Post on 09-Dec-2018
1
Leki stosowane w chorobach Leki stosowane w chorobach układu krążeniaukładu krążenia
Ewa Jaźwińska-TarnawskaKatedra i Zakład Farmakologii Klinicznej
2
Najczęściej występujące schorzenia układu krążenia
• Choroba nadciśnieniowa• Choroba niedokrwienna serca/zawał• Zaburzenia rytmu serca• Niewydolność serca• Zaburzenia gospodarki lipidowej
3
Najczęściej stosowane leki w chorobach układu krążenia
• preparaty naparstnicy• leki dopaminergiczne• leki przeciwarytmiczne• blokery kanału wapnia• inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę –IKA• leki moczopędne• leki beta-adrenolityczne• antagoniści receptora angiotensynowego – sartany• leki przeciwlipemiczne: fibraty, statyny
4
Pojęcia:
• inotropizm,• chronotropizm• batmotropizm• dromotropizm
5
Regulacja czynności serca -inotropizminotropizm
Regulacja siły skurczu mięśnia sercaRegulacja siły skurczu mięśnia serca• „„+”+” inotropizm- zwiększenie siły skurczu
• „„-” -” inotropizm -zmniejszenie siły skurczu
6
Regulacja czynności serca- chronotropizmchronotropizm
Regulacja częstości pracy sercaRegulacja częstości pracy serca• „„+”+” chronotropizm- zwiększenie częstości
pracy serca• „„-” -” chronotropizm -zmniejszenie częstości
pracy serca
7
Regulacja czynności serca -batmotropizmbatmotropizm
Regulacja pobudliwości mięśnia sercaRegulacja pobudliwości mięśnia serca• „„+”+” batmotropizm- zwiększenie pobudliwości
serca• „„-” -” batmotropizm -zmniejszenie pobudliwości
serca
8
Regulacja czynności serca- dromotropizmdromotropizm
Regulacja szybkości przewodzenia Regulacja szybkości przewodzenia bodźcówbodźców
• „„+”+” dromotropizm- zwiększenie szybkości przewodzenia impulsów
• „„-” -” dromotropizm -zmniejszenie szybkości przewodzenia impulsów
9
Układ autonomicznyUkład autonomiczny
Układ wspólczulnywspólczulny i przywspółczulny są stale w stanie pobudzenia, a aktywność pracy serca stanowi wyraz chwilowej przewagi jednego z nich.
10
Układ współczulnyUkład współczulnyNerwy współczulne przyspieszają pracę serca Wydzielana jest noradrenalina, adrenalina, którenoradrenalina, adrenalina, które: 1. Zwiększają częstotliwość skurczów serca - (działanie chronotropowe +)2. Zwiększają pobudliwość mięśnia sercowego (działanie
batmotropowe +)3. Zwiększają szybkość przewodzenia stanu pobudzenia (działanie dromotropowe +)4. Zwiększają siłę skurczu mięśnia (działanie inotropowe +) wzrost objętości wyrzutowej i minutowej serca
11
Układ przywspółczulnyUkład przywspółczulny
Działanie układu przywspólczulnego ujawnia się przywspólczulnego ujawnia się poprzez aktywację poprzez aktywację nerwu błędnego z rdzenia przedłużonegoi wydzielanie acetylocholiny
AcetylocholinaAcetylocholina działa przeciwstawnie do noradrenaliny a jej działanie ogranicza się do wpływu na przedsionki serca,główny efekt to zmniejszenie częstotliwości skurczów serca - (ujemne działanie chronotropowe)
12
Aktywność pracy serca podlega równieżautoregulacji przez bodźce pochodzące od: presoreceptorów i baroreceptorówumiejscowionych w ścianach naczyń
W części tętniczej znajdują się:• w łuku aorty,• zatoce szyjnej i tętnicy nerkowej W części żylnej przy ujściu żył czczych do prawego przedsionka
13
Układ współczulny -receptory
• wpływ amin katecholowych (adrenaliny, noradrenaliny) i układu współczulnego zależy od receptorów, na które działają.
• są dwa zasadnicze rodzaje receptorów adrenergicznych:
• α - dzieli się na α1, α2, α3,
• β - dzieli się na β1, β2, β3,
14
Układ przywspółczulny- receptory
Działanie ujawnia się poprzez wpływa na dwa typy receptorów:
• muskarynowy – M1 , M2 , M3 , M4 , M5
• nikotynowy – N
15
Agonista
• Agonista-Agonista- substancja łącząca się z receptorem, wywołując reakcję w komórce.
• jest przeciwieństwem antagonisty, który łącząc się z receptorem, blokuje go nie wywołując reakcji
• antagonista blokuje także receptor przed aktywowaniem go przez agonistę
16
• Antagonista - substancja która łącząc się z receptorem, blokuje go nie wywołując reakcji.
17
Bradykardia
Bradykardia - stan kiedy częstość akcji serca wynosi poniżej 50 razy na minutę.
Leczenia wymaga tylko bradykardia objawowa, tzn. powodująca np. omdlenia, utraty przytomności.
18
Tachykardia
• Tachykardia inaczej częstoskurcz to
przyspieszenie akcji serca powyżej 100 uderzeń
na minutę. Tachykardia nie zawsze jest objawem
choroby. Najczęściej akcja serca przyspiesza
wskutek zdenerwowania lub wysiłku fizycznego
(tachykardia zatokowa).
19
Leki działające inotropowo „+”
Stosuje się w niewydolności mięśnia sercowego 1/ glikozydy nasercowe 2/ leki dopaminergiczne• 3/ różne (glukoza, glukagon, kofeina, amrinon)
• 4/ inhibitory fosfodiesterazy
• 5/ leki uczulające na jony wapnia
• 6/ agoniści kanałów wapniowych
• 7/ antagoniści kanałów potasowych
20
Glikozydy nasercowe
• Digitalis (purpurea, lanata), Strofantus (gratus, Komb’e), Scilla maritima, Convalaria majalis, Adonis vernalis
• łączą się z białkami mięśnia serca- osłabiony mięsień serca może się silniej i wydatniej kurczyć
21
Glikozydy nasercowe – mechanizm działania
• hamują działanie pompy sodowo-potasowej
• powodują przez to zwiększenie stężenia wewnątrzkomórkowego sodu i wapnia, przez co wywierają dodatni efekt inotropowy (zwiększają siłę skurczów mięśnia serca)
• na czynność naczyń i serca działają bezpośrednio
i pośrednio, wpływając na układ nerwowy współczulny i przywspółczulny
22
Glikozydy nasercowe – mechanizm działania
Wpływają na układ przywspółczulny, aktywując go.
Zwiększenie napięcia nerwu błędnego zwalnia rytm
pracy serca.
23
Glikozydy nasercowe – farmakokinetyka
Glikozydy nasercowe dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego.
Cechują się dobrą dystrybucją w tkance mięśniowej.
Metabolizowane są w wątrobie, wydalane drogą nerkową (głównie digoksyna) i z żółcią (głównie digitoksyna)
24
Glikozydy nasercowe • uczulają mięsień serca na Ach
• w dawkach leczniczych działają tylko na serce
• w dawkach toksycznych powodują utrudnienie,
a nawet zatrzymanie akcji serca w skurczu
• działanie glikozydów zależy od stężenia K+ (↓↑) i
Ca++ (↑↑)
25
Glikozydy nasercowe -wskazania• niewydolność krążenia pochodzenia sercowego,• niewydolność krążenia z migotaniem
przedsionków i szybką czynnością komór,• częstoskurcz nadkomorowy, • blok przedsionkowo-komorowy, • napadowa tachykardia nadkomorowa • strofantyna- stosowana w ostrej niewydolności
krążenia (nie podaje się doustnie)
26
Glikozydy nasercowe- przeciwwskazania
• częściowy blok serca, • kiłowe i miażdżycowe zmiany aorty, • tętniak aorty, • wczesny okres zawału mięśnia sercowego, • hipokaliemia
27
Glikozydy nasercowe-przedawkowanie, objawy• bradykardia • nudności, wymioty • bólem brzucha, biegunka • zaburzenia percepcji barw (widzenie "na żółto") • zaburzenia świadomości, splątanie • zaburzenia rytmu serca: ekstrasystolia komorowa częstoskurcz komorowy częstoskurcz przedsionkowy z blokiem
28
Aminy katecholoweAminy katecholowe
29
Aminy katecholowe (adrenalina, noradrenalina)
• katecholaminy, pochodne katecholu; substancje biologicznie czynne, są neuroprzekaźnikami i hormonami
• epinefryna (adrenalina), norepinefryna (noradrenalina) • działają na tkanki za pomocą receptorów adrenergicznych
typu α1 i α2 oraz typu β1 i β2. • adrenalina działa przede wszystkim za pośrednictwem
receptorów typu β1 i β2. • noradrenalina pobudza głównie α1 i α2, słabiej receptory
β1, a prawie wcale nie działa na receptory β2.
30
Aminy katecholowe- mechanizm działania
• w układzie nerwowym pełnią rolę neuroprzekaźników
• w układzie krążenia
zwiększają częstość i siłę skurczów serca oraz objętość tłoczonej przez serce krwi
powodują skurcz tętniczek w skórze, nerkach i trzewiach, a rozkurcz tętniczek mięśniowych i wieńcowych, co przystosowuje organizm do podjęcia obrony lub ucieczki w sytuacjach stresowych.
Objawem działania amin jest zwiększenie ciśnienia skurczowego i zmniejszenie ciśnienia rozkurczowego krwi.
31
Aminy katecholowe- mechanizm działania
• pobudzają rozkład zmagazynowanych substancji energetycznych - glikogenolizę i lipolizę oraz tworzenie glukozy w procesie glukoneogenezy, a także wykorzystywanie przez wątrobę mleczanów powstających w mięśniach (zwiększenie stężenia glukozy i kwasów tłuszczowych we krwi).
Glukoza i kwasy tłuszczowe są zużywane do uzyskiwania potrzebnej w sytuacjach stresowych energii
32
Aminy katecholowe- mechanizm działania
• zwiększają wentylację płuc, hamują agregację płytek
krwi, regulują uwalnianie reniny i pobudzają aktywność
ośrodkowego układu nerwowego
• adrenalina rozluźnia mięśnie gładkie przewodu
pokarmowego, oskrzeli i pęcherzyka moczowego, a
wywołuje skurcz mięśni przywłosowych
33
Adrenalina (epinefryna)
• bezpośrednio pobudza zarówno receptory α-, jak i β-
adrenergiczne, przez co wykazuje działanie
sympatykomimetyczne.
• wyraźny wpływ na receptory α widoczny jest wobec
naczyń krwionośnych, ponieważ w wyniku ich skurczu
następuje zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi
34
Adrenalina (epinefryna) c.d.
• przyspiesza czynność serca jednocześnie zwiększając
jego pojemność minutową, w nieznaczny sposób
wpływając na rozszerzenie naczyń wieńcowych; rozszerza
też źrenice i oskrzela, ułatwiając i przyśpieszając
oddychanie.
• hamuje perystaltykę jelit, wydzielanie soków
trawiennych i śliny oraz obniża napięcie mięśni gładkich
35
Adrenalina (epinefryna) - zastosowanie lecznicze
• podana dożylnie działa szybko, ale krótko i jest w tej postaci
stosowana przy reanimacji
• ma ona w tym zastosowaniu działanie pobudzające kurczliwość
mięśnia sercowego, poprawiające przewodnictwo bodźców w
sercu, a także poprawę skuteczności defibrylacji elektrycznej
• jest stosowana w leczeniu wstrząsu anafilaktycznego
• w przypadkach napadów astmy oskrzelowej, kiedy nie pomaga
podawanie innych leków i występuje zagrożenie życia
• podana doustnie zostaje rozłożona przez soki trawienne i nie działa
36
Adrenalina (epinefryna) - zastosowanie lecznicze
• jest lekiem pierwszego rzutu w zatrzymaniu
krążenia niezależnie od mechanizmu
• jest lekiem preferowanym w leczeniu anafilaksji
(reakcji alergicznych) i lekiem drugiego rzutu w
leczeniu wstrząsu kardiogennego
37
Adrenalina (epinefryna) - działanie niepożądane
• objawy pobudzenia układu współczulnego: tachykardia,
zaburzenia rytmu serca, kołatania, dławica piersiowa, nadciśnienie
tętnicze, niepokój, drażliwość, bezsenność, bóle i zawroty głowy,
bladość powłok, drżenia, osłabienie
• zaburzenia oddawania moczu
• duszność, zaburzenia metabolizmu glukozy, pocenie, ślinienie
• ryzyko komorowych zaburzeń rytmu serca, częstoskurczu
komorowego lub migotania komór
38
Noradrenalina (norepinefryna)
• działanie fizjologiczne noradrenaliny jest podobne, ale
mniej intensywne, do adrenaliny
• noradrenalina wpływa dwojako na układ krążenia:
zwęża naczynia obwodowe,
natomiast rozszerza naczynia wieńcowe w sercu
39
Noradrenalina (norepinefryna) c.d
• aktywuje głównie receptory α1, co powoduje skurcz
naczyń tętniczych i żylnych, podniesienie skurczowego i
rozkurczowego ciśnienia tętniczego oraz zmniejszenie
pojemności minutowej serca
• w znacznie mniejszym stopniu pobudza receptory β1 w
mięśniu sercowym, czego następstwem jest zwiększenie
częstotliwości rytmu serca oraz zwiększenie siły
skurczowej
40
Noradrenalina (norepinefryna)c.d
• na drodze odruchowej pobudza również nerw błędny,
zmniejszenie częstotliwości rytmu serca
• powoduje uogólniony skurcz naczyń krwionośnych,
zmniejszenie ukrwienia nerek, wątroby i mięśni szkieletowych
• nie zmniejsza przepływu wieńcowego
• pobudza receptory α w mięśniu macicy, działanie skurczowe
• stymulacja receptorów α w trzustce zmniejszenie wydzielania
insuliny
41
Noradrenalina (norepinefryna) - wskazania
• ostra obwodowa niewydolność krążenia
• wstrząs anafilaktyczny, septyczny, pourazowy (po wyrównaniu
hipowolemii czyli uzupełnieniu objętości krwi)
• reakcje anafilaktyczne polekowe i poprzetoczeniowe
• dodawana jest do środków znieczulenia miejscowego w celu
opóźnienia wchłaniania leku w miejscu podania
42
Noradrenalina (norepinefryna) - przeciwwskazania
• wstrząs hipowolemiczny
• choroby zakrzepowe
• stosowanie anestetyków wziewnych
• ciężkie niedotlenienie lub hiperkapnia (może wywołać
ciężkie zaburzenia rytmu serca)
• czas porodu
• należy zachować ostrożność u chorych przyjmujących
inhibitory MAO (mono-aminooksydazy)
43
Noradrenalina- działania niepożądane• objawy pobudzenia układu współczulnego: niepokój, drażliwość,
bezsenność, drżenia, osłabienie, bóle i zawroty głowy, bladość powłok,
nadciśnienie tętnicze, potliwość, zaburzenia rytmu serca, kołatania, bóle
zamostkowe, bradykardia
• martwica w miejscu wstrzyknięcia
• zaburzenia koordynacji czynności skurczowej macicy w czasie porodu
• w przypadku przedawkowania wzrost ciśnienia tętniczego, drgawki,
zaburzenia rytmu serca, krwotoczny udar mózgu
• rzadko: zaburzenia ukrwienia błony śluzowej przewodu pokarmowego,
skurcz tętniczek nerkowych, zwiększenie stężenia kwasu moczowego
44
Dopamina –mechanizm działania
• syntetyczny odpowiednik naturalnej aminy katecholowej,
prekursora norepinefryny
• działa zarówno w ośrodkowym, jak i obwodowym
układzie nerwowym: pobudza presynaptyczne i
postsynaptyczne receptory dopaminergiczne (DA1, DA2)
oraz receptory adrenergiczne α1 i β1, podobnie jak
epinefryna i norepinefryna
45
Dopamina -zastosowanie
• zamiast glikozydów nasercowych• stosowane w ostrej niewydolności krążenia • w małych dawkach stosowana u pacjentów z oligurią
(małą ilością wydalanego moczu)• w dawkach większych jako lek inotropowy,
zwłaszcza we wstrząsie kardiogennym i septycznym • po urazach i w niewyrównanej przewlekłej
niewydolności krążenia
46
Dopamina- działania niepożądane• niepokój • drżenie, nudności • kołatanie serca i zaburzenia rytmu• pozanaczyniowo podana wywołuje martwicę
tkanek (musi być podawana przez żyłę centralną)
• przeciwwskazania: nie wolno jej stosować u chorych z guzem chromochłonnym nadnerczy
47
Układ bodźcotwórczo-przewodzący
• - określona grupa komórek mięśnia sercowego, która ma zdolność do wytwarzania oraz przewodzenia rytmicznych impulsów nerwowych wywołujących skurcz serca.
48
Leki przeciwarytmiczne
Są to leki normalizujące zaburzenia rytmu serca, niektóre normalizują nieprawidłową częstość skurczów –częstoskurcz (tachykardia) lub rzadkoskurcz (bradykardia)
49
Leki przeciwarytmiczne –mechanizm działania
• mmechanizm działaniaechanizm działania leków przeciwarytmicznych polega na obniżaniu automatyzmu układu bodźcoprzewodzącego
• efekt kliniczny jest złożony i polega na wpływie tych leków na komórki mięśnia sercowego, układ autonomiczny i o.u.n. (ośrodkowy układ nerwowy)
50
Leki przeciwarytmiczne –mechanizm działania
• mmechanizmechanizm działania działania polega na wpływie przemieszczania się elektrolitów (Na) – zahamowaniu lub aktywacji pompy sodowej
51
Leki Leki przeciwarytmiczneprzeciwarytmiczne - - klasyfikacjaklasyfikacja
Leki można podzielić na określone grupy w zależności od przyjętego kryterium. Najczęściej stosowane są dwa podziały:
1. Podział Williamsa, uwzględniający kryteria elektrofizjologiczne
2. Podział kliniczny, uwzględniający cel zastosowania
52
Podział Williamsa (4 podstawowe grupy)
Grupa IGrupa I – leki hamujące pompę sodową –
stabilizują błonę komórkową, wywierają działanie
znieczulające miejscowo, dzieli się je na 3 podgrupy
• IA- chinidyna, prokainamid, dizopiramid, ajmalina –
53
Podział Williamsa (4 podstawowe grupy)
• IB – lidokaina, meksyletyna, tokainid, fenytoina
• IC – propafenon, enkainid, flekainid, lorkainid
Leki IAIA najskuteczniej hamują złożone postacie niemiarowości.
54
Podział Williamsa (4 podstawowe grupy)
• Grupa IIGrupa II – leki β-adrenolityczne – acebutolol, alprenolol,
atenolol, metoprolol, oksprenolol, pindolol, praktolol,
propranolol, sotalol, tymolol – są skuteczne we wszystkich
niemiarowościach, w których przyczyną jest wyzwalanie amin
katecholowych.
• są skuteczne w migotaniu przedsionków u chorych z niemiarowościami po zawale serca; zapobiegają częstoskurczowi komorowemu; mają ujemny wpływ inotropowy
55
Podział Williamsa (4 podstawowe grupy)
• Grupa IIIGrupa III – amiodaron, bretylium wydłużają czas
trwania potencjału mięśni przedsionka i komór,
• hamują (amiodaron) automatyzm węzła zatokowego
56
Podział Williamsa (4 podstawowe grupy)
Grupa IVGrupa IV – leki blokujące „wolne” kanały wapniowe – werapamil, diltiazem, nifedipina.
• werapamil hamuje przewodzenie, zwalania pracę sera.
• nifedypina może skracać okres refrakcji i stymulować przewodzenie, przyspiesza rytm serca.
• diltiazem zwalnia czynność serca.
57
Grupa IIIAmiodaronAmiodaron – działa antyarytmicznie, rozszerza naczynia
wieńcowe, zmniejsza zapotrzebowanie serca na tlen• zastosowanie: w leczeniu i zapobieganiu zaburzeń rytmu
komorowych i nadkomorowych• działania niepożądane: zaburzenia czynności tarczycy,
zaburzenia gastryczne, bezsenność, zaburzenia czynności o.u.n.
• przeciwwskazania: w bradykardii zatokowej, blokach przedsionkowo-komorowych
58
Grupa IV
leki blokujące kanał wapniowy
59
Blokery kanału wapnia – mechanizm działania
• powodują blokadę kanałów wapniowych w komórkach organizmu.
• kanały wapniowe są rodzajem receptora błonowego mogą zatem łączyć się ze specyficznymi substancjami zwanymi antagonistami, co prowadzi do zablokowania, lub zredukowania możliwości otwierania się tych kanałów
60
Blokery kanału wapnia – mechanizm działania
• obniżenie zdolności otwierania się kanałów wapniowych
powoduje zmniejszenie napływu jonów wapnia do komórki
i spadek ich wewnątrzkomórkowego stężenia.
• jony Ca2+ pełnią ważną funkcję w mechanizmie skurczu
mięśni, zablokowanie ich wnikania do komórki blokuje
możliwość kurczenia się mięśni i prowadzi do ich
rozluźnienia.
61
Blokery kanału wapnia – klasyfikacja
Klasa AKlasa AGrupa 1 - werapamiluGrupa 2 - nifedypinyGrupa 3 - dilitiazemu Klasa BGrupa 4 - flunaryzynyGrupa 5 - prenylaminy Grupa 6 - inne
62
Blokery kanału wapnia – zastosowanie Blokery kanału wapniowego stosuje się przede
wszystkim w leczeniu chorób układu krążenia, w których korzystne jest obniżenie ciśnienia
tętniczego. Leki z tej grupy są używane w terapii:Leki z tej grupy są używane w terapii:• nadciśnienia • dusznicy bolesnej • zaburzeniach rytmu serca• migreny
63
Blokery kanału wapnia – wskazaniawskazania
• zaburzenia rytmu serca (werapamil)• współistniejące z nadciśnieniem: • - choroba niedokrwienna serca • - przerost mięśni komory lewej (z wyjątkiem
nifedypiny)• - skurcz oskrzeli wywołany wysiłkiem fizycznym• - zaburzenia lipidowe• - cukrzyca• - dysfunkcja rozkurczowa komory lewej• - zespół Raynaud'a
64
Blokery kanału wapnia – przeciwwskazaniaprzeciwwskazania
• skurczowa niewydolność krążenia • - blok przedsionkowo- komorowy II lub III
stopnia (dotyczy werapamilu i diltiazemu)
65
Blokery kanału wapnia – niepożądane działania
Grupa werapamiluzaparciazaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-
komorowego i bloki przewodzenia, wolna akcja serca, zawroty głowy
rozszerzenie naczyń i następowy ból głowy i zaczerwienienie skóry
66
Blokery kanału wapnia – niepożądane działania
Nifedypina i pochodne dihydropirydynyNifedypina i pochodne dihydropirydynyrozszerzenie naczyń z następowym
zaczerwienieniem skóry, bólem głowy, kołataniem serca, hipotonia
obrzęki wokół kostek
67
Inhibitory konwertazy Inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA)angiotensyny (IKA)
68
Inhibitory konwertazy angiotensyny – mechanizm działania
Hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron (85-90%)
osoczowego tkankowego
69
Inhibitory konwertazy angiotensyny – mechanizm działania c.d.
Hamowanie katabolizmu bradykininy:
↑NO, ↑ PGI2, ↑ PGE2.
70
Inhibitory konwertazy angiotensyny- leki
Stosowane grupy leków:Stosowane grupy leków: inhibitory konwertazy zawierające grupę inhibitory konwertazy zawierające grupę
sulfhydrylową (SH) (kaptopryl) sulfhydrylową (SH) (kaptopryl)
proleki (enalapryl, kwinapryl, ramipryl, proleki (enalapryl, kwinapryl, ramipryl, cilazapryl, fozynopryl, peryndopryl)cilazapryl, fozynopryl, peryndopryl)
inhibitory konwertazy o przedłużonym działaniu inhibitory konwertazy o przedłużonym działaniu (enalapryl, lizynopryl)(enalapryl, lizynopryl)
71
ProlekProlek
Prolek - (ang. pro-drug) - to substancja o działaniu
leczniczym, która rozwija w pełni swoje działanie
dopiero w chwili, gdy ulegnie przemianom
metabolicznym w organizmie, natomiast sama nie jest
aktywna, lub jest wielokrotnie mniej aktywna od
powstałej substancji.
72
Inhibitory konwertazy angiotensyny – wskazania
• nadciśnienie tętnicze• niewydolność serca• współistniejąca z nadciśnieniem • - nefropatia z białkomoczem • - cukrzyca • - przerost mięśni komory lewej• - niewydolność krążenia • - zaburzenia lipidowe • - przebyty zawał mięśnia serca z niską frakcją
wyrzutu komory lewej
73
Inhibitory konwertazy angiotensyny –przeciwwskazania
• hipowolemia, • ciąża, • zwężenie tętnic nerkowych lub tętnicy
nerkowej u chorego z jedną nerką,• kaszel przed rozpoczęciem leczenia.
74
Inhibitory konwertazy angiotensyny – niepożądane działania
Związane z farmakologicznym działaniem leków:obniżenie ciśnienia tętniczego krwi – hipotensjaniewydolność nerek: stężenia mocznika, kreatyninyzwiększenie stężenia potasu we krwikaszel
75
Inhibitory konwertazy angiotensyny – niepożądane działania
Nie związane z farmakologicznym działaniem IKA
bezsenność, parastezje, bóle głowy, zmęczenie nudności, wymioty, zaparcia, zaburzenia smakuzaczerwienienie skóry, obrzęk naczynioruchowyfetotoksyczne: wielowodzie, niewydolność nerek
płodu, anuria
76
Inhibitory konwertazy angiotensyny – niepożądane działania
Nie związane z farmakologicznym działaniem IKA
zaburzenia hematologiczne: anemia aplastyczna
(kaptopril), agranulocytoza (kaptopril, enalapril),
trombocytopenia (kaptopril)
reakcje nadwrażliwości: eozynofila, zapalenie pęcherzyków płucnych, toczeń rumieniowaty
77
Leki beta- adrenolityczneLeki beta- adrenolityczne
78
Leki beta- adrenolityczne – mechanizm działania
• grupa leków działających na receptory β1 i β2 (antagoniści)
• działanie związane jest z zablokowaniem receptora beta-adrenergicznego co powoduje następujące efekty biologiczne:
w obrębie serca: zmniejszenie częstości akcji serca, spadek ciśnienia tętniczego krwi, zmniejszenie objętości wyrzutowej i minutowej serca, zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy, zwiększenie przepływu wieńcowego i poprawa odżywienia mięśnia sercowego
w obrębie naczyń krwionośnych: skurcz naczyń i zwiększenie oporu obwodowego,
w obrębie mięśni gładkich narządów wewnętrznych: skurcz (np. oskrzeli)
79
Leki beta -adrenolityczne- stosowane grupy leków
nieselektywne (pindolol, propranolol, sotalol, nadolol)
kardioselektywne (atenolol, metoprolol) hydrofilne (atenolol, nadolol) z własną aktywnością sympatomimetyczną (ISA)
(oksyprenolol, pindolol) alfa-beta-blokery (labetalol, karwedilol) beta-blokery rozszerzające naczynia (bisoprolol,
celiprolol)
80
Leki beta -adrenolityczne – podział
Nieselektywne Nieselektywne
• oksprenolol
• pindolol
• propranolol
• sotalol
• nadolol
81
Leki beta- adrenolityczne – podział
Selektywne Selektywne • metoprolol
• atenolol
• acebutolol
• betaksolol
• bisoprolol
• celiprolol
• nebiwolol
82
Leki beta- adrenolityczne – podział
Leki α- i β-adrenolityczneLeki α- i β-adrenolityczne
• labetalollabetalol
• karwedilolkarwedilol
83
Leki beta -adrenolityczne – wskazania
• nadciśnienie tętnicze
• choroba niedokrwienna serca
• nadkomorowe zaburzenia rytmu serca
• komorowe zaburzenia rytmu serca
• profilaktyka napadów migreny
• tachykardia zatokowa
84
Leki beta- adrenolityczne – przeciwwskazania
• bradykardia zatokowa
• blok przedsionkowo-komorowy II stopnia i blok
przedsionkowo-komorowy III stopnia
• wstrząs kardiogenny
• niewyrównana astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna
choroba płuc lub inna przewlekła choroba płuc
• niewyrównana niewydolność krążenia
• nasilone zaburzenia krążenia obwodowego
• angina Prinzmetala
85
Leki beta -adrenolityczne – niepożądane działania
• układ krążenia: bradykardia, niedociśnienie, zaburzenia rytmu serca (proarytmia: sotalol; torsades de pointes), zaburzenia przewodzenia wewnątrzsercowego (bloki przedsionkowo-komorowe, zaburzenia krążenia obwodowego
i mózgowego
86
Leki beta- adrenolityczne – niepożądane działania
• ośrodkowy układ nerwowy: uczucie zmęczenia, zawroty
głowy, bóle głowy, depresja, zaburzenia świadomości
• zaburzenia endokrynne: hiperglikemia, hipoglikemia
(cukrzyca - dysregulacja)
• układ moczowo-płciowy: zaburzenia seksualne,
impotencja, libido, zaburzenia w oddawaniu moczu
(nocne, częste, zatrzymanie)
87
Leki beta -adrenolityczne – niepożądane działania
• układ oddechowy: skurcz oskrzeli (nieselektywne,
zależny od dawki selektywnych), zaburzenia oddychania,
kaszel,
• układ mięśniowo-szkieletowy: bóle ścięgien, stawów,
mięśni, zapalenie ścięgien
88
Leki beta -adrenolityczne – niepożądane działania
• zaburzenia dermatologiczne: zaczerwienienie, świąd,
zaburzenia pigmentacji, łysienie plackowate
• zaburzenia w badaniach laboratoryjnych:
stężenia mocznika (propranolol),
stężenia transaminaz, fosfatazy alkalicznej, LDH
(propranolol, metoprolol)
89
Antagoniści receptora angiotensynowego – sartany
Sartany są dobrze tolerowanymi lekami. Przerwano leczenie z powodu działań niepożadanych:
u 2,3% chorych leczonych losartanem, walsartanem u 2,4% chorych leczonych olmesartanem, kandesartanem u 2,8% chorych leczonych telmisartanem u 3,3% chorych leczonych irbesartanem
90
Antagoniści receptora angiotensynowego – mechanizm działania
• blokowanie receptora angiotensynowego typu 1 (AT1)
• uniemożliwienie działania angiotensynie II uwalnianej przez
układ renina-angiotensyna-aldosteron,
• uniemożliwienie rozwoju objawów uzależnionych od
biologicznego działania angiotensyny, polegających na
skurczu naczyń krwionośnych, retencji sodu i płynów w
organizmie (zależnego od aldosteronu),
91
Antagoniści receptora angiotensynowego – sartany
Aktualnie zarejestrowane są następujące Aktualnie zarejestrowane są następujące sartany:sartany:
• losartan
• walsartan
• kandesartan
• telmisartan
• irbesartan
• eprosartan
• olmesartan
92
Antagoniści receptora angiotensynowego – sartany- wskazania
• nadciśnienie tętnicze i /lub z
niewydolnością serca
cukrzycą
mikroalbuminurią lub białkomoczem
przerostem lewej komory serca
• oraz w przypadku niepożądanych działań podczas stosowania inhibitorów enzymu konwerującego
93
Antagoniści receptora angiotensynowego – niepożądane działania
zmęczenie biegunki, zaparcia bóle mięśni zakażenia układu oddechowego
94
Leki działające na receptory alfa Leki działające na receptory alfa -ośrodkowo i obwodowo-ośrodkowo i obwodowo
95
alfa-BLOKERYalfa-BLOKERY
Stosowane grupy leków:Stosowane grupy leków: o krótkim działaniu (prazosyna)o krótkim działaniu (prazosyna) o przedłużonym działaniu (doksazosyna, terazosyna)o przedłużonym działaniu (doksazosyna, terazosyna)
Mechanizm działaniaMechanizm działania blokowanie postsynaptycznych receptorów alfa-blokowanie postsynaptycznych receptorów alfa-
adrenergicznych, co prowadziadrenergicznych, co prowadzi do rozszerzenia do rozszerzenia naczyńnaczyń
96
alfa-BLOKERYalfa-BLOKERY
WskazaniaWskazania nadciśnienie tętnicze, można stosować w leczeniu
pierwszorzutowym lub gdy inne leki są przeciwwskazane lub nieskuteczne
nadciśnienie tętnicze z hiperlipidemią nadciśnienie tętnicze z przerostem stercza
Informacja użyteczna klinicznieInformacja użyteczna klinicznie::alfa-blokery mają tą dodatkową zaletę, że nie powodują
potencjalnie szkodliwych efektów metabolicznych, np. zwiększenia stężenia lipidów
97
alfa-BLOKERYalfa-BLOKERY
PrzeciwwskazaniaPrzeciwwskazania• nie ma szczególnych przeciwwskazań
Działania niepożądaneDziałania niepożądane• hipotonia po pierwszej dawce (prazosyna)• zawroty głowy• osłabienie (męczliwość))
98
Leki o działaniu ośrodkowymLeki o działaniu ośrodkowym
Stosowane lekiStosowane lekimetylodopa klonidyna
Mechanizm działaniablokowanie ośrodkowych receptorów alfa-
adrenergicznych hamowanie czynności układu współczulnego
99
Leki o działaniu ośrodkowymLeki o działaniu ośrodkowym
Wskazania w nadciśnieniu tętniczym dziś - rzadko dziś - rzadko stosowane ciąża astma gdy wszystkie inne leki zawiodły leki zawiodły
Informacja użyteczna klinicznienagłe odstawienie klonidyny powoduje nadmierny,
odruchowy wzrost ciśnienia krwi
100
Leki o działaniu ośrodkowymLeki o działaniu ośrodkowym
Przeciwwskazania depresja porfiria
Działania niepożądane• nadmierne uspokojenie, depresja, skłonności i próby
samobójcze (można je maksymalnie ograniczyć stosując możliwie najmniejsze dawki)
• niedokrwistość autoimmunohemolityczna• suchość w ustach
101
Leki rozszerzające tętniczki o działaniu bezpośrednimLeki rozszerzające tętniczki o działaniu bezpośrednim
Stosowane leki hydralazyna (dihydralazyna) minoksydyl
Mechanizm działaniaMechanizm działania bezpośrednie działanie rozkurczające na mięśnie
gładkie naczyń
102
Leki rozszerzające tętniczki o działaniu bezpośrednimLeki rozszerzające tętniczki o działaniu bezpośrednim WskazaniaWskazania nadciśnienie tętnicze, można nieraz stosować w skojarzeniu z innymi
lekami, rzadko samodzielnie nadciśnienie tętnicze w ciąży ([Di]Hydralazyna - ostrożnie)
Przeciwwskazania:Przeciwwskazania: porfiria
Działania niepożądaneDziałania niepożądane tachykardia bóle głowy hirsutyzm (nadmierny porost włosów) (minoksydyl) zatrzymanie płynów zespół rzekomotoczniowy (dihydralazyna)
Leki moczopędneLeki moczopędne
Leki moczopędne- zastosowanie
• obrzęki sercowe, nerkowe, wątrobowe• stany zatrzymania elektrolitów (sodu-napięcie
przedmiesiączkowe; substancji azotowych – niewydolność wydzielnicza nerek)
• nadciśnienie (zmniejszenie ilości krwi krążącej)• zatrucia• w leczeniu niektórych postaci otyłości
Leki moczopędne- podział
• leki zwiększające wydalanie głównie wody – diuretyki
• leki zwiększające wydalanie soli mineralnych – sodu i chlorków - saluretyki
Leki moczopędne- podział
• w zależności od punktu uchwytu działania:– leki o głównie nerkowym punkcie uchwytu
• zwiększają przesącz pierwotny i hamują wchłanianie zwrotne
– leki o głównie pozanerkowym punkcie uchwytu działania
• działają na koloidy krwi i tkanki, powodują hydremię
Leki moczopędne- podział
• leki o głównie nerkowym punkcie uchwytu• metyloksantyny (teofilina, teobromina)• związki rtęci – merkurofilina• tiazydy – hydrochlorotiazyd• diuretyki pętlowe – furosemid, kwas etakrynowy• pochodne chinazoliny i indoliny – chlortalidon, indapamid,
kwas tienylowy• inhibitory anhydrazy węglanowej –acetazolamid• pochodne tiazyny – chlorazanil• surowce roślinne o działaniu moczopędnym
Leki moczopędne - leki o głównie
nerkowym punkcie uchwytu
Leki moczopędne -tiazydy
• hamują transport sodu i chloru w początkowym odcinku kanalika dystalnego nefronu, gdzie w warunkach fizjologicznych zwrotnemu wchłanianiu ulega 5-8% przefiltrowanego sodu.
• zastosowanie: obrzęki pochodzenia sercowego, nerkowego, wątrobowego, nadciśnienie samoistne i nerkowe, zespół napięcia przedmiesiączkowego
• mogą wywołać hipokaliemię (podaje się sole potasowe)• początek działania po 2h i utrzymuje się 6-12h
Leki moczopędne - tiazydy
• przeciwwskazania: ostra niewydolność nerek z bezmoczem, śpiączka
wątrobowa, zaburzenia elektrolitowe, ciąża; ostrożnie w cukrzycy i
dnie moczanowej
• interakcje: nasilają działanie hipotensyjne guanetydyny, rezerpiny,
metyldopy oraz środków zwiotczających kuraropodobnych
• działania niepożądane: uczulenie (pokrzywka, świąd), zaburzenia
elektrolitowe (hipokaliemia, hipernatremia), zaburzenia łaknienia,
nudności, bóle głowy, hipotonia ortostatyczna, zapalenie trzustki
Leki moczopędne- diuretyki pętlowe
Furosemid
– sulfonamid o silnym działaniu moczopędnym
– głównie hamuje wchłanianie zwrotne sodu a w niewielkim stopniu
potasu
– działa szybko (po wstrzyknięciu dożylnym po kilku minutach)
– najsilniejszy lek moczopędny
Leki moczopędne- diuretyki pętlowe Furosemid
– zastosowanie: obrzęki – obwodowe różnego pochodzenia,
nadciśnienie, diureza wymuszona, obrzęk płuc oraz obrzęk mózgu
– działania niepożądane: jest mało toksyczny; może wywołać
hipokaliemię odwodnienie, zagęszczenie krwi ze skłonnościami do
zakrzepów; rzadko alergiczne reakcje skórne, biegunkę,
zmniejszenie łaknienia, niekiedy hiperglikemię, hiperurykemie,
hiponatremię, osłabienie siły mięśniowej, kurcze mięśni,
upośledzenie słuchu, leukopenie, trombocytopenię
Leki moczopędne- diuretyki pętlowe
Furosemid– interakcje: nasila działanie leków hipotensyjnych i
środków zwiotczających, osłabia działanie leków przeciwcukrzycowych
– przeciwwskazania: bezmocz, niedrożność dróg moczowych, hipokaliemia, śpiączka wątrobowa, ciąża
– preparat: Furosemidum (p.o, i.v)
Leki moczopędne - diuretyki pętlowe
• Kwas etakrynowy– powoduje zahamowanie wchłaniania zwrotnego sodu w pętli
nefronu i kanalikach– zastosowanie: obrzęki związane z niewydolnością krążenia, zespół
nerczycowy, marskość wątroby– działania niepożądane: jest toksyczny; wywołuje zaburzenia
żołądkowo-jelitowe, drażni ścianę naczyń (stosuje się rozcieńczone roztwory), reakcje skórne, uszkodzenie słuchu (szum w uszach), zaburzenia elektrolitowe (odwodnienie, zasadowica, hipokaliemia, hipernatremia)
– przeciwwskazania: cukrzyca, ciąża, marskość wątroby
Leki moczopędne - diuretyki oszczędzające potas
• jest to grupa związków nie powodujących kaliurii; hamują wchłanianie zwrotne sodu w kanalikach dalszych
Spironolakton– związek steroidowy o budowie aldosteronu; działa antagonistycznie do
aldosteronu; hamuje wchłanianie zwrotne sodu (zwiększa się wydalanie sodu i wody z moczem)
– zastosowanie: obrzęki, aldosteronizm– działanie niepożądane: hiperkaliemia, zaburzenia rytmu serca, osłabienie
siły mięśniowej, parestezje, ginekomastia, zaburzenia miesiączkowania, wysypki, zaburzenia obrazu krwi
Leki moczopędne- diuretyki oszczędzające potas• Triamteren
– pochodna pterydyny działa j.w.– zastosowanie: obrzęki w przewlekłej niewydolności krążenia,
choroby wątroby, zespół nerczycowy, nadciśnienie• Amiloryd
– działa na dystalny odcinek kanalika nerkowego, zwiększa wydalanie sodu i chlorków oraz zmniejsza wydalanie potasu
– zastosowanie: obrzęki sercowe, nadciśnienie, marskość wątroby– działania niepożądane: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, suchość w
jamie ustnej, hiperkaliemia, kurcze mięśniowe, splątanie, hipotonia ortostatyczna
– przeciwwskaznaia: hiperkaliemia, niewydolność nerek, ciąża, ostrożnie w cukrzycy
Leki moczopędne- niepożądane działania
• zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
• zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
• zaburzenia hemodynamiczne
• zaburzenia przemiany węglowodanowej, purynowej, lipidowej, układu wewnątrzwydzielniczego
• zaburzenia krzepnięcia krwi, czynności narządu słuchu, układu krwiotwórczego, układu immunologicznego
Leki moczopędne - niepożądane działania
• Diuretyki tiazydowe
układ krążenia: podciśnienie ortostatyczne, niedokrwienie
narządów (np. zawał kreski, ośrodkowego układu nerwowego
- przejściowe)
zaburzenia gospodarki wodno-elekrolitowej: stężenia potasu
(zaburzenia rytmu serca) i cynku w organizmie, stężenia
wapnia i sodu (obrzęki)
Leki moczopędne - niepożądane działania
• Diuretyki tiazydowe
zaburzenia gospodarki lipidowej ( stężenia cholesterolu i trójglicerydów)
zaburzenia gospodarki węglowodanowej (cukrzyca - dysregulacja)
ponadto: fotodermatozy, fofoalergie, toczeń rumieniowaty, toksyczna martwica skóry, zapalenia naczyń
Leki moczopędne - niepożądane działania • Furosemid hipokliemia hiponatremia hipomagnezemia zasadowica nieoddechowa objawy nietolerancji węglowodanów hipertriglicerydemia, CholC, LDL, VLDL hipowolemia reakcje alergiczne: pokrzywka, ostre śródmiąższowe
zapalenie nerek ototoksyczność
Leki moczopędne - niepożądane działania• Spironolakton - oszczędzający potas zaburzenia endokrynne: działanie antyandrogenne mężczyźni: - ginekomastia
- obniżenie libido
- impotencja
- oligospermia kobiety: - powiększenie gruczołów piersiowych
- zaburzenia miesiączkowania (zbyt częste
lub rzadkie miesiączki, brak miesiączki) hiperpotasemia
122
Statyny• inhibitory enzymu kontrolującego biosyntezę cholesterolu
(reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymu A)
• zmniejszają pulę cholesterolu wewnątrz komórek, pobudza to
biosyntezę i aktywność receptorów komórek dla LDL. Cząstki te
są aktywnie wychwytywane przez komórki dla uzupełnienia
niedoboru cholesterolu wynikającego z zahamowania jego
biosyntezy przez statyny
123
Statyny
• hamują syntezę VLDL w wątrobie.
• obniżają stężenie cholesterolu całkowitego o 15-30%,
LDL-Ch o 20-40%, podwyższają natomiast stężenie
HDL-Ch o 5-10%.
• stwierdzono również, że po podaniu statyn stężenie
trójglicerydów zmniejsza się o 10-20%.
124
Statyny- mechanizm działania
1. Modyfikują strukturę śródbłonka poprzez:
– tworzenie się „twardszych” blaszek miażdżycowych,
– zmniejszenie liczby złogów lipidowych,
– zwiększenie puli kolagenu,
– zwiększenie liczby komórek mięśni gładkich,
– neowaskularyzację w błonie wewnętrznej.
125
Statyny- mechanizm działania
2. Modyfikują czynność śródbłonka poprzez:– poprawę rozkurczu naczyniowego związanego z działaniem
tlenku azotu.
3. Osłabiają reakcję zapalną poprzez:– zahamowanie aktywności makrofagów oraz limfocytów T,– hamowanie produkcji wolnych rodników tlenowych przez
stymulowane makrofagi, co w następstwie zmniejsza zdolność tych makrofagów do modyfikacji oksydatywnej LDL-Ch.
126
Statyny- mechanizm działania
4. Wpływają na układ hemostazy – (niejednorodnie) poprzez:
– hamowanie wydzielania czynnika tkankowego (kofaktor osoczowego czynnika VII),
– upośledzenie agregacji płytek przez obniżenie zawartości cholesterolu w błonach płytek,
– obniżenie biosyntezy tromboksanu w płytkach,
– zmniejszenie stężenia fibrynogenu w surowicy krwi,
– zmniejszenie lepkości krwi całkowitej.
127
Statyny- działania niepożądane
– zwiększenie aktywności transaminaz– miopatia i rabdomioliza (zwiększenie
stężenia CPK, haptoglobiny)– zaburzenia żołądkowe– objawy ze strony OUN (bóle głowy,
bezsenność),– wysypka skórna
128
Statyny- preparaty
– Lowastatyna
– Prawastatyna
– Simwastatyna,
– Fluwastatyna
– Atorwastatyna
129
Statyny- preparatySiła działania Lowastatyny i Prawastatyny jest podobna,
dwukrotnie silniej działa Simwastatyna, zaś czterokrotnie słabiej Fluwastatyna, która może obniżyć stężenie cholesterolu całkowitego o 55%, a trójglicerydy o 35%. Fluwastatyna daje najmniej działań niepożądanych, w związku z tym można ewentualnie próbować ją kojarzyć z fibratami.
Ponieważ synteza cholesterolu zachodzi w znacznej mierze w nocy stąd preferencja podawania statyn w czasie kolacji.
130
Fibraty• pochodne kwasu fibrynowego. • pobudzają lipazę lipoproteinową zwiększając w ten
sposób rozpad lipoprotein bogatych w trójglicerydy.• hamują syntezę VLDL oraz apoliporoteiny ApoB w
komórkach wątrobowych, zwiększają klirens LDL-Ch z krążenia poprzez aktywację receptora LDL i zwiększenie jego powinowactwa do LDL-Ch, zmieniają dystrybucję podfrakcji LDL-Ch z podtypu B na podtyp A (większe cząstki, mniej aterogenne).
131
Fibraty
• pochodne kwasu fibrynowego
• również mogą obniżać stężenie fibrynogenu
• podnoszą stężenie LDL-Ch u pacjentów z wysokimi stężeniami trójglicerydów
Fibraty obniżają stężenie trójglicerydów o około 50%, podwyższają HDL-Ch. o ok. 10-25%, obniżają stężenie LDL-Ch o około 15%.
132
Fibraty
Do grupy tej zalicza się: • Clofibrat, • Gemfibrozil, • Fenofibrat, • Bezofibrat, • Lifibrol. Fibraty nowszej generacji mają silniejszy
wpływ na LDL-Ch i mogą być podawane raz dziennie.
133
Zasady leczenia miażdżycy
• zahamowanie wchłaniania cholesterolu z jelit• zahamowanie syntezy cholesterolu w wątrobie• zwiększenie katabolizmu VLDL i LDL• zahamowanie wytwarzania bogatych w cholesterol
frakcji lipoprotein• zahamowanie syntezy VLDL• zahamowanie agregacji płytek krwi