ŻYLNA CHOROBA - kitk.umed.plkitk.umed.pl/pliki/2014/11/Zakrzepica-żył-głębokich-i... ·...
-
Upload
trinhtuyen -
Category
Documents
-
view
214 -
download
0
Transcript of ŻYLNA CHOROBA - kitk.umed.plkitk.umed.pl/pliki/2014/11/Zakrzepica-żył-głębokich-i... ·...
Postacie zakrzepicy żył głębokich (ZŻG)
ZŻG dystalna (obejmuje żyły piszczelowe przednie i tylne oraz strzałkowe- zwykle
bezobjawowowa)
ZŻG proksymalna (obejmuje żyły: podkolanowe, udowe, biodrowe- częściej objawowa
klinicznie, stwarza zagrożenie rozwinięcia się masywnej ZP)
Bolesny obrzęk (phlegmasia dolens) bolesny obrzęk biały (phlegmasia alba dolens) bolesny obrzęk siniczy (phlegmasia cerulea dolens)
ZŻG kończyn górnych
Epidemiologia ZŻG
W populacji ogólnej częstość rozpoznania pierwszego epizodu- 0,5/1000/rok
Zapadalność wzrasta wraz z wiekiem : od 0,25/1000/rok < 40 rż. do ~ 3/1000/rok w populacji starszej (85-89 lat)
Ryzyko ZŻG istotnie wzrasta (6-20 x) u chorych
długotrwale unieruchomionych podczas hospitalizacji szpitalnych !!!
Etiopatogeneza ZŻG
zwolnienie przepływu krwi
uszkodzenie ściany
naczyniowej
przewaga czynników
prozakrzepowych nad inhibitorami
procesów krzepnięcia
TRIADA VIRCHOWA
Główne czynniki ryzyka ZŻG
duże zabiegi operacyjne
urazy (zwłaszcza wielonarządowe)
niedowład, porażenie kończyn dolnych związane z długotrwałym unieruchomieniem
nowotwory złośliwe i leczenie przeciwnowotworowe
przebyta wcześniej ŻChZZ
wiek > 40 lat
ciąża i połóg
stosowanie doustnej antykoncepcji oraz HTZ
trombofilia wrodzona lub nabyta
Główne czynniki ryzyka ZŻG- cd.
posocznica
obłożna choroba leczona zachowawczo (np. ciężka pneumonia)
niewydolność serca III/IV klasy NYHA
niewydolność oddechowa
choroba Leśniowskiego-Crohna oraz Colitis ulcerosa
zespół nerczycowy (wskutek niedoboru antytrombiny)
zespoły mieloproliferacyjne (szczególnie samoistna nadpłytkowość i czerwienica prawdziwa)
nocna napadowa hemoglobinuria
otyłość, nikotynizm, żylaki kończyn dolnych
Obraz kliniczny ZŻG
Objawy podmiotowe i przedmiotowe
obrzęk podudzia lub całej kończyny
tkliwość lub bolesność uciskowa
objaw Homansa
ocieplenie kończyny
poszerzenie żył powierzchownych przy uniesieniu kończyny pod kątem 45°
stan podgorączkowy, niekiedy gorączka
Obraz kliniczny ZŻG – cd.
Stopnie zaawansowania ZŻG
Obraz kliniczny ZŻG – cd.
Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych Badanie laboratoryjne (u większości chorych duże stężenie D-Dimerów w osoczu)
Badanie ultrasonograficzne żył
ultrasonograficzny test uciskowy
Obraz kliniczny ZŻG – cd.
Pletyzmografia impedancyjna Flebografia wstępująca
Rozpoznanie ZŻG
Ocena kliniczna
prawdopodobieństwa zakrzepicy
np. skala Wellsa
+
stężenie D-Dimerów
+
ultrasonograficzny test uciskowy
Źródło: Choroby Wewnętrzne pod red. A. Szczeklika, Kraków 2005
Diagnostyka różnicowa ZŻG
uraz kończyny przewlekła niewydolność żylna zakrzepica żył powierzchownych pęknięta torbiel Bakera (najczęściej w RZS - uwypuklona torebka stawu kolanowego wypełniona płynem może uciskać żyłę
podkolanową)
zapalenie tkanki podskórnej lub naczyń limfatycznych obrzęk polekowy obrzęk limfatyczny krwiak w mięśniach goleni zapalenie mięśni, ścięgien lub stawów
Leczenie ZŻG
wczesne, pełne uruchomienie
leczenie uciskowe
leczenie przeciwkrzepliwe
leczenie trombolityczne
trombektomia żylna
Leczenie przeciwkrzepliwe ZŻG
U chorych z dużym prawdopodobieństwem ZŻG należy natychmiast rozpocząć leczenie przeciwkrzepliwe !!!
Grupy leków: heparyna drobnocząsteczowa (HDCz) s.c.
heparyna niefrakcjonowana (HDF) w ciągłym wlewie i.v.
pochodne kumaryny (Acenokumarol, Warfaryna) p.o
nowe doustne leki przeciwzakrzepowe:, dabigatran (bezpośredni inhibitor trombiny), riwaroksaban, apiksaban (wybiórcze, bezpośrednie inhibitory czynnika Xa)
HDCz
preferowana
wygodne dawkowanie bez konieczności laboratoryjnego kontrolowania efektu antykoagulacyjnego
możliwość leczenia pozaszpitalnego
(wyjątek stanowią chorzy otyli lub z niewydolnością nerek)
s.c. dawka lecznicza co 12 lub 24 h.
leczenie co najmniej przez 5-10 dni
HNF
u chorych z BMI > 30 kg/m² lub klirensem kreatyniny < 30 ml/min.
krótki czas działania
możliwość łatwego zniesienia działania przeciwkrzepliwego
i.v. 80 j.m./kg m.c. bolus a następnie 18 j.m./kg m.c./h
pod ścisłą kontrolą APTT (pożądane wydłużenie: 1,5 – 2,5 x względem wartości wyjściowej)
Acenokumarol
w pierwszym dniu leczenia heparyną lub później jeśli planuje się stosowanie heparyny dłużej niż przez 5 dni • w pierwszym dniu: dawka 6 mg • w drugim dniu: dawka 4 mg • od 3 dnia dawka zależna od wskaźnika INR
gdy INR > 2 przez kolejne 2 dni, należy odstawić heparynę
leczenie ≥ 3 miesiące, INR w przedziale: 2 – 3 (pomiar INR minimum 1 x na 4 tygodnie)
Leczenie trombolityczne ZŻG
ZŻG kończyny dolnej wczesna (czas trwania objawów < 72 h) i zagrażająca utratą kończyny (rozległa zakrzepica proksymalna zwłaszcza z bolesnym obrzękiem siniczym)
ZŻG kończyny górnej wczesna i zagrażająca utratą kończyny
alteplaza (tPA), streptokinaza
w wybranych przypadkach miejscowo za pomocą cewnika wprowadzonego do zakrzepu
Trombektomia żylna
U wybranych chorych zagrożonych utratą kończyny – z bolesnym obrzękiem siniczym i
zagrożeniem zgorzelą, u których przeciwwskazane jest leczenie trombolityczne.
Powikłania ZŻG
Zatorowość płucna
Przewlekłe nadciśnienie płucne
Zespół pozakrzepowy
Powyższych powikłań można uniknąć
skutecznie lecząc ZŻG !!!
Rokowanie w ZŻG
Skuteczne leczenie przeciwkrzepliwe zmniejsza ryzyko powikłań, w tym nawrotu ZŻG o 90% w pierwszych 3 miesiącach. Zależy od: obecności trwałego czynnika ryzyka (np. wrodzonej trombofilii) liczby czynników ryzyka skuteczności profilaktyki przeciwzakrzepowej
Przeżywalność 5 – letnia po epizodzie ZŻG: bez ZP – 72% z ZP – 40%
ZATOROWOŚĆ PŁUCNA
1. U kogo podejrzewam ZP?
2. Jak diagnozuję ZP?
3. Jakie jest rokowanie pacjenta z ZP?
4. Jak leczę ZP?
5. Jak zapobiegam nawrotom ZP?
ZATOROWOŚĆ PŁUCNA
1. U kogo podejrzewam ZP?
2. Jak diagnozuję ZP?
3. Jakie jest rokowanie pacjenta z ZP?
4. Jak leczę ZP?
5. Jak zapobiegam nawrotom ZP?
ZATOROWOŚĆ PŁUCNA- DEFINICJA
Gwałtowne zamknięcie lub zwężenie tętnicy
płucnej lub części jej rozgałęzień przez materiał zatorowy.
ZP najczęściej jest kliniczną manifestacją żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
(ŻChZZ), która oprócz ZP obejmuje zakrzepicę żył głębokich (ZŻG).
EPIDEMIOLOGIA
Trzecia pod względem częstości występowania wśród chorób układu sercowo- naczyniowego
Zapadalność roczna: 100-200/100000 mieszkańców
Wśród potwierdzonych autopsyjnie zgonów z powodu ZP aż 59% przypadków nierozpoznanych przyżyciowo
SILNE CZYNNIKI RYZKA (OR>10)
Złamanie kości kończyny dolnej
Wymiana stawu biodrowego lub kolanowego
Przebyta ŻChZZ
Duże urazy
Urazy rdzenia kręgowego
Hospitalizacja z powodu migotania przedsionków lub niewydolności serca w ciągu ostatnich 3 miesięcy
Przebyty zawał serca w ciągu ostatnich 3 miesięcy
UMIARKOWANE CZYNNIKI RYZKA (OR: 2-9)
Artroskopia staw kolanowego Choroba autoimmunologiczna Przetoczenia krwi Wkłucia centralne Chemioterapia Niewydolność serca i niewydolność oddechowa Czynniki stymulujące erytropoezę Hormonalna terapia zastępcza/ antykoncepcja doustna Zapłodnienie in-vitro Infekcje (zapalenie płuc, ZUM, HIV) Stany zapalne jelit Nowotwory Udary mózgu Połóg Zakrzepica żył powierzchownych Trombofilia
SŁABE CZYNNIKI RYZKA (OR< 2)
Unieruchomienie w łóżku powyżej 3 dni
Cukrzyca
Nadciśnienie tętnicze
Unieruchomienie w pozycji siedzącej (podróż)
Wiek > 40 r. ż
Operacje laparoskopowe
Otyłość
Ciąża
Żylaki kończyn dolnych
ZATOROWOŚĆ PŁUCNA
1. U kogo podejrzewam ZP?
2. Jak diagnozuję ZP?
3. Jakie jest rokowanie pacjenta z ZP?
4. Jak leczę ZP?
5. Jak zapobiegam nawrotom ZP?
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
RTG klatki piersiowej
Elektrokardiogram
Echokardiografia
Scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna płuc
Wielorzędowe CT
Arteriografia płucna
Ultrasonograficzny test uciskowy
Badania laboratoryjne
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
RTG KLATKI PIERSIOWEJ ELEKTROKARDIOGRAM
-powiększenie sylwetki serca - płyn w jamie opłucnej - uniesienie kopuły przepony - poszerzenie tętnicy płucnej - ognisko niedodmy - zagęszczenie miąższowe
-tachykardia -nadkomorowe zaburzenia rytmu -ujemne załamki T V1-V4 -zespół S1Q3T3 (objaw McGinna-White’a) -zespół QR w V1 (objaw Kuchera) -niezupełny lub całkowity RBBB -zespół S1S2S3 (załamek S> 0,15 mV) -uniesienie odcinka ST w III i V1 -obniżenie odcinka ST II, III, aVF, V4-V6 -P pulmonale
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
SCYNTYGRAFIA
WENTYLACYJNO-PERFUZYJNA
-skrzepliny w tętnicy płucnej lub w jamach prawego serca - objaw McConnella, objaw 60/60
- paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej
- czynnościowa niedomykalność zastawki trójdzielnej
- zmniejszenie oddechowej szerokości żyły głównej dolnej<40%
- poszerzenie tętnic płucnych
-ubytki perfuzji płatowe, segmentarne („klinowate”), obwodowe w scyntygrafii perfuzyjnej
- prawidłowy lub nieznacznie zmniejszony wychwyt znacznika w scyntygrafii wentylacyjnej
-obecność pojedynczego segmentalnego ubytku perfuzji- wykładnik wysokiego prawdopodobieństwa ZP
- obecność dwóch lub więcej segmentalnych ubytków perfuzji- potwierdzenie ZP
ECHOKARDIOGRAFIA
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
ARTERIOGRAFIA PŁUCNA WIELORZĘDOWE CT
-referencyjna w rozpoznaniu i wykluczaniu ZP -w praktyce rzadko wykonywana- niewielka dostępność, inwazyjny charakter -uwidacznia ubytek wypełnienia w świetle naczynia, obszary skąpego unaczynienia obwodowego lub asymetrię przepływu płucnego.
-metoda z wyboru w diagnostyce ZP
-umożliwia dokładną ocenę tętnic płucnych, od pnia płucnego do tętnic subsegmentowych - ujemny wynik MSCT bezpiecznie wyklucza ZP u chorych z niskim i umiarkowanym klinicznym prawdopodobieństwem choroby
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
ULTRASONOGRAFICZNY
TEST UCISKOWY
BADANIA LABORATORYJNE D- DIMERY
-u 70% pacjentów z ZP można potwierdzić ZŻG - 50% chorych z ZŻG segmentu proksymalnego ma bezobjawową ZP - wysoka wartość predykcyjna dla PE przy dodatnim teście
-duża czułość przy małej swoistości= stwierdzenie podwyższonego stężenia D-dimerów nie upoważnia do rozpoznania ZP
- prawidłowe stężenie (<500ųg/l) pozwala z bardzo dużym prawdopodobieństwem wykluczyć obecność skrzeplin w układzie naczyniowym
- w przypadkach dużego klinicznego prawdopodobieństwa, nawet jeśli stężenie D-dimerów jest prawidłowe, należy wykluczyć ZP innymi metodami!
STRATEGIA DIAGNOSTYKI I LECZENIA
Ciężkość ZP powinna być rozumiana jako indywidualnie oceniane ryzyko wczesnego zgonu, a nie jako liczba i wielkość skrzeplin w krążeniu płucnym!
W obecnych standardach zamieniono potencjalnie mylące określenia „masywna, submasywna, niemasywna ZP” określeniem ryzyka wczesnego zgonu
PODEJRZENIE ZP
OCENA KLINICZNA CIĘŻKOŚCI PODEJRZEWANEJ ZP
Wstrząs lub hipotonia
Niewysokiego ryzyka (wczesnego zgonu zależnego od ZP)
Wysokiego ryzyka (>15%)
TAK NIE
OBOWIĄZUJĄ ODMIENNE STRATEGIE POSTĘPOWANIA
ZATOROWOŚĆ PŁUCNA
1. U kogo podejrzewam ZP?
2. Jak diagnozuję ZP?
3. Jakie jest rokowanie pacjenta z ZP?
4. Jak leczę ZP?
5. Jak zapobiegam nawrotom ZP?
OCENA ROKOWANIA U CHORYCH Z ZP
Początkowa ocena ciężkości ZP oparta na obecności wstrząsu lub hipotonii celem identyfikacji chorych wysokiego ryzyka
I B
U chorych „niewysokiego ryzyka” wskazane jest stosowanie zwalidowanych rokowniczych skal PESI lub sPESI celem rozróżnienia pomiędzy niskim a pośrednim ryzykiem
IIa B
U chorych pośredniego ryzyka ocena czynności PK w echo lub CT i ocena uszkodzenia miokardium powinna być rozważona
IIa B
KLINICZNE PREDYKTORY 30-DNIOWEJ ŚMIERTELNOŚCI ORAZ KLASY RYZKA wg sPESI
PARAMETR PUNKTY
Wiek> 80 roku życia 1
Nowotwór 1
Niewydolność serca lub przewlekła choroba płuc
1
Czynność serca ≥ 110/min 1
Skurczowe ciśnienie tętnicze < 100 mmHg 1
Saturacja krwi tętniczej <90% 1
Niskie ryzyko zgonu 0 pkt
Wysokie ryzyko wczesnego zgonu ≥ 1 pkt
O pkt= 30-dniowa śmiertelność 1% ≥1 pkt= 30-dniowa śmiertelność 10,9%
ZATOROWOŚĆ PŁUCNA
1. U kogo podejrzewam ZP?
2. Jak diagnozuję ZP?
3. Jakie jest rokowanie pacjenta z ZP?
4. Jak leczę ZP?
5. Jak zapobiegam nawrotom ZP?
ZATOROWOŚĆ WYSOKIEGO RYZYKA
Należy bezzwłocznie rozpocząć leczenie UFH I C
Leczenie trombolityczne jest rekomendowane I C
Embolektomia chirurgiczna jest zalecana u chorych z przeciwwskazaniami do trombolizy lub jeżeli była nieskuteczna
I C
Przezskórna embolektomia powinna być rozważona u chorych z przeciwwskazaniami do trombolizy lub jeżeli była nieskuteczna
IIa C
ZATOROWOŚĆ NIEWYSOKIEGO RYZYKA
Rutynowe stosowanie trombolizy nie jest zalecane III B
Zalecane jest ścisłe monitorowanie chorych pośredniego- wysokiego ryzyka celem szybkiego rozpoznania pogorszenia hemodynamicznego i ew. wdrożenia ratunkowej reperfuzji
I B
Tromboliza powinna być rozważona u chorych pośredniego- wysokiego ryzyka z klinicznymi cechami dekompensacji hemodynamicznej
IIa B
Embolektomia chirurgiczna może być rozważona u chorych pośredniego- wysokiego ryzyka z przeciwwskazaniami do trombolizy
IIb C
Przezskórna embolektomia może być rozważona u chorych pośredniego- wysokiego ryzyka z przeciwwskazaniami do trombolizy
IIb B
ZATOROWOŚĆ NIEWYSOKIEGO RYZYKA
U chorych z wysokim i pośrednim prawdopodobieństwem ZP należy rozpocząć antykoagulację lekami parenteralnymi jeszcze w czasie diagnostyki
I C
LMWH lub fondaparinux jest zalecana u większości chorych z ZP I A
Równocześnie z leczeniem parenteralnym zalecane jest stosowanie antagonistów witaminy K (AVK) z docelowym INR 2-3
I A
NOWE DOUSTNE ANTYKOAGULANTY
Bezpośrednie inhibitory aktywnego X czynnika krzepnięcia- bany- np. rywaroksaban, apiksaban
Inhibitory trombiny- gatrany- np. dabigatran
NOWE DOUSTNE ANTYKOAGULANTY W OSTREJ
FAZIE ZP U CHORYCH NIEWYSOKIEGO RYZKA
Jako alternatywa do połączenia leczenia parenteralnego z AVK zalecane jest leczenie riwaroksabanem 2x15 mg przez 3 tygodnie, a następnie 1x20 mg/d
I B
Jako alternatywa do połączenia leczenia parenteralnego z AVK zalecane jest leczenie apiksabanem 2x10 mg przez 7 dni, a następnie 2x5 mg
I B
Jako alternatywa dla AVK zalecane zastosowanie dabigatranu 2x150 mg lub 2x 110 mg (u chorych>80 rż lub przyjmujących werapamil) jest zalecane po ostrej fazie leczenia parenteralnego (5 dni)
I B
Nowe doustne antykoagulanty nie są zalecane u chorych ze znaczną dysfunkcja nerek
III A
ZATOROWOŚĆ PŁUCNA
1. U kogo podejrzewam ZP?
2. Jak diagnozuję ZP?
3. Jakie jest rokowanie pacjenta z ZP?
4. Jak leczę ZP?
5. Jak zapobiegam nawrotom ZP?
LECZENIE PRZEWLEKŁE
U chorych z przemijającymi czynnikami ryzyka zalecana jest 3- miesięczna antykoagulacja
I B
U chorych z idiopatyczną ZP zalecana jest antykoagulacja przez co najmniej 3 miesiące
I A
Wydłużona antykoagulacja powinna być rozważona u chorych po pierwszym epizodzie idiopatycznej ZP z niskim ryzkiem krwawień
IIa B
Bezterminowa antykoagulacja jest zalecana u chorych z drugim epizodem idiopatycznej ZP
I B
Riwaroksaban 20mg/d, dabigatran 2x 150 mg lub 2x 110mg, apiksaban 2x 2,5 mg powinny być rozważone jako alternatywa dla AVK z wyjątkiem chorych ze znaczną dysfunkcją nerek
IIa B
U chorych otrzymujących antykoagulację zalecana jest okresowa ocena bilansu korzyści i ryzyka
I C
U chorych odmawiających przyjmowania antykoagulacji lub jej nietolerujących w wydłużonej terapii można rozważyć stosowanie kwasu acetylosalicylowego
IIb B