Przegląd Medyczny - ckr.pl · Przegląd Medyczny CKiR Ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin Tel....

Przegląd Medyczny

CKiR Ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin Tel. 756 32 60, www.ckir.pl

NIEPUBLICZNY ZESPÓŁ LECZNICZO – REHABILITACYJNY

1 Oddział Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa

1 Stacjonarny Oddział Rehabilitacyjny

1 Przychodnia Rehabilitacyjna

1 Przychodnia Krioterapeutyczna

Świadczenia w ramach NFZ i komercyjnie

BASEN

OŚRODEK SZKOLNO – WYCHOWAWCZY

OŚRODEK SZKOLENIA KURSOWEGO

OŚRODEK SZKOLENIA KIEROWCÓW

1

Centrum KształCenia i rehabilitaCji

Przegląd MedycznyCentrum Kształcenia i Rehabilitacji

Spis treści

Wydanie 1 / 2007

WSTĘP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Część 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

30 lat Centrum Kształcenia i Rehabilitacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

jerzy Karwowski

Program kompleksowej rehabilitacji młodzieży niepełnosprawnej Centrum . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Kształcenia i Rehabilitacji w Konstancinie-Jeziornie – 30 lat zapatrzenia w przyszłośćzbigniew dzierżanowski

Część 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Patomechanizm spondylozy lędźwiowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Prof . zw . dr hab . n . med . jan haftek

Chirurgia jednodniowa dziś i jutro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Prof . dr hab . n . med . Walerian staszkiewicz, lek . med . Wiesław dideńko, lek . med . dariusz jędrasiak,

lek . med . marek sawicki

Rekonstrukcja ubytków chrzęstnych z wykorzystaniem przeszczepów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15autologicznych chondrocytów versus chondrocytów na matrycach kwasu hialuronowego (Hyalograft®C)Prof . dr hab . n . med . jarosław deszczyński

Diagnostyka i leczenie operacyjne kręgosłupa w odcinku szyjnym w rzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

dr n . med . marek Krasuski

Znaczenie rehabilitacji w życiu ludzi chorych na nowotwory złośliwe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Prof . zw . dr hab . marek Woźniewski

Z.Z.S.K. – pourazowe uszkodzenia kręgosłupa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

dr n . med . leszek Krzyżosiak

Leczenie operacyjne bolesnego i niestabilnego nadgarstka u chorych na . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33reumatoidalne zapalenie stawów dr n . med . leszek jung

Endoskopowe mikrochirurgiczne leczenie dyskopatii lędźwiowej metodą . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Endospine. Doniesienie wstępnedr n . med . Paweł lis

Próba syntezy kluczowych zagadnień związanych z przyczynami, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

diagnostyką i leczeniem osteoporozylek . med . dorota Guzel-Cieślak, lek . med . jacek szymoński

Zarząd Centrum Kształcenia i Rehabilitacji

Jerzy Karwowski Prezes zarządu

Zbigniew Dzierżanowski V-ce Prezes zarządu ds . dydaktyczno -

Wychowawczych

Leszek Krzyżosiak

V-ce Prezes zarządu ds . medycznych

Rada Naukowo – Konsultacyjna Centrum Kształcenia i Rehabilitacji

Prof. zw. dr hab. n. med. Jan Haftek

doktor honoris Causa Wojskowej akademii

medycznej w łodzi .

honorowy Członek Polskiego towarzystwa

neurochirurgów .

honorowy Członek Polskiego towarzystwa

rehabilitacji .

Członek Komitetu rehabilitacji, Kultury Fizycznej

i integracji społecznej Polskiej akademii nauk .

Prof. dr hab. n. med. Walerian Staszkiewicz

Kierownik Kliniki Chirurgii naczyniowej

i angiologii Centrum medycznego Kształcenia

Podyplomowego w Warszawie .

Wojewódzki Konsultant ds . Chirurgii

naczyniowej .

Prof. dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński Kierownik Kliniki Ortopedii i rehabilitacji ii

Wydziału lekarskiego akademii medycznej

Wojewódzkiego szpitala bródnowskiego

w Warszawie .

Wojewódzki Konsultant ds . Ortopedii

i traumatologii narządu ruchu .

Dr n. med. Marek Krasuski Kierownik Kliniki rehabilitacji akademii

medycznej w Warszawie .

Ordynator ii Oddziału stołecznego Centrum

rehabilitacji im prof . m . Weissa .

Prezes Polskiego towarzystwa rehabilitacji .

Wojewódzki Konsultant ds . rehabilitacji

medycznej .

Prof. zw. dr hab. Marek Woźniewski dziekan Wydziału Fizjoterapii akademii

Wychowania Fizycznego we Wrocławiu .

Przewodniczący Komitetu rehabilitacji, Kultury

Fizycznej i integracji społecznej Polskiej

akademii nauk .

Wstęp

Szanowni Państwo!Z okazji 30-lecia działalności Centrum Kształcenia i Rehabilitacji oddajemy w Państwa ręce pierwszy numer Przeglądu Medycznego Centrum Kształcenia i Re-habilitacji, który zamierzamy wydawać w cyklu rocznym. W ciągu trzech dekad istnienia Centrum Kształcenia i Rehabilitacji ewoluowało od niewielkiego zakładu zajmującego się edukacją i rehabilitacją niepełnosprawnej młodzieży, do nowoczesnego ośrodka posiadającego kompleksową ofertę leczniczo – rehabilitacyjną oraz sieć filii i ośrodków patronackich. Sukces ośrodka tworzyli i tworzą jego pracownicy, posiadający nie tylko wysokie kwalifikacje, ale również życzliwe, indywidualne podejście do pacjenta. Zatrudniamy wysokiej klasy lekarzy specjalistów, dyplomowanych rehabilitantów oraz pielęgniarki. Merytoryczną opiekę nad działalnością ośrodka sprawuje Rada Naukowo-Konsulta-cyjna, w składzie: prof. zw. dr hab. n. med. Jan Haftek, prof. dr hab. med. Walerian Staszkiewicz, prof. dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński, dr n. med. Marek Krasuski, prof. zw. dr hab. n. med. Marek Woźniewski. W naszych działaniach koncentrujemy się nie tylko na świadczeniu usług medyc-znych i rehabilitacyjnych, lecz również na ich udoskonalaniu. Promujemy nowe trendy w medycynie oraz wdrażanie nowoczesnych technologii medycznych poprzez organizację szkoleń, sympozjów i konferencji. Niniejsze czasopismo jest dopełnieniem tych działań. W pierwszej części przedstawiamy rys historyczny Centrum oraz zakres naszej działalności. W drugiej części zamieszczamy prace naukowe Członków Rady Naukowo - Konsultacyjnej oraz lekarzy Centrum. Mamy nadzieję, że nasz rocznik będzie kompendium wiedzy, zarówno na temat działalności Centrum Kształcenia i Rehabilitacji, jak i osiągnięć medycyny.

Jerzy Karwowski Prezes ZarząduCentrum Kształcenia i Rehabilitacji

Zbigniew DzierżanowskiV-ce Prezes Zarząduds. Dydaktyczno – Wychowawczych

Leszek KrzyżosiakV-ce Prezes Zarząduds. Medycznych

3


4

Przegląd Medyczny

W 1990 roku nasz zakład szybko dostosował się

do nowych warunków ekonomiczno – społecz-

nych . zmieniliśmy kierunki szkolenia kształcąc

niepełnosprawnych w zawodach informatycz-

nych, poszukiwanych na rynku pracy .

Punktem przełomowym w dziejach CKir-u była

podjęta w 1999 roku decyzja Fundacji Ochrony

zdrowia inwalidów przekształcająca Centrum

w spółkę prawa handlowego z udziałem właści-

cielskim pracowników . decyzja ta dała nam dużą

samodzielność, mobilizując do szukania działal-

ności przynoszącej zyski . Powstanie Kas Chorych

stworzyło nowe możliwości dla nzOz-ów - pod-

jęliśmy decyzję o kontraktowaniu usług rehabili-

tacyjnych . Pamiętam długie dyskusje za i przeciw .

Początki Centrum Kształcenia i rehabilitacji niero-

zerwalnie były związane ze stołecznym Centrum

rehabilitacji „stOCer” oraz z osobą prof . dr hab . n .

med . mariana Weissa, który realizował w Konstan-

cinie unikalny na świecie program leczenia osób

z uszkodzeniem rdzenia kręgowego . Program ten

zakładał nie tylko usprawnianie fizyczne, ale także

pomoc psychologiczną, społeczną i zawodową .

Cele te realizować miał ośrodek, który uczyłby

osoby niepełnosprawne zawodu, pomagał w ich

zatrudnieniu oraz adaptacji w środowisku . dzięki

staraniom prof . dr hab . n . med . mariana Weissa

oraz dr n . med . hanny dworakowskiej zawarto

porozumienie ze związkiem spółdzielni inwali-

dów, w wyniku którego w Konstancinie przy ulicy

Gąsiorowskiego 12/14, spółdzielnia inwalidów

saturn wybudowała zakład Pracy Chronionej,

gdzie w 1977 roku powołana została zasadnicza

szkoła zawodowa z internatem, której uczniowie

kształcili się w zawodach technicznych oraz ko-

rzystali z rehabilitacji usprawniającej .

jako pracownik ministerstwa Oświaty, wspólnie

z pierwszym dyrektorem mirosławem skarżyń-

skim, uczestniczyłem w tworzeniu unikalnego

planu nauczania tej szkoły, który cechowało indy-

widualne podejście do uczniów w celu rozwijania

ich talentów i umiejętności oraz wyrównywania

braków . nasza działalność wpisywała się w pol-

ski model rehabilitacji zakładający kompleksowe

podejście do leczenia i rehabilitacji osób niepeł-

nosprawnych . rozwiązania konstancińskie były

nowatorskie, już w owym czasie były wzorem dla

szkolnictwa specjalnego w Polsce .

Pierwszy kontrakt zawarliśmy na 50 pacjentów

dziennie . już po miesiącu mieliśmy 100 pacjen-

tów dziennie . stanowiło to sygnał, jak duże jest

zapotrzebowanie na usługi rehabilitacyjne .

Obecnie z naszych usług w Konstancinie korzy-

sta dziennie ponad 1000 osób . niewiele z nich

zdaje sobie sprawę, jak daleką i trudną drogę

przeszliśmy, jak wiele musieliśmy zmienić, prze-

budować . Obiekt nie był przygotowany do obec-

nej funkcji . Wymagał rozbudowy i modernizacji .

Konsekwentnie realizujemy długoletni program

inwestycyjny .

W odpowiedzi na ogromne zapotrzebowanie na

usługi medyczne i rehabilitacyjne utworzyliśmy 3

filie w Warszawie, filię we Wrocławiu oraz Porad-

nię rehabilitacyjną w białymstoku .

W przyszłości nie planujemy zwiększania ilo-

ści usług medycznych – chcemy skupić się na

doskonaleniu usług, dokształcaniu kadry oraz

modernizacji bazy, aby jak najlepiej realizować

przyjętą przez nas misję, którą jest działalności na

rzecz poprawy jakości życia osób niepełnospraw-

nych ruchowo oraz cierpiących na schorzenia

narządu ruchu .

30 lat Centrum Kształcenia i RehabilitacjiJerzy KarwowskiPrezes zarządu Centrum KształCenia i rehabilitaCji

5


Ośrodek Szkolenia Kursowego dysponujący 2 salami konferencyjnymi . Oferuje kompleksową organizację i obsługę szkoleń, kursów, sympo-zjów, zjazdów, spotkań okolicznościowych .

Ośrodek Szkolenia Kierowców dysponujący samochodami dostosowanymi do potrzeb osób niepełnosprawnych .

Oddział Reumoortopedii i Chirurgii Kręgo-słupa, stanowiący dopełnienie oferty leczniczej Centrum . Wykonujemy operacje w trybie jed-nodniowym oraz tradycyjne . specjalizujemy się w nowoczesnych, małoinwazyjnych zabiegach, takich jak np . unikatowa w Polsce endoskopowa operacja kręgosłupa . Operowani pacjenci liczyć mogą na profesjonalną i troskliwą opiekę me-dyczną, a także na komfortowe warunki pobytu . Oferujemy wczesną rehabilitację pooperacyjną, dzięki której możliwy jest szybszy powrót do zdrowia i codziennej aktywności .

Oddział składa się z dwóch klimatyzowanych sal operacyjnych wyposażonych w nowoczesny sprzęt endoskopowy marki Karl storz, a także w system monitoringu, dzięki któremu istnieje możliwość nagrywania operacji oraz transmito-wanie jej „na żywo” do sali konferencyjnej .

CKiR w Konstancinie to obecnie 15 000 m2 powierzchni, na której funkcjonuje:

Przychodnia Rehabilitacyjna z Poradniami: Orto-pedyczną, reumatologiczną, rehabilitacyjną . tera-pia obejmować może zabiegi kinezy i fizykoterapii .

Przychodnia Krioterapeutyczna - zabiegi krioterapii ogólnoustrojewej przeprowadzane są w temperaturze -120 oC, trwają maksymalnie 3 min . następuje po nich 30 min . seria ćwiczeń pod kierunkiem fizjoterapeuty .

Stacjonarny Oddział Rehabilitacyjny z 215 łóżkami . Oferujemy kompleksową rehabilitację, zakwaterowanie oraz pełne wyżywienie .

Kompleks rekreacji i bioodnowy: pływalnia (basen, jacuzzi, łaźnia parowa, bicze szkockie), sala gimnastyczna, kort tenisowy, jaskinia solno-jodowa, gabinet fryzjerski, gabinet kosmetyczny .

Komercyjne Centrum Medyczne, świadczące usługi medyczne w systemie ambulatoryjnym oraz stacjonarnym .

Ośrodek Szkolno-Wychowawczy z interna-tem, posiadający 3 nowocześnie wyposażone sale komputerowe . młodzież kształci się w zawo-dzie księgowego i infrmatyka .

Fot. Rynek Zdrowia

Fot. Rynek Zdrowia

6

Przegląd Medyczny

Program kompleksowej rehabilitacji młodzieży niepełnosprawnej Centrum Kształcenia i Rehabilitacji w Konstancinie-Jeziornie – 30 lat zapatrzenia w przyszłość. Zbigniew DzierżanowskiV-Ce Prezes zarządu ds . dydaKtyCznO – WyChOWaWCzyCh

jubileusz 30-lecia prowadzonej przez Centrum

działalności edukacyjno-rehabilitacyjnej, to

wyjątkowa okazja skłaniająca do wielu refleksji

podążających na przykład ścieżką: jak zaczynali-

śmy? jak krok po kroku budowaliśmy, a następnie

przekształcaliśmy nasz Ośrodek? jakie były przy-

czyny różnych zawirowań w tym procesie? skąd

czerpaliśmy pomysły? itp . idąc jednak tą ścieżką

szybko dochodzimy do nadrzędnej zasady, jaka

przyświecała nam przez cały ten okres . tą zasadą

jest ZMIANA .

Zmiana nie tylko podążająca za duchem czasu,

ale często go wyprzedzająca . Przyjęcie tej zasa-

dy za drogowskaz w krótko i długoterminowym

działaniu edukacyjnym wymaga nieustannej

koncentracji na przyszłości . Podejmowaniu

prób określenia możliwych kierunków rozwoju

społecznego, a szczególnie potrzeb i uwarun-

kowań rynku pracy . zadanie to nie jest łatwe,

lecz konieczne, gdy bierze się na barki ciężar

przygotowania młodego pokolenia do życia

w nadchodzących realiach . staje się ono jeszcze

trudniejsze, gdy adresatem tego procesu jest

młodzież z niepełnosprawnością ruchową . na-

szymi wychowankami są najczęściej ci, którym

doświadczenia środowiskowe pozwoliły poznać

niemal wszystkie negatywne wymiary swojej

niepełnosprawności .

ich doświadczenia są świadectwem mądrego

i gorzkiego stwierdzenia, że człowiek staje się

niepełnosprawny nie w momencie zaistnienia

urazu, ale w momencie zetknięcia się ze społe-

czeństwem .

brak odpowiedniego przygotowania struktur

organizacyjnych oraz specjalistycznego wspar-

cia w środowiskach lokalnych skazuje tych mło-

dych ludzi na izolację społeczną, przekreślając

tym samym szanse na normalną i godną eg-

zystencję . Centrum – w ramach realizacji pro-

gramu kompleksowej rehabilitacji zawodowej,

leczniczo-usprawniającej i społeczno-psycho-

logicznej – próbuje im taką realną i rzeczywistą

szansę stworzyć . Osiągnięcie tego celu w zakre-

sie edukacyjnym wyznaczają uwarunkowania

rynku pracy, które mówią dość jednoznacznie

o konieczności przygotowania wysoko wykwa-

lifikowanych pracowników, zdolnych pracować

często w znacznym obciążeniu psychicznym

i fizycznym, elastycznie dostosowujących się do

zachodzących zmian, o znacznie rozwiniętej sa-

modzielności i kreatywności .

dobrodziejstwa i przekleństwa wynalazków

współczesnej techniki zrodziły wiele nowych za-

wodów, a jeszcze więcej unicestwiły . Próbujemy

je ujarzmić na naszą korzyść . temu właśnie służy

prowadzenie w ramach specjalnego Ośrodka

szkolno-Wychowawczego szkoły Policealnej

kształcącej w zawodzie technik informatyk i tech-

nik ekonomista .

dzisiejsza szkoła oparta jest na wykorzystywaniu

technik informatycznych . działalność edukacyj-

ną, prowadzoną na przestrzeni 30 lat w 9 różnych

szkołach, zaczynaliśmy od zasadniczej szkoły

zawodowej kształcącej w zawodzie monter rtV

i krawiec odzieży lekkiej .

Kolejne zmiany szkół i kierunków kształcenia były

ściśle korelowane z nowym rynkiem pracy, moż-

liwościami zatrudnienia, w którym nadrzędną

wartością pracownika staje się kreatywna inteli-

gencja, a nie jedynie zdolność wytwarzania .

Pogłębianie wiedzy to nie wszystko . efektywnie

włączenie niepełnosprawnych uczniów w proces

edukacji i późniejsze życie zawodowe i społecz-

ne, kontynuowanie nauki na studiach wyższych,

wymaga poprawy ich wydolności psychofizycz-

nej . i tutaj, nieocenione znaczenie ma możliwość

prowadzenia na terenie Centrum równolegle re-

habilitacji leczniczo-usprawniającej . Celem tych

działań jest przede wszystkim:

podniesienie ogólnej wydolności i spraw-1.

ności fizycznej jako bazy do wypracowania,

uruchomienia mechanizmów kompensacyj-

nych;

oddziaływanie miejscowe wskazane przez 2.

lekarza specjalistę;

nauka obsługi różnorodnego oprzyrządowa-3.

nia ortopedycznego, które może wyraźnie

zwiększyć samodzielność;

wdrożenie do aktywności ruchowej ukierun-4.

kowanej na wypracowanie nawyku samo

usprawniania .

Fot. Rynek Zdrowia

7


Programem rehabilitacji leczniczo-usprawniają-

cej objęci są wszyscy wychowankowie specjal-

nego Ośrodka szkolno-Wychowawczego, choć

nie w jednakowym stopniu i zakresie . O modelu

tej rehabilitacji w każdym przypadku decyduje

zespół lekarzy specjalistów i rehabilitantów . na

podstawie ich wskazań konstruowany jest indy-

widualny program, który w trakcie realizacji pod-

lega wielokrotnym, elastycznym i adekwatnym

do problemu zmianom .

Pedagodzy wspierają żmudny proces uspraw-

niania fizycznego, a doskonałym uzupełnieniem

rehabilitacji jest aktywność sportowa wychowan-

ków w szkolnym Klubie sportowym .

niewiele osób przybywających do naszego

Ośrodka jest świadomych, jak dzisiaj świat winien

ich postrzegać . Żyją raczej w przeświadczeniu, że

osoba z niepełnosprawnością to inaczej osoba

nieuleczalnie chora, niedołężna, zdana na pomoc

innych, pozostająca poza głównym nurtem życia

społecznego . W wielu przypadkach generalizują

wpływ zaistniałego deficytu, uszkodzenia (jakże

często o ograniczonym charakterze) na ogólną

sprawność swojego funkcjonowania . nadmierne

uwypuklają konieczność leczenia i rehabilitacji,

tworzenia specjalnych warunków do egzystencji

– czym usprawiedliwiają dotychczasowe ograni-

czanie przestrzeni życiowej, swoją izolację oraz

w niektórych przypadkach wręcz wyuczoną bez-

radność .

Konieczne staje się zatem podjęcie intensyw-

nych działań rehabilitacyjnych w zakresie reha-

bilitacji społeczno-psychologicznej, które dają

się podzielić na cztery obszary, podobnie jak to

czynił j .Omving1:

uświadomienie sobie przez wychowan-1.

ków z niepełnosprawnością i osiągnięcie

przekonania, że zdolni są do niezależności

i samodzielnego życia . muszą zaakcepto-

wać niepełnosprawność jako jedną z wielo-

ści swoich cech, aby osiągnąć pewien stan

komfortu psychicznego i ukierunkować się

na radzenie sobie z tym faktem .

trening uczestników w zakresie opanowania 2.

w możliwie najwyższym stopniu kompen-

sacyjnych technik, potrzebnych do prowa-

dzenia niezależnego i samodzielnego życia .

dotyczy to posługiwania się sprzętem or-

topedycznym i rehabilitacyjnym, zdobycia

zawodu, wykonywania różnorodnych czyn-

ności związanych z prowadzeniem samo-

dzielnego życia .

nabycie umiejętności radzenia sobie w sy-3.

tuacjach społecznych z niewłaściwymi po-

stawami pełnosprawnych . nasi wychowan-

kowie z niepełnosprawnością muszą więc

wypracować umiejętność opanowania szko-

dliwych, negatywnych emocji, które mogą

prowadzić do zachowań agresywnych .

Wypracowanie tych cech psychicznych i formy 4.

zachowań, które pozwolą na zaakceptowanie

ich przez otoczenie jako równorzędnego part-

nera . niezbędne w tych przypadkach są m .in .:

punktualność, rzetelność, wiarygodność, es-

tetyczny wygląd, właściwe i otwarte postawy

wobec innych, umiejętność współżycia spo-

łecznego .

Powyższe obszary oddziaływań realizowane

w Centrum od 30 lat, złożone w spójną całość

mają prowadzić do innego postrzegania własnej

osoby, roli i pozycji w środowisku . zgodne jest to

z ostatnio lansowanymi, w ramach polityki spo-

łecznej unii europejskiej, zasadami niedyskrymi-

nacji ze względu na stan zdrowia, integracji oraz

równości społecznej .

bez uświadomienia niepełnosprawnym, że każda

istota ludzka, bez względu na własny potencjał

rozwojowy i osiągnięcia, ma swoją godność – nie

będą potrafili wzmacniać wzajemnego szacunku

i zrozumienia w zintegrowanym społeczeństwie .

rozwijanie i nadrzędne pozycjonowanie w życiu

społecznym zasady szacunku dla każdego czło-

wieka, poszanowania jego godności ma także

istotne znaczenie w odniesieniu do drugiej zasa-

dy równości społecznej – przyznania prawa do za-

spokojenia podstawowych potrzeb – gwarantu-

jących godne życie . jeśli wyobrażenie to zawiera

w sobie określony poziom zaspokojenia różnorod-

nych potrzeb człowieka (w tym oprócz czysto bio-

logicznych, także edukacji, samorozwoju i dosko-

nalenia pracy, aktywności kulturowej i społecznej,

itp .) to mają prawo domagać się stworzenia takich

formy uczestnictwa społecznego, które zapewnią

1 T. Majewski, Aktywizacja zawodowa osób niewidomych, Biuletyn Informacyjny, Miesięcznik Polskiego Związku Niewidomych, 2003.

Fot. Rynek Zdrowia

8

Przegląd Medyczny

wszystkim jednostkom możliwość ich realizacji

i włączenia się w główny nurt życia, a tym samym

będą wzmacniały integrację społeczną .

Wprowadzenie i upowszechnienie tych dwóch

zasad nie jest oczywiście warunkiem wystarcza-

jącym dla zagwarantowania równości społecznej

osób z niepełnosprawnością, gdyż nie określa

jednoznacznie, trzeciej istotnej kwestii, gwarancji

jednakowych szans dla wszystkich . jednakowych

szans rozumianych jako założenie, „że każdy czło-

wiek powinien mieć możliwość rozwijania wła-

snych predyspozycji w sposób pełny i samosatys-

fakcjonujący: podstawowy wymiar samorealizacji

winien przysługiwać każdemu członkowi spo-

łeczeństwa, bez względu na jego możliwości” .2

uwzględnienie indywidualnego wymiaru w ob-

rębie tej zasady, może rodzić w praktyce niebez-

pieczeństwo stwarzania lepszych warunków dla

szczególnie uzdolnionych, a gorszych dla jedno-

stek o mniejszych możliwościach – co utrwalało-

by nierówność społeczną . istnieje więc potrzeba

stworzenia takich mechanizmów społecznych

(szczególnie w sferze edukacji), które będą sty-

mulowały jednostki do poszukiwania różnych

wymiarów samorealizacji .

i to właśnie próbujemy osiągać wychodząc z pro-

pozycją edukacyjną adekwatną do potrzeb rynku

pracy oraz rozbudzając wśród naszej młodzieży

z niepełnosprawnością potrzebę dalszego kształ-

cenia i samodoskonalenia .

działaniem wspierającym realizację tych idei jest

prowadzenie przez Centrum szkoleń z metodyki

pracy z osobami niepełnosprawnymi dla osób

zawodowo za to odpowiedzialnych, tj . pracowni-

ków Powiatowych urzędów Pracy, Powiatowych

Centrów Pomocy rodzinie, zakładów terapii za-

jęciowej, zakładów aktywizacji zawodowej itp .

dowodem potwierdzającym skuteczność na-

szych działań są dane z badań losów absolwen-

tów szkół z lat 2002-2005 mówiące, że:

40% 1 absolwentów naszych szkół, tj . liceum

ekonomicznego, Policealnego studium infor-

matyki i Policealnego studium ekonomiczne-

go podjęło prace zawodową

60% 1 absolwentów podnosi kwalifikacje

2 J. Baker, G. Gaden, Integracja a równość społeczna, w: G. Fairbairn, S.Fairbairn (red.), Integracja dzieci o specjalnych potrzebach. Wybrane zagadnienia etyczne,

CMPPP MEN, Warszawa 2000, s. 30.

zawodowe kontynuując naukę na studiach

wyższych .

W grupie osób pracujących 74% deklaruje 1

satysfakcję ze względu na atrakcyjność pracy

oraz wynagrodzenia .

90% 1 pracujących absolwentów lokuje się na

otwartym rynku pracy .

ten wskaźnik szczególnie nas satysfakcjonuje ze

względu na integracyjny i normalizujący charak-

ter naszych działań .

Fot. Rynek Zdrowia

9


10

Przegląd Medyczny

Patomechanizm spondylozy lędźwiowej. Prof. zw. dr hab. n. med. Jan HaftekCzłOneK rady nauKOWO – KOnsultaCyjnej Centrum KształCenia i rehabilitaCji

White i Panjabi1 w swojej doskonałej monogra-

fii Clinical biomechanics of the spine, rozdział

poświęcony bólom krzyża, rozpoczynają repro-

dukcją obrazu edwarda muncha z 1895 roku pt .

„Krzyk” . sam edward munch tak pisał o swoich

odczuciach w czasie malowania tego obrazu:

Patrzyłem na płonące chmury, wiszące nad czar-

no-sinym fiordem jak krew i miecz … . . i czułem

głośny, niekończący się krzyk, który kaleczył przy-

rodę .

rzeczywiście, obraz ten pełen wyrazistego bólu

i rozpaczy dobrze oddaje zasadniczą dolegliwość

chorych ze zwyrodnieniową chorobą kręgosłu-

pa, zwłaszcza w okresie ostrym, czyli bóle, które

kaleczą psychikę człowieka, a są czasami nie do

zniesienia .

Proces zwyrodnieniowy kręgosłupa jest zjawi-

skiem powszechnym i nieuniknionym, bowiem

jest częścią starzenia się organizmu . Procesów

inwolucyjnych nie możemy przecież zatrzymać,

jednakowoż jesteśmy w stanie nadać im łagodny

przebieg, możemy spowodować „piękne starze-

nie się” . i ku temu powinien zmierzać cały nasz

wysiłek leczniczy, profilaktyczny i społeczny .

jeśli na niejako fizjologiczne, naturalne zmiany

inwolucyjne w kręgosłupie nakładają się nieko-

rzystne czynniki biomechaniczne, biochemicz-

ne, psychologiczne, środowiskowe, rodzinne i so-

cjologiczne, powstają warunki do rozwijania się

bólów krzyża pochodzenia spondylotycznego .

z czasem te czynniki splatają się ze sobą, tworząc

błędne koło przyczyn i skutków, którego najważ-

niejszym objawem jest ból, ból przewlekły, prze-

chodzący okresowo w stadium gwałtownego

zaostrzenia i wówczas chory nie tylko krzyczy, ale

wręcz wyje z bólu .

Wszystko zaczyna się od nieprawidłowości bio-

mechanicznych, od nadmiernych sił mechanicz-

nych działających na kręgosłup, czyli przeciążeń

statycznych i dynamicznych kręgosłupa, w tym

też mikrourazów i wibracji . taki stan rzeczy

doprowadza z czasem do wytwarzania się nie-

prawidłowych wzorców ruchowych i postural-

nych . następstwem tych nieprawidłowości są

najpierw zmiany biomechaniczne, odżywcze

w tkankach kręgosłupa, prowadzące z czasem

do zmian strukturalnych . towarzyszyć tym pro-

cesom mogą odczyny zapalne lub infekcje bak-

teryjne, występujące okresowo . zarówno zmiany

odżywcze jak i odczyny zapalne wyzwalają bodź-

ce chemiczne drażniące zakończenia bólowe

(nerwowe) . z biegiem czasu do stanu chorobo-

wego dołącza się czynnik immunologiczny . Cała

gama takich zadrażnień zakończeń nerwowych

daje obraz bólów kręgosłupa . (ryc . 1)

Wspomniane wcześniej nieprawidłowości bio-

mechaniczne mają różne przyczyny . jedną z nich,

bardzo istotną, jest przyjęcie przez człowieka po-

zycji spionizowanej, co spowodowało diametral-

nie różny rozkład sił mechanicznych działających

na kręgosłup2 . dzięki tym zmianom ewolucyjnym

nasz gatunek odniósł ogromne korzyści, które po-

zwoliły mu „zawojować” całą planetę . ale też płaci

za ten rozwój niemałą cenę . jednakże najważ-

niejszym czynnikiem szkodliwym są zmiany stylu

życia i pracy współczesnego człowieka: siedzący

tryb życia w czasie pracy i wypoczynku, męcząca

jednostajna praca w wymuszonych pozycjach,

1 White A. A., Panjabi M. M.: Clinical Biomechanics of the Spine. Lippincott, Philadelphia, 1990. 2 Tylman D.: Pamomechanika bocznych skrzywień kręgosłupa, PZWL, Warszawa, 1972.

ograniczenie aktywności ruchowej, zły sposób

organizowania wypoczynku, nieprawidłowe

odżywianie, otyłość, palenie tytoniu, pogoń za

wyczynem w sporcie, skażenie środowiska . Przy-

czynami dodatkowymi, choć czasami bardzo

ważnymi są problemy psychologiczne i socjalne

chorych: stres wywołany obawą o utratę pracy,

bezrobocie, złe stosunki w pracy i w domu, nad-

używanie alkoholu, niemożność pokonania „wy-

sokiej poprzeczki” w pracy zawodowej, wyścig

ekonomiczny i wiele innych ludzkich problemów .

nie bez znaczenia są również uwarunkowania

genetyczne . Wszystko to ma niebagatelny wpływ

na obniżenie progu pobudliwości i zwiększenie

podatności na odczuwanie bodźców bólowych .

jak widać omawiany problem jest bardzo złożony

i tylko kompleksowe podejście terapeutyczne do

tego problemu może być naprawdę skuteczne .

zmiany degeneracyjne mogą toczyć się w każ-

dej strukturze anatomicznej kręgosłupa (kości,

chrząstki, więzadła, ścięgna, torebki stawowe,

mięśnie) . są one przyczyną miejscowych bólów

kręgosłupa . jeśli do tego typu zmian w samym

kręgosłupie dołącza się drażnienie lub ucisk

struktur nerwowych (konflikt korzeniowo-kręgo-

słupowy), zjawia się ból korzeniowy, którego naj-

częstszym objawem klinicznym jest ischialgia3 .

Modyfikacja rysunków White’a i Gordona. 1982

Ryc. 1

11


jeżeli jednak obciążenia mechaniczne są nad-

mierne dochodzi do zmian biochemicznych w ją-

drze miażdżystym, polegających na zaburzeniu

syntezy kompleksów białkowo-wielocukrowych,

co doprowadza do nadmiernego wchłaniania

wody i do obrzęku jądra galaretowego . to z kolei

powoduje wzmożone ciśnienie wewnątrzdysko-

we (ryc . 3) .

Ryc. 3

i to właśnie jest początkiem choroby, której

pierwszymi i jedynymi objawami są bóle .

W tym pierwszym okresie choroby leczeniem

z wyboru jest zmiana trybu życia (zaprzestać nie-

prawidłowych obciążeń kręgosłupa) i kinezytera-

pia (przywrócić prawidłowe stosunki dynamiczne

w obrębie kręgosłupa) . jeśli tego nie uczynimy,

proces zwyrodnieniowy postępuje, nieprawidło-

wości w jądrze miażdżystym narastają traci ono

zdolności amortyzacyjne, ulega częściowej mar-

twicy, doprowadza do zaniku blaszek pierścienia

włóknistego . Przemieszczone fragmenty jądra

zaczynają uciskać na elementy nerwowe kręgo-

słupa, zjawiają się bóle korzeniowe . (ryc . 4) .

Ryc. 4

jest to drugi okres spondylozy, w którym na

pierwszy plan terapeutyczny wysuwa się in-

terwencja chirurgiczna, zwłaszcza gdy ucisk

na korzenie nerwowe doprowadza do ubytko-

wych objawów neurologicznych (zaburzenia

3 Dziak A.: Bolesny krzyż. Medicina Sportiva, Kraków , 2003.

zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie zaczy-

nają się zawsze w jądrze miażdżystym . jest ono

galaretowatą, ale twardą tkanką zbudowaną

z wody (około 80% zawartości) oraz z komplek-

sów białkowo-wielocukrowych . taki skład jądra

tworzy układ koloidowy, który może chłonąć pły-

ny lub je oddawać . i tak się dzieje w fizjologii: przy

działaniu sił mechanicznych na jądro – w czasie

normalnych czynności życiowych – woda ucieka

z układu i jądro się kurczy . W czasie odpoczynku

w nocy, jądro chłonie wodę i rozpręża się . dla-

tego człowiek rano jest wyższy o kilka centyme-

trów niż wieczorem .

dzięki swej budowie jądro miażdżyste jest dosko-

nałym amortyzatorem stresów mechanicznych

działających na kręgosłup . aby jądro mogło speł-

niać swoją rolę, a równocześnie nie odkształcać

się nadmiernie i nie przemieszczać otoczone jest

przez bardzo silny pierścień włóknisty, zbudowa-

ny z włókien kolagenowych, biegnących w róż-

nych kierunkach układających się w warstwy . taki

układ włókien kolagenowych tworzy coś w ro-

dzaju plecionki . Pierścień włóknisty przyczepia

się do krawędzi trzonów kręgowych obejmując

również chrząstki tarczowe, pokrywające po-

wierzchnię trzonów kręgowych . jądro miażdży-

ste, zwane też galaretowatym, pierścień włókni-

sty oraz chrząstki tarczowe tworzą razem tarczę

międzykręgową zwaną też dyskiem międzykrę-

gowym . jest to szczególnego rodzaju staw mię-

dzytrzonowy o małym zakresie mobilności, ale za

to zapewniający stabilność jednostki ruchowej

kręgosłupa, czyli dwóch sąsiednich kręgów złą-

czonych dyskiem, więzadłami kręgosłupa oraz

mięśniami . rycina nr 2 pokazuje normalną pra-

cę dysku: układ koloidowy jądra miażdżystego

przyjmuje obciążenia mechaniczne i rozkłada je

równomiernie na wszystkie części dysku . (ryc . 2)

Ryc. 2

w oddawaniu moczu i stolca, osłabienie potencji

płciowej, niedowład mięśni kończyny) . Po chirur-

gicznym zlikwidowaniu ucisku, można i trzeba

przystąpić do intensywnej rehabilitacji (kinezyte-

rapia, fizykoterapia i psychoterapia) .

jeśli w tym okresie choroby nie dochodzi (z róż-

nych powodów) do kompleksowego leczenia,

proces destrukcji dysku postępuje i doprowadza

do całkowitego rozpadu i martwicy jądra miaż-

dżystego . Przestrzeń międzykręgowa zapada się,

co powoduje niestabilność jednostki ruchowej

(ryc . 5) .

Ryc. 5

nadmierna ruchomość między kręgami powo-

duje drażnienie korzeni nerwowych z równocze-

snym ich zaciskaniem w otworach miedzykrę-

gowych, a nawet w kanale kręgowym (wtórny

wąski kanał kręgowy) . dalszym etapem rozwoju

choroby jest tworzenie się wyrośli kostnych (ten-

dencja ustroju do zmniejszania niestabilności

kręgosłupa) . Osteofitoza może doprowadzić do

ucisku korzeni nerwowych i przebiegających

razem z nimi naczyń krwionośnych . niektóre

przestrzenie międzykręgowe zarastają, obciąże-

nia ruchowe przenoszą się na sąsiednie jednostki

ruchowe i tak proces zwyrodnieniowy, niekon-

trolowany leczniczo, doprowadza do trzeciego,

późnego okresu choroby . W tym czasie, bez od-

powiedniego leczenia chirurgicznego (szeroka

i rozległa dekompresja elementów nerwowych

i naczyniowych z równoczesną stabilizacją we-

wnętrzną kręgosłupa) oraz następowego lecze-

nia rehabilitacyjnego, nie można myśleć o przy-

niesieniu choremu ulgi w cierpieniach .

Program kompleksowego leczenia może teraz

napotkać poważne przeszkody, w postaci nie-

wydolności ważnych dla życia narządów (płuca,

serce, nerki, wątroba), jako że człowiek zdążył się

tymczasem zestarzeć – choroba zwyrodnieniowa

kręgosłupa (spondyloza) ma przebieg bardzo

12

Przegląd Medyczny

przewlekły i może trwać nawet kilkadziesiąt lat .

niezależnie jednak od tego, w którym okresie

choroby chory zgłosi się do zespołu leczącego

terapia (odpowiednia do okresu choroby) powin-

na być podjęta, gdyż w każdym okresie choroby

można się spodziewać dobrego, a nawet bardzo

dobrego wyniku leczenia .

Bibliografia

White a . a ., Panjabi m . m .: Clinical biomecha-1.

nics of the spine . lippincott, Philadelphia,

1990 .

tylman d .: Pamomechanika bocznych skrzy-2.

wień kręgosłupa, PzWl, Warszawa, 1972 .

dziak a .: bolesny krzyż . medicina sportiva, 3.

Kraków , 2003

Spis rycin

Ryc. 1. 1 schemat łańcucha patologicznego

w spondylozie lędźwiowej (White i Gordon,

1982)

Ryc. 2. 1 Prawidłowa czynność dysku między-

kręgowego (White i Panjabi, 1990)

Ryc. 3. 1 Obrzęk dysku – początek choroby –

okres i (White i Panjabi, 1990)

Ryc. 4. 1 Wypadnięcie jądra miażdżystego –

okres ii (White i Panjabi, 1990)

Ryc. 5. 1 Późny, iii okres choroby zwyrodnie-

niowej kręgosłupa . (White i Panjabi, 1990)

13


Chirurgia jednodniowa dziś i jutroProf. dr hab. n. med. Walerian StaszkiewiczCzłOneK rady nauKOWO - KOnsultaCyjnej Centrum KształCenia i rehabilitaCji . lek. med. Wiesław Dideńko lek. med. Dariusz Jędrasiak lek. med. Marek Sawicki

dokładne poznanie patofizjiologi niektórych cho-

rób wymagających leczenia chirurgicznego, no-

woczesne metody znieczulenia, wprowadzenie

nowych technik zabiegowych, spowodowały, że

wielu pacjentów, u których są stosowane elek-

tywne operacje może być skutecznie leczonych

podczas kilku, czy kilkunastogodzinnego pobytu

w oddziale chirurgii jednego dnia . ale pod tym

określeniem rozumiemy również 24 godzinną ho-

spitalizację, a nawet w niezbędnych przypadkach

pobyt kilkudniowy . duże znaczenie ma również

bardzo dobra organizacja pracy, doświadczenie

i biegłość zespołu chirurgiczno – anestezjolo-

gicznego, sprawność pielęgniarek i pracowników

obsługi . Oddział chirurgii jednodniowej powinien

współpracować z oddziałem klinicznym w celu

pełnego zabezpieczenia pacjenta w przypadkach

zaistniałych powikłań lub konieczności rozszerze-

nia zakresu leczenia .

Zalety chirurgii jednodniowej :

możliwość sprawnego wykonywania większej 1.

liczby zabiegów w tym samym czasie .

skrócenie czasu leczenia i rekonwalescencji .2.

mniejsza częstość powikłań infekcyjnych (za-3.

każeń szpitalnych) .

możliwość rekonwalescencji w dobrych wa-4.

runkach domowych .

mniejsza częstość zmian terminów leczenia .5.

Względy ekonomiczne dla systemu opieki 6.

zdrowotnej .

uważa się, że około 40% - 70% pacjentów do pla-

nowych operacji chirurgicznych może być leczone

w oddziale chirurgii jednodniowej . Organizacja

pracy takiego oddziału, struktura organizacyjna

i wyposażenie techniczne są nieco różne od ty-

powych wieloprofilowych oddziałów szpitalnych .

Pożądana jest większa liczba sal operacyjnych, ze-

stawów operacyjnych, w tym możliwie dużo środ-

ków technicznych jednorazowych oraz dużo więk-

sza liczba monitorowanych łóżek pooperacyjnych .

nie wszystkie zabiegi chirurgiczne można wy-

konać w warunkach 24 godzinnej hospitalizacji .

z zakresu chirurgii ogólnej to operacje zmian

skórnych, nowotworów łagodnych skóry i tkanki

podskórnej, łagodnych nowotworów piersi, prze-

puklin pachwinowych, udowych i pępkowych,

niektórych przepuklin pooperacyjnych, operacji

pęcherzyka żółciowego i planowych operacji wy-

rostka robaczkowego, operacji proktologicznych

(hemoroidy, szczeliny, przetoki itp .) . licznych ope-

racji na układzie żylnym kończyn dolnych, w tym

nowoczesnych metod obliteracji laserowej i ener-

gią wysokiej częstotliwości i sePs . Wprowadzenie

technik laparoskopowych i stosowanie staplerów

umożliwia rozszerzenie zakresu operacji przewodu

pokarmowego .

dobre wyposażenie techniczne – zwłaszcza ra-

diologiczne, umożliwiają w wielu przypadkach

wykonywanie zabiegów wewnątrznaczyniowych

(angioplastyki balonowe, stenty itp . w miażdżyco-

wych zwężeniach naczyń) . bardzo duży jest zakres

możliwości chirurgii jednodniowej w ortopedii,

okulistyce, laryngologii, chirurgii dziecięcej i innych

dziedzinach medycyny . niektórzy określają chirur-

gię jednego dnia mianem „chirurgii jednej choroby

chirurgicznej”, znaczy to, że pacjent do tego rodza-

ju leczenia nie powinien być obciążony znacznym

ryzykiem spowodowanym innymi chorobami

współistniejącymi, wymagającymi kompleksowe-

go leczenia szpitalnego . Chirurgia jednego dnia

powinna ograniczać się do „czystych” zabiegów

planowych . nie powinni być do tych oddziałów

przyjmowani pacjenci ze współistniejącym zakaże-

niem (infekcja dróg oddechowych, układu moczo-

wego, skóry, tkanki podskórnej itp .) .

niezwykle ważnym elementem leczenia jest

właściwa kwalifikacja pacjentów, dokładne

poinformowanie o rodzaju choroby, jej przebiegu,

możliwościach postępowania terapeutycznego,

celowości takiego leczenia, możliwych skutkach

i najczęstszych powikłaniach oraz przebiegu le-

czenia w warunkach oddziału chirurgii jednego

dnia . Pacjent musi mieć możliwość uzyskania peł-

nej odpowiedzi na zadawane pytania, ale również

powinien poinformować lekarza o przebytych

i współistniejących chorobach . Pacjent powinien

mieć możliwość poznania członków zespołu chi-

rurgiczno - anestezjologicznego odpowiedzialne-

go za przebieg leczenia . Pacjent powinien czuć

się naprawdę bezpieczny . Przed zabiegiem należy

wykonać, zgodnie z procedurą, niezbędne badania

laboratoryjne .

Znieczulenie w chirurgii jednodniowej.

Obawy pacjenta związane z wystąpieniem dole-

gliwości bólowych w czasie operacji i przebiegu

pooperacyjnym powinny być szczegółowo wyja-

śnione w czasie wstępnej wizyty i kwalifikacji do

leczenia operacyjnego .

W społeczeństwie krążą różnego rodzaju informa-

cje oparte na własnych, często wyimaginowanych

doznaniach, pochodzących z dawnych przeżyć,

związane z bólem, lękiem oraz innymi nieprzy-

jemnymi doznaniami związanymi z leczeniem

zabiegowym . rolą chirurga kwalifikującego do

operacji jest zapewnienie: o pełnym możliwym do

przewidzenia bezpieczeństwie pacjenta, o możli-

wości zmienienia bólu jako typowej reakcji na uraz

operacyjny . W przypadkach wszystkich wątpliwo-

ści związanych ze znieczuleniem albo możliwymi

współistniejącymi chorobami pacjent powinien

mieć możliwość konsultacji z anestezjologami . ide-

ałem jest konsultacja z tym anestezjologiem, który

będzie obecny w czasie operacji odpowiedzialny

za przebieg znieczulenia . jednocześnie powinno

się poinformować pacjenta o konieczności współ-

pracy w niektórych fazach zabiegu, o ryzyku zwią-

zanym ze znieczuleniem, przebiegiem poopera-

cyjnym i dalszej rekonwalescencji w domu . Pacjent

14

Przegląd Medyczny

powinien szczegółowo poinformować lekarza

o wszystkich chorobach przebytych i współistnie-

jących, a zwłaszcza o przebytym leczeniu opera-

cyjnym i przebiegu tych zabiegów . Konieczne jest

zapoznanie się anestezjologa z posiadanymi przez

pacjenta kartami informacyjnymi leczenia ambu-

latoryjnego i szpitalnego oraz wynikami badań .

umiejętne nawiązanie właściwego kontaktu psy-

chicznego i zaufanie pacjenta do całego zespołu

biorącego udział w leczeniu jest niezwykle ważne

dla prawidłowego przebiegu leczenia . aktualna

choroba będąca powodem hospitalizacji jedno-

dniowej jest dla pacjenta najważniejsza i dlatego

poza uzyskaniem formalnej zgody na leczenie nie-

zwykle ważne jest zapewnienie pełnego poczu-

cia bezpieczeństwa . z własnego doświadczenia

możemy zapewnić, że wymaga to niekiedy wiele

czasu i cierpliwości .

dość często pacjenci życzą sobie obecności bli-

skiej osoby w czasie konsultacji chirurgicznej lub

z anestezjologiem . jest to pożądane, gdyż osoby

te będą nadzorowały przebieg rekonwalescen-

cji w warunkach domowych . należy szczególnie

zwrócić uwagę na informacje związane ze specy-

fiką planowanego zabiegu, farmakoterapii przed

i pooperacyjnej, obserwacje objawowe związane

z możliwością wystąpienia powikłań . niezbędne

jest udostępnienie telefonu kontaktowego, do-

stępnego całodobowo do ewentualnej konsultacji

pacjenta albo osób opiekujących się chorym po

operacji . na pytania i wątpliwości powinien udzie-

lać informacji lekarz, biorąc na siebie pełną odpo-

wiedzialność za udzielane odpowiedzi i podjęte

decyzje . W przypadkach najmniejszych wątpliwo-

ści i podejrzenia istotnych powikłań musi być za-

pewniona możliwość pilnej konsultacji w oddziale

wykonującym leczenie .

Wprawdzie, formalnie w zgodzie pacjenta na lecze-

nie, w tym na zabieg operacyjny jest zawarta klau-

zula pełnego poinformowania lekarza o chorobach

przebytych i współistniejących, ale dobrze jest aby

jeszcze raz dokładnie zapytać o to przed operacją .

napięcie związane z proponowanym leczeniem

oraz subiektywna ocena przebytych zdarzeń

medycznych są najczęstszymi przyczynami nie-

ujawnienia istotnych dla znieczulenia szczegółów .

szczególnie ważne są ewentualne problemy aler-

giczne, kardiologiczne oraz reakcje na leki w czasie

poprzednio przebytego leczenia zabiegowego .

niezwykle ważne jest zebranie informacji na temat

aktualnego leczenia i przebytych powikłań zakrze-

powo -zatorowych . ma to szczególne znaczenie

u kobiet kwalifikowanych do operacji z powodu

różnych postaci niewydolności żył kończyn dol-

nych . Powszechnie stosowana hormonalna terapia

zastępcza, powszechne stosowanie preparatów

hormonalnych, może nasilić ryzyko okołooperacyj-

nych powikłań zakrzepowo - zatorowych niezależ-

nie od stosowanej profilaktyki okołooperacyjnej .

Pacjentki powinny być nie tylko poinformowane

o tym ryzyku, ale w porozumieniu z ginekologiem

powinien zostać zmieniony rytm podawania leków

hormonalnych zwykle na 1 – 2 cykle miesięcznie .

Warto jest również zebrać wywiad dotyczący prze-

biegu ewentualnych ciąż i połogu .

Cechy idealnego znieczulenia w chirurgii jednego

dnia .

przyjemna dla pacjenta indukcja, 1

odpowiedni poziom znieczulenia, 1

szybkie ustąpienie znieczulenia, 1

brak objawów ubocznych, 1

przewidywalność czasu uruchomienia i wypi- 1

sania pacjenta .

W chirurgii jednodniowej wykorzystywane jest

zarówno znieczulenie regionalne, ogólne, podpa-

jęczynówkowe, obu i jednostronne, jak i blokady

przykręgosłupowe . rodzaj i przebieg znieczulenia

zależy od rodzaju operacji, zakresu interwencji chi-

rurgicznej, lokalizacji cięcia, czasu trwania procedu-

ry . nie bez znaczenia są również choroby współ-

istniejące i przebyte, a także preferencje pacjenta .

Przygotowanie pacjenta do znieczulenia rozpo-

czyna się po konsultacji anestezjologa i chirurga .

Pacjent powinien być dokładnie poinformowany

o przebiegu znieczulenia i możliwych objawach

niepożądanych . Większość pacjentów w chirurgii

jednego dnia nie wymaga premedykacji, ale jeżeli

takie są oczekiwania, powinna być stosowana . ro-

dzaj znieczulenia wpływa na czas pomiędzy przy-

jęciem pacjenta do oddziału, a czasem rozpoczęcia

operacji, jest to zależne od nawodnienia pacjenta

i podania niektórych leków i toalety pola operacyj-

nego ( np . golenia skóry) . Przyjęto, że pokarmy sta-

łe można spożywać do 6 godzin, a płynne „czyste”

do 2 godzin przed zabiegiem . niezwykle ważne są

etapy uruchamiania pacjenta po zabiegu:

leki przeciwbólowe , picie i lekkie pokarmy, 1

siadanie i stawanie koło łóżka, 1

chodzenie z asystą, 1

chodzenie bez asysty, 1

mikcja . 1

W przypadkach zabiegów dłuższych niż 1 godzina

oraz u pacjentów z istniejącymi czynnikami ryzyka

powikłań zakrzepowo - zatorowych należy sto-

sować profilaktykę przeciwzakrzepową zgodnie

z istniejącymi rekomendacjami . dobrą formą tej

profilaktyki, stosowaną w niektórych oddziałach

chirurgii jednego dnia, jest stosowanie pończoch

o stopniowanym ucisku .

Wypis pacjenta z oddziału chirurgii jednodniowej

jest równie ważny jak kwalifikacja do leczenia:

dokładne poinformowanie pacjenta o przebie- 1

gu operacji i zasadach dalszego postępowania

związanych z tym leczeniem,

ustalenie zasad dalszego postępowania prze- 1

ciwbólowego, ewentualnie przeciwzakrzepo-

wego,

ustalenie zasad kontaktu z oddziałami w po- 1

trzebnych przypadkach,

ustalenie terminu kontroli np . zdjęcia szwów 1

itp .

wytyczne dotyczące długoterminowego po- 1

stępowania związane ze specyfiką choroby

i przebytym leczeniem .

Chirurgia jednego dnia jest stosowana coraz czę-

ściej i coraz więcej pacjentów nie tylko akceptuje,

ale domaga się tego rodzaju leczenia zamiast

przebywania w oddziałach dużych szpitali . Przy

właściwym kwalifikowaniu do leczenia, sprawności

organizacyjnej, wysokich kwalifikacjach zespołu,

jest nowoczesną, bezpieczną możliwością wyso-

kokwalifikowanego leczenia .

15


Rekonstrukcja ubytków chrzęstnych z wykorzystaniem przeszczepów autologicznych chondrocytów versus chondrocytów na matrycach kwasu hialuronowego (Hyalograft®C)

Prof. dr hab. n. med. Jarosław DeszczyńskiCzłOneK rady nauKOWO – KOnsultaCyjnej


Wstęp

Chrząstka stawowa jest unikalną i fascynującą

tkanką . Posiada ogromną wytrzymałość mecha-

niczną, jednakże jej ubytki zwykle nie goją się

spontanicznie1 . Farmakoterapia odnosi jedynie

niewielki efekt i farmaceutyki nie są wskazane

jako metoda leczenia ubytków chrząstki sta-

wowej, a jedynie jako terapia przeciwbólowa2,3 .

bentley udowodnił, iż podawanie aspiryny ma

taki sam efekt jak placebo w leczeniu ubytków

chrząstki stawowej rzepki2 . heintjes udowod-

nił, iż niesteroidowe leki Przeciwzapalne (nlPz,

nsaid’s) są skuteczne jedynie w krótkotrwałej

terapii przeciwbólowej w przypadkach zespołów

bólowych stawu rzepkowo-udowego3 . artrosko-

powe oczyszczenie stawu również przynosi efekt

krótkotrwały – term effect – 4,5 roku według prac

minas’a i nehrer’a4 . technika artroskopowych mi-

krozłamań jest popularna i przynosi zadowalają-

ce rezultaty5-10, a odsetek wyników, gdzie uzyska-

no poprawę, waha się od 67%10 do 80%8 . Wyniki

podane przez czterech autorów przedstawiono

w tabeli 1 .

Tabela 1 Wyniki leczenia metodą artrosko-

powych mikrozłamań.

mimo, iż wyniki leczenia metodą artroskopowych

mikrozłamań są dobre, zrekonstruowana tkanka

ma charakter regeneratu włóknisto-chrzęstnego,

którego wytrzymałość i własności mechaniczne

nie są takie, jak zdrowej chrząstki szklistej4 . me-

tody oparte na przeszczepianiu chondrocytów,

wydają się mieć lepszy potencjał regeneracyjny

w tworzeniu szklistopodobnej tkanki niż mi-

krozłamania11 . Przeszczepianie autologicznych

chondrocytów (aCt, aCi) zostało wprowadzone

do praktyki klinicznej przez zespół brittberga12-17 .

metoda ta zdobyła popularność na całym świecie

i została zatwierdzona, przez amerykańską agen-

cję ds . Żywności i leków (us Food and drug ad-

ministration - Fda) .

Początkowo zabiegi wykonywano z wykorzysta-

niem łaty okostnowej celem pokrycia ubytku .

W związku z możliwością powikłań, w tym prze-

rostu okostnej, wymagającego reoperacji, rozpo-

częto badania nad nowoczesnymi biomateriała-

mi, mogącymi zastąpić okostną .

W ciągu 15 lat wykonano ponad 10 tysięcy pro-

cedur przeszczepienia chondrocytów17 . brittberg

i wsp . wykorzystywali technikę hodowli jedno-

warstwowej (monolayer) celem namnożenia

komórek12 . trójwymiarowe rusztowania (3-d

scaffolds) są uważane za kolejny krok w leczeniu

ubytków chrząstki stawowej . idealne rusztowa-

nie (matryca, scaffold) powinno być biokompaty-

bilne i w pełni biowchłanialne . Kwas hialuronowy

(hialuronian, ha) wydaje się być idealnym ma-

teriałem do rekonstrukcji chrząstki stawowej18-20 .

hialuronian jest głównym węglowodanem ma-

cierzy zewnątrzkomórkowej, jest obecny w mazi

stawowej, ale znajduje się go również w oczach,

skórze i innych tkankach18,19 . Chen udowodnił

ważną rolę ha w leczeniu ran19 . brun wykazał, że

chondrocyty posiane na trójwymiarową matrycę

kwasu hialuronowego (3-d hyaluronian) zacho-

wują swoją funkcję i fenotyp20 . hyalograft ®C, jest

połączeniem resorbowalnej matrycy kwasu hia-

luronowego - hyaFF®11 z pobranymi od pacjen-

ta autologicznymi chondrocytami21 . materiał jest

stosowany klinicznie i został zatwierdzony przez

Fda . hyaFF®11 jest biokompatybilną matrycą

kwasu hialuronowego (hyaluronic biocompati-

bile scaffold), która może zostać wykorzystana

do dostarczenia leków, czynników wzrostu oraz

komórek .22

Biopsja zdrowej chrząstki

Obie procedury rozpoczynają się od artroskopo-

wego pobrania zdrowej chrząstki . miejsce pobra-

nia to nie obciążane części kłykci kości udowej

lub dołu międzykłykciowego (ryc . 1) . do hodowli

komórek w procedurze aCi zwykle pobieramy

wycinek pełnej grubości o wymiarach 5 mm x 8

mm (ryc . 2)23 . Producent hyalograftu ®C zaleca

pobieranie około 200 mg (5 mm x 10 mm) zdro-

wej chrząstki pełnej grubości24 .

Tabela 2 - Wymiary pobranych w trakcie

biopsji wycinków. W wypadku obu procedur

pobiera się praktycznie takie same wycinki.

Pobranie chrząstki pełnej grubości umożli-

wia wygojenie miejsca pobrania.

Procedura Wymiar wycinków

aCi 5 mm x 8 mm

hyalograft ®C 5 mm x 10 mmAutor Liczba pacjentów Średni czas obserwacji Poprawa

Passler et al5 162 4 .4 lat 78%

steadman et al8 72 11, 7 m-cy 80%

akqun et al9 41 37 m-cy 71%

mithoefer et al10 48 24 m-cy 67%

16

Przegląd Medyczny

Ryc. 1. Odpowiednie miejsca pobrania

w trakcie artroskopowej biopsji chrząstki

to: nie obciążana powierzchnia kłykci kości

udowej, oraz dół międzykłykciowy

Ryc. 1

Ryc. 2. Próbka pobranej artroskopowo

chrząstki do procedury ACI

Ryc. 2

Hodowla komórkowa

aCi bazuje na hodowlach jednowymiarowych

(monolayer)23 . hodowla w wypadku hyalograftu

®C opiera się na trójwymiarowej matrycy hy-

aFF®11 . hodowla jednowarstwowa zwykle zaj-

muje 14-21 dni21, hodowla trójwymiarowa - 14

dni23 .

Tabela 3 - Porównanie hodowli ACI i Hyalo-

graft ®C

Procedura implantacji

Procedura aCi standardowo wykonywana jest

poprzez miniartrotomię23 (ryc 3), hyalograft ®C

może zostać implantowany do ubytku, zarówno

poprzez miniartrotomię, jak i artroskopowo24 .

Obie procedury wymagają oczyszczenia ubyt-

ku23,24 (ryc . 4) . zawiesina wyhodowanych chon-

drocytów jest podawana pod łatę z okostnej24 lub

membranę kolagenową typu i/iii25,26 . mocowanie

przy użyciu szwów i/lub kleju fibrynowego może

być potrzebne w obu przypadkach (ryc . 5) .

Ryc. 3. Miniartrotomia do procedury ACI

Ryc. 3

Ryc. 4. Oszczyszenie ubytku chrzęstnego

przed ACI

Ryc. 4

Ryc. 5. Membrana z kolagenu typu I/III przy-

szyta w trakcie procedury ACI

Ryc. 5

Opieka pooperacyjna i rehabilitacja

Okres pooperacyjny pełni ważną rolę dla każdej

procedury leczenia ubytków chrząstki stawowej,

włączając w to mikrozłamania, abrazję, aCi i inne .

autorzy stoją na stanowisku, że program reha-

bilitacji powinien być indywidualizowany dla

każdego pacjenta z osobna27 . to, że wczesna re-

habilitacja pełni jedną z najważniejszych ról dla

całej procedury, jest podstawą znaną nie od dziś .

niestety, w literaturze brakuje dowodów z badań

naukowych nad rehabilitacją po aCi28 . Program

rehabilitacji po aCi stosowany w Klinice Ortope-

dii i rehabilitacji bazuje na szynie CPm, program

rozpoczynamy między 18 a 24 godziną po zabie-

gu, od ćwiczeń zgięcia w zakresie od 0° do 40-45°

w wypadkach ubytków na kości udowej, a od 0°

do 30° w wypadkach patologii stawu rzepkowo

- udowego . zakres ruchu powinien być powięk-

szany o około 10o dziennie . Pacjent powinien

osiągnąć 110° w piątym tygodniu od zabiegu na

kłykciu kości udowej . Po rekonstrukcjach w ob-

rębie stawu rzepkowo – udowego, zgięcie ogra-

niczamy do 30o przez pierwsze cztery tygodnie .

następnie zwiększamy zakres ruchów do granicy

bólu . Obciążanie jest dozwolone od drugiego ty-

godnia i rozpoczyna się od obciążeń około 15 kg .

zwiększanie obciążenia zależy od stanu pacjenta

i powinno być nadzorowane przez chirurga . tre-

ning proprioceptywny jest wprowadzany wraz

z powrotem pełnego, bezbólowego zakresu ru-

chów26 .

rehabilitacja po procedurze hyalograft®C rów-

nież opiera się na CPm, oraz ćwiczeniach izome-

trycznych24 . można wyróżnić czteroetapowy pro-

gram rahabilitacji, który rozpoczyna się od CPm

w zakresie 0o – 40o CPm i ćwiczeń izometrycznych

od 24-ej godziny po zabiegu . druga faza zaczyna

się od stopniowego powiększania obciążeń oraz

ćwiczeń na rowerku, około 4-5 tygodni po zabie-

gu . trzecia faza (6 - 12 tygodni po zabiegu) opiera

się na aktywnym treningu, ćwiczenach oporo-

wych, rowerku i pływaniu . Ostatnia faza (po 3

miesiącach) wprowadza pacjenta do powrotu do

normalnej codziennej aktywności . Pacjent powi-

nien powrócić do uprawiania sportu po upływie

9 – 12 miesięcy . Ważne jest także indywidualizo-

wanie programu rehabilitacji .

Wyniki

jest pewna liczba badań klinicznych nad aCi .

Większość z nich ma dobre i zachęcające wy-

niki . brittberg wraz z zespołem, jako pionierzy

tej procedury mają największe doświadczenie .

Od 1987, raportują około 84% - 90% dobrych

i znakomitych wyników leczenia miejscowych

Procedura Typ hodowli Czas hodowli

aCi jednowar-

stwowa

14-21 dni

hyalograft ®C rójwymia-

rowa

14 dni

uwaga: Według danych producenta całkowity czas od pobrania próbki do wszczepienia hyalograftu®C wynosi 30 dni .

17


ubytków zlokalizowanych na kłykciach kości

udowych i 74% w wypadku innych typów uszko-

dzeń w ciągu okresu obserwacji obejmującego

od 2 do10 lat15 . Peterson i wsp . wykazali dobre

i znakomite wyniki kliniczne w 92% izolowanych

uszkodzeń kłykcia kości udowych, 67% zmian

licznych, 89% w przypadkach rozdzielającej

martwicy chrzęstno – kostnej (osteochondritis

dissecans), 65% przypadków uszkodzeń zloka-

lizowanych na rzepce, w wypadku uszkodzeń

kłykcia kości udowej połączonych z rekonstrukcją

więzadła krzyżowego przedniego (aCl) zespół

osiągną 75% dobrych i znakomitych wyników .

badanie objęło 92 pacjentów, okres obserwacji

wynosił 2-9 lat29 . inni autorzy także zgłosili dobre

wyniki po aCi, jednakże wyniki te nie są aż tak

dobre jak te, osiągnięte przez zespół brittberga .

browne i wsp, opublikowali 5 – letnie badanie 87

pacjentów, w 62 przypadkach osiągnięto popra-

wę, w sześciu nie, a w 19 przypadkach stan cho-

rych się pogorszył30 . minias zgłosił 71% dobrych

i znakomitych wyników po aCi w stawie rzepko-

wo - udowym . Odsetek niepowodzeń wynosił

18%31 . amin ogłosił wyniki małego, ale interesu-

jącego badania, 9 chorych po aCi połączonym

z lub następującym po rekonstrukcji aCl, w 6

przypadkach uzyskano poprawę, w 3 pogorsze-

nie32 . bentley wykazał istotną wyższość aCi nad

mozaikoplastyką (88% popraw po aCi vs 34% po

mozaikoplastyce) . Wyniki wyżej wymienionych

badań zebrano w tabeli 4 .

hyalograft ®C jest zupełnie nową techniką, dlate-

go liczba badań jest znacznie mniejsza niż w wy-

padku aCi . Pavesio i wsp . opublikowali swoje wy-

niki wstępne w 2003, wyniki te były obiecujące .

badanie objęło 67 pacjentów, okres obserwacji

wyniósł 17,5 m-ca . autorzy zbadali stan kolana

(97% popraw), jakość życia (94% popraw), wyko-

nali testy (surgeons' knee functional test) (87%

pacjentów osiągnęło lepszy wynik), ocenili ar-

troskopowo wartość odtworzonej tkanki (96,7%

biologicznie akceptowalnej) . Wykonano ocenę

histologiczną wytworzonej tkanki i stwierdzono

obecność tkanki chrzęstnej szklistopodobnej

w większości przypadków21 . maracci i wsp . przed-

stawili wyniki badania kohorty 141 pacjentów,

średni czas obserwacji wyniósł 38 m-cy (2-5 lat),

wyniki: 91,5% popraw, normalną, lub prawie nor-

malną chrząstkę stwierdzono w 96,4% przypad-

ków24 . nehrer i wsp . również przedstawili wyniki

3-letniej obserwacji z dobrymi wynikami, bez

istotnych zdarzeń niepożądanych autorzy zazna-

czają fakt, iż technika jest adresowana głównie

do młodszych pacjentów z pojedynczymi zmia-

nami34 . użyteczność techniki hyalograft ®C w le-

czeniu ubytków w stawie rzepkowo – udowym

zbadał Gobbi i wsp . i w tym wypadku wyniki są

zachęcające . badanie objęło 32 zmiany chrzęstne,

o średniej wielkości 4,7 cm2, po 24 m-cach w 71%

przypadków stwierdzono obecność normalnej

chrząstki w korelacji z pozytywnymi wynikami

klinicznymi35 . te wyniki są obiecujące, ale nadal

oczekujemy na badania obejmujące długoletni

czas obserwacji, aby ocenić jednoznacznie przy-

datność tej techniki .

Problemy i powikłania

Wstępne badania nad hyalograftem ®C nie wy-

kazały istotnych powikłań, a procedura została

uznana za bezpieczną . jednakże wszyscy autorzy

zaznaczają, że jest to nowa technika wymagająca

dalszych badań długoterminowych21,24,34,35 . aCi

również jest uważane za procedurę bezpieczną,

jednakże w ciągu 20 lat historii aCi zaobserwo-

wano pewne problemy . najważniejszym i naj-

częstszym powikłaniem jest przerost okostnej .

henderson wykazał . że reoperacje po aCi są

częste, a pacjenci poddani reoperacji mają mniej

satysfakcjonujące wyniki36 . micheli i wsp . prze-

prowadzili badanie kohorty 50 pacjentów, gdzie

stwierdzono 3 przypadki niepowodzeń wyma-

gających reimplantacji graftu bądź procedur

alternatywnych . Podstawowe powikłania to zro-

sty, artrofibroza i zmiany o charakterze przerosto-

wym37 . Wykorzystanie membran z kolagenu typu

i/iii może być alternatywą dla łat okostnowych

przy aCi25,26 . jednakże w naszym materiale mamy

jeden przypadek przerostu graftu po aCi z wy-

korzystaniem membrany kolagenowej26 . syste-

matyczny przegląd baz medline, embase, Co-

chrane, Crd, itp . wykonany przez ruano-ravina

i jato diaza, przyniósł niespodziewaną konkluzję,

z której wynika, że nie ma dowodów na przewa-

gę aCi nad konwencjonalnymi technikami lecze-

nia ubytków chrzęstnych kolana38 .

Dyskusja

Pomimo obecności techniki aCi od 20 lat i im-

plantatacji ponad 10 tys . przeszczepów na całym

świecie, wartość tej metody jest wciąż poddawa-

na dyskusji i podważana38 . technika posiada swo-

ich popleczników i przeciwników . Ogólnie uważa

się ją za efektywną i bezpieczną, jednakże dobór

pacjentów powinien być staranny12-17,25,29-33 . Wła-

sne doświadczenia w leczeniu ubytków chrzęst-

nych techniką aCi są bardzo dobre . Co prawda są

to wyniki wczesne i oparte na małej grupie pa-

cjentów26 . zwrócić należy uwagę na istotną rolę

programu rehabilitacji towarzyszącemu techni-

ce aCi, który ma fundamentalne znaczenie dla

optymalizacji wyników przeszczepiania komórek .

rehabilitacja wspomaga różnicowanie zawiesiny

komórek do prawidłowej mechanicznie tkanki

chrzęstnej .

leczenie uszkodzeń chrząstki stawowej stało się

polem do popisu dla badaczy zajmujących się

Tabela 4 - Wyniki procedury ACI u różnych autorów

Autor Liczba pacjentów

Okres obserwacji

Rodzaj zmian Rozmiar zmian

Poprawa Niepowodzenie

Peterson/ brittberg i wsp .29

92 9-12 lat kłykieć kości udowej – miejscowe (1) kłykieć kości udowej - liczne (2) osteochondritis dissecans (3) rzepkowe (4) z rekonstrukcją aCl (5)

1,5 – 12,5 cm2 92% (1) 67% (2) 89% (3) 65% (4) 75% (5)

7 pacjentów

browne i wsp30 87 5 lat dalszy koniec kości udowej 4,9 cm2 62 pacjentów

19 pacjentów

minias i wsp .31 45 2 lata rzepka 10,45 cm2 71% 18%

amin i wsp .32 9 23 m-cy z rekonstrukcją aCl brak danych 6 pacjentów 3 pacjentów

bentley i wsp .33 58 19 m-cy kolano (udo i rzepka) 4,66 cm2 82% brak danych

18

Przegląd Medyczny

inżynierią tkankową . hyalograft ®C, jest jedną

z najnowszych technik . z punktu widzenia bio-

logii, techniki oparte na trójwymiarowych rusz-

towaniach (3-d scaffolds), takich jak hyaFF®11

powinny stać się nową generacją, która zastąpi

dotychczasowe techniki, takie jak aCi . najważ-

niejszymi zaletami tej metody są: możliwość

implantacji artroskopowej, i dobra jakość uzy-

skanego regeneratu tkankowego . dobre wyniki

kliniczne są także obiecujące . jednakże autorzy

zgadzają się, że istnieje potrzeba dalszych badań,

oraz wieloletnich obserwacji klinicznych, aby po-

twierdzić przydatność tej techniki18-21,24,34,35 .

Podsumowanie

Porównanie obu tych technik i wybranie lepszej

jest niezwykle trudne . Od lat wiadomo, że ręka

chirurga, jego preferencje i doświadczenia są

najważniejszą częścią sukcesu . jest pewna liczba

nowoczesnych technik, które powinny poprawić

wyniki i obniżyć odsetek powikłań . trójwymiaro-

we rusztowania, są jednym z najnowszych tren-

dów w leczeniu ubytków chrząstki stawowej . hy-

alograft ®C jest techniką, która weszła do praktyki

klinicznej . Wierzymy, że w przyszłości zastąpi ona

aCi, ale nadal czekamy na więcej badań, zwłasz-

cza tych z długim okresem obserwacji .

Bibliografia

O'driscoll, s .W ., the healing and regenera-1.

tion of articular cartilage . j bone joint surg

am, 1998 . 80(12): p . 1795-812 .

bentley, G ., i .j . leslie, and d . Fischer, effect of 2.

aspirin treatment on chondromalacia patel-

lae . ann rheum dis, 1981 . 40(1): p . 37-41

heintjes, e ., et al ., Pharmacotherapy for patel-3.

lofemoral pain syndrome . Cochrane databa-

se syst rev, 2004(3): p . Cd003470 .

minas t, nehrer s . Current concepts in the 4.

treatment of articular cartilage defects . Or-

thopedics . 1997 jun;20(6):525-38 .

Passler hh . microfracture for treat-5.

ment of cartilage detects, zentralbl Chir .

2000;125(6):500-4

sledge sl . microfracture techniques in the 6.

treatment of osteochondral injuries . Clin

sports med . 2001 apr;20(2):365-77 .

steadman jr, rodkey WG, rodrigo jj . micro-7.

fracture: surgical technique and rehabilita-

tion to treat chondral defects . Clin Orthop

relat res . 2001 Oct;(391 suppl):s362-9 .

steadman jr, briggs KK, rodrigo jj, Kocher 8.

ms, Gill tj, rodkey WG . Outcomes of micro-

fracture for traumatic chondral defects of

the knee: average 11-year follow-up . arthro-

scopy . 2003 may-jun;19(5):477-84 .

akgun i, Kesmezacar h, Ogut t, Kebudi a, 9.

Kanberoglu K . arthroscopic microfracture

treatment for osteonecrosis of the knee . ar-

throscopy . 2005 jul;21(7):834-43

mithoefer K, Williams rj 3rd, Warren rF, Pot-10.

ter hG, spock Cr, jones eC, Wickiewicz tl,

marx rG . the microfracture technique for

the treatment of articular cartilage lesions in

the knee . a prospective cohort study . j bone

joint surg am . 2005 sep;87(9):1911-20 .

robinson d, nevo z . articular Cartilage 11.

Chondrocytes are more advantageous for

Generating hyaline-like Cartilage than me-

senchymal Cells isolated from microfracture

repairs . Cell tissue bank . 2001;2(1):23-30 .

brittberg, m ., et al ., treatment of deep car-12.

tilage defects in the knee with autologous

chondrocyte transplantation . n engl j med,

1994 . 331(14): p . 889-95 .

brittberg, m ., autologous chondrocyte trans-13.

plantation . Clin Orthop relat res, 1999(367

suppl): p . s147-55 .

brittberg, m ., et al ., articular cartilage engi-14.

neering with autologous chondrocyte trans-

plantation . a review of recent developments .

j bone joint surg am, 2003 . 85-a suppl 3: p .

109-15 .

brittberg, m ., et al ., autologous chondrocytes 15.

used for articular cartilage repair: an update .

Clin Orthop relat res, 2001(391 suppl): p .

s337-48 .

brittberg, m ., et al ., rabbit articular cartila-16.

ge defects treated with autologous cultu-

red chondrocytes . Clin Orthop relat res,

1996(326): p . 270-83 .

brittberg m, Peterson l, sjogren-jansson e, 17.

tallheden t, lindahl a . articular cartilage

engineering with autologous chondro-

cyte transplantation . areview of recent

developments . j bone joint surg am .

2003;85-a suppl 3:109-15 .

Campoccia d, doherty P, radice m, brun 18.

P, abatangelo G, Williams dF . semisyn-

thetic resorbable materials from hyalu-

ronan esterification . biomaterials . 1998

dec;19(23):2101-27 .

Chen Wy, abatangelo G . Functions of hyalu-19.

ronan in wound repair . Wound repair regen .

1999 mar-apr;7(2):79-89 .

brun P, abatangelo G, radice m, zacchi V, 20.

Guidolin d, daga Gordini d, Cortivo r . Chon-

drocyte aggregation and reorganization into

three-dimensional scaffolds . j biomed mater

res . 1999 sep 5;46(3):337-46 .

Pavesio a, abatangelo G, borrione a, broc-21.

chetta d, hollander aP, Kon e, torasso F, zana-

si s, marcacci m . hyaluronan-based scaffolds

(hyalograft C) in the treatment of knee car-

tilage defects: preliminary clinical findings .

novartis Found symp . 2003;249:203-17; di-

scussion 229-33, 234-8, 239-41 .

avitabile t, marano F, Castiglione F, bucolo 22.

C, Cro m, ambrosio l, Ferrauto C, reibaldi

a . biocompatibility and biodegradation of

intravitreal hyaluronan implants in rabbits .

biomaterials . 2001 Feb;22(3):195-200 .

brittberg m . autologous chondrocyte 23.

transplantation . Clin Orthop relat res . 1999

Oct;(367 suppl):s147-55 .

marcacci m, berruto m, brocchetta d, delco-24.

gliano a, Ghinelli d, Gobbi a, Kon e, Pederzi-

ni l, rosa d, sacchetti Gl, stefani G, zanasi

s . articular cartilage engineering with hy-

alograft C: 3-year clinical results . Clin Orthop

relat res . 2005 jun;(435):96-105

steinwachs m, Kreuz PC . autologous chon-25.

drocyte implantation in chondral defects of

the knee with a type i/iii collagen membra-

ne: a prospective study with a 3-year follow-

up . arthroscopy . 2007 apr;23(4):381-7 .

19


deszczyński j, rawo t, słynarski K . Chondro-26.

cytes transplantation . j arthroscopy and jo-

int surgery vol 1, number 1, 2005; 54-63

reinold mm, Wilk Ke, macrina lC, dugas jr, 27.

Cain el . Current concepts in the rehabilita-

tion following articular cartilage repair pro-

cedures in the knee . j Orthop sports Phys

ther . 2006 Oct;36(10):774-94 .

hambly K, bobic V, Wondrasch b, Van assche 28.

d, marlovits s . autologous chondrocyte im-

plantation postoperative care and rehabilita-

tion: science and practice . am j sports med .

2006 jun;34(6):1020-38 . epub 2006 jan 25 .

Peterson l, minas t, brittberg m, nilsson a, 29.

sjogren-jansson e, lindahl a . two- to 9-year

outcome after autologous chondrocyte

transplantation of the knee . Clin Orthop re-

lat res . 2000 may;(374):212-34

browne je, anderson aF, arciero r, man-30.

delbaum b, moseley jb jr, micheli lj, Fu F,

erggelet C . Clinical outcome of autologo-

us chondrocyte implantation at 5 years in

us subjects . Clin Orthop relat res . 2005

jul;(436):237-45 .

minas t, bryant t . the role of autologous 31.

chondrocyte implantation in the patello-

femoral joint . Clin Orthop relat res . 2005

jul;(436):30-9

amin aa, bartlett W, Gooding Cr, sood m, 32.

skinner ja, Carrington rW, briggs tW, ben-

tley G . the use of autologous chondrocyte

implantation following and combined with

anterior cruciate ligament reconstruction .

int Orthop . 2006 Feb;30(1):48-53 . epub 2005

dec 1 .

bentley G, biant lC, Carrington rW, akmal m, 33.

Goldberg a, Williams am, skinner ja, Pringle

j . a prospective, randomised comparison

of autologous chondrocyte implantation

versus mosaicplasty for osteochondral de-

fects in the knee . j bone joint surg br . 2003

mar;85(2):223-30

nehrer s, domayer s, dorotka r, schatz 34.

K, bindreiter u, Kotz r . three-year clinical

outcome after chondrocyte transplanta-

tion using a hyaluronan matrix for cartilage

repair . eur j radiol . 2006 jan;57(1):3-8 . epub

2005 sep 26 .

Gobbi a, Kon e, berruto m, Francisco r, Filardo 35.

G, marcacci m . Patellofemoral full-thickness

chondral defects treated with hyalograft-C:

a clinical, arthroscopic, and histologic review .

am j sports med . 2006 nov;34(11):1763-73 .

epub 2006 jul 10 .

henderson i, Gui j, lavigne P . autologous 36.

chondrocyte implantation: natural history of

postimplantation periosteal hypertrophy and

effects of repair-site debridement on outco-

me . arthroscopy . 2006 dec;22(12):1318-1324 .

e1 .

micheli lj, browne je, erggelet C, Fu F, man-37.

delbaum b, moseley jb, zurakowski d . au-

tologous chondrocyte implantation of the

knee: multicenter experience and minimum

3-year follow-up . Clin j sport med . 2001

Oct;11(4):223-8 .

ruano-ravina a, jato diaz m . autologo-38.

us chondrocyte implantation: a systema-

tic review . Osteoarthritis Cartilage . 2006

jan;14(1):47-51 . epub 2005 Oct 19 .

20

Przegląd Medyczny

Diagnostyka i leczenie operacyjne kręgosłupa w odcinku szyjnym w rzs. Dr n. med. Marek KrasuskiCzłOneK rady nauKOWO – KOnsultaCyjnej Centrum KształCenia i rehabilitaCji

W przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów

często występują dość charakterystyczne zmiany

chorobowe w obrębie kręgosłupa . są to zmiany

o różnym charakterze, a w badaniach obrazo-

wych podobne do zmian spotykanych w cho-

robie zwyrodnieniowej . jednak pewne zmiany

chorobowe kręgosłupa są bardzo specyficzne dla

reumatoidalnego zapalenia stawów . Wśród tych

zmian opisywaną i spotykaną w obrazie klinicz-

nym patologię spostrzega się w części szyjnej

kręgosłupa . Przede wszystkim widocznymi są

podwichnięcia i niestabilność pomiędzy kręga-

mi C1-C2, ale stwierdza się też i inne deformacje

kręgosłupa w postaci podwichnięć, złamań trzo-

nów na tle zapalnym i osteoporotycznym, a także

zmiany zapalne w obrębie tarcz międzytrzono-

wych (discitis) . Opisywane zmiany patologiczne

w obrębie kręgosłupa stwierdzałem u ludzi doro-

słych, ale też i w wieku bardzo młodym . niesta-

bilności C1-C2 nie spotkałem u dziecka chorują-

cego na mpzs (warto podkreślić, że niestabilność

C1-C2 spotykana jest u dzieci np . z zespołem

downa) .

Proces chorobowy w odcinku szyjnym kręgosłu-

pa dotyczy przede wszystkim więzadła poprzecz-

nego kręgu szczytowego (lig . transversum atlan-

tis) odpowiedzialnego głównie za stabilizację

łuku przedniego C1 z zębem kręgu obrotowego .

zmiany chorobowe spotykane są i w innych wię-

zadłach stabilizujących kręgosłup . W przestrzeni

pomiędzy przednim łukiem C1 i zębem kręgu

obrotowego stwierdza się obecność ziarniny

reumatoidalnej . zmiany chorobowe tkanki kost-

nej, rozplem ziarniny reumatoidalnej, prowadzić

mogą do erozji zęba kręgu obrotowego . Wg

Kauppiego destrukcja zęba kręgu obrotowe-

go przebiega fazowo wraz z pogłębiającym się

przemieszczeniem ku tyłowi kręgu szczytowego

w stosunku do kręgu obrotowego (ryc .1) .

Częstość występowania zmian reumatycznych

w kręgosłupie różnie jest oceniana w piśmiennic-

twie i sięga od 3 do 25% osób z rzs .

W praktyce klinicznej zmiany chorobowe części

potyliczno-szyjnej kręgosłupa w przebiegu rzs

należy podzielić z uwagi na zaawansowanie tego

procesu na:

erozję zęba kręgu obrotowego (Ryc. 2a. ), 1

podwichnięcia przednie C1-C2 (Ryc. 2b.), 1

podwichnięcia pionowe (Ryc. 2c.), 1

Ryc. 1

Ryc. 2a

Ryc. 2b

Ryc. 2c

21


podwichnięcia boczno-rotacyjne 1 (Ryc. 2d.),

podwichnięcia tylne (Ryc. 2e.), 1

pozostałe deformacje kręgosłupa (Ryc. 2f.). 1

taki podział wynika z obserwacji wielu autorów,

a także ze spostrzeżeń własnych i ma praktyczną,

znaczącą wagę kliniczną . W moich obserwacjach

przemieszczenia przednie łuku C1 są najczęściej

spotykane, najrzadziej natomiast widuje się prze-

mieszczenia tylne C1-C2 .

W naszym materiale klinicznym z ostatnich lat,

obejmującym 34 operowanych chorych z rzs,

rozpoznano niestabilność C1-C2 u 25 pacjentów,

natomiast niestabilność w innych segmentach

odcinka szyjnego kręgosłupa (jako zmiany izo-

lowane lub towarzyszące niestabilności C1-C2)

stwierdzono w 9 przypadkach . najczęściej były

to zmiany chorobowe w segmencie C4-C5 lub

C5-C6 . zmiany na tych poziomach były jedynymi

patologiami kręgosłupa u 5 chorych z rzs, a to-

warzyszyły już istniejącej niestabilności szczyto-

wo obrotowej u 4 chorych .

Średnia wieku chorych leczonych operacyjnie

z powodu niestabilności kręgosłupa w odcin-

ku szyjnym wynosiła 52,8 lat . najmłodszy chory

operowany był w wieku 29 lat, najstarszy w wie-

ku 73 lat . Wśród 34 pacjentów było 31 kobiet i 3

mężczyzn . z wywiadu wynikało, że najkrótszy

czas trwania rzs wynosił 5 lat, a najdłuższy 36 lat .

Średni czas trwania reumatoidalnego zapalenia

stawów u leczonych przez nas chorych wynosił

17 lat . moment wystąpienia niestabilności krę-

gosłupa ustaliliśmy na podstawie informacji uzy-

skanej z oddziału kierującego chorego do lecze-

nia operacyjnego . Orientacyjny najkrótszy czas

trwania niestabilności do chwili operacji wynosił

2 miesiące, a najdłuższy - 25 miesięcy (średnio: 12

miesięcy) .

Diagnostyka.

Pacjenci trafiający do ortopedy z podejrzeniem

zmian chorobowych kręgosłupa w przebiegu rzs

mają już postawione podstawowe rozpoznanie

choroby zasadniczej . Obowiązkiem ortopedy czy

neurochirurga jest potwierdzenie patologii w ob-

rębie kręgosłupa kwalifikującej do odpowiednie-

go postępowania zachowawczego lub częściej

chirurgicznego . Wydaje się, że najkorzystniejsze

jest wykonanie w trakcie diagnostyki przez reu-

matologa okresowo badań przeglądowych ra-

diologicznych kręgosłupa w odcinku szyjnym .

Badanie kliniczne

badanie kliniczne chorych z rzs jest trudne . Oce-

na i różnicowanie dolegliwości wynikających

z podrażnienia rdzenia kręgowego wywołanego

zmianami chorobowymi zaistniałymi w prze-

biegu rzs bywa czasami niemożliwa . W badaniu

podmiotowym dominują dolegliwości bólowe

wielostawowe, bóle kręgosłupa, skargi na nara-

stającą dysfunkcję narządu ruchu, ograniczoną

ogólną sprawność i kondycję . Czasami stwierdza

się objawy myelopatii szyjnej . bywają zgłaszane

parestezje w obrębie kończyn górnych, zabu-

rzenia czucia głębokiego . spotyka się też skargi

na bóle, zawroty głowy, szumy w uszach . Wiązać

to można z niedokrwieniem podstawy mózgu

i móżdżku ze strony tt . kręgowych . Chory zwy-

kle zna już swoją chorobę, jej skutki i powikłania .

dysfunkcję rąk chorzy często wiążą z chorobą

stawów i ścięgien wynikającą z choroby podsta-

wowej jaką jest rzs . dość często zgłaszają objawy

neuralgii nerwów potylicznych większych (nn .

occipitalis major) . te objawy występują zwykle

u osób, u których stwierdza się przemieszczenia

kręgów w kierunku otworu potylicznego wielkie-

go (podwichnięcia pionowe) . Objawy neuralgii

pojawiają się na skutek ucisku przemieszczonych

ku górze łuków tylnych C1 na nerwy potyliczne,

lub też z uwagi na zmiany zapalno-zwyrodnie-

niowe okolicy rowków kości potylicznej, w któ-

rych nerwy te przebiegają .

Podobnie badanie przedmiotowe nastręcza

spore trudności . Ocena siły mięśniowej, napię-

cia mięśniowego, czy odruchów jest trudna dla

lekarza, a dla chorego bardzo nieprzyjemna i bo-

lesna . dlatego w trakcie badania należy zacho-

wać szczególną rozwagę, ostrożność, delikatność

i być wyrozumiałym dla pacjenta . Ograniczenia

ruchomości głowy związane są z podstawową

chorobą, ale bywa, że przygięcie głowy do przo-

du wywołuje drętwienie rąk, „uderzenia prądu”

do rąk lub tułowia .

W grupie 34 chorych operowanych z powodu

Ryc. 2d

Ryc. 2e

Ryc. 2f

22

Przegląd Medyczny

niestabilności kręgosłupa w odcinku szyjnym

w przebiegu rzs u 11 stwierdzono objawy neu-

rologiczne w postaci parestezji (drętwienia, mro-

wienia, osłabienia czucia bólu), u 7 dodatkowo

osłabienie siły mięśni przede wszystkim w koń-

czynach górnych, osłabienie odruchów z koń-

czyn górnych i wygórowane odruchy w koń-

czynach dolnych ze wzmożonym napięciem

mięśniowym . u 2 chorych stwierdzono poważny

niedowład czterokończynowy . Pozostali byli bez

zaburzeń neurologicznych .

Badania dodatkowe.

Podstawowym badaniem dodatkowym w oce-

nie zmian zapalno-zwyrodnieniowych kręgosłu-

pa w rzs jest badanie standardowe radiologiczne

kręgosłupa w odcinku szyjnym . Głównym zada-

niem diagnostyki radiologicznej kręgosłupa jest

jednak ocena jego stabilności . dlatego niesłycha-

nie ważną częścią diagnostyki radiologicznej jest

wykonanie radiogramów czynnościowych krę-

gosłupa . Polega ono na wykonaniu zdjęć radio-

logicznych w projekcji bocznej kręgosłupa przy

maksymalnym przygięciu i odgięciu głowy oraz

w ustawieniu neutralnym . badanie przeglądowe

kręgosłupa w projekcji bocznej obejmować po-

winno cały kręgosłup z ujęciem okolicy podpoty-

liczno-kręgowej i dolnego odcinka szyjnego z C7

włącznie . należy zwrócić uwagę na ustawienie

kręgów, wystąpienie ewentualnych przemiesz-

czeń trzonów, lub ich podwichnięć . Ocenia się

wielkość i kształt otworów międzykręgowych,

obecność zmian zwyrodnieniowych w obrębie

stawów luschka . W okolicach stawów między-

kręgowych zaobserwować można nadżerki,

destrukcję kostną z następowymi przemieszcze-

niami ich powierzchni . interpretację obrazu rtg

utrudnia często osteoporoza .

W analizie projekcji bocznej radiogramów okoli-

cy podpotyliczno-kręgowej posłużyć się można

wykresami linii pomocniczych (linie mcGregora,

Chamberlaina i zębowo-potyliczną wg decke-

ra), oceniając ułożenie zęba kręgu obrotowego,

łuku C1, w stosunku do tych linii . innym pomoc-

niczym badaniem radiogramu bocznego kręgo-

słupa będzie wykreślenie kąta, którego ramiona

obejmują stok (clivus) kości potylicznej oraz tylną

krawędź zęba kręgu obrotowego . Pomiar tego

kąta, zaproponowany przez deckera i wsp ., po-

winien wynieść od 152° do 177° i zależny jest od

zgięcia czy przeprostu głowy . (ryc .3)

Ryc. 3. pt - podniebienie twarde; A łuk

przedni C1; C - łuk tylny C1; Ż - żuchwa; z -

ząb kręgu obrotowego; C2 - Trzon kręgu ob-

rotowego; P- kość potyliczna; ws - wyrostki

sutkowe; C1 - masywy boczne kręgu C1

Ryc. 3

analizując radiogramy w projekcji bocznej na-

leży zwracać oczywiście uwagę na ciągłość

linii wyznaczających krawędzie trzonu kręgu

obrotowego i zęba . Ważna jest ocena ułożenia

łuków przedniego i tylnego kręgu szczytowego

w stosunku do kręgu obrotowego . istotny jest

pomiar odległości zęba kręgu obrotowego od

łuku przedniego kręgu szczytowego . Przestrzeń

ta powinna wynosić do ok . 2 .5mm u kobiet i ok .

3mm u dorosłych mężczyzn .

W rzs główne zmiany radiologiczne dotyczą

podwichnięcia ku przodowi kręgu szczytowe-

go w stosunku do kręgu obrotowego . innymi

mogącymi wystąpić zmianami są nadżerki lub

erozja zęba kręgu obrotowego, przemieszczenia

kompleksu C1-C2 w stosunku do linii mcGrego-

ra, linii Chamberlaina, linii zębowo-potylicznej

lub zwiększenie kąta stokowo-zębowego (dec-

kera) pow . 177° . znaczna erozja zęba kręgu ob-

rotowego może powodować przemieszczenie

tylne kręgu szczytowego w stosunku do kręgu

obrotowego . W naszym materiale klinicznym na-

wet przy znacznej erozji zęba kręgu obrotowego

przemieszczenia łuku C1 ku tyłowi stwierdzano

bardzo rzadko . najczęściej były to przemieszcze-

nie przednie łuku C1 lub wertikalne (pionowe) .

Oceniając zdjęcie rentgenowskie wykonane

w projekcji przednio-tylnej (zdjęcie wykonane

przez otwartą jamę ustną) zwraca się uwagę na

połączenie zęba z trzonem kręgu obrotowego .

ząb ustawiony jest pośrodkowo między masy-

wami bocznymi kręgu szczytowego . stawy poty-

liczno-szczytowe i szczytowo-obrotowe ustawio-

ne są symetrycznie . W projekcji tej linia łącząca

wyrostki sutkowate (linia Fischgolda-metzgera)

przecina ząb kręgu obrotowego 1 do 2mm od

jego szczytu - tolerancja sięga 7mm . W rzs ba-

danie to ma mniejsze znaczenie diagnostyczne .

Czasami zauważyć jednak można przemieszcze-

nia boczne zęba kręgu obrotowego, lub przesu-

nięcie zęba ku górze do linii Fischgolda-metzge-

ra . W razie zniszczenia zęba kręgu obrotowego

przez ziarninę reumatoidalną w projekcji tej nie

jest on widoczny . u osób chorujących na rzs

badanie rtg przez otwartą jamę ustną może nie

być możliwe z uwagi na ograniczenia w otwarciu

jamy ustnej wynikające ze zmian zapalno-wy-

twórczych w stawach skroniowo-żuchwowych .

najczęstszą patologią spotykaną w kręgosłupie

w przebiegu rzs jest niestabilność C1-C2 . dla-

tego, głównym badaniem radiologicznym jest

ocena stabilności kręgosłupa w zdjęciach czyn-

nościowych celowanych na okolicę podpotylicz-

no-kręgową (rtg boczne kręgosłupa ze zgięciem

i wyprostem głowy) . (ryc . 4)

Ryc. 4

W niestabilności kręgowej spostrzega się znaczne

poszerzenie odległości między łukiem przednim

C1, a zębem przy pochyleniu głowy do przodu .

na radiogramie wykonanym w maksymalnej eks-

tensji do przesunięcia łuków kręgu szczytowego

ku tyłowi dochodzi w wypadku zmian erozyjnych

zęba kręgu obrotowego .

23


tomografię Komputerową wykonuje się zwykle,

gdy istnieją wątpliwości diagnostyczne w ocenie

zdjęć przeglądowych . ma ona znaczenie zwłasz-

cza przy ocenie stopnia zniszczenia zęba kręgu

obrotowego . Projekcje aksjalne tomografii obra-

zują szerokość kanału kręgowego na wysokości

przemieszczeń kręgów, a także oceniają prze-

mieszczenie rotacyjne kręgów C1-C2 . badanie to

może dopomóc w ocenie wytrzymałości mecha-

nicznej łuku C1 przed wykonywaną operacją sta-

bilizującą C1 z C2 . tomografię komputerową naj-

lepiej wzbogacić w tych przypadkach techniką

3d . rekonstrukcja przestrzenna obrazu tomogra-

ficznego pozwala na dokładną ocenę destrukcji

kręgów i przewężeń kanału kręgowego . badanie

ułatwia ocenę zaawansowania procesu chorobo-

wego w obrębie kręgosłupa, a także pozwala na

lepszą kwalifikację do leczenia operacyjnego .

badaniem niezwykle istotnym oceniającym pa-

tologię połączenia czaszkowo-kręgowego jest

magnetyczny rezonans jądrowy (mrj) . Obra-

zowanie zmian w obrębie kręgosłupa odcinka

szyjnego badaniem rezonansu magnetycznego

jest niezwykle ważne dla oceny warunków jakie

panują w kanale kręgowym i połączeniu czasz-

kowo-kręgowym . badanie to wykazuje stopień

zaawansowania zmian uciskowych na worek

oponowy, odpowiada na pytanie czy istnieją

jeszcze rezerwy płynowe wkoło rdzenia kręgo-

wego . badanie mrj obrazuje ewentualne zmiany

ogniskowe w rdzeniu i jest konieczne do wyko-

nania przy współistniejących zaburzeniach neu-

rologicznych, które mogą towarzyszyć chorobie .

za pomocą rezonansu magnetycznego ocenia-

my też stopień wklinowania się do otworu wiel-

kiego szczytu zęba kręgu obrotowego . tak więc

badanie mrj ułatwia chirurgowi dobór właściwej

techniki operacyjnej . badania mrj, Ct-3d roz-

strzygają, czy zastosować operacyjną stabilizację

potyliczno-kręgową, czy też wystarczająca może

być stabilizacja pomiędzy łukami C1-C3 .

W ostatnich latach w ocenie funkcji rdzenia krę-

gowego pewnej wartości nabrało badanie so-

matosensorycznych potencjałów wywołanych

z rdzenia kręgowego . Ocena seP (somatosensory

evoked Potentials) ma pewne wartości diagno-

styczne, jak i rokownicze w uszkodzeniach rdze-

nia kręgowego na skutek jego ucisku . badanie

potencjałów wywołanych może mieć szczególne

znaczenie przy trudnościach klinicznej oceny

stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego .

Wskazania do leczenia operacyjnego.

decyzja co do leczenia operacyjnego niestabil-

ności C1-C2 jest dość trudna i powinna być po-

dejmowana przez specjalistów mających prak-

tykę w leczeniu zmian chorobowych kręgosłupa

w przebiegu rzs . Pamiętać bowiem należy, że rzs

jest chorobą postępującą i zmiany w obrębie krę-

gosłupa odcinka szyjnego, mimo zrealizowanego

leczenia operacyjnego, nadal mogą postępować,

a ich ewolucja zagrażać dalszym zmianom uci-

skowym na rdzeń kręgowy . destrukcja w obrębie

układu kostnego powodować może nieobliczal-

ne skutki .

O sposobie leczenia, technice operacji decydują

zmiany układu kostnego, stopień i rodzaj prze-

mieszczenia kręgu C1 w stosunku do C2, ewen-

tualne zmiany w obrębie okolicznych kręgów .

Wskazania do leczenia operacyjnego można po-

dzielić na względne i bezwzględne .

do bezwzględnych wskazań leczenia operacyj-

nego zaliczyć można:

gwałtownie pojawiające się zaburzenia neu- 1

rologiczne pod postacią parestezji, niedowła-

dów, wzmożonego napięcia mięśniowego

kończyn dolnych, wystąpienia zaburzeń czu-

cia głębokiego, odruchów patologicznych

w obrębie kończyn dolnych,

narastającą szybko w czasie, ewidentną nie- 1

stabilność kręgosłupa,

obserwowane w mrj znaczne zmiany ucisko- 1

we rdzenia kręgowego, powstające na skutek

przemieszczonego zęba kręgu obrotowego,

bądź przemieszczonych trzonów kręgowych,

zwłaszcza z obecnością ognisk niedokrwien-

nych w obrębie rdzenia kręgowego,

narastającą gwałtownie destrukcję kostną 1

okolicy potyliczno-kręgowej z wzajemnymi

przemieszczeniami potyliczno-szczytowo-

obrotowymi .

do względnych wskazań leczenia operacyjnego

zmian chorobowych kręgosłupa w przebiegu rzs

zaliczyć można:

zwiększanie się odstępu pomiędzy łukiem 1

przednim atlasu, a zębem kręgu obrotowego,

narastające zmiany erozyjne w obrębie zęba 1

kręgu obrotowego,

narastające zmiany erozyjne trzonów kręgo- 1

wych, z zaburzeniami statyki kręgosłupa,

przewlekle postępujące cechy niestabilności 1

kręgosłupa,

narastające znaczne dolegliwości bólowe krę- 1

gosłupa, z cechami chorobowymi w obrazie

rtg, tK, lub mrj .

Pamiętać też należy, że olbrzymie, rozległe 1

zmiany zanikowe, osteoporotyczne w obrę-

bie kręgosłupa, poważna destrukcja tkanki

kostnej mogą uniemożliwić zrealizowanie

planu operacyjnego .

Wśród metod leczenia operacyjnego niestabil-

ności C1 - C2, najczęściej stosowane jest usztyw-

nienie tylne C1-C2 lub preferowane przeze mnie

C1-C3 oraz usztywnienie tylne potyliczno-kręgo-

we . ranawat uważa usztywnienie tylne za meto-

dę z wyboru, przestrzega wręcz przed usztyw-

nieniem przednim C1- C2 w rzs . zwolennikami

usztywnień tylnych C1 - C2 w rzs są też hamblen,

Crockard, ransford, zoma .

stabilizacja tylna polega na dotarciu do kręgo-

słupa szyjnego i potylicy, odreparowaniu wyrost-

ków kolczystych, łuków kręgów, tylnego łuku C1

i kości potylicznej . W przypadku usztywnienia

łuku C1 z C3, zakłada się na nie haki, pomiędzy

którymi są ufiksowane odpowiednie stabiliza-

tory . W trakcie stabilizacji dokonuje się redukcji

przemieszczenia przedniego kręgu C1 . Kiedy ko-

nieczne jest odbarczenie rdzenia kręgowego na

wysokości C1, zdejmuje się łuk tylny C1, a poty-

licę z łukami kręgów odpowiednio stabilizuje się .

W takich przypadkach stabilizacja kręgosłupa jest

rozleglejsza i sięga kręgu C4 lub C5 . O sposobie

operacji decyduje lekarz na podstawie analizy

przemieszczenia kręgu C1 w stosunku do C2,

występowaniu zmian uciskowych na worek opo-

nowy, współistnienia innych cech niestabilności

w części szyjnej kręgosłupa, deformacji kręgów

i stopnia zaawansowanych zmian zapalnych, czy

osteoporotycznych .

innym sposobem leczenia operacyjnego, zwłasz-

cza przy współistniejących zaburzeniach neuro-

logicznych jest usunięcie zęba kręgu obrotowe-

go z dojścia przez jamę ustną .

24

Przegląd Medyczny

najczęściej łączy się ten zabieg z wtórnym

usztywnieniem tylnym potyliczno-kręgowym .

usunięcia zęba kręgu obrotowego z dojścia

przedniego dokonuje się zwłaszcza wówczas,

gdy w mrj daje się zaobserwować znaczne zmia-

ny uciskowe rdzenia spowodowane przemiesz-

czonym zębem .

Operacja z dostępu przedniego polega na prze-

cięciu śluzówki tylnej ściany gardła, odreparowa-

niu łuku przedniego C1 i podstawy zęba kręgu

obrotowego . Po dotarciu do kręgosłupa usuwa

się ziarninę reumatoidalną, część łuku C1 i ząb

kręgu obrotowego . Pozostałą część łuku C1 sta-

bilizuje się z trzonem kręgu C2 . dla przeprowa-

dzenia tego typu operacji konieczne bywa wyko-

nanie uprzednio tracheotomii i gastrostomii . do

czasu wygojenia rany pooperacyjnej chory oddy-

cha z pomocą rurki tracheotomijnej i odżywiany

jest przez stomię żołądkową . W tych operacjach

ryzyko infekcji okołooperacyjnej jest zdecydowa-

nie większe niż w operacjach z dostępu tylnego .

niektórzy odstępują od usztywnienia przedniego

i stabilizują kręgosłup pomiędzy C1 i C2 z dostę-

pu tylnego .

rodzaj dojścia operacyjnego i sposobu usztyw-

nienia dokonuje chirurg mający w tym zakresie

własne doświadczenie i umiejętności . nie bez

znaczenia jest też wyposażenie ośrodka w od-

powiednie narzędzia, doświadczenie anestezjo-

logiczne i opieka pooperacyjna . jeszcze innym

rozwiązaniem operacyjnym może być usunięcie

ziarniny zapalnej drogą aspiracji igłowej przez

jamę ustną z wtórnie wykonanym usztywnie-

niem tylnym C1-C2 lub potyliczno-kręgowym .

niestabilności kręgosłupa poniżej C2 kwalifikują

zwykle chorego do odbarczenia i usztywnie-

nia przedniego kręgosłupa metodą Clowarda .

Operacja tą metodą polega na dotarciu do krę-

gosłupa pomiędzy przednią krawędzią mięśnia

mostkowo-obojczykowo- sutkowego, a tchawicą

z przełykiem . mięsień mostkowo-obojczykowo-

sutkowy wraz z pęczkiem naczyniowym utrzy-

muje się bocznie od kręgosłupa, a przełyk z tcha-

wicą przyśrodkowo . Po dotarciu do kręgosłupa

usuwa się odpowiednio dysk, czy trzon i dokonu-

je się stabilizacji kręgosłupa używając odpowied-

nich stabilizatorów, przeszczepów kostnych, czy

wszczepów allogennych .

naszych chorych z niestabilnością potyliczno-krę-

gową leczyliśmy przede wszystkim operacyjnie

usztywnieniem tylnym . u ośmiu chorych wyko-

nano usztywnienie tylne potyliczno-kręgowe,

u dwunastu usztywnienie C1 - C3 (ryc . 5), a u po-

zostałych usztywnienie tylne C1 - C2 . Ośmiu cho-

rych miało odbarczenie przednie i następowe

usztywnienie sposobem Clowarda .

Ryc. 5

decyzję co do rozległości usztywnienia, czy po-

tyliczno-kręgowe, czy usztywnienie pomiędzy

C1 i C2, C3 podejmowano na podstawie bada-

nia mrj i Ct oraz śródoperacyjnie . Wynikało to

ze zmian patomorfologicznych obserwowanych

w badaniach obrazowych oraz z warunków ana-

tomopatologicznych jakie zastano w miejscu

operacji . Widoczne przemieszczenie wertykalne

potyliczno-kręgowe, ucisk na worek oponowy

na poziomie łuku C1 wskazuje raczej na koniecz-

ność usunięcia tylnego łuku C1 i usztywnienia

potyliczno-kręgowego . W przypadku zniszczo-

nego, zbyt kruchego łuku tylnego C1 obserwo-

wanego śródoperacyjnie, decydowano się na

usztywnienie potyliczno -kręgowe, podobnie,

gdy należało zdjąć łuk tylny C1 przy konieczności

odbarczenia rdzenia kręgowego . jeśli zmieniony

chorobowo wyrostek kolczysty C2 i łuki były zbyt

kruche i łamały się usztywnienie sięgało kręgu

C3 . Wydaje się też po wieloletnich obserwacjach,

że usztywnienie C1-C3 spełnia oczekiwania do-

brej stabilizacji kręgosłupa i ma zdecydowanie

lepszą wartość mechaniczną niż usztywnienie

C1/C2 . Przemieszczenia pionowe C1-C2 wyma-

gają najczęściej szerokiego tylnego odbarczenia

ze stabilizacją potyliczno-kręgową . (ryc . 6) Przy

rozpoznawaniu erozji zęba kręgu obrotowego

i zachowaniu stabilności kręgosłupa, możemy

odroczyć decyzję leczenia operacyjnego .

Wieloletnie obserwacje chorych operowanych

z powodu niestabilności C1-C2 w przebiegu rzs

wykazują, że warunki uzyskania zrostu kostnego

po stabilizacji C1-C2 są w rzs bardzo trudne .

Ryc. 6

Wydaje się, że podstawową rolę stabilizacji speł-

nia tu implant kręgosłupowy i trwałość zespole-

nia .

u chorych operowanych tymi metodami nie

stosowano przed zabiegiem wyciągów czaszko-

wych i nie podejmowano prób repozycji istnie-

jącego przemieszczenia C1-C2, ponieważ obec-

ność ziarniny między łukiem C1, a zębem kręgu

obrotowego uniemożliwia dokonanie redukcji

przemieszczenia . Choć czasami śródoperacyjnie

udawało się dokonać takiej redukcji w momen-

cie dociągania pętlą drucianą przeszczepu (lub

wszczepu ceramicznego), czy podczas zakłada-

nia implantu . zabieg operacyjny wykonywano

w znieczuleniu ogólnym (w dwóch przypadkach

dla realizacji znieczulenia ogólnego wykonano

tracheotomię z powodu niepowodzeń w intu-

bacji, a w jednym intubację z wykorzystaniem fi-

beroskopu) . Warto pamiętać, że jednym z warun-

ków umożliwiających leczenie operacyjne jest

możliwość bezpiecznej intubacji chorego i utrzy-

mania w okresie wczesnym pooperacyjnym

możliwości interwencji w przypadku narastania

niewydolności oddechowej . zmiany zapalne sta-

wów skroniowo-żuchwowych, ograniczenie ich

ruchomości, wtórne zmiany ustawienia żuchwy

utrudniają lub uniemożliwiają intubację .

Przy braku powikłań w okresie wczesnym,

spełnieniu warunków stabilizacji kręgosłupa,

unieruchomienie chorego po operacji jest jed-

nodniowe . zwykle też zbędne jest stosowanie

dodatkowego unieruchomienia w postaci stoso-

wanych gorsetów, czy kołnierzy . Po leczeniu ope-

racyjnym, po wygojeniu rany należy wykonać,

poza standardowym badaniem radiologicznym

25


przeglądowym, zdjęcia czynnościowe celem

oceny wartości uzyskanej stabilizacji kręgosłupa .

Charakter zmian chorobowych, postęp choro-

by zasadniczej powoduje, że chory po operacji

wymaga stałej kontroli klinicznej i okresowej ra-

diologicznej kręgosłupa w odcinku szyjnym . Ce-

lem stałej kontroli klinicznej i radiologicznej jest

ocena zachowania się stabilizatorów kręgosłupa,

a także toczących się dalszych przemian w krę-

gosłupie .

Wyniki leczenia i prognozowanie.

Ocena wyników operacyjnego leczenia niesta-

bilności kręgosłupa w przebiegu rzs jest bardzo

trudna . także i prognozowanie w tych przypad-

kach może być niepewne . Głównie powodem

takiego stanu jest wieloukładowy charakter

choroby, masywne zmiany osteoporotyczne krę-

gosłupa, zespoły bólowe o różnym charakterze

i nasileniu, spotykane zespoły mielopatii szyjnej

pogarszające stan kliniczny chorego i wpływają-

ce niekorzystnie na rokowanie oraz postępujący

charakter choroby podstawowej, jaką jest rzs . na

34 leczonych po operacji u dwóch chorych zaob-

serwowaliśmy pogorszenie stanu neurologiczne-

go . u 66-letniego mężczyzny doszło po operacji

do pogłębienia się już istniejącego niedowładu

czterokończynowego z niewydolnością odde-

chową włącznie w przebiegu niestabilności C1 -

C2 w rzs . W drugim przypadku wystąpiły objawy

tetraplegii bezpośrednio po operacji u 65-letniej

kobiety . Przemieszczenie kręgu C1 w stosunku do

zęba kręgu obrotowego wynosiła tu 4 mm, nato-

miast nie stwierdzano u niej istotnych zaburzeń

neurologicznych . Objawy porażenia czterokoń-

czynowego nie wycofały się . badania rtg i nmr po

operacji wykazały prawidłowy obraz zespolenia

kręgosłupa oraz zmiany obrzękowe rdzenia krę-

gowego . Wykonana wtórna operacja odbarcza-

jąca szeroko rdzeń kręgowy nie przyniosła po-

prawy stanu neurologicznego . u 4 operowanych

kobiet stwierdziliśmy pojawienie się dyskretnego

niedowładu jednej z kończyn górnych . niedo-

włady kończyn górnych wycofały się zupełnie

w ciągu pierwszych 2 - 3 tygodni po operacji, zaś

niedowład czterokończynowy u 66-letniego cho-

rego po kilku miesiącach pobytu w szpitalu cof-

nął się do stanu wyjściowego . W obserwowanym

materiale klinicznym nie było zgonów w okresie

okołooperacyjnym .

Podsumowanie

rzs daje charakterystyczne zmiany chorobowe

w odcinku szyjnym kręgosłupa . Praktycznie le-

czenie tych zmian opiera się na postępowaniu

operacyjnym . sposób leczenia zebrać można

w następujące wnioski:

Planując leczenie operacyjne w rzs należy 1.

pamiętać, że proces chorobowy jest postę-

pujący, zwłaszcza destrukcyjny w obrębie

stawów także międzykręgowych i struktury

kostnej trzonów .

badanie nmr jest niezwykle istotne przy do-2.

borze właściwej techniki operacyjnej .

uzyskanie stabilności kręgosłupa w głównej 3.

mierze opiera się na sposobie usztywnienia

i spełnione jest dzięki użytym implantom .

rozwój ziarniny reumatoidalnej pomiędzy 4.

łukiem C1, a zębem kręgu obrotowego

może prowadzić do dalszego niszczenia

zęba kręgu C2 lub też prowadzić do dal-

szego wpychania zęba kręgu obrotowego

w stronę kanału i rdzenia

rozległa spondylodeza w odcinku szyjnym 5.

może w sposób poważny ograniczyć rucho-

mość kręgosłupa w odcinku szyjnym u oso-

by już i tak ze znacznymi ograniczeniami ru-

chomości w całym kręgosłupie .

usztywnienie kręgosłupa lub potyliczno - 6.

kręgowe powinno posiadać cechy stabiliza-

cji ramowej .

dbając o pewność stabilizacji segmentu 7.

C1-C2 w rzs należy usztywniać kręgosłup

w odcinku C1-C3 .

realizując leczenie operacyjne polegające 8.

na tylnej stabilizacji można rozważyć usu-

nięcie mas ziarniny pomiędzy łukiem C1,

a zębem kręgu obrotowego za pomocą igły

respiracyjnej z podaniem miejscowym stery-

du z dostępu przedniego .

Bibliografia.

agarwal a .K ., Kraus d .r ., eisenbeis C .h . jr, 1.

stolzerbl, balk P .m ., barkley t .a .: anatomical

and neurological characteristics of cervical

spine involvement in rheumatoid arthritis . j .

Orthop . rheumatol ., 1989, 2,77-89 .

aisen a .m ., martel W ., ellis j .h . mcCune W .j .: 2.

Cervical spine involvement in rheumatoid

arthritis: mr imaging . radiology ., 1987, 165,

159-163 .

arnett F .C ., edworthy s .m ., bloch d .a ., mcsha-3.

ne d .j . Fries j .F ., Cooper n .s ., healey l .a .,

Kaplan s .r ., liany m .h ., luthra h .s ., medsger

t .a ., mitchell d .m ., neustadt d .h ., Pinals r .s .,

schaller j .G ., sharp j .t ., Wilder r .l ., hunder

G .G . .: the american rheumatism association

1987 revised criteria for the classification of

rheumatoid arthritis . arthritis rheum . 1988,

31, 315-324 .

ball j ., sharp j .: rheumatoid arthritis of the 4.

cervical spine . [w:] moder’n trends in rheu-

matology (red . ed . hill a .G .s), butterworth,

london, 1988, t .2, 117-138 .

bland j .h .: rheumatoid arthritis of the cervi-5.

cal spine . j . reumatol . 1974, 1, 319-342 .

bland j .h .: rheumatoid subluxation of the ce-6.

rvical spine . j . reumatol . 1990, 17, 134-137 .

brügger a .: die erkankungen des bewe-7.

gungsapparates und seines nervensystems .

Gustav Fischer Verlag, stuttgart 1977 .

Conaty j . P ., mongan e .s .: Cervical fusion in 8.

rheumatoid arthritis . j .bone . jt surg ., 1981,

63-a, 1218-1227

Crockard ha . atlantoaxial subluxation: ante-9.

rior and posterior approaches . [w:]: torrens

m .j ., dickson r . a .: Operative spinal surgery,

edinburgh, Pipeter richardson, 1991, 10-25 .

doniec j ., Paściak m ., Folta K .: dostęp przedni 10.

przez jamę ustną do trzonów C1-C3 kręgo-

słupa szyjnego . Chir . narz . ruchu Ortop . Pol .,

1993, 58, 6, 433-436 .

dvorak j ., Grob d ., baumgartner h ., Gschwend 11.

n ., Grauer W ., larsson s .: Functional

26

Przegląd Medyczny

evaluation of the spinal cord by magnetic

resonance imaging in patients with rheuma-

toid arthritis and instability of upper cervical

spine . spine 1989, 14, 1057-1064 .

hamblen d .l .:surgical management in rheu-12.

matoid arthritis : the cervical spine . [w:]: har-

ris n .W . /ed ./ Postgraduate textbook of clini-

cal orthopaedics . bristol . Wright FsG, 1983,

487-497 .

ishikawa K ., Kondo m ., Vainio K ., P„ti„l„ h ., 13.

lehtimaki m ., raunio P .: atrophy of thumb

Web space in rheumatoid arthritis: Clinical

and electrodiagnostic studies . arch . Orthop .

trauma surg ., 1987, 106, 309-313 .

jakubowski s .: Chirurgiczne leczenie cho-14.

rych na reumatoidalne zapalenie stawów .

[w:]: zarys reumatologii, red . W . bruhl . PzWl,

1987, 111-116 .

Kaufman r .l ., Glen W .V .jr .: rheumatoid cervi-15.

cal myelopathy: evaluation by computerized

tomography with multiplanar reconstruc-

tion . j . rheumatol . 1983, 10, 42-54 .

Kauppi m .: a method for Classification of the 16.

Posterior atlanto-axial subluxation . Clinical

rheumatology, 1994, 13, 3, 492-495 .

Komusi t ., munro t, harth m .: radiological 17.

review: the rheumatoid cervical spine . se-

min . arthritis rheum ., 1985, 14, 187-195 .

Krasuski m .: zmiany w kręgosłupie w prze-18.

biegu reumatoidalnego zapalenia stawów,

W: Kiwerski j . (red .) schorzenia i urazy Krę-

gosłupa, Wyd . lek . PzWl, Warszawa 2001,

168-185 .

Krasuski m ., Kiwerski j .: Plastyczność ośrod-19.

kowego układu nerwowego w świetle ba-

dań Potencjałów Wywołanych u chorych

z uszkodzeniem rdzenia w odcinku szyjnym .

[w:]: zdolności kompensacyjne i możliwo-

ści ich wykorzystania w rehabilitacji osób

z ogniskowymi uszkodzeniami ośrodko-

wego układu nerwowego . materiały z sesji

nasukowej Pan Poznań, 7-8 .11 .1983 (red . W .

dega), Warszawa 1985 PzWl, 20-24 .

lipson s .j .: Cervical myelopathy and poste-20.

rior atlanto-axial subluxation in patients with

rheumatoid arthritis . j .bone .jt surg ., 1985,

t .67-a, 593-597

lipson s .j .: reumatoid arthritis in the cervical 21.

spine . Clin . Orthop . 1989, 239, 121-127 .

marks j .s ., sharp j .: rheumatoid cervical my-22.

elopathy . Q .j .med ., 1981, t .50, 307 - 319

martel W .: Pathogenesis of cervical discover-23.

tebral destruction in rheumatoid arthritis . ar-

thritis rheum ., 1977, t .20, 1217-1225 .

mathews j .a .: atlanto-axial subluxation in 24.

rheumatoid arthritis . an . rheum . dis ., 1969,

t .28, 260-266 .

meijers K .a . Cats a ., Kremer h .P .h ., luyendijk 25.

W ., Onvlee G .j . thomeer r .t .: Cervical my-

elopathy in rheumatoid arthritis . Clin . exp .

rheumatol ., 1984, t2, 239 - 245 .

Ornilla e ., ausell b .m . swannell a .j .: Cervical 26.

spine involvement in patiens with chronic

arthritis undergoing orthopaedic surgery .

ann . rheum . dis ., 1972, t .31, 364-368 .

Paliard X ., West s .G ., lafferty j . a . i in .: eviden-27.

ce for the effects of a superantigen in rheu-

matoid arthritis . science, 1991, 253 (5017),

325-329 .

ranawat C .s . O`leary P ., Pellicci P ., tsairis P ., 28.

marchisello P ., dorr l .: Cervical spine fusion

in rheumatoid arthritis . j . bone . joint surg .,

1979, t .61-a, 1003-1010 .

ransford a .O . et all .: Craniocervical instability 29.

treated by contoured loop fixation . j .bone . jt

surg ., 1986, t .68-b, 173-177

santavirta s ., sandelin j ., sl„tis P .: Posterior 30.

atlanto-axial subluxation in rheumatoid arth-

ritis . acta Orthop . scand . 1985, 56, 298-301 .

.simmons e . h .: surgery of spine in ankylo-31.

sing spondylitis and rheumatoid arthritis .

W: Operative Orthopaedics (red .Chapman

m .W .), j .b . lippincott Company Philadelphia,

london, mexico City, new york, st . louis,

sƒo Paulo, sydney . 1988, tom 3, 2077-2114 .

toolanen G ., Kniebest m ., larsson e .e ., land-32.

man K .: somatosensory evoked potentials

(ssePs) in rheumatoid cervical subluxation .

scand . j . rheumatol . 1987, 16, 17-25 .

Weiss m ., zembaty a .: Fizjoterapia, PzWl, 33.

Warszawa, 1983 .

Winfield j .: a prospective study of the radio-34.

logical changes in the cervical spine in early

rheumatoid disease . ann . rheum . dis ., 1981,

t .40, 109-114 .

27


Znaczenie rehabilitacji w życiu ludzi chorych na nowotwory złośliwe

Prof. zw. dr hab. Marek WoźniewskiCzłOneK rady nauKOWO - KOnsultaCyjnej Centrum KształCenia i rehabilitaCji

Choroby nowotworowe są według danych Świa-

towej Organizacji zdrowia, drugą po chorobach

układu krążenia przyczyną niepełnosprawności

na świecie . Pomimo coraz bardziej oszczędzają-

cych metod leczenia nowotworów złośliwych,

nadal ich następstwem są zaburzenia czynności

układu ruchu, oddechowego, naczyniowego

i nerwowego . mogą one dotyczyć od 40 do 100%

chorych, zależnie od rodzaju nowotworu oraz

metody jego leczenia .

W wyniku operacji, radioterapii i chemioterapii

dochodzi do osłabienia siły mięśni, ogranicze-

nia ruchomości w stawach, zmniejszenia rezerw

wentylacyjnych płuc, obrzęków chłonnych i za-

krzepicy żylnej oraz niedowładów lub nawet

porażeń . ich przyczynami są bóle, unieruchomie-

nie i nieprawidłowe ustawienie, przecięcie mię-

śni, zwłóknienie tkanek miękkich i uszkodzenie

tkanki płucnej po naświetlaniach, rozległe blizny

oraz usunięcie węzłów chłonnych . Prowadzi to

do ograniczenia o 11-50% aktywności rucho-

wej oraz poważnego upośledzenia sprawności

i wydolności fizycznej chorych leczonych z po-

wodu nowotworów złośliwych, która kształtuje

się na poziomie niskiej lub nawet bardzo niskiej

osiągając przeciętnie wartość około 3 mets .

W znacznym stopniu utrudnia to wykonywanie

codziennych czynności, powodując ciągłe zmę-

czenie u 40-100% tych chorych i prowadząc do

obniżenie jakości ich życia .

istotną rolę w powrocie do normalnego życia

i aktywności ludzi leczonych z powodu chorób

nowotworowych ma rehabilitacja, która powinna

być prowadzona we wszystkich stadiach choro-

by i na każdym etapie jej leczenia . jej celem jest

zapobieganie zaburzeniom i normalizacja czyn-

ności organizmu człowieka . W tym przypadku

spełnia ona wiodącą, jeżeli nie wyłączną rolę,

gdyż leczenie chirurgiczne czy farmakologiczne

jest nieskuteczne .

Podstawowym zadaniem rehabilitacji jest za-

pobieganie czynnościowym zaburzeniom po

leczeniu nowotworów złośliwych . jest ono re-

alizowane przez wczesne stosowanie jej metod,

kiedy jeszcze opisane zaburzenia nie występują .

Prowadzenie ćwiczeń ruchowych, uruchamianie

chorych, ich mobilizacja i aktywizowanie przez

cały czas leczenia pozwalają w poważnym stop-

niu ograniczyć częstość i stopień nasilenia zabu-

rzeń po leczeniu nowotworów złośliwych . Wcze-

sna rehabilitacja także znacznie zmniejsza ryzyko

płucnych i zakrzepowo-zatorowych powikłań po

leczeniu nowotworów złośliwych . ma to istotne

znaczenie w szybszym powrocie tych chorych

do pełnej aktywności życiowej .

ale rehabilitacja ma też istotne znaczenie w usu-

waniu występujących zaburzeń i normalizacji

upośledzonej czynności organizmu po leczeniu

nowotworów złośliwych . Podstawowe znaczenie

w realizacji tego celu mają ćwiczenia ruchowe, co

wynika przede wszystkim z czynnościowego cha-

rakteru zaburzeń . Ćwiczenia ruchowe wspoma-

gane zabiegami fizykalnymi i masażem są jedyną

metodą zwiększania ruchomości w stawach i siły

mięśniowej . dzięki nim można przywrócić droż-

ność oskrzeli oraz prawidłową wentylację płuc .

są najskuteczniejszą metodą usuwania obrzęku

chłonnego i normalizacji odpływu chłonki . tylko

systematyczny trening fizyczny może poprawić

sprawność i wydolność chorych po leczeniu no-

wotworów złośliwych .

zaburzenia czynności organizmu po leczeniu

nowotworów złośliwych to nie tylko problem

funkcjonalny, kosmetyczny, czy estetyczny . Wiele

z tych zaburzeń może być przyczyną groźnych

dla zdrowia i życia następstw, co powoduje, że

rehabilitacja jest standardem postępowania

w onkologii .

W większości czynnościowe zaburzenia po lecze-

niu nowotworów złośliwych mają odwracalny

charakter . dzięki ćwiczeniom ruchowym uzupeł-

nionym zabiegami fizykalnymi i masażem moż-

na uzyskać całkowitą lub poważną normalizację

funkcji układu ruchu, oddechowego i naczynio-

wego u 50-100% chorych, zależnie od charak-

teru, stopnia nasilenia i czasu trwania zaburzeń

tych układów . Poprawa czynności tych układów

prowadzi do zwiększenia tolerancji wysiłkowej

średnio do poziomu około 8 mets . Pozwala to na

samodzielne wykonywanie wszystkich czynności

codziennych oraz podejmowanie nawet więk-

szych wysiłków fizycznych .

rehabilitacja odgrywa także poważną rolę w po-

prawie jakości życia tych chorych i ich szybszym

powrocie do normalnego życia . Obniża się po-

ziom zmęczenia, który odczuwają chorzy po ra-

dioterapii i chemioterapii . nie bez znaczenia jest

także poprawa stanu psychicznego chorych ob-

jętych rehabilitacją . Wzrasta ich wiara we własne

siły, zmniejsza uczucie zagubienia, depresji i nie-

pokoju . rehabilitacja łagodzi także niektóre ob-

jawy leczenia nowotworu jak nudności, wymioty

i biegunki . ma to duże znaczenie w przebiegu

i wynikach leczenia oraz poprawia jakość życia

tych chorych .

rehabilitacja powinna być prowadzona we

wszystkich stadiach choroby, także w terminal-

nym okresie choroby nowotworowej . jej metody

i środki łagodzą wiele dolegliwości tego okresu,

co pozwala określić ją jako „rehabilitację palia-

tywną” .

terminalnemu okresowi choroby nowotworowej

towarzyszą objawy, które bardzo poważnie ob-

niżają jakość życia chorych . należą do nich ból,

kaszel, duszność, odleżyny, obrzęki chłonne, utra-

ta łaknienia, nudności i wymioty oraz zaparcia

stolca . Przyczyną wielu z tych objawów jest unie-

ruchomienie w łóżku jako wynik pogarszającego

się stanu ogólnego . tworzy się w tym przypadku

rodzaj „błędnego koła”, w którym zmniejszona

aktywność ruchowa spowodowana złym sta-

nem zdrowia staje się przyczyną jego dalszego

pogorszenia . Wiele z tych objawów można rady-

kalnie zmniejszyć lub nawet całkowicie usunąć,

także przy pomocy metod i środków rehabilitacji .

dotyczy to między innymi bólu spowodowane-

go kurczami mięśniowymi, kolkami jelitowymi,

zaparciami i odleżynami . Obejmuje także ból

związany z leczeniem nowotworu, którego przy-

kładem jest ból fantomowy, pooperacyjny lub

neuropatie po radioterapii i chemioterapii .

28

Przegląd Medyczny

Poprzez stosowanie ćwiczeń ruchowych można

zmniejszyć bóle mięśniowe, poprawić czynność

układu pokarmowego, zmniejszyć zaleganie

w oskrzelach, a tym samym duszność, zapobie-

gać odleżynom i obrzękom chłonnym . ich sys-

tematyczne wykonywanie wspomagane zabie-

gami fizykalnymi i masażem łagodzi nudności

i wymioty, a poprawiając metabolizm zwiększa

łaknienie oraz pracę jelit . W konsekwencji prowa-

dzi to do usuwania lub zmniejszania fizycznych

objawów choroby .

W terminalnym okresie choroby nowotworowej

dochodzi także do niedowładów lub porażeń

spastycznych będących następstwem przerzu-

tów do ośrodkowego układu nerwowego . nawet

u tych chorych nie należy zaniechać rehabilita-

cji, która powinna obejmować ćwiczenia bierne

porażonych mięśni, czynne pozostałych grup

mięśni oraz trening czynności manipulacyjnych

i lokomocyjnych . należy zachęcać i mobilizować

chorego do poruszania się bądź przy pomocy

zaopatrzenia ortopedycznego, bądź wózka in-

walidzkiego . taki tryb życia pozwala zapobiegać

uporczywym dolegliwościom związanym ze

znacznie obniżoną aktywnością ruchową .

innym problemem istotnie ograniczającym moż-

liwości ruchowe chorych w okresie terminalnym

choroby nowotworowej i mającym negatywny

wpływ na ich psychikę są obrzęki chłonne . nawet

w tym okresie istnieje możliwość ich znacznego

zmniejszenia pozwalającego na powrót lub po-

prawę czynności manipulacyjnych lub lokomo-

cyjnych .

usuwanie lub łagodzenie fizycznych objawów

terminalnego okresu choroby nowotworowej

ma także duże znaczenie psychiczne dla chorego,

który dzięki aktywizowaniu go prowadzi w miarę

normalne i niezależne życie . Poprawia to jakość

nie tylko jego życia, ale także jego rodziny .

i wreszcie zagadnienie, które nie wiąże rehabili-

tacji tylko z następstwami leczenia nowotworów

złośliwych, ale także z samą chorobą . realiza-

cja celów i zadań rehabilitacji ma także istotne

znaczenie w zmniejszaniu ryzyka zachorowania

i nawrotu choroby nowotworowej, co można

określić jako prewencję pierwotną i wtórną . licz-

ne badania epidemiologiczne i eksperymentalne

wykazują bowiem, że ćwiczenia ruchowe, które

są podstawą rehabilitacji, zmniejszają ryzyko wy-

stąpienia i nawrotu raka jelita grubego, gruczołu

krokowego, piersi i endometrium . Potwierdzają

to badania epidemiologiczne i laboratoryjne,

chociaż mechanizm tej ochrony nie jest do koń-

ca poznany . mogą mieć tu znaczenie zarówno

wzrost odporności, modyfikacja gospodarki hor-

monalnej, jak i zwiększenie metabolizmu pod

wpływem metod rehabilitacji, a zwłaszcza ćwi-

czeń ruchowych .

istotnym problemem jest możliwość stosowania

rehabilitacji u ludzi leczonych z powodu nowo-

tworów złośliwych . jeszcze do niedawna istniały

poglądy, że większość jej metod, włączając w to

ćwiczenia ruchowe, a zwłaszcza zabiegi fizykal-

ne i masaż, jest przeciwwskazanych . Wynikało

to z przeświadczenia o immunosupresyjności

ćwiczeń ruchowych oraz zwiększonym ryzyku

nawrotu lub rozsiewu choroby pod wpływem

bodźcowych czynników fizykalnych . Obecnie

istnieją naukowe dowody, które potwierdzają

bezpieczeństwo rehabilitacji w onkologii . nie

wykazano poważnych powikłań lub niepożąda-

nych skutków związanych z jej stosowaniem, pod

warunkiem przestrzegania zasad i warunków jej

prowadzenia .

Podsumowanie

rehabilitacja w życiu osób chorych na nowotwo-

ry złośliwe ma znaczenie zapobiegawcze, leczni-

cze i paliatywne .

Wynikiem leczenia nowotworów złośliwych jest

deficyt czynnościowy dotyczący wielu układów

i narządów . nadrzędnym celem rehabilitacji jest

w tym przypadku zapewnienie samodzielności

i niezależności w podstawowych czynnościach

codziennego życia . Cele szczegółowe zależą od

stopnia rozwoju choroby . Celem rehabilitacji,

którą można określić jako zapobiegawczą i lecz-

niczą jest osiągnięcie największych możliwo-

ści czynnościowych u osób wyleczonych lub

w okresie remisji choroby . W okresie rozwoju

choroby stosowana jest rehabilitacja podtrzymu-

jąca, która ma zapobiegać następstwom leczenia

i ograniczonej aktywności ruchowej . Celem reha-

bilitacji określanej jako paliatywna jest poprawa

i utrzymanie jakości życia w terminalnym okresie

choroby nowotworowej .

Bibliografia

Kwolek a . (red .) rehabilitacja medyczna . t . 2 . 1.

urban&Partner, Wrocław 2003 .

murawska-Ciałowicz e ., zatoń m . znaczenie 2.

aktywności ruchowej dla zdrowia . aWF, Wro-

cław 2005 .

Woźniewski m . Kultura fizyczna w życiu ludzi 3.

chorych na nowotwory złośliwe . adv . Clin .

exp . med ., 2002, 11, supl . 1, 103-108 .

Woźniewski m ., Kołodziej j . (red .) rehabilita-4.

cja w chirurgii . PzWl, Warszawa 2006 .

29


Z.Z.S.K. – pourazowe uszkodzenia kręgosłupa.

Dr n. med. Leszek KrzyżosiakV-Ce Prezes zarządu ds . medyCznyCh Centrum KształCenia i rehabilitaCji

Wstęp

zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

(z .z .s .k .) jest jednostką chorobową występującą

prawdopodobnie już przed trzema tysiącami lat .

Świadczą o tym opisywane przez ruffer’a i re-

ittie’go szkielety ludzkie z tego właśnie okresu,

z typowymi zmianami charakterystycznymi dla

zaawansowanej postaci tej choroby . z .z .s .k . okre-

śla się często, dla podkreślenia zasług badaczy

jej istoty - chorobą strumpell-marie-bechterewa .

inne określenia to spondyloarthritis ankylopoetica

oraz rozpowszechnione w całym piśmiennictwie

anglosaskim ankylosing spondylitis . zalicza się

do seronegatywnych zapaleń stawów, a wspólną

cechą grupy tych chorób jest zapalenie stawów

kręgosłupa oraz znaczna częstość występowania

antygenu układu zgodności tkankowej hla-b27 .

z .z .s .k . jest przewlekłą postępującą chorobą za-

palną obejmującą stawy krzyżowo-biodrowe,

stawy kręgosłupa oraz tkanki przykręgosłupowe,

prowadzącą do stopniowego zesztywnienia krę-

gosłupa i pozbawienia go fizjologicznych właści-

wości biomechanicznych .

utrata elastyczności i mobilności kręgosłupa

oraz utrata własności amortyzacyjnych krążków

międzykręgowych, usposabia do występowania

poważnych urazów kręgosłupa, często współist-

niejących z urazami rdzenia kręgowego, nawet

przy zadziałaniu nań niewielkich obciążeń me-

chanicznych .

Etiologia

z .z .s .k . jest chorobą ogólnoustrojową o nieznanej

etiologii, atakującą kilkakrotnie częściej mężczyzn

niż kobiety . rozpoczyna się najczęściej między

20, a 30 rokiem życia . za przyczynę występowa-

nia upatruje się czynnik genetyczny (dziedziczny)

oraz infekcyjny (zakaźny) . rodzinne występowa-

nie choroby w 20% u mężczyzn i w 8% u kobiet

wydaje się potwierdzać genetyczne predyspo-

zycje . za udziałem czynnika infekcyjnego w po-

wstawaniu choroby świadczyć może znaczna

częstość infekcji dróg moczowych poprzedzają-

ca objawy z .z .s .k . autorzy angielscy uważają, że

pewną rolę odgrywać może zakażenie pałeczką

Klebsiella . także zaburzenia immunologiczne

mogą mieć znaczenie dla ujawnienia się tej cho-

roby .

Anatomia patologiczna

zmiany chorobowe pierwotnie dotyczą przycze-

pów ścięgnistych, gdzie powstaje ziarnina zapal-

na podobna do stwierdzanej w błonie maziowej

u chorych na r .z .s . W miejscach tych szybko do-

chodzi do odkładania soli wapnia i do procesu

kostnienia z następowym zesztywnieniem . za-

chodzi tu więc zjawisko metaplazji elementów

łącznotkankowych w tkankę chrzęstną, a następ-

nie w kostną .

Procesy kostnienia w kręgosłupie zawsze roz-

poczynają się od tkanek okołostawowych i wię-

zadeł kręgosłupa, a następnie obejmują stawy

kręgosłupa i przenikają brzeżne odcinki krążków

międzykręgowych tworząc mostki kostne łączą-

ce sąsiednie trzony- syndesmofity . zwapnienie

i skostnienie więzadeł tworzy ostatecznie obraz

"kija bambusowego" lub "kolumny flamandzkiej" .

W rzadkich przypadkach mamy do czynienia

z powikłaniem określanym jako spondylodiscitis,

gdzie uważa się, iż czynnikiem predysponującym

może być czynnik urazowy .

jednocześnie z procesem kostnienia tkanek

okołokręgowych mamy do czynienia z postę-

pującym procesem osteoporotycznym zarówno

tkanki zbitej, jak i gąbczastej . Proces zaniku kost-

nego wynika z przewlekle toczącego się procesu

zapalnego w najbliższym otoczeniu kręgów oraz

unieruchomienia kręgosłupa w okresie począt-

kowym z powodu bólów, a następnie z powodu

jego usztywnienia .

Objawy kliniczne

Początek choroby przebiega skrycie . Występują

ogólne objawy charakterystyczne dla wielu cho-

rób, takie jak: osłabienie, szybkie męczenie się,

spadek masy ciała, niedokrwistość niedobarw-

liwa oraz okresowe zwyżki temperatury ciała .

bóle okolicy krzyżowo-pośladkowej występujące

w spoczynku z promieniowaniem do pachwin,

ud, pośladków są początkowymi objawami cho-

robowymi, wynikającymi z procesu zapalnego

stawów krzyżowo-biodrowych . są one zawsze

obustronne, a wynika to z symetrycznego zajęcia

procesem chorobowym obu stawów krzyżowo-

biodrowych . nierzadko początek choroby może

manifestować się odczynami zapalnymi jedno

lub obustronnymi stawów obwodowych, zwłasz-

cza kolanowych, skokowych, a niekiedy biodro-

wych .

Proces chorobowy prowadzi stopniowo do

ograniczenia ruchomości, w efekcie końcowym

powoduje zesztywnienie odcinka lędźwiowego

kręgosłupa . W przypadku zajęcia w z .z .s .k . odcin-

ka piersiowego dochodzi do znacznego nasilenia

kifozy lub rzadziej do nadmiernego wyprostowa-

nia . na skutek zajęcia stawów żebrowo-kręgo-

wych i żebrowo-poprzecznych pojawić się mogą

bóle opasujące klatki piersiowej .

W wyniku upośledzenia ruchomości oddecho-

wej klatki piersiowej dochodzi do zmniejszenia

pojemności życiowej płuc, a tor oddechowy

zmienia się na brzuszny . zajęcie odcinka szyjne-

go kręgosłupa początkowo objawia się jego bo-

lesnością przy ruchach głowy, a następnie jego

całkowitym usztywnieniem . ruchy obrotowe

możliwe są wówczas tylko przy obrocie całego

ciała . W przypadku zajęcia stawów biodrowych

dochodzi do przykurczu zgięciowego z ograni-

czeniem ich ruchomości . doprowadza to do dal-

szego pochylenia sylwetki, co kompensowane

jest zginaniem kończyn w stawach kolanowych .

ta sytuacja w skrajnych przypadkach doprowa-

dza do zawężenia pola widzenia poniżej linii

horyzontu . równoczesne zajęcie stawów biodro-

wych i barkowych prowadzi do ciężkiego inwa-

lidztwa uniemożliwiając praktycznie samodziel-

ną egzystencję chorego . W z .z .s .k . współistnieć

mogą zmiany chorobowe w innych narządach .

Objawy radiologiczne

Obraz radiologiczny w zaawansowanej postaci

30

Przegląd Medyczny

z .z .s .k . nie przedstawia trudności diagnostycz-

nych . natomiast mogą się one pojawić we wcze-

snych okresach choroby . najwcześniej występują

zmiany radiologiczne w stawach krzyżowo-bio-

drowych .

W okresie tym pomocne może być badanie izo-

topowe oraz tomografia komputerowa . zmiany

zapalne (sacroilitis) w stawach krzyżowo-biodro-

wych w rtg występują pod postacią ubytków cie-

niowych na powierzchniach stawowych przypo-

minając tzw . obraz "sznura pereł", czy "różańca" .

W końcowym etapie kostnienie śródchrzęstne

doprowadza do całkowitego zarośnięcia szpar

stawowych i wytworzenia się zrostu kostnego .

najwcześniejszym objawem choroby w kręgo-

słupie jest tzw . "kwadratowienie" trzonów kręgo-

wych a miejscem najwcześniejszego pojawienia

się syndesmofitów, czyli mostów kostnych łączą-

cych sąsiednie trzony kręgowe jest przejście pier-

siowo-lędźwiowe kręgosłupa . rozszerzenie się

procesu kostnienia tkanek okołokręgosłupowych

na cały kręgosłup i progresja procesu zapalnego

stawów kręgosłupa doprowadza do powstania

obrazu radiologicznego tzw . "kija bambusowe-

go” . W przebiegu z .z .s .k . możemy mieć także do

czynienia z kostnieniem przyczepów ścięgien

w okolicy guza kulszowego, krętarza większego,

spojenia łonowego, rozcięgna podeszwowego

i ścięgna achillesa .

Rozpoznanie

rozpoznanie zaawansowanej postaci choroby

nie nastręcza większych trudności . Charaktery-

styczna sylwetka chorego oraz typowe zmiany

radiologiczne decydują o pewności rozpoznania .

inaczej jest natomiast w okresie wczesnym cho-

roby . Pomocne w ustaleniu rozpoznania mogą

być rzymskie lub dokładniejsze nowojorskie kry-

teria diagnostyczne, lecz w pracy codziennej są

one zbyt skomplikowane .

z praktycznego punktu widzenia w okresie wcze-

snym choroby, kryterium decydującym o rozpo-

znaniu choroby wg zimmermann-Górskiej, są

zmiany radiologiczne w stawach krzyżowo-bio-

drowych typowe dla zesztywniającego zapale-

nia stawów kręgosłupa oraz jeden z objawów:

sztywność i ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej

utrzymujące się powyżej 3 m-cy, uczucie sztyw-

ności z okresowymi bólami w klatce piersiowej,

ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowe-

go kręgosłupa, ograniczenie ruchomości klatki

piersiowej oraz przebyte lub aktualne zapalenie

tęczówki .

Leczenie

leczenie zesztywniającego zapalenia stawów

kręgosłupa jest leczeniem kompleksowym ma-

jącym na celu jak najdłuższe zachowanie funk-

cji zajętych przez proces chorobowy stawów

obwodowych i kręgosłupa . leczenie farmako-

logiczne w postaci niesterydowych leków prze-

ciwzapalnych oraz glikokortykosteroidów i wy-

jątkowo leków immunosupresyjnych stosowane

jest w okresach zaostrzeń choroby .

dużą rolę odgrywa leczenie fizykalne, w tym

balneoterapia i kinezyterapia mająca na celu

utrzymanie funkcjonalnej sprawności ogólnej

oraz przeciwdziałanie przykurczom okołostawo-

wym . W postaciach zaawansowanych choroby

z dobrym efektem stosuje się ćwiczenia w odcią-

żeniu, np . prowadzone w wodzie . Ponadto duży

nacisk należy położyć na ćwiczenia oddechowe .

W przypadku zajęcia procesem chorobowym sta-

wów biodrowych doprowadzającym do ich zgię-

ciowego ustawienia i stopniowego usztywniania,

odpowiednio wcześnie należy podjąć decyzję

leczenia operacyjnego . endoprotezoplastyka cał-

kowita stawów biodrowych pozwala praktycznie

na likwidację zgięciowego ustawienia bioder .

W sytuacji, gdy pochylenie tułowia jest na tyle

duże, że zmniejsza kąt widzenia nawet znacznie

poniżej linii horyzontu należy rozważyć osteoto-

mię korekcyjną kręgosłupa .

Przyczyny urazu a wiek chorych

Poważne urazy kręgosłupa u chorych z z .z .s .k .

występujące w wyniku zadziałania częstokroć

niewielkich traumatyzujących sił oraz błahych

upadków są wynikiem utraty fizjologicznej

elastyczności kręgosłupa na skutek procesów

zapalnych stawów kręgosłupa oraz tkanek oko-

łokręgowych . zmiany te w konsekwencji dopro-

wadzając do usztywnienia całego kręgosłupa

pozbawiają go fizjologicznej mobilności, umoż-

liwiającej obronne reagowanie na potencjalne

urazy, a znaczna osteoporoza osłabia jego me-

chaniczną wytrzymałość na działające nań siły ze-

wnętrzne . Współistniejące zmiany zesztywniające

w stawach obwodowych dodatkowo pogarszają

możliwości motoryczne pacjentów z z .z .s .k ., pre-

dysponując na działanie niekorzystnych czynni-

ków urazowych .

Przeważająca większość hospitalizowanych cho-

rych to osoby z kilkunastoletnim wywiadem cho-

robowym w wieku między 40, a 60 rokiem życia,

u których proces chorobowy jest bardzo głęboko

zaawansowany . Kilka procent pacjentów o swej

chorobie i przyczynach narastającej dysfunkcji

funkcjonalnej dowiaduje się w momencie radio-

logicznej diagnostyki miejsca urazu .W około 75%

przypadków przyczyną urazu są wydawałoby się

niegroźne upadki, czasem błahe potknięcia na

ulicy czy w domu .

Mechanizm i poziom uszkodzenia kręgosłu-

pa

Charakter uszkodzenia kręgosłupa oraz wczesne

rozpoznanie mechanizmu urazu może w zasad-

niczy sposób stanowić o wdrożeniu właściwego

leczenia, a co za tym idzie zminimalizować na-

stępstwa urazu . na mechanizm urazu poza okre-

śleniem przez chorego (jeżeli nie stracił przytom-

ności w chwili urazu) jego przebiegu, wskazywać

mogą także obrażenia zewnętrzne na ciele . Ob-

rażenia twarzy sugerować mogą mechanizm

wyprostny urazu odcinka szyjnego kręgosłupa,

a otarcia potylicy świadczyć mogą o sile działają-

cej od tyłu, doprowadzając do urazu kręgosłupa

w mechanizmie zgięciowym .

W przypadku urazów kręgosłupa u chorych

z z .z .s .k . praktyczne zastosowanie ma klasyfikacja

wprowadzona w latach sześćdziesiątych przez

holdswortha i nicolla, dzieląca uraz pod wzglę-

dem mechanizmu na uszkodzenia zgięciowe,

wyprostne i kompresyjne .

Przeważającą grupę chorych - około 86% stano-

wią osoby z urazem odcinka szyjnego kręgosłu-

pa z dominującym mechanizmem wyprostnym,

około 12% urazów występuje w odcinku piersio-

wym .

Stopień uszkodzenia układu nerwowego

dla oceny stopnia zaburzeń neurologicznych

stosuje się między innymi skalę oceny stanu neu-

rologicznego podaną przez haftka (1968) i Ki-

werskiego (1984), korespondującą z później opu-

blikowaną skalą Frankela i współpracowników .

31


Około 60% pacjentów w chwili przyjęcia do szpi-

tala wykazuje objawy całkowitego lub głębokie-

go (1 stopień) uszkodzenia rdzenia kręgowego .

Metody leczenia

W przypadku pacjentów po urazach kręgosłupa

w z .z .s .k ., przyjęte metody leczenia i czasu unie-

ruchomienia różnią się w zasadniczy sposób od

leczenia chorych po urazach kręgosłupa bez

współistnienia tej choroby . statystycznie około

85% pacjentów leczonych jest zachowawczo .

tak duży odsetek wynika w dużym stopniu z cha-

rakteru urazów kręgosłupa u tych chorych . trud-

ny do operacyjnej stabilizacji charakter złamania

współistniejący ze zmienionymi zapalnie tkanka-

mi okołokręgowymi oraz zrzeszotnienie kręgów,

stwarza wysokie ryzyko powikłań operacyjnych

u tych pacjentów . jednakże dynamiczny w ostat-

nich latach, rozwój nowoczesnych technik ope-

racyjnych z użyciem delikatnych systemów

transpedikularnych zmniejsza ryzyko powikłań

okołooperacyjnych oraz zyskuje coraz większą

rzeszę zwolenników tej metody leczenia .

Podsumowanie

jakkolwiek złamania kręgosłupa u osób z z .z .s .k .

nie są powszechne, to stanowią wciąż poważny

problem leczniczy . zesztywnienie kręgosłupa

oraz tkanek okołokręgosłupowych z przewlekłym

stanem zapalnym, predysponuje do powstania

poważnych częstokroć urazów, przy zadziałaniu

niewielkiej siły na skutek utraty prawidłowej ru-

chomości i mobilności sztywnego kręgosłupa .

W przypadku złamań o charakterze niestabilnym

oraz zwichnięć kręgosłupa wystąpić mogą po-

ważne zaburzenia neurologiczne .

Według doniesień z literatury u pacjentów

z z .z .s .k . występuje trzykrotnie większe ryzyko

złamania kręgów szyjnych z uszkodzeniem rdze-

nia kręgowego niż u pozostałej części populacji .

urazy odcinka szyjnego stanowią około 86%

uszkodzeń .

liczba pacjentów z z .z .s .k . w populacji pacjentów

z uszkodzeniem rdzenia kręgowego zawiera się

w przedziale od 3 % do 5% .

dominuje mechanizm wyprostny urazu .

niewielki procentowo odsetek złamań

kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym

wikłający z .z .s .k ., charakteryzuje się pewną spe-

cyfiką zarówno objawów klinicznych jak i obrazu

radiologicznego .

złamaniom tym towarzyszy zwykle narastający

ból, natomiast z reguły nie ma powikłań neuro-

logicznych . Przełom złamania przebiega zwykle

przez krążek międzykręgowy oraz okolice blaszki

granicznej trzonu, z reguły równolegle do niej .

biomechanicznie złamania te porównać można

do złamań typu "pasa bezpieczeństwa" i zawsze

obejmują kolumnę tylną kręgosłupa . najczęściej

do złamania z przemieszczeniem w odcinku pier-

siowym i lędźwiowym kręgosłupa dochodzi na

poziomie th12-l1 oraz l5-s1 .

Właściwe zaopatrzenie ortopedyczne usztywnia-

jące chory odcinek kręgosłupa, eliminuje w sto-

sunkowo krótkim czasie ból oraz prowadzi do

zrostu kostnego złamania .

Wskaźnik umieralności pacjentów szczególnie

z urazem odcinka szyjnego kręgosłupa, nadal po-

zostaje wysoki . tak duża umieralność spowodo-

wana jest zasadniczo niewydolnością oddecho-

wą na skutek zaburzeń neurowegetatywnych .

Wymusza to konieczność szybkiej diagnozy i na-

tychmiastowego leczenia infekcji płucnych, nie-

dodmy płuc, wdrożenia profilaktyki zatorowo-za-

krzepowej oraz prawidłowej pielęgnacji chorego

i rozważnego prowadzenia terapii oddechowej .

leczenie pacjentów z pourazowym uszkodze-

niem kręgosłupa przy współistnieniu z .z .s .k . jest

wciąż zagadnieniem kontrowersyjnym . trwa

dyskusja nad najlepszym sposobem leczenia,

choć preferowane są w przeważającej większo-

ści metody tradycyjne - leczenie zachowawcze .

Wysokie ryzyko operacyjne u tych pacjentów

i prawdopodobieństwo krwawienia ze zmienio-

nych zapalnie więzadeł, naczyń i innych struktur

zesztywniałego kręgosłupa podtrzymuje te pre-

ferencje . Ponadto zaburzona struktura osteopo-

rotycznych kręgów nie gwarantuje uzyskania

w tej grupie pacjentów właściwej stabilizacji krę-

gosłupa z użyciem implantów kręgosłupowych,

powszechnie stosowanych w urazach kręgosłu-

pa .

W opinii większości specjalistów zajmujących się

tym zagadnieniem panuje pogląd, iż interwencja

chirurgiczna jest wskazana w przypadku progresji

zaburzeń neurologicznych . dotyczy to pacjen-

tów z urazem kręgosłupa, u których po pewnym

czasie od złamania, na skutek krwawienia do ka-

nału kręgowego i formowania się krwiaka rozwija

się deficyt neurologiczny .

istotnym problemem jest właściwie przeprowa-

dzona diagnostyka u pacjentów z z .z .s .k ., którzy

doznali urazu . radiograficzna wizualizacja miej-

sca złamania na skutek zrzeszotnienia i znacznej

deformacji kręgosłupa może okazać się niekiedy

bardzo trudna, a błędna diagnoza prowadzić

może do narastania dolegliwości bólowych,

a w skrajnych przypadkach do wystąpienia za-

burzeń neurologicznych . szczególne trudności

diagnostyczne mogą dotyczyć przejścia szyjno-

piersiowego oraz górnego odcinka piersiowego

kręgosłupa .

należy przyjąć zasadę, iż pacjent z zesztywnia-

jącym zapaleniem stawów kręgosłupa po prze-

bytym nawet niewielkim urazie, we wstępnym

okresie leczenia powinien być traktowany jak

pacjent ze złamanym kręgosłupem . Pamiętać

bowiem należy, że zaburzenia neurologiczne na

skutek powstawania krwiaka nadoponowego

kręgosłupa lub przemieszczeń bardzo niestabil-

nego złamania pojawić się mogą w odległym

czasie od urazu .

Właściwa profilaktyka oraz przedstawienie ryzy-

ka wraz z poradą odnośnie unikania upadków

i związanych z tym następst pacjentom z ze-

sztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa,

może znacząco przyczynić się do zmniejszenia

ilości tych poważnych urazów, często bardzo nie-

pomyślnych rokowniczo .

z uwagi, iż przyczyną urazów w przebiegu z .z .s .k .

są w przeważającej większości błahe urazy, czę-

sto nawet niewielkie potknięcia, zaleca się mię-

dzy innymi:

koncentrację na zdolności bezpiecznego 1

chodzenia, stosowaniu właściwego obuwia

oraz urządzeń ortopedycznych ułatwiających

poruszanie się, zwłaszcza przy ograniczonym

horyzoncie widzenia,

nie nadużywanie alkoholu, który w znacznej 1

liczbie urazów jest ich pośrednią przyczyną,

stosowanie właściwych zasad bezpieczeń- 1

stwa w domu, poprzez między innymi

32

Przegląd Medyczny

wyeliminowanie przesuwających się dywa-

nów i innych przedmiotów, mogących stano-

wić przeszkodę w bezpiecznym poruszaniu

się .

Wnioski

zmiany chorobowe w przebiegu z .z .s .k . obej-1.

mujące kręgosłup oraz tkanki okołokręgosłu-

powe, znoszą jego fizjologiczną elastyczność

i mobilność, predysponując do urazowych

uszkodzeń kręgosłupa pod wpływem za-

działania stosunkowo niewielkich sił .

Około 86% stanowią urazy odcinka szyjne-2.

go kręgosłupa (w około 67% z mechanizmu

ekstensyjnego), współistniejące często z po-

ważnymi zaburzeniami neurologicznymi .

metodą z wyboru w leczeniu uszkodzeń 3.

kręgosłupa w przebiegu z .z .s .k . jest leczenie

zachowawcze, a zasadniczym wskazaniem

do interwencji chirurgicznej jest progresja

zaburzeń neurologicznych .

W urazach kręgosłupa u chorych z z .z .s .k . 4.

stosować należy zasadę 100% pewności:

pacjent z z .z .s .k . po urazie ma złamany krę-

gosłup, dopóki diagnostyka nie wykaże, że

tak nie jest .

za wysoki współczynnik umieralności 5.

zwłaszcza w urazach odcinka szyjnego krę-

gosłupa odpowiedzialne są zmiany pierwot-

ne (sztywna klatka piersiowa w ustawieniu

wydechowym) oraz szybko narastające za-

burzenia neurowegetatywne, prowadzące

do powikłań płucnych i niewydolności od-

dechowej .

leczenie chorych z pourazowym uszkodze-6.

niem kręgosłupa w przebiegu z .z .s .k . w spe-

cjalistycznych ośrodkach urazów kręgosłupa

i rdzenia kręgowego oraz właściwa profilak-

tyka zaburzeń oddechowych zwiększa szan-

sę pomyślnego przebiegu leczenia .

Bibliografia

beckers d .m .l ., buck m .j .i .: spinal cord injury .1.

rehabilitation of spinal cord injured patients .

tijdstroom, 1992, h1, 19-20 .

bedbrook G .m .: Opieka nad chorym 2.

z paraplegią . PzWl, 1991 .

bergmann e .W .: Fractures of the ankylosed 3.

spine . j .bone jt .surg ., 1949, 31-a

borejko m ., dziak a .: badanie radiologiczne 4.

w ortopedii ., PzWl, 1979 .

broom m .j ., raycroft j .F .: Complications of 5.

fractures of the cervical spine in ankylosing

spondylitis .spine, 1988, 13, 763-766 .

Cawley m .i .d ., Chalmers t .K ., Kellgren j .h ., 6.

ball j .: destructive lesions of vertebral bo-

dies in ankylosing spondylitis . ann .rheum .

dis .1972,31:345-358 .

Gelineck j ., Carvalho de a .: Fractures of the 7.

spine in ankylosing spondylitis . Fortschr .

rontgenstr .,1990, 152, 307-10 .

Gelman m .j ., umber .j .s .: Fractures of the tho-8.

raco-lumbal spine in ankylosing spondylitis .

ann .j .roentgenol ., 1978, 130, 485-491 .

Graham b ., Peteghem P .K van .: Fractures of 9.

the spine in ankylosing spondylitis . spine

1989, 8, 803-7 .

Grisolia a ., bell r .l ., Peltier l .F .: Fractures and 10.

dislocations of the spine complicating anky-

losing spondylitis . a report of six cases . j .bo-

ne and joint surg ., 1967, 49a, 339-345 .

Gruca a ., dziak a .: urazowe uszkodzenia krę-11.

gosłupa i tułowia . Chirurgia ortopedyczna .

PzWl, 1983, t .2 .

Guttmann l .: tetraplegia in ankylosing spon-12.

dylitis,w:hadboock of Clinical neurology

(red .Vinken P .j ., bruyn C .W .) vol .26 . american

elsevier Publishing Co .inc ., 1976 .

haftek j .: urazy kręgosłupa i rdzenia kręgo-13.

wego . PzWl, 1986 .

haftek j ., rudnicki s ., Kiwerski j .: Ostre ura-14.

zy odcinka szyjnego rdzenia kręgowego .

Kompensacja czynności rdzenia kręgowego .

PzWl,1968

Kiwerski j .:urazy kręgosłupa w odcinku szyj-15.

nym . PzWl, 1974 .

Kiwerski j .e .: neurological outcome from 16.

conservative or surgical treatment of cervi-

cal spinal cord injured patients . Paraplegia .

1993, 31, 192-96 .

Kiwerski j .: niejednorodność uszkodzeń krę-17.

gosłupa z mechanizmu kompresyjnego . Chir .

narz .ruchu Ortop . Pol ., 1986, li, 3, 186-191 .

Kiwerski j ., Kowalski m ., Krasuski m .: schorze-18.

nia i urazy kręgosłupa . PzWl, 1997 .

Kiwerski j .,Krasuski m ., stelmasiak t .: zasady 19.

postępowania i funkcjonalne wyniki leczenia

chorych z urazowym uszkodzeniem rdzenia

kręgowego . Postępy rehabilitacji, 1990, t . iV,

z .2, 105-110 .

Krasuski m ., Kiwerski j ., Krzyżosiak l ., Wożniak 20.

e .: urazy kręgosłupa piersiowego i lędźwio-

wego . nowa med ., 1996, 3, 1, 11-16 .

sadowska-Wróblewska m .: zesztywniające 21.

zapalenie stawów kręgosłupa, [w:] zarys reu-

matologii (red .W .brühl) . PzWl,1987 .

staniszewska-Varga j . i in .: atlas radiologicz-22.

ny chorób reumatycznych . med .Prakt .2003 .

zimmermann-Górska i .: Choroby reumatycz-23.

ne . PzWl,2000

33


Leczenie operacyjne bolesnego i niestabilnego nadgarstka u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów.

Dr n. med. Leszek JungOrdynatOr Oddziału reumOOrtOPedii i ChirurGii KręGOsłuPa Centrum KształCenia i rehabilitaCji

reumatoidalne zapalenie stawów uszkadza nad-

garstek chorych z dziesięcioletnim przebiegiem

schorzenia w 2/3 przypadków (Gschwend, Pullki

1961) . Wg hamalainena aż 95% chorych na rzs

po 12 latach cierpi z powodu zajęcia procesem

chorobowym tego stawu .

W początkowym okresie rozwoju choroby chorzy

skarżą się na ból nadgarstka i jego obrzęk z towa-

rzyszącym osłabieniem siły chwytu ręki . Później

dochodzi zniekształcenie z promieniowym usta-

wieniem ręki i tendencją do podwichnięcia dło-

niowego, często z bolesną niestabilnością stawu .

nadgarstek uważany jest przez Claytona (1961)

za kluczowy staw dla równowagi mięśniowej ręki,

jego uszkodzenie i bolesność upośledza chwyt .

zmniejszona jest zatem możliwość zarobkowa-

nia (szczególnie u pracowników fizycznych), uży-

wania lasek i kul, a w bardzo zaawansowanych

stanach dochodzi do uzależnienia chorego od

otoczenia w zakresie podstawowych czynności

życiowych (samodzielne mycie, ubieranie, jedze-

nie) .

reumoortopedia posiada wypróbowane meto-

dy leczenia tzw . nadgarstka reumatoidalnego,

a wśród nich resekcję głowy kości łokciowej po-

mocną w leczeniu bolesnych ruchów pro i supi-

nacji i w zapobieganiu przerwaniu spontaniczne-

mu ścięgien prostowników palców (w zespole

backdala) . Początkowy sukces przeradza się jed-

nak w nasilenie patologii nadgarstka w postaci

podwichnięcia i translacji łokciowej .

Powikłaniu temu zapobiega operacja sauve- Ka-

panji, w której resekowana głowa k . łokciowej

przykręcana jest śrubą do bocznej powierzchni

k . promieniowej, a ruchy pro i supinacji zachodzą

pomiędzy obu kośćmi przedramienia w obrębie

wytworzonego dystalnie stawu rzekomego dal-

szej nasady kości łokciowej .

Odmianą tej procedury jest wprowadzona 2

lata temu operacja Fujita-masada, w której ob-

rócony o 90 stopni kikut głowy kości łokciowej

umieszczany jest w loży wytworzonej w dalszej

nasadzie po stronie bocznej k . promieniowej .

Obie operacje dotyczą stawu promieniowo-łok-

ciowego dalszego i zapobiegają translacji nad-

garstka . nie ingerują jednak w struktury zajęte

procesem reumatoidalnym i w znacznym stop-

niu odpowiedzialne za ból i niestabilność - kości

tworzące i i ii rząd garstka .

Wczesna synowektomia zapobiega rozwojowi

zmian patologicznych w stawie w znacznym

stopniu, jest jednak metodą mało popularną

wśród chorych, najczęściej młodych lub w śred-

nim wieku kobiet, dla których wizja blizny po-

operacyjnej na grzbiecie ręki jest trudna do zaak-

ceptowania . Później, gdy dochodzi do zniszczeń

w obrębie tkanek miękkich, chrząstki i destrukcji

tkanki kostnej, synowektomia jako zabieg profi-

laktyczny traci swoje uzasadnienie, a jako leczni-

czy jest nieskuteczna .

W średniozaawansowanych zmianach w obrębie

nadgarstka popularnością cieszą się częściowe

artrodezy nadgarstka jak np . promieniowo-księ-

życowata . Publikowane wyniki są zachęcające

– nie posiadam osobistego doświadczenia, gdyż

w przypadkach ze wskazaniami do tej operacji

stosuję od 11 lat własną technikę stabilizacji bo-

lesnego nadgarstka w rzs .

bardzo rozległe zniszczenia stawów są wskaza-

niem do totalnej plastyki nadgarstka z użyciem

endoprotez różnych typów lub panartrodezy sta-

wu nadgarstkowego .

mimo znakomitego rozwoju endoprotezopla-

styk różnych stawów nie można stwierdzić, że

dla nadgarstka znaleziono szczególnie udane

rozwiązania . najczęściej stosowana endoproteza

swansona była obciążona 30 % powikłań po 6 la-

tach, zamiana jej na panartrodezę wymagała du-

żego autoprzeszczepu kostnego wypełniającego

rozległy ubytek po usuniętej endoprotezie . na-

wet w przypadkach o tzw . pomyślnym przebiegu

zakres ruchów nadgarstka był ograniczony, ręka

bardziej nadawała się do „bywania na salonach”

niż do wykonywania pracy . Koszt endoprotezy

też jest mało zachęcający, bo dla współczesnych

endoprotez nadgarstka wynosi ok . 4000 euro .

Panartrodeza wykonywana techniką rożnych au-

torów (mannerfeldta, Vainio i in .) jest pewną i do-

brą metodą leczenia chorych na rzs ma jednak

charakter nieodwracalny i niesie ze sobą ogra-

niczenia funkcjonalne szczególnie jeśli patologii

nadgarstka towarzyszą zaawansowane zmiany

w stawach łokciowych i barkowych .

Wobec w/w problemów od kwietnia 1996 za-

cząłem stosować własną metodę operacyjną

w założeniu przeznaczoną dla nadgarstków z do-

brze zachowaną chrząstką, a niestabilnych i bole-

snych . Wkrótce pacjenci prosili, by moją metodę

stosować jako alternatywę dla panartrodezy, przy

założeniu, że niepowodzenie chirurgicznej stabi-

lizacji nadgarstka można zamienić dość łatwo na

artrodezę - to ryzyko chorzy brali na siebie .

tak więc ponad 50% chorych, którzy tradycyjnie

byliby kandydatami do artrodezy doświadczyli

omawianego zabiegu .

Oryginalna technika operacyjna polega na dostę-

pie do stawu z prostego cięcia grzbietowego, po

wypreparowaniu i uniesieniu troczka prostow-

ników wytwarzany jest płat torebkowy uszypu-

łowany do kości promieniowej . szeroko otwarty

staw pozwala na dokładną synowektomię (jeśli

jest konieczna), następnie po repozycji nadgarst-

ka prawidłowe ustawienie stawu stabilizowane

jest dwoma mocnymi szwami materacowymi

przechodzącymi przez płat torebkowy, przez

pierwszy, a następnie drugi rząd kości nadgarst-

ka . drenaż i warstwowe zamknięcie rany kończy

zabieg .

W postępowaniu pooperacyjnym stosowano

łuskę dłoniową na okres 6 tygodni, następnie

zezwalano na rehabilitację ruchową we własnym

zakresie lub wspomaganą przez kinezyterapeutę

przez dalszych 6 tygodni .

34

Przegląd Medyczny

Po 3 miesiącach zezwalano na dowolną aktyw-

ność, także na wykonywanie ciężkiej (tolerowa-

nej przez chorego) pracy .

W badanym przeze mnie okresie operowałem 44

nadgarstki u 34 kobiet i 2 mężczyzn (w 8 przy-

padkach obustronnie) .Chorzy byli w wieku od 24

do 73 lat (średnio 45) z okresem trwania procesu

reumatoidalnego od 4 do 20 lat (średnio 10 .6) .

Wszyscy chorzy cierpieli z powodu bólu nad-

garstka i osłabionego chwytu . Klasyfikacja rtG

shulthess typu iii w 35 nadgarstkach .

Okres obserwacji wynosił 2-9 lat (średnio powy-

żej 6 lat) .

4 chorych (4 nadgarstki) nie odnaleziono w celu

wykonania badań kontrolnych – zmiana adresu .

Dodatkowe operacje u w/w chorych:

synowektomia stawu promieniowo-łokcio- 1

wego dalszego – wszyscy

resekcja (26) lub hemiresekcja (9) głowy k .łok- 1

ciowej

tenosynowektomia (18) i rekonstrukcja spon- 1

tanicznie przerwanych ścięgien prostowni-

ków palców (11) .

mCP i lub międzypaliczkowa artrodeza pal- 1

ców .

W ocenie operacji porównywano i analizowano

ból przed i po operacji, subiektywną ocenę siły

chwytu, subiektywną ocenę zakresu ruchów,

ocenę chorego przydatności operacji .

W/w wyniki oraz późniejsze doświadczenia au-

tora powinny zachęcać chirurgów leczących

chorych na rzs do stosowania tej taniej i jak się

wydaje efektywnej metody leczenia .

Bibliografia u autora.

adres: Centrum Kształcenia i rehabilitacji .

05-510 Konstancin-jeziorna ul . Gąsiorowskiego

12/14

Zakres ruchu Ocena pacjenta

Ból

65,0%

10,0%

Większy B.dobra

Przed operacją

Bez zmian DobraMałe ograniczenie Umiarkowana

W kontroli

Ograniczenie Zła

25,0%

1,6%

5,0%10,0%

35,0%

45,0%

10,0%5,0%

Siła chwytu

Dużowiększa

Bez zmian

Mniejsza Dużomniejsza

Większa

40,0%37,5%

5,0%

12,5%

5,0%

Uzyskane wyniki przedstawiono na poniższych diagramach

35


Endoskopowe mikrochirurgiczne leczenie dyskopatii lędźwiowej metodą Endospine. Doniesienie wstępne.

Dr n. med. Paweł Lisz-Ca OrdynatOra Oddziału reumOOrtOPedii i ChirurGii KręGOsłuPa Centrum KształCenia i rehabilitaCji

statystyki podają, że w grupie wiekowej do 45 r .ż .

70-95% populacji przebyło co najmniej raz w ży-

ciu epizod bólu odcinka lędźwiowego kręgosłu-

pa . ból kręgosłupa przedłużający się powyżej 4

tygodni jest wskazaniem do dalszej diagnostyki

i leczenia . ból trwający powyżej 3 miesięcy staje

się bólem przewlekłym, z którym walka jest dużo

trudniejsza i przynosi gorsze efekty . Około 3% pa-

cjentów z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa

lędźwiowego, u których rozpoznano dyskopatię

lędźwiową, wymaga ostatecznie leczenia ope-

racyjnego . tylko u niewielkiej grupy pacjentów,

u których objawy kliniczne i obraz badań radiolo-

gicznych jest poważny, pierwszym etapem lecze-

nia jest leczenie operacyjne . najpoważniejszymi

objawami skłaniającymi neurochirurga do podję-

cia decyzji o pilnej operacji są ubytkowe objawy

neurologiczne pod postacią osłabienia funkcji

mięśni kończyn dolnych, zaburzenia funkcji zwie-

raczy, zaburzenia czucia dotyku w kończynach

dolnych, jak również bardzo silny zespół bólowy

odcinka lędźwiowego kręgosłupa z promienio-

waniem do kończyn dolnych .

istnieje wiele metod leczenia operacyjnego dys-

kopatii lędźwiowej począwszy od najstarszych

dostępów z wykonaniem laminectomii, czyli

usunięcia łuku kręgu, poprzez dostępy przednie

z implantacją ruchomych protez dysków, a skoń-

czywszy na metodach małoinwazyjnych . W obec-

nych czasach istnieje tendencja do ograniczania

kosztów leczenia chorych, zarówno w aspekcie

kosztów indywidualnych ponoszonych przez

pacjentów, jak również kosztów społecznych . Pa-

cjentom z chorobami krążka międzykręgowego

w odcinku lędźwiowym, szczególnie tym któ-

rym zależy na szybkim powrocie do codziennej

aktywności zaleca się przede wszystkim metody

małoinwazyjne .

Opis metody

Wykonywana w CKir unikalna w skali Polski me-

toda endoskopowa usuwania jądra miażdżyste-

go w odcinku lędźwiowym kręgosłupa za pomo-

cą systemu endospine firmy storz nie różni się, co

należy podkreślić, zakresem operacji od klasycz-

nej otwartej, czy mikrochirurgicznej operacji dys-

kopatii lędźwiowej . jest to metoda polegająca na

użyciu specjalnej tuby, do której podłączana jest

optyka ze źródłem światła połączona torem wi-

zyjnym z ekranami lCd, na tórych widoczny jest

obraz z endoskopu (ryc . 1) .

Ryc.1. Zestaw urządzeń do endoskopii firmy

Storz

Ryc. 1

tuba w kształcie spłaszczonego z jednej strony

stożka ma dwa okrągłe kanały robocze: jeden dla

ssaka o średnicy 3mm, a drugi dla narzędzi chi-

rurgicznych o średnicy 8mm (ryc . 2) .

Ryc.2. Tuba robocza endoskopu do operacji

kręgosłupowych

Ryc. 2

dzięki szerokiemu kanałowi roboczemu narzę-

dzia chirurgiczne używane do operacji są narzę-

dziami o standardowych wymiarach, co pozwala

na wykonanie operacji w zakresie zbliżonym do

operacji metodami klasycznymi (ryc . 3) .

Ryc.3. Zestaw narzędzi do endoskopii krę-

gosłupa Endospine

Ryc. 3

bardzo dobra optyka z powiększeniem i źródło

światła powodują, iż wszystkie struktury zarówno

kostne, jak i nerwowe są bardzo dobrze widocz-

ne, co znacznie poprawia bezpieczeństwo pa-

cjenta i komfort pracy neurochirurga . stosowany

dostęp operacyjny do kręgosłupa jest natomiast

mniej inwazyjny, niż w metodach klasycznych .

zaletami małoinwazyjnego dostępu są przede

36

Przegląd Medyczny

wszystkim: znacznie mniejsza destrukcja tkanek

miękkich przykręgosłupowych (mięśnie są na

niewielkim odcinku ok . 1,5 – 2,cm odwarstwiane,

a nie odcinane od kręgosłupa), znacznie mniejsza

utrata krwi (ok . 50 – 150,ml w przypadku zabiegu

endoskopowego, w porównaniu do 300 - 500

ml w przypadku operacji klasycznej), znacznie

mniejsze, kosmetyczne cięcie skórne (ok . 1,5 – 2

cm długości w przypadku zabiegu endoskopo-

wego, w porównaniu do 5 – 10 cm w przypadku

operacji klasycznej) . nawet w przypadku operacji

dwupoziomowej dyscektomii cięcie skórne jest

takie samo . W przypadku operacji na dwóch po-

ziomach operator zmienia jedynie kąt ustawienia

endoskopu bez poszerzania cięcia skórnego .

Ograniczeniami metody są masywne zmiany

zwyrodnieniowe kręgosłupa, operacja maksy-

malnie dyskopatii dwupoziomowej z jednego

dostępu, operacja z jednego dostępu tylko dys-

kopatii po jednej stronie oraz konieczność posia-

dania rentgenowskiego ramienia C .

Materiał

W okresie od 1 stycznia do 15 września 2007 r .

56 pacjentów z rozpoznaną dyskopatią lędźwio-

wą zostało poddanych leczeniu operacyjnemu

endoskopowego mikrochirurgicznego usunięcia

dysku metodą endospine . W grupie tej 34 cho-

rych to mężczyźni, 22 to kobiety . Średnia wieku

w operowanej grupie chorych wynosiła 42 lata,

przy czym najmłodszy chory miał 20, a najstar-

szy 64 lata . Pacjentów kwalifikowano wg . ob-

jawów klinicznych i radiologicznych . u wszyst-

kich 56 pacjentów występowały dolegliwości

bólowe odcinka lędźwiowo – krzyżowego oraz

dolegliwości bólowe o typie radikulopatii . W 15

przypadkach u pacjentów występowały objawy

ubytkowe w postaci osłabienia siły mięśniowej,

z czego tylko w u jednego pacjenta mieliśmy do

czynienia z porażeniem zgięcia grzbietowego

stopy . niedowład oceniano w skali lovette’a od

1 do 5 . dla potwierdzenia obrazu klinicznego

wymagano rezonansu magnetycznego, jedynie

w 2 przypadkach zakwalifikowano pacjentów na

podstawie tomografii komputerowej . do ope-

racji kwalifikowano pacjentów z ewidentnymi

zmianami w mri w postaci dużych dokanało-

wych wypuklin, przepuklin lub sekwestrów jąder

miażdżystych (ryc . 4) .

Ryc. 4. MRI odcinka L-S kręgosłupa pacjent-

ki G.A. l. 32. Widoczna masywna przepukli-

na podwięzadłowa dysku L4-L5 oraz wypu-

klina dysku L5-S1.

Ryc. 4

W 52 przypadkach operacja dotyczyła jednego

poziomu, a w 4 przypadkach usunięto dyski na

dwóch sąsiadujących poziomach . najczęściej

operowano poziom l5-s1 (29 przypadków)

i l4-l5 (26 przypadków) . Poza tym operacja do-

tyczyła poziomów: l2-l3 w 1, l3-l4 w 3 oraz

s1-s2 (przy lumbalizacji s1) w 1 przypadku . u 51

pacjentów wykonano operację z dostępu przez

fenestrację, a w 5 przypadkach wykonano he-

milaminektomię łuku kręgu . W 2 przypadkach

wykonano ponadto laminoplastykę łuku kręgu

likwidując ciasnotę tylną z uciskiem na worek

oponowy, a w 1 przypadku usunięto sekwestr

dysku obustronnie z dostępu jednostronnego .

W 7 przypadkach operację rozszerzono o usu-

nięcie osteofitów tylnych za pomocą klasycznych

narzędzi kostnych . W 2 przypadkach operacja

była drugą, a w 1 przypadku trzecią operacją na

tym poziomie . 53 pacjentów było przyjętych do

szpitala w okresie 2 godzin przed operacją . 3 pa-

cjentów przyjęto w dobie poprzedzającej opera-

cję i byli to pacjenci z dalszych regionów Polski

z bardzo silnym zespołem bólowym towarzyszą-

cym dyskopatii lędźwiowej . Operacje przeprowa-

dzano w znieczuleniu ogólnym . do oznaczenia

poziomu dyskopatii zawsze używano aparatu

rtG z ramieniem C . Cięcie skórne wykonywano

około 1 cm od linii środkowej po stronie opero-

wanej . Po przecięciu powięzi mięśniowej odwar-

stwiano mięśnie od wyrostka kolczystego i łuku

kręgu . dalsze etapy wykonywano endoskopowo

po wprowadzeniu tuby roboczej . Po zakończeniu

operacji powłoki zszywano szwami wchłania-

nymi . W 50 przypadkach nie używano szwów

skórnych, jedynie wchłaniane szwy podskórne,

co pozwala na uniknięcie wizyty pacjenta celem

zdjęcia szwów szczególnie istotne w przypadku

chorych z dalszych regionów Polski .

Wyniki

Poddano analizie dane dotyczące wszystkich

56 zabiegów operacyjnych . Średni czas trwania

operacji wynosił 93 min, bez względu na poziom

operowanej dyskopatii i ilość operowanych po-

ziomów . najdłuższa operacja trwała 185 minut,

a najkrótsza 50 minut . utratę krwi w trakcie za-

biegu operacyjnego mierzono objętością krwi

w zbiorniku ssaka . Średnia utrata krwi wyniosła

55 mililitrów . maksymalna utrata krwi śródope-

racyjnie wynosiła 250, a minimalna 35 mililitrów .

Obliczono czas pobytu pacjentów od operacji do

wypisu ze szpitala . najkrótszy pooperacyjny czas

pobytu to 17 godzin i 15 minut, najdłuższy 90

godzin, a średni czas pobytu po operacji wyniósł

22 godziny i 40 minut .

Poddano analizie chorych operowanych pod ką-

tem dolegliwości bólowych przed i po leczeniu

operacyjnym, pod kątem ubytków neurologicz-

nych oraz pod kątem jakości życia po operacji .

Każdy pacjent przy wypisie otrzymał ankietę,

którą miał wypełnić i odesłać w momencie po-

wrotu do pracy lub po 2 miesiącach od operacji .

ankieta dotyczyła długości czasu powrotu do

codziennej aktywności, powrotu do aktywności

zawodowej, powrotu do uprawiania sportu . an-

kieta dotyczyła również odczuwanych aktualnie

dolegliwości bólowych w wartościach procen-

towych w stosunku do dolegliwości przedopera-

cyjnych . ankietą objęto 51 pacjentów operowa-

nych w okresie od 1 stycznia do 15 sierpnia 2007 .

ankietę odesłały 42 osoby, co stanowi 82% .

ból przedoperacyjny oceniano według wzroko-

wej skali bólu Vas (Visual analog scale) zarówno

37


pod kątem dolegliwości bólowych odcinka lędź-

wiowo – krzyżowego (Vas ls), jak również pod

kątem dolegliwości bólowych o typie radikulo-

patii (Vas kd) . u wszystkich 51 pacjentów w skali

Vas ls i Vas kd ból przedoperacyjny przekraczał

50% . ból wg Vas ls przekraczał 70% u 23 chorych

(wykres 1), a wg Vas kd przekraczał 70% w 37

przypadkach .

efekt leczenia przeciwbólowego operacji ocenia-

ny zgodnie z nadesłanymi ankietami od 42 pa-

cjentów przedstawiał się następująco (wykres 3):

Wykres 3

Wykres 3. Wyniki leczenia operacyjnego wg

VAS LS

4 Wynik bardzo dobry 4 Wynik dobry

4 Wynik średni

wg Vas ls poprawę o 80-100% uzyskano u 37 1

pacjentów co stanowiło wynik bardzo dobry;

Wykres 1

Wykres 1. Przedoperacyjny rozkład pacjen-

tów wg VAS LS

4 Vas ls 50-70% 4 Vas ls 70-100%

wg Vas ls poprawa o 60 -80% była widoczna 1

u 3 pacjentów co stanowiło wynik dobry;

wg Vas ls poprawę o 40-60% uzyskano u 2 1

pacjentów co stanowiło wynik średni . W tej

grupie jedna pacjentka była operowana po

raz trzeci na tym poziomie, a drugi chory był

skrajnie otyły z nadwagą rzędu 50 kg .

W przypadku dolegliwości o charakterze radi-

kulopatii uzyskano jedynie wyniki bardzo dobre

i średnie (wykres 4):

Wykres 4

Wykres 4. Wyniki leczenia operacyjnego wg

VAS kd

4 Wynik bardzo dobry 4 Wynik średni

wg Vas kd poprawa o 80-100% była widocz- 1

na u 40 pacjentów co stanowiło wynik bardzo

dobry;

wg Vas kd poprawę o 40-60% uzyskano u 2 1

pacjentów co stanowiło wynik średni . byli to

ci sami pacjenci, u których w skali Vas ls rów-

nież osiągnięto wynik średni .

Ryc. 5. MRI przedoperacyjny pacjentki G.A l.

32 operowanej z powodu dolegliwości bólo-

wych odcinka L-S i prawej kończyny dolnej.

Ryc. 6. MRI pooperacyjny tej samej pacjent-

ki G.A. l. 32 wykonany 5 miesięcy po operacj

Ryc. 5

Wykres 2

Wykres 2. Przedoperacyjny rozkład pacjen-

tów wg VAS kd

4 Vas kd 50-70% 4 Vas kd 70-100%

Ryc. 6

38

Przegląd Medyczny

Wśród 42 pacjentów, którzy nadesłali ankietę, u 8

stwierdzono przed operacją ubytkowe objawy

neurologiczne w postaci częściowego osłabie-

nia siły mięśniowej określonych grup mięśnio-

wych oceniane w skali lovette’a od 2 do 4 pkt .

W 1 przypadku objawy ubytkowe przejawiały się

porażeniem zgięcia grzbietowego stopy trwają-

cym 3 tygodnie przed operacją . Oceniając stan

pacjentów bezpośrednio po operacji oraz wg

ankiety stwierdzono u wszystkich 8 pacjentów

z częściowym niedowładem całkowity powrót

funkcji osłabionych partii mięśni . u pacjenta

z porażeniem zgięcia grzbietowego stopy po

operacji i 4 tygodniowej rehabilitacji uzyskano

częściowy powrót funkcji oceniany w skali lovet-

te’a na 2 pkt .

u jednego pacjenta stwierdzono śródoperacyjny

płynotok, który zabezpieczono w trakcie operacji

klejem tkankowym . u jednego pacjenta z ol-

brzymią nadwagą w granicach 50 kg istnieje

podejrzenie zapalenia dysku (discitis) . nie stwier-

dzono innych wczesnych ani odległych powikłań

u operowanych pacjentów .

autorowi wiadomo o jednej pacjentce, która

poddała się reoperacji z powodu nawrotowej

przepukliny jądra miażdżystego l5-s1 w innym

ośrodku .

analiza kliniczna wyników leczenia operacyjnego

oraz analiza korzyści i zalet opisywanej metody

leczenia operacyjnego pozwala na stwierdzenie,

iż endoskopowa mikrochirurgiczna dyscektomia

metodą endospine jest procedurą małoinwazyj-

ną, nie różniącą się zakresem możliwości opera-

cyjnych od metod klasycznych operacji dysko-

patii lędźwiowej . małoinwazyjny dostęp i niska

śródoperacyjna utrata krwi wpływają znacząco

na skrócenie czasu i kosztów pobytu pacjenta

w szpitalu, na zmniejszenie pooperacyjnych do-

legliwości bólowych w miejscu operacji, na skró-

cenie czasu rekonwalescencji i przyspieszenie

powrotu do pracy, co zmniejsza koszty społeczne

związane z krótszym przebywaniem pacjenta na

zwolnieniu lekarskim, jak również pozwala na

szybki powrót do codziennej aktywności nawet

zawodowym sportowcom . Przedstawione wyniki

wstępne leczenia metodą endospine oraz nie-

wielka ilość powikłań są w opinii autora bardzo

zachęcające .

39


Próba syntezy kluczowych zagadnień związanych z przyczynami, diagnostyką i leczeniem osteoporozy.

lek. med. Dorota Guzel-Cieślakz-Ca OrdynatOra staCjOnarneGO Oddziału rehabilitaCyjneGO


lek. med. Jacek SzymońskiOrdynatOr staCjOnarneGO Oddziału rehabilitaCyjneGO


Definicja Osteoporozy

Wg WhO osteoporoza jest chorobą układową

charakteryzującą się niską masą kości, upośledzo-

ną mikroarchitekturą tkanki kostnej i w konse-

kwencji zwiększoną jej łamliwością .

Budowa kości

Kość zbudowana jest z dwóch rodzajów elemen-

tów: części organicznej – stanowiącej 30% oraz nie-

organicznej – stanowiącej 70% składowej kości .1

składniki organiczne czyli tzw . macierz kostna skła-

da się z białek zawierających kolagen typu i (95%

składowej) oraz białek pozbawionych kolagenu (5%

składowej) . są to białka: osteokalcyna, , osteonekty-

na, proteoglikany, peptydy, fosfoproteiny i inne .

W tkance kostnej występują trzy typy zróżnico-

wanych komórek:

osteoblasty – komórki tworzące kość – oste-1.

oid,

osteoklasty – komórki odpowiedzialne za re-2.

sorbcję kości,

osteocyty – dojrzałe, zmineralizowane komórki kostne .3.

Metabolizm kości

aby tkanka kostna była w pełni wartościowa

macierz kostna musi być wysycona składnikami

nieorganicznymi, których głównym składnikiem

jest hydroksyapatyt Ca10(PO4)6(Oh)2 . Pozosta-

łe 5% masy kostnej stanowią pierwiastki takie

jak węgiel (C), mangan (mg), fluor (F) i sód (na) .

W prawidłowej tkance kostnej procesy kościo-

tworzenia i resorbcji są ścisłe ze sobą powiązane .

W procesie osteoporozy procesy te ulegają zabu-

rzeniu – resorbcja przeważa nad tworzeniem, co

prowadzi do zmniejszenia masy kostnej z defek-

tem mineralizacji . zmniejszenie się masy kostnej

dotyczy zarówno kości beleczkowatej, jak i koro-

wej . W preparatach histologicznych obserwuje

się wtedy ścieńczenie oraz zmniejszenie ilości

i rozmiarów beleczek kostnych, z zachowaniem

prawidłowej warstwy osteoidu ., osiągając na-

stępnie fazę plateau przez około 10 lat (procesy

resorbcji i kościotworzenia pozostają w równo-

wadze) .

Po tym okresie resorbcja zaczyna przeważać nad

kościotworzeniem i dochodzi do stałej utraty

masy kostnej rzędu około 0,3-0,5 % masy rocznie .

Hormony polipeptydowe Parathormon (Pth)Kalcytoninainsulina

Hormony tarczycy somatotropina (sth)

Hormony steroidowe 1,25 (Oh)2 d3Glukokortykoidyestrogenytestosteron

Czynniki lokalne insulinopodobne czynniki wzrostu (insulin-like growth factors, (iGF)Czynnik wzrostu fibrobalstów (Fibroblast growth factor, (FGF)transformujący czynnik wzrostowy b (tGFb)Płytkopochodny czynnik wzrostowy ( PdGF)interleukiny (il)

Czynnik martwiczy nowotworów (TNF) Pro-

staglandyny (PG)

Czynniki pobudzające proces resorbcji kości to

parathormon (Pth) - hormon wydzielany przez

komórki przytarczyc powodujący resorbcję tkan-

ki kostnej wraz z uwalnianiem wapnia z kości –

prowadzi to do wzrostu stężenia wapnia w suro-

wicy krwi . aktywny metabolit witaminy d, -1,25

dezoksy-hydroksycholekalcyferol ma wpływ na

prawidłowe wchłanianie Ca w jelitach, jego brak

jest odpowiedzialny za spadek poziomu Ca we

krwi, a tym samym oddziaływuje na wzmożone

wydzielanie parathormonu .

hormony tarczycy stymulują przebudowę tkan-

ki kostnej, wpływając zarówno na resorbcję jak

i na kościotworzenie, jednakże pod ich wpły-

wem resorbcja przebiega znacznie gwałtowniej

niż nowotworzenie tkanki kostnej . dlatego też

u pacjentów z nadczynnością tarczycy występują

zwykle objawy osteoporozy . Czynniki hamujące

resorbcję i stymulujące tworzenie nowej tkanki

kostnej to kalcytonina i estrogeny . Kalcytonina

wydzielana jest przez komórki C gruczołu tarczo-

wego . działa przeciwstawnie do parathormonu

– hamuje resorbcję kości przez zmniejszenie ak-

tywności osteoklastów i w konsekwencji obniża

się poziom Ca i P w surowicy krwi .

estrogeny wydzielane przez jajniki działają po-

budzająco na osteoblasty poprzez receptor es-

trogenowy er, co daje podtrzymanie ilości oste-

oblastów i zwiększa czas przeżycia osteocytów

wtórnie przez zwalnianie ich apoptozy . estroge-

ny zmniejszają powstawanie i aktywność oste-

oklastów oraz przyspieszają ich apoptozę .

nie sposób pominąć wpływu czynników miej-

scowych na proces przebudowy tkanki kost-

nej . Czynnik aktywujący osteoklasty (OaF) oraz

Tabela 1. Czynniki regulujące proces przebudowy kostnej

40

Przegląd Medyczny

prostaglandyny stymulują proces resorbcji kości,

hamując jednocześnie syntezę kolagenu przez

osteoblasty . syntetyzowana przez komórki sród-

błonka prostacyklina PGi2 wpływa regulująco na

przebudowę tkanki kostnej poprzez pobudza-

nie resorbcji w obrębie chrząstek nasadowych

i kanałów osteonów oraz pobudzając wrastanie

naczyń do tkanki kostnej . Czynnik pobudzający

wzrost fibroblastów (FGF), czy też czynnik pobu-

dzający wzrost naskórka (eGF) pobudzają prolife-

rację komórek, hamują syntezę kolagenu, a także

działają stymulująco na prostaglandyny powo-

dując resorbcję kości .

Zmiany w kości objętej osteoporozą

z definicji osteoporozy wynika, że zmiany w ko-

ści dotyczą zarówno ilości (spadek ilości elemen-

tów mineralnych oraz macierzy kostnej), jak i jej

jakości . Przewaga procesów resorbcji prowadzi

do zmiany architektury kości .

Kość osteoporotyczna jest rozrzedzona w wy-

niku zmniejszenia się średnicy i liczby beleczek

kostnych w kości gąbczastej . zmienia się rów-

nież grubość kości korowej – jej warstwa ulega

ścieńczeniu . zmniejsza się przez to wytrzymałość

mechaniczna kości, im więcej beleczek kostnych

ulegnie zniszczeniu przez osteoklasty tym ła-

twiej może dojść do złamania – kość traci swoje

funkcje podporowe i nie wytrzymuje obciążenia

mechanicznego . zachodzące zmiany w kościach

mają charakter nieodwracalny i wydaje się, że

ważnym sposobem postępowania jest profilak-

tyka, polegająca na niedopuszczaniu do powsta-

wania w/w zmian .

Czynniki ryzyka złamań osteoporotycznych

szacuje się, że w Polsce na osteoporozę cierpi

około 25% kobiet i 13-29% mężczyzn2 .

Wg algorytmu postępowania wobec ostoporo-

zy opracowanego przez radę naukową Polskiej

Fundacji Osteoporozy następujące czynniki są

związane z występowaniem osteoporozy:

zaawansowany wiek (powyżej 65 r .ż), 1

wątła budowa ciała i niska masa ciała, 1

osteoporoza u matki (złamania szyjki kości 1

udowej),

uprzednio przebyte złamanie po niewielkim 1

urazie (upadek z wysokości własnej) po 40

r .ż .,

niska masa kostna odpowiadająca kryterium 1

osteopenii lub osteoporozy,

menopauza naturalna lub indukowana chi- 1

rurgicznie przed 45 r .ż . lub długotrwały (po-

nad 6 miesięcy) brak miesiączki,

długotrwała sterydoterapia (ponad 6 miesię- 1

cy i powyżej 6 mg prednizonu / dzień),

czynniki środowiskowe: 1

niska podaż wapnia,•

zmniejszona ekspozycja skóry na światło •

słoneczne,

palenie tytoniu, alkoholizm, niedożywie-•

nie,

unieruchomienie np . po urazach,•

zaburzenia widzenia i równowagi ze skłonno- 1

ścią do częstych upadków,

choroby predysponujące do rozwoju oste- 1

oporozy wtórnej,

rasa biała lub żółta, 1

płeć żeńska . 1

Podział osteoporozy

z klinicznego punktu widzenia osteoporozę

dzielimy na pierwotną i wtórną2 . ze względu na

lokalizację zmian osteoporotycznych można ją

podzielić na osteoporozę miejscową lub uogól-

nioną .

Osteoporoza miejscowa może być wyłącznie

wtórna . spowodowana jest zwykle chorobami

zapalnymi, reumatoidalnymi lub urazem i unieru-

chomieniem np . w opatrunku gipsowym .

Osteporozę uogólnioną dzielimy na pierwotną

– stanowiącą około 80% przypadków i wtórną-

około 20% przypadków . Wśród osteoporozy pier-

wotnej wyróżniamy:

idiopatyczną - osteoporoza młodzieńcza i do- 1

rosłych;

inwolucyjna: 1

typ i osteoporoza pomenopauzalna;•

typ ii osteoporoza starcza .•

najczęściej spotykaną postacią tej choroby jest

osteoporoza pomenopauzalna, gdyż dotyczy

około 80% notowanych przypadków . Ostopo-

roza pomenopauzalna spowodowana jest ob-

niżeniem poziomu estrogenów, co prowadzi do

zmiejszenia wydzielania kalcytoniny, wzrostu re-

sorbcji kości i spadku syntezy 1,25 (Oh)2d3 . Pro-

wadzi to do zmniejszenia wchłaniania Ca w jelicie

cienkim . najczęstsze złamania będące wynikiem

rozwinięcia się tej postaci choroby to złamania

dystalnej części kości promieniowej oraz złama-

nia trzonów kręgowych .

Ostoporoza inwolucyjna typu ii – starcza jest

spowodowana spadkiem syntezy 1,25 (Oh)2d3

w następstwie ograniczenia aktywności nerko-

wej 1 -α-hydroksylazy . Obniżenie poziomu wap-

nia w surowicy prowadzi do wtórnej nadczyności

przytarczyc i wzrostu wydzielania Pth zwiększa-

jącego resorbcją wapnia z kości . dochodzi do

zaniku zarówno tkanki kostnej gąbczastej, jak

i korowej, czego następstwem jest najczęściej

złamanie szyjki kości udowej

Głównymi przyczynami ostoporozy wtórnej to

czynniki zewnętrzne lub wewnętrzne wtórnie

prowadzące do przewagi procesów resorbcji nad

kościotworzeniem . Przykładem może być nad-

czynność przytarczyc, kory nadnerczy, tarczycy,

przewlekła sterydoterapia, zaburzenia wchłania-

nia wapnia w wyniku schorzeń przewodu po-

karmowego lub niedobór witaminy d, choroby

nowotworowe .

Diagnostyka

W chwili obecnej diagnostyka osteoporozy opar-

ta jest na wywiadzie, badaniu fizykalnym, kryte-

riach densytometrycznych (badanie gęstości mi-

neralnej kości) oraz testach biochemicznych .

Densytometria

badanie densytometryczne tkanki kostnej

bazuje na pomiarach absorcjometrycznych

41


wykonywanych z wykorzystaniem wiązki pro-

mieniowania jonizującego lub rentgenowskiego .

Wyniki pomiaru opierają się na obliczeniu różni-

cy miedzy promieniowaniem wyemitowanym

a oznaczonym w detektorze umieszczonym

w ruchomym ramieniu aparatu . Oznaczenia den-

sytometryczne umożliwiły powtarzalne określe-

nie masy kostnej bmC jednocześnie analizując

kształt i powierzchnię badanej kości . Pozwoliło to

na obliczenie tzw . powierzchniowej gęstości ko-

ści bmd2 (bmC/cm2) . Wyniki uzyskane metodą

densytometryczną porównywalne są ze szczyto-

wa masą kostną- tzw . t-score lub z równowieko-

wą grupą kontrolną z-score . różnica między nimi

wyrażona jest w procentach lub ilością odchyleń

standardowych (sd) .

Poniżej, w tabeli nr. 2 przedstawiona jest

klasyfikacja diagnostyczna WHO zagrożenia

kobiet ostoporozą.

Klasyfikacja ta oparta jest na pomiarach t-score

w szyjce kości udowej wykonanej metodą deXa .

W latach osiemdziesiątych wprowadzono apa-

raty densytometryczne nowej generacji, w któ-

rych źródłem promieniowania stała się lampa

rtg emitująca wiązkę promieniowania o dwóch

energiach . metodę nazwano absorcjometrią

promieniowania rentgenowskiego o podwójnej

energii – deXa .

Wartości t-score i z-score uzyskane innymi meto-

dami bądź przeprowadzone w innych miejscach

niż szyjka kości udowej są nieporównywalne

i nierównoważne . nie mogą wiec służyć jako

podstawa do rozpoznania osteoporozy, mogą

jedynie służyć ocenie zagrożenia złamaniom .

na przykład badanie gęstości mineralnej guza

kości piętowej przy użyciu ultradźwięków może

być jedynie formą badania przesiewowego, a nie

podstawą do rozpoznania osteoporozy .

Markery przebudowy kości

do oceny aktywności procesów przebudowy

kości i w konsekwencji określenia ryzyka złamań

służą również markery obrotu metabolicznego

kości . Ogólnie dzieli się je na markery kościotwo-

rzenia oraz resorbcji2 .

markery kościotworzenia oznacza się w osoczu

krwi . Polecane przez większość badaczy to przede

wszystkim fosfataza zasadowa - frakcja kostna

(balP - bone alP) oraz osteokalcyna (bGP-bone

Gla protein), których wartości są miedzy innymi

podwyższone w procesie osteoporozy .

markery resorbcji kości oznaczane w moczu to:

hydroksyprolina (hyp), pirydynowe wiązania

sieciujące kolagenu: pirydolina (Pyr) i dezoksy-

pirydolina (dPyr), których podwyższenie może

świadczyć o czynnym procesie osteoporozy .

W praktyce klinicznej najczęściej używanym, pro-

stym , ale nieswoistym tkankowo i mało czułym

sposobem oceny resorbcji kości jest również po-

miar wydalania wapnia (Ca) z moczem w 24-go-

dzinnych porannych zbiórkach . należy jednak

pamiętać, że wydalony wapń nie reprezentuje

całej puli uwolnionej z kości w wyniku resorbcji

a jedynie możemy ocenić wzajemne proporcje

procesów resorbcji i kościotworzenia .

Leczenie osteoporozy

Ostoporozą jest chorobą, w wyniku której po-

stępujący ubytek masy kostnej oraz uszkodzenia

mikroarchitektury kości prowadzą do zwiększe-

nia podatności szkieletu na złamania . Obniżo-

na poprzez dolegliwości bólowe, zmniejszoną

sprawności fizyczną oraz wyraźny wzrost śmier-

telości w konsekwencji złamań osteoporotycz-

nych jakość życia pacjentów stanowi wyzwanie

dla zdrowia publicznego . najważniejszym celem

leczenia ostoporozy powinna więc być redukcja

ryzyka złamań . W poniższej pracy zostaną przed-

stawione niefarmakologiczne oraz farmakolo-

giczne metody leczenia .

delmas i wsp .3 wymienia wśród metod niefarma-

kologicznych zapobiegania osteoporozie: ćwi-

czenia fizyczne, prawidłową dietę i zaopatrzenie

ortopedyczne złamań jako podstawowe i mało

kosztowne sposoby walki z osteoporozą .

Norma: wartości bmd lub bmC w zakresie +/- 1 t-score

Osteopenia: wartości bmd lub bmC w zakresie od -1 t-score do -2,5 t-score

Osteoporozą: wartości bmd lub bmC poniżej -2,5 t-score

Osteoporozązaawansowana:

wartości bmd lub bmC poniżej -2,5 t-score z towarzyszący lub przebytym zła-maniem

Ćwiczenia fizyczne

aktywność fizyczna w okresie wzrostu jest wprost

proporcjonalna do szczytowej masy kostnej u lu-

dzi . różnorodna aktywność fizyczna, włączając

w to chodzenie, treningi siłowe oraz wyczyno-

we prowadzą do niewielkiego wzrostu bmd

(1-2%), ale nie we wszystkich miejscach szkieletu .

Przerwanie ćwiczeń prowadzi jednocześnie do

zahamowania wzrostu bmd . Wyniki badań ob-

serwacyjnych sugerują, że regularne ćwiczenia

i aktywność zmniejszają ryzyko złamania szyjki

kości udowej i kończyny dolnej, ale prowadzą do

wzrostu ryzyka złamań kości nadgarstka .

Kinezyterapia w przebiegu osteoporozy jest

oparta o odpowiednie formy ćwiczeń czynnych,

indywidualnych i grupowych . ich celem jest roz-

luźnienie patologicznie napiętych grup mięśnio-

wych, poprawa siły mięśniowej oraz zwiększenie

zakresu ruchu w stawach obwodowych .

Podstawową kinezyterapię można zapropono-

wać w postaci zestawu ćwiczeń23:

Ćwiczenie zmniejszające kyfozę 1.

i wzmacniające górną część mięśni

grzbietu: Pacjent siedzi prosto na krześle

nie opierając się; bez odrywania ramion od

tułowia ściąga do tyłu barki przy kończynach

górnych zgiętych w łokciach i ramionach

przy tułowiu oraz przedramionach skiero-

wanych do przodu; ćwiczenie powinno być

wykonane około dziesięciu razy .

Ćwiczenie wzmacniające mięśnie od-2.

dechowe oraz prostowniki grzbietu:

Pacjent siedzi na krześle nie opierając się;

splecione dłonie położone są na karku; przy

wykonywaniu głębokiego wdechu pacjent

przesuwa łokcie maksymalnie do tyłu; po-

wraca wraz z wydechem do pozycji wyj-

ściowej; ćwiczenie powinno być wykonane

około dziesięciu razy .

Ćwiczenie wzmacniające mięśnie brzu-3.

cha i grzbietu: Pacjent leży na plecach

ze zgiętymi kolanami i stopami opartymi

o ziemię; kończyny górne zgięte w łokciach

pod kątem 90° z łokciami opartymi o pod-

łogę; pacjent przyciska łokcie maksymalnie

do podłogi starając się wytrzymać pozycję

przez pięć sekund; ćwiczenie powinno być

wykonane około dziesięciu razy .

42

Przegląd Medyczny

Ćwiczenie wzmacniające mięśnie grzbie-4.

tu: Pacjent leży na brzuchu na podłodze

zabezpieczając klatkę piersiową poduszką;

kończyny dolne są wyprostowane i skie-

rowane wzdłuż ciała, lekko uniesione nad

podłożem; pacjentka porusza głową w górę

i w dół; ćwiczenie powinno być wykonane

około dziesięciu razy .

Ćwiczenie wzmacniające odwodziciele 5.

stawów biodrowych: Pacjent jest ułożo-

ny na boku z wyprostowanymi kończynami

dolnymi . Pacjent unosi wyprostowaną koń-

czynę do góry i stara się utrzymać pozycję

przez 5 sekund; ćwiczenie powinno być wy-

konane około dziesięciu razy .

stosowanie kinezyterapii wraz z aktywnością

ruchową może w stanie osteopenii spowolnić,

a nawet zapobiec ubytkom masy kostnej .

spacer przez co najmniej 1 godzinę dziennie

poprawia sprawność fizyczną organizmu i sty-

muluje kości do odbudowy poprzez obciążenia

szkieletowe .

W osteoporozie wczesnej i późnej głównym ce-

lem usprawnienia jest zwiększenie siły mięśnio-

wej oraz poprawa koordynacji ruchu – zmniejsza

to szansę upadku, a w konsekwencji zmniejsze-

nie ryzyka złamań kostnych . nauka prawidłowej

postawy jest niezbędnym elementem kinezy-

terapii z uwzględnieniem ćwiczeń antykifotycz-

nych, wykonywanych kilkakrotnie w ciągu dnia

w pozycji leżącej, siedzącej i stojącej . W osteopo-

rozie późnej poprawa lub przywrócenie postawy

nie jest zwykle możliwe . Kinezyterapia powinna

być w takich sytuacjach ograniczona do ćwiczeń

oddechowych, rozluźniających i izometrycznych

mięśni kończyn górnych i dolnych oraz grzbietu .

Przy złamaniu kręgosłupa zaleca się ćwiczenia

poprawiające stabilność i ruchomość odcinka lę-

dźwiowo-krzyżowego i piersiowego kręgosłupa

(np . ćwiczenie nr 4) .

Zaopatrzenie ortopedyczne

Ważnym elementem leczenia pacjenta jest za-

opatrzenia go w kule, laski, balkoniki oraz pod-

pórki, które stanowiąc dodatkowy punkt podpar-

cia skutecznie zapobiegają upadkom .

stosowanie kołnierzy ortopedycznych odciąża

odcinek szyjny kręgosłupa, zmniejszając prze-

ciążenia mięśni, ogranicza dolegliwości bólowe

oraz zawroty głowy . W przypadku złamań kom-

presyjnych trzonów kręgów stosuje się gorset

jewetta oraz gorsety stabilizujące odcinek lędź-

wiowo-krzyżowy, zaleca się również ćwiczenia

izometryczne, które pomagają w odtworzeniu

fizjologicznego gorsetu mięśniowego .

Dieta

Pełnowartościowa dieta oraz właściwe odżywia-

nie się jest niezbędne dla prawidłowego rozwo-

ju . W celu osiągnięcia jak najwyższej szczytowej

masy kostnej przyjmowanie prawidłowej ilości

wapnia wydaje się kluczowe . W roku 1994 Konfe-

rencja uzgodnień międzynarodowego Kongresu

Osteoporozy zaleciła przyjmowanie optymalnie

1200-1500 mg wapnia dorastającym dziennie,

około 1000 mg wapnia dziennie dla dorosłych

oraz około 1500 mg dla kobiet po okresie me-

nopauzy nie przyjmujących estrogenów oraz dla

ludzi starszych .

jak wskazano wcześniej w pracy witamina d jest

niezbędna w celu prawidłowej absorbcji wapnia

a stężenie 25-hydroksycholekarciferolu z wie-

kiem zmniejsza się . W wielu pracach zwraca się

szczególną uwagę, że u pacjentów u których

jest zmniejszona ekspozycja na światło dzienne

jest wskazane przyjmowanie około 400-800 iu

witaminy d3 . równie ważne jest przyjmowanie

prawidłowej ilości białka dziennie, szczególnie

u osób starszych bądź przewlekle chorych .

Zaopatrzenie ortopedyczne złamań

W złamaniach szyjki kości udowej wczesne lecze-

nie operacyjne jest kluczowe dla zmniejszenia

śmiertelności pacjentów, w szczególności u pa-

cjentów po 65 roku życia . Pacjentom z licznymi

złamaniami kompresyjnym trzonów kręgowych,

szczególnie

z towarzyszącymi silnymi bólami zaleca się pla-

stykę kręgosłupa połączoną z injekcjami cemen-

tu kostnego . zabieg ten może znieść dolegliwo-

ści bólowe ale jego długotrwały efekt oraz wpływ

na ryzyko kolejnych złamań trzonów kręgowych

wymagają kontynuowania prac klinicznych .

Inne metody

O ile to możliwe, leczenie farmakologiczne

predysponujące do powikłań w postaci oste-

oporozy np . długotrwała kortykosterydoterapia

powinny zostać wyeliminowane . równocześnie

z kinezyterapią u osób starszych powinien zostać

wdrożony plan zapobiegania urazom mecha-

nicznym . Wszelkie wady wzroku oraz choroby

zmniejszające pole widzenia np . zaćma starcza

powinny być zdiagnozowane i odpowiednio le-

czone . Wdrożenie leczenia farmakologicznego,

które może powodować zaburzenia równowagi

i w konsekwencji upadek (np . benzodiazepiny,

niektóre leki antydepresyjne, leki obniżające

ciśnienie tętnicze) powinno być starannie prze-

myślane i zalecane ostrożnie . Pacjenci powinni

zostać również poinstruowani co do zwróce-

nia szczególnej uwagi na śliskie powierzchnie

w domu (np . zabezpieczenie łazienki, toale-

ty) oraz co do zainstalowania odpowiedniego

oświetlenia .

Metody farmakologiczne

tak jak wspomniano poprzednio, podstawowym

kryterium wyboru terapii powinien być jej wpływ

na ryzyko złamań osteoporotycznych (szyjki kości

udowej, kręgosłupa, nadgarstka) . amerykańska

administracja leków i Żywności (Fda) postawi-

ła to kryterium jako podstawowe przy rejestracji

i dopuszczeniu każdego nowego środka do le-

czenia osteoporozy . W załączonym poniżej ze-

stawieniu można znaleźć podstawowe sposoby

leczenia farmakologicznego osteoporozy .

Hormonalne terapie zastępcze /HTZ/

Osteotropowe funkcje estrogenów polegają na :

pobudzaniu osteoblastów do syntezy skład- 1

ników macierzy,

hamowaniu osteoblastów, 1

pobudzaniu syntezy kalcytoniny, 1

wzrostu ilości receptorów dla wit d3 (entero- 1

cyty, osteoblasty, monocyty, makrofagi) .

znaczna większość danych o wpływie htz na

ryzyko złamań pochodzi z badań o charakterze

retrospektywnym, przez co ma mniejszą wiary-

godność . badania epidemiologiczne licznych

populacji kobiet jakie oceniały skuteczność hor-

monalnej terapii zastępczej wskazywały na około

50% zmniejszenie częstości typowych złamań

43


osteoporotycznych po okresie co najmniej 5 lat

stosowania htz4,5’6 . W lipcu 2002 opublikowa-

no pierwsze wyniki badania klinicznego Whi7

które spełnia kryteria ebm (evidence based medi-

cine) w ocenie skuteczności przeciwzłamaniowej

estrogenowo-progesteronowej terapii zastęp-

czej . W badaniu stwierdzono znamienną reduk-

cję ryzyka złamania szyjki kości udowej o 34% (rr

0,66, Ci 0,45-0,98) przy podobnych wynikach in-

nych złamań osteoporotycznych . jednakże inne,

niekorzystne oceny korzyści/zagrożeń wzrostu

ryzyka udaru mózgu, choroby wieńcowej serca,

zatorowości płucnej i raka piersi spowodowały

przerwanie tego zaplanowanego do 2005 bada-

nia .

Pamiętając o przeciwwskazaniach i objawach

niepożądanych można uznać terapię htz za dość

bezpieczną, jednak kwalifikacja pacjentek do htz

powinna być zindywidualizowana, a leczenie ści-

śle monitorowane .

SERM (swoiste modulatory receptora estro-

genowego)

selektywne modulatory receptorów estrogeno-

wych to preparaty farmakologiczne wzmacniają-

ce korzystne działanie estrogenne na układ ser-

cowo-naczyniowy, kostny i Oun, a eliminujące

stymulujące działanie na gruczoł sutkowy i błonę

śluzową macicy . Głównymi przedstawicielami

sermu są raloksifen i tamoksifen . trzyletnie bada-

nie mOre 8 wykazało 30% redukcję złamań trzo-

nów kręgowych w grupie otrzymującej 60 mg

i 50% redukcję w grupie otrzymującej 120 mg ra-

loksifenu na dobę w porównaniu do placebo . nie

wykazano w badaniu znamiennego statystycznie

wpływu jakiejkolwiek dawki raloksifenu na ryzy-

ko złamań pozakręgowych, czyli np . szyjki kości

udowej . raloskifen w badaniu tym powodował

w obu dawkach statystycznie znamienny wzrost

masy kostnej w kręgosłupie o 1,5%, a w szyjce

kości udowej o 1,2% już w pierwszym roku le-

czenia .

Kalcytonina

najważniejszy biologicznie efekt działania kalcy-

toniny jako leku polega na hamowaniu resorbcji

kości przez ostoklasty wraz z silnym działaniem

przeciwbólowym poprzez pobudzenie endorfin .

Wyniki z 2000 roku badania PrOOF9 ( n=1255)

przedstawiają skuteczność przeciwzłamaniową

trzech dawek kalcytoniny donosowej: 100iu,

200iu i 400iu dziennie . Osiągnięto 36% reduk-

cję ryzyka złamań trzonów kręgowych w grupie

leczonej przez 5 lat kalcytoniną w dawce 200iu

dziennie wraz z wapnem i witaminą d3 w po-

równaniu do grupy przyjmującej placebo +

wapń + wit . d3 . W grupie leczonej dawką 400iu

zaobserwowano nieznamienne obniżenie ryzyka

tych złamań o 22,1% (p=0,2) a w grupie leczonej

dawką 100 iu nie stwierdzono żadnego wpływu

na ryzyko tych złamań . W badaniu tym nie wy-

kazano jakiegokolwiek wpływu na ryzyko złamań

szyjki kości udowej .

Przez wiele lat, ze względu na powstawanie opor-

ności na działanie kalcytoniny, leczenie stosowa-

no w sposób przerywany – najczęściej przez 2-3

miesiące z 2-3 miesięczną przerwą . Po opubliko-

waniu wyników badania PrOOF leczenie ciągłe

należy uznać za alternatywne .

Witamina D3 wraz z aktywnymi metabolita-

mi oraz wapń

Wyniki badań skuteczności antyzłamaniowej ak-

tywnych metabolitów witaminy d3 i wapnia są

rozbieżne . W niektórych pracach 10 .11 wykaza-

no wpływ na ryzyko złamań szyjki kości udowej

u pacjentów, u których stosowano suplementa-

cję wapniem i leczonych witaminą d3 .

u pacjentów z rozpoznaną osteoporozą leczenie

jest zwykle skojarzone i obejmuje podawanie

wapnia i witaminy d3 oraz leku wpływającego na

metabolizm kości .

Fluor

dostępne w piśmiennictwie wyniki badań doty-

czących fluoru są kontrowersyjne . W randomizo-

wanym badaniu klinicznym Paka i wsp .12 i regin-

stera i wsp .13 oraz w otwartym retrospektywnym

badaniu mamelle i wsp .14 wykazano znamienne

zmniejszenie ilości złamań kompresyjnych trzo-

nów kręgowych po kilkuletnim leczeniu związka-

mi fluoru wraz z wapniem .

riggs i wsp .15 w 4-letnim randomizowanym ba-

daniu klinicznym wykazał brak wpływu leczenia

związkami fluoru na ryzyko złamań .

Bisfosfoniany

związki te są to syntetycznie metabolizo-

wane w ustroju analogii pirosfosforanu .

syntezę najstarszego z nich etidronianu opisano

już w 1897 roku . mechanizm działania polega na

oddziaływaniu na osteoklast poprzez wpływanie

na dojrzewanie prekursorów osteoklastów oraz

wpływ na metabolizm wewnątrzkomórkowy

(poprzez blokowanie kinazy tyrozyny, zmiany

cytoszkieletu osteoklastu i opóźnieniu apoptozy

komórki) . działają również hamująco na meta-

bolizm białek wiążących GtP . bisfosfoniany ze

względu na blokowanie funkcji osteoklastów

odznaczają się silnym działaniem antyresorbcyj-

nym .

Etidronian. 1 najdłużej stosowany z bisfos-

fonianów, w dawce 400mg podawany przez

14 dni co 3 miesiące powoduje znamienny

przyrost masy kostnej . Watts i wsp .16 (n=429)

w dwuletnim badaniu prospektywnym, ran-

domizowanym wykazał znamienne zmniej-

szenie względnego ryzyka złamania trzonów

kręgów dla całej badanej grupy i dla podgru-

py wysokiego ryzyka . harris i wsp . w tej samej

populacji leczonej przez kolejny rok stwierdzi-

li znamienne zmniejszenie zagrożenia złama-

niami jedynie u chorych z grupy wysokiego

ryzyka, a u reszty badanych redukcja ta nie

była statystycznie znamienna . W porównaniu

terapii łączonej etidronianem cyklicznie i htz

vs placebo17 nie wykazano przewagi stoso-

wania obu leków .

Risedronian. 1 W badaniu Vert18, przez

trzy lata terapii risedronianem w dawce 2,5

i 5mg u kobiet (n= 2458) po menopauzie

z co najmniej jednym złamaniem kompre-

syjnym kręgu, wykazano znamienny spadek

ryzyka nowych złamań trzonów kręgowych

o 41% i redukcje skumulowanego ryzyka

wszystkich złamań pozakręgowych o 39%

przy dawce 5mg jednak bez znamienności

statystycznej przy poszczególnych typach

złamań . mc Clung w badaniu hiP19 stwierdził

w trzyletniej obserwacji 30% redukcje ryzyka

załamania szyjki kości udowej u kobiet po

menopauzie w wieku 70-90 lat z osteoporozą

leczonych 2,5 lub 5 mg risedronianu dziennie

z wapniem vs . placebo, a redukcja ta wynosiła

40% w grupie kobiet w wieku 70-79 lat z nasi-

loną osteoporozą .

Alendronian. 1 black i wsp . w badaniu Fit20

(n=2027) wykazali po 3 latach znamien-

ną redukcję względnego ryzyka nowego

złamania trzonu kręgów klinicznie o 55%,

44

Przegląd Medyczny

radiologicznie o 47%, ryzyko złamania nad-

garstka o 48% i ryzyko złamania szyjki kości

udowej o 51% u kobiet z niską masą kostną

i co najmniej jednym kompresyjnym złama-

niem trzonu kręgowego leczonych alendro-

nianem w dawce 10 mg dziennie . Podobne

wyniki wcześniej opublikował liberman

i wsp .21 w badaniach iii fazy jednakże bada-

nia te nie miały określenia wpływu na złama-

nia jako głównego celu .

W metaanalizie Cranney’a i wsp .22 porównując

dostępne sposoby terapii osteoporozy wskazano

właśnie na alendronian jako mający największy

efekt zmniejszający ryzyko złamań pozakręgo-

wych ( złamań szyjki kości udowej) oraz na zmiej-

szenie ryzyka złamań kręgowych .

aminobisfosfoniany iii generacji: alendronian

i risedronian są jak do tej pory jedynymi lekami

z udokumentowanym działaniem antyzłama-

niowym zarówno w obrębie szkieletu osiowego

(trzony kręgów) jaki i obwodowego (szyjka kości

udowej, kości nadgarstka) .

Wnioski

jak wykazano w powyższej pracy osteoporoza to

choroba, którą umiemy zarówno rozpoznawać

jak i z powodzeniem leczyć . jednakże ze wzglę-

du na powszechność występowania (powyżej ¼

populacji ) jak i duży problem społeczny jakim

jest leczenie i dalsza rehabilitacja pacjentów ze

złamaniami, szczególnie szyjki kości udowej wy-

daje się, że najprostszym i najtańszym sposobem

uniknięcia lub opóźnienia choroby jest szeroko

pojęta profilaktyka . aktywność fizyczna od wcze-

snej młodości, prawidłowa dieta i wyelimino-

wanie możliwie jak największej ilości czynników

ryzyka (palenie, alkohol, stres) to przedłużenie

sprawności i zdrowia .

Bibliografia

Ostrowski Kazimierz . histologia, PzWl 19881.

lorenc roman . diagnostyka osteoporozy . 2.

PzWl 1999

delmas d Pierre treatment of postmeno-3.

pausal ostoporosis lancet 2002; vol 359:

2018-2026

ettinger b, Genanat hK, Cann Ce long term 4.

estrogen replacement therapy prevents

bonę loss and fractures . ann intern med

1985;102;319-24

Kieł dP, Felson dt, anderson jj et al . hip 5.

fractures and the use of estrogens in post-

menopausal women n engl j med 1987;317;

1169-74

Wiess nb, ure Cl, ballard jh, et al . decresed 6.

risk offractures ofthe hip and lowerforearm

with postmenopausal women use of estro-

gens . n engl j med 1980;303;1195-8

Writing Group of Women’s health initiative 7.

investigators . risk and benefits of estrogen

plus Progestin in healthy Postmenopausal

Women . jama 2002; 288(3); 321-33

ettinger b, black dm, mitlak bh, et al . reduc-8.

tion ofvertebral fracture risk in postmeno-

pausal women with osteoporosis treated

with raloxifen . results from a 3-years rando-

mized clinical trial . jama 1999;282;637-45

silvermann sl, moniz Cadriano K, et al . sal-9.

mon-calcitonin nasal spray prevents verte-

bral fractures in established osteoporosis .

Finał world wide results ofthe „PrOOF” study .

Calcif tissue int . 1999;64 (suppl 1); 0-26 .

Chapuy mC, arlot me, delmas Pd, menuier 10.

Pj, effect ofcalcium and cholecalciferol treat-

ment for threeyears on hip fracture ineldery

women . bmj 1994;308;1081-2

dawson-hughes b, harris ss, Krall ea, et al . 11.

effect ofcalcium and vitamin d suplemen-

tation on bonę density in men and women

65years ofage or older .n engl j med 1997;

337;670-6

Pak Cy, sakhaee K, adams-huet b, at al . treat-12.

ment of postmenopausal osteoporosis with

slow-realease sodium-fluoride; finał report

ofa randomized controlled trial . ann int med

1995;322;401-8

reginster jy, meurmans l, zegels b, et al . the 13.

effect od sodium monofluorphosphateplus

calcium on vertebralfracture ratę in postme-

nopausal woman with moderate osteoporo-

sis: a randomized, controlled trial . ann intern

med 1998; 129; 1-8

mammelle n, menuier Pj, dusan r, et al . risk-14.

benefit ratio in sodium fluoride treatment in

primary vertebral osteoporosis . lancet 1988;

ii; 361-5

riggs bl, hodgson sF, 0’Fallon Wm, et al . 15.

effect of fluoride treatment on the fracture

rate in postmenopausal women with oste-

oporosis . n engl j med 1990; 322; 802-9

Watts nb, harris st, Genant hK, et al . inter-16.

mittent cyclical etidronate treatment of

postmenopausal osteoporosis . n engl j med

1992; 326; 357-62

Wimalawansa sj . afouryear randomized 17.

controlled trial of hormon replacement and

bisfosphonates, alone or in combination, in

women with postmenopausal osteoporosis .

ann int med 1998; 104; 219-26

harris st, Watts nb, Genant hK, et al . effects 18.

ofrisendronate treatment on vertebral and

nonvertebral fractures in woman with post-

menopausal osteoporosis . jama 1999,282,

1344-52

mc Clung mr, Geusens P, miller Pd, at al . ef-19.

fect of residronate on the risk of hip fracture

in eldery woman . n engl j med 2001; 344 (5);

333-40

black dm, Cummings sr, Karpf db, et al . ran-20.

domised trial of effect of alendronate on risk

of fracture in woman with existing vertebral-

fracture . lancet 1996; 348: 1535-41

libermann ua, Weiss sr, broll j at al . effect 21.

oforal alendronate on bonę minerał density

and the incidence offractures in postmeno-

pausal osteoporosis . n engl j med 1995; 333;

1437-43

Cranney a, Guyatt G, Griffith l at al . sum-22.

maty ofmeta-analyses of therpies for Post-

menopausal Osteoporosis . endocrine rev;

23;570-578

sinaki m . basic Clinical rehabilitation medici-23.

ne b .C . decker inc, 1987

CKiR Ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin (0 22) 756 32 60, 756 48 09, www.ckir.pl

Oddział Chirurgii Jednego Dnia, Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa

Zakres usług:

Projekt uruchomienia bloku operacyjnego przez Centrum Kształcenia i Rehabilitacji Sp. z o.o. uzyskał dofinansowanie w maksymalnej wysokości 1 250 000 PLN w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost Konkurencyjności Przedsiębiorstw, lata 2004-2006, Priorytet 2 - Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw, Działanie 2.3 - Wzrost konkurencyjności małych i średnich przedsiębiorstw poprzez inwestycje.

REUMOORTOPEDIAalloplastyka stawu biodrowego 1

alloplastyka stawu kolanowego 1

synowektomia kolana 1

usuniecie cysty bakera 1

Operacje stawu skokowego górnego 1

i dolnego

Operacje korekcyjne stóp w przebiegu rzs 1

Operacje paluchów koślawych 1

synowektomia stawu łokciowego 1

w przebiegu rzs

Operacje korekcyjne nadgarstka w rzs – 1

synowektomia, stabilizacja, artrodeza

Operacje profilaktyczne i rekonstrukcyjne 1

w rzs: tenosynowektomie prostowników i zginaczy palców, rekonstrukcje zerwanych ścięgien

synwektomie i alloplastyki stawów 1

śródręczno – palcowych

Operacje korekcyjne stawów palców 1

zniekształconych w przebiegu rzs

Operacje zespołów uciskowych nerwów 1

obwodowych

OPERACJE KRĘGOSłUPAusunięcie dysku szyjnego z artrodezą 1

usunięcie dysku szyjnego z artroplastyką 1

usunięcie dysku lędźwiowego 1

usunięcie dysku lędźwiowego artroplastyką 1

usunięcie dysku lędźwiowego ze stabilizacją 1

przeznasadową

endoskopowe usunięcie dysku lędźwiowego 1

CHIRURGIA ARTROSKOPOWAdiagnostyczna artroskopia kolana 1

usunięcie uszkodzonej łękotki 1

rekonstrukcja więzadła krzyżowego 1

przedniego

rekonstrukcja więzadła krzyżowego tylnego 1

artroskopia lecznicza kolana w innych 1

schorzeniach niż ww . wymienione

artroskopia stawu biodrowego 1

artroskopia stawu skokowego 1

artroskopia stawu barkowego 1

artroskopowe zeszycie stożka rotatorów 1

artroskopia stawu łokciowego 1

OFERUJEMy:nowoczesny sprzęt endoskopowy marki 1

Karl stOrz

komfortowe warunki pobytu 1

rehabilitację przed i pooperacyjną 1

atrakcyjne ceny 1

Z ODDZIAłEM ZWIąZANI Są WyBITNI LEKARZE SPECJALIŚCI M.IN.:dr n. med. Leszek Jung Ordynator Oddziału

dr n. med. Paweł Lis z-ca Ordynatora

dr n. med. Paweł Baranowski

dr n. med. Adam Caban

dr n. med. Marek Tramś

CKiR Ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin Tel. 756 32 60

www.ckir.pl

Centrum Kształcenia i Rehabilitacji zaprasza do korzystania z usług leczniczo – rehabilitacyjnych w Filiach oraz w przychodni patronackiej.

Oferujemy porady lekarzy – specjalistów oraz rehabilitację w pełnym zakresie (kinezy i fizykoterapia).

Filia nr 2 Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Gałczyńskiego 4, 00-362 Warszawa tel. (0 22) 826 63 18, 826 12 61

Filia nr 4 Zakład Rehabilitacji ul. Witolińska 43, 04-185 Warszawa tel. (0 22) 612 02 01, (022) 612 46 45

Poradnia Rehabilitacyjna ul. Warszawska 9, 15-062 Białystok tel. (0 85) 743 64 37

Dane teleadresowe:

Filia nr 3 Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Krasińskiego 29, 50-450 Wrocław tel. (0 71) 79 84 929, 79 84 930

Filia nr 5 - Przychodnia Ortopedyczno - Rehabilitacyjna ul. KEN 93, 02-784 Warszawa tel. (0 22) 335 07 30

Przychodnia patronacka: NZOZ MEDIKAR Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Sielecka 22, 00-738 Warszawa Tel. (0 22) 880 90 01, 880 91 33

Przegląd Medyczny - ckr.pl · Przegląd Medyczny CKiR Ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin Tel....

Documents

Transcript of Przegląd Medyczny - ckr.pl · Przegląd Medyczny CKiR Ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin Tel....