Wstrząs i monitorowanie hemodynamiczne

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Centralny Szpital Kliniczny

Prawidłowa czynność serca

Wypadkowa:

❖  Częstości pracy serca.

❖  Kurczliwości.

❖  Obciążenia wstępnego (preload).

❖  Obciążenia następczego (afterload).

Prawidłowa czynność serca

Wypadkowa:

❖  Częstości pracy serca.

❖  Kurczliwości.

❖  Obciążenia wstępnego (preload).

❖  Obciążenia następczego (afterload).

Prawidłowa czynność serca

Wypadkowa:❖  Częstości pracy serca.

❖  Kurczliwości.

❖  Obciążenia wstępnego (preload).

❖  Obciążenia następczego (afterload).

Prawidłowa czynność serca

Wypadkowa:❖  Częstości pracy serca.

❖  Kurczliwości.

❖  Obciążenia wstępnego (preload).❖  Obciążenia następczego (afterload).

Prawidłowa czynność serca

Wypadkowa:❖  Częstości pracy serca.

❖  Kurczliwości.

❖  Obciążenia wstępnego (preload).❖  Obciążenia następczego (afterload).

Prawidłowa czynność serca

Wypadkowa:❖  Częstości pracy serca.

❖  Kurczliwości.

❖  Obciążenia wstępnego (preload).

❖  Obciążenia następczego (afterload).

Wstrząs

Zagrażająca życiu uogólniona postać ostrej niewydolności krążenia mająca związek z niewystarczającym zużyciem tlenu przez komórki.

❖  Układ krążenia nie dostarcza do tkanek tlenu w ilości pokrywającej ich zapotrzebowanie.

❖  Przyczyną tego stanu nie są:

ª  Niewydolność oddechowa.

ª  Niedokrwistość.

Wstrząs

Skutek:

❖  Dysoksja na poziomie komórkowym (DO2 vs VO2 – zaburzenia ekstrakcji tlenu).

❖  Zwiększenie stężenia mleczanów (n: < 2 mmol/l).

❖  Objawy kliniczne:

ª  Marmurkowata skóra.

ª  Akrocyjanoza.

ª  Wydłużenie CR.

ª  Zwiększenie różnicy: temp. głęboka/ temp. naskórkowa.

Wstrząs

Wstrząs patofizjologia/ klasyfikacja

❖  Hipowolemiczny.

❖  Kardiogenny.

❖  Obturacyjny.

❖  Dystrybucyjny.

Zmniejszony rzut serca

Zwiększony rzut serca (krążenie hiperkinetyczne)

Wstrząs patofizjologia/ klasyfikacja

Hipowolemiczny:

❖  Zmniejszenie objętości krwi krążącej.

❖  Zmniejszony nawrót żylny.

Wstrząs patofizjologia/ klasyfikacja

Kardiogenny:

❖  Zmniejszenie kurczliwości m. sercowego (niedokrwienie, zawał, miopatia, zapalenie).

❖  Zaburzenia rytmu serca, w tym zaburzenia przewodzenia.

Wstrząs patofizjologia/ klasyfikacja

Obturacyjny:

❖  Mechaniczna przeszkoda w krążeniu (zatorowość płucna).

❖  Ucisk na serce z zewnątrz (tamponada serca, odma opłucnej).

Wstrząs patofizjologia/ klasyfikacja

Dystrybucyjny:

❖  Utrata napięcia ścian naczyń: krwionośnych (obniżenie SVR); sepsa, anafilaksja, uszkodzenie rdzenia kręgowego.

Wstrząs epidemiologia

1/3 chorych przyjmowanych do OIT – we wstrząsie:

❖  Septyczny: 62%

❖  Kardiogenny: 17%

❖  Hipowolemiczny: 16%

Śmiertelność:

❖  Septyczny: 40-50%

❖  Kardiogenny: 59,4%

Wstrząs rozpoznanie

Objawy zmniejszonej perfuzji tkankowej („okna organizmu”):

❖  Skóra.

❖  Nerki – diureza (< 0,5 ml/kg/godz.).

❖  Mózg – stan świadomości.Konieczność monitorowania:

❖  Stan świadomości.❖  HR.❖  BP.❖  SpO2.❖  Temperatura ciała.❖  Hemodynamika (CI, SVRI, CVP).❖  Badania biochemiczne krwi.

Wstrząs rozpoznanie; hipotensja…

Krytyczne podejście do rozpoznania hipotensji:

❖  SAP: < 90 mm Hg.

❖  MAP: < 65 mm Hg.

❖  DAP: obniżenie o ≥ 40 mm Hg.

„Krytyczne podejście” oznacza, że wartości BP mogą być wyższe od ww, będąc utrzymywane przez podwyższenie oporu naczyniowego (przy obniżeniu perfuzji tkankowej i

obniżenia DO2).

Wstrząs rozpoznanie; mleczany, SvO2, markery

hipoperfuzji…

Bezwzględne monitorowanie st. mleczanów:

❖  Co 2 godz. w ciągu pierwszych 8 godz.

❖  Następnie co 8-12 godz.

Wstrząs rozpoznanie; mleczany, SvO2, markery

hipoperfuzji…

❖  Kaniulacja żylnego naczynia centralnego:

❖  Saturacja krwi żylnej centralnej (ScvO2, n: > 70%):

ª  Niska wartość = niskie DO2.

❖  Tętniczo-żylna różnica prężności CO2 (V-ApCO2):

ª  Jeżeli > 6 mm Hg – niewystarczający przepływ przez tkanki.

❖  Biomarkery zapalne – nieprzydatne.

Wstrząs określenie rodzaju wstrząsu…

❖  Wywiad: choroby przewlekłe, okoliczności zdarzenia.

❖  Badanie kliniczne – „same z siebie” dosyć zawodne.

❖  Monitorowanie hemodynamiczne:

ª  Termodylucja przezpłucna.

ª  Cewnikowanie t. płucnej (Swan-Ganz), w tym: CVP (+/-), CI/ SVR/ PVR, MPAP, PCWP.

❖  Gazometria oraz ScvO2.

❖  Echokardiografia.

❖  Ultrasonografia:

ª  Płuc.

ª  Żyły głównej dolnej.

Wstrząs wybór interwencji – docelowe ciśnienie

tętnicze… ❖  Indywidualnie (w odniesieniu do wywiadu, np.

chory na nadciśnienie tętnicze).

❖  Resuscytacja płynowa „nakierowana na cel”.

❖  Leki naczynioskurczowe i zwiększające siłę skurczu serca (konieczność kaniulacji CVC).

❖  MAP ≥ 65 mm Hg.

ª  Jeżeli czynnie krwawi – SAP: 60-80 mm Hg (permisywna hipotensja).

ª  Jeżeli uraz głowy – SAP: 80-90 mm Hg.

ª  Jeżeli uraz głowy (GCS ≤ 8 pkt) i krwawi – MAP ≥ 80 mm Hg.

Wstrząs wybór interwencji – docelowe ciśnienie

tętnicze…

❖  Wyższy MAP, u chorych z:

ª  Sepsą.

ª  Nadciśnieniem tętniczym (z wywiadu).

Wstrząs wybór interwencji – poprawa przepływu…

❖  Stabilizacja hemodynamiczna:

ª  Płynoterapia.

ª  Leki wazopresyjne.

❖  Leki zwiększające siłę skurczu serca (przy małym rzucie i obj. hipoperfuzji).

❖  Nie podawać leków inotropowo dodatnich – jeżeli:

ª  Zaburzania czynności serca są izolowane.

ª  Brak objawów hipoperfuzji tkankowej.

Wstrząs monitorowanie preload i odpowiedzi na

płynoterapię… ❖  Hipo- i hiperwolemia: NIE!!!

❖  Ocena wolemii (zwiększenie CI) w oparciu o:

ª  Szybkie przetoczenie płynów (500 ml/ 30’).

ª  PLR (uniesienie kk dolnych o 45o, przez 4 min.).

❖  Preload można ocenić:

ª  Ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP).

ª  Ciśnienie zaklinowania włośniczek płucnych (PCWP).

ª  Objętość końcowo-rozkurczowa wszystkich jam serca (GEDW).

ª  Echokardiografia.

ª  Ultrasonografia żyły głównej dolnej (średnica).

Wstrząs monitorowanie preload i odpowiedzi na

płynoterapię… ❖  Hipo- i hiperwolemia: NIE!!!

❖  Ocena wolemii (zwiększenie CI) w oparciu o:

ª  Szybkie przetoczenie płynów (500 ml/ 30’).

ª  PLR (uniesienie kk dolnych o 45o, przez 4 min.).❖  Preload można ocenić:

ª  Ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP).

ª  Ciśnienie zaklinowania włośniczek płucnych (PCWP).

ª  Objętość końcowo-rozkurczowa wszystkich jam serca (GEDW).

ª  Echokardiografia.

ª  Ultrasonografia żyły głównej dolnej (średnica).

Wstrząs monitorowanie preload i odpowiedzi na

płynoterapię…

❖  Dynamiczne wskaźniki odpowiedzi na płynoterapię:

ª  Zmienność ciśnienia tętna (PPV).

ª  Zmienność objętości wyrzutowej (SVV).

ª  Indeks kawalny (USG – ż. głównej dolnej).

❖  PŁYNOTERAPIA NAKIEROWANA NA CEL!!!

Wstrząs monitorowanie preload i odpowiedzi na

płynoterapię… ❖  Dynamiczne wskaźniki odpowiedzi na płynoterapię:

ª  Zmienność ciśnienia tętna (PPV).

ª  Zmienność objętości wyrzutowej (SVV).ª  Indeks kawalny (USG – ż. głównej dolnej).

❖  PŁYNOTERAPIA NAKIEROWANA NA CEL!!!

Wstrząs monitorowanie preload i odpowiedzi na

płynoterapię… ❖  Dynamiczne wskaźniki odpowiedzi na płynoterapię:

ª  Zmienność ciśnienia tętna (PPV).

ª  Zmienność objętości wyrzutowej (SVV).

ª  Indeks kawalny (USG – ż. głównej dolnej).❖  PŁYNOTERAPIA NAKIEROWANA NA CEL!!!

Wstrząs monitorowanie preload i odpowiedzi na

płynoterapię… ❖  Dynamiczne wskaźniki odpowiedzi na płynoterapię:

ª  Zmienność ciśnienia tętna (PPV).

ª  Zmienność objętości wyrzutowej (SVV).

ª  Indeks kawalny (USG – ż. głównej dolnej).

❖  PŁYNOTERAPIA NAKIEROWANA NA CEL!!!

Wstrząs monitorowanie czynności i rzutu serca…

Echokardiografia, pozwala na:

❖  Określenie zaburzeń hemodynamicznych.

❖  Wybór najbardziej odpowiedniej metody leczenia:

ª  Płynoterapia.

ª  Leki inotropowe.

ª  Odwadnianie.

❖  Ocenę odpowiedzi na leczenie.

Wstrząs monitorowanie czynności i rzutu serca…

❖  Nie zaleca się rutynowego stosowania cewnika Swana-Ganza.

❖  Cewnik Swana-Ganza można zastosować, u chorych:

ª  Z ciężkim wstrząsem z dysfunkcją prawej komory serca.

❖  Termodylucja przezpłucna u chorych:

ª  W ciężkim wstrząsie.

ª  Ze współistniejącym ARDS.

Obrzęk płuc definicja…

Przenikanie płynu ze światła naczyń do:

❖  Przestrzeni śródmiąższowej (około-pęcherzykowej).

❖  Światła pęcherzyków płucnych.

Obrzęk płuc przyczyny…

❖  Ostra i przewlekła niewydolność lewej komory, związana np. z zawałem. Podwyższenie PCWP:

ª  > 20 mm Hg – obrzęk śródmiąższowy.

ª  > 30 mm Hg – obrzęk płuc.

❖  Wady zastawki dwudzielnej: stenoza i niedomykalność.

❖  Przewodnienie, towarzyszące niewydolności nerek.

❖  Toksyczne działanie gazów.

❖  Przebywanie na dużej wysokości.

Obrzęk płuc przyczyny…

❖  Ciśnienie hydrostatyczne w prekapilarach.

❖  Ciśnienie hydrostatyczne w postkapilarach.

❖  Ciśnienie onkotyczne (25 mm Hg) – identyczne w pre- i postkapilarach.

Obrzęk płuc leczenie…

Zasady ogólne:ª Tlenoterapia bierna (FiO2 > 0,6).ª Rozważenie:

² CPAP przez maskę.² AIRVO2.

ª Ustalenie wskazań do wentylacji mechanicznej z PEEP.Zmniejszenie obciążenia wstępnego (preload):ª Pozycja siedząca.ª Morfina: 2 – 5 mg.ª Furosemid: 20-40 mg.ª Nitraty (SAP > 90 mm Hg) – przy objawach niedokrwienia serca.ª Hemofiltracja – przy braku diurezy.Zmniejszenie obciążenia następczego (afterload):ª Opanowanie pobudzenia.ª Nifedypina: 10 – 20 mg per os, lub sl.ª Nitroprusydek sodu – przy nadciśnieniu opornym na standardową terapię.Leki inotropowe:ª Dobutamina: 2 – 20 μg/kg/min.ª Adrenalina: 0,05 – 0,5 μg/kg/min.

http://www.machala.info