Psychopatologia

Magdalena Kotlicka-Antczak

1. Wstęp

Psychopatologia jest dziedziną zajmującą się klasyfikowaniem i opisywaniem zjawisk

uznawanych za odchylenia od prawidłowego stanu psychicznego człowieka. W jej zakresie

wyróżnia się psychopatologię ogólną oraz szczegółową.

Psychopatologia ogólna opisuje możliwe przejawy zaburzeń psychicznych w szerokim

zakresie, nie przyporządkowując ich do określonych jednostek chorobowych. Tworzy tym

samym podstawowy słownik, jakim posługują się psychiatrzy i inne osoby zajmujące się

problemami zdrowia psychicznego. Psychopatologia szczegółowa dotyczy dokładnego opisu

poszczególnych chorób i zaburzeń psychicznych.

Psychopatologia ogólna ma bogatą tradycję, która czerpie z osiągnięć naukowców wielu

krajów świata, w tym Polski (prace prof. Tadeusza Bilikiewicz, prof. Jana Jaroszyńskiego,

prof. Marka Jarosza, a w ostatnim okresie prof. Jacka Wciórki). Bogactwo „szkół

psychopatologicznych” i przywiązanie do określonych tradycji w różnych krajach świata,

choć fascynujące, skutkuje równocześnie brakiem jednolitości w zakresie terminologii i

używanych pojęć. Pewne uporządkowanie w tym zakresie wprowadzają obowiązujące

współcześnie klasyfikacje chorób i zaburzeń psychicznych (w Europie ICD- 10, w Stanach

Zjednoczonych –DSM IV). Zdając sobie sprawę z pewnego uproszczenia, autorka tego

rozdziału wprowadziła pojęcia obowiązujące we współczesnym, uniwersalnym, zgodnym z

obowiązującymi klasyfikacjami (choć czasem kontrowersyjnym) języku psychiatrii,

pomijając te o znaczeniu głównie historycznym. Przytoczone zostały natomiast określenia,

które nadal funkcjonują w słowniku polskich specjalistów.

Zakres rozdziału wyznacza także zasada ograniczenia się do wprowadzenia terminów

podstawowych, niezbędnych dla umiejętności opisu i rozpoznawania zaburzeń psychicznych

na poziomie lekarzy wszystkich specjalności.

Życie psychiczne człowieka można w uproszczeniu ująć w trzy podstawowe wymiary:

1. poznawczy- określający zdolność percepcji i rozumienia otaczającej rzeczywistości

2. emocjonalno- motywacyjny oraz

3. wykonawczy - obejmujący zdolność człowieka do przeprowadzania niezależnych,

celowych działań.

Wszystkie wymienione domeny warunkują jakość szerszych konstruktów, jak świadomość,

inteligencja czy osobowość.

Zaburzenia poszczególnych sfer życia psychicznego zostaną omówione zgodnie z powyższym

schematem.

2. ZABURZENIA FUNKCJI POZNAWCZYCH

Funkcje poznawcze warunkują nabywanie i utrwalanie informacji o otaczającej

rzeczywistości, a także organizowanie ich w system wiedzy i wymianę z otoczeniem. Do

podstawowych funkcji poznawczych należą zatem: spostrzeganie zmysłowe, uwaga, pamięć,

a także myślenie i komunikowanie się z otoczeniem.

2.1. ZABURZENIA SPOSTRZEGANIA

Jednym z podstawowych elementów poznawania rzeczywistości jest spostrzeganie jej za

pomocą zmysłów. W chorobach i zaburzeniach psychicznych oraz neurologicznych

zmysłowe doświadczanie otaczającego świata może być zniekształcone lub głęboko

jakościowo zmienione.

Do podstawowych zaburzeń spostrzegania należą;

1. Złudzenia (iluzje) patologiczne

2. Omamy i omamy rzekome (halucynacje i pseudohalucynacje)

3. Zaburzenia psychosensoryczne

Przy omawianiu zaburzeń spostrzegania ważne jest rozróżnienie podstawowych pojęć,

decydujących o rozpoznaniu:

• sąd realizujący: przekonanie o istnieniu spostrzeganego przedmiotu, zjawiska; może

być prawidłowy (przedmiot, zjawisko rzeczywiście istnieje) lub fałszywy

(przedmiotu, zjawiska w rzeczywistości nie ma)

• sąd klasyfikujący: umiejętność zaszeregowania spostrzeganego przedmiotu, zjawiska,

do znanej grupy, kategorii (czyli rozpoznanie „co to jest”)

Złudzenia (iluzje) to zniekształcone lub nieprawidłowo zinterpretowane spostrzeżenia.

Powstają one zawsze w obecności zewnętrznego bodźca działającego na określony zmysł, a

więc sąd realizujący jest prawidłowy (przedmiot istnieje rzeczywiście), ale sąd klasyfikujący

jest błędny (ten przedmiot jest mylnie zidentyfikowany).

Złudzenia zdarzają się osobom zupełnie zdrowym, te jednak łączą się z krytycyzmem i sądem

korygującym –„zdawało mi się”. Przykładem złudzeń fizjologicznych są złudzenia

geometryczne, złudzenia pojawiające się w stanie zmęczenia lub napięcia emocjonalnego

(oczekiwanie, obawa), zwane złudzeniami „przez nastawienie”.

Przykład: Osoba idąca samotnie ciemną ulica spostrzega przez chwilę cienie widoczne na

chodniku jako cień „czyhającego napastnika”. Po chwili koryguje zniekształcone

spostrzeżenie: „Tylko mi się wydawało”.

Złudzenia patologiczne nie podlegają krytycznej ocenie i nie są korygowane pomimo

dostarczania dowodów ich błędności

Przykład: chory słyszy szelest liści jako przemawiający do niego głos, o którego realności

jest przekonany

Ze względu na rodzaj zmysłu, związanego z powstaniem fałszywego spostrzeżenia,

opisujemy złudzenia jako: wzrokowe, słuchowe, dotykowe, węchowe lub smakowe.

Omamy (halucynacje) to fałszywe spostrzeżenia zmysłowe, które pojawiają się bez

odpowiedniego bodźca zewnętrznego, a są uznawane za realnie występujące, a więc fałszywy

jest zarówno sąd realizujący (źródła bodźca nie ma) jak i klasyfikujący.

Cechą charakterystyczną omamów jest wyraźne przekonanie o prawdziwości doznań

zmysłowych oraz oporność na perswazję (nie korygują swoich przekonań gdy usiłuje się

choremu tłumaczyć, że nie są to doznania prawdziwe). Co ciekawe, często chorzy nie usiłują

ustalić, czy inne osoby też są świadkami takich jak oni doznań (czyli nie „sprawdzają” czy

inni też słyszą lub widzą to co oni).

Ze względu na zmysł, którego dotyczą, omamy dzielimy na:

-omamy wzrokowe

Omamy z zakresu zmysłu wzroku obejmują zarówno proste, nieuformowane spostrzeżenia,

jak błyski, światło lub też złożone obrazy przedmiotów bądź osób (wizje).

Przykład: chory widzi wpatrującą się w niego nieruchomą postać pomimo braku

jakichkolwiek osób w pobliżu, mając poczucie realności tej postaci.

–omamy słuchowe

Omamy obejmujące fałszywą percepcję dźwięków - od prostych typu szum, stukanie, odgłos

kroków, po głosy nieistniejących osób (omamy słuchowe słowne). Chory słyszy je jako

dochodzące ze świata zewnętrznego. „Głosy” mogą mieć charakter komentarzy dotyczących

chorego lub jego działań (omamy słuchowe komentujące), nakazów bądź zakazów (omamy

słuchowe imperatywne) lub też rozmów, nierzadko na temat chorego (dialog omamowy).

Często zdarza się, że chorzy przyznający się do omamów słuchowych nie są w stanie ani

powtórzyć tego co słyszą, ani nawet zidentyfikować głos, który do nich „mówi”. Ale zdarza

się i tak, że chorzy z całkowitą pewnością identyfikują głos jako głos konkretnej osoby, albo

są w stanie dokładnie powtórzyć, co ta osoba „mówi”.

Przykład: Chory słyszy dochodzący z zewnątrz męski głos „Beznadziejny jest, lepiej niech ze

sobą skończy”.

- omamy cenestetyczne (somatyczne, czucia ustrojowego)

Polegają na fałszywej percepcji doznań fizycznych, nierzadko o dziwacznym charakterze,

lokalizowanych w obrębie ciała, jak przechodzenie przez ciało fal lub prądów,

przemieszczanie się narządów wewnętrznych. Mogą przybierać formę poczucia, iż chory jest

dotykany lub coś znajduje się na lub tuż pod jego skórą. Ważne jest, że relacjonowane

doznania mogą być realistyczne (możliwe do zaistnienia, np. „pająki chodzą po ciele”) albo

absurdalne (np. „energia niebiańska przenika ciało chorego”).

Przykład: Pacjent „wyraźnie czuje jak zła energia przechodzi przez jego ciało”, po czym

„gromadzi się w żołądku” albo: Chory czuje, że po jego skórze pełzają robaki.

-omamy węchowe

Omamy węchowe to doznania węchowe, doświadczane przez chorego szczególnych

zapachów pomimo braku źródła tych zapachów. Zapachy, które odczuwają halucynujący

chorzy są zazwyczaj dla nich przykre (zapach spalenizny, gnicia), nierzadko opisywane w

dziwaczny sposób (zapach diabła, piekła ), rzadko przyjemne (zapach fiołków, kadzidła).

Najczęściej bywa, że chorzy mimo odczuwania przykrego zapachu nie poszukują źródła tego

zapachu, aby się go pozbyć.

Przykład: Chory czuje zapach siarki, pomimo że inne obecne w otoczeniu osoby nie czują tego

zapachu.

-omamy smakowe

Odczuwanie przez chorego określonego smaku, zazwyczaj nieprzyjemnego, pomimo braku

źródła tego smaku. Smak ten może być konkretny, rozpoznawalny dla wszystkich, albo

trudny do określenia (np. metalowy, palonego papieru, trucizny).

Przykład: Chory twierdzi, ze czuje w ustach smak trucizny

Ze względu na stopień złożoności wyróżnia się omamy:

• elementarne (o charakterze wrażeń, jak błysk czy trzask)

• proste (dotyczące jednego zmysłu)

• złożone (obejmujące doznania z zakresu kilku zmysłów, np. wzroku i słuchu

jednocześnie).

Występowanie omamów w czasie zasypiania (omamy hipnagogiczne) lub budzenia się

(omamy hipnopompiczne) jest uznawane za zjawisko fizjologiczne. Omamy przysenne mają

zazwyczaj charakter omamów wzrokowych (twarze, postaci, sceny) lub słuchowych (dźwięki,

nawoływanie).

Omamy rzekome (pseudohalucynacje) są wyróżniane przez część autorów jako dodatkowa

kategoria zaburzeń spostrzegania, określana jako nieprawidłowe doznania zmysłowe,

podobnie jak omamy powstające bez bodźców zewnętrznych, ale lokalizowane przez chorego

we wnętrzu własnego ciała lub szerzej - w wewnętrznej subiektywnej przestrzeni danej osoby

(„we mnie”, w „jaźni”). Najczęściej mają one charakter omamów rzekomych słownych,

zazwyczaj „głosów” lub „głośnych myśli” , które chory umiejscawia we własnej głowie lub

innych częściach ciała.

Znacznie rzadsze są pseudohalucynacje wzrokowe, opisywane jako „żywe wyobrażenia”,

lokalizowane w „przestrzeni przed oczami”.

Przykład : Chory słyszy głos „ i tak jest bez szans”, który lokalizuje we własnej głowie.

Omamy mogą zawierać treści pozostające w zgodności z obniżonym lub podwyższonym

nastrojem chorego. W przypadku nastroju depresyjnego obejmują one treści dewaluujące

osobę chorego, a także tematy winy, kary, choroby, śmierci czy końca świata; w przypadku

nastroju maniakalnego- treści dotyczące wyjątkowych cech chorego, jego możliwości,

uzdolnień, wiedzy lub wpływów. Omamy, których treść odzwierciedla patologicznie

zmieniony nastrój chorego określamy jako zgodne z nastrojem.

Przykład : Pacjent z depresją słyszy głos „Będziesz potępiony”.

Jeśli treść omamu nie odpowiada obniżonemu lub podwyższonemu nastrojowi chorego

określamy go jako omam niezgodny z nastojem

Przykład: Chory z obniżonym nastrojem słyszy głosy komentujące jego zachowanie

„O, znowu tu przyszedł, ciekawe, po co?”.

Zaburzenia psychosensoryczne obejmują nieprawidłowe doznania zmysłowe, które-

podobnie jak omamy- powstają bez działania zewnętrznych bodźców, ale których

doświadczanie – w przeciwieństwie do omamów- nie jest związane z poczuciem realności.

Chorzy zachowują więc krytycyzm wobec przeżywanych doznań. Zaburzenia

psychosensoryczne, charakterystyczne dla chorób o.u.n. o podłożu organicznym, mogą mieć

charakter wrażeń lub spostrzeżeń (błysk, plusk, zapach, głos, muzyka,) lub bardziej złożonych

doznań (doznania wzrokowe w połączeniu ze słuchowymi). W przypadku doznań

wzrokowych dostrzegane przez chorego nieistniejące przedmioty mogą być zniekształcone

lub mieć zmieniony rozmiar w stosunku do oczekiwanego (obiekty nienaturalnie małe-

mikropsje lub nienaturalnie duże - makropsje). Rodzaj zaburzeń spostrzegania, wobec których

chorzy zachowują krytycyzm bywa także określany jako parahalucynacje lub halucynoidy.

Przykład: Chory zaczyna odczuwać zapach palonej gumy. Nie rozgląda się , szukając źródła

tego zapachu , komentuje natomiast: „oho, znowu zaczyna się atak.”

W praktyce klinicznej różnicowanie pomiędzy omami a parahalucynacjami bywa niełatwe -

opis przeżyć chorego nie zawsze pozwala na jednoznaczne zastosowanie kryterium

zachowania lub braku krytycyzmu. Chorzy miewają bowiem wątpliwości co do realności

przeżyć. Z kolei osoby doświadczające od wielu lat halucynacji nierzadko potrafią odróżniać

je od rzeczywistych doznań, co znajduje odzwierciedlenie w wypowiedziach typu „znowu

słyszę głosy”.

Do zaburzeń psychosensorycznych należy także spostrzeganie (zazwyczaj napadowe)

rzeczywistych obiektów jako zmienionych pod względem kształtu, barwy, wielkości,

lokalizacji przestrzennej, odległości, ciężaru lub też obiektów nieruchomych jako poruszające

się. Chorzy widzą np. „falowanie ścian”, zbliżanie się i oddalanie się przedmiotów, opadanie

sufitu. Podobne doznania, jeśli dotyczą ciała chorego (postrzeganie określonych części ciała

jako nieproporcjonalnych, zdeformowanych, zbyt lekkich lub zbyt ciężkich, nieprawidłowo

ułożonych względem siebie czy tułowia), są określane jako zaburzenia schematu ciała.

Zaburzenia spostrzegania własnej osoby i otoczenia

Specyficzną formą zaburzeń pozostających na pograniczu zaburzeń spostrzegania oraz

zaburzeń szeroko rozumianej świadomości (patrz ustęp dotyczący zaburzeń świadomości)

pozostają zjawiska zaburzonej percepcji własnej osoby i otaczającego świata. Obejmują one

depersonalizację oraz derealizację.

Depersonalizacja oznacza zmianę postrzegania i doświadczania własnej osoby, polegającej

na poczuciu oddzielenia od własnej osoby, staniu się niejako zewnętrznym obserwatorem

swojego umysłu lub ciała. Osoby doświadczające depersonalizacji relacjonują poczucie

nierealności („jak we śnie” ) bądź obcości siebie lub części swojego ciała.

Derealizacja to z kolei zmieniona percepcja otaczającej rzeczywistości, która wydaje się

nierealna, dziwna, obca („świat stał się nierealny”, „jak na filmie”, osoby wokół –

„ mechaniczne”).

3. ZABURZENIA MYŚLENIA

Zaburzenia myślenia tradycyjnie dzieli się na:

1. zaburzenia treści

2. zaburzenia toku myślenia.

Odrębną kategorię stanowią

3. zaburzenia logicznego charakteru myślenia (zaburzenia logiki myślenia)

Te ostatnie w rzeczywistości pozostają często na pograniczu zaburzeń treści i toku myślenia.

Tabela 2.1. Schematyczny podział zaburzeń myślenia

ZABURZENIA MYŚLENIA

TREŚCI

LOGIKI

TOKU

Urojenia

Myślenie paralogiczne

Tempa

Idee nadwartosciowe Myślenie dereistyczne Ilości

Myśli natrętne Myślenie magiczne Struktury

Ambiwalencja myślenia

3.1. Zaburzenia treści myślenia

Do podstawowych zaburzeń treści myślenia należą: urojenia, idee nadwartościowe oraz myśli

natrętne.

3.1.1. Urojenia

Są to fałszywe przekonania wynikające z błędnej interpretacji rzeczywistości, niepodzielane

przez otoczenie chorego, ale podtrzymywane przez niego pomimo dostarczania dowodów na

ich nieprawdziwość. Jako urojenia nie mogą być traktowane przekonania powszechnie

akceptowane w określonej społeczności lub subkulturze (np. wierzenia religijne).

Zasadniczymi cechami wyróżniającymi urojenia są:

• fałszywość sądu (nieprawdziwość)

• silne przekonanie o prawdziwości sądu

• brak podatności na perswazje

Aby rozpoznać urojenie, trzeba mieć pewność, że przekonanie chorego (jego sąd) jest

absolutnie fałszywe. O ile jest to łatwe w przypadku pewnych rodzajów urojeń (np. urojenia

wielkościowe: chory uważa się za władcę świata, co jest jawnie nieprawdziwe) o tyle w

przypadku niektórych urojeń, nie jest to takie łatwe (np. były wojskowy uważa, że jest

obserwowany przez spec służby, albo małżonek skłócony z żoną podejrzewa ją o zdrady).

Ponieważ urojeniom towarzyszy przekonanie chorego o ich prawdziwości, bardzo często

zdarza się, że przy próbie perswadowania choremu (że jego sądy są fałszywe), badający

spotyka się z oporem, odrzucaniem wszelkich logicznych argumentów (chory mówi „wiem,

że tak jest”) albo wręcz z włączaniem badającego w system urojeń („jest w zmowie z tymi, co

go prześladują”). Żadne logiczne kontrargumenty nie są przez chorego akceptowane ani nie

skłaniają go do logicznego udowodnienia prawdziwości swoich przekonań. Np. badający

pyta: jeżeli jest Pan władcą świata, to czemu żyje Pan w skromnym bloku, z niskiej renty, sam

i w marnym statusie majątkowym? Na tak zadane pytanie nie należy oczekiwać logicznej

odpowiedzi, gdyż w sposobie myślenia chorego z reguły takiej logicznej konsekwencji nie

ma. Nie jest warunkiem niezbędnym do rozpoznania urojeń stwierdzenie, że chory zachowuje

się zgodnie z urojeniami. Np. od „władcy świata” oczekiwać należałoby, że będzie się nosić

po królewsku, manifestować monarszą powagę, rządzić podwładnymi itp. podczas gdy mamy

przed sobą skromnego chorego, w niczym nie przypominającego pana i władcy, albo nawet

pozorującego potęgę poprzez prymitywne przebranie, czy groteskowe zachowanie.

Urojenia trzeba różnicować z ideami nadwartościowymi oraz konfabulacjami jak również z

umyślnym mówieniem nieprawdy (kłamstwem). Celowe jest też różnicowanie z natręctwami

myślowymi,

Jako urojenia dziwaczne traktuje się urojenia zawierające treści traktowane w danej kulturze

jako zupełnie absurdalne, niemożliwe do zaistnienia.

Przykład: Chory twierdzi, że jest sterowany falami przesyłanymi poprzez zainstalowany w

jego głowie nadajnik.

W zależności od zawartości treści urojeniowych, wśród urojeń można wyróżnić:

- urojenia prześladowcze, których wiodącym tematem jest domniemane prześladowanie,

wrogość otoczenia, atakowanie, śledzenie, oszukiwanie chorego, dokuczanie mu lub

spiskowanie przeciwko niemu.

Przykład: Chory uważa, że jest śledzony przez jakąś grupę czyhającą na jego zdrowie i życie.

-urojenia odnoszące (zwane też ksobnymi): przekonania, że obiekty, wydarzenia, osoby z

otoczenia lub ich zachowanie mają z chorym szczególny związek (odnoszą się do niego), np.

treści programu telewizyjnego zawierają informacje o chorym lub są do niego adresowane lub

uwaga otoczenia jest w szczególny sposób skoncentrowana na chorym, a rozmowy

postronnych osób dotyczą właśnie niego. Urojenia te mają zazwyczaj charakter przekonań o

szkodliwym, negatywnym dla chorego znaczeniu (ludzie „mówią o chorym źle”), ale mogą

mieć także zabarwienie wielkościowe.

Przykład: Pacjentka, po obejrzeniu programu telewizyjnego, twierdzi, że prezenter wystąpił

w po to, by przekazać pacjentce, że „pamięta o jej sprawie”.

Chorzy wykazują czasem częściowy krytycyzm wobec podobnych interpretacji.

Przypuszczenie, podejrzenie lub niejasne przeczucie dotyczące szczególnego związku

wydarzeń bądź zachowań innych ludzi z jego osobą określamy jako nastawienie odnoszące

-urojenia oddziaływania (owładnięcia) obejmują przekonania, że uczucia, myśli lub działania

chorego pozostają pod wpływem lub kontrolą zewnętrznych sił bądź osób.

-urojenia nasyłania lub zabierania myśli stanowią szczególną formę urojeń oddziaływania. Ich

treść stanowi przekonanie, że inne osoby lub siły zewnętrzne przesyłają myśli do umysłu

chorego (opisuje je on wówczas jako obce myśli) lub też usuwają z umysłu jego własne

myśli.

Przykład: chory wypowiada treść „Nic się nie ukryje. Oni i tak wiedzą, co myślę,

rozpracowali mnie”.

-urojenia odsłonięcia: przekonanie, że myśli chorego są bez jego udziału przekazywane

innym osobom, czasem iż są głośno słyszane przez otoczenie (tzw. urojenia rozgłaśniania

myśli).

-urojenia błędnego utożsamiania osób: przekonanie, że znane pacjentowi osoby nie są tymi

osobami, ale ich „sobowtórami”, osobami „podstawionymi”, przyjmującymi wygląd bliskich.

Inną formą urojeń błędnego utożsamiania osób jest przekonanie, że osoby bliskie przyjmują

postać osób obcych choremu.

Przykład: pacjent nie chce rozmawiać ze swą matką, twierdząc, że „to nie ona”, że za matkę

podszywa się wyimaginowany prześladowca.

-urojenia zazdrości (niewierności)- fałszywe przekonanie o niedotrzymywaniu wierności

przez partnera.

Przykład: chory wypowiada treść „Wczoraj, jak szła do sklepu, umalowała się. Jak Pani

myśli, po co? On już tam na nią czekał, każdą chwilę wykorzystuje, żeby się z nim spotkać”.

-urojenia somatyczne: fałszywe przekonania dotyczące wyglądu danej osoby lub

funkcjonowania jej organizmu, zazwyczaj bycia chorym. Te ostatnie zwane są także

urojeniami hipochondrycznymi. Nierzadko ten typ urojeń jest związany z określoną

interpretacją omamów somatycznych. Ważne jest, aby wykluczyć rzeczywistą chorobę

somatyczną lub somatyczne tło zgłaszanych dolegliwości.

Przykład: Pomimo zapewniania pacjenta o braku jakichkolwiek danych z obrazu klinicznego i

różnorodnych badań, utrzymuje on z głębokim przekonaniem, że jest chory na raka żołądka.

-urojenia erotyczne: fałszywe przekonanie, iż inna osoba, zazwyczaj o wyższym statusie

społecznym, jest chorym erotycznie zafascynowana lub w nim zakochana

-urojenia wielkościowe: fałszywe przekonanie o posiadaniu przez chorego wyjątkowych

umiejętności, talentów, możliwości, mocy, władzy lub pozostawaniu w bliskiej relacji z

obiektem kultu religijnego lub sławną osobą .

Urojenia, w których treści znajduje odzwierciedlenie nastrój chorego, zazwyczaj

patologicznie zmieniony, określamy jako urojenia zgodne z nastrojem. Do typowych urojeń

o charakterze zgodnym z nastrojem należą urojenia wypowiadane przez chorych z głęboko

obniżonym nastrojem, określane wspólnie jako depresyjne. Należą do nich urojenia winy,

grzeszności, kary, (przypisywanie sobie czynów nagannych moralnie, przekonanie, że to

czego doświadcza chory jest karą za popełnione przez niego czyny lub, że inni muszą za nie

pokutować), urojenia zubożenia (przekonanie o utracie dóbr materialnych) oraz urojenia

nihilistyczne (przekonanie, że sam chory lub świat nie istnieje).

Przykład : Chory twierdzi, że to on jest winien cierpieniom i biedzie ludzi na świecie.

Zgodne z nastrojem pozostają także urojenia wielkościowe wypowiadane przez chorego z

podwyższonym nastrojem. Urojenia zgodne z nastrojem mogą także zawierać treści

prześladowcze, jeśli treści te stanowią rozwinięcie innych urojeń tego typu, np. domniemane

prześladowanie wynika z konieczności poniesienia kary lub też jest odpowiedzią na

wyjątkowe cechy lub możliwości chorego.

Urojenia niezgodne z nastrojem obejmują treści, które nie odzwierciedlają nastroju

chorego.

Przykład : Pacjent z obniżonym nastrojem twierdzi, że może „telepatycznie” przesyłać

raporty dowództwu tajnej organizacji, której jest członkiem.

Pod względem struktury formalnej urojenia można podzielić na usystematyzowane

(tworzące pozornie logiczny, zwarty system przekonań, skoncentrowanych wokół

określonego tematu- np. niewierności partnera), nieusystematyzowane (zazwyczaj o

treściach różnego rodzaju, nie wiążące się ściśle wzajemnie) oraz niespójne- inkoherentne

(nie powiązane wzajemnie, często zmienne, absurdalne).

3.1.2. Idee (myśli) nadwartościowe

Są to niezgodne z rzeczywistością lub wręcz absurdalne przekonania i poglądy,

nieakceptowane w kulturze lub subkulturze , w której funkcjonuje dana osoba, ale nie

podtrzymywane przez tę osobę z urojeniową pewnością (osoba jest zdolna przyjąć

możliwość, że jej sąd może nie być prawdziwy).

Jako ideę nadwartościową opisuje się także dominujące u danej osoby przekonanie,

nierzadko zgodne z prawdą, z którym jest ona niezwykle silnie związana emocjonalnie, które

wyznacza cele życiowe i determinuje większość działań tej osoby. Myśl nadwartościowa

może dotyczyć kwestii religijnych, społecznych, naukowych (co nierzadko wiąże się z

żarliwym jej propagowaniem) , ale także indywidualnych aspektów funkcjonowania danej

osoby - jej zdrowia, masy ciała, osiągnięć. W kontekście społecznym idee nadwartościowe

mogą stanowić źródło postępu i korzystnych przemian społecznych (idee reformatorskie,

wynalazcze), część z nich jednak pozostaje ewidentnie społecznie szkodliwa (jak idee

segregacji rasowej lub religijnej). Myśli nadwartościowe, którym osoba nadmiernie

podporządkowuje swoje działanie kosztem zaniedbania innych aktywności, czynią wzorce

zachowań nieelastycznymi, nierzadko fanatycznymi i tym samym prowadzą do istotnych

zaburzeń funkcjonowania społecznego. W swej skrajnej postaci idee nadwartościowe ze

względu na niewielką zdolność do ich krytycznej oceny czy korekcji, bywają trudne do

odróżnienia od urojeń.

Przykład: X jest pracownikiem naukowym uniwersytetu i twórcą nowoczesnej technologii

uzdatniania wody. Jest przekonany, że jego wynalazek może istotnie poprawić jakość życia

wielu społeczności. Celem wdrożenia go, odwiedza kolejnych urzędników, producentów,

zabiega o zainteresowanie mediów. Większość czasu poświęca na udoskonalaniu lub

propagowaniu technologii, zaniedbując życie rodzinne i towarzyskie.

3.1.3. Obsesje (natręctwa)

Obejmują powstające wbrew woli chorego, uporczywie nawracające myśli, obawy,

wyobrażenia lub impulsy. Chory postrzega je jako niepożądane (czasem wręcz absurdalne),

przymusowe, jednak zawsze pozostające wytworem jego własnego umysłu. Obsesje mają

zazwyczaj charakter myśli lub wyobrażeń niezgodnych z systemem wartości czy przekonań

danej osoby (charakter ego -dystoniczny), dlatego wiążą się z przeżywaniem znacznego

cierpienia i lęku oraz z bezskutecznymi próbami przeciwstawienia się im. Doświadczanie

obsesji łączy się często z występowaniem kompulsji (patrz rozdział dotyczący zaburzeń

aktywności ), które stanowią odpowiedź na treści obsesji. Powszechne obsesje mają charakter

obaw dotyczących zabrudzenia lub zakażenia (np. przez podawanie ręki), powtarzających się

wątpliwości, potrzeby porządkowania i symetrii, a także impulsów do zachowań agresywnych

bądź bluźnierczych oraz wyobrażeń treści seksualnej. Zasadniczą różnica pomiędzy myślami

natrętnymi a urojeniami jest to, że urojenia są w pełni akceptowane przez chorego, podczas

gdy natrętne myśli są przez niego odrzucane, stanowią dla niego przykre doznania, których

stara się pozbyć.

Przykład: Pacjentowi wielokrotnie w ciągu dnia nasuwa się wyobrażenie aktu seksualnego z

osobą będącą przedmiotem kultu religijnego. Postrzega to wyobrażenie jako niechciane,

przeżywa z jego powodu ogromne poczucie winy, próbuje je odrzucić, jednak wyobrażenie

wielokrotnie powraca. Pacjent mówi o nim, iż „jest wytworem mojej chorej głowy”.

3.2. Zaburzenia logiki myślenia

Zdrowy człowiek opiera swoje myślenie na określonych regułach logicznych, do których

należą między innymi łączenie faktów związkami przyczynowo-skutkowymi, uogólnianie,

abstrahowanie, klasyfikowanie pojęć. Myślenie, w którym nie znajdują odzwierciedlenia

powszechnie stosowane reguły logiczne nazywamy myśleniem nielogicznym lub

paralogicznym. W przypadku myślenia paralogicznego chory może posługiwać się swą

własną, „prywatną logiką”, np. klasyfikowaniem pojęć czy obiektów wedle dziwacznych

zasad, łączyć związkami fakty niepowiązane, rozumieć pojęcia nadmiernie konkretnie lub

nadmiernie abstrakcyjnie.

Przykład: Pacjent proszony o wyjaśnienie pojęcia futro: „to jest coś, co okrywa wnętrzności

zwierząt”.

Do specyficznych form myślenia paralogicznego należą : myślenie magiczne, myślenie

ambiwalentne oraz myślenie dereistyczne.

Myślenie magiczne polega na łączeniu zjawisk nieracjonalnymi związkami, co łamie

powszechnie akceptowane reguły przyczynowo-skutkowe. Najczęstszą jego formą jest

przekonanie, ze czyjeś myśli, słowa bądź działania mogą wpływać na bieg wydarzeń

(wywoływać je lub zapobiegać), powszechnie postrzeganych jako niezależne od działań

człowieka.

Przykład: Pacjentka ubrana w ciepły lipcowy dzień w gruba kurtkę, mówi, że musi ją nosić,

bo tylko wtedy nic złego nie stanie się jej matce.

Myślenie magiczne obejmuje także nadawanie szczególnego, symbolicznego znaczenia

określonym obiektom, znaczeniom czy barwom. Ten szczególny rodzaj myślenia magicznego

bywa też określany jako myślenie symboliczne.

Przykład: Wypowiedź pacjenta: „99 % rzeczy odbieram w formie symboli. Biały mi coś

symbolizuje, a żółty nie. Wszędzie doszukuję się cyfry 7. Ona ma specjalne znaczenie –nie

mogę powiedzieć, jakie”.

Elementy myślenia magicznego występują jako prawidłowe zjawisko w rozwoju dzieci,

pojawiają się także u osób dorosłych- w stanie zdrowia podlegają one jednak krytycznej

ocenie.

Przykład: Student przed egzaminem, stojąc na przystanku myśli: „Jeśli pierwsza przyjedzie

dziesiątka, to zdam”. Student zdaje sobie jednak sprawę z nieracjonalności takiego myślenia.

Ambiwalencja myślenia, polega na współwystępowaniu sprzecznych myśli i tym samym

sprzecznych wypowiedzi, co nazywamy ambisentencją.

Przykład: Wypowiedź pacjentki: „Mam chłopaka Marcina. Nie kocham go. Nie chcę o tym

mówić , no może lepiej powiem. Jestem z nim taka szczęśliwa. Nie chcę wychodzić za mąż.

Chcę być z nim zawsze, ale bez ślubu to nie”.

Myślenie dereistyczne to myślenie, w którym nie znajduje odzwierciedlenia rzeczywistość i

doświadczenie chorego, podporządkowane jego własnej, swoistej logice, nierzadko

wypełnione pseudofilozoficznymi lub absurdalnymi treściami (myślenie oderwane od

rzeczywistości).

3.3. Zaburzenia toku myślenia

Odzwierciedleniem procesu myślenia człowieka są jego wypowiedzi, dlatego też większość

zaburzeń przebiegu myślenia determinuje równocześnie zaburzony sposób werbalnej

komunikacji danej osoby.

Wśród zaburzeń toku myślenia (wypowiedzi) można wyróżnić:

1. zaburzenia ilości

2. zaburzenia tempa oraz

3. zaburzenia struktury formalnej myślenia.

3.3.1. Zaburzenia ilości wypowiedzi

Zakres wypowiedzi zależy w dużej mierze od kontekstu sytuacyjnego, jak i indywidualnych

cech osobowości, dlatego trudno jest określić dla niego jakąkolwiek normę. Można jednak

wskazać sytuacje, w których większość nawet nieprofesjonalnych obserwatorów nie ma

wątpliwości, że zakres ilościowy wypowiedzi jest patologiczny. Do ewidentnych zaburzeń

ilości wypowiedzi należą: mutyzm, alogia oraz słowotok.

Mutyzm oznacza całkowity brak komunikacji werbalnej. Nie zawsze jest on jednak

wyrazem całkowitej pustki myślowej-chorzy mogą się nie wypowiadać się z pobudek

psychotycznych (np., gdy zakazują im tego „głosy”) lub z powodu skrajnego zahamowania

ruchowego (np. w osłupieniu efektorycznym). Mutyzm należy różnicować z negatywizmem,

czyli ze świadomym oporem przeciwko nawiązaniu kontaktu, który może występować

zarówno w zaburzeniach psychotycznych jak i nie-psychotycznych (np. zaburzeniach

osobowości).

Alogia (z greckiego: bezsłowie) to ubóstwo ilości bądź treści wypowiedzi stanowiące

odzwierciedlenie ubóstwa myślenia. Pacjenci używają do opisu tego zjawiska takich określeń

jak: „brak myśli ” lub „mało myśli w głowie”, „pustka w myśleniu”, „brak słów”.

Wypowiedzi pacjenta z alogią są lakoniczne, ograniczone do konkretnych odpowiedzi na

pytania, cechuje je brak spontaniczności i trudność w doborze słów (ubóstwo mowy). W

niektórych przypadkach pozornie bogata wypowiedź zawiera niewiele informacji, ze względu

na ich nadmierną konkretyzację, abstrakcyjność lub stereotypowość. Taką formę alogii

opisuje się także jako ubóstwo treści (zawartości) wypowiedzi. W sumie, alogia to ubóstwo

mowy zarówno ilościowe jak i jakościowe, czyli chory albo „mało mówi” albo mówi dość

dużo, ale z tej mowy nie wynika wiele.

Słowotok polega na niemal nieustannym wypowiadaniu przez chorego znacznej ilości słów.

Tok wypowiedzi jest przyspieszony, struktura chaotyczna, a tematyka zmienna, co wynika z

pomijania treści podstawowych i z przypadkowych skojarzeń . W przypadku nasilonego

słowotoku mowa może być znacznie zdezorganizowania, niekiedy niezrozumiała. Słowotok

może być wyrazem tzw. natłoku myśli, gonitwy myśli, zaburzenia świadomości (splątanie)

Słowotok bez logicznych związków pomiędzy słowami czy zdaniami, nazywany bywa sałatą

słowną (schizofazja).

3.3.2. Zaburzenia tempa myślenia (wypowiedzi)

Zaburzenia tempa myślenia (wypowiedzi) obejmują zarówno patologiczne spowolnienie jak i

nadmierne przyspieszenie toku myśli.

Całkowite zatrzymanie wątku myślowego, który dotychczas przebiegał w sposób spowolniały

określa się jako zahamowanie myślenia (wypowiedzi). Uważa się, że najczęściej dochodzi

do tego w stanach katatonicznych.

Sytuację, której dotychczas sprawnie przebiegający wątek myśli ulega nagłemu zatrzymaniu

określamy jako blokadę bądź zatamowanie myślenia (wypowiedzi), zwane także

otamowaniem. Jest to typowy objaw dla schizofrenii, ale występuje też w chorobach

organicznych mózgu, albo w zaburzeniu świadomości.

Zaburzenia ilości i tempa wypowiedzi nierzadko współwystępują. Skrajnemu przyspieszeniu

toku myślenia, określanemu jako gonitwa myśli towarzyszy wypowiadanie wielu, zazwyczaj

chaotycznie powiązanych treści ( słowotok). Alogia zaś może wiązać się ze spowolnieniem

toku myślenia (wypowiedzi).

3.3.3. Zaburzenia struktury wypowiedzi (formalne zaburzenia myślenia)

Zaburzenia struktury formalnej myślenia i wypowiedzi obejmują rozkojarzenie oraz

inkoherencję.

Rozkojarzenie myślenia (wypowiedzi) polega na utracie spójności pomiędzy wątkami

myślowymi i tym samym utracie spójności wypowiedzi przy zachowaniu prawidłowego

tempa myślenia. W rozkojarzeniu aktualny wątek wypowiedzi przechodzi w kolejny,

zupełnie niepowiązany lub luźno tylko powiązany z poprzednim. W schemacie zmiany

wątków wypowiedzi nie można doszukać się żadnej logiki, a poruszane tematy nie są

powiązane znaczeniowo. Rozkojarzenie dotyczy zaburzeń ciągłości wypowiedzi pomiędzy

zdaniami – określona sentencja zachowuje więc prawidłową strukturę, kolejna jednak –

ponownie prawidłowa lub niemal prawidłowa pod względem formy- jest od niej tematycznie

oderwana. Ostatecznie wypowiedź nie tylko nie tworzy konsekwentnej całości, ale pozostaje

niezrozumiała. Komunikacja słowna z chorym rozkojarzonym jest znacznie utrudniona,

zachowanie określonego tematu rozmowy trudne lub niemożliwe. W mniej nasilonych

przypadkach rozkojarzenia ujawnia się ona dopiero przy dłuższych wypowiedziach pacjenta.

Przykład: „Mieszkałem u brata Wacława. Żonę wybrałem sobie Lidię M. Przeszkadzało się

spać rodzinie, sam też nie mogłem spać. Przez to władze przekazują ( pacjent wskazuje na

radio).

Budzą mnie te głosy, dźwięki maszyn kopalnianych i do odgarniania śmieci…”

Chorzy rozkojarzeni włączają czasem w swe wypowiedzi nieznane, tworzone przez nich

samych dziwaczne słowa, tzw. neologizmy

Przykład: „anioły polarnoniedźwiedziowate u mnie były”, „watykanki za to wszystko

odpowiadają, to takie dzieci moje przejmione”.

Specyficznymi objawami, które patologicznie zmieniają tok wypowiedzi pozostają także:

drobiazgowość myślenia, perseweracje, werbigeracje oraz echolalia.

Drobiazgowość myślenia polega na stałym wzbogacaniu toku myśli (i wypowiedzi)

nieistotnymi szczegółami i dygresjami, które zakłócają główny wątek myślowy.

Perseweracje oznaczają wielokrotne powtarzanie tych samych słów, fragmentów zdań lub

zdań niezależnie od kontekstu lub w odpowiedzi na różne pytania.

Werbigeracje to powtarzanie sów według ich brzmienia, bez logicznego uzasadnienia: np.

szkoła, koła, boła, woła

Echolalia polega na bezwiednym, pozbawionym celowości i sensu powtarzaniu słów lub

zdań wypowiadany przez inną osobę.

Inkoherencja myślenia to utrata spójności (ciągłości) myślenia i tym samym wypowiedzi w

obrębie zdań. Poszczególnych słowa lub frazy nie łączy związek logiczny ani znaczeniowy,

stąd wypowiedź pozostaje całkowicie niezrozumiała. Dla zobrazowania stopnia

dezorganizacji wypowiedzi używa się czasem w stosunku do inkoherencji określenia „sałata

słowna”.

Terminem inkoherencja nie należy posługiwać się w odniesieniu do niegramatycznych

konstrukcji słownych wynikających z braku wykształcenia, niskiego ilorazu inteligencji bądź

stanowiących wyraz afazji.

Przykład: „Widział pan moje zeszyty, ja miałem dziecko, pan Henio jest dobry, do pani Kazi

przychodzi mi kupować, dobrze się czuje, dobrze czuje. Czytaj to, czytaj, to moje myśli..."

4. ZABURZENIA UWAGI

Istotną cechą współdecydująca o możliwościach poznawczych człowieka jest uwaga, czyli

zdolność kierowania i utrzymywania procesu poznawczego na określonym bodźcu lub

działaniu. Uwaga jest zdolnością zapewniającą selekcję bodźców i informacji ze strumienia

informacyjnego otaczającej rzeczywistości. Uwaga dowolna polega na aktywnym

skierowaniu funkcji poznawczych na określony bodziec, uwaga mimowolna pojawia się w

sposób spontaniczny, niezamierzony - jako wynik określonych cech bodźca (np. znacznego

natężenia hałasu). Zjawisko uwagi daje się szerzej opisać dzięki wyodrębnieniu określonych

jego cech.

Zakres uwagi (pojemność) oznacza liczbę bodźców rejestrowanych w czasie ekspozycji, np.

liczbę elementów dostrzeganych podczas oglądania danego obrazu.

Koncentracja (skupienie) uwagi to zdolność do zogniskowania uwagi na danym bodźcu lub

działaniu.

Trwałość uwagi opisuje zakres czasu, w jakim osoba utrzymuje swoją uwagę na określonym

obiekcie lub czynności.

Przerzutność uwagi zapewnia możliwość zmiany obiektu lub działania, na którym dotychczas

była ona zatrzymana.

Podzielność uwagi oznacza zdolność zaangażowania uwagi w odbieranie kilku bodźców

jednocześnie lub jednoczesne podejmowanie kilku czynności, np. połączenie prasowania z

oglądaniem programu telewizyjnego

Wybiórczość uwagi z kolei to umiejętność jej kierowania na wybrane bodźce z pominięciem

innych bodźców w zależności od aktualnych potrzeb, np. ocenianie jedynie artykulacji i

barwy głosu kandydatów do prowadzenia audycji radiowej z pominięciem oceny ich

wyglądu.

Każdy z wymienionych aspektów uwagi może być patologicznie zmieniony.

Zaburzenia koncentracji uwagi charakteryzują się zmniejszeniem zdolności zogniskowania

uwagi na określonym zadaniu.

Zaburzenia przerzutności uwagi obejmują zarówno niedostateczne jak i nadmierne

rozwinięcie tej cechy uwagi. Nadmierna przerzutność uwagi polega na patologicznej,

nadmiernie łatwej zmienności obiektu uwagi, co czyni myślenie lub działanie jednostki

chaotycznym, zdezorganizowanym i bezproduktywnym. Niedostateczność przerzutności

uwagi charakteryzuje się z kolei wyraźnymi trudnościami z przejściem do innego niż obecny

obiektu zainteresowania.

Inna patologiczną cechą uwagi jest jej nadmierna rozpraszalność czyli nadmierna łatwość

odrywania uwagi od określonego bodźca czy aktywności pod wpływem innych, mało

istotnych bodźców. Poszczególne formy zaburzeń uwagi pozostają ze sobą zazwyczaj

wzajemnie powiązane (np. zaburzenia koncentracji z rozpraszalnością).

5. ZABURZENIA PAMIĘCI

Pamięć jest dyspozycją poznawczą obejmującą zapamiętywanie (nabywanie), gromadzenie

(przechowywanie) oraz przypominanie (odtwarzanie) informacji. Zapewniając nabywanie

doświadczeń, pamięć stanowi istotny element adaptacji jednostki do środowiska. Ze względu

na okres przechowywania informacji wyróżnia się:

1. pamięć ultrakrótką (kodowanie informacji na czas poniżej 1 sekundy),

2. pamięć krótkotrwałą (obejmującą informacje przechowywane do kilkunastu minut) oraz 3.

pamięć długotrwałą (związaną z powstawaniem wieloletnich śladów pamięciowych).

W praktyce neuropsychiatrycznej szeroko funkcjonuje podział pamięci na pamięć świeżą

(dotyczącą wydarzeń do kilku minionych dni wstecz) oraz dawną (dotyczącą wydarzeń z

odległej przeszłości). Nietrudno zauważyć, jak nieostra jest granica pomiędzy tak opisanymi

rodzajami pamięci.

Ze względu na rodzaj zapamiętywanych informacji wyodrębniono trzy podstawowe systemy

pamięciowe:

1. pamięć proceduralną związaną z bezpośrednią percepcją zmysłową, zapewniającą

reagowanie wobec bodźców środowiskowych w sposób automatyczny i nieuświadomiony.

Pamięć proceduralna łączy się z umiejętnościami (np. jazda na rowerze).

2. pamięć semantyczną- dotyczącą słów i symboli, warunkującą posługiwanie się językiem.

Pamięć ta obejmuje także wygląd przedmiotów i ogólną wiedzę.

3. pamięć epizodyczną- obejmującą zdarzenia wraz z rozumieniem ich sensu. Ten rodzaj

pamięci dotyczy więc osobistych doświadczeń i pozwala na „przemieszczanie się” w czasie.

Kryterium formy przechowywania i mechanizmów wydobywania informacji pozwala na

wyróżnienie:

1. pamięci deklaratywnej, zawierającej informacje przechowywane i wydobywane w formie

słownej, językowej

2. pamięci niedeklaratywnej, w której przechowywane są nawyki- od najprostszych po

złożone

Istotnym klinicznie pojęciem jest pojęcie pamięci operacyjnej, związanej z pamięcią

krótkotrwałą. Zadanie pamięci operacyjnej polega na przechowywaniu informacji w umyśle,

oraz na korzystaniu z tej informacji w celu kierowania zachowaniem. Pamięć operacyjna

„kieruje” więc działaniem.

Zaburzenia pamięci można podzielić, zgodnie z poniższym schematem, na ilościowe

(dysmnezje) oraz jakościowe (paramnezje).

Tabela 2.2. Schematyczny podział zaburzeń pamięci

ZABURZENIA PAMIĘCI ILOŚCIOWE (DYSMNEZJE) JAKOŚCIOWE (PARAMNEZJE)

ALLOMNEZJE PSEUDOMNEZJE

Hipermnezja Iluzje pamięciowe Konfabulacje

Hipomnezja Kryptomnezje Omamy pamięciowe

Amnezja Złudzenia utożsamiające

5.1. Ilościowe zaburzenia pamięci-dysmnezje

Wśród dysmnezji wyróżniamy hipermnezję, hipomnezję oraz amnezję.

Hipermnezja (nadczynność pamięci), polegająca na zdolności szybkiego zapamiętywania

oraz wiernego odtwarzania informacji w zakresie istotnie większym niż przeciętny dla osoby

w tym samym wieku, jest rzadko obserwowana w praktyce klinicznej. Zjawisko to występuje

w stanach silnego wzburzenia emocjonalnego; jako wynik działania niektórych substancji

psychoaktywnych oraz jako tzw. wyspowe umiejętności osób z autyzmem dziecięcym lub

upośledzeniem umysłowym.

Hipomnezja (niedoczynność pamięci) może dotyczyć określonych lub wszystkich etapów

procesu pamięciowego. Jej zakres jest także różnorodny - od ograniczenia głównie pamięci

świeżej lub głównie dawnej, po upośledzenie obu form pamięci.

Amnezja (brak pamięci, luka pamięciowa) oznacza utratę zdolności odtwarzania wydarzeń,

które miały miejsce w jakimś okresie czasu. Luka pamięciowa może obejmować wszystkie

wydarzenia danego okresu (amnezja pełna) lub tylko wybrane (amnezja częściowa).

Czasem zachowane są jedynie urywki wspomnień (amnezja fragmentaryczna). Amnezja

może mieć charakter trwały lub przemijający. Amnezję wywołuje określony czynnik

sprawczy o charakterze stresora psychicznego (trauma psychiczna) lub biologicznego (np.

uraz mózgu).

Utratę wspomnień dotyczących okresu przed zadziałaniem czynnika sprawczego określa się

jako amnezję wsteczną.

Jeśli luka pamięciowa dotyczy wydarzeń z okresu po zadziałaniu czynnika sprawczego,

amnezję określamy jako następczą.

Luka pamięciowa bywa wypełniana fałszywymi wspomnieniami, nierzadko o absurdalnej

treści, zwanymi konfabulacjami, które należą do jakościowych zaburzeń pamięci (są formą

wspomnień rzekomych). Konfabulowanie nie ma charakteru działania intencjonalnego-

osoba, która je wypowiadająca ma przekonanie co do ich prawdziwości, ale wycofuje się z

nich pod wpływem dowodów błędności, nierzadko jednak zastępując kolejnymi

konfabulacjami.

Przykład: Chory z amnezją następczą po urazie mózgu, pytany, co robił wczoraj, opowiada

ze szczegółami o swej wyprawie do Egiptu

5.2. Jakościowe zaburzenia pamięci-paramnezje

Jakościowe zaburzenia pamięci obejmują wspomnienia zniekształcone (allomnezje) oraz

wspomnienia rzekome (pseudomnezje).

Allomnezje- wspomnienia rzekome

Do wspomnień rzekomych należą złudzenia (iluzje) pamięciowe, kryptomnezje oraz

złudzenia pamięciowe utożsamiające.

Złudzenia pamięciowe to wspomnienia zniekształcone pod wpływem silnych emocji lub

czynników chorobowych, w tym zaburzeń psychicznych. W stanie fizjologicznym złudzenia

pamięci podlegają korekcji po ustąpieniu emocji, które je spowodowały. Iluzji pamięciowe

patologiczne mają charakter bardziej utrwalony.

Przykład: Chora z epizodem depresji wspomina, że koleżanka, której wczoraj wręczyła

prezent z okazji urodzin „wcale się z niego nie ucieszyła”. W rzeczywistości koleżanka

zareagowała na prezent radością.

Kryptomnezje to tzw. nieuświadomione wspomnienia. Osoba odtwarza z zasobów pamięci

informacje, które postrzega jednak jako teraźniejsze, zupełnie nowe. Przykładem

kryptomnezji jest tzw. nieuświadomiony plagiat.

Złudzenia pamięciowe utożsamiające polegają na postrzeganiu wydarzeń nigdy nie

przeżytych jako znanych (déjá vu - już widziałem, déjá entendu - już słyszałem, déjá vecu –

już przeżyłem) lub sytuacji znanych jako nowych lub obcych (jamais vu - nigdy nie

widziałem, jamais vecu- nigdy nie przeżywałem).

Pseudomnezje- wspomnienia rzekome

Wspomnienia rzekome obejmują konfabulacje oraz omamy pamięciowe

Konfabulacje to- jak wspomniano- fałszywe wspomnienia wypełniające luki pamięciowe.

Istotą rozpoznania jest więc luka pamięciowa (chory nie pamięta wydarzeń z tego okresu) i

pokrywanie tej luki zmyśleniami, przy czym chory zdaje sobie sprawę z nieprawdziwości

tych „wspomnień”. Dlatego chorego konfabulującego łatwo nakłonić do zmiany swoich

wypowiedzi.

Omamy pamięciowe polegają na relacjonowaniu przez chorego przeżyć, które nigdy nie

miały miejsca, a o których przeżyciu jest on przekonany. Omamy pamięciowe nie wynikają z

zaburzeń pamięci (nie wypełniają luki pamięciowej) i są rzeczywistości urojeniami

rzutowanymi w przeszłość.

Przykład: Pacjentka szczegółowo relacjonuje swój udział w bitwie pod wodzą Krzywoustego

z pełnym przekonaniem co do realności tych przeżyć.

6. ZABURZENIA FUNKCJI WYKONAWCZYCH

Funkcje wykonawcze obejmują zdolności człowieka, które determinują możliwość

angażowania się w niezależne, celowe i służące jemu samemu działania. Należą do nich

zdolność planowania, organizowania działań, porządkowania informacji, myślenia

abstrakcyjnego i radzenia sobie w nowych sytuacjach. Ich zaburzenia, które dotykają

szerokiego spektrum zachowań, pozostają głównie przedmiotem zainteresowania

neuropsychologii.

Przeprowadzenie celowego działania wymaga nie tylko sprawności funkcji wykonawczych.

Większość działań człowieka jest wypadkową procesów motywacyjno-wolicjonarnych,

określonego poziomu energii (napędu) i sprawności procesów zaangażowanych w wykonanie

działania - określonych parametrów fizjologicznych (w tym odpowiedniej sprawności

ruchowej), funkcji poznawczych i wykonawczych.

7. ZABURZENIA AKTYWNOŚCI RUCHOWEJ

Ruch jest podstawowym wyrazem aktywności człowieka. Aktywność ruchowa pozostaje w

dużej mierze poza sferą działań intencjonalnych, choć - rzecz jasna - zdolność wykonywania

ruchów jest wykorzystywana przez człowieka także dla wykonywania zaplanowanych,

celowych działań ( tych, w które włączony jest element woli).

Poniższy schemat ilustruje podział zaburzeń aktywności ruchowej (tabela 2.3.)

Tabela 2.3. Schematyczny podział zaburzeń aktywności ruchowej

ZABURZENIA AKTYWNOŚCI RUCHOWEJ

ILOŚCIOWE JAKOŚCIOWE

Pobudzenie

Katapleksja

Spowolnienie Katatonia

Osłupienie Katalepsja

Manieryzmy

Grymasy

Posturyzmy

Echopraksja

Tiki

Ilościowe zaburzenia aktywności ruchowej obejmują szerokie spektrum: od skrajnego

spowolnienia do znacznego pobudzenia ruchowego. Ponieważ w zaburzeniach psychicznych

zmianom tempa i zakresu wykonywania czynności ruchowych towarzyszy zazwyczaj zmiana

tempa i intensywności podstawowych procesów psychicznych, (np. myślenia), zaburzenia te

są określane wspólnie jako zaburzenia aktywności psychoruchowej.

Pobudzenie psychoruchowe (agitacja) to nadmierna aktywność ruchowa połączona z

uczuciem wewnętrznego napięcia. Aktywność w stanie pobudzenia psychoruchowego jest

zazwyczaj bezcelowa, chaotyczna, obejmująca wykonywanie powtarzalnych ruchów i

czynności, jak stałe bezcelowe chodzenie połączone z niemożnością dłuższego siedzenia,

wiercenie się, wykręcanie rąk, „skubanie” odzieży. Może jednak być to aktywność

nakierowana na osiągnięcie jakiegoś celu, np. rozładowanie napięcia, rozładowanie konfliktu

itp. i wówczas całość zachowania chorego jest zborna. Pobudzenie ruchowe, które nie osiąga

znacznego nasilenie bywa określane jako niepokój ruchowy.

Spowolnienie psychoruchowe polega na znacznym obniżeniu zakresu i tempa aktywności

ruchowej, któremu towarzyszy zwolnienie tempa myślenia i wypowiedzi. Chory spowolniały

psychoruchowo doświadcza subiektywnego uczucia, że każdy jego ruch wymaga znacznego

wysiłku.

Skrajną postacią spowolnienia psychoruchowego jest osłupienie (stupor) czyli stan bezruchu

połączony z mutyzmem i zmniejszeniem lub zniesieniem reaktywności na bodźce.

Osłupienie, w przebiegu którego dominują zaburzenia funkcji efektorów (wzmożone napięcie

mięśniowe, katalepsja - patrz niżej) określane jest jako osłupienie efektoryczne. W przypadku

przewagi zaburzeń reagowania na bodźce zewnętrzne osłupienie określamy jako

receptoryczne. W osłupieniu występującym w przebiegu katatonii świadomość chorego jest

zazwyczaj zachowana (częściowo zniesiona bywa w osłupieniu receptorycznym , które w

przeciwieństwie do osłupienia efektorycznego, jest często pokryte częściową lub całkowitą

niepamięcią ). W osłupieniu towarzyszącym stanowi przedśpiączkowemu lub śpiączkowemu

występują także zaburzenia świadomości.

Aktywność ruchowa może podlegać także znaczącym zmianom jakościowym (rzecz jasna,

podział na zaburzenia ilościowe i jakościowe jest uproszczeniem - obie formy zaburzeń

często współistnieją). Poniżej zostaną omówione najważniejsze jakościowe odchylenia

dotyczące sfery ruchowej człowieka.

Katapleksja polega na nagłej utracie napięcia mięśniowego, doprowadzającego do upadku.

Katatonia oznacza wzrost spoczynkowego napięcia mięśni, zanikający podczas

wykonywania ruchów biernych lub czynnych. Określenie to bywa także używane dla opisu

całego zespołu objawów (zamiennie z określeniem zespół katatoniczny), dotyczących

głównie sfery ruchowej, charakterystycznych dla określonej-katatonicznej postaci

schizofrenii. Znaczące zmiany aktywności ruchowej w tak rozumianej katatonii polegają na

zahamowaniu ruchowym (do osłupienia włącznie) bądź na pobudzeniu ruchowym (katatonia

z pobudzeniem). Zmianom ilościowym czynności ruchowych zespole katatonicznym

towarzyszą inne nieprawidłowości tej sfery aktywności, z których podstawowym jest

katalepsja.

Katalepsja, inaczej giętkość woskowa oznacza możliwość długotrwałego utrzymywania

ciała lub części ciała (kończyny) w pozycji nadanej przez inna osobę. Objaw ten wiąże się z

wzmożeniem sugestywności danej osoby, bywa obecny zarówno w stanach chorobowych jak

i może być wywołany u osób zdrowym, np. pod wpływem hipnozy.

Do dodatkowych objawów, które mogą wystąpić zarówno w stanie katatonicznym, jak i

innych zaburzeniach psychicznych należą:

• Stereotypie ruchowe: uporczywie, mechanicznie powtarzane, pozornie celowe, ale

niefunkcjonalne ruchy lub czynności (kołysanie ciała, uderzanie głową, potrząsanie

dłońmi, wykręcanie rąk, dłubanie w otworach ciała)

• Manieryzmy ruchowe: dziwaczne, nieadekwatne do sytuacji i niezrozumiałe dla

otoczenia gesty lub czynności ruchowe (np. poruszanie się wyłącznie ruchem

wirowym, podawanie ręki każdej przechodzącej osobie)

• Grymasy (grymaszenie): dziwaczna, niezrozumiała, niedostosowana do sytuacji

ekspresja mimiczna (zaciskanie oczu, grymasy twarzy)

• Posturyzmy: przyjmowanie niezwykłych, dziwacznych, nierzadko niewygodnych

pozycji ciała (np. w wygięciu, skłonie, z dziwacznie ułożonymi kończynami).

• Echopraksja: powtarzające się odtwarzanie ruchów innych osób, np. lekarza

przeprowadzającego badanie.

Odrębną kategorię zaburzeń aktywności ruchowej, pozbawionej cech dziwaczności, stanowią

tiki.

Tiki to nagłe, mimowolne, nierytmiczne skurcze określonych mięśni lub grupy mięśni. Tiki

proste obejmują zazwyczaj skurcze mięśni w obrębie twarzy, szyi lub obręczy barkowej

(mruganie oczami, ruchy szyi, wzruszanie ramionami). Tiki złożone stanowią mimowolne,

bezcelowe czynności ruchowe, jak podskakiwanie, uderzanie się. Tiki mogą mieć także

charakter wokalny- od prostych (pochrząkiwanie, syczenie) po złożone (powtarzanie słów lub

zdań).

8. ZABURZENIA WOLI I AKTYWNOŚCI ZŁOŻONEJ

2.8.1. Zaburzenia woli

Motywacja i wola (zdolność do podejmowania decyzji) generują każde celowe działanie.

Zdarza się, że już to pierwsze ogniwo celowej aktywności człowieka jest patologiczne

zmienione, prowadząc tym samym do znaczących zaburzeń funkcjonowania.

Do podstawowych zaburzeń procesów wolicjonarnych należą awolicja oraz ambitendencja.

Awolicja (zubożenie woli) to znaczne ograniczenie lub brak zdolności do inicjowania i

utrzymywania działań celowych. Aby uznać opisane zjawisko za objaw psychopatologiczny

musi ono obejmować wiele codziennych aktywności (jak dbałość o higienę, praca, czynności

intelektualne) i ewidentnie wpływać na zdolność ich przeprowadzania.

Zmniejszenie chęci do działania i myślenia bywa także określane jako abulia.

Ambitendencja polega na współwystępowaniu sprzecznych dążeń. Zjawisko to uniemożliwia

podjęcie decyzji i tym samym działań (chory długi czas stoi w progu gabinetu lekarza, nie

mogąc się zdecydować, czy wejść) lub skutkuje występowaniem sprzecznych zachowań

(chory na przemian wchodzi i wychodzi z gabinetu). Uważa się, że ambitendencja (razem z

innymi podobnymi objawami: ambisentencją i ambiwalencją) są typowymi objawami

schizofrenii.

8.2. Zaburzenia aktywności złożonej

Aktywność złożona stanowi świadome, intencjonalne, uporządkowane działanie, którego

skutkiem jest osiągnięcie określonego celu. Zmiany poziomu aktywności człowieka mogą

wynikać z różnorodnych czynników, operujących na różnych etapach przeprowadzania

działania począwszy od jego inicjowania (co opisano wyżej) poprzez podtrzymywanie i

ukończenie. Możliwości realizacji zamierzeń determinują, jak wspomniano wyżej:

1. parametry biologiczne (homeostaza organizmu, poziom zmęczenia czy sprawność

efektorów) oraz pozostające z nimi w ścisłym związku

2. dyspozycje fizjologiczno- psychiczne, opisywane w psychologii jako napęd czy poziom

energii,

3. możliwości wykonawcze.

Ostatecznym efektem dłużej utrzymującej się patologicznej zmiany któregokolwiek ogniwa

procesu świadomego działania jest obserwowana zmiana poziomu aktywności.

Tabela 2.4. Schematyczny podział zaburzeń aktywności złożonej

ZABURZENIA AKTYWNOŚCI ZŁOŻONEJ

ILOŚCIOWE JAKOŚCIOWE

Obniżenie

Odhamowanie

Podwyższenie Kompulsje

Osłupienie Negatywizm

Automatyzm nakazowy

Dezorganizacja

Obniżenie aktywności cechuje zmniejszenie liczby, zakresu, a nierzadko także i tempa

podejmowanych działań. Towarzyszy mu zazwyczaj poczucie zmniejszonej chęci i braku

energii do działania.

Pojęciem pokrewnym, choć nieco szerszym jest apatia, którą rozumiemy jako obniżenie

aktywności i zainteresowań połączone ze spadkiem nastroju lub zobojętnieniem. Typowym

przykładem obniżonej aktywności jest depresja lub katatonia.

Patologiczne podwyższenie aktywności polega na podejmowaniu licznych, nierzadko

przekraczających możliwości danej osoby działań, czemu towarzyszy poczucie zwiększonej

energii i- nierzadko- brak krytycznej oceny własnych zachowań. W stanach znacznego

podwyższenia aktywności działanie zatraca charakter uporządkowanego dążenia do celu, a

staje się chaotyczne, zdezorganizowane, a tym samym bezproduktywne. Typowym

przykładem wzmożonej aktywności jest mania.

Oprócz opisanych wyżej odchyleń aktywności złożonej o głównie ilościowym charakterze,

można wyróżnić zmiany jakościowe tej sfery.

Odhamowanie (rozhamowanie) polega na utracie zdolności dostosowania zachowań do norm

społecznych. Odhamowanie przejawia się zachowaniami nieakceptowanymi w określonym

kontekście społecznym (np. głośne wykrzykiwanie w sytuacji, w której wymagana jest cisza),

skracaniem dystansu (np. zwracanie się po imieniu do lekarza prowadzącego), utrata kontroli

nad działaniami popędowymi ( np. podejmowanie czynności seksualnych w niestosownych

okolicznościach).

Kompulsje (czynności natrętne) to powtarzające się czynności związane z poczuciem

przymusu ich wykonywania. Przymus ten ma wewnętrzny (nie jest narzucony choremu z

zewnątrz), pierwotny charakter (nie wynika z innych objawów np. z urojeń oddziaływania czy

owładnięcia). Czynności przymusowe są opisywane przez chorego jako zbędne, absurdalne i

bezcelowe, ale powstrzymanie od ich wykonywania- jako niezwykle trudne. Do

najczęstszych kompulsji należy wielokrotne mycie lub czyszczenie (np. rąk), sprawdzanie

(np. zamków drzwi), porządkowanie wg określonego wzorca, a także liczenie oraz

upewnianie się (poprzez wielokrotne zadawanie pytań lub domaganie się zapewnień).

Kompulsje mogą przybierać formę złożonych rytuałów.

Kompulsje służą zazwyczaj zredukowaniu lęku wywołanego przez obsesje lub zapobieżeniu

jakiemuś strasznemu wydarzeniu. Powstrzymywanie się od wykonywania natrętnych

czynności skutkuje nasileniem lęku, który jest ich źródłem. Zgodnie z tradycjami

psychopatologii, do kompulsji zalicza się także przymusowe operacje myślowe (jak liczenie

czy modlenie się). Kompulsje stanowią podstawę rozpoznawania zespołu obsesyjno-

kompulsyjnego (dawniej określanego jako nerwica natręctw).

Przykłady: 1. Chory z obsesją dotyczącą zakażenia bakteriami wielokrotnie myje ręce aż do

„zdarcia skóry”.

2. Chory z natrętnymi myślami bluźnierczymi poszukuje ulgi w liczeniu po 100 razy do

dziesięciu wprost i wspak w odpowiedzi na każdą bluźnierczą myśl.

Negatywizm bierny polega na biernym oporze wobec poleceń, nakazów lub innych

oddziaływań otoczenia (niespełnianie poleceń, ignorowanie otoczenia).

Negatywizm czynny to stawianie czynnego oporu wobec oddziaływań otoczenia–

przeciwstawianie się im lub wykonywanie czynności przeciwnych do treści polecenia.

Negatywizm czynny może mieć przyjmować postać wypowiedzi lub określonych zachowań

(np. stawianie oporu przy próbie poruszenia kończyną pacjenta lub cofanie ręki wobec

polecenia jej wyciągnięcia).

Automatyzm nakazowy (automatyczna uległość) polega na bezwiednym, zupełnie

bezrefleksyjnym, automatycznym poddawaniu się poleceniom.

Termin dezorganizacja zachowania (aktywności) opisuje utratę zdolności do

przeprowadzania celowych działań , co może znacząco lub całkowicie uniemożliwiać

wykonywanie podstawowych, codziennych czynności, jak umycie się, ubranie czy

przygotowanie posiłku.

9. ZABURZENIA UCZUĆ (EMOCJI)

9.1. ZABURZENIA NASTROJU

Nastrojem nazywamy utrzymujący się przez dłuższy okres czasu, dominujący stan

uczuciowy, który determinuje postrzeganie rzeczywistości i wpływa na sposób

funkcjonowania. Nastrój daje się opisać jako emocjonalny „klimat” charakterystyczny dla

danej osoby, w przeciwieństwie do częściej fluktuujących zmian w emocjonalnej „pogodzie”

określanej jako afekt.

Ustabilizowany nastrój bez cech patologicznego obniżenia lub podwyższenia określa się jako

nastrój wyrównany (eutymiczny).

Nastrój obniżony charakteryzuje się przeżywaniem smutku, przygnębienia lub zobojętnienia

lub niezdolnością do przeżywania przyjemności. Obniżenie nastroju wiąże się z poczuciem

beznadziejności, niską samooceną i postrzeganiem rzeczywistości, a także często przeszłości i

przyszłości w „czarnych barwach”. Obniżony nastrój jest typowy dla depresji.

Opisana wyżej utrata lub znaczne ograniczenie zdolności odczuwania przyjemności z działań,

które dotychczas były jej źródłem, określana jest jako anhedonia.

Nastrój podwyższony polega na nieadekwatnym dla sytuacji danej osoby, utrwalonym

uczuciu przesadnie dobrego samopoczucia, ekstazy, zadowolenia czy nadmiernej radości.

Jest to typowy nastrój osoby w stanie manii.

9.2. ZABURZENIA AFEKTU

Afekt określa aktualny stan emocjonalny danej osoby (porównywany, jak wspomniano do

„emocjonalnej pogody”). Pod pojęciem tym rozumie się także zachowanie, które stanowi

odzwierciedlenie subiektywnie doświadczanych aktualnie uczuć. W stanie zdrowia afekt jest

przede wszystkim obecny (co w psychiatrii opisujemy terminem „afekt żywy”) oraz

dostosowany do aktualnej sytuacji zewnętrznej oraz myśli osoby („afekt dostosowany” lub

„afekt adekwatny). Na przykład osoba po usłyszeniu niekorzystnej dla siebie wiadomości ma

smutny wyraz twarzy lub płacze. W chorobach psychicznych obserwujemy zaburzenia

ekspresji emocji, do których należą:

-spłycenie afektu (afekt spłycony lub płytki): odpowiedź i ekspresja emocjonalna są

zredukowane

-stępienie afektu (afekt stępiały) to głębokie zmniejszenie intensywności ekspresji emocji

lub jej brak. Pacjenci ze stępieniem afektywnym nie modulują swego zachowania, mimiki,

gestykulacji w zależności od działających bodźców. Pozostają one jednostajne, a osoba

rozmawiająca z pacjentem nie jest w stanie „odczytać” jego emocji. Ten rodzaj zaburzeń

afektu określa się także w polskim piśmiennictwie jako bladość afektywną (afekt blady).

-niedostosowanie afektu (afekt niedostosowany lub nieadekwatny). Pojęcie to oznacza

niespójność pomiędzy ekspresją emocji a określonymi bodźcami zewnętrznymi, myślami

chorego lub wypowiadanymi przez niego treściami.

Przykład: Pacjent śmiejąc się mówi „w zeszłym roku spotkało mnie nieszczęście, umarł mój

ojciec, strasznie to przeżyłem”

-chwiejność (labilność) afektu (afekt chwiejny lub labilny) to afekt podlegający nadmiernie

częstym zmianom, niezależnym od zewnętrznych czynników („od śmiechu do płaczu”).

Ze względu na znaczne podobieństwo w nazewnictwie w tym miejscu należy zwrócić uwagę,

że używane dość szeroko w polskiej psychiatrii określenie „stępienie emocjonalne” należy

odróżnić od pojęcia „stępienia afektu”, choć te dwa zjawiska mogą iść w parze. Pojęcie to

oznacza zubożenie szeroko rozumianego życia emocjonalnego jednostki, obejmującego

uczucia wyższe, więzi między ludzkie, niezdolność do przeżywania uczuć, zarówno

pozytywnych, jak i negatywnych (pustka emocjonalna).

9.3. STRACH I LĘK

Strach polega na przeżywaniu uczucia zagrożenia wobec aktualnie występujących, realnie

zagrażających obiektów lub sytuacji.

Lęk jest przykrym stanem emocjonalnym pojawiającym się wobec spodziewanego

zagrożenia lub niepowodzenia. Zjawisko lęku obejmuje komponent psychiczny (obawa,

niepokój) oraz somatyczny (m, innymi tachykardia, pocenie się, drżenie ciała, zawroty

głowy, bóle brzucha). Zarówno strach, jak i lęk jako zjawiska adaptacyjne, stanowią

powszechnie przeżywane, fizjologiczne stany emocjonalne.

Lęk jest postrzegany jako zjawisko patologiczne, gdy jego natężenie zdecydowanie wykracza

poza oczekiwane dla określonych sytuacji lub bodźców, gdy jego przeżywanie nadmiernie się

wydłuża lub też gdy pojawia się nieadekwatnie wobec danego bodźca (odczuwanie lęku

wobec obiektów lub sytuacji powszechnie odbieranych jako nie stanowiących zagrożenia).

Podstawowymi postaciami lęku patologicznego są lęk wolno płynący, lęk uogólniony, lęk

paniczny oraz fobie.

Lęk wolno płynący to zazwyczaj długotrwale utrzymujący się lęk, którego źródła chory nie

potrafi wskazać (nie jest możliwe określenie zagrażającego bodźca).

Lęk uogólniony polega na niemal stałym odczuwaniu niepokoju wobec licznych,

codziennych wydarzeń i aktywności.

Lęk paniczny charakteryzuje się występowaniem nagle pojawiającego się i szybko

narastającego, ale ograniczonego w czasie, ekstremalnego lęku z towarzyszącymi nasilonymi

objawami somatycznymi lęku (tzw. napad paniki). Napady lęku panicznego mogą być

nieoczekiwane lub wiązać się z ekspozycją na określony bodziec-rzeczywisty lub

oczekiwany (antycypowany).

Fobia to nieuzasadniony, utrwalony strach lub lęk pojawiający się wobec określonych

obiektów lub sytuacji (także wobec ich wyobrażenia) połączony z silnym dążeniem do ich

unikania. Przykładem są fobie określonych zwierząt lub fobia przebywania na wysokości.

10. ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI

Pojęcie świadomości jest przedmiotem zainteresowania wielu dyscyplin naukowych,

począwszy od biologii, poprzez psychologię, medycynę po filozofię i socjologię.

Wieloznaczność i możliwość osadzenia konstruktu świadomości w wielu kontekstach

skutkuje istnieniem jego rozlicznych definicji. W naukach medycznych pojęcie świadomości

jest zazwyczaj używane w dość wąskim rozumieniu biologicznym jako pojęcie równoważne

przytomności.

Przytomność- świadomość w wąskim rozumieniu (sensorium) oznacza zdolność organizmu

żywego do odbierania, rejestrowania i przetwarzania informacji oraz reagowania adekwatnie

do tych informacji. Podłożem niezbędnym dla zachowania przytomności jest stan czuwania-

fizjologicznego wzbudzenia, warunkującego gotowość do rejestrowania bodźców (vigilitas).

Umożliwia on prawidłowe, tj., wierne i pełne (określane także jako jasne) rozpoznawanie

otoczenia połączone ze „zdawaniem sobie sprawy” z aktualnego przeżywania. Wymienione

trzy elementy: czuwanie, jasność rozpoznawania oraz poczucie aktualnego („tu i teraz” )

przeżywania stanowią integralne składowe pojęcia przytomności (świadomości w wąskim

rozumieniu).

Jasność świadomości oznacza zdolność do zgodnego z rzeczywistością (wiernego) i

wyrazistego rozpoznawania otoczenia w odpowiednio szerokim zakresie.

Świadomość w szerszym ujęciu, jako cecha ludzka, wzbogacona jest natomiast o element

refleksyjności - poczucie istnienia, przeżywania własnej osoby i otoczenia rozszerzone poza

teraźniejszość, osadzone w szerszym kontekście czasu, przestrzeni i jaźni. Taki konstrukt

określa się także jako samoświadomość (conscientia). Innymi słowy, samoświadomość to

zdawanie sobie sprawy z doznawania własnej osoby i świata w szerokim zakresie czasu i

przestrzeni.

Ponieważ we współcześnie obowiązujących klasyfikacjach psychiatrycznych termin

„świadomość” używany jest w wąskim rozumieniu, równoznacznym z przytomnością, przy

takim pozostaniemy, opisując zburzenia świadomości.

Wyrazem prawidłowego stanu świadomości jest orientacja.

Orientacja autopsychiczna oznacza zdolność o rozpoznawania własnej tożsamości danej

osoby (nazywam się…).

Orienatacja allopsychiczna obejmuje orientację co miejsca, czasu i otoczenia (znajduję się

…; dziś jest…; osoby tu obecne to…)

Wśród zaburzeń świadomości można wyróżnić zaburzenia o charakterze ilościowym lub

jakościowym Jest to podział uproszczony, gdyż ilościowe i jakościowe zaburzenia

świadomości często współistnieją.

Tabela 2.5. Schematyczny podział zaburzeń świadomości

ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI

ILOŚCIOWE JAKOŚCIOWE

Senność patologiczna

Przymglenie

Stan przedśpiączkowy Zmącenie

Śpiączka

Zwężenie

10.1. Ilościowe zaburzenia świadomości

Jeśliby świadomość zobrazować jako oświetlone pole to ilościowe zaburzenia świadomości

polegają na obniżeniu natężenia padającego światła i związanego z nim obniżenia poziomu

czuwania. W zależności od stopnia zmiany owego natężenia wyróżniamy następujące stany

patologiczne:

Senność patologiczna (somnolentia) polega na pojawiającej się niezależnie od rytmu

dobowego nadmiernej senności i tendencji do zapadania w sen. Nawiązanie kontaktu z

chorym jest możliwe, wymaga jednak silnych, powtarzalnych bodźców. Senności

patologicznej towarzyszy spowolnienie psychoruchowe i zmniejszona jasność rozpoznawania

otoczenia.

Stan przedśpiączkowy (sen patologiczny, półśpiączka) to patologicznie głęboki sen z

zachowaniem reakcji jedynie na bardzo silne bodźce, np. słuchowe czy bólowe. Nie jest

jednak możliwe wyprowadzenie chorego z tego stanu przy pomocy bodźców.

Śpiączka (coma) oznacza wyłączenie przytomności z zanikiem reaktywności. W zależności

od głębokości śpiączki obserwuje się w niej określony stopień zniesienia odruchów (do

arefleksji) i funkcji autonomicznych.

10.2. Jakościowe zaburzenia świadomości

Jakościowe zaburzenia świadomości polegają na zmianach jakościowych w strumieniu

oświetlającym otoczenie.

Przymglenie świadomości polega na zmniejszeniu jasności (przejrzystości), a więc zarówno

dokładności, jak i zakresu rozpoznawania otoczenia, przypominając tym samym poruszanie

się we mgle. Percepcja (zwłaszcza złożonych bodźców) i rozumienie otoczenia wymagają

znacznego wysiłku. Zaburzona jest orientacja chorego co do czasu i miejsca, rzadziej (w

głębszym przymgleniu) co do własnej osoby, a kontakt z chorym jest utrudniony.

Przymgleniu świadomości mogą towarzyszyć zniekształcenia percepcji otoczenia w postaci

iluzji i omamów. Zniekształcone może być także rozumienie, a tym samym interpretacja

rzeczywistości do urojeniowej włącznie. Niektórzy autorzy opisują stan zaburzeń

świadomości, w którym ulega ona znacznemu zniekształceniu jako zmącenie świadomości.

W wielu źródłach nie dokonuje się podobnego rozróżnienia i operuje wspólnym terminem

„zmniejszona zdolność rozpoznawania otoczenia” lub „przymglenie”

Jakościowe zaburzenia świadomości stanowią integralny element szerszego zespołu objawów,

określanych jako majaczenie lub zespół majaczeniowy.

Na pograniczu ilościowych jakościowych zaburzeń świadomości pozostaje zwężenie

świadomości. Polega ono na znaczącym (w porównaniu ze stanem przeciętnym)

ograniczeniu pola percepcji otoczenia- braku rejestrowania części informacji. W warunkach

fizjologicznych pewne zawężenie świadomości może być wynikiem znacznego wzburzenia

emocjonalnego. W przypadku stanu patologicznego obserwujemy znaczne ograniczenie lub

też zniesienie kontaktu, głębokie zaburzenia orientacji oraz nieadekwatne zachowania.

11. ZABURZENIA NAWYKÓW I POPĘDÓW (IMPULSÓW)

Jako popędy określa się wrodzone, ewolucyjnie uwarunkowane potrzeby biologiczne,

zapewniające utrzymanie przy życiu organizmu, a także istnienie całego gatunku.

Podstawowe popędy to pragnienie, łaknienie, potrzeba snu czy popęd seksualny.

Nawyki to z kolei potrzeby nabyte w toku życia osobniczego. U ich podłoża leży motywacja

niemal równa w swej sile motywacji związanej z zaspokajaniem potrzeb popędowych.

Zarówno popędy, jak i nawyki generują zachowania impulsywne- związane z silną

motywacją wewnętrzną i nie podlegające pełnej kontroli.

Zaburzenia nawyków i popędów są formą zaburzeń zachowania, polegającą na

powtarzającym się podejmowaniu nieracjonalnych działań, wynikających z niepohamowanej

potrzeby ich przeprowadzania i utraty kontroli nad tymi działaniami. Zachowania te

zazwyczaj mają destrukcyjny wpływ na funkcjonowanie podejmującej je osoby. Zaburzenia

popędów obejmują szeroką gamę zaburzeń łaknienia, pragnienia, snu i popędu seksualnego.

Do podstawowych zaburzeń nawyków należą : patologiczny hazard, patologiczne kradzieże

(kleptomania), patologiczne podpalanie (piromania) oraz trichotillomania

(niepohamowane wyrywanie włosów).

Specyficzną formą zaburzeń kontroli impulsów są impulsy natrętne, to jest uporczywie

nawracające impulsy do działania, postrzegane jako irracjonalne, niechciane, przymusowe

(np. impuls do zranienia kogoś, skoku z wysokości, aktów bluźnierczych). Jako

egodystoniczne, wywołują one znaczne napięcie i lęk, jednak rzadko są podejmowane.

12. PODSTAWOWE ZESPOŁY PSYCHOPATOLOGICZNE

Podane tu zostały schematyczne zestawienia objawów składających się na najczęściej

występujące zespoły psychopatologiczne. Dokładne opisy tych zespołów znajdują się w

poszczególnych rozdziałach podręcznika.

Rozpoznania psychiatryczne powinny być stawiane zgodnie z obowiązującymi klasyfikacjami

chorób i zaburzeń psychicznych (w Europie- ICD 10). W praktyce jednak wielu klinicystów

stawia diagnozy opisowe pod postacią określonych zespołów psychopatologicznych, stąd

podstawowe- nadal szeroko obecne w „języku psychiatrycznym” zespoły zostaną

przedstawione.

12.1. Zespół depresyjny

Podstawowe objawy zespołu depresyjnego obejmują:

1. Obniżenie nastroju

2. Zmniejszenie energii (aktywności) lub zwiększona męczliwość

3. Utrata zainteresowań lub anhedonia

Do dodatkowych objawów należą nieuzasadnione poczucie winy, skargi na zaburzenia

procesów poznawczych, myśli rezygnacyjne lub myśli i tendencje samobójcze

pobudzenie lub zahamowanie ruchowe, lęk, skargi somatyczne i zaburzenia rytmów

biologicznych.

Atypową postać zespołu depresyjnego charakteryzuje:

1. nastrój łatwiej podlegający modyfikacjom pod wpływem czynników zewnętrznych

(poprawiający się w odpowiedzi na pozytywne wydarzenia)

2. znaczący przyrost masy ciała lub wzrost apetytu

3. nadmierna senność

4. tzw. „ołowiany paraliż” (uczucie „ołowianej ciężkości” kończyn)

5. utrzymująca się w dłuższym okresie (nie tylko w okresach obniżonego nastroju)

znaczna wrażliwość na odrzucenie interpersonalne, prowadząca do zaburzeń

funkcjonowania zawodowego i społecznego

12.2. Zespół maniakalny

Osiowe objawy zespołu maniakalnego stanowią:

1. podwyższenie nastroju lub znaczna drażliwość

2. podwyższenie napędu (aktywności) lub niepokój fizyczny

3. przyspieszenie toku myślenia do gonitwy myśli włącznie

W pełnym zespole maniakalnym obserwuje się ponadto znaczną rozpraszalność uwagi i

trudności w jej koncentracji, wzmożenie działań popędowych, zaburzenia aktywności

celowej- podejmowanie wielu chaotycznych, często lekkomyślnych działań, zaburzenia

rytmów biologicznych (zmniejszona potrzeba snu), nastawienie wielkościowe.

Zespół, którym wymienione objawy osiągają wyraźnie mniejsze nasilenie określa się jako

hipomaniakalny.

W zespołach depresyjnym bądź maniakalnym z objawami psychotycznymi dodatkowo

występują urojenia lub/ i omamy zgodne z nastrojem.

12.3. Zespół paranoidalny (urojeniowo-omamowy)

Na zespół paranoidalny składają się:

1. urojenia o nieusystematyzowanym charakterze (np. odsłonięcia, owładnięcia,

odnoszące, prześladowcze)

2. omamy lub omamy rzekome (zazwyczaj słuchowe)

Określenie „zespół paranoidalny” jest w Polsce często używane zamiennie z diagnozą

paranoidalnej postaci schizofrenii.

12. 4. Zespół paranoiczny (paranoja, obłęd)

Zespół ten polega na występowaniu spójnego systemu urojeń określonej treści (najczęściej

urojeń wielkościowych, somatycznych, zazdrości, prześladowczych), które stanowią

inspirację do podejmowania konsekwentnych, wytrwałych działań, wypełniających w

znacznym stopniu aktywność wypowiadającej je osoby (jak śledzenie rzekomo niewiernego

partnera, wynajmowanie detektywów, doszukiwania się dowodów zdrady itp.).

Odpowiednikiem „zespołu paranoicznego” w klasyfikacji ICD 10 jest „ uporczywe

zaburzenie urojeniowe”.

12.5 . Zespół katatoniczny

W zespole katatonicznym dominują wyraźne zaburzenia aktywności ruchowej:

1. spowolnienie i zmniejszenie reaktywności wobec otoczenia do osłupienia lub mutyzmu

włącznie (postać hipokinetyczna) lub pobudzenie ruchowe (postać hiperkinetyczna)

2. Jakościowe zaburzenia aktywności ruchowej i złożonej pod postacią katalepsji (sztywności

woskowatej), negatywizmu biernego lub czynnego, zastygania, automatyzmu nakazowego.

Kontakt z chorym w katatonii jest znacznie ograniczony lub całkowicie zniesiony.

12.6. Zespół otępienny

Podstawową cechą zespołu otępiennego jest postępujący deficyt funkcji poznawczych

(spadek sprawności intelektualnej) obejmujący:

1. Zaburzenia pamięci (zwłaszcza zdolności uczenia się nowych informacji, ale także

przypominania informacji uprzednio nabytych)

2. Zaburzenia innych funkcji poznawczych, w tym wykonawczych, jak: myślenie

abstrakcyjne, planowanie, organizowanie

3. Zaburzenia kontroli emocji lub zmiana zachowań społecznych

Wymienione deficyty nie są następstwem zaburzeń świadomości. Często współwystępują

zaburzenia wyższych czynności korowych (afazja, agnozja , apraksja)

12.7. Zespół amnestyczny

Zespół amnestyczny charakteryzuje się występowaniem zaburzeń pamięci (zarówno

obniżeniem zdolności przyswajania nowych informacji jaki odtwarzania wydarzeń z

przeszłości) w stopniu zakłócającym codzienne funkcjonowanie. Zaburzenia te nie wynikają z

obecności zaburzeń świadomości ani procesu otępiennego.

12.8. Zespół majaczeniowy (majaczenie)

Na objawy majaczenia składają się rozwijające się w krótkim czasie i podlegające znacznym

dobowym fluktuacjom (z nasileniem godzinach wieczornych i nocnych) następujące objawy:

1. Przymglenie świadomości

2. Zaburzenia procesów poznawczych, w tym:

- upośledzenie pamięci bezpośredniego odtwarzania i pamięci świeżej ze względnym

zachowaniem pamięci dawnej

-dezorientacja co do czasu, miejsca lub osoby

3. Zaburzenia aktywności psychoruchowej (od niedostatecznej do nadmiernej)

4. Zaburzenia cyklu sen-czuwanie

W stanie majaczenia mogą wystąpić zaburzenia spostrzegania (iluzje, omamy) oraz

urojeniowe interpretacje.

Piśmiennictwo

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statisitcal Manual of Mental

Disorders, Fourth Edition. American Psychiatric Association, Washington, DC, 2005.

2. Jarosz M. Psychopatologia i syndromologia ogólna. W: Bilikiewicz A. (red).

Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

Warszawa, 2000.

3. Kaplan H. I., Sadock B. J., Sadock V. A. Psychiatria Kliniczna. Wydanie II polskie

pod redakcją Sidorowicza S. K. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner , Wrocław

2004.

4. Lezak M. D., Howieson D.B., Loring D. W., Hannay H. J., Fischer J. S.,

Neuropsychological Assessment, New York: Oxford University Press, 2004.

5. Maruszewki T. Psychologia poznania. Sposoby rozumienia siebie i świata. Gdańskie

Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2003.

6. Semple D., Smyth R., Burns J., Darjee R., McIntosh A. Oksfordzki Podręcznik

Psychiatrii. Wydanie polskie pod red. Grzywy A. Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2007.

7. Willson Barbara, Memory Rehabilitation. Integrating Theory and Practice, The

Guliford Press, New York London, 2009.

8. Wciórka J. Psychopatologia ogólna-objawy i zespoły zaburzeń psychicznych.

Psychicznych. W: Bilikiewicz A. (red). Psychiatria. Podręcznik dla studentów

medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2007.

9. World Health Organziation. The ICD-10 Classification of Mental and behavioural

disorders. Clinical Descriptions and diagnostic guidelines. WHO, Geneva, 1992.

Polskie wydanie: Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-

10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo

Medyczne Vesalius, Kraków 1997.