AKTUALNOŚCI W PIELĘGNIARSTWIE NEFROLOGICZNYM

www.fn.viamedica.pl

105

Forum Nefrologiczne2008, tom 1, nr 2, 105–107

Copyright © 2008 Via MedicaISSN 1899–3338

Renata Kłak

Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej Akademii Medycznej we Wrocławiu

Standardy postępowania pielęgniarskiegow dializie otrzewnowej

STRESZCZENIE

W ostatnich latach w wielu dziedzinach medycyny,również w nefrologii, opracowywane są zaleceniai standardy postępowania. Najczęściej jednak kie-ruje się je do środowiska lekarskiego. W Polsce, jakdotąd, nie ma jasnych, powszechnie obowiązują-cych zaleceń i standardów pielęgniarskich dotyczą-

cych postępowania w przypadku chorych leczo-nych nerkozastępczo. W odpowiedzi na oczekiwa-nia powstała publikacja „Standardy postępowania

pielęgniarskiego w dializie otrzewnowej”.

Forum Nefrologiczne 2008, tom 1, nr 2, 105–107

Słowa kluczowe: dializa otrzewnowa, edukacjapacjentów nefrologicznych, prowadzenie dializyotrzewnowej, powikłania dializy otrzewnowej

WSTĘP

W wyniku przemian zachodzących w sek-torze ochrony zdrowia obserwuje się tendencjędo wprowadzania standardów postępowania,które stają się wyznacznikami poziomu jakościświadczonych usług medycznych. Najczęściejjednak są one kierowane do środowiska lekar-skiego. Według definicji prof. Kawczyńskiej-Bu-trym: „Standard pielęgnowania to wzorzeci norma realizacji poszczególnych funkcji pie-lęgniarki wobec pacjenta, jego rodziny, środo-wiska, adekwatnych do specyfiki ich potrzeb,przyjętej teorii i metody pielęgnowania orazkoncepcji zdrowia, weryfikowanych poziomemuzyskanych optymalnych i założonych efektów”.Podsumowując, standard powinien stanowićpunkt odniesienia w planowaniu, wdrażaniui ocenie jakości usług pielęgniarskich, a zatemwpływać na poprawę wyników leczenia orazpoziomu jakości życia pacjentów.

W zakresie pielęgniarstwa nefrologiczne-go tylko Europejskie Towarzystwo PielęgniarekDializacyjnych i Transplantacyjnych oraz Euro-pejskie Stowarzyszenie na Rzecz Opieki Nefro-logicznej (EDTNA/ERCA, European Dialysisand Transplant Nurses Association/EuropeanRenal Care Association) zaproponowało stan-

dardy, których celem jest osiągnięcie wysokiejjakości opieki pielęgniarskiej nad pacjentami zeschorzeniami nerek i ich rodzinami.

W Polsce, jak dotąd, nie ma jasnych, po-wszechnie obowiązujących zaleceń i standardówpielęgniarskich dotyczących postępowania w przy-padku chorych leczonych nerkozastępczo. Ichbrak podnoszono w dyskusjach na forum pielę-gniarek dializacyjnych, szczególnie wśród pielę-gniarek opiekujących się pacjentami leczonymimetodą dializy otrzewnowej. W odpowiedzi naoczekiwania powstała publikacja „Standardy po-stępowania pielęgniarskiego w dializie otrzewnowej”.

OMÓWIENIE

„Standardy postępowania pielęgniarskiegow dializie otrzewnowej” są adresowane dowszystkich pielęgniarek nefrologicznych, szcze-gólnie do zatrudnionych w mniejszych ośrod-kach i mających niewielkie doświadczeniew opiece nad pacjentami dializowanymi otrzew-nowo oraz do pielęgniarek z ośrodków rozpo-czynających program dializy otrzewnowej lubmających okazjonalny kontakt z pacjentami le-czonymi tą metodą terapii nerkozastępczej.

Intencją autorów publikacji jest chęć dotar-cia do jak najszerszego grona pielęgniarek ne-

Adres do korespondencji:mgr piel. Renata KłakKlinika Nefrologii i MedycynyTransplantacyjnejul. Traugutta 57/59, 50–417 Wrocławtel.: (0 71) 733 25 58faks: (0 71) 733 25 09e-mail: renataklak@wp.pl

vv Standard powinienstanowić punktodniesieniaw planowaniu, wdrażaniui ocenie jakości usługpielęgniarskichcc

106 Forum Nefrologiczne 2008, tom 1, nr 2

vv Edukacja pacjentówstanowi priorytetowąskładową programu

leczenia dializąotrzewnowącc

frologicznych, dla których opracowane zaleceniastałyby się praktycznym przewodnikiem w co-dziennych działaniach pielęgniarskich, jak rów-nież w szczególnych sytuacjach klinicznych.

Powstałe opracowanie jest wynikiem wy-miany doświadczeń oraz poglądów pielęgnia-rek z akademickich oddziałów dializy otrzew-nowej z całej Polski, mających duże doświad-czenie w pracy z pacjentami leczonymi tąformą dializoterapii. Prace nad zaleceniamiprowadzono w trzech grupach roboczychi dotyczyły zagadnień z zakresu: edukacji pa-cjenta nefrologicznego, prowadzenia dializyotrzewnowej oraz powikłań dializy otrzewno-wej. Koordynatorami zespołów byli lekarzenefrolodzy, którzy stanowili głos doradczy.

Należy podkreślić, że jakkolwiek zalece-nia dotyczą postępowania pielęgniarskiego,w każdym przypadku powinny być one wery-fikowane i zatwierdzane przez lekarza, ponie-waż lekarz ponosi odpowiedzialność za decy-zje dotyczące rozpoznania i leczenia chorób.

ZALECENIA PIELĘGNIARSKIE DOTYCZĄCEEDUKACJI PACJENTÓW NEFROLOGICZNYCH

Głównym celem współczesnego pielęgniar-stwa jest zachęcanie oraz przygotowanie chorychdo aktywnego, samodzielnego i odpowiedzialne-go podejmowania działań na rzecz swojego zdro-wia. Cel ten można osiągnąć jedynie poprzezprowadzenie szeroko zakrojonej edukacji wśródpacjentów, jak i ich rodzin. Działalność eduka-cyjna jest bardzo istotna na każdym etapie pro-cesu leczenia, ponieważ pacjent świadomy to pa-cjent współpracujący z zespołem terapeutycznym.

Dializa otrzewnowa jest metodą leczenianerkozastępczego, która wymaga od pacjentówi/lub ich rodzin zaangażowania w proces lecze-nia. Zdobyty przez nich zakres wiedzy i umiejęt-ności prowadzi do poprawy wyników leczenia,zmniejszenia częstości występowania ewentual-nych powikłań bądź do ich eliminacji, pomagaw prowadzeniu aktywnego i twórczego życia, po-mimo ograniczeń, jakie niesie ze sobą choroba— czyli wpływa na poprawę jakości życia pacjen-tów. W dużej mierze sukces tej formy leczenianerkozastępczego zależy od wysokich kwalifika-cji pielęgniarek oraz ich stałego zaangażowaniaw działania edukacyjne. Należy podkreślić, żeedukacja pacjentów stanowi priorytetową skła-dową programu leczenia dializą otrzewnową.

Rozdział pierwszy obejmuje zaleceniadotyczące edukacji przeddializacyjnej, eduka-cji pacjenta będącego już w programie diali-zy otrzewnowej oraz jego reedukacji. Przed-

stawiono warunki, w jakich powinno odbywaćsię szkolenie, czas jego trwania oraz określo-no sposób prowadzenia treningu z pacjentemniewidomym lub słabowidzącym. Ponadtow podrozdziale o reedukacji wyszczególniononajczęstsze przyczyny powikłań spowodowa-nych błędami popełnionymi przez pacjentów//opiekunów, które wynikają z niedostatecznejwiedzy, oraz wymieniono korzyści wynikają-ce z ciągłej edukacji pacjentów i ich rodzin.

Do każdego podrozdziału dołączono za-łączniki z usystematyzowanymi zagadnieniami,propozycjami materiałów edukacyjnych orazsugestiami co do metody nauczania. Tworzą oneswoisty plan działania i w istotny sposób poma-gają w prowadzeniu działań edukacyjnych.

W celu zweryfikowania wiedzy i umiejęt-ności pacjenta i/lub opiekuna zaproponowa-no wzory testów sprawdzających między inny-mi z zakresu: podstawowej wiedzy o dializieotrzewnowej, diety, rozwiązywania proble-mów w domu, opieki nad cewnikiem.

PROWADZENIE DIALIZY OTRZEWNOWEJ

Zadania, jakie spoczywają na pielęgniar-kach z oddziału dializ otrzewnowych, zdecydo-wanie różnią się od zadań pielęgniarek z oddzia-łu hemodializ. Ich aktywny udział jest widocz-ny na wszystkich etapach procesu diagno-styczno-leczniczego. Uczestniczą one w tera-pii od momentu kwalifikacji pacjentów do le-czenia nerkozastępczego, implantacji cewnika,poprzez szkolenia, wizyty kontrolne w ośrod-ku, aż po hospitalizacje z powodu powikłań.

Prawidłowe funkcjonowanie oddziału dializotrzewnowych zależy między innymi od wykwali-fikowanych pielęgniarek, ich zaangażowaniaw proces leczenia, znajomości metod nauczaniaoraz posiadania dobrego kontaktu z pacjentami.

W rozdziale dotyczącym prowadzenia progra-mu dializ otrzewnowych uwzględniono poszcze-gólne etapy leczenia tą metodą dializoterapii.

Na wstępie omówiono typy dializyotrzewnowej i różnice występujące międzynimi z wyszczególnieniem zadań personelupielęgniarskiego wynikających z prowadzeniaposzczególnej metody (CADO/ADO). Dołą-czono również opis procedur dotyczącychwymian płynu dializacyjnego oraz podłącze-nia/odłączenia cyklera.

W dalszej części rozdziału przedstawionozalecenia dotyczące wszczepienia cewnikaotrzewnowego, zmiany opatrunku na ujściu, wy-miany drenu łączącego (Transfer-setu) oraz po-dania leku do worka z płynem dializacyjnym.

107Renata Kłak, Standardy postępowania pielęgniarskiego w dializie otrzewnowej

Zawierają one opis czynności, potrzebnego sprzę-tu i techniki wykonania. Dodatkowo przy proce-durze założenia cewnika otrzewnowego uwzględ-niono postępowanie przedoperacyjne, bezpo-średnio po zabiegu oraz postępowanie dalsze.

Załączono również procedury przezna-czone dla pacjenta/opiekuna z zakresu wymia-ny płynu dializacyjnego, podłączenia/odłącze-nia cyklera, zmiany opatrunku na ujściu cew-nika otrzewnowego. Ich szczegółowy opismoże ułatwić szkolenie pacjenta/opiekuna.

POWIKŁANIA DIALIZY OTRZEWNOWEJ

Najczęstszą przyczyną przeniesienia pacjen-tów z dializy otrzewnowej na hemodializę są po-wikłania infekcyjne i nieinfekcyjne. Częstośći ciężkość ich występowania w znacznym stopniuzależy od poziomu przygotowania pacjenta/opie-kuna do prowadzenia dializy otrzewnowej i jegozaangażowania w proces leczenia. W rozdzialeo reedukacji szczegółowo opisano błędy popeł-niane przez pacjentów/opiekunów, które są przy-czynami występowania powikłań infekcyjnych.Do najczęstszych należą zapalenie ujścia i tune-lu cewnika otrzewnowego oraz dializacyjne za-palenie otrzewnej.

Nie wszystkie powikłania wynikają z błędulub niedopatrzenia, czyli z przyczyn zależnychod pacjentów. Niektóre, na przykład przepukli-ny czy przecieki płynu dializacyjnego, wiążą sięz mechanizmem działania dializy otrzewnowej— powstawanie ich nie jest od nich zależne.

Indywidualne i kompleksowe przygotowa-nie pacjentów/opiekunów do prowadzenia pro-gramu dializy otrzewnowej, a także ich pełnawspółpraca z zespołem terapeutycznym wpły-wa na ograniczenie występowania powikłańoraz redukcję częstości i czasu trwania hospi-talizacji. Przekłada się to na lepsze wyniki le-czenia oraz poprawę jakości życia pacjentów.

W ostatnim rozdziale zawarto zaleceniapielęgniarskie w przypadku najczęstszych po-wikłań związanych z leczeniem dializą otrzew-

nową. Ze względu na specyfikę problemu za-lecenia przedstawiono w innej formie niż wewcześniejszych rozdziałach.

Infekcyjne i nieinfekcyjne powikłania diali-zy otrzewnowej dokładnie opisano pod względemprzyczyn prowadzących do ich wystąpienia. Dlaobrazowego pokazania złożoności problemu,proces diagnostyczny i leczniczy podzielono napostępowanie przedszpitalne, po przybyciu doośrodka oraz w trakcie trwania hospitalizacji.

W przypadku wystąpienia niepokojącychobjawów związanych z tą formą leczenia ner-kozastępczego, pacjenci lub opiekunowie te-lefonicznie kontaktują się z personelem od-działu dializ otrzewnowych. Przeprowadzeniez nimi krótkiego wywiadu pozwala na ocenęistoty problemu. W części dotyczącej postępo-wania diagnostycznego podano przykładowepytania, które można zadać pacjentom/opie-kunom podczas rozmowy telefonicznej, abyzdefiniować problem i ukierunkować ich dzia-łanie zanim przyjadą do ośrodka.

W postępowaniu diagnostyczno-leczni-czym dokładnie przedstawiono wszystkie eta-py procesu leczenia, lecz nie uwzględnionozasad antybiotykoterapii, ponieważ nie byłyone przedmiotem tego opracowania.

Wiadomo, że lepiej zapobiegać niż le-czyć, dlatego dla każdego z możliwych powi-kłań infekcyjnych przedstawiono odpowied-nie postępowanie profilaktyczne.

PODSUMOWANIE

Praca „Standardy postępowania pielę-gniarskiego w dializie otrzewnowej” zostałanapisana przez pielęgniarki z myślą o pielę-gniarkach sprawujących opiekę nad pacjenta-mi leczonymi tą formą dializoterapii. Od daw-na brakowało podobnego opracowania, któ-re w sposób przejrzysty, z bogatą szatągraficzną, mogłoby stanowić kompendium co-dziennych działań pielęgniarskich z uwzględ-nieniem różnych sytuacji klinicznych.

Piśmiennictwo1. Ksykiewicz-Dorota A. Podstawy organizacji pracy pielęg-niarskiej. Podręcznik dla studentów studiów licencjackichWydziałów Pielęgniarstwa oraz Wydziałów Nauk o Zdrowiu. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004: 185–203.

2. Lichodziejewska-Niemierko M., Małek E., Rutkowski B. Rolapielęgniarki w leczeniu dializą otrzewnową. W: Rutkowski B.(red.). Dializoterapia w praktyce pielęgniarskiej. WydawnictwoMAKmed, Gdańsk 2002: 237–248.

3. Lichodziejewska-Niemierko M., Żukowska-Szczechowska E.Organizacja ośrodka dializy otrzewnowej. W: Rutkowski B.(red.). Dializoterapia w praktyce pielęgniarskiej. WydawnictwoMAKmed, Gdańsk 2002: 249–253.

4. Wańkowicz Z., Lichodziejewska-Niemierko M., Żukowska--Szczechowska E. Powikłania infekcyjne dializy otrze-wnowej. W: Rutkowski B. (red.). Leczenie nerkozastępcze.Wydawnictwo Czelej, Lublin 2007: 249–263.

5. Wańkowicz Z., Penar J., Klinger M. Powikłania nieinfekcyjnedializy otrzewnowej. W: Rutkowski B. (red.). Leczenie nerko-zastępcze. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2007: 265–275.

6. Lichodziejewska-Niemierko M., Pietrzak B., Wańkowicz Z.,Rutkowski B. Organizacja ośrodka i programu dializy otrze-wnowej. W: Rutkowski B. (red.). Leczenie nerkozastępcze.Wydawnictwo Czelej, Lublin 2007: 277–281.