Zastosowanie ECMO w leczeniu

ostrej i przewlekłej zaostrzonej

niewydolności oddechowej

Nowe możliwości

Dr med. Wiesław Królikowski

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

IX OAiIT Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Techniki krążenia pozaustrojowego (ECC) w IT

Techniki nerkozastępcze (CVV-HD, HDF,

SCUF)

Techniki wątrobowozastępcze (MARS,

Prometheus, SPAD)

Techniki aferezy (PE)

Wspomaganie wymiany gazowej

Wspomaganie krążenia

Specyfika ECC we wspomaganiu

oddychania i krążenia

Przepływ w układzie 30-100% rzutu serca (CO)

Czas trwania procedury - brak możliwości przerwania – pełna zależność od ECC.

Rozmiar i położenie kaniul naczyniowych

Powierzchnia tworzywa sztucznego

Trombogenność i immunogenność układu

Powikłania zakrzepowo-zatorowe, krwotoczne

Powikłania chirurgiczne

Powikłania poprzetoczeniowe (TRALI!)

Utrudniona obsługa chorego

Utrudnione monitorowanie hemodynamiczne

Wymiana gazowa w ECMO Eliminacja CO2 – przepływ gazu w

oksygenatorze (sweep gas), przepływ krwi 10-

15 ml/kg/min

Oksygenacja – przepływ krwi 50-100

ml/kg/min

1975-1978 Badanie wieloośrodkowe

zlecone przez National Institutes of Health

(NIH) USA porównujące leczenie ECMO i

konwencjonalne w grupie dorosłych ze

skrajną niewydolnością oddechową.

Wyniki niepomyślne dla ECMO - z powodu

złej kwalifikacji w badanej grupie chorych.

EFEKT ! - zawieszenie stosowania metody

ECMO na 5 lat.

1982-1984 Uniwersity of Michigan

1986-1988 Boston Children Hospital

1992-1995 UK Collaborative Trial of Neonatal ECMO

Wyniki badań wieloośrodkowych wskazały ECMO jako metodę z wyboru leczenia skrajnej niewydolności oddechowej u noworodków niepoddającej się leczeniu konwencjonalnemu.

1989 - Powstanie Extracorporeal Life Support Organization ELSO

CESAR Efficacy and economic assessment of conventional

ventilatory support versus extracorporeal membrane

oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a

multicentre randomised controlled trial

Giles J Peek MD, Prof Miranda Mugford DPhil,

Ravindranath Tiruvoipati FRCSEd,Prof Andrew Wilson

MD,Elizabeth Allen PhD,Mariamma M Thalanany

MSc,Clare L Hibbert PhD,Ann Truesdale BSc,Felicity

Clemens MSc,Nicola Cooper PhD,Richard K Firmin

MBBS,Prof Diana Elbourne PhD,for the CESAR trial

collaboration The Lancet 17 October 2009 (Vol. 374, Issue

9698, Pages 1351 - 1363)

Badanie CESAR

Przebadano n=766 do ECMO - zakwalifikowano

n= 90 lecz leczono n=68 !

Do leczenia konwencjonalnego - zakwalifikowano

i leczono n= 90.

W grupie zakwalifikowanych do ECMO 63%

przeżyło 6 miesięcy bez niesprawności w

porównaniu do 47% chorych leczonych

konwencjonalnie

(RR 0,69; 95% CI 0,05–0,97, p=0,03). RR – ryzyko względne (Relative Risk)

CI – przedział ufności (Confidence Interval)

Badanie ANZECMO

68 chorych (bez randomizacji, najcięższe

przypadki)

Czas krążenia średnio 10 dni (7-14)

Przeżywalność około 80%

Ale: młoda populacja (średnio około 35 lat),

szybko odwracalna patologia płucna, brak

randomizacji uniemożliwia porównanie z

leczeniem standardowym

ECMO - Kraków

Sezon grypowy 2009/2010 i 2010/2011

12 pacjentów z ciężkim ARDS leczonych w IX

OAiIT Szpitala Uniwersyteckiego – w tym troje

chorych z sukcesem leczonych ECMO.

1 zgon w grupie bez ECMO.

2012 - dwoje chorych leczonych ECMO

2013 - dwoje chorych leczonych ECMO

Wszyscy chorzy leczeni ECMO przeżyli i

powrócili do normalnego życia !

Techniki pozaustrojowego

wspomagania oddychania

1- VV- ECMO - Żylno-żylne

2 -VA- ECMO - Żylno-tętnicze

3 - ECLA – tętniczo-żylne /pumples

ECMO/

4 - iLA – ECLA wspomagana małą pompą

wirową

5 - ECLS

Techniki pozaustrojowego wspomagania

oddychania - porównanie

ECLA iLA activve

Mini Lung

ECMO VV ECMO VA

Napęd nie tak tak tak

Kaniulacja A-V

2 kaniule

V-V

1-2 kaniule

V-V

1-2 kaniule

V-A

2 kaniule

Przepływ

[l/min]

0,8-2,5 0,8-2,5 1,0-7,0 1,0-7,0

Oksygenacja + ++ +++ +++

Usuwanie

CO2

+++ +++ +++ +++

Wpływ na

krążenie

-- 0 0 ++

Inne nazwy PECLA,

ECCO2R,

pumpless-

ECMO, iLA

mini-ECMO ECMO

oddechowe

ECLS, ECMO

krążeniowe

Wskazania do ECMO

1- Odwracalna przyczyna ostrej niewydolności

oddechowej i/lub krążenia

2 - Brak poprawy stanu klinicznego po

leczeniu konwencjonalnym

3 - Spełnienie kryteriów kwalifikacji do

ECMO

4 - Brak przeciwwskazań do ECMO

Wskazania do ECMO

nowe trendy

1- Znacznie rozluźnione kryterium wieku

chorego.

2 – Możliwe leczenie chorych z rozpoznaną i

skutecznie leczoną chorobą nowotworową.

3 – Możliwe leczenie chorych z ciężką sepsą

niestabilnych hemodynamicznie.

Rola ECMO w przewlekłej

zaostrzonej niewydolności

oddechowej

1- Możliwość łączenia ECMO i NIV u przytomnych

chorych z zaostrzeniem niewydolności oddechowej

np. w przebiegu POChP.

2 – Krótkotrwałe ECMO u chorych z ostrymi

zaburzeniami wentylacji w stanie astmatycznym.

3 – ECMO u przytomnych chorych z ciężką

niewydolnością oddechową oczekujących na

przeszczep płuc.

Przeciwwskazania do ECMO

1-Brak jednoznacznie odwracalnej przyczyny

ostrej niewydolności oddechowej i/lub krążenia.

2- Przeciwwskazania do antykoagulacji.

3- Mechaniczna wentylacja /przy wysokich

wartościach PIP, PEEP i FIO2/ prowadzona

dłużej niż 7 dni

4- Brak zgody chorego

Przyczyny ciężkiej niewydolności

oddechowej leczonej ECMO

1- Ciężkie zapalenie płuc - ARDS

2 - Inne przyczyny ostrych zaburzeń dyfuzji

gazów prowadzące do ARDS

3- Stan astmatyczny powikłany ostrą niewy-

dolnością oddechową.

4- MAS - meconium aspiration syndrome

5- CDH – congenital diaphragmatic hernia

Kryteria włączenia ECMO –

Skala Murray’a

• Obraz RTG płuc

• PEEP w czasie wentylacji

• Wskaźnik oksygenacji /PaO2/FiO2/

• Podatność płuc w czasie wentylacji

Za każdy z powyższych parametrów - 0-4 pkt

Wynik ostateczny = średnia algebraiczna

powyższych parametrów.

Lung Injury Score >3 pkt – rozważyć ECMO

Inne kryteria i parametry

Wskaźnik PaO2/FiO2<70mmHg, przy

PEEP≥10cm H2O, nie wzrastający przez co

najmniej 2 godziny, pomimo optymalnej

terapii oddechowej.

pH < 7,2, PaCO2 > 80 mmHg

PIP>40cm H2O, przy TV≤6 ml/kg

Podatność statyczna < 0,5ml/kg/cm H20

Postęp techniczny Nowe generacje pomp

Nowa konstrukcja oksygenatorów

polimetylpentenowych (PMP)

Biozgodność powierzchni

Prosty układ, łatwe wypełnienie – 15 minut !

Możliwość kaniulacji metodą Seldingera

Kaniule dwuświatłowe - AVALON

Dostępne systemy napędów

Rotaflow (Maquet)

CentriMag (Levitronix)

Medos

Sorin

Biomedicus (Medtronic)

iLA Activve® (Novalung)

Levitronix – wirnik lewituje w polu

magnetycznym

Głowice projektu Mendlera

iLA Activve – mała pompa

wirowa

ECLA - pumpless ECMO

Idealne połączenie?

Brodie D. et al. N Engl J Med 2011;365:1905-14

Zespół ECMO:

Anestezjolog,

Chirurg,

Internista.

Pielęgniarka,

Perfuzjonista

Specjalista

ECMO ?

ECMO Transportowe

ECMO Transportowe

ECMO - SIRS – MOF

Homeostaza ! Niewydolność krążenia – wstrząs

Septyczne gorączki – niekorzystne reakcje

wegetatywne

Nasilony katabolizm – hipoproteinemia

Niewydolność nerek, wątroby – zaburzenia

metaboliczne

Zaburzenie gospodarki wodno-elektrolitowej i

kwasowo-zasadowej - przewodnienie chorego !

Zaburzenia krzepnięcia – krwawienie, anemia

Konieczność oceny funkcji CSN.

ECMO i CRRT Stabilizacja krążenia - zapewnienie perfuzji tkanek

– ciągłe monitorowanie hemodynamiczne.

Stabilizacja oddychania – „suche płuca”

Leczenie MOF i hamowanie SIRS

Utrzymanie równowagi metabolicznej, wodno-

elektrolitowej i kwasowo-zasadowej

Hamowanie katabolizmu – żywienie !

Normotermia, bądź kontrolowana niewielka

hipotermia, jeżeli jest to konieczne.

Monitorowanie i stabilizacja krzepnięcia.

ECMO i CRRT

CRRT w Obwodzie ECMO

CRRT w obwodzie ECMO

Post-oxygenator blood is drained into the

CRRT circuit and returned pre-oxygenator. The

oxygenator functions as an effective bubble

trap so the risk of air or clot embolization is

minimized.

MacLaren G, Combes A, Bartlett RH.

Contemporary extracorporeal membrane

oxygenation for adult respiratory failure: life

support in the new era. Intensive Care Med.

2012;38(2):210-20.

Postęp techniczny a nadzór nad

pacjentem w erze ECMO II „Now ICU nurses with additional

training in ECMO technology and

management can care for both

circuit and patient.”

R. Bartlett

Dziękuję za uwagę

ecmokrakow.pl