Pieczątka zakładu ................................, dnia ......................... (miejscowość)

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Nazwisko i imię ........................................................................................Data urodz. ................. Nazwa i nr dowodu tożsamości 1) ................... .....................................................................................................................Zamieszkały (a) ..............................................................................................................................................................................................................Rozpoznanie 2) ................................................................................................................................................................................................................Cel wydania zaświadczenia ...........................................................................................................................................................................................

Pieczątka i podpis lekarzaU w a g a :1) Wypełniać tylko w przypadkach uzasadnionych.2) W zaświadczeniu nie należy zamieszczać rozpoznania choroby, jeżeli z uwagi na cel

wydania zaświadczenia nie jest to konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej.

Mz/L-1.ZPW s.c. ”Galena” 20-727 Lublin, ul. Urzędowska 18, tel. 526-07-73

Pieczątka zakładu ................................, dnia ......................... (miejscowość)

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Nazwisko i imię ........................................................................................Data urodz. ................. Nazwa i nr dowodu tożsamości 1) ................... .....................................................................................................................Zamieszkały (a) ..............................................................................................................................................................................................................Rozpoznanie 2) ................................................................................................................................................................................................................Cel wydania zaświadczenia ...........................................................................................................................................................................................

Pieczątka i podpis lekarzaU w a g a :1) Wypełniać tylko w przypadkach uzasadnionych.2) W zaświadczeniu nie należy zamieszczać rozpoznania choroby, jeżeli z uwagi na cel

wydania zaświadczenia nie jest to konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej.

Mz/L-1.ZPW s.c. ”Galena” 20-727 Lublin, ul. Urzędowska 18, tel. 526-07-73