ŻYLNA CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA

(ŻChZZ)

dr n. med. Włodzimierz Koniarek

dr n. med. Łukasz Polak

dr n. med. Anna Ledakowicz- Polak

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Zakrzepica żył głębokich (ZŻG)

Zatorowośd płucna (ZP)

Częśd I Zakrzepica żył głębokich (ZŻG)

Postacie zakrzepicy żył głębokich (ZŻG)

ZŻG dystalna (obejmuje żyły piszczelowe przednie i tylne oraz strzałkowe- zwykle

bezobjawowowa)

ZŻG proksymalna (obejmuje żyły: podkolanowe, udowe, biodrowe- częściej objawowa

klinicznie, stwarza zagrożenie rozwinięcia się masywnej ZP)

Bolesny obrzęk (phlegmasia dolens) bolesny obrzęk biały (phlegmasia alba dolens) bolesny obrzęk siniczy (phlegmasia cerulea dolens)

ZŻG kooczyn górnych

Epidemiologia ZŻG

W populacji ogólnej częstośd rozpoznania pierwszego epizodu- 0,5/1000/rok

Zapadalnośd wzrasta wraz z wiekiem : od 0,25/1000/rok < 40 rż. do ~ 3/1000/rok w populacji starszej (85-89 lat)

Ryzyko ZŻG istotnie wzrasta (6-20 x) u chorych

długotrwale unieruchomionych podczas hospitalizacji szpitalnych !!!

Etiopatogeneza ZŻG

zwolnienie przepływu krwi

uszkodzenie ściany

naczyniowej

przewaga czynników

prozakrzepowych nad inhibitorami

procesów krzepnięcia

TRIADA VIRCHOWA

Główne czynniki ryzyka ZŻG

duże zabiegi operacyjne

urazy (zwłaszcza wielonarządowe)

niedowład, porażenie kooczyn dolnych związane z długotrwałym unieruchomieniem

nowotwory złośliwe i leczenie przeciwnowotworowe

przebyta wcześniej ŻChZZ

wiek > 40 lat

ciąża i połóg

stosowanie doustnej antykoncepcji oraz HTZ

trombofilia wrodzona lub nabyta

Główne czynniki ryzyka ZŻG- cd.

posocznica

obłożna choroba leczona zachowawczo (np. ciężka pneumonia)

niewydolnośd serca III/IV klasy NYHA

niewydolnośd oddechowa

choroba Leśniowskiego-Crohna oraz Colitis ulcerosa

zespół nerczycowy (wskutek niedoboru antytrombiny)

zespoły mieloproliferacyjne (szczególnie samoistna nadpłytkowośd i czerwienica prawdziwa)

nocna napadowa hemoglobinuria

otyłośd, nikotynizm, żylaki kooczyn dolnych

Obraz kliniczny ZŻG

Objawy podmiotowe i przedmiotowe

obrzęk podudzia lub całej kooczyny

tkliwośd lub bolesnośd uciskowa

objaw Homansa

ocieplenie kooczyny

poszerzenie żył powierzchownych przy uniesieniu kooczyny pod kątem 45°

stan podgorączkowy, niekiedy gorączka

Obraz kliniczny ZŻG – cd.

Stopnie zaawansowania ZŻG

Obraz kliniczny ZŻG – cd.

Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych Badanie laboratoryjne (u większości chorych duże stężenie D-Dimerów w osoczu)

Badanie ultrasonograficzne żył

ultrasonograficzny test uciskowy

Obraz kliniczny ZŻG – cd.

Pletyzmografia impedancyjna Flebografia wstępująca

Rozpoznanie ZŻG

Ocena kliniczna

prawdopodobieństwa zakrzepicy

np. skala Wellsa

+

stężenie D-Dimerów

+

ultrasonograficzny test uciskowy

Źródło: Choroby Wewnętrzne pod red. A. Szczeklika, Kraków 2005

Diagnostyka różnicowa ZŻG

uraz kooczyny przewlekła niewydolnośd żylna zakrzepica żył powierzchownych pęknięta torbiel Bakera (najczęściej w RZS - uwypuklona torebka stawu kolanowego wypełniona płynem może uciskad żyłę

podkolanową)

zapalenie tkanki podskórnej lub naczyo limfatycznych obrzęk polekowy obrzęk limfatyczny krwiak w mięśniach goleni zapalenie mięśni, ścięgien lub stawów

Leczenie ZŻG

wczesne, pełne uruchomienie

leczenie uciskowe

leczenie przeciwkrzepliwe

leczenie trombolityczne

trombektomia żylna

Leczenie przeciwkrzepliwe ZŻG

U chorych z dużym prawdopodobieostwem ZŻG należy natychmiast rozpocząd leczenie przeciwkrzepliwe !!!

Grupy leków: heparyna drobnocząsteczowa (HDCz) s.c.

heparyna niefrakcjonowana (HDF) w ciągłym wlewie i.v.

pochodne kumaryny (Acenokumarol, Warfaryna) p.o.

HDCz

preferowana

wygodne dawkowanie bez konieczności laboratoryjnego kontrolowania efektu antykoagulacyjnego

możliwośd leczenia pozaszpitalnego

(wyjątek stanowią chorzy otyli lub z niewydolnością nerek)

s.c. dawka lecznicza co 12 lub 24 h.

leczenie co najmniej przez 5-10 dni

HNF

u chorych z BMI > 30 kg/m² lub klirensem kreatyniny < 30 ml/min.

krótki czas działania

możliwośd łatwego zniesienia działania przeciwkrzepliwego

i.v. 80 j.m./kg m.c. bolus a następnie 18 j.m./kg m.c./h

pod ścisłą kontrolą APTT (pożądane wydłużenie: 1,5 – 2,5 x względem wartości wyjściowej)

Acenokumarol

w pierwszym dniu leczenia heparyną lub później jeśli planuje się stosowanie heparyny dłużej niż przez 5 dni • w pierwszym dniu: dawka 6 mg • w drugim dniu: dawka 4 mg • od 3 dnia dawka zależna od wskaźnika INR

gdy INR > 2 przez kolejne 2 dni, należy odstawid heparynę

leczenie ≥ 3 miesiące, INR w przedziale: 2 – 3 (pomiar INR minimum 1 x na 4 tygodnie)

Leczenie trombolityczne ZŻG

ZŻG kooczyny dolnej wczesna (czas trwania objawów < 72 h) i zagrażająca utratą kooczyny (rozległa zakrzepica proksymalna zwłaszcza z bolesnym obrzękiem siniczym)

ZŻG kooczyny górnej wczesna i zagrażająca utratą kooczyny

alteplaza (tPA), streptokinaza

w wybranych przypadkach miejscowo za pomocą cewnika wprowadzonego do zakrzepu

Trombektomia żylna

U wybranych chorych zagrożonych utratą kooczyny – z bolesnym obrzękiem siniczym i

zagrożeniem zgorzelą, u których przeciwwskazane jest leczenie trombolityczne.

Powikłania ZŻG

Zatorowośd płucna

Przewlekłe nadciśnienie płucne

Zespół pozakrzepowy

Powyższych powikłao można uniknąd

skutecznie lecząc ZŻG !!!

Rokowanie w ZŻG

Skuteczne leczenie przeciwkrzepliwe zmniejsza ryzyko powikłao, w tym nawrotu ZŻG o 90% w pierwszych 3 miesiącach. Zależy od: obecności trwałego czynnika ryzyka (np. wrodzonej trombofilii) liczby czynników ryzyka skuteczności profilaktyki przeciwzakrzepowej

Przeżywalnośd 5 – letnia po epizodzie ZŻG: bez ZP – 72% z ZP – 40%

Częśd II Zatorowośd płucna (ZP)

Zatorowośd płucna- definicja

Gwałtowne zamknięcie lub zwężenie tętnicy

płucnej lub części jej rozgałęzieo przez materiał zatorowy.

ZP najczęściej jest kliniczną manifestacją żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

(ŻChZZ), która oprócz ZP obejmuje zakrzepicę żył głębokich (ZŻG).

Postacie ZP:

• Wysokiego ryzyka- objawy wstrząsu lub hipotensja (ciśnienie tętnicze skurczowe <90mmHg lub obniżenie o >40mmHg) trwające≥15 minut i niespowodowaną inną przyczyną, np. arytmią lub odwodnieniem

• Niewysokiego ryzyka- przebiega z prawidłowym ciśnieniem tętniczym, ale z cechami przeciążenia prawej komory.

a) pośredniego ryzyka- cechy dysfunkcji prawej komory (w echokardiografii, angioTK, zwiększone stęż. BNP/NT-proBNP) lub markery uszkodzenia mięśnia sercowego (troponiny T lub I)

b) niskiego ryzyka – bez ww. cech dysfunkcji prawej komory i markerów uszkodzenia mięśnia sercowego.

Materiał zatorowy w ZP

• Skrzepliny (najczęściej!)

a sporadycznie

• Płyn owodniowy (po przedwczesnym oddzieleniu łożyska)

• Powietrze (przy wprowadzaniu cewnika do żyły centralnej lub jego usuwaniu)

• Tkanka tłuszczowa (po złamaniu kości długiej)

• Masy nowotworowe (np. rak nerki lub żołądka w stadium zaawansowanym)

• Ciała obce (np. matariał do embolizacji)

Czynniki predysponujące do ZP = czynniki ryzyka ZŻG (1)

• Duże zabiegi operacyjne (szczególnie w obrębie

kooczyn dolnych, miednicy i jamy brzusznej) • Urazy, zwłaszcza wielonarządowe lub złamania

miednicy, bliższego odcinka kości udowej i innych kości długich kooczyn dolnych

• Niedowład lub porażenie kooczyn dolnych, długotrwałe unieruchomienie

• Nowotwory złośliwe (mózgu, rak jajnika, trzustki, płuc) i leczenie przeciwnowotworowe

Uwaga! ZChZZ może byd pierwszym objawem choroby nowotworowej-dlatego należy poszukiwad nowotworu w każdym przypadku ZChZZ o niejasnej przyczynie (szczególnie po 60 roku życia)!!!

Czynniki predysponujące do ZP = czynniki ryzyka ZŻG (2):

• Przebyta ŻChZZ • Wiek > 40 lat • Ciąża i połóg • Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych,

hormonalnej terapii zastępczej lub selektywnych modulatorów receptora estrogenowego

• Trombofilia wrodzona albo nabyta • Posocznica • Obłożna choroba leczona zachowawczo (np. ciężkie

zapalenie płuc) • Niewydolnośd serca III i IV klasy NYHA

Czynniki predysponujące do ZP = czynniki ryzyka ZŻG (3):

• Niewydolnośd oddechowa

• Choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• Zespół nerczycowy

• Zespoły mieloproliferacyjne, szczególnie samoistna nadpłytkowośd i czerwienica prawdziwa

• Nocna napadowa hemoglobinuria

• Otyłośd, palenie tytoniu, żylaki kooczyn dolnych

ZP- objawy podmiotowe

Obraz kliniczny ZP jest niecharakterystyczny!

Najczęściej:

• Dusznośd (u 82%chorych)

• Ból w klatce piersiowej, zwykle o charakterze opłucnowym, rzadko wieocowym (49%).

• Kaszel, zwykle suchy (20%)

• Zasłabnięcie lub omdlenie (14%)

• Krwioplucie (7%)

ZP- objawy przedmiotowe:

• Tachypnoë (20/min u 60% chorych)

• Tachykardia (>100/min u 49% chorych)

W submasywnej ZP:

poszerzenie żył żył szyjnych, zwiększenie głośności składowej płucnej II tonu, czasami szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej

W masywnej ZP:

Dodatkowo objawy wstrząsu

Objawy ŻZG występują jedynie u 1/3 chorych

Objawy mogą przypominad inne choroby np. zapalenie płuc lub ostry zespół

wieocowy!

ZP- badania laboratoryjne

• U większości chorych z masywną lub submasywną ZP stwierdza się zwiększone stężenia troponin sercowych oraz duże stężenie D dimerów.

• Stężenie peptydów natriuretycznych odzwierciedla stopieo przeciążenia prawej komory- ich małe stężenie wskazuje na łagodny przebieg kliniczny!

D-dimery

• Produkty rozpadu stabilizowanej fibryny zawartej w skrzeplinie pod wpływem plazminy.

• Oznaczanie D-dimerów w diagnostyce ZChZZ: duża czułośd przy małej swoistości.

• Stwierdzenie podwyższonego stężenia D-dimerów nie upoważnia do rozpoznania ŻChZZ.

• Odnotowanie prawidłowego stężenia (<500ųg/l) pozwala z bardzo dużym prawdopodobieostwem wykluczyd obecnośd skrzeplin w układzie naczyniowym.

• W przypadkach dużego klinicznego prawdopodobieostwa, nawet jeśli stężenie D-dimerów jest prawidłowe, należy wykluczyd ZP innymi metodami!

EKG w ZP

• Rzadko: - SI,QIII,TIII, dextrogram, niepełny lub całkowity

RBBB • Częściej: - tachykardia - nadkomorowe zaburzenia rytmu - nieswoiste zmiany ST-T • U chorych z ZP powodującą zaburzenia

hemodynamiczne: - ujemne T V2-V4, czasem do V6

RTG klatki piersiowej w ZP

• Nie pozwala potwierdzid ani wykluczyd ZP!

(w ¼ przypadków RTG jest prawidłowy!)

Najczęściej stwierdza się:

- powiększenie sylwetki serca

- płyn w jamie opłucnej

- uniesienie kopuły przepony

- poszerzenie tętnicy płucnej

- ognisko niedodmy

- zagęszczenie miąższowe

Scyntygrafia płuc

• Cechuje się dużą czułością (>90%) ale małą swoistością

• Ujawnia ubytki przepływu w obszarze zaopatrywanym przez tętnicę zamkniętą przez zator

Spiralna tomografia komputerowa (angio-CT)

• Umożliwia dokładną ocenę tętnic płucnych (od pnia płucnego do tętnic subsegmentowych

• Możliwośd oceny miąższu płuc i uwidocznienia zmian wzmacniających podejrzenie ZP)

Arteriografia płucna

• W praktyce rzadko wykonywana- niewielka dostępnośd, inwazyjny charakter.

• Uwidacznia ubytek wypełnienia w świetle naczynia, obszary skąpego unaczynienia obwodowego lub asymetrię przepływu płucnego.

Echokardiografia w ZP

• W masywnej ZP: - rozstrzeo prawej komory i spłaszczenie przegrody międzykomorowej (u 50-75% chorych) - hipokineza wolnej ściany prawej komory z zachowaniem kurczliwości koniuszka oraz poszerzenie żyły głównej dolnej wskutek niewydolności PK i podwyższonego ciśnienia w PP • TEE- uwidacznia tętnice płucne do początkowych odcinków

tętnic płatowych; czułośd70% przy dużej swoistości, nie można wykluczyd ZP na podstawie prawidłowego wyniku tego badania

ZP- rozpoznanie różnicowe

• Choroby płuc:

- astma i POChP

- odma opłucnej

- zapalenia płuc i opłucnej

- ARDS

• Choroby układu sercowo-naczyniowego:

- ostre zespoły wieocowe

- niewydolnośd serca

- tamponada serca

• Neuralgia nerwu międzyżebrowego

Leczenie ZP wysokiego ryzyka

Leczenie trombolityczne:

obowiązują jedynie 2 bezwzględne przeciwwskazania:

1. czynne krwawienie z narządów wewnętrznych

2. przebyte samoistne krwawienie wewnątrzczaszkowe

Inne sytuacje kliniczne, np. ciąża czy niedawna rozległa operacja, sa jedynie przeciwwskazaniami względnymi!

U chorych w ciężkim stanie decyzje o rozpoczęciu leczenia można podjąd na podstawie samego obrazu klinicznego!

Leczenie ZP wysokiego ryzyka- leki fibrynolityczne c.d

Streptokinaza:

1,5mln j. i.v. w ciągu 2 h (może nasilad hipotonię!),

następnie po 3-godzinnej przerwie- ciągły wlew HNF i.v. w dawce 18j.m./kg/h pod kontrolą APTT

Leczenie ZP wysokiego ryzyka- leki fibrynolityczne c.d

Alteplaza (tPA): - 100mg i.v. w ciągu 2 godzin albo - 0,6mg/kg (maks.50mg) przez 3-15 minut; bezpośrednio po zakooczeniu wlewu alteplazy oznaczyd

APTT: jeśli wynosi<80s, natychmiast rozpocząd ponownie

ciągły wlew HNF i.v. w dawce18 j.m./kg/h; jeśli wynosi>80s należy wstrzymad wlew HNF i

sprawdzid ponownie APTT po 4h

Leczenie ZP wysokiego ryzyka- leczenie wspomagające

• Tlenoterapia (u niektórych wspomaganie oddychania)

• Aminy katecholowe ( z wyboru dopamina i dobutamina)

• Bardzo ostrożne przetoczenie 500-1000ml 0,9% NaCl

Leczenie ZP wysokiego ryzyka- leczenie inwazyjne

• Embolektomia płucna

• Filtry umieszczane w żyle głównej dolnej

Embolektomia płucna

Operacyjne usunięcie skrzeplin z tętnicy płucnej Śmiertelnośd okołooperacyjna wynosi>20%! • Wskazania: - potwierdzona masywna ZP, szczególnie przy współistniejących przeciwwskazaniach do leczenia trombolitycznego - nieskutecznośd leczenia trombolitycznego

(utrzymująca się hipotonia lub wstrząs) - obecnośd ruchomej skrzepliny w prawej komorze lub prawym przedsionku, zwłaszcza przechodzącej przez otwór owalny

Filtry umieszczane w żyle głównej dolnej

Wskazania: - ZP u chorych z ZŻG i przeciwwskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego - nawroty ZP mimo prowadzenia prawidłowej antykoagulacji u chorego z ZŻG kooczyn dolnych - ZŻG proksymalna kooczyn dolnych w przypadkach bezwzględnych przeciwwskazao do stosowania leków przeciwkrzepliwych w dawkach leczniczych - wybrani chorzy z ciężkim nadciśnieniem płucnym - wybrani chorzy po embolektomii płucnej

Leczenie ZP niewysokiego ryzyka

Leczy się tak samo jak ZŻG!

Leczenie ZP niewysokiego ryzyka

• W warunkach sali intensywnego nadzoru.

• Uzasadnione jest rozpoczynanie leczenia HNF podawaną i.v.

• W przypadku pojawienia się niestabilności hemodynamicznej- leczenie trombolityczne.

• W razie poprawy klinicznej- kontynuowad leczenie HDCz i acenokumarolem.

Oznaczenie troponin sercowych i peptydów natriuretycznych we krwi może byd

przydatne w stratyfikacji ryzyka w tej grupie chorych!

Leczenie ZP

Od leczenia przeciwkrzepliwego można bezpiecznie odstąpid u chorych:

- z małym lub pośrednim klinicznym prawdopodobieostwem ZP i

prawidłowym stężeniem D dimerów

- z małym lub pośrednim klinicznym prawdopodobieostwem ZP i

prawidłowym wynikiem angio-TK

- z prawidłowym wynikiem arteriografii płucnej lub scyntygrafii

perfuzyjnej płuc, niezależnie od prawdopodobieostwa klinicznego ZP

Mocne podejrzenie kliniczne ZP nakazuje niezwłoczne rozpoczęcie

leczenia przeciwkrzepliwego i jednoczesne prowadzenie diagnostyki!

Materiały źródłowe:

Interna Szczeklika 2012

Wytyczne Dotyczące Diagnostyki I Postępowania W Ostrej Zatorowości Płucnej Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw diagnostyki i postępowania w ostrej zatorowości płucnej , Warszawa 2009