Niepubliczny Młodzieżowy Ośrodek Socjoterapii 67

w Olsztynie

Olsztyn, dnia …………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….. imię i nazwisko wychowanka

OŚWIADCZENIE

Wyrażam / nie wyrażam zgodę na samodzielny przejazd mojego dziecka w czasie

urlopowania do domu rodzinnego/ placówki opiekuńczej na trasie dom rodzinny – Niepubliczny

Młodzieżowy Ośrodek Socjoterapii 67 w Olsztynie.

Ponoszę pełną odpowiedzialność za życie i zdrowie mojego dziecka w czasie podróży z i

do Ośrodka. Zgodę wyrażam na cały okres pobytu dziecka w Ośrodku.

………………………………………………………………………………………………. podpis rodzica/prawnego opiekuna