Zwolnienie lekarskie
1
Pieczątka zakładu ................................, dnia ......................... (miejscowość) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię ............................................ ............................................ Data urodz. ................. Nazwa i nr dowodu tożsamości 1) ................... .......................... ................................................. .......................................... Zamieszkały (a) ............................................. ............................................ ................................................. ................................................. ................... Rozpoznanie Pieczątka zakładu ................................, dnia ......................... (miejscowość) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię ............................................ ............................................ Data urodz. ................. Nazwa i nr dowodu tożsamości 1) ................... .......................... ................................................. .......................................... Zamieszkały (a) ............................................. ............................................ ................................................. ................................................. ................... Rozpoznanie
-
Upload
donaldzisko -
Category
Documents
-
view
906 -
download
1
Transcript of Zwolnienie lekarskie
Pieczątka zakładu ................................, dnia ......................... (miejscowość)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Nazwisko i imię ........................................................................................Data urodz. ................. Nazwa i nr dowodu tożsamości 1) ................... .....................................................................................................................Zamieszkały (a) ..............................................................................................................................................................................................................Rozpoznanie 2) ................................................................................................................................................................................................................Cel wydania zaświadczenia ...........................................................................................................................................................................................
Pieczątka i podpis lekarzaU w a g a :1) Wypełniać tylko w przypadkach uzasadnionych.2) W zaświadczeniu nie należy zamieszczać rozpoznania choroby, jeżeli z uwagi na cel
wydania zaświadczenia nie jest to konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej.
Mz/L-1.ZPW s.c. ”Galena” 20-727 Lublin, ul. Urzędowska 18, tel. 526-07-73
Pieczątka zakładu ................................, dnia ......................... (miejscowość)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Nazwisko i imię ........................................................................................Data urodz. ................. Nazwa i nr dowodu tożsamości 1) ................... .....................................................................................................................Zamieszkały (a) ..............................................................................................................................................................................................................Rozpoznanie 2) ................................................................................................................................................................................................................Cel wydania zaświadczenia ...........................................................................................................................................................................................
Pieczątka i podpis lekarzaU w a g a :1) Wypełniać tylko w przypadkach uzasadnionych.2) W zaświadczeniu nie należy zamieszczać rozpoznania choroby, jeżeli z uwagi na cel
wydania zaświadczenia nie jest to konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej.
Mz/L-1.ZPW s.c. ”Galena” 20-727 Lublin, ul. Urzędowska 18, tel. 526-07-73
