Przegląd Medyczny€¦ · Przegląd Medyczny CKiR Ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin Tel. 756...

Przegląd Medyczny

CKiR Ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin Tel. 756 32 60, www.ckir.pl NIEPUBLICZNY ZESPÓŁ LECZNICZO – REHABILITACYJNY

1 Oddział Chirurgii Jednego Dnia, Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa

1 Stacjonarny Oddział Rehabilitacyjny

1 Przychodnia Rehabilitacyjna

1 Przychodnia Krioterapeutyczna

Świadczenia w ramach NFZ i komercyjnie

BASEN

OŚRODEK SZKOLNO – WYCHOWAWCZY

OŚRODEK SZKOLENIA KURSOWEGO

OŚRODEK SZKOLENIA KIEROWCÓW

1

Centrum KształCenia i rehabilitaCji

Przegląd MedycznyCentrum Kształcenia i Rehabilitacji

Spis treści

Wydanie 2/2008 roK

WSTĘP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Część 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Wprowadzenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Prof . zw . dr hab . n . med . jan haftek

Historia metody Kaltenborna i Evjentha w Polsce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 mgr z . Grzegorz balik

Hipermobilność/niestabilność odcinka szyjnego kręgosłupa.Podstawy naukowe ćwiczeń terapeutycznych oraz kontroli motorycznej. (Mięśniowa rehabilitacja odcinka szyjnego kręgosłupa). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7Prof . lasse thue

Prezentacja Metody OMT Kaltenborn-Evjenth Konzept ® na przykładzie „Bóle barku - badanie i leczenie manualne” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12mgr mirosław dębski

Bezpieczeństwo w leczeniu hypomobilności górnych segmentów szyjnych kręgosłupa w terapii manualnej kręgosłupa w terapii manualnej koncepcji Kaltenborna i Evjentha. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17mgr z . Grzegorz balik

Nadmobilność segmentów lędźwiowych kręgosłupaoraz trening stabilizacyjny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21dr n . w . f . mirosław Kokosz, mgr jacek mańka

Część 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Porównanie wpływu manipulacji według koncepcji Kaltenborna-Evjenthai osteopatycznych technik tkanek miękkich na propriocepcję odcinka szyjnego kręgosłupa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 mgr rafał Krasicki, mgr marcin Wanat, mgr anna Kodym, mgr marta Wenta

Mobilizacja przejścia szyjno-piersiowego przy użyciu klina Kaltenborna. Wyniki własne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27mgr Przemysław nietubyć

Ocena skuteczności wybranych technik z terapii manualnejwg koncepcji Kaltenborn-Evjenth u pacjentów z bólami kręgosłupa lędźwiowego promieniującymi do kończyny dolnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29mgr Piotr łuszcz, mgr marcin topyła

Wpływ jednorazowego zastosowania technik mobilizacyjnychwykonywanych zgodnie z zasadami metody Kaltenborna-Evjentha na zmianę kąta skrzywienia w niskostopniowych skoliozach jednołukowych u dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31mgr tomasz Wojdylak

Wpływ wybranych technik terapii manualnej według koncepcji Kaltenborna na funkcję układu oddechowego i zakresu ruchomości u młodzieży z bocznym idiopatycznym skrzywieniem kręgosłupa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34dr n . o kulturze fizycznej bartosz Wnuk, mgr joanna dzierżęga, tech . ewa badźmirowska,

mgr maria Czader, mgr dariusz matysek, mgr maciej jurasz

Wpływ masażu poprzecznego według koncepcji Kaltenborn – Evjenth na zespół mięśnia nadgrzebieniowego. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37lek . med . Piotr Godek, mgr ewa urbańska, mgr marcin urbański, mgr bartosz szpot

Zarząd Centrum Kształcenia i Rehabilitacji

Jerzy Karwowski Prezes zarządu

Zbigniew Dzierżanowski V-ce Prezes zarządu ds . dydaktyczno -

Wychowawczych

Dr n. med. Leszek Krzyżosiak V-ce Prezes zarządu ds . medycznych

Rada Naukowo – Konsultacyjna Centrum Kształcenia i Rehabilitacji

Prof. zw. dr hab. n. med. Jan Haftek doktor honoris Causa Wojskowej akademii

medycznej w łodzi .

honorowy Członek Polskiego towarzystwa

neurochirurgów .

honorowy Członek Polskiego towarzystwa

rehabilitacji .

Członek Komitetu rehabilitacji, Kultury Fizycznej

i integracji społecznej Polskiej akademii nauk .

Prof. dr hab. n. med. Walerian Staszkiewicz Kierownik Kliniki Chirurgii naczyniowej

i angiologii Centrum medycznego Kształcenia

Podyplomowego w Warszawie .

Wojewódzki Konsultant w dziedzinie chirurgii

naczyniowej .

Prof. nadzw. dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński Kierownik ii Wydziału lekarskiego Warszawskiego

uniwersytetu medycznego

ordynator Kliniki ortopedii i rehabilitacji

Wojewódzkiego szpitala bródnowskiego

w Warszawie .

Wojewódzki Konsultant w dziedzinie ortopedii

i traumatologii narządu ruchu .

Dr n. med. Marek Krasuski Kierownik Katedry i Kliniki rehabilitacji

Warszawskiego uniwersytetu medycznego .

ordynator ii oddziału stołecznego Centrum

rehabilitacji im . Prof . m . Weissa .

Prezes Polskiego towarzystwa rehabilitacji .

Krajowy Konsultant w dziedzinie rehabilitacji

medycznej .

Prof. zw. dr hab. Marek Woźniewski dziekan Wydziału Fizjoterapii akademii

Wychowania Fizycznego we Wrocławiu .

Przewodniczący Komitetu rehabilitacji, Kultury

Fizycznej i integracji społecznej Polskiej

akademii nauk .

Wstęp

2

Szanowni Państwo!Z radością przekazujemy w Państwa ręce drugi numer „Przeglądu Medycznego CKiR”. Tegoroczne wydanie stanowi podsumowanie sympozjum naukowego pt. „Metoda Kaltenborna i Evjentha – aspekt teoretyczny i kliniczny”, które zorganizowaliśmy 8 listopada 2008 roku. Sympozjum było dla nas bardzo ważnym wydarzeniem, było bowiem pierwszym organizowanym przez nas sympozjum naukowym, które, mamy nadzieję, stanowić będzie nasz wkład w rozwój polskiej medycyny i rehabilitacji. CKiR specjalizuje się w leczeniu schorzeń narządu ruchu. Dążymy do zapewnienia pacjentom kompleksowych usług medycznych na najwyższym poziomie. W tym celu dwa lata temu uruchomiliśmy Oddział Chirurgii Jednego Dnia, Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa, w którym wykonywane są m.in. nowoczesne operacje usunięcia dysku lędźwiowego metodą endoskopową. Oddział stanowi dopełnienie naszej oferty medycznej obejmującej specjalistyczne poradnictwo lekarskie, rehabilitację ambulatoryjną i stacjonarną, krioterapię ogólnoustrojową. Patronat merytoryczny nad naszą działalnością sprawuje Rada Naukowo – Konsultacyjna, składająca się z wybitnych specjalistów: Prof. zw. dr hab. n. med. Jana Haftka, Prof. dr hab. n. med. Waleriana Staszkiewicza, Prof. nadzw. dr hab. n. med. Jarosława Deszczyńskiego, Dr n. med. Marka Krasuskiego oraz Prof. zw. dr hab. Marka Woźniewskiego. Rada wspiera nas w tworzeniu programów rozwoju oraz konsultuje skomplikowane przypadki kliniczne. Nasz ośrodek posiada doświadczenie w organizacji sympozjów i konferencji, jednak sympozjum na temat metody Kaltenborna i Evjentah było pierwszym sympozjum o tematyce medycznej, przeznaczonym dla specjalistów – lekarzy i fizjoterapeutów. Przedsięwzięcie to jest konsekwencją przyjętego przez nas planu działania, którego ważnym elementem jest popularyzacja nowoczesnych osiągnięć w zakresie leczenia schorzeń narządu ruchu oraz podnoszenie kwalifikacji zawodowych kadry medycznej. Sympozjum spotkało się z bardzo dużym zainteresowaniem – uczestniczyło w nim blisko dwustu lekarzy i fizjoterapeutów. Świadczy to zarówno o dużym zainteresowaniu metodą, jak i o zapotrzebowaniu na tego rodzaju formy kształcenia podyplomowego Dlaczego wybraliśmy ten temat sympozjum? Z kilku powodów: przede wszystkim dlatego, że metoda Kaltenborna i Evjentha jest bardzo dobrą i skuteczną metodą, którą można stosować z powodzeniem u znacznej grupy pacjentów. Jest ona nadal stosunkowo mało znana w Polsce, choć wspólnie z Polskim Stowarzyszeniem Ortopedycznej Terapii Manualnej i jego Prezesem mgr Grzegorzem Balikiem, podejmujemy kroki by to zmienić. W naszym ośrodku od 2003 roku organizowane są kursy terapii manualnej wg koncepcji Kaltenborna i Evjentha. Możemy pochwalić się znaczną liczbą fizjoterapeutów posługujących się tą metodą: 34 osoby ukończyły cały kurs i zdały egzamin końcowy, kolejnych 45 osób jest w trakcie kursu. Staramy się wspierać pracowników podnoszących kwalifikacje zawodowe - doceniamy bowiem fakt, że dobrze przygotowany fizjoterapeuta zapewnia wyższą skuteczność rehabilitacji i jest gwarancją wysokiej jakości świadczonych przez nas usług. Wysoko oceniamy skuteczność metody terapii manualnej wg koncepcji Kaltenborna i Evjentaha, dlatego staramy się ją popularyzować w Polsce. Sympozjum i niniejsza publikacja jest tego przykładem.

Jerzy Karwowski Prezes ZarząduCentrum Kształcenia i Rehabilitacji

3


Profesor Wiktor dega, twórca polskiej rehabilitacji,

sam znakomity ortopeda, ale również wielki

społecznik napisał tak: łatwo wyobrazić sobie,

że praczłowiek – podobnie jak my dzisiaj –

podświadomie rozcierał ruchem ręki stłuczone

miejsce swojego ciała lub ruchami kończyny

pokonywał sztywnienie uderzonego stawu .

rozcierał – to znaczy wykonywał masaż

poprzeczny . Pokonywał sztywnienie – to znaczy

dokonywał mobilizacji stawu .

oba te pojęcia są dziś fundamentalnymi pojęciami

w metodzie Kaltenborn – evjenth . tak, ale człowiek

pierwotny rozcierał swoje ciało podświadomie,

a współczesna terapia manualna oparta jest na

naukowych podstawach i zdobyczach wiedzy

z różnych dziedzin nauki, a przede wszystkim

medycyny . Postęp bowiem polega na tym, że

ogólnie znane z empirii zjawiska nauka analizuje,

rozkłada na czynniki pierwsze, a potem zdobytą

wiedzę twórczo stosuje w praktyce leczniczej .

i tak jest z rehabilitacją .

Pamiętam czasy narodzin fizjoterapii, kiedy to

Prof . marian Weiss sprowadził do Konstancina

magistrów wychowania fizycznego, bo nie było

wówczas na aWF-ie wydziału rehabilitacji, i kiedy

to razem uczyliśmy się neurofizjologii ruchu –

tego leku wspaniałego i potężnego, którego, jak

mówi Wiktor dega, nie zapisuje się na recepcie

i nie trzeba go kupować w aptece . i tak oto, od

początku lat 60-tych do chwili obecnej dokonał

się w rehabilitacji, a zawłaszcza w kinezyterapii,

ogromy postęp . Fizjoterapia wyodrębniła się

w osobną gałąź wiedzy . Powstały poważne

szkoły fizjoterapeutyczne, rozwinęły się techniki

diagnostyczne i lecznicze . Wszystkie owe kierunki

oparte są właśnie na wiedzy neurofizjologicznej .

jedną z takich szkół terapii manualnej jest szkoła

Kaltenborna i evjentha, szkoła uznana w świecie,

zaakceptowana przez international Federation of

orthopeadic mannual therapy .

naukowe podstawy omawianej metody

zaprezentują m .in . Prof . lasse thue – Prezes

Kaltenborn – evjenth international oraz mgr

Grzegorz balik – Prezes Polskiego stowarzyszenia

ortopedycznej terapii manualnej .

Chciałbym na końcu podkreślić szczególnie

mocno kreatywność Prezesa CKir jerzego

Karwowskiego i jego zespołu, dzięki któremu

mamy możliwość spotkać się na sympozjum

naukowym i podyskutować nad nowymi prądami

w kinezyterapii .

WprowadzenieProf. zw. dr hab. n. med. Jan Haftek PrzeWodniCząCy Komitetu nauKoWeGo symPozjum, CzłoneK rady nauKoWo – KonsultaCyjnej CKir .

4

Przegląd Medyczny

Pierwsze kontakty fizjoterapeutów z terapią

manualną w Polsce miały miejsce w latach

osiemdziesiątych XX wieku przez uczestnictwo

niektórych fizjoterapeutów w kursach Karela

lewita . Profesor Karel lewit okazjonalnie

przyjeżdżał prowadzić kursy, w których mogli

uczestniczyć niektórzy fizjoterapeuci mający

szczęście pracować w placówkach zapraszających

Profesora .

W połowie lat osiemdziesiątych w Warszawie

zebrała się grupa fizjoterapeutów

zainteresowanych terapią manualną, która to

organizowała nieformalne spotkania naukowe .

na tych spotkaniach dochodziło do wymiany

osiągnięć i wiedzy zdobytej podczas kursów

i szkoleń odbytych w przeszłości . Podstawowa

wiedza z metody PnF w tym czasie również

cennie wzbogacała spotkania .

dało to początek sekcji terapii manualnej przy

Polskim towarzystwie Fizjoterapii . W tym czasie

miałem przyjemność przewodzić sekcji terapii

manualnej . Poszukiwaliśmy nauczyciela celem

ukierunkowanego kształcenia, lecz na terenie

kraju nie mogliśmy go znaleźć . a wiadomym

jest, że szukający muszą się prędzej, czy później

natknąć na poszukiwaną dziedzinę, więc w 1991

roku otrzymałem zaproszenie od organizatorów

Konferencji iFomt (international Federation of

orthopedic manipulative therapists, gałąź Word

Confederation of Physiotherapy) odbywającej

się w arnhem (holandia), na którą się wybrałem

z nadzieją zaproszenia nauczyciela do Polski .

Czasy były trudne i nikt spośród uczestników nie

wyraził zainteresowania przyjazdem na kursy do

Polski . dopiero na wiosnę 1993 roku podczas

uczestnictwa w konferencji iFomt odbywającej się

w mainz (niemcy) spotkałem osobiście profesora

Freddy Kaltenborna . Profesor Freddy Kaltenborn

zainteresował się pomysłem, a ponieważ osobiste

plany pracy nie pozwalały mu wybrać się do Polski

poprosił josefa hesslingera, aby przeprowadził

pełen cykl szkoleń w Polsce .

Pierwszy kurs metody odbył się na jesieni 1993

roku w Konstancinie w Centrum rehabilitacji im .

Prof . m . Weissa . dalsze szkolenia 24 osobowa grupa

odbywała w Katowicach w przyjaźnie nastawionej

pomysłowi akademii Wychowania Fizycznego .

szkolenie pierwszej grupy trwało aż cztery

i pół roku (obciążenia finansowe uczestników

w relacji do zarobków były kolosalne) . W 1998

roku 13 uczestników zdało pomyślnie egzamin

podstawowy . josef hesslinger zaproponował

spośród tej grupy Grzegorzowi balikowi,

henrykowi barejowi, i mirosławowi dębskiemu

pracę jako asystentów nauczyciela podczas

następnych szkoleń . Kolejne szkolenia odbywały

się w Katowicach, Ciechocinku i Konstancinie .

W 1996 roku, dzięki tłumaczeniu mirosława

dębskiego, ukazała się pierwsza książka Freddy

Kaltenborna „badanie i leczenie manualne

stawów obwodowych”, a już w 1998 „Kręgosłup

badanie manualne i mobilizacja” .

W kwietniu 2001 roku założyciel metody prof .

Freddy Kaltenborn wraz z zarządem ustanowili

dla Polski narodową reprezentację systemu omt

Kaltenborn – evjenth Konzept® . odpowiedzialni

za organizację oraz rozwój systemu w naszym

kraju są: mgr Grzegorz balik (Warszawa), mgr

henryk barej (sokołów Podlaski) i mgr mirosław

dębski (toruń) .

W 2002 roku Kaltenborn-evjenth international

wystawiło certyfikat uprawniający Grzegorza

balika, henryka bareja i mirosława dębskiego

do nauczania metody pierwszych dwu szkoleń

samodzielnie . Podpis na certyfikacie złożył prof .

lasse thue - obecny Prezes Kaltenborn-evjenth

international, a w 2005 roku uprawnienia te

zostały wydane mirosławowi Kokoszowi .

obecnie szkolenia są prowadzone w 3-ech

ośrodkach: w Katowicach, w Konstancinie

i we Wrocławiu z czego największa ilość

fizjoterapeutów jest edukowana w Centrum

Kształcenia i rehabilitacji Konstancinie . jak do

tej pory udało się nam przeprowadzić szkolenia

dla około 380 fizjoterapeutów, a z nich około

240 zdało pomyślnie egzamin podstawowy mt .

szkolenie podstawowe zawiera 256-cio godzinny

program badania i leczenia manualnego

kończyn i kręgosłupa . nauczyciele odwiedzający

i nauczający w Polsce jak do tej pory wywodzą się

głównie z niemiec . najczęściej przyjeżdżają: josef

hesslinger, Christian Gloeck, andreas Gattermeier

(austria), matthias burkert, prof . lasse thue

(norwegia), Gunther baumeister, markku Patelma

(Finlandia) i rainer shwarz .

W 2006 roku udało się rozpocząć pionierski

program dla Polski szkolenia omt według

standardów iFomt to znaczy uzupełnienie

edukacji w terapii manualnej do 1000 godzin .

obecnie mamy pierwszego specjalistę omt

mirosława dębskiego, który złożył pomyślnie

egzamin przed komisją egzaminacyjną .

W 2008 roku zostało zarejestrowane Polskie

stowarzyszenie ortopedycznej terapii manualnej,

które zgodnie ze statutem zrzesza fizjoterapeutów

terapeutów manualnych reprezentujących

metody rozpoznawalne przez international

Historia metody Kaltenborna i Evjentha w Polsce.

Mgr Z. Grzegorz Balik Prezes PolsKieGo stoWarzyszenia ortoPedyCznej teraPii manualnej, nauCzyCiel metody Kaltenborn – eVjenth .

Wydział rehabilitaCji aWF WarszaWa .

Freddy i Traudi Kaltenborn podczas Kongresu Fizjoterapii 1999.

Freddy i Traudi Kaltenborn podczas nieoficjalnego pobytu w Ciechocinku 2002

5


Federation of orthopedic manipulative

therapists .

została również uruchomiona strona internetowa

www . terapiamanualna .net .pl, która popularyzuje

koncepcję Kaltenborna i evjentha w Polsce .

Pierwsza grupa OMT, Wrocław 2006.

6

Przegląd Medyczny

olaf evjenth rozpoczął pod koniec lat

siedemdziesiątych pracę nad koncepcją leczenia

hipermobilności/niestabilności odcinka szyjnego

kręgosłupa . Podkreślał przy tym znaczenie

specyficznych ćwiczeń stabilizacyjnych mięśni

głębokich odcinka szyjnego . działo się to na

długo przed tym, zanim Kapandji mówił o strefie

neutralnej, a bergman o globalnych i lokalnych

mięśniach w odcinku lędźwiowym kręgosłupa .

evjenth przedstawił specyficzną strukturę tych

ćwiczeń, opierającą się na motorycznym rozwoju

noworodka . Początkowo ćwiczenia wykonuje

się w leżeniu tyłem, potem na boku, następnie

w podporze na czterech kończynach, w pozycji

siedzącej, stojącej, a na końcu w funkcjonalnych

pozycjach dnia codziennego czy uprawianego

sportu .

niestety nigdy nie doszło do publikacji tych

poglądów w magazynach fizjoterapeutycznych,

czy książkach .

setki naszych późniejszych nauczycieli koncepcji

Kaltenborna-evjentha uczyło się tej struktury

osobiście od evjentha lub od któregoś z jego

najbliższych współpracowników . następnie

nauczyciele ci przekazywali tę wiedzę tysiącom

fizjoterapeutów na całym świecie, którzy

uczestniczyli w kursach terapii manualnej . W 1984

roku rozpoczęliśmy organizację kursów treningu

rehabilitacyjnego w niemczech, a później także

w ponad 20 krajach na całym świecie .

inne grupy, jak na przykład grupa mtt założona

przez oddvara holtena, stworzyły również bardzo

wcześnie globalne ćwiczenia wzmacniające

odcinek kręgosłupa szyjnego i opisały metodę

mtt w książkach . W ostatnich latach także grupa

Gisle’a Kirkesoli, który także wywodzi się ze

szkoły terapii manualnej, stworzyła koncepcję

therapymaster do stabilizacji odcinka szyjnego

kręgosłupa .

Kiedy dokona się metaanalizy literatury

naukowej na temat treningu wzmacniającego

odcinek szyjny kręgosłupa, można odnaleźć kilka

opublikowanych badań . są to w większości prace,

w których stosowano bardziej globalne ćwiczenia

wzmacniające mięśnie .

young a, et al, effect of joint pathology on 1.

muscles . Clin orthop . 1987 .

highland tr et al, Changes in isometric 2.

strength and range of motion of isolated ce-

rvical spine after eight weeks of clinical reha-

bilitation . spine 1992 .

berg he, berggren G, tesch Pa, dynamic neck 3.

strength training effect on pain and function .

arch Phys med rehabil . 1994 .

jordan a, et al, intensive training, physiothe-4.

rapy, or manipulation for patients with chro-

nic neck pain . spine 1998 .

branford G . et al, a randomized clinical trial 5.

of exercises and spinal manipulation for pa-

tients with chronic neck pain . spine 2001 .

Commerford m, et al, Funktional stability 6.

re-training:principles and strategies for ma-

naging mechanical dysfunction . manual

therapy 2001 .

ylinen j et al, active neck muscle training in 7.

the treatment of chronic neck pain in wo-

men: a randomized controlled trial . jama

2003 .

dopiero na początku roku 2000, a więc ponad 20

lat po zaprezentowaniu przez olafa evjentha jego

koncepcji stabilizacyjnej odcinek szyjny, ukazały

się prace naukowe, które zaczęły zwracać uwagę

na stabilizację poprzez głębokie mięśnie lokalne .

jull G, et al, deep cervical flexor muscle dys-8.

function in whiplash . j . musculosceletal Pain

2000 .

jull G, et al, a radomized controlled trial of 9.

exercises and manipulative therapy for cervi-

cogenic headache . spine 2002 .

jull G, et al, a therapeutic exercise approach 10.

Hipermobiność/niestabilność odcinka szyjnego kręgosłupa. Podstawy naukowe ćwiczeń terapeutycznych oraz kontroli motorycznej.(Mięśniowa rehabilitacja odcinka szyjnego kręgosłupa).

Prof. Lasse Thue Prezes Kaltenborn – eVjenth international, ProFesor minnesota uniVersity .

7


Struktura ćwiczeń Olafa Evjentha.

for cervical disorders . boyling j, jull G . Grie-

ves`modern manual therapy of the vertebral

column 2004 .

o`lary, jull G, Vicenzino b . specificity in re-11.

training craniocervical flexor muscle per-

formance . the journal of orthopaedic and

sports Physical therapy 2007 .

artykuły te popierają naszą koncepcję

stabilizacyjną oraz dostarczają ciągle jeszcze

słabych dowodów świadczących o słuszności

koncepcji evjentha .

Później doszło do szeregu publikacji naukowych

grupy deborahy Falla’y . badała ona sposób

działania głębokich mięśni szyi i dostarczyła tym

samym dalszego wsparcia dla naszej koncepcji .

Falla d, et al, an electromyographic analyses 12.

of deep cervical flexor muscles in performan-

ce of craniocervical flexion . Phys ther 2003 .

Falla d, et al . neck pain patients demonstrate 13.

reduced activation of deep neck flexor mu-

scles during performance of the crania-ce-

rvical flexion test . spine 2004 .

Falla d, et al . Feedforward activity of the ce-14.

rvical flexor muscles during voluntary arm

movement is delayed in chronic neck pain .

exper brain research 2004 .

Falla d . unravelling the complexity of musc-15.

le impairment in chronic neck pain . manual

therapy 2004 .

Falla d . motor control of the cervical flexors 16.

testing and retraining . Cervical spine and

whiplash unit, division of physioteherapy,

the university of Queensland australia 2005 .

Falla d, Farina d . neural and muscular factors 17.

associated with motor impairment in neck

pain . Curr rheumatol rep 2007 .

Falla d, jull G, Vicenzsino b, hodges P . effect 18.

of neck exercise on sitting posture in pa-

tients with chronic neck pain . Physical the-

rapy 2007 .

Falla d, Farina d . neuromuscular adaptation 19.

in experimental and clinical neck pain . j

electromyogr Kinesiol 2008, in press .

blouin js, siegmund GP, Carpenter mG, inglis 20.

jt . neural control of superficial and deep

neck muscles in humans . j neurophysiol

2007 .

Passatore m, roatta s . influence of sympa-21.

thetic nervous system on sensorimotor func-

tion: whiplash associated disorders (Wad) as

a model . eur j appl Physiol 2006 .

eithor Kristianson, uczeń evjentha, napisał

w 2004 roku naukową pracę doktorską z zakresu

stabilizacji odcinka szyjnego kręgosłupa po

urazach biczowych . W pracy przedstawia

on pewne pomysły oraz przykłady ćwiczeń,

które poznał na kursach ortopedycznej

terapii manualnej prowadzonych przez olafa

evjentha w oslo . Kristianson ściśle współpracuje

z australijską grupą profesor Gwen jull . stworzył

on także urządzenie z oprogramowaniem

komputerowym „the Fly method” do stabilizacji

odcinka szyjnego kręgosłupa .

Co pokazuje nam ta mnogość publikacji

naukowych? olaf evjenth miał rację mówiąc,

iż głębokie mięśnie odcinka szyjnego

kręgosłupa potrzebują specyficznego programu

treningowego, a długie mięśnie powierzchowne

powinny być raczej rozluźniane i rozciągane .

W tych artykułach wszystko wyjaśniane

jest oczywiście w sposób akademicki

z wykorzystaniem naukowej terminologii, jak

na przykład „kontrola motoryczna”, „kontrola

nerwowa”, „adaptacja nerwowo-mięśniowa”,

„aktywność feed-forward”, itd . badania

prowadzone są z wykorzystaniem różnego

sprzętu, takiego jak wysoce nowoczesne

urządzenia ultradźwiękowe czy elektromiografy

z elektrodami w postaci igieł .

Przez długi czas brakowało naukowego

potwierdzenia dla koncepcji terapeutycznej

evjentha . jednakże niezmiernie cieszymy się, iż

w ciągu ostatniej dekady prowadzonych było

tak wiele intensywnych badań naukowych w tej

małej, ale dla nas terapeutów manualnych jakże

ważnej, dziedzinie . Wcześniej mogliśmy opierać

się jedynie na informacjach zwrotnych od

pacjentów . nie jest to oczywiście postępowanie

naukowe, ale metoda była bardzo skuteczna

wśród naszych pacjentów i dzięki osiąganym

sukcesom udało nam się zapełnić nasze praktyki

pacjentami .

jakie ćwiczenia stosuje się zatem w tych

wysokiej rangi pracach naukowych? okazuje

się, iż są to zaskakująco proste i niespecyficzne

ćwiczenia, które potrafią wykonać wszyscy

pacjenci i terapeuci, również bez specjalnego

wcześniejszego przygotowania . i być może

uzasadnione jest tutaj pytanie, czy takie proste

ćwiczenia są wystarczające w przypadku

tak specyficznych mięśni, czy też należałoby

zastosować tutaj o wiele bardziej specyficzne

podejście?

W koncepcji Kaltenborna-evjentha terapeuci

przechodzą bardzo specyficzne szkolenie

oraz muszą zrozumieć znaczenie pracy

z wykorzystaniem bardzo małych sił przy

specyficznych ćwiczeniach na odcinku szyjnym

kręgosłupa . do tego dochodzi progresja

programu ćwiczeń w pozycjach wyjściowych

odzwierciedlających rozwój noworodka .

Początkowo ćwiczenia wykonuje się w leżeniu

tyłem, następnie na boku, w pozycji siedzącej,

w podporze na czterech kończynach oraz

w pozycji stojącej . Ćwiczenia wykonywane są

najpierw w aktualnej pozycji spoczynkowej,

którą następnie się modyfikuje aż do pozycji

prowokującej objawy pacjenta .

W jaki sposób konstruujemy nasze ćwiczenia?

W prawdzie mogę tutaj przedstawić i wyjaśnić

Państwu naszą strukturę ćwiczeń, jednakże nie

Długie mięśnie powierzchowne powinny być rozluźniane i rozciągane.

8

Przegląd Medyczny

mogę zaprezentować Państwu własnych badań

naukowych .

naszym marzeniem jest przeprowadzenie

w przyszłości badania naukowego

z wykorzystaniem naszego programu ćwiczeń .

Publikacje naukowe, które wymieniłem na

początku mojego wykładu, wspierają jednakże

nasze postępowanie i dostarczają odpowiednich

podstaw do niego .

Przykłady ćwiczeń:

Ćwiczenie 1.

na początku przedstawia się pacjentowi ćwiczenia

mające przekonać go o znaczeniu drobnych

zmian postawy, co pomoże w odczuwaniu

lepszej stabilności oraz w zredukowaniu objawów

pochodzących z odcinka szyjnego kręgosłupa .

omawia się oraz koryguje kifotyczną postawę

ciała oraz nadmiernie wysuniętą do przodu

głowę .

Ćwiczenie 2.

Pozycja wyjściowa w siedzeniu.

Pokazuje się, jak małe zgięcie głowy może

poprawić stabilność kręgosłupa szyjnego

oraz przedstawia się poprzez utrzymywanie

prawidłowej postawy małą „szkołę pleców” dla

tego odcinka kręgosłupa .

Wykonanie: Pacjent pochyla się do przodu, do

przodu na boki, do tyłu – ćwiczy ze ściągniętym

podbródkiem oraz przy wykorzystaniu ustawienia

gałek ocznych .

spojrzenie do góry pozwala pacjentowi lepiej

odczuć napięcie krótkich prostowników (mięśnie

wielodzielne), a spojrzenie w dół uwypukli

napięcie krótkich zginaczy (mięsień długi szyi) .

Działanie: nauka kontroli motorycznej głębokich

zginaczy i prostowników .

Ćwiczenie 3.

Pozycja wyjściowa w leżeniu tyłem.

następny poziom pracy z pacjentem to pozycja

w leżeniu tyłem z podpartym kręgosłupem

szyjnym .

Wykonanie: W tej pozycji trenuje się

głębokie zginacze i prostowniki za pomocą

spojrzenia w górę lub w dół przez 10 sekund

z pięciosekundową przerwą . należy wykonać 10

powtórzeń, oczywiście o ile pacjent poradzi sobie

z tym zadaniem .

Ćwiczenie 4.


Wykonanie: terapeuta przykłada opór na

głowę . usta pacjenta są lekko otwarte w celu

rozluźnienia mięśni pod- i nadgnykowych . Pacjent

jednocześnie wciska lekko głowę w podłoże, aby

wyłączyć długie zginacze podczas wykonywania

tego ćwiczenia .

Pacjent stara się wywołać ruch wokół osi

przebiegającej przez okolicę ucha wewnętrznego

podczas nacisku na czoło i na potylicę . Ćwiczenie

rozpoczyna się w lekkim wyproście, a kończy

w zgięciu w stawach szczytowo-potylicznym

i szczytowo-obrotowym . Pracuje się w sposób

izometryczny (10 sekund napięcia, 5 sekund

przerwy, 10 powtórzeń) oraz dynamiczny .

Działanie: Wzmocnienie mięśnia długiego szyi .

Później zadaje się pacjentowi ćwiczenia domowe

opierające się na tej samej zasadzie .

Ćwiczenie 5.


Wykonanie: na uszkodzonym segmencie

przykładany jest impuls trakcyjny . Pacjent

spogląda na przemian do dołu i do góry w celu

napinania mięśnia długiego szyi oraz mięśni

9


Fot. 1

Fot. 2

Fot. 3

Fot. 4.1

Fot. 4.2

Ćwiczenie 5

wielodzielnych .

Działanie: nauka kontroli motorycznej oraz

lekkie wzmocnienie mięśnia długiego szyi oraz

mięśni wielodzielnych .

Ćwiczenie 6.


Wykonanie: lekki nacisk translacyjny z boku

na kręg . Pacjent spogląda w kierunku ręki

przykładającej opór . druga ręka terapeuty

podtrzymuje segment dolny .




Ćwiczenie 7.


Wykonanie: terapeuta przykłada delikatny

opór równolegle do stawów międzykręgowych

w kierunku dobrzusznym i doczaszkowym .

Pacjent spogląda do góry do tyłu i w ten sposób

aktywuje mięśnie przy przyłożonym oporze .




Ćwiczenie 8.


Wykonanie: terapeuta przykłada delikatny

ucisk na grzbietowym łuku uszkodzonego kręgu

w kierunku dobrzusznym i doczaszkowym .

Pacjent spogląda do góry .




Ćwiczenie 9.

Pozycja wyjściowa w leżeniu na boku.

Wykonanie: te same ćwiczenia powtarza się

w pozycji w leżeniu na boku .




W przypadku gdy pacjent skarży się na objawy

na przykład podczas wyprostu, pozycja w leżeniu

na boku nadaje się do pracy nad stabilizacją

w ustawieniu dającym objawy, ponieważ jest to

bezpieczna i wygodna pozycja, w której można

ćwiczyć z wyłączeniem ciężaru głowy .

Ćwiczenie 10.


Wykonanie: W pozycji siedzącej praca odbywa

się według tych samych zasad .

terapeuta przykłada opór kciukiem wzdłuż stawu

międzykręgowego w kierunku doczaszkowym

i dobrzusznym w celu wzmacniania

prostowników . Ponownie należy zwrócić uwagę,

aby pacjent wykorzystywał ruch oczu w celu

uzyskania lepszego napięcia prostowników .

Ćwiczenia wykonuje się również w kierunku

do zgięcia, do wyprostu i do rotacji . Pacjentowi

pokazuje się także, w jaki sposób może on

za pomocą wywieranego przez terapeutę

stymulującego nacisku obrócić głowę bez

jednoczesnego poruszania danym uszkodzonym

kręgiem .

nierytmiczną stymulację stosuje się w celu

poprawy jakości napinania mięśni .




Ćwiczenie 11.


Wykonanie: opór przyłożony za pomocą pasa

na kręgosłup szyjny . Pacjent spogląda w dół,

utrzymuje lekko otwarte usta oraz lekko naciska

10

Przegląd Medyczny

Ćwiczenie 6

Ćwiczenie 7

Ćwiczenie 8

Ćwiczenie 9

Ćwiczenie 10

odcinkiem szyjnym kręgosłupa na pas .




Ćwiczenie 12.

Pozycja wyjściowa w leżeniu tyłem na

ławeczce pochyłej lub na podłodze.

Wykonanie: mobilizacja trakcyjna lub ślizgowa

odcinka piersiowego kręgosłupa za pomocą klina

jest także ważnym ćwiczeniem .

Działanie: Poprawa ruchomości stawów

międzykręgowych w kręgosłupie piersiowym .

Ćwiczenie 13.

Pozycja wyjściowa w podporze na czterech

kończynach.

Wykonanie: W tej pozycji wykonuje się różne

ćwiczenia według tej samej zasady .




Ćwiczenie 14.

Pozycja wyjściowa w leżeniu tyłem, na boku

oraz w siedzeniu.

Wykonanie: do ćwiczeń, w których włącza

się ruch górnych kończyn, przechodzi się po

wykształceniu przez pacjenta poczucia stabilności .

najpierw wykonuje się je w leżeniu tyłem, potem

na boku, a następnie w pozycji siedzącej .

Pracuje się w pozycji z depresją barków i obręczy

barkowej w celu wyłączenia górnej części mięśnia

czworobocznego i wzmacniania jego dolnej

części . Ważne jest, aby pacjent utrzymywał usta

w lekkim otwarciu, aby uniknąć aktywacji mięśni

nad- i podgnykowych .

Działanie: stabilizacja uszkodzonego segmentu

podczas wykonywania ruchów kończyn

górnych .

Ćwiczenie 15.

Ćwiczenia na sprzęcie treningowym.

Wykonanie: Wykonuje się także ćwiczenia na

sprzęcie treningowym oraz włącza się specyficzną

stabilizację do bardziej globalnych ćwiczeń

odpowiadających codziennym aktywnościom

pacjenta i uprawianej przez niego dyscyplinie

sportowej .

11


Ćwiczenie 11

Ćwiczenie 12

Ćwiczenie 13

Ćwiczenie 14

Ćwiczenie 15

12

Przegląd Medyczny

bóle barku mogą być spowodowane

podrażnieniem lub uszkodzeniem różnych

tkanek np . torebki stawowej, mięśni, nerwów .

aby dokładnie zlokalizować tą uszkodzoną lub

podrażnioną tkankę należy wykonać specyficzne

dla niej testy, a potem wykonać jej specyficzne

leczenie .

W pierwszym rzędzie w badaniu należy wykluczyć

udział układu nerwowego w zaistniałej

patologii . jeśli oprócz dysfunkcji struktur układu

nerwowego w zaistniałej patologii występują

podrażnienia innych tkanek w rejonie barku

(mięśnie, torebka stawowa), to najpierw należy

zająć się likwidowaniem przyczyn podrażnienia

układu nerwowego .

BADANIE STRUKTUR UKŁADU NERWOWEGO

można wykonać poprzez:

sprawdzenie ruchomości odcinka szyjnego 1.

kręgosłupa .

„test dzwonka” .2.

Wykonanie testów neurodynamicznych 3.

i jeśli to konieczne badanie przewodnictwa

nerwowego .

Ad.1. Sprawdzenie ruchomości odcinka

szyjnego kręgosłupa

bóle barku często manifestują się w przypadku

schorzeń szyjnego odcinka kręgosłupa . Głównie

chodzi o tzw . odcinek szyjny dolny, z którego

wychodzą korzenie nerwowe (C5 - th1) tworzące

długie nerwy zmierzające do kończyn górnych

(m .in . nerw pośrodkowy, promieniowy i łokciowy) .

Ponieważ korzeń C5 wychodzi pomiędzy kręgami

C4-C5, a korzeń th1 wychodzi pomiędzy kręgami

th1-th2, to należy w swym badaniu szczególnie

uwzględnić odcinek od kręgu C4 do th2 .

najczęstsze dysfunkcje tego odcinka kręgosłupa

to hypomobilność (zmniejszona ruchomość)

lub hypermobilność (zwiększona ruchomość)

w segmencie ruchowym . hypomobilność może

być związana z odruchowym zablokowaniem

stawów w wyniku ich nadmiernego przeciążenia .

zablokowanie polega na zwiększeniu napięcia

tkanek wokół stawu (torebka stawowa,

mięśnie) w celu lepszej jego ochrony . staw

zablokowany nie ma możliwości swobodnego

przemieszczania w przestrzeni . W przypadku

obecności na poziomie zablokowania

dodatkowych patologii np . wypukliny dyskowej

lub zmian zwyrodnieniowych narastających

w kierunku do otworu międzykręgowego, może

dojść do nadmiernego nacisku na korzenie

nerwowe . nacisk ten może wywołać zaburzenia

w neurodynamice, jak i w fizjologii struktur

nerwowych czego efektem mogą być dolegliwości

bólowe w rejonie stawu barkowego lub w całej

kończynie górnej . Korzeń nerwowy może być

również drażniony w segmencie hypermobilnym

w wyniku nadmiernego przemieszczania się

dwóch kręgów i krążka międzykręgowego

znajdującego się pomiędzy tymi kręgami .

niemniej do takiej hypermobilności często

przyczynia się sztywność (np . zablokowanie)

sąsiednich odcinków kręgosłupa . sztywność ta

powoduje, że globalne ruchy zgięcia i rotacji

odcinka szyjnego nadmiernie obciążają segment

hypermobilny, który pozbawiony jest ochrony

z powodu rozciągnięcia aparatu torebkowo-

więzadłowego . jeżeli zablokowanie dotyczy

przejścia szyjno-piersiowego lub odcinka

piersiowego, to segmenty powyżej zablokowania

będą prawie zawsze wykazywały podrażnienie

(mięśnie, więzadła, dysk) z powodu nadmiernego

ruchu, który kompensuje brak ruchomości

niższego odcinka .

Ponieważ najczęstszą przyczyną ucisku korzeni

jest patologia i zaburzona mechanika odcinka

szyjnego kręgosłupa, to w pierwszej kolejności

należy sprawdzić ruchomość tego właśnie

odcinka . W tym celu można posłużyć się tzw .

testami szybkimi . jeśli te testy wskazują na

dysfunkcję to odcinek szyjny należy zbadać

szczegółowo wg ściśle określonego w metodzie

schematu .

testy szybkie to np .:

rotacja w pozycji siedzącej 1

Prostowanie w dolnej części odcinka szyjne- 1

go

bierny skłon boczny w leżeniu na plecach 1

Prezentacja Metody OMT Kaltenborn-Evjenth Konzept ® na przykładzie „Bóle barku - badanie i leczenie manualne”

mgr Mirosław DębskinarodoWy PrzedstaWiCiel i nauCzyCiel metody omt Kaltenborn-eVjenth KonzePt W PolsCe . FizjoteraPeuta ze

sPeCjalizaCją W ortoPedyCznej teraPii manualnej (Pt omt) . KliniKa uzdroWisKoWa „Pod tężniami” W CieChoCinKu

Fot. 1

Fot. 2

Fot. 3

13


Gra stawowa w leżeniu na boku 1

należałoby jeszcze wspomnieć o znaczeniu

ruchu w górnej części odcinka szyjnego

kręgosłupa . jeżeli pomiędzy kością potyliczną,

a C4 dojdzie do zablokowania to zmiana

wzorców ruchu tej części może spowodować

zaburzenie w poruszaniu dolną częścią odcinka

szyjnego . najbardziej podatne na zablokowania

są segmenty C2-C3 oraz C0-C1 . W efekcie zmiana

wzorców ruchowych w dolnej części kręgosłupa

może spowodować poprzez powtarzający się

nacisk podrażnienie korzeni nerwowych . jeżeli

w badaniu klinicznym stwierdzamy dysfunkcję

w dolnej części odcinka szyjnego, to należy

również dokładnie zbadać część górną tego

odcinka ponieważ biomechanicznie stanowią

one jedną całość .

Ad.2. „Test dzwonka”

jest to test uciskowy nerwu na potwierdzenie

podrażnienia korzeni nerwowych wychodzących

z otworów międzykręgowych . terapeuta kierując

swój palec pod kątem około 450 od strony

brzuszno-bocznej w kierunku grzbietowo-

przyśrodkowym naciska na miejsce wyjścia

korzeni nerwowych (pomiędzy guzkiem

przednim i tylnym wyrostka poprzecznego)

z poszczególnych segmentów . jeżeli po stronie

prawej podczas nacisku pojawi się ból miejscowy

lub ból promieniujący do barku lub kończyny

górnej, a po stronie lewej nacisk nie jest bolesny,

to test ten jest pozytywny dla strony prawej .

Ad.3. Testy neurodynamiczne

testy te polegają na badaniu możliwości

przemieszczania się struktur nerwowych (długich

nerwów kończyn górnych, korzeni nerwowych,

opony twardej rdzenia i rdzenia kręgowego)

względem tkanek otaczających (mięśnie,

otwór międzykręgowy, kanał kręgowy) oraz ich

adaptacji do mechanicznego napinania (ciągu) .

uwzględniając anatomiczny przebieg nerwu

pośrodkowego, 1

promieniowego, 1

łokciowego, 1

terapeuta wykonuje standardowe testy

napięciowe dla tych nerwów . jeżeli testy te

prowokują pojawienie się objawów bólowych,

takich z jakimi pacjent się zmaga, jeśli objawy

te nie występują po przeciwnej, zdrowej stronie

ciała, i jeśli objawy te można potęgować

i redukować poprzez ruchy dłoni i odcinka

szyjnego kręgosłupa, to można je uznać za

pozytywne .

jeżeli nacisk na struktury nerwowe jest długotrwały,

to oprócz zaburzeń neurodynamicznych może

on doprowadzić do zaburzeń w przewodnictwie

nerwowym . W przypadku takich przypuszczeń

(wywiad) należy standardowo wykonać badanie

odruchów, badanie siły mięśni wskaźnikowych

oraz badanie czucia .

LECZENIE STRUKTUR UKŁADU

NERWOWEGO

Głównym celem będzie najczęściej:

przywrócenie prawidłowej ruchomości 1.

w dolnej części odcinka szyjnego kręgosłu-

pa,

przywrócenie prawidłowej ruchomości gór-2.

nej części odcinka piersiowego kręgosłupa:

techniki mobilizacji,•

Fot. 4

Fot. 5

Fot. 6

Fot. 7

Fot. 8

Fot. 9. Manipulacja stawu międzykręgowego.

Fot. 10. Manipulacja trakcyjna stawów w górnej części odcinka piersiowego.

14

Przegląd Medyczny

techniki manipulacji, •

poprawa ruchomości oraz poprawa ada-3.

ptacji do napięcia długich nerwów kończyn

górnych:

techniki mobilizacji ślizgowej oraz napię-•

ciowej struktur nerwowych,

terapia tkanek otaczających struktury ner-•

wowe (mobilizacja stawów, masaż funk-

cyjny mięśni, rozciąganie mięśni),

stabilizacja mięśniowa segmentów hyper-4.

mobilnych:

trening mięśni głębokich (m . długi głowy •

i długi szyi),

rozciąganie mięśni powierzchownych •

(mm . pochyłe, cz . zstępująca m . czworo-

bocznego, m . dźwigacz łopatki) .

BADANIE TOREBKI STAWOWOWEJ STAWU

RAMIENNEGO

badanie torebki stawowej np . stawu ramiennego

odbywa się głównie w oparciu o:

badanie oporu końcowego poszczególnych 1.

zakresów ruchu (elastyczność),

badanie gry stawowej: trakcji, kompresji i śli-2.

zgu .

Ad.1. Badanie oporu końcowego

poszczególnych zakresów ruchu

opór końcowy to opór stawiany przez

rozciągane tkanki na końcu biernego

zakresu ruchu kątowego w badanym stawie .

Podczas dochodzenia do końca wybranego

zakresu ruchu pojawia się tak zwane pierwsze

wyraźne zatrzymanie (pierwszy wyraźny opór

stawiany przez tkanki) . używając większej siły

możemy pokonać ten opór i nieznacznie dalej

kontynuować badany ruch, aż do pojawienia się

tzw . ostatniego zatrzymania . jakość oporu,

od pojawienia się pierwszego do ostatniego

zatrzymania, określana jest mianem oporu

końcowego i jest ona charakterystyczna dla

różnych tkanek . mięśnie dają miękki opór

końcowy narastający na dłuższej drodze,

torebka stawowa i więzadła dają opór mocno

sprężynujący narastający na krótkiej drodze,

naciskające na siebie kości dają opór końcowy

twardy bez możliwości sprężynowania . są to

przykłady tzw . oporu końcowego fizjologicznego

w zdrowych stawach . opór końcowy w wyniku

patologii może ulec zmianie i wtedy nazywamy

go patologicznym . na końcu zakresu ruchu może

pojawić się opór innego rodzaju niż w zdrowej

kończynie (bardziej sztywny, mniej sprężynujący

- hypomobilność, bardziej miękki, słabo

sprężynujący - hypermobilność) . opór końcowy

może też pojawić się za wcześnie (hypomobilność)

lub za późno (hypermobilność) . Czasem zmiana

oporu końcowego torebki stawowej, mimo

prawidłowego zakresu ruchu, jest pierwszym

zwiastunem rozpoczynającej się choroby stawu

(arthrosis) . jeśli proces chorobowy stawu trwa

dłużej i obejmuje całą torebkę stawową to

pojawia się wtedy charakterystyczny dla danego

stawu tzw . „wzorzec torebkowy” . W przypadku

ostrych dolegliwości bólowych w stawie (arthritis)

brak możliwości zbadania oporu końcowego .

opór, którego nie możemy sprawdzić określamy

jako „pusty” . opór końcowy patologiczny należy

zawsze porównać z fizjologicznym w zdrowej

kończynie .

Ad.2. Badanie gry stawowej: trakcji,

kompresji i ślizgu

Gra stawowa to badanie zakresu i elastyczności

ruchów translatorycznych (linijnych) w stawie

przy rozluźnionych mięśniach . luz torebki

stawowej pozwala na przemieszczenia kości po

linii prostej prostopadle lub równolegle do tzw .

płaszczyzny leczniczej . Płaszczyzna lecznicza jest

związana z położeniem wklęsłej powierzchni

stawowej i pomaga ona w ustaleniu kierunku

badanego ruchu . W zależności od wielkości

użytej siły wyróżniamy tzw . 3 stopnie ruchu:

stopień I 1 - rozluźnienie - likwidowanie doci-

sku powierzchni stawowych bez ruchu mię-

dzy nimi,

stopień II 1 - napinanie - ruch do momentu

pierwszego zatrzymania,

stopień III 1 - rozciąganie - ruch przekraczający

granicę pierwszego zatrzymania do momen-

tu osiągnięcia ostatniego zatrzymania .

badanie gry stawowej polega na płynnym

przechodzeniu kolejnych stopni rejestrując

przy tym zakres ruchu i narastanie oporu

w czasie poruszania jedną kością względem

drugiej ustabilizowanej . badanie to można

wykonać w pozycji spoczynkowej stawu

(największy luz torebki stawowej), albo w pozycji

submaksymalnego ograniczenia zakresu

ruchu kątowego (dla potwierdzenia przyczyny

ograniczenia ruchu kątowego) . dla jednolitego

porównania badanych ruchów z obu stron

ciała ważne jest wykonanie tego badania przy

takim samym kącie ustawienia kości w stawie .

W zależności od kierunku prowadzenia ruchu

linijnego względem płaszczyzny leczniczej

wyróżniamy 3 techniki badania gry stawowej:

trakcję1. – oddalanie od siebie powierzch-

ni stawowych prostopadle do płaszczyzny

leczniczej (ogólna informacja o elastyczności

torebki stawowej),

kompresję2. – dociskanie do siebie po-

wierzchni stawowych prostopadle do płasz-

czyzny leczniczej (ogólna informacja o stanie

chrząstki stawowej i błony maziowej),

ślizg3. – przemieszczanie kości równolegle do

płaszczyzny leczniczej (dokładna informacja

o upośledzeniu konkretnego ruchu kątowe-

go) .

ruch ślizgu towarzyszy wszystkim ruchom

kątowym w stawach . jeżeli z powodu obkurczonej

Fot. 11. Badanie oporu końcowego ruchu odwodzenia.

Fot. 12. Badanie trakcji w stawie ramiennym.

15


torebki stawowej dojdzie do ograniczenia ruchu

kątowego, to ruchu ślizgowego też będzie mniej .

badając ruch ślizgu, który odpowiedzialny jest

za obecność określonego ruchu kątowego

(reguła wklęsła i wypukła Kaltenborna) możemy

stwierdzić czy to torebka stawowa ogranicza

ruchomość stawu . ograniczony ruch ślizgowy

zawsze towarzyszy torebkowym ograniczeniom

zakresu ruchu . jeżeli ruch ślizgowy jest

prawidłowy, a zakres ruchu kątowego jest

ograniczony, to powodem ograniczenia nie

jest torebka stawowa . Gra stawowa zwiększona

przemawia za hypermobilnością stawu, natomiast

gra stawowa zmniejszona przemawia za jego

hypomobilnością .

Czasem konieczne jest różnicowanie przykurczu

torebki stawowej z przykurczem mięśni . Pomocne

jest wtedy wykonanie wspomnianego wcześniej

badania „oporu końcowego” oraz wykorzystanie

poizometrycznej relaksacji mięśni .

LECZENIE TOREBKI STAWOWEJ STAWU

RAMIENNEGO

W zależności od stanu chorobowego stawu

głównym celem leczenia będzie walka z bólem

lub z przykurczem torebki stawowej . do leczenia

wykorzystuje się te same techniki co do badania

gry stawowej, a więc trakcję i ślizg . W leczeniu

stawu dla ochrony błony maziowej oraz

powierzchni stawowych, na tyle ile to możliwe,

eliminuje się element kompresji . W przypadku

dużego uszkodzenia chrząstki głównie

wykorzystuje się trakcję ponieważ techniki

ślizgowe w swym skrajnym zakresie zawsze

powodują docisk powierzchni stawowych .

jeśli ruch w stawie jest bolesny z powodu

podrażnienia torebki stawowej (arthritis), to

jako leczenie manualne stosuje się mobilizację

przeciwbólową (trakcja lub ślizg w stopniu i i ii

Fot. 13. Badanie ślizgu doogonowego w stawie ramiennym.

Fot. 14. Mobilizacja trakcyjna zwiększająca zginanie.

Fot. 15. Mobilizacja ślizgowa (doogonowo) zwiększająca odwodzenie.

pulsacyjnie) . jeśli dolegliwości bólowe ustąpią,

a pozostanie przykurcz torebki stawowej

to głównym leczeniem będzie mobilizacja

trakcyjna lub ślizgowa w stopniu iii polegająca

na długotrwałym utrzymaniu w rozciągnięciu

włókien kolagenowych torebki (min . 7 sek –

do około 1,5 minuty w jednej pozycji) . aby

uzyskać większy zakres ruchu zgięcia [Fot .

14] i wyprostu stawu ramiennego najczęściej

wykorzystuje się techniki trakcyjne w zgięciu

lub w wyproście . dla zwiększenia zakresu ruchu

odwiedzenia najczęściej wykorzystuje się ślizg

doogonowy głowy kości ramiennej [Fot . 15] lub

trakcję w odwiedzeniu . dla zwiększenia rotacji

zewnętrznej ślizg w kierunku brzusznym, a dla

zwiększenia rotacji wewnętrznej ślizg w kierunku

grzbietowym .

BADANIE MIĘŚNI STAWU BARKOWEGO

struktury mięśniowe (przyczepy, ścięgna, brzuśce

mięśni) bada się w oparciu o:

testy oporowe,1.

testy długości mięśni,2.

palpację .3.

Ad.1. Testy oporowe

W badaniu tym wykorzystuje się napięcie

izometryczne mięśni bez ruchu w stawie . test

ten służy do oceny siły (0 – 5), unerwienia, bólu,

koordynacji i wytrzymałości mięśni . objawy

bólowe z napinanych mięśni najszybciej można

wywołać w pozycji rozciągnięcia (oddalone

przyczepy) . maksymalną siłę najprościej sprawdzić

w pozycji najbardziej zbliżonych przyczepów .

mięśnie podczas wykonywania testów oporowych

napinają się w tzw . synergiach mięśniowych,

tzn ., że za jeden ruch odpowiedzialna jest grupa

mięśni . jeżeli podczas napięcia mięśni pojawią się

objawy bólowe, to trudno jest powiedzieć, który

z tych mięśni jest uszkodzony . dla wyizolowania

mięśnia z synergii mięśniowej mogą posłużyć

testy różnicujące:

testowanie innej funkcji w tym samym sta- 1

wie,

testowanie innej funkcji w stawie sąsiednim, 1

testowanie funkcji z hamowaniem zwrotnym 1

innych mięśni .

Ad.2. Testy długości mięśni

Wykorzystuje się do tego pozycje, w których

przyczepy mięśni są od siebie maksymalnie

oddalane . jest to szczególnie ważne w przypadku

mięśni rozpostartych ponad kilkoma stawami .

mięśnie mogą w wyniku przeciążenia ulegać

wzmożonemu napięciu, a jeśli to napięcie

trwa długo i mięśnie nie są rozciągane, to

do ich skrócenia . manewrem różnicującym

będzie poizometryczna relaksacja mięśni . jeśli

po napięciu izometrycznym mięśnia można

bardziej oddalić jego przyczepy, to mięsień był

odruchowo napięty .

Ad.3. Palpacja

jeśli testy oporowe wyzwoliły objawy bólowe

podobne do tych, z którymi pojawił się pacjent

i jeśli wyizolowaliśmy określony mięsień z synergii

mięśniowej, to poprzez obmacywanie można

precyzyjnie stwierdzić czy chodzi o zmiany

chorobowe w obrębie przyczepu ścięgna do

kości, czy też o samo ścięgno . niektóre mięśnie

nie wykazują objawów podrażnienia podczas

testów oporowych, ale są bardzo tkliwe przy

badaniu palpacyjnym oraz podczas rozciągania

(np . m . czworoboczny, m . dźwigacz łopatki) .

16

Przegląd Medyczny

LECZENIE MIĘŚNI STAWU BARKOWEGO

W leczeniu przyczepów mięśni do kości oraz

ścięgien wykorzystuje się techniki masażu

poprzecznego . W przypadku zwiększonego

napięcia brzuśca mięśnia i jego tkliwości

uciskowej stosowany jest masaż funkcyjny

(ugniatanie mięśnia w fazie jego rozciągania [Fot .

16]), masaż poprzeczny oraz poizometryczna

relaksacja, natomiast w przypadku skrócenia

mięśnia stosuje się jego rozciąganie (stretching) .

W procesie leczenia pacjent otrzymuje informację

dotyczącą schorzenia mającą wyrobić w nim

motywację do współpracy, instrukcję co do

zachowania się w ciągu dnia i w nocy pomagającą

utrzymać postęp leczenia oraz gdy to konieczne

zalecenia do samodzielnego wykonywania

ćwiczeń (ćwiczenia zwiększające ruchomość

stawów, autostretching, ćwiczenia stabilizujące) .

Bibliografia:

butler d . s .: mobilisation des nervensystems . 1.

springer Verlag 1995 .

m . shacklock : neurodynamika kliniczna . 2.

urban&Partner, Wrocław 2008 .

evjenth o . i hamberg j .: muscle stretching in 3.

manual therapy . alfta rehab Förlag, 82200

alfta, sweden .

Kaltenborn F . m .: manualne mobilizacje sta-4.

wów kończyn . Wydawnictwo rolewski, to-

ruń 1999 .

Kaltenborn F . m .: Kręgosłup – badanie 5.

Fot. 16. Masaż funkcyjny części zstępującej mięśnia czworobocznego.

manualne i mobilizacja . Wydawnictwo ro-

lewski, toruń 1998 .

Van den berg F . manuelle therapie – basi-6.

skurs . skrypt omt 1994 .

17


Wstęp

Górne segmenty szyjne wydają się być

najtrudniejsze w uruchamianiu ze względu na

lokalizację najważniejszych ośrodków funkcji

życiowych w rdzeniu kręgowym . dlatego też

w koncepcji Kaltenborna i evjentha badanie

manualne wraz z oceną wydolności więzadeł,

ilości i jakości ruchu segmentalnego oraz

stanu wydolności tętnic kręgowych stoją

na pierwszym miejscu przed podjęciem

jakichkolwiek manewrów uruchamiających

segmenty . doświadczenie fizjoterapeuty,

rozwinięty zmysł odczuwania wrażeń ruchowych

podczas badania manualnego oraz analityczny

sposób wnioskowania klinicznego stanowią

podstawy dla podjęcia decyzji o mobilizacji

lub jej zaniechaniu . uruchamianie segmentów

kręgosłupa może mieć miejsce tylko i wyłącznie

w przypadku stwierdzonej hypomobilności

oraz kiedy mobilizacja nie zagraża strukturom

szyjnego kręgosłupa .

Metodologia badania pacjenta

Badanie ruchów czynnych - pacjent w pozycji

siedzącej:

Pacjent wykonuje czynnie ruchy w płasz-1.

czyznach anatomicznych to znaczy zgięcie

–wyprost, rotacje w lewo i prawo oraz skło-

ny boczne . oceniamy ilość, płynność oraz

symetrię ruchu . jeśli pacjent nie wykonuje

określonego zadania nie wolno jest stymulo-

wać go do wykonania „niechcianego” ruchu,

szczególnie przeciwwskazane jest podjęcie

próby wykonania ruchu biernego w tym

kierunku . W wypadku uszkodzenia struk-

tur kręgosłupa obserwuje się mięśniową

odruchową reakcję obronną na ruch, który

mógłby zagrażać względnej stabilności ukła-

du . jeśli przy ruchu czynnym pojawiłyby się

objawy należy bezwzględnie wykonać testy

bezpieczeństwa dla segmentów szyjnych .

Pacjent wykonuje czynnie ruchy sprzężone 2.

dla dolnego kręgosłupa szyjnego (C2-th3,4),

to znaczy zgięcie, skłon boczny i rotację

w tę samą stronę oraz wyprost skłon bocz-

ny i rotację w tę samą stronę . dalej prosimy

o wykonanie ruchów czynnych sprzężonych

dla górnych segmentów szyjnych (C0-C2),

to znaczy wyprost skłon boczny i rotacja

w przeciwnych kierunkach . następnym kro-

kiem badania jest wykonanie ruchów czyn-

nych niesprzężonych dla dolnych segmen-

tów szyjnych, zgięcie, skłon boczny i rotacja

w przeciwnych kierunkach oraz wyprost,

skłon boczny i rotacja w przeciwnych kierun-

kach . oceniamy ilość, płynność oraz syme-

trię ruchu .

Badanie ruchów biernych po ruchach

czynnych - pacjent w pozycji siedzącej:

Pacjent wykonuje czynnie ruchy w płasz-1.

czyznach anatomicznych, to znaczy zgięcie

–wyprost, rotacje w lewo i prawo oraz skło-

ny boczne, po czym prosimy o rozluźnienie

i wykonujemy biernie pogłębienie ruchu

z umiarem . Fizjologicznie powinno się uzy-

skać kilka stopni ruchu biernego więcej .

oceniamy ilość i elastyczność ruchu .

Bezpieczeństwo w leczeniu hypomobilności górnych segmentów szyjnych kręgosłupa w terapii manualnej kręgosłupa w terapii manualnej koncepcji Kaltenborna i Evjentha.

Mgr Z. Grzegorz BalikPrezes PolsKieGo stoWarzyszenia ortoPedyCznej teraPii manualnej, nauCzyCiel metody Kaltenborn – eVjenth .

Wydział rehabilitaCji aWF WarszaWa .

Badanie czynne zgięcia i wyprostu.

Badanie ruchu czynnego dalej bierne po-głębienie ruchu wyprost i ruch sprzężony do zgięcia skłonu i rotacji w prawo.

18

Przegląd Medyczny

Pacjent wykonuje czynnie ruchy sprzężone 2.

dla dolnego kręgosłupa szyjnego (C2-th3,4),

to znaczy zgięcie, skłon boczny i rotację w tę

samą stronę oraz wyprost skłon boczny i ro-

tację w tę samą stronę, po czym prosimy

o rozluźnienie i wykonujemy biernie po-

głębienie ruchu z umiarem . oceniamy ilość

i elastyczność ruchu .

Pacjent wykonuje ruchy czynne sprzężone 3.

dla górnych segmentów szyjnych (C0-C2),

to znaczy wyprost, skłon boczny i rotacja

w przeciwnych kierunkach, po czym pro-

simy o rozluźnienie i wykonujemy biernie

pogłębienie ruchu z umiarem . oczekujemy

pogłębienia ruchu o kilka stopni . oceniamy

ilość i elastyczność ruchu .

Badanie ruchów biernych - pacjent w pozycji

siedzącej:

może być bardzo istotnym badaniem dającym

obraz jakości zakończenia ruchu . jakość oporu

końcowego może sugerować opór końcowy

twardy odpowiedzialny za stawowe ograniczenie

ruchu, sprężysty za ograniczenie więzadłowe

i elastyczny za ograniczenie mięśniowe .

Fizjoterapeuta wykonuje biernie ruchy 1.

w płaszczyznach anatomicznych, to znaczy

zgięcie – wyprost, rotacje w lewo i prawo

oraz skłony boczne oceniając „opór końco-

wy” .

Fizjoterapeuta wykonuje biernie ruchy 2.

sprzężone dla dolnego kręgosłupa szyjnego

(C2-th3,4), to znaczy zgięcie, skłon boczny

i rotację w tę samą stronę oraz wyprost skłon

boczny i rotację w tę samą stronę oceniając

„opór końcowy” .

Fizjoterapeuta wykonuje ruchy czynne 3.

sprzężone dla górnych segmentów szyjnych

(C0-C2), to znaczy wyprost skłon boczny i ro-

tacja w przeciwnych kierunkach oceniając

„opór końcowy” .

Badanie segmentalne - pacjent w pozycji

siedzącej:

opuszka palca badającego fizjoterapeuty 1.

znajduje się pomiędzy wyrostkiem sutko-

wa tym, a wyrostkiem poprzecznym kręgu

C1 . terapeuta wykonuje ruch bierny zgięcia

i ocenia wrażenia ruchowe z opuszka palca

badającego . to samo powtarza dla ruchu

wyprostu .

opuszka palca badającego fizjoterapeuty 2.

znajduje się na wyrostkach stawowych krę-

gów C2 i C3 . terapeuta wykonuje ruch bierny

zgięcia i ocenia wrażenia ruchowe z opuszka

palca badającego . to samo powtarza dla ru-

chu wyprostu .

możliwe jest dla lepszego zobrazowania ru-3.

chomości segmentalnej wykonać to bada-

nie w ruchach sprzężonych .

Badanie segmentalne translatoryczne -

pacjent w pozycji siedzącej:

test trakcji dla segmentu C0-1 wykonuje się

badając palpacyjnie pomiędzy wyrostkiem

sutkowatym, a wyrostkiem poprzecznym

kręgu C1 oraz wykonując trakcję przez potylicę .

Fizjologicznie występuje niewielka możliwość

separacji powierzchni stawowych .

test ślizgu grzbietowego potylicy (C0-1): 1.

fizjoterapeuta stabilizuje łuk C1 od strony

grzbietowej, a drugą ręką i swoim ciałem wy-

konuje ślizg grzbietowy potylicy bilateralnie .

Fizjologicznie wyczuwa się niewielki ruch .

test ślizgu brzusznego potylicy (C0-1): fizjo-2.

terapeuta stabilizuje wskazicielem wyrostek

poprzeczny C1 od strony brzusznej, a prze-

ciwną ręką wykonuje ślizg brzuszny potylicy .

badanie wykonywane jest jednostronnie . Fi-

zjologicznie wyczuwa się niewielki ruch .

Testy na stabilność segmentów szyjnych:

C0-1 . Pacjent w leżeniu tyłem . Fizjoterapeuta

stabilizuje ręką od strony bocznej potylicę i całą

czaszkę pacjenta, a wskazicielem i podstawą ii

kości śródręcza ręki przeciwnej przez kontakt

z łukiem kręgu szczytowego C1 wykonuje ślizg

Badanie segmentalne zgięcia i wyprostu.

Badanie trakcji C0-1 i ślizgu grzbietowego.

19


boczny C1 . uzyskanie ślizgu bocznego świadczy

o niestabilności segmentu .

testy wszystkich pozostałych segmentów

wykonujemy przez stabilizację wskazicielem

i podstawą ii kości śródręcza łuku kręgu dolnego,

ślizg boczny wykonujemy przez pchnięcie

wskazicielem i podstawą ii kości śródręcza

ręki przeciwnej na łuk kręgu powyższego

w segmencie .

Testy bezpieczeństwa dla górnych

segmentów szyjnych:

Więzadła allaria (skrzydłowate): 1

Test I. 1. Pacjent w pozycji siedzącej . Fizjotera-

peuta przykłada opuszkę palca badającego

w przestrzeń pomiędzy wyrostkiem po-

przecznym C1, a wyrostkiem sutkowatym,

przeciwna ręka stabilizuje potylicę od strony

ogonowej, natomiast klatka piersiowa tera-

peuty w kontakcie od strony brzuszno bocz-

nej z głową pacjenta . Fizjoterapeuta wzno-

sząc środek ciężkości swojego ciała przez

wyprost kolan aplikuje trakcję . W przypadku

stwierdzenia trakcji większej niż minimalne

wrażenie separacji może świadczyć o niewy-

dolności więzadeł allaria .

Test II. 2. Pacjent w pozycji siedzącej .

Fizjoterapeuta stabilizuje palcami wyrostek

kolczysty C2 i wykonuje delikatnie biernie

ruch skłonu bocznego głową pacjenta . Wy-

rostek kolczysty C2 powinien natychmiast

przemieścić się w kierunku przeciwnym .

opóźnienie ruchu wyrostka świadczy naj-

prawdopodobniej o niewydolności więzadeł

allaria .

Więzadło poprzeczne zęba obrotnika: 1

Test I.1. Pacjent w pozycji siedzącej . Przy nie-

wydolności więzadła poprzecznego zęba

objawy pojawiają się przy ruchu zgięcia, po-

nieważ ząb obrotnika uciska rdzeń kręgowy .

Prosimy o wykonanie ruchu zgięcia do grani-

cy pojawienia się objawów, następnie stabili-

zujemy głowę pacjenta i dokonujemy ucisku

w kierunku brzusznym wyrostka kolczystego

C2 . to spowoduje brzuszny ślizg C2, więc

zmniejszenie kompresji struktur rdzenia

przez ząb i zmniejszenie się lub zanik obja-

wów . taka sytuacja świadczy o niewydolno-

ści więzadła poprzecznego zęba obrotnika .

Test II.2. Pacjent w pozycji leżenia tyłem, gło-

wa wsparta na leżance . Po kilkudziesięciu

sekundach krótkie mięśnie podpotyliczne

rozluźnią się i ząb obrotnika ma tendencję

do przesuwania się grzbietowo, ta pozycja

może dawać objawy . Fizjoterapeuta stabili-

zując głowę od stron bocznych nasadami rąk

wskazicielami obu rąk wykonuje pchnięcie

brzuszne wyrostka kolczystego C2 . Wrażenie

ruchu i/lub efekt „stuku” spowodowanego

przyparciem zęba obrotnika do łuku przed-

niego atlasu i/lub złagodzenie objawów

stanowi o niewydolności więzadła poprzecz-

nego zęba .

Tętnice kręgowe:

test (de Clain’a) może być wykonany w pozycji

siedzącej lub leżenia tyłem . Fizjoterapeuta

początkowo wykonuje poszczególne ruchy

w płaszczyznach prostych: wyprost, rotację

oraz skłon boczny biernie . jeśli te poszczególne

ruchy nie dadzą objawów zawrotów głowy

przy długotrwałym utrzymaniu pozycji wybiera

wszystkie komponenty ruchu jednocześnie

(wyprost, skłon boczny i rotacja w tę samą stronę) .

ten ruch powoduje czynnościowe zamknięcie

przepływu w tętnicy kręgowej po stronie

przeciwnej . zakładając, że niewydolna jest lewa

tętnica kręgowa, długotrwale utrzymana pozycja

wyprostu, skłonu bocznego w lewo i lewej rotacji

przez czynnościowe zamknięcie prawej tętnicy

powinna spowodować objawy zawrotów głowy .

Wykonanie wyżej wymienionych testów dopiero

upoważnia fizjoterapeutę do wykonania technik

mobilizacyjnych na górnych segmentach

Badane stabilności przez ślizg boczny C0-1 i C1-2. Badanie stabilności więzadeł Allaria

przez trakcję C0-1 i ruch rotacji C2 podczas skłonu bocznego.

Badanie stabilności więzadła poprzecznego zęba w pozycji siedzącej i leżenia tyłem.

20

Przegląd Medyczny

szyjnych . W koncepcji Kaltenborna i evjentha

ruch mobilizujący staw z założenia jest ruchem

translatorycznym, to znaczy trakcja jako

równoległe oddalenie powierzchni stawowych

lub równoległy ślizg tych powierzchni .

Przykładowe techniki mobilizacji segmentu

C0-1:

mobilizacja trakcyjna (technika mobilizacyj-1.

na, wolna): technika jednostronna . Pacjent

w pozycji siedzącej . Fizjoterapeuta stabilizu-

je wyrostek poprzeczny kręgu C1 od strony

głowowej i brzusznej swoim wskazicielem

wzmacniając tę stabilizację przez przyło-

żenie iii-go palca na wskaziciel . brzegiem

łokciowym przeciwnej ręki uzyskuje kon-

takt z potylicą od strony ogonowej a klatka

piersiowa przyparta do głowy od strony

brzusznej i bocznej . Środkiem ciężkości całe-

go ciała aplikuje trakcję przez wyprost kolan .

minimalny czas utrzymania trakcji w stopniu

iii to 7 sekund a maksymalny 1,5 minuty .

technika mobilizuje wszystkie kierunki ru-

chu w segmencie .

mobilizacja ślizgowa - potylica grzbietowo 2.

(technika wolna) . Pacjent w leżeniu tyłem

z głową na krawędzi leżanki . Fizjoterapeu-

ta układa płaską rękę brzegiem łokciowym

na leżance . stabilizacja kręgu szczytowego

C1 odbywa się przez oparcie łuku kręgu C1

na podstawie ii-giej kości śródręcza . Fizjo-

terapeuta podchwytując potylicę od stro-

ny grzbietowej przeciwną ręką uzyskuje

kontakt ramienia z kością czołową czaszki

i w ten sposób stabilizuje głowę . mobilizacja

w stopniu iii odbywa się przez pchnięcie gło-

wy pacjenta swoim ramieniem w kierunku

grzbietowym . minimalny czas utrzymania

ślizgu w stopniu iii to 7 sekund, a maksymal-

ny 1,5 minuty . technika mobilizuje zgięcie

C0-1 obustronnie .

Mobilizacja ślizgu grzbietowego C0-1 oraz manipulacja trakcyjna C0-1.

Badanie wydolności tętnic kręgowych.

manipulacja trakcyjna C0-1 (technika z uży-3.

ciem dużej prędkości i krótkiej amplitudy

ruchu) . Pacjent w leżeniu na boku lewym

z kończyną górną lewą zwieszoną za leżan-

ką . Fizjoterapeuta ujmując od lewej stabilizu-

je głowę i żuchwę pacjenta swoją lewą ręką

stojąc od strony grzbietowej pacjenta . Prawą

ręką (jej podstawą ii-giej kości śródręcza)

kontakt z prawym wyrostkiem sutkowatym .

Przedramię w osi długiej kręgosłupa . Pozycja

głowy w niewielkim wyproście, niewielkim

skłonie bocznym w prawo i niewielkiej le-

wej rotacji (ruch sprzężony) . Fizjoterapeuta

po wybraniu luzu do stopnia 2 w kierunku

czaszkowym aplikuje impuls manipulacyjny

w kierunku czaszkowym swoją prawą ręką .

manipulacja uwalnia wszystkie kierunki ru-

chu C0-1 .

Bibliografia:

Freddy m . Kaltenborn, Kręgosłup badanie 1.

manualne i mobilizacja, Wydawnictwo ro-

lewski, 1998 .

Kraus, evjentha and Creighton, translatoric 2.

spinal manipulation for Physical therapists,

isbn 1-59975-195-X .

21


zdrowie, zgodnie z definicją fizjologiczną, to

pełna zdolność do utrzymania równowagi

organizmu ze środowiskiem zewnętrznym

oraz do prawidłowego reagowania na wszelkie

zmiany środowiska i adaptacji do tych zmian [8] .

z punktu widzenia działań fizjoterapeutycznych

zapewnienie stanu zdrowia, w rozumieniu

zapobiegania dolegliwościom bólowym ze strony

narządu ruchu, polegać będzie na utrzymaniu

stanu równowagi pomiędzy konieczną

ruchomością segmentu ruchowego, a jego

należną stabilnością . zadanie to wykonywane

jest zgodnie z opisanym przez m . Panjabiego

w 1992 r . mechanizmem dynamicznej stabilizacji

ogniw kinematycznych [7] . W powyższej teorii

zapewnienie niezbędnej równowagi w rejonie

narządu ruchu polega na zintegrowanym działaniu

trzech podsystemów: biernego, czynnego

i kontrolnego . zaburzenie pojawiające się

w dowolnym elemencie opisanego mechanizmu

wywołuje zmiany kompensacyjne w pozostałych,

a w poważniejszych przypadkach może stać się

przyczyną ich wtórnego przeciążenia .

mechanizmy stabilizacyjne podsystemu biernego

wykorzystywać będą ukształtowanie elementów

kostnych, w tym: kształt i dopasowanie

powierzchni stawowych oraz właściwości

elastyczne elementów okołostawowych

i cechy pasywne mięśni . W skład podsystemu

czynnego zalicza się aktywną pracę mięśni,

wyróżniając praktycznie dla wszystkich

stawów mięśnie spełniające zadania ruchowe

i stabilizacyjne . zadaniem układu kontrolnego

będzie odpowiednie kontrolowanie aktywności

mięśniowej w zależności od chwilowych zmian

warunków wewnętrznych i zewnętrznych [7] .

W roku 1989 bergmark [1] przedstawił podział

mięśni (podsystem czynny) rejonu lędźwiowego

kręgosłupa na mięśnie powierzchowne

i głębokie . W kolejnych latach klasyfikacja ta była

stopniowo modyfikowana [2, 4, 9], co umożliwiło

przedstawienie koncepcji „cylindra mięśniowego”,

zgodnie z którą stabilizację odcinka lędźwiowego

zapewniają współpracujące ze sobą mięśnie dna

miednicy, przepona, mięsień poprzeczny brzucha

i mięsień wielodzielny . zadaniem opisanej powyżej

grupy mięśniowej jest zapewnienie stabilizacji

w obrębie tak zwanej strefy neutralnej [7] (to

znaczy w pozycji pośredniej, która przyjmowana

jest najczęściej i w której podsystem bierny nie

może w pełni spełniać swych zadań) . należy

podkreślić, że podczas wykonywania ruchów

- w miarę odchodzenia od strefy neutralnej

- stopniowo w funkcję stabilizacyjną będą

włączane (dzięki „komendom” wydawanym przez

układ kontrolny) mięśnie fazowe leżące bardziej

powierzchownie . jednak aktywność stabilizacyjna

mięśni powierzchownych – ze względu na ich

przerywaną charakterystykę pracy - powinna

mieć jedynie charakter cykliczny . Powyższy

opis mechanizmów utrzymywania równowagi

pomiędzy ruchomością, a stabilnością spełnia swe

zadania w sytuacji prawidłowego funkcjonowania

każdego z trzech podsystemów . W przypadku

różnego typu zaburzeń ich działania dochodzi

do zmiany powyższego wzorca i pojawia się stan

nieprawidłowy .

za przykład może tu posłużyć chociażby

uszkodzenie krążka międzykręgowego . Powoduje

to przede wszystkim zmniejszenie odległości

pomiędzy trzonami kręgowymi segmentu

ruchowego . zbliżenie trzonów rozluźnia bierny

aparat stabilizacyjny, co jest bezpośrednim

powodem powstawania funkcjonalnej

niestabilności . Pośrednim dowodem na jej

obecność będzie stwierdzenie faktu (w trakcie

przeprowadzania wywiadu lub podczas analizy

ruchów czynnych) pojawiania się silnych,

krótkotrwałych dolegliwości bólowych przy

każdej próbie zmiany pozycji lub rozpoczęcia

dowolnej aktywności ruchowej . zbliżenie

trzonów kręgowych dodatkowo zwiększa

kompresję stawów międzywyrostkowych

i powoduje z czasem pojawienie się dolegliwości

bólowych wraz z towarzyszącą im zmianą

wzorców ruchowych i wtórnym zmniejszeniem

dostępnego zakresu ruchomości . objawy

bólowe dość często powodują odruchową

atrofię mięśni w obrębie „cylindra”, dotyczącą

zwłaszcza mięśnia wielodzielnego [3] . Funkcję

ochronną, zabezpieczającą przed nadmierną,

niekontrolowaną ruchomością w obrębie

segmentu z konieczności przejmują mięśnie

powierzchowne, co jeszcze bardziej zmniejsza

dostępny zakres ruchomości i powoduje

kolejne zmiany przeciążeniowe . Paradoksalnie

stosowane standardowo zabiegi usprawniające

nacelowane na przywrócenie należnego zakresu

ruchomości zwiększają jedynie niestabilność .

W powyższym przypadku należałoby raczej -

bezpośrednio po „wyhamowaniu” impulsacji

nociceptywnej - odbudowywać prawidłowy

mechanizm stabilizujący . zdaniem s . lepharda

[5] zadanie to uzyskiwane jest najszybciej

dzięki odpowiedniemu połączeniu ćwiczeń

w łańcuchach kinematycznych otwartych

i zamkniętych . etapem pierwszym jest

odtworzenie prawidłowego działania mięśni

”cylindra” . efekt ten można uzyskać na kilka

sposobów . W kolejnych etapach ćwiczenia

utrudnia się stopniowo wykorzystując zamknięte

łańcuchy kinematyczne, niestabilne podłoże

i duże obciążenie lub długi czas utrzymania

pozycji końcowej . jednak podstawowym

warunkiem prowadzenia ćwiczeń odtwarzających

prawidłową kontrolę sensomotoryczną jest ich

wykonywanie na poziomie nie powodującym

pojawienia się żadnych, nawet najmniejszych

dolegliwości bólowych . Wydaje się, że pozytywny

efekt terapeutyczny powyższych ćwiczeń osiągany

jest dzięki zmianie programów motorycznych

w obrębie mózgowia lub też zwiększeniu

aktywacji jednostek motorycznych . zależnie od

stwierdzonych zmian ćwiczenia usprawniające

prowadzi się tak, by w największym stopniu

wpływały one na najbardziej osłabione składowe

„cylindra mięśniowego” [6] .

Wychodząc niejako poza obszar patologii

Nadmobilność segmentów lędźwiowych kręgosłupa oraz trening stabilizacyjny

Dr n. w. f. Mirosław Kokosz nauCzyCiel metody Kaltenborn – eVjenth .

Mgr Jacek Mańka dyPlomoWany teraPeuta manualny .

22

Przegląd Medyczny

można uznać, że odpowiednio prowadzone

ćwiczenia stabilizacyjne mogą spełniać zadania

profilaktyczne, chroniąc struktury bierne przed

nadmiernym przeciążeniem .

Piśmiennictwo

bergmark a . stability of the lumbar spine . 1.

a study in mechanical engineering . acta or-

thop scand, 230 (suppl): 20-4, 1989 .

Cresswell a . G . i wsp .: observations on intra-2.

abdominal pressure and patterns of abdomi-

nal intra muscular activity of activity in man .

acta Physiol . scand . 144, 1992 .

hodges i wsp .: rapid atrophy of the lumbar 3.

multifidus follows experimental disc or ne-

rve root injury, spine, 31, 25, 2006 .

hodges P . W ., richardson C . a .: Feedforward 4.

contraction of transversus abdominis is not

influenced by the direction of arm move-

ment . exp . brain . res ., 114, d, 1997; 5 .

lephart s . m ., henry t . j .: the physiological 5.

basis for open and closed kinetic chain re-

habilitaton for the upper extremity . j sport

rehab, 1, 1996 .

o’sullivan P . b .: lumbar segmental “instabili-6.

ty”: clinical presentation and specific stabili-

zing exercise management . manual therap-

py, 5, 1, 2000 .

Panjabi m .: the stabilizing system of the spi-7.

ne . Part 1 and 2 . jour . of spinal disorders, 5,

4, 1992 .

Petrozolin-skowrońska b . (red): nowa ency-8.

klopedia Powszechna, Wn PWn, Warszawa,

1996 .

sapsford r . r ., hodges P .W .: Contraction of 9.

the pelvic floor muscles during abdominal

maneuvers . arch . Phys . med . rehab ., b, 8,

2001 .

23


24

Przegląd Medyczny

Streszczenie

techniki uruchamiające, zarówno tradycyjne

manipulacje stawowe jak i manipulacje mięśniowo-

powięziowe stanowią jedne z najczęściej

wybieranych narzędzi w pracy terapeutycznej . ich

wpływ na poprawę ruchomości wydaje się być

bezsprzeczny, a skuteczność zależna od dobrej

oceny funkcjonalnej, doboru odpowiedniej

techniki i umiejętności terapeuty .

segmenty przejściowe kręgosłupa szyjnego,

będące miejscem zmiany ułożenia płaszczyzn

powierzchni stawów międzykręgowych, są zwykle

odcinkami na które zwraca się znaczną uwagę .

ryzyko wystąpienia przeciążeń i zablokowań

jest tu relatywnie wysokie w porównaniu

z pozostałymi segmentami . Praktyka pokazuje,

iż uwolnienie segmentów przejściowych niemal

natychmiast przynosi zarówno zmniejszenie

objawów bólowych jak i zwiększenie ruchomości

całego odcinka .

Celem niniejszej pracy było sprawdzenie czy

wraz z poprawą warunków biomechanicznych

poprawiają się niektóre parametry kinestezji

tj . czucie nacisku, pozycji i kierunku ruchu .

Propriocepcja, jako część sensomotoryki,

odgrywa znaczącą rolę w utrzymaniu statycznej

i dynamicznej stabilności stawów . Przyspieszone

zużycie elementów jednostki ruchowej

kręgosłupa, jak i innych stawów, wydaje się być

częściowo konsekwencją utraty zdolności czucia

głębokiego .

bez wnikania w przyczynę zablokowania, do

badania zakwalifikowano 16 osób, u których

podczas badania zlokalizowano ograniczenia

w segmentach kluczowych tj . C0-1-2 i C7-th1

poddanych manipulacji lub pracy na tkankach

miękkich . Średni wiek osób badanych wynosił 52

lata .

uzyskane w badaniu wyniki sugerują, iż

uruchomienie segmentów przejściowych może

nie mieć wpływu na poprawę parametrów

kinestezji w krótkim czasie po zabiegu

i wymagane są procedury terapeutyczne

selektywnie traktujące problem stabilności

i czucia głębokiego, niezależnie od ilościowej

i jakościowej poprawy ruchomości .

słowa kluczowe: manipulacja, techniki tkanek

miękkich, odcinek szyjny, propriocepcja,

kinestezja

WSTĘP

rozwój technik manualnych mobilizacji

stawów i tkanek miękkich zapewnił terapeutom

skuteczne narzędzia w pracy na narządzie ruchu .

Głównym założeniem procesu rehabilitacji

ortopedycznej są dziś złagodzenie bólu,

przywrócenie prawidłowego zakresu ruchu

stawów i zapewnienie dostatecznej kontroli

sensomotorycznej . na jej jakość wpływają

między innymi czucie nacisku, pozycji i ruchu

czyli składowe kinestezji .

efekt jaki manipulacja wywołuje w stawie

pozostaje do dziś kwestią nie do końca

wyjaśnioną . oprócz wyczuwalnej poprawy

ruchomości segmentarnej, uwolnienie jednego

segme

Przegląd Medyczny€¦ · Przegląd Medyczny CKiR Ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin Tel. 756...

Documents

Transcript of Przegląd Medyczny€¦ · Przegląd Medyczny CKiR Ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin Tel. 756...