· Web viewWyrażam / nie wyrażam zgodę na samodzielny przejazd mojego dziecka w czasie...
1
Click here to load reader
Transcript of · Web viewWyrażam / nie wyrażam zgodę na samodzielny przejazd mojego dziecka w czasie...
Niepubliczny Młodzieżowy Ośrodek Socjoterapii 67
w Olsztynie
Olsztyn, dnia …………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….. imię i nazwisko wychowanka
OŚWIADCZENIE
Wyrażam / nie wyrażam zgodę na samodzielny przejazd mojego dziecka w czasie
urlopowania do domu rodzinnego/ placówki opiekuńczej na trasie dom rodzinny – Niepubliczny
Młodzieżowy Ośrodek Socjoterapii 67 w Olsztynie.
Ponoszę pełną odpowiedzialność za życie i zdrowie mojego dziecka w czasie podróży z i
do Ośrodka. Zgodę wyrażam na cały okres pobytu dziecka w Ośrodku.
………………………………………………………………………………………………. podpis rodzica/prawnego opiekuna