Chirurgia - klinika

Strona 12

5.1. Rodzaje + patodynamika. + 5.2. Zasady postępowania.

wstrząs patodynamika

hipowolemiczny

rozwija się w wyniku działania czynników doprowadzających do zmniejszenia objętości krwi krążącej

przyczyny: obfity krwotok: z ran, na skutek pęknięcia narządów wewnętrznych, z

wrzodu dwunastnicy, żylaków przełyku rozległe oparzenie z ubytkiem osocza ciężkie urazy, złamania, zmiażdżenia z utratą dużej ilości krwi i osocza do

tkanek utrata zew. płynu na skutek wymiotów, biegunki, nadmiernej diurezy

(cukrzyca, moczówka), przedawkowania leków moczopędnych, nadmiernej utraty potu

utrata płynu do przestrzeni ciała: szybko narastające wodobrzusze, zapalenie otrzewnej, wysięk opłucnowy, niedrożność jelit

nasilenie wstrząsu: utrata 20% objętości krwi – łagodny wstrząs wyrównany utrata 35% - ciężki wstrząs utrata 45% - bardzo ciężki wstrząs utrata 50% - najczęściej zgon

objawy: bladość powłok skórnych ochłodzenie skóry (zwłaszcza dystalnych części ciała – centralizacja

krążenia) potliwość skóry tachykardia zwiększenie częstotliwości oddechów (odczucie duszności) niskie RR skąpomocz (oliguria), a nawet anuria uczucie pragnienia pobudzenie, senność

leczenie: najważniejsze jest uzupełnienie objętości wypełnienia naczyń wygodnie ułożyć chorego, unieść kończyny dolne zapewnić swobodny oddech – usunąć przeszkody oddechowe usunąć przyczynę wstrząsu, np. powstrzymać zew. krwotok ogrzać pacjenta opanować ból i uspokoić lęk przetaczać dożylnie płyny

monitoring: tętno, RR, liczba oddechów – co 30 minut diureza – co 1 h hematokryt – co kilka h

Chirurgia - klinika

Strona 13

prowadzenie bilansu wodnego stałą obserwacja wzrokowa, stan przytomności, kolor i wilgotność skóry,

osłuchiwanie płuc i serca zdjęcie klatki piersiowej co 24 h (jeśli potrzeba to częściej)

czynniki zwiększające podatność na wstrząs: wiek – młodzież i osoby starsze źle znoszą ubytek krwi i osocza przewlekła choroba – może wcześniej zmniejszyć objętość krwi i

rozcieńczyć krew znieczulenie (narkoza) – łączy się z porażeniem mięśni gładkich naczyń,

co zmniejsza sprawność mechanizmów wyrównawczych niewydolność nadnerczy – stosunkowo małe urazy powodują znaczny

spadek ciśnienia tętniczego

septyczny

skutek toksemii wywołanej ciężkim zakażeniem wstrząs przeważnie połączony z posocznicą przyczyny: zakażenie bakteriami Gram – ujemnymi i beztlenowymi najczęściej zakażenie układu moczowego i narządów jamy brzusznej lub

zapalenie płuc występuje przede wszystkim u pacjentów, którzy wskutek zmniejszenia

odporności stali się podatni na powstanie posocznicy (cukrzycy, z marskością wątroby, z rozsianymi chorobami nowotworowymi, po chemioterapii)

pacjenci po dużych operacjach objawy: wysoka gorączka szybka przemiana materii zmniejszenie ilości krwi krążącej (oligowolemia) spadek RR + przyspieszone tętno powyżej 100 ud / min zaburzenia psychiczne skaza krwotoczna kwasica metaboliczna

powikłania: nieprawidłowości krzepnięcia krwi (zespół DIC) niewydolność oddechowa niewydolność nerek (oliguria) niewydolność mięśnia sercowego

leczenie: chirurgiczne (leczenie przyczynowe) wspomaganie oddychania przetaczanie płynów antybiotyki

Chirurgia - klinika

Strona 14

kardiogenny

spowodowany ostrą niewydolnością krążenia spowodowaną nagłym spadkiem objętości minutowej

przyczyny: zawal serca tamponada serca zator płucny

objawy: nadmierne wypełnienie żył szyjnych duszność spadek RR zaburzenie przytomności

leczenie: przeciwwskazane intensywne nawadnianie! przy niewydolności prawostronnej - naparstnica

anafilaktyczny

rozwija się w krótkim czasie po zadziałaniu czynnika uczulającego (np. po podaniu surowic zwierzęcych, po pewnych środkach farmakologicznych, po ukąszeniach owadów)

objawy: uogólniony obrzęk i pokrzywka utrudnienie oddychania, świst wydechowy, dychawica, kaszel, duszność lęk

leczenie: podtrzymanie oddychania adrenalina prednizon

6. Złamania. złamanie – przerwanie struktury kostnej pod wpływem urazu, dochodzi, gdy

siła urazu przekroczy granicę wytrzymałości kości; towarzyszy temu: rozdarcie okostnej obfity wylew krwi zastój krwi i chłonki uszkodzenie przyległych stawów i mięśni

rodzaje złamań: ze względu na stopień złamania kości:

zupełne niezupełne –

część przekroju kości ulega przerwaniu; „złamanie zielonej gałązki”

Chirurgia - klinika

Strona 15

ze względu na oddalenie siły od miejsca złamania: pośrednie – powstają z dala do miejsca zadziałania siły

złamania skośne – linia złamania przebiega skośnie w stosunku do długiej osi kości

złamania spiralne – linia złamania przecina człon w więcej niż jednej płaszczyźnie

bezpośrednie – powstają w miejscu przyłożenia siły złamania poprzecze – linia złamania jest prostopadła do

długiej osi kości podłużne – linia złamania równoległa do długiej osi kości wieloodłamowe – stwierdza się 3 lub więcej odłamów

kostnych

ze względu na kierunek działania siły złamanie przez zgięcie – siła działa prostopadle do kości

podpartej na obu końcach przez skręcenie – siła skręcająca działa wokół długiej osi

kończyny przez przesunięcie – siła przesuwa kość w pobliżu miejsca

złamania przez rozerwanie = złamanie z oderwania przez zgniecenie – siła działa bezpośrednio wzdłuż osi na kość

o budowie gąbczastej zaklinowane – odłamy kostne wbijają się w siebie, stwarzając

wrażenie ciągłości

ze względu na możliwość przemieszczenia: bez przemieszczenia – odłamy kostne mogą powrócić do

prawidłowego ustawienia z przemieszczeniem – następuje przesunięcie odłamów

kostnych

Chirurgia - klinika

Strona 16

kliniczny podział – ze względu na stan skóry w pobliżu przełomu kości: złamania zamknięte – skóra nie jest uszkodzona złamania otwarte – ciągłość skóry jest naruszona

objawy złamania kości: zniekształcenie kończyny obrzęk w miejscu złamania ograniczenie ruchów kończyny ból i bolesność dotykowa w miejscu złamania krwiak, sińce patologiczna ruchomość w miejscu złamania trzeszczenie i tarcie odłamów kości podczas ruchów

powikłania złamań kości wczesne późne

ogólne wstrząs urazowy – w następstwie

utraty dużej ilości krwi wynikające z unieruchomienia –

np. zapalenie płuc, powikłania zatorowo – zakrzepowe, odleżyny

zespół z niedokrwienia Volkmana (zespół ischemiczny Volkmana) – powstaje w wyniku powikłań związanych z ukrwieniem (niedokrwienie) przedramienia i dłoni spowodowanych uciskiem na tętnicę ramienną brak tętna na tętnicy

promieniowej zasinienie, następnie bladość

miejscowe złamania otwarte (rana w pobliżu

złamania) zakażenie kości (urazowe

Chirurgia - klinika

Strona 17

zapalenie kości) uszkodzenie stawów i narządów

sąsiednich uszkodzenie naczyń

krwionośnych i nerwów

skóry ręki i przedramienia ból przedramienia, który nasila

się pod wpływem próby prostowania palców

może wystąpić uszkodzenie nerwu z zaburzeniami czucia

zespół Sudecka (algodystrofia) – powstaje w wyniku unieruchomienia, polega na ostrym zaniku kości szczególnie w okolicy nadgarstka lub kostki bolesny obrzęk tkanek

okołostawowych z upośledzenie ruchów w stawie

przykurcz i zanik mięśni zimna skóra wypadanie włosów na

powierzchni kończyny urazowe zapalenie kości – w wyniku

przenikania drobnoustrojów przez ranę przy złamaniu otwartym lub jako powikłanie operacji kostnej

zrost kości: przykłady kości placów – ok. 2-3 tyg. kość promieniowa – ok. 4 tyg. kości ramienia – 6-8 tyg. kość piszczelowa – 8-12 tyg.

powikłania zrostu kości zrost opóźniony – po 6 miesiącach nie ma zrostu brak zrostu – po 12 miesiącach nie ma zrostu

Chirurgia - klinika

Strona 18

staw rzekomy – utrwalony brak zrostu hipertroficzny – nadmiar kostniny w szparze złamania hipotroficzny – brak kostniny w szparze złamania

6.1. Złamania i zwichnięcia w obrębie kończyn – rodzaj opatrunków unieruchamiających.

ZŁAMANIA: złamanie obojczyka – opatrunek ósemkowy

Chirurgia - klinika

Strona 19

złamanie łopatki (szyjki) – temblak na 3 tyg.

złamanie bliższego odcinka kości ramiennej – wyciąg szkieletowy lub opatrunek Dessaulta

złamanie trzonu kości ramiennej – opatrunek Dessaulta lub gips złamanie dalszej przynasady kości ramiennej – temblak na 3 tyg.

Chirurgia - klinika

Strona 20

złamanie w obrębie stawu łokciowego śródstawowe – temblak lub gips

złamanie głowy i szyjki kości promieniowej – podłużnik gipsowy

ramienny lub pełen gips na 3-4 tyg.; temblak

złamanie wyrostka łokciowego

złamania trzonów kości promieniowej i kości łokciowej

złamanie typu Monteggia – złamana kość łokciowa, a zwichnięta głowa kości promieniowej

Chirurgia - klinika

Strona 21

złamanie typu Galeazziego – złamana kość promieniowa, a zwichnięcie

jest w stawie promieniowo – łokciowym dalszym

leczenie: gips ramienny przez 10-12 tyg.

złamania w obrębie nasady dalszej kości promieniowej złamanie typu Collesa

(złamanie wyprostne) – gips na 4-5 tyg.

złamanie typu Smitha (złamanie zgięciowe) – gips na 4-5 tyg.

złamanie wyrostka rylcowatego kości promieniowej – gips na 3-4 tyg.

Chirurgia - klinika

Strona 22

złamania w obrębie nadgarstka i ręki złamanie kości łódeczkowatej – gips na 10-12 tyg. złamanie I kości śródręcza (typu Bennetta) – gips na 3-4 tyg.

awulsyjne złamanie paliczka paznokciowego – szyna Stucka

(podpierająca palec od strony dłoniowej) na miesiąc – w ciągu 6 mies. palec prostuje się

złamania panewki stawu biodrowego – wyciąg szkieletowy na 8-10 tyg., później ew. założenie protezy