Beata RybojadKliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Dziecięcy Szpital Kliniczny w Lublinie Katedra Ratownicwa Medycznego WSNS w Lublinie

WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY

U DZIECI

Kraków 28-29.X.2011

Odrębności anatomiczne u dzieciUKŁAD ODDECHOWY

Krótka szyja, duży język Wąskie drogi oddechowe Często przerost migdałków

podniebiennych i gardłowego Wysoko ustawiona krtań ze zwężeniem

podgłośniowym do ok. 8 r.ż. Długa nagłośnia Stosunkowo krótka tchawica Większa podatność klp

Odrębności anatomiczne u dzieci

Odrębności anatomiczne u dzieci Tchawica jest krótka: ok. 4cm u noworodka i ok. 5,7cm u 8-

letniego dziecka Prawe i lewe oskrzela główne odchodzą od tchawicy pod

kątem 55 stopni Podatność ścian klp jest wysoka a płuc niska: w 32 hbd- 1,5; w

40 hbd- 5; u dorosłego- 100 ml/cm H2O.

ODRĘBNOŚCI ANATOMICZNO-FIZJOLOGICZNE

Słabo rozwinięte mięśnie międzyżebrowe, płasko położona przepona z małą powierzchnią przylegania do klp, więc

Wentylacja spontaniczna jest przeponowa i zależy od liczby oddechów. Rozdęcie j. brzusznej może spowodować pęknięcie przepony i NO

Odrębności fizjologiczne

REGULACJA ODDYCHANIA słabsza odpowiedź na hiperkapnię hipoksja powoduje krótkotrwałą

hiperwentylację, a następnie depresję oddechową.

Niedojrzałość układu immunologicznego: pełna dojrzałość po 10-12 r.ż.

ODRĘBNOŚCI ANATOMICZNO-FIZJOLOGICZNE

WENTYLACJA MINUTOWA NOWORODKI (M.C. 3kg) 1 l/min MAŁE DZIECI (M.C. 13kg) 2,5 l/min

(wartości średnie)OBJĘTOŚĆ ODDECHOWA nie zmienia się z wiekiem:

7-8 ml/kg NOWORODKI (M.C. 3kg) ≈ 20 ml MAŁE DZIECI (M.C. 13kg) ≈ 110 ml

ODRĘBNOŚCI ANATOMICZNO-FIZJOLOGICZNE

CZYNNOŚCIOWA POJEMNOŚĆ ZALEGAJĄCA (FRC)

NOWORODKI (M.C. 3kg) ≈ 80 ml MAŁE DZIECI (M.C. 13kg) ≈ 490 ml

NOWORODKI (M.C. 3kg) 60-90mm Hg MAŁE DZIECI (M.C. 13kg) 80-97mm Hg

ODRĘBNOŚCI ANATOMICZNO-FIZJOLOGICZNE

Podwyższony opór w drogach oddechowych do 8 r.ż.

Małe dzieci oddychają wyłącznie przez nos, a na opór jamy nosowej-gardłowej przypada 50 % całkowitego oporu dróg oddechowych.

Prawo Hagena-Poiseuille'a

Opór cd. Zgodnie z prawem Hagena-Poiseulle’a, opór

przepływu gazu jest odwrotnie proporcjonalny do czwartej potęgi promienia przewodu, co oznacza, że spadek średnicy dróg oddechowych o połowę powoduje 16 krotny wzrost oporu.

Prawdziwe tylko dla przepływu laminarnego w dystalnych drogach oddechowych

Przy przepływie turbulentnym opór jest wprost proporcjonalny do kwadratu prędkości przepływu w drogach oddechowych.

Opór

Noworodek 30-50 cm H2O/l/sNiemowlę 20-30 Małe dziecko 20Dziecko w wieku szkolnym 1-3Dorosły 1-3 50% oporu dróg oddechowych – opór nosa i jamy ustnej Od 6 miesiąca życia dziecko zaczyna oddychać przez usta Rurka intubacyjna ↑ opór dróg oddechowych, co oznacza ↑

wysiłku oddechowego. WAŻNE! U zaintubowanego dziecka konieczne jest

stosowanie przynajmniej wentylacji wspomaganej.

Odrębności fizjologiczne u dzieci

Częstość oddechów ↓ z wiekiem (od 40-60’ u noworodka, 5 r.ż.: 20’)

Akcja serca ↓ z wiekiem (120-160’ u noworodka, 5 r.ż.: ok.100’)

Ciśnienie tętnicze (BP) ↑ z wiekiem (BP sk.u noworodka: 50-70 mmHg), dolna granica BP skurczowego dla

1. m.ż.–1. r.ż. spadek < 70 mm Hg 1-10rż : 70+2 x wiek w latach

powyżej 10. r.ż. spadek < 90 mm Hg

Prawidłowa częstość oddechów u dzieci

Grupa wiekowaLiczba oddechów na minutę

Noworodek: 30 – 75 6 – 12 miesiący: 22 – 31 1 – 2 lata: 17 – 23 2-4 lata: 16 - 25 4 – 10 lat: 13 – 23 10 – 14 lat: 13 - 19

Zmiany rozdziału płynów ustrojowych

Płód 3/12 Noworodek 4/12 - 6/12 1 rok Nastolatek Dorosły0

20

40

60

80

100

PRO

CEN

T M

ASY

CIA

£A

Pozakomórkowy Wewnątrzkomórkowy

Blumer JL, Reed MD; in: Yaffe & Aranda: Pediatric Pharmacology, WM Saunders 1992

Podstawowe zapotrzebowanie na wodę

masa ciała (kg) ml/kg/dobęNoworodek 60 od I d.ż.

↑ o 20 ml do 150< 10 kg 100 ml11-20 kg 50 ml>20 kg 25 ml

Definicja wstrząsu

Jest to stan, w którym w następstwie załamania się przepływu tkankowego, dochodzi do niedotlenienia i niewystarczającego odżywiania komórki oraz usuwania z niej produktów przemiany materii. Prowadzi do metabolizmu beztlenowego, kumulacji kwasu mlekowego, uszkodzenia i śmierci komórek.

Zgodnie z definicją…

Odpowiedni przepływ tkankowy wymaga:

ciągłości naczyń prawidłowej wymiany gazowej prawidłowej pracy pompy sercowej odpowiedniej objętości krwi krążącej

w łożysku naczyniowym.

Wstrząs

Hipowolemiczny (u dzieci najczęstszy)

Dystrybucyjny- względnie hipowolemiczny (septyczny, anafilaktyczny, neurogenny)

Kardiogenny / obstrukcyjny

Wstrząs hipowolemiczny

Charakteryzuje się ↓ objętości krwi krążącej w wyniku znacznej utraty płynów:

- krwotok / krwawienie (nie zawsze urazowe!)- biegunka z odwodnieniem- oparzenia - utrata płynów przez nerki- kwasica ketonowa w cukrzycy

Patofizjologia

↓ wypełniania komór serca → ↓ rzutu (CO) → Odruchy z baroreceptorów dużych

naczyń → ↑ aktywności ukł.współczulnego ↑ wyrzutu adrenaliny z rdzenia nadnerczy → ↑ HR

obkurczenie naczyń i ↑ SVR (Systemic Vascular Resistance)

Patofizjologia Centralizacja krążenia- redystrybucja

krwi do narządów decydujących o przetrwaniu warunków krytycznych: mózgu, serca, nadnerczy, przepony. Obkurczenie naczyń skórnych, nerkowych, trzewnych i mięśni szkieletowych.

↓ ośrodkowe ciśnienie żylne CO= HR x SV (stroke volume) BP= CO x SVR

Patofizjologia

Gdy mechanizmy kompensacyjne nie są w stanie dłużej utrzymać wolemii (↓ obj. krwi krążącej o 35-40%), dochodzi do hipotonii. Tachykardia obserwowana jest do momentu wyczerpania stymulującego działania KA na serce.

Objawy

U małych dzieci (ze względu na dużą rezerwę sercowo-naczyniową) objawy wstrząsu nie występują, dopóki utrata objętości krwi krążącej nie przekroczy 25% jej prawidłowej objętości.

Klasyfikacja wstrząsu

I <15%

II15-25

III25-40

IV>40%

HR,BP

Wzrost 10-20%, BP w normie

Tachykardia, BP obniżone

Tachykardia, BP znacznie obniżone

Tachy/ bradykardia, BP nieoznacz.

F / min. W normie Przyspieszone Przyspieszone Zmniejszone

Skóra W normie Chłodny obwód, zimna i lepka

Zimna, lepka, marmurkowa

Blada (sina), zimna

CUN Przytomny Drażliwy, splątany, agresja

Letarg Śpiączka

Reperfuzja 2-3 sek >3 sek >7 sek Nieoznacz.

Objawy kliniczne Wstrząs skompensowany: Wczesna faza z prawidłowym ciśnieniem

tętniczym, obecne zaburzenia perfuzji (bladość skóry), tachykardia, słabo wyczuwalne tętno na obwodzie, tachypnoë, oliguria. ↑ HR może pomóc w utrzymaniu prawidłowego rzutu, gdy ↓ SV. Skurcz naczyń (↑ SVR) pomaga utrzymać BP, gdy ↓ CO.

Objawy kliniczne Wstępne rozpoznanie zagrażającego wstrząsu

opiera się u dzieci na wyglądzie skóry, ciepłocie kończyn, reperfuzji i stanie świadomości.

Systemowy opór naczyniowy: nawrót włośniczkowy, temperatura ciała i ciśnienie tętnicze rozkurczowe.

W przeciążeniu płynowym- rzężenia nad płucami.

Objawy kliniczneWstrząs zdekompensowany: Hipotensja, upośledzenie perfuzji serca i

mózgu.CPP= MAP- ICP

U dzieci starszych czas nawrotu kapilarnego badamy na płytce paznokciowej, a u noworodków i dzieci młodszych na skórze klatki piersiowej lub czoła (uciśnięcie przez 5s).

Tachykardia może być wynikiem bólu, strachu, niekoniecznie hipowolemii.

Objawy kliniczne U dzieci starszych zauważalne jest

zapadnięcie się żył szyjnych zewnętrznych.

U noworodków i małych dzieci objaw ten jest niewidoczny ze względu na krótką szyję. .

Hipotensja jest groźnym objawem późnego wstrząsu, nie może być więc „wyczekiwanym”, różnicującym. Objętość krwi krążącej < 40%!

Objawy kliniczne Tachykardia- wczesny, ale

niespecyficzny objaw wstrząsu Hipotensja- specyficzny, ale (za)późny

objaw; Palpacyjne badanie amplitudy tętna (t.

szyjna, pachowa, udowa). Obrazuje ona różnicę między ciśn. skurcz. i rozk. Tętno nitkowate, potem niewyczuwalne. Na tt. obwod. niespecyficzne (obkurczenie naczyń z zimna, ↑ temp. lub strachu).

Ocena wstępna

Wywiad (podstawowy dotyczący okoliczności i mechanizmu zdarzenia).

Prawidłowe rozpoznanie i ustalenie priorytetu poszczególnych działań jest możliwe pod warunkiem postępowania wg ustalonego schematu (z uwzględnieniem różnic anatomicznych i fizjologicznych u dzieci).

Szacunkowa masa ciała (1-10 r.ż.)= [wiek (lata)+4] x 2

Ocena wstępna- kompleksowa1. (Bezpieczeństwo)2. Szybka ocena wg schematu ABCD:

A. Drożność dróg oddechowych- Drożne i zabezpieczone Zagrożone Niedrożne Sztuczna droga oddechowa

B. Ocena oddychania- Częstość oddechów Objętość oddechowa Wysiłek oddechowy Natlenienie

Wentylacja mechaniczna

U dzieci o m.c.< 20 kg należy używać układów o zredukowanej do minimum przestrzeni martwej.

Nastawiona na respiratorze TV musi być > 7 ml/kg ze względu na elastyczność rur (podatność wewn. respiratora).

(nie)wydolność oddechowa

Utrzymanie drożności metodą najlepiej opanowaną przez ratownika!

Jeśli intubacja to Pamiętaj: głebokość rurki intubacyjnej: 12+ ½ wieku

(lata) Rozmiar rurki: (16+wiek) 4

Ocena wstępna

PAMIĘTAJ !Badając pacjenta we wstrząsie hipowolemicznym urazowym na

miejscu zdarzenia wg schematu musisz leczyć najpierw to, co zabija jako

pierwsze!

Ocena wstępna

C. . KrążenieCzynność serca/częstośćCiśnienie tętniczeAmplituda tętna: centralne, obwodowePerfuzja obwodowa (nawrót włośniczkowy,

temperatura, kolor skóry)Obciążenie wstępne (wypełnienie żył

szyjnych, brzeg wątroby, wilgotne rzężenia w płucach)

Perfuzja nerkowa- diureza.

Ocena wstępna

D. Stan świadomościCzy rozpoznaje rodziców, kontakt z

otoczeniem, napięcie mięśni, wielkość źrenic

Skala AVPU: A- Action (reaguje)V-Voice (na głos)P- Pain (na ból)U- unresponsive (nie

reaguje)

Ocena wstępna

E. Ekspozycja (badanie całego pacjenta) Rozebrać dziecko, aby ocenić wszystkie

możliwe obrażenia. Ostrożnie przetoczyć całe ciało z boku na bok. Pamiętać o szybkim wyziębianiu (duża powierzchnia ciała w stosunku do jego masy). W przetaczaniu powinno uczestniczyć 4-5 osób, jedynie w przypadku niemowlęcia wystarczą 3 osoby. Najważniejsze jest unieruchomienie kręgosłupa szyjnego w osi, gdy podejrzewamy jego uraz.

Ocena wstępna

Wywiad (pełny)A- AlergieM- Medykamenty (przyjmowane leki)P- Przeszłość medyczna (przebyte choroby)L- Lunch (ostatni posiłek)E- Ewentualne zdarzenia (okoliczności

wypadku, mechanizm doznanych obrażeń).

Monitorowanie podstawowe- bezprzyrządowe

Bezpośrednia obserwacja: stan świadomości, wygląd skóry (zabarwienie, stan wilgotności),

Palpacyjne- porównanie tętna na dużych tętnicach (szyjnych, udowych, a u niemowląt na ramiennych) z obwodowym- napięcie, brak tętna, badanie powrotu włośniczkowego (reperfuzji mikrokrążenia)- bardzo ważny wskaźnik wstrząsu hipowolemicznego. Uwaga: we wstrząsie neurogennym nieprzydatny, bo porażone naczynia nie obkurczają się.

Monitorowanie podstawowe- przyrządowe

Żadna aparatura nie zastąpi badania bezpośredniego!...ale jest oczywiście pomocna pod warunkiem, że pamięta się o zafałszowaniu odczytów we wstrząsie!

Pulsoksymetria- zaniżony lub brak odczytu, gdy b. słaba perfuzja obwodowa i chłodna skóra (alternatywne miejsce położenia czujnika- płatek uszny)

Monitorowanie podstawowe Kardiomonitoring. Nieinwazyjny pomiar ciśnienia

tętniczego. Dobrany właściwie rozmiar mankietu: szerokość mankietu powinna wynosić 2/3 długości ramienia dziecka, a długość powinna być przynajmniej o 20% większa od obwodu ramienia dziecka. Można mankiet założyć na kończynę dolną.

Monitorowanie podstawowe

Temperatura centralna i obwodowa z jednoczesnym obliczaniem różnicy, która w prosty sposób ocenia wydolność układu krążenia- ↑ różnicy świadczy o centralizacji.

Diureza godzinowa (cewnik w pęcherzu moczowym założony aseptycznie).

Gazometria krwi tętniczej, ew. włośniczkowej.

Monitorowanie rozszerzone-

Inwazyjne pomiary hemodynamicznePomiar mleczanów o osoczu Inne badania laboratoryjne.

Leczenie wstępne

1. Minimalizacja zużycia tlenu (ogrzać, uspokoić, zapobiegać niewydolności oddechowej)

2. Maksymalizacja dostawy tlenu do tkanek (normowolemia, poprawa kurczliwości m.sercowego- tlenoterapia bierna lub IPPV, korekcja zaburzeń metabolicznych, KA; sedacja, analgezja, normotermia)

Pierwsze działania

Utrzymanie prawidłowej temperatury ciała we wstrząsie hipowolemicznym jest niezbędne dla zapobiegania zaburzeniom krzepnięcia. W porównaniu z dorosłymi dzieci mają wyższy wskaźnik powierzchni ciała do masy, są więc bardziej narażone na utratę ciepła.

Pierwsze działania na miejscu zdarzenia Kontrola krwawieniarozpoznanie krwawienia niewidocznego. Przywrócenie objętości krwi krążącej

Krystaloidy (bolus wstępny 20 ml/kg pod kontrolą BP, w razie potrzeby- powtórzyć).

Farmakoterapia: KA (do jak największego dostępu iv) po wstępnym uzupełnieniu łożyska naczyniowego.

Postępowanie

Zabezpieczenie co najmniej 2 dostępów naczyniowych

W warunkach szpitalnych jednoczesne pobranie krwi na badania laboratoryjne : grupa, próba krzyżowa i inne.

Każde widoczne krwawienie z naczynia tamować uciskiem.

Unieruchomić złamanie otwarte kończyny.

Dostępy naczyniowe u dzieci

Żyły obwodowe (I wybór) Jama szpikowa kości (II wybór) Dostęp do żyły głównej (wenopunkcja,

wenesekcja)- w warunkach szpitalnych! Linia tętnicza

Dostępy naczyniowe

Kaniule obwodowe: Rozmiary kaniul 24G 22G 20G 18G żółta (0,7x19 mm) niebieska (0,9x25 mm) różowa (1,1x32 mm) zielona (1,3x1,77 mm)

Przepływ (ml/min) 16 42 54 80

Dostęp doszpikowy. U dzieci miejscem z wyboru jest bliższy

lub dalszy koniec kości piszczelowej. Na końcu bliższym igłę należy wprowadzić około 2 cm poniżej guzowatości piszczeli na powierzchni przednio-przyśrodkowej, na końcu dalszym 2 cm powyżej kostki przyśrodkowej (kość leży w tych miejscach blisko skóry i jest łatwa do zlokalizowania). Przy braku możliwości wkłucia do piszczeli zalecanym miejscem dostępu jest koniec dalszy kości udowej

Dostęp do żyły centralnej Wymaga doświadczenia, aseptycznych

warunków i sedacji w przypadku przytomnego dziecka.

U dziecka z urazem kręgosłupa szyjnego p/wsk. dostęp przez ż.szyjną wewnętrzną.

U dziecka z obrażeniami miednicy i złamaniami kkd- p/wsk dostęp przez żyłę udową.

Powikłania

Rozmiary sprzętu wg wieku

Sprzęt 0-6 m (1-6 kg)

6-12 m (4-9 kg)

1-3 lata (10-15 kg)

4-7 lat (16-20 kg)

8-11 lat (22-33 kg)

Maska tlenowa

0 0 / 1 1 1 / 2 2 / 3 (dla dorosłych)

Rurka U-G 000 / 00 0 / 1 0 / 1 1 / 2 2

Respirator Dziecięcy Dziecięcy Dzicięcy/dorosły.

Dla dorosłych

Dla dorosłych

Rurka dot. (bez mank)

2,5-3,5 3,5-4,0 4,5-5,0 5,0-6,0 5,5-7,0

Sonda nosowo-żołądkowa

8 10 10-12 12 12-14

Cewnik do odsysania (FG)

6 8 10-12 14 14

Rozmiary sprzętu wg wieku

Sprzęt 0-6 m (1-6 kg)

6-12 m (4-9 kg)

1-3 lata (10-15 kg)

4-7 lat (16-20 kg)

8-11 lat (22-33 kg)

Kaniula iv (G)

24 /22 22 22 / 18 20 /16 18 / 14

Kaniula do OCŻ

20 20 18 18 16

Kaniula tętnicza (G)

24 / 22 22 22 22 20

Cewnik do pęcherza (FG)

Zgłębnik dożołądko 5 lub Foley 6

Zgłębnik dożołądko 5 lub Foley 8

Foley 8 Foley 10 Foley 10-12

Ocena powtórna

Za każdym razem, gdy stan chorego dziecka ulega zmianie (zwłaszcza, gdy pogarsza się), należy go zbadać od początku.

Pacjent w nowej sytuacji medycznej powinien być traktowany jak

NOWY PACJENT!

Resuscytacja płynowaCele

Przywrócenie prawidłowej objętości łożyska naczyniowego

Przywrócenie lub utrzymanie prawidłowej równowagi wodno – elektrolitowej.

Zapewnienie prawidłowej funkcjimikro– i makrokrążenia w celuzapewnienia adekwatnego przepływu narządowego.

Resuscytacja płynowa

Płyny izotoniczne lub hipertoniczne TAK! Płyny hipotoniczne NIE! (np.5% Glukoza, 1:1, 1:2

0,9% NaCl z 5% Glukozą) Osmolarność osocza= osmololaność osocza-

288±5 mmosm/kg H20291 mmosm/L

0,9 % NaCl: osmolarność- 308 mmosm/L osmolalność- 286 mmosm/kg H20

Mleczan Ringera- osmolarność 274 mmosm/L osmolalność- 256 mmosm/kg H20

Dlaczego płyny hipotoniczne NIE?

Woda łatwo wnika wtedy do komórek powodując ich obrzęk

Groźne po urazie głowy- wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego- ICP:1 ml wzrostu objętości powoduje wzrost ICP o 2 mm Hg

Postępowanie Resuscytacja

płynowa: bolus krystaloidu iv, io 20 ml/kg (w czasie < 15 minut)

Oczekiwany efekt: ↓ tachykardii, poprawa nawrotu kapilarnego i napięcia tętna, ↑ BP i diurezy (1ml/kg/godz.>1 r.ż.; 2ml/kg/godz.< 1 r.ż)

Obserwacja Podczas agresywnej resuscytacji płynowej uważnie

obserwuj dziecko pod kątem przewodnienia i obrzęku płuc: rzężenia nad płucami, przepełnienie żył szyjnych, tachykardia, hepatomegalia.

Resuscytacja płynowa Jeśli brak odpowiedzi ze strony układu krążenia,

drugi i trzeci bolus 20 ml/kg (do 60 ml/kg) W przypadku krwotoku i wstrząsu III-IV, przetacza

się KKCz natychmiast po jego uzyskaniu (bez krzyżówki), najlepiej przez Hot-Line

Ht masy erytrocytarnej to ok. 66-70%. Przetoczenie 1ml masy erytrocytarnej/1 kg masy ciała powinien podnieść hematokryt pacjenta o ok. 1-1,5%.

ME przetacza się, jeśli Ht<30%

Podstawa optymalnego postępowania w przypadku pacjenta z obrażeniami wielonarządowymi – podejściemultidyscyplinarne

European Society of Anaesthesiology (ESA) European Society of Intensive Care Medicine

(ESICM), European Shock Society (ESS) European Society of Trauma and Emergency Surgery

(ESTES) European Society for Emergency Medicine

(EuSEM).Management of bleeding following major trauma: an updated European guidelineRossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52http://ccforum.com/content/14/2/R52

Przetaczanie płynów

Docelowa wartość skurczowego ciśnienia tętniczego do czasu opanowania krwawienia – 80 mm Hg (o ile nie ma uszkodzenia OUN) [1C] Przetaczanie płynów: Początkowa resuscytacja – roztwory krystaloidów

[1B] Rozważyć stosowanie roztworów hipertonicznych

[2B] Dodatek koloidów u chorych niestabilnych hemodynamicznie [2C]

Resuscytacja płynowa cd.

Koloidy: naturalne (albuminy) i syntetyczne (żelatyny, dekstrany, preparaty skrobi).

Roztwór stężonej soli 7,2% NaCl 4 ml/kg Hyper HAES- 6% HAES (200,0,5)

Krystaloidy a koloidy?

6% HAES 130/ 0,4 Poprawia przepływ tkankowy i trzewnyPoprawia przepływ tkankowy i trzewny Nie powoduje hiperglikemiiNie powoduje hiperglikemii Nie kumuluje się w osoczuNie kumuluje się w osoczu Nie przenika przez uszkodzoną barierę Nie przenika przez uszkodzoną barierę

krew-mózgkrew-mózg Podaż max.: 30 ml /kg/ dobę (dzieci)

Reguła „dziewiątek”

9

18 X 2

18 18

9 9

Postępowanie- wstrząs hipowolemiczny oparzeniowy

Wyrównywanie objętości krwi krążącej wg wzoru Baxtera/ Parklanda: 4 ml/kg x % powierzchni oparzonej/ 24 h

W ciągu pierwszych 8 godzin po oparzeniu, należy przetoczyć połowę wyliczonego zapotrzebowania

Jeśli diureza ≥ 1 ml/kg/h powyżej 1 r.ż. i ≥ 2 ml/kg/h do 1 r.ż, to uznajemy pacjenta za „wyrównanego płynowo”.

Rozważyć inwazyjny pomiar ciśnienia tętn.

Wstrząs septyczny Wywiad! Nie tylko leukocytoza, ale też leukopenia! Prokalcytonina >10 ng/ml, ale nawet > 2200! Posiewy (PMR lub krew tl/beztl do CORUN) Badania dodatkowe, w tym prokalcytonina PMR tylko przy Tr> 50 tys/mm3 Antybiotyki Katecholaminy Ceprotin- AKTYWNE BIAŁKO C: W celu ustalenia stopnia

odzyskania i biologicznego okresu półtrwania zaleca się podanie dawki wstępnej wynoszącej od 60 do 80 j.m./kg mc.

Postępowanie we wstrząsie 1.Przed zaopatrzeniem chirurgicznym:

W kontrolowanym wstrząsie (można mechanicznie opanować krwawienie)- przetaczać płyny do stabilizacji hemodynamicznej.

W innym przypadku agresywna terapia płynowa może tylko nasilić krwawienie.

www.krwotoki.org.pl

Novo-seven nie należy do leków pierwszego rzutu w leczeniu krwawienia pourazowego można rozważyć u pacjentów po urazie tępym z uporczywym krwawieniem pomimo standardowego leczenia i przetaczania składników krwi [2C] dla skutecznego działania konieczna wystarczająca liczba płytek i stężenie fibrynogenu, ponieważ rFVIIa działa poprzez układ krzepnięcia pacjenta dawkowanie – przedmiot dyskusji; w wieloośrodkowym badaniu randomizowanym wstępna dawka 200 μg/kg, następnie 2 dawki po 100μg/kg po 1 i 3 godz*.* Boffard KD et al: Recombinant factor VIIa as adjunctive therapy for patients: two parallel randomized,

placebo-controlled, double-blind clinical trials bleeding control in severelyinjured trauma. JTrauma 2005, 59:8-15

Novo-seven- Wytyczne Konsultanta Krajowego AiIT

Definicja masywnego krwotoku: Utrata ≥ 150 ml/ kg mc. Utrata krwi ≥ 1,5 ml/ kg/ min. ≥ 20

minut. Przetoczenie jednej objętości krwi

krążącej w ciągu 24 godz. Przetoczenie 50% objętości krwi krążącej

w ciągu 3 godz.

Leki przeciwbóloweNienarkotyczne: paracetamol: 15 mg/kg iv ew. ketonal: 1 mg/kg iv, im., p.r. (>12 r.ż.)Narkotyczne: morfina: 0.05- 0.2 mg/kg s.c. lub i.v.

(miareczkowanie z uwzględnieniem czasu rozpoczęcia efektywnego działania),

fentanyl: 1-5 mcg/kg (bezpieczny, gdy pacjent zaintubowany- powoduje depresję oddechową):

Ketamina: 0.5-2 mg/kg iv, ew. 5-7 mg/kg i.m; ↑ BP

Transport dziecka we wstrząsie Zawiadomić szpital, do którego trasportujemy

dziecko!!! Bezpieczeństwo Lęk przytomnego dziecka Presja ze strony rodziny Właściwe zabezpieczenie wszelkich

„medycznych ciał obcych”- rurki intubacyjnej, kaniul dożylnych

Ochrona przed wychłodzeniem- folia, materace podgrzewane (uważać na przegrzanie dziecka gorączkującego)

Kiddy, Pedimate (specjalne nakładki na nosze)

Transport dziecka we wstrząsie

Rozważyć sedację/ analgezję w razie konieczności

Monitorowanie, sprzęt medyczny. Najlepszy sprzęt nie zastąpi obserwacji bezpośredniej!

Leki, sedacja, analgezja-preferowana droga podania iv, pr, io