WSKAZANIA DO ŻYWIENIA DOJELITOWEGO

PROWADZENIE I NADZÓR ŻYWIENIA

PODSTAWY DOBORU DIET

Kinga Kupczyk

KATEDRA I KLINIKA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII

Kierownik: dr hab.n. med. KRZYSZTOF KUSZA

COLLEGIUM MEDICUM im. L.RYDYGIERA W BYDGOSZCZY

UNIWERSYTETU MIKOŁAJA KOPERNIKA W TORUNIU

CEL PROWADZENIA ŻYWIENIA DOJELITOWEGO

utrzymanie prawidłowej struktury i czynności

przewodu pokarmowego poprzez pobudzanie

regeneracji nabłonka jelitowego oraz utrzymanie

funkcji hormonów jelitowych, immunoglobulin

zapobieganie translokacji bakterii i toksyn z jelita

zmniejsza odpowiedz organizmu na uraz

zmniejsza ryzyko powikłań septycznych

WSKAZANIA DO ŻYWIENIA DOJELITOWEGO

niedożywienie i/lub zapobieganie niedożywieniu

brak możliwości żywienia doustnego

niewystarczające przyjmowanie pokarmów

doustnie

WSKAZANIA DO ŻYWIENIA DOJELITOWEGO

Brak przyjmowania pokarmów doustnie

pacjent nieprzytomny (uraz czaszkowo-mózgowy)

zaburzenia połykania

neurogenne: powikłanie udaru mózgu, stwardnienie

zanikowe boczne, miastenia, polineuropatie,SM

niedrożność przełyku

zaburzenia motoryki przełyku

opóźnione opróżnianie żołądka

gastropareza

WSKAZANIA DO ŻYWIENIA DOJELITOWEGO

Niewystarczająca podaż drogą doustną

zaburzenia trawienia/wchłaniania

choroby zapalne jelit

mukowiscydoza

popromienne zapalenie jelit

rozległe oparzenia (powyżej 25% powierzchni

ciała)

okres okołooperacyjny

stan po usunięciu przełyku, żołądka, trzustki

PRZECIWWSKAZANIEM DO ŻYWIENIA DOJELITOWEGO JEST:

wstrząs, ciężka niewydolność krążenia

niedrożność mechaniczna i porażenna

rozlane zapalenie otrzewnej

zaburzenia czynności jelit (zaburzenia wchłaniania)

przetoki przewodu pokarmowego z dużą utratą

płynów (>500ml)

brak możliwości wytworzenia dostępu (np. rozległe

oparzenia)

zaburzenia metaboliczne – śpiączka cukrzycowa,

wątrobowa

PROWADZENIE I NADZÓR ŻYWIENIA

kwalifikacja pacjenta do żywienia dojelitowego

wybór dostępu do przewodu pokarmowego

wybór systemu podaży diet

wybór odpowiedniej diety

8

Czynniki wpływające na wybór diety

przemysłowej:

czynność przewodu pokarmowego, zdolność trawienia i

wchłaniania oraz wydolności podstawowych układów i

narządów

miejsce podaży diety (żołądek/jelito)

zapotrzebowania białkowo-kalorycznego i wodno-

elektrolitowego

czy pacjent jest w stanie hiperkatabolicznym (duży uraz, zabieg,

oparzenie)?

czy pacjent ma ograniczenia płynowe?

PZW=10x100ml+10x50ml+(masa ciała-20)x 20ml

PODSTAWY DOBORU DIET

Co bierzemy pod uwagę przy wyborze diety

dla pacjenta:

zawartość energii i jej źródło

źródło azotu: pełne białko, peptydy czy aminokwasy

rodzaj tłuszczu: MCT, LCT, DHA/EPA

obecność błonnika

zawartość składników mineralnych

osmolarność

10

Zalety diet przemysłowych

stały, ściśle określony skład w danej objętości

pozwala w sposób kontrolowany żywić pacjenta

w zależności od jego zapotrzebowania

jałowość diet pozwala żywić zarówno

dożołądkowo jak i dojelitowo oraz podawać dietę

we wlewie kroplowym lub przy użyciu pompy

homogeniczność - mała lepkość, gęstość diety

pozwala na stosowanie cienkich zgłębników,

zmniejszając ryzyko powikłań

11

Rodzaje diet przemysłowych DIETY KOMPLETNE

polimeryczne standardowa

wysokobiałkowa

o dużej gęstości energetycznej

wzbogacona we włókna pokarmowe

oligomeryczne (peptydowe) częściowo zhydrolizowana, oparta na peptydach

monomeryczne zawiera wolne aminokwasy

diety specjalne stosowana w niewydolności nerek

stosowana w niewydolności wątroby

stosowana w niewydolności oddechowej

stosowana w cukrzycy

12

Algorytm wyboru diety do żywienia

enteralnego

Czy trawienie/ wchłanianie jest prawidłowe?

Tak-dieta standardowa

zawierająca pełne białko Nie-dieta oligometryczna,

monometryczna

Czy wskazane jest ograniczenie objętości

lub obecne zwiększone zapotrzebowanie na energię?

Tak-dieta wysokokaloryczna

lub dieta specjalna Nie-dieta standardowa

Czy chory miewa zaparcia?

Tak–dieta z włóknami pokarmowymi Nie-dieta standardowa

Czy są specjalne ograniczenia wynikające z choroby?

Tak-dieta specjalna Nie-dieta standardowa

13

Rodzaje diet przemysłowych

diety polimeryczne

standardowa

normokaloryczne (1kcal/

1ml)

normobiałkowa – (4g/100ml)

normotłuszczowe (tłuszcze

roślinne – LCT, DHAi EPA

0,3-0,5g/100ml)

normowęglowodanowe

(oligosacharydy,

maltodekstryny lub skrobia)

bezlaktozowe

bez błonnika

osmolarność ok. 250 mOsm/l

prawidłowa czynność przewodu

pokarmowego

Preparaty dojelitowe:

B.braun (Nutricomp Standard)

Fresenius Kabi (Fresubin Orginal)

Nestle (Isosource Standard)

Nutricia (Nutrison, Nutrison

Soya,Nutrini, NutriniMax )

14

Rodzaje diet przemysłowych

diety polimeryczne

wysokobiałkowe białko > 15% energii

stany kataboliczne, trudne gojenie się ran pooperacyjnych, odleżyn

Preparaty dojelitowe:

B.braun (Nutricomp Energy Fibre (7,5g/100ml))

Fresenius Kabi (Fresubin HP Energy (7,5g/100ml))

Nestle (Isosource Protein (6,7g/100 ml))

Nutricia (Nutrison Protein Plus (6,3g/100ml), Nutrison Advanced Protison ( 7,5g/100ml)

15

Rodzaje diet przemysłowych

diety polimeryczne

bogatokaloryczna

1,5 kcal/1ml

ograniczenie płynów, zaburzenia elektrolitowe

B.braun (Nutricomp Energy (1,5 kcal/1 ml))

Fresenius Kabi (Fresubin Energy (1,5 kcal/1 ml))

Nestle (Isosource Energy (1,5 kcal/1 ml))

Nutricia (Nutrison Energy (1,5kcal/1,ml))

16

Rodzaje diet przemysłowych

diety polimeryczne

bogatobłonnikowe błonnik rozpuszczalny i nierozpuszczalny

stosowane u pacjentów z zaburzeniami motoryki jelit

Preparaty dojelitowe:

B.braun (Nutricomp Energy Fibre (1,5g/100ml))

Fresenius Kabi (Fresubin Multifibre(1,5g/100ml)

Nestle (IsosourceStandard Fibre(1,5g/100 ml)

Nutricia (Nutrison Multi Fibre (1,5g/100 ml))

17

Rodzaje diet przemysłowych

diety oligomeryczne i monomeryczne

diety kompletne, zawierają składniki o różnym stopniu hydrolizy enzymatycznej (wymagają minimalnego trawienia i są niemal całkowicie wchłanialne)

odznaczają się wysoką osmolarnością

18

Rodzaje diet przemysłowych

diety oligomeryczne i monomeryczne

Diety oligomeryczne

źródłem azotu dipeptydy i tripeptydy

węglowodany – dwucukty, maltodekstryny

tłuszcze LCT + MCT

wskazania: zaburzenia trawienia, wchłaniania, niewydolność

zewnątrzwydzielnicza trzustki

prepararty o nieznacznym stopniu hydrolizy

Preparat:Fresenius Kabi (Reconvan, Survimed OPD), Nestle (Peptamen), Nutricia:

Nutrison Advanced Peptisorb, Nutrini Peptisorb

preparaty o znacznym stopniu hydrolizy

Preparaty: Bebilon pepti, Bebilon pepti MCT, Nutramigen

19

Rodzaje diet przemysłowych

diety oligomeryczne i monomeryczne

Diety monomeryczne

zawierają wolne aminokwasy

glukoza, oligosacharydy,

tłuszcze MCT,

niska zawartość sodu

osmolarność 500-900 mOsm/l

Preparaty: Elecare (Abott), Neocate (Nutricia), Nutramigen AA (Mead Johnson)

20

Rodzaje diet przemysłowych

diety specjalne

Diety normalizujące glikemię

obniżona zawartość węglowodanów (35-45%)(węglowodany

złożone i błonnik)

wyższa zawartość tłuszczów (38-45% energii) – głównie

jednonienasycone kwasy tłuszczowe

Nieznacznie wyższa zawartość białka (16-18% energii – do

4,5g/100 ml)

Wskazania:

cukrzyca, upośledzona tolerancja glukozy, wentylacja

mechaniczna

Preparaty dojelitowe: Nutrison Advanced Diason (Nutricia), Diben (Fresenius

Kabi), Nutricomp Standard Fibre D (B.Braun)

21

Rodzaje diet przemysłowych

diety specjalne

diety stosowane u chorych z niewydolnością, encefalopatią wątrobową zwiększona zawartość aminokwasów rozgałęzionych (BCAA), a

mniejsza zawartość aromatycznych (AAA)

wzbogacone w tłuszcze MCT

Preparat dojelitowy: Fresenius Kabi: (Fresubin Hepa) , B.braun (Nutricomp Hepa)

diety stosowane u chorych z niewydolnością nerek wysoka zawartość energii (200 kcal/ 100 ml)

zawartość białka zależna czy pacjent przed czy podczas dializoterapii

obniżony poziom składników mineralnych: Na, K, Cl, Ca, P, Mg

Preparat dojelitowy: Survimed renal (Fresenius Kabi):, : Renilon 4,0/7,5 (Nutricia)

22

Rodzaje diet przemysłowych

diety specjalne

Wybór diety dla chorych z niewydolnością oddechową

głównym źródłem energii są tłuszcze (ok. 60%)

ograniczenie ilości węglowodanów (zmniejszenie produkcji CO2)

Preparaty dojelitowe normalizujące glikemie

Abott (Pulmocare)

23

Dieta stosowana u chorych na mukowiscydozę

Cistilac (hiperkaloryczna-83 kcal/100 ml, białko serwatki i

kazeiny-hydrolizowane – 2g/100ml, zawiera tłuszcze MCT)

24

Wybór diety w chorobie nowotworowej

polimeryczna bogatobiałkowa,wysokokaloryczna

z dodatkiem kwasów omega3 (EPA/DHA – 0,5-0,6g/100

ml) Preparaty dojelitowe:

Supportan(Fresenius Kabi), energia: 1,5kcal/ 1 ml białko: 10g/100 ml, EPA/DHA:

0,6g/100ml, MCT: 2,3g/ 100ml, niska zawartość sodu- tylko 47,5 mg!

Nutrison Energy (Nutricia);energia: 1,5kcal/1ml, białko: 6g/100ml, EPA/DHA

0,3g/100ml, MCT: 0,9g/100ml

Nutricomp Energy (B.braun); energia: 1,5kcal/1ml, białko: 7,5g/100ml, EPA/DHA

0,2g/100ml, MCT: 2,5g/100ml

Wybór diety w ostrym zapalenie trzustki

żywienie dojelitowe łagodzi odpowiedź ostrej fazy choroby i

poprawia wyniki kliniczne

podaż diety do jelita czczego jest dobrze tolerowane i nie

pobudza trzustkowej odpowiedzi zewnątrzwydzielniczej

preparaty doustne: Nutridrink juice style (Nutricia), Fantomalt (Nutricia)

• dieta oligopeptydowa,

• niskotłuszczowa (tłuszcze MCT)

Preparaty dojelitowe : (Nutrison Advanced Peptisorb (Nutricia), Survimed OPD

(Fresenius Kabi),

26

Rodzaje diet przemysłowych

DIETY CZĄSTKOWE (modułowe) najczęściej stosowane do wzbogacania diet naturalnych

Dieta cząstkowa będąca źródłem białka

zawiera białka mleka krowiego, Ca, P oraz Na, K, Cl, Mg i niewielką ilość tłuszczu

Stosowana przy zwiększonym zapotrzebowaniu na białko (oparzenia, odleżyny, utrudnione gojenie się ran) (Profifar (Nutricia))

Dieta cząstkowa będąca źródłem węglowodanów

mieszanina maltodekstryn, maltozy, glukozy

nie zawiera sacharozy, fruktozy, galaktozy, laktozy, glutenu

stosowana jako dodatkowe źródło energii, szczególnie przy zaburzeniach wchłaniania białka i tłuszczów (Fantomalt (Nutricia))

Dieta cząstkowa będąca źródłem tłuszczów

zawiera tłuszcze roślinne

Stosowana jako dodatkowe źródło energii, w chorobach nerek, chorobach nowotworowych, diecie ketogennej (Colagen (Nutricia))

27

Diety doustne – uzupełnienie diety

Standardy Żywienia Pozajelitowego i

Dojelitowego Polskiego Towarzystwa

Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego za

żywienie dojelitowe uznaje podawanie diet

przemysłowych do przewodu pokarmowego

drogą inną niż doustną, podawanie diet

przemysłowych drogą doustną określono

jako „karmienie doustne”

28

Prowadzenie żywienia dojelitowego

– żywienie dojelitowe wprowadzamy stopniowo obserwując stan chorego

– podaż diety pacjenta powinna wynosić min.20-25 kcal/kg m.c.

– dieta przemysłowa powinna być podawana w temperaturze pokojowej, bez podgrzewania.

– zgłębnik należy przepłukać min. 25 ml przegotowanej wody (używając strzykawki minimum 30 ml) aby nie doprowadzić do jego zatkania (przed po posiłkach)

– należy zachować co najmniej 6 godziną przerwę w karmieniu

– odpowiednie ułożenie (pozycja półleżąca lub siedząca) zapobiegające dostaniu się treści pokarmowej do układu oddechowego

29

Techniki podaży diet przemysłowej

metoda porcji

tzw „bolus-ów” (max. 200-500 ml/ porcje, którą

należy podawać powoli- 15-30 min)

mikroporcji (50-100 ml)

wlew ciągły

przy użyciu zestawów grawitacyjnych

przy użyciu zestawów do pompy perystaltycznej

• konieczne u chorych z jejunostomią odżywczą, cukrzycą

i zaburzeniami wchłaniania

30

Wybór techniki podaży diety

do żołądka – metoda porcji

rozpoczynając od 6 x 50 ml/24 godz diete polimeryczną

docelowo 5-8 x 300-500 ml/ 24 godz

przerwa w karmieniu 4-6 godziny

do przepłukiwania woda przegotowana (20-50ml)

do dwunastnicy, jelita – wlew ciągły

rozpoczynając podażą glukozy, następnie wolno 10-15 ml/ godz włączamy dietę oligomeryczną (przy dobrej tolerancji-dieta standardowa)

docelowo100-120 ml/ godz w zależności od tolerancji

przerwa w karmieniu 5-6 godz

do przepłukiwania tylko sól fizjologiczna lub woda sterylna – nie wolno podawać samej wody!! – ryzyko martwicy jelit!

31

Monitorowanie żywienia dojelitowego

Codziennie

bilans wodno-elektrolitowy (diureza, liczba

wypróżnień)

kontrola zalegania – podaż do żołądka 200-400 ml wody

lub 0,9% NaCl, zatkać zgłębnik na 2 godz., odessać

kontrola położenia zgłębnika

1-2x w tygodniu

badania biochemiczne

bilans azotowy

kontrola masa ciała (obrzęki)

32

Podczas włączania żywienia dojelitowego może

dojść do powikłań pokarmowych związanych z

podawaniem diety:

biegunka

kolki/ wzdęcia

nudności/wymioty

zaparcie – włączyć preparat bogatobłonnikowy

odwodnienie/obrzęki

zwolnić podaż, rozcieńczyć dietę

przerwać podaż diety

33

Dziękuję