego i otaczajcego.Sowo paranoia pochodzi od greckiego para obok, wbrew, na przekr, faszywie, i noys lub nos umys, rozum, sens. Temu terminowi odpowiada polski wyraz obd", rosyjski su-masszedszyj itp., a wic co, co zeszo z oglnej ludzkiej drogi umysu, co z kolei jest rwnoznacznikiem tego, co Grecy okrelali jako nos, czyli abstrakcyjnego modelu ludzkiej myli.Model taki jest abstrakcyjny, gdy sposb mylenia kadego czowieka jest inny, zalenie od jego cech osobniczych, historii ycia, rodowiska, w ktrym yje itd. Niemniej jednak w widzeniu siebie i otaczajcego wiata istniej pewne cechy ponadindywidualne i ponadczasowe, ktre sprawiaj, e zasadnicza struktura ludzkiego umysu pozostaje ta sama, niezalenie od epok i krgw kulturowych. Wyjcie poza t struktur,Cztery postacie schizofrenii39okrelan przez Grekw jako nos, nazywa si urojeniem, gdy chodzi o struktur pojciow, a omamem (halucynacj), gdy0 zmysow.W schizofrenii urojeniowej zwykle spotyka si zarwno urojenia, jak i omamy, cho jedne z nich mog wyranie przewaa.W tworzeniu si struktury urojeniowej mona wyodrbni trzy fazy oczekiwania, olnienia i uporzdkowania.Faza oczekiwania, opisana przez Jaspersa1 jako Wahn-stimmung nastrj urojeniowy, charakteryzuje si stanem dziwnego napicia, niepokoju, poczucia, e co musi nastpi, przerwa poczucie niepewnoci, rozjani ciemno, ktra chorego otacza.Moment ten przychodzi w fazie olnienia. Nagle jakby wszystko staje si jasne. Jest to olnienie w zasadzie podobne, cho bez porwnania silniejsze, ni przeywane wtedy, gdy nagle zrozumie si co, czego dotychczas nie mona byo poj. Odpowiednikiem w angielskiej terminologii psychologicznej jest aha feeling.Podobne olnienie przeywa si w procesie twrczym, gdy koncepcja dziea nagle staje przed oczyma. S to jednak wszystko sabe odpowiedniki przey chorego. Nowy sposb widzenia, ktry tworzy si w olnieniu urojeniowym, dotyczy bowiem caego ycia; wszystko widzi si od pewnej chwili inaczej. Najbardziej moe odpowiadaby temu stanowi ekstatyczny przeom nawrcenia dawny czowiek przestaje istnie, rodzi si nowy, ktry widzi wiat innymi ju oczyma.Jeli w pierwszej fazie dominuje nastrj niepewnoci, lku, e wok chorego i w nim samym dzieje si co, czego nie moe on zrozumie, to w drugiej fazie przeywa on stan odkrywczego zachwytu; wreszcie doszo si do istoty rzeczy, niepewno zostaa zastpiona pewnoci, choby ta pewno miaa si okaza zgubna. Obraz nowego wiata jest jeszcze chaotyczny1 mglisty; zna si ju prawd, ale nie wszystko trzyma si logicznej caoci.Dopiero w trzeciej fazie wszystko zaczyna si porzdkowa w logiczn cao (rationalisme morbide Minkowskiego). Kon-Swe pogldy w zakresie psychopatologii K. Jaspers wyoy w znanym dziele pt. Allgemeine Psychopathologie (kilka kolejnych wyda niemieckich).40Obraz klinicznycepcja urojeniowa staje si jakby krysztaem w nasyconym roztworze, wszystkie fakty ycia porzdkuj si wedug jej struktury. Potwierdzaj j bliskie, jak i odlege w czasie i przestrzeni wydarzenia. Nie ma nic, co z ni by si w jaki sposb nie wizao (overinclusion zbytnie wczenie" wedug wspczesnej

Strona 16

6513terminologii psychologicznej). Chory z najdrobniejszymi szczegami opowiada histori swego ycia, szczegy te w sposb a nazbyt logiczny udowadniaj jego urojeniow racj.Pami chorego jest niekiedy zdumiewajca. Pamita on dokadnie, co kto przed laty powiedzia, jak si zachowa, kiedy skrzywi si lub umiechn. Nikt nie byby w stanie tak dokadnie odtworzy przebiegu przeszych wydarze. Ta nadzwyczajna pami (hipermnezja) dotyczy tylko przypadkw mieszczcych si w obrbie systemu urojeniowego; w tzw. obiektywnych badaniach testowych nie stwierdza si polepszenia pamici, raczej jej pogorszenie. Ale poza urojeniow konstrukcj nic ju dla chorego nie jest wane.Rwnie spostrzeganie jest zaostrzone; chory zauwaa przypadkowe gesty, grymasy twarzy, urywki rozmowy przechodniw na ulicy, wszystko to jego dotyczy, nie ma rzeczy bez znaczenia; sposoby zapalania papierosa, podawania rki, pooenia jakiego przedmiotu itp. nabieraj znaczenia wskutek samego faktu, e zostaj wcignite w tworzc si konstrukcj urojeniow.Czasem, nim jeszcze chory poruszy tematyk urojeniow, ju sam sposb przedstawiania faktw, zbyt pedantyczny i drobiazgowy, wskazujcy na hiperfunkcj spostrzegawczoci, pamici i logicznego wizania, nasuwa podejrzenie zespou para-noidalnego.Nowy wiat, ktry w olnieniu otwiera si przed chorym, ma rnorodn tematyk i struktur. Nim zagadnienie to podda si dokadniejszej analizie, wystarczy na razie zwrci uwag na dwa kryteria klasyfikacyjne: pozycj, jak chory przyjmuje w stosunku do nowego wiata, i na materia", z ktrego wiat ten jest zbudowany.Jedn z zasadniczych cech budowy wiata ludzkiego, a prawdopodobnie te zwierzcego, jest jego egocentryczny ukad. Centralnym punktem odniesienia, wok ktrego wszystko dzieje si i obraca, jest okrelony czowiek lub inna ywa is-Cztery postacie schizofrenii41tota, ktrej wiat przey chcemy zbada. Struktura urojeniowa polega midzy innymi na tym, e egocentrycznosc ukadu zostaje jeszcze silniej podkrelona. Znika normalna perspektywa, ktra pozwala oddzieli to, co mnie dotyczy", od tego, co mnie nie dotyczy". Chorego wszystko dotyczy, wszystko do niego si odnosi. Nastpuje zblienie wiata otaczajcego jego fizjo-gnomizacja" (wedug terminologii psychiatrii egzystencjalis-tycznej)1. Nacisk wiata otaczajcego jest tak silny, e traci si zdolno swobodnego w nim poruszania. Zaostrzona spostrzegawczo i pami wynika z poczucia niezwykego znaczenia tego, co wok si dzieje; kady szczeg jest dla chorego wany, bo osobicie go dotyczy.W tym wiecie o skrconej perspektywie mona zajmowa pozycj na grze" lub na dole"; rzdzi si wiatem lub jest si przez niego rzdzonym.W pierwszym wypadku mwi si o urojeniach wielkociowych chory czuje si wszechmocny, moe odczytywa cudze myli, nadawa na odlego rozkazy ludziom, zwierztom, rzeczom, czuje si bogiem, szatanem, witym, bohaterem, wielkim odkrywc itd. W drugim za wypadku mwi si o urojeniach przeladowczych chory czuje si ledzony, myli jego s odczytywane, jak automat jest z zewntrz sterowany, nie ma wasnej woli, jest najgorszy i na nic korzystnego nie zasuguje, czeka go tylko sd i potpienie.Zwykle obraz urojeniowy oscyluje midzy obu biegunami wzmoonego i obnionego samopoczucia. W pocztkowym zwaszcza okresie schizofrenii urojenia wielkociowe przeplataj si z przeladowczymi. Chory czuje si wszechwadny, ma wielk misj do spenienia, a jednoczenie jest ledzony, przeladowany, grozi muzagada. Wskutek skrcenia perspektywy wiata psychotycznego punkt centralny ukadu odniesienia .ja" moe atwiej oscylowa midzy grn a doln pozycj. Oscylacja taka, tylko znacznie sabsza, istnieje te u ludzi zdrowych psychicznie: raz czuj si oni na grze", a raz na dole"Egzystencjalistyczny, do jednostronny kierunek psychiatrii mimo swego obiektywnego wkadu w nauk jest poddawany silnej krytyce (A. Kpiski: Pro" i contra" psychiatrii egzystencjalistycznej. Neurologia. Neurochirurgia i Psychiatria Polska", 1963, nr 1, str. 111-115).42Obraz klinicznywobec otaczajcego wiata. Od typu osobowoci zaley czstotliwo i amplituda oscylacji.W pniejszych okresach schizofrenii dochodzi zazwyczaj do wikszej stabilizacji; jeden typ uroje wyranie przewaa. Na og urojenia przeladowcze s czstsze ni wielkociowe. Trudno tu jednak ustali jak prawidowo, wymagaoby to statystycznej analizy zjawiska w moliwie duej populacji i przez dugi okres czasu. W pewnych okresach przewaaj bowiem urojenia przeladowcze, w innych wielkociowe. Obraz

Strona 17

6513zaburze psychicznych jest w ogle zmienny i w pewnym stopniu zaley od atmosfery danej epoki czy krgu kulturowego.Dwubiegunowo schizofrenii urojeniowej forma przeladowcza i wielkociowa odpowiada dwubiegunowoci spotykanej te w innych formach schizofrenii: forma prosta i hebefre-niczna, hipokinetyczna i hiperkinetyczna, a w cyklofrenii faza depresyjna i maniakalna. Byaby to zasadnicza oscylacja midzy wzmoeniem a obnieniem dynamiki yciowej, wystpujca u kadego czowieka, tylko w znacznie sabszym nasileniu. Ze wzmoon dynamik yciow i dobrym samopoczuciem wie si uczucie growania nad wiatem otaczajcym, a z obnion dynamik yciow i zym samopoczuciem uczucie przytoczenia przez wiat otaczajcy.Materia", z ktrego jest zbudowany wiat schizofreniczny, moe by bardziej zmysowy lub bardziej mylowy. Normalnie te ludzie przeywaj otaczajcy ich wiat wicej zmysami lub wicej mylami (pawowowski typ artystyczny i mylicielski)1. Zalenie od tego, czy chorobowa zmiana struktury wasnego wiata dotyczy przede wszystkim materiau" zmysowego czy pojciowego, przewaaj w schizofrenii omamy lub urojenia. Rzadko ma si do czynienia wycznie z jednym tylko zespoem objaww, urojeniowym czy omamowym; najczciej schizofrenia urojeniowa jest zespoem urojeniowo-omamowym.1 O podziale typologicznym zob. m.in. M. Cielak, K. Spett, W. Wol-ter: Psychiatria w procesie karnym. Wydawn. Prawnicze, Warszawa 1968, s. 101, i nastpne; take I. P. Paww: Wybr pism, s. 266-291 i 407-412. Nadto E. Brzezicki: Rozbudowa typologii konstytucjonalnej jako podstawa bada nad charakterologi kliniczn. Przegld Lekarski", 1947, nr 13/14, str. 491-496.Cztery postacie schizofrenii43W analizie materiau" bierze si pod uwag jego stopie analogii z rzeczywistoci, rozumiejc przez rzeczywisto to, co w indywidualnym i niepowtarzalnym wiecie ludzkich przey jest wsplne i tym samymdla kadego jasne i zrozumiae (koins kosmos Heraklita)1. Skala odchyle od rzeczywistoci jest w schizofrenii bardzo dua od faszywej interpretacji (nastawienie urojeniowe, idee nadwartociowe), gdy wiat chorego jest w zasadzie taki sam jak innych ludzi, tylko jakby inaczej owietlony, inne sprawy s w nim najistotniejsze a do cakowitego oderwania si od rzeczywistoci i przeniesienia si w wiat bliszy marzeniu sennemu ni temu, co wok si dzieje. W tym ostatnim wypadku w przeyciach chorego trudno doszuka si analogii z rzeczywistoci, wszystko staje si inne, jego wiat jest zbudowany prawie wycznie z omamw i uroje.T posta schizofrenii okrela si jako onejroidaln (oneiros sen). Przewaaj w niej halucynacje wzrokowe, podobnie jak w marzeniu sennym. Najczciej jednak w schizofrenii spotyka si omamy suchowe sowne, przeksztacony jest wic ten rodzaj percepcji, ktry dotyczy kontaktu z innymi ludmi i najbliszy jest myleniu. Nieco rzadziej wystpuj omamy wchowe, smakowe, wzrokowe, dotykowe i pochodzce z wntrza ciaa. To samo dotyczy zudze, czyli iluzji. W nich przeksztacenie rzeczywistoci zmysowej nie jest pene, jak w halucynacjach, lecz tylko czciowe, np. chory syszy obelywe sowa wypowiedziane pod jego adresem, gdy w rzeczywistoci jest to obojtna rozmowa obcych osb lub szum dochodzcy z gwarnej ulicy.Na og prognoza w schizofrenii urojeniowej jest tym lepsza, im burzliwszy jej przebieg, im bogatszy wiat psychotyczny i bardziej odlegy od otaczajcej rzeczywistoci, tj. zbliony wicej do marzenia sennego, a jego struktura niezbyt utrwalona.W porwnaniu z innymi postaciami schizofrenii w formie urojeniowej konflikt z prawem zdarza si najczciej. Fasada" osobowoci jest tu bowiem czsto zachowana, chory dziki temuKosmos porzdek, ad, ksztat, ustrj, wiat. Koins wsplny, Powszechny, oglny, zwyky, pospolity.44Obraz klinicznysprawia na otoczeniu wraenie normalnego i nie od razu jest z ycia spoecznego wykluczony. Poza tym system urojeniowy jest nierzadko skierowany przeciw otoczeniu, co moe prowadzi do atakw obrony, zemsty czy spenienia swej urojeniowej misji. Nie naley jednak zapomina, e traktujc zjawisko przestpczoci statystycznie, mona zauway, i nie jest ono wiksze w spoecznoci ludzi chorych psychicznie ni w spoecznoci zdrowych.Trzy fazy schizofreniiMona rozrni trzy etapy rozwoju procesu schizofrenicznego owadnicia, adaptacji i degradacji. Nie znaczy to, by zawsze wszystkie trzy okresy musiay w kadym przypadku schizofrenii wystpi; czasem po pierwszym lub po drugim okresie chory wraca cakowicie do zdrowia i trudno doszuka si w nim ladw

Strona 18

6513degradacji. Rny jest te czas trwania poszczeglnych okresw. Niekiedy pierwsze dwa etapy trwaj bardzo krtko i mijaj niepostrzeenie, chory jakby od razu wkracza w stadium degradacji; bywa tak w formie prostej i hebefre-nicznej. Naley w ogle zaznaczy, e przecitny czas trwania procesu schizofrenicznego jest trudny do ustalenia. Niekiedy trwa on latami a do mierci chorego, w innych przypadkach koczy si po kilku miesicach, tygodniach czy dniach, a zdaniem Eugeniusza Bleulera1 nawet po kilku godzinach. Nierzadko schizofrenia, zwaszcza katatoniczna, przebiega cyklicznie; co jaki czas wystpuj skoki choroby, a w przerwach midzy nimi chory jest zdrw lub wykazuje nieznaczne lady degradacji, ktrych trudno jest nierazsi dopatrzy, nie wiedzc, e przechodzi schizofreni.1 E. Bleuler pierwszy prbowa cilej okrela rokowania w poszczeglnych postaciach schizofrenii, zalenie od jej przebiegu, w swym podstawowym dziele (Lehrbuch der Psychiatrie; liczne kolejne wydania niemieckie, uzupeniane i przerabiane po jego mierci przez syna M. Bleulera). Oczywicie naley pamita, e takie przewidywania dalszego przebiegu schizofrenii zale w duej mierze od kryteriw jej rozpoznania, a stopnia prawdopodobiestwa rokowaittShnie da si z dostateczn pewnoci ustali. fazy schizofrenii 45Faza owadniciaCech pierwszego etapu jest mniej lub bardziej gwatowne przejcie ze wiata tzw. normalnego w schizofreniczny. Chory zostaje owadnity przez nowy sposb widzenia samego siebie i tego, co go otacza. Gdy owadnicie jest gwatowne, chory nagle znajduje si w innym wiecie wizji, ekstaz, koszmarw, zmienionych proporcji i barw. Sam te staje si kim zupenie innym odkrywa prawdziwego siebie, zrzuca dawn mask, ktra go krpowaa i hamowaa, jest prawdziwym sob, bohaterski, sam przeciw caemu wiatu, z przekonaniem o misji do spenienia lub z poczuciem wyzwolenia si od dawnego siebie, odczuwa chaos, pustk, wasne zo i nienawi do siebie i caego wiata. Gdy zmiana dokonuje si stopniowo, koloryt otaczajcego wiata staje si coraz bardziej tajemniczy i zowrogi, ludzie za coraz mniej zrozumiali, budz lk i ch ucieczki. Chory zamyka si w sobie, rezygnuje ze wszystkiego (posta prosta), przyjmuje postaw na przekr, wygupia" si, robi na zo niezrozumiaemu i zowrogiemu wiatu (posta hebefre-niczna), traci wadz nad swymi ruchami, ciao jego zastyga w bezruchu lub wykonuje dziwne, gwatowne nieraz ruchy, jakby z zewntrz sterowane (posta katatoniczna); chory odkrywa prawd, wie, dlaczego ten czowiek dziwnie si umiechn, a ten znw tak uporczywie mu si przypatruje; nie moe ju uciec przed ledzcym go okiem i podsuchujcym uchem; odczytuj ju jego myli, niszcz go promieniami lub gdy prawda jest radosna, widzi swe posannictwo, chce uszczliwi innych ludzi, odczuwa sw bosk wszechmoc itd. (posta urojeniowa).Trudno wczu si w atmosfer okresu owadnicia; mimo momentw ekstatycznego nieraz szczcia dominujew niej groza wywoana samym faktem, e zostao si owadnitym przez co zupenie nowego i niezwykego. Napicie psychiczne w tym okresie jest tak silne, e chorzy zupenie nie odczuwaj blu, kaleczc nieraz bardzo dotkliwie swe ciao, nie odczuwaj te czsto potrzeby jedzenia, picia, snu.46Obraz klinicznyFaza adaptacjiW okresie adaptacji burza ucisza si. Chory przyzwyczaja si do nowej roli. Nie przeraaj go ju jego wasne dziwne myli, uczucia, twory wyobrani. Urojenia i omamy nie zaskakuj go sw niezwykoci. Inne obliczewiata" staje si czym zwykym i codziennym. Dziki temu traci ono sw atrakcyjno, przestaje by jedynym i prawdziwym, a staje si tylko prawdziwsze ni rzeczywiste. Z powrotem zaczyna si wyania wiat dawny, rzeczywisty. W jzyku psychiatrycznym okrela si ten stan jako podwjn orientacj". Chory moe uwaa otaczajcych go ludzi za aniow lub diabw, ale jednoczenie wie, e s lekarzami, pielgniarkami itp. Moe uwaa siebie za Boga, co mu jednak nie przeszkadza przychodzi do lekarza po recept. Moe podejrzewa sw matk lub on o trucie, lecz bez oporu spoywa sporzdzone przez ni posiki. Chory jakby jedn nog sta na ziemi rzeczywistej, a drug na swej wasnej, schizofrenicznej.Podwjna orientacjaPodwjna orientacja jest objawem powrotu do normalnego, probabilistycznego mylenia. W miejsce pewnoci schizofrenicznego olnienia wraca normalna, ludzka niepewno, wyraajca si w kartezjaskim cogito ergo sum; gdzie cogito oznacza nie tyle myl", co wtpi", waham si", wtpi, wic jestem". Patologia podwjnej orientacji polega na tym, e w miejsce lub" postawione jest i". Czowiek zdrowy dokonuje wyboru rzeczywistoci na zasadzie lub", w mroku nocy moe on uzna krzak za czyhajcego na czowieka, umiech nieznajomego moe interpretowa jako przyjazny lub ironiczny. W obu jednak wypadkach musi

Strona 19

6513dokona wyboru, krzak lub" bandyta, przyjaciel lub" wrg. Nie przyjmuje on moliwoci jednoczesnego istnienia obu ewentualnoci. W podwjnej orientacji obie przeciwstawne moliwoci nie wykluczaj si, krzak jest krzakiem i" bandyt, umiech jest przyjazny i" wrogi.Trudno jednak y w dwch wiatach jednoczenie. Dlatego w podwjnej orientacji zwykle jedna z rzeczywistoci przewaa. Z terapeutycznego punktu widzenia rodowisko chorego w tymTrzy fazy schizofrenii 47okresie powinno by takie, by rzeczywisto rzeczywista" bardziej przycigaa chorego ni rzeczywisto schizofreniczna. Dlatego wane jest stworzenie ciepej, swobodnej atmosfery wok chorego; obroni go to moe przed utrwaleniem si w stereotypie rzeczywistoci schizofrenicznej, co prowadzi do stopniowej degradacji.Dalszym krokiem w drodze do normalnego" wiata jest uzyskanie krytycyzmu, przez co rozumie si przekrelenie przez chorego rzeczywistoci chorobowej; przestaje ona by dla niego rzeczywistoci, a staje siprzeytym, chorobowym majakiem. Wrd psychiatrw panuje opinia, e krytycyzm wobec wasnych objaww chorobowych stanowi kryterium wyjcia z psychozy. Formuujc to kryterium ze stanowiska chorego, okrelioby si, e moe on wrci do normalnego" wiata po wyrzeczeniu si i stanowczym zaprzeczeniu rzeczywistoci wiata psychotycznego. To danie nie jest atwe do spenienia, gdy przeycia wczasie psychozy s niesychanie silne, a poczucie realnoci w duej mierze zaley od siy przeycia.Trudno powiedzie, i byo fikcj to, co najsilniej wryo si w psychik. Jeli z atwoci odrzuca si rzeczywisto marzenia sennego, w ktrym sia przey jest niekiedy dua, cho nigdy w tym stopniu, co w psychozie, to dzieje si tak dziki temu, e pami o majaku sennym zwykle si zaciera i e wskutek codziennego powtarzania si utrwala si przekonanie o jego nierealnoci.W ostrych psychozach, rwnie typu schizofrenicznego, spotyka si czsto niepami okresu chorobowego, cooczywicie uatwia uzyskanie krytycyzmu. Poczucie rzeczywistoci ronie z si przeycia tylko do pewnych granic. Po ich przekroczeniu * przed zbyt silnym przeyciem broni utrata pamici, a jeszcze dalej utrata przytomnoci. Miar siy przeycia jest uczuciowe zaangaowanie i zmiany wegetatywne nieodcznie z nim zwizane. Gdyby udao si zmierzy si przeycia, stopie wiadomoci oraz dokadno i trwao zapisu pamiciowego, to prawdopodobnie korelacja midzy pierwszym zjawiskiem a dwoma pozostaymi ukadaaby si w ten sposb, e do pewnego punktu zjawiska przebiegayby zbienie, tj. korelacja midzy nimi byaby dodatnia, ze wzrostem siy przeycia wzrastaby stopie wiadomoci i sia zapisu pamiciowego,48Obraz klinicznya po przekroczeniu punktu krytycznego przebiegaaby rozbienie, tj. korelacja midzy nimi byaby ujemna, ze wzrostem siy przeycia malaby stopie wiadomoci i sia zapisu pamiciowego, a w zwizku z tym malaoby te poczucie realnoci.Gdy pami przey chorobowych jest zachowana, zaprzeczenie ich realnoci nie jest zadaniem atwym. Przeycia chorobowe daj takie samo, a niekiedy nawet silniejsze ni zwyke przeycia, przekonanie o ich realnoci. wiat przey chorobowych jest, jak to okreli jeden z chorych krakowskiej Kliniki Psychiatrycznej, wiatem czwartego wymiaru"; pki przyjmowa on w okresach powrotu do zdrowia jego nierealno, odczuwa stale niepokj, wynikajcy prawdopodobnie std, i bdc w jednym ze wiatw, musia odrzuca drugi; gdy by zdrowy, zaprzecza realnoci wiata chorobowego, a gdy by chory realnoci wiata rzeczywistego. Odzyska on spokj dopiero wwczas, gdy przyj realno obu wiatw; nawroty choroby stay si od tego czasu rzadsze i znacznie sabsze.PerseweracjaW yciu ludzkim, podobnie jak w dziele sztuki, mona znale wiele motyww ornamentalnych, tzn. takich, ktre kiedy byy pene treci, a z czasem stay si ozdob powtarzan stereotypowo. W okresie pierwszej mioci pewne sowa s naadowane treci uczuciow, ktrej symbolem si staj, a ktrej inaczej wyrazi si nie umie; gdy jednak uczucia ochlodn, sowa te s ju tylko pustymi ozdobami, stereotypowo powtarzanymi.W psychopatologii zjawisko wiernego powtarzania si jakiego fragmentu ruchu czy mowy, niezalenie od sytuacji, nazywa si, jak wspomniano, perseweracja. Objaw ten jest charakterystyczny dla otpienia organicznego, padaczki, natrctw i schizofrenii. Tendencja do powtarzania tych samych struktur czynnociowych jest zjawiskiem oglnym wrd ywych ustrojw; na niej opiera si tworzenie odruchw, nawykw itp. Naley j traktowa jako objaw rytmicznoci, charakterystyczny dla samego ycia. Im mniej istnieje potencjalnych struktur czynnociowych, tym wiksze s szans stereotypowoci. U zwierzt pozbawionych ukadu nerwowego lub o niskim stopniu jego roz-

Strona 20

6513Trzy fazy schizofrenii 49woju mona spotka czciej stereotypowe powtarzanie si tych samych aktywnoci ni u zwierzt wyszych. A u zwierzt wyszych i u czowieka aktywnoci sterowane przez rdze lub pie mzgowy s znacznie ubosze w swej rnorodnoci ni te, ktrymi kieruj najwysze poziomy integracyjne orodkowego ukadu nerwowego i w aktywnociach tych atwiej przeledzi rytm perseweracyjny. Liczba bowiem potencjalnych struktur czynnociowych, ktrymi dysponuje rdze czy pie mzgowy, jest bez porwnania nisza od tej, ktr rozporzdza kora mzgowa. Podobnie owad ma ich mniej od ssaka, a ssak od czowieka. Obok ubstwa potencjalnych struktur czynnociowych w powstawaniu perseweracji odgrywa te rol moment uporu (perseverare znaczy trwa przy czym", dalej co czyni"). W tym znaczeniu perseweracja jest wyrazem denia ywego ustroju do utrzymania wasnej struktury czynnociowej wbrew przeciwnociom otoczenia. Denie do zachowania wasnego, indywidualnego porzdku jest zasadnicz cech ycia.Ubstwo potencjalnych struktur moe by uwarunkowane rnymi przyczynami. Przyczyn moe by uszkodzenie orodkowego ukadu nerwowego. W afazji motorycznej chory powtarza to samo sowo lub sylab w celu wyraenia rnych treci, nie dysponuje bowiem innymi strukturami czynnociowymi mowy. W otpieniu organicznym chory z bahego powodu w stereotypowy sposb pacze lub mieje si {incontinentia emotionalis), bo inne struktury mimiczne dla wyraenia smutku czy radoci zostay wytarte, powtarza te same frazesy, powiedzonka, poszczeglne sowa i sylaby, gdy innych znale ju nie moe. W wyadowaniu padaczkowym, a w mniejszym stopniu w kadym silnym wzburzeniu uczuciowym zostaj chwilowo wyczone z normalnej aktywnoci due czci orodkowego ukadu nerwowego, nastpuje przejciowa redukcja potencjalnych struktur czynnociowych; poza struktur zaangaowan w wyadowaniu padaczkowym czy emocjonalnym tworzy si pustka. 1b, co zostao, jest powtarzane w sposb stereotypowy, np. jakie sowo czy gest w uniesieniu mioci czy te gniewu.Inaczej sprawa przedstawia si w natrctwach; tu powtarzana struktura czynnociowa (myl, czynno, natrtny lk) ma charakter rytuau. Rytua jest swoist obron przed nieznanym. Powtarzajc pewne czynnoci czy zaklcia, ktre mog si50Obraz klinicznywyda niewtajemniczonemu obserwatorowi bezsensowne, toruje si drog wrd tajemniczego wiata, ktry mgby grozi zagad, gdyby z tej drogi si zeszo (aciskie ritus pochodzi z sanskryckiego ri i, pyn). W yciu spoecznym obserwuje si stosowanie rytuau w tych sytuacjach, w ktrych czowiek styka si z nieznanym, wobec bstwa, wadcy, w obliczu mierci, a nawet w mioci. U podstaw rytuau tkwi magiczne mylenie, e idc wyznaczon, zgodn z nim drog, nic zego si nam nie stanie. Zamiast ba si nieznanego, boimy si przekroczenia rytuau.W nerwicy natrctw nerwicowy niepokj krystalizuje si w okrelonych sytuacjach, pozornie lub naprawd nie majcych nic wsplnego z jego istot. Gdy mod matk przeladuje myl, e moe co zego zrobi swemudziecku i chowa ostre przedmioty, by myli swej przypadkiem nie urzeczywistni, to w tej bezsensownej roli Medei, przeraajcej dla jej wiadomoci, zamyka ona jak w magicznym kole wszystkie swe lki i niepokoje, ambiwalentne uczucia, niepewno siebie, zwizane z macierzystwem. Gdy kto przed wyjazdem sprawdza po raz setny, czy ma bilet w kieszeni, to w tej czynnoci przymusowej krystalizuje si jego lk przed zmian sytuacji, czyli przed nieznanym, lk wyzwolony przez konieczno podry. Chory, przeladowany natrtnym lkiem przed zabrudzeniem, myjc co chwila rce, by lk ten zmniejszy, w tym rytuale ablucji oczyszcza si przynajmniej na moment od cielesnoci kontaktw ze wiatem otaczajcym, ktre napawaj go lkiem, gdy na zasadzie nie wyadowanego popdu seksualnego kade dotknicie jest przesycone cielesnoci i grzechem.Perseweracja schizofreniczna wystpuje w postaci powtarzania tych samych gestw, min, postaw ciaa, sw, zwykle nie wicych si zupenie z aktualn sytuacj. Chory np. co chwila dumnie wyprostowuje si lub wybucha miechem, przybiera grony wyraz twarzy lub znaczco pochrzkuje, powtarza bez zwizku ten sam wyraz lub fraz. Perseweracje pozwalaj czsto od razu na sklasyfikowanie produkcji pisemnych czy rysunkowych jako schizofrenicznych. Ten sam wyraz powtarza si w rnych miejscach tekstu; czsto caa strona jest nim zapisana, a w rysunku powtarza si ten sam motyw. Jeden z chorych krakowskiej Kliniki Psychiatrycznej, plastyk, stale powtarzaTrzy fazy schizofrenii 51w rnych, czsto nieoczekiwanych, miejscach swych rysunkw t sam charakterystyczn figur przypominajc pionka; miaa ona wedug niego oznacza urzdnika", tj. symbol porzdku i organizacji,

Strona 21

6513przeciwstawiajcy si dezorganizacji. We wszystkich rysunkach Edmunda Monsiela1 przewija si ten sam motyw: twarze wsatych mczyzn, in