1

PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”

KLINIKA NOWOTWORÓW PŁUCA I PIERSI

ZASTOSOWANIE MARKERÓW NOWOTWOROWYCH

2

RAK PIERSI

3

RAK PIERSI

Jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet.

4

EPIDEMIOLOGIA

• Stanowi ponad 20% zachorowań na nowotwory złośliwe.

• Obserwowany jest wzrost liczby zachorowań.

• rocznie stwierdza się ponad 11 000 nowych zachorowań i 5 000 zgonów z powodu raka piersi.

5

ETIOLOGIA

Czynniki zwiększające ryzyko rozwoju raka piersi:

•Wiek (istotny wzrost zachorowań po 50 rż.)

•Czynniki hormonalne:

•wczesna pierwsza miesiączka

•późna menopauza

•kobiety które nie rodziły

• Egzogenne hormony płciowe (długotrwała hormonoterapia zastępcza)

6

ETIOLOGIA

Czynniki zwiększające ryzyko rozwoju raka piersi:

•Promieniowanie jonizujące

•Dieta bogata w tłuszcze zwierzęce

•Alkohol

7

ETIOLOGIA

Czynniki zwiększające ryzyko rozwoju raka piersi:

• Rak piersi w wywiadzie (3x wzrost ryzyka wystąpienia raka w drugiej piersi).

•Obciążenie rodzinne (ryzyko wzrasta wraz z liczbą chorych krewnych, przedmenopauzalnego wieku wystąpienia raka lub raka jajnika).

•Czynniki dziedziczne (około 5% uwarunkowane genetycznie – mutacje genów BRCA1 i BRCA2)

8

DZIEDZICZNY RAK PIERSI LUB JAJNIKA - KRYTERIUM RODOWODOWO KLINICZNE

• Diagnoza definitywna – przynajmniej 3 krewnych dotkniętych rakiem piersi/jajnika w dowolnym wieku

• Diagnoza z dużym prawdopodobieństwem

• 2 raki piersi lub jajnika wśród krewnych I°(lub II°przez mężczyznę)

• 1 rak piersi i 1 rak jajnika wśród krewnych I°(lub II°przez mężczyznę)

9DZIEDZICZNY RAK PIERSI LUB JAJNIKA - KRYTERIUM RODOWODOWO KLINICZNE

Diagnoza z dużym prawdopodobieństwem:

• rak piersi poniżej 40 rż.

• obustronny rak piersi (jeden w wieku <50rż)

• rak piersi rdzeniasty lub atypowy rdzeniasty

• rak piersi i jajnika u tej samej osoby

• rak piersi u mężczyzny

• rak jajnika w wieku 46-50 lat, w stopniu G3 i/lub III lub IV ° klinicznym

• rak jajnika w wieku 51-60 lat, w stopniu G1/2 i/lub I lub II ° klinicznym

10MUTACJA BRCA1U nosicielek genu BRCA1 istnieje:

• 50-80% ryzyko rozwoju raka piersi

• 40% ryzyko rozwoju raka jajnika

• około 10% ryzyko raka jajowodu i otrzewnej

• Średni wiek zdiagnozowania raka piersi 42-45 lat

• Średni wiek zdiagnozowania raka jajnika 54 lata

• Cechują się szybkim rozwojem

• w 90% rak piersi jest w stopniu G3, ER -, a rak jajnika w III/IV st. FIGO

11MUTACJA BRCA2U nosicielek genu BRCA2 istnieje:

• 31- 56% ryzyko rozwoju raka piersi

• 11-27% ryzyko rozwoju raka jajnika

• Średni wiek zdiagnozowania raka piersi u kobiet 52 lata

• Średni wiek zdiagnozowania raka piersi u mężczyzn 53 lata

• Średni wiek zdiagnozowania raka jajnika 62 lata

12BRCAX

• U 30% rodzin z rozpoznanymi definitywnie zespołami Dziedzicznego Raka Piersi, Dziedzicznego Raka Piersi i Jajnika, oraz u 40% z zespołem Dziedzicznego Raka Jajnika nie wykrywa się mutacji genów BRCA1 i BRCA2.

• W pojedynczych przypadkach można rozpoznać zespół Li-Fraumeni (p53), chorobę Cowdena (PTEN), HNPCC (MSH2, MLH1), heterozygotyczne nosicielstwo mutacji genu ATM (ataksja teleangiektazja)

13POSTĘPOWANIE - PROFILAKTYKA

• przeciwwskazana doustna antykoncepcja przy mutacji BRCA1 do 25rż. (stosowanie przez 5 lat zwiększa ryzyko r. piersi o 35%) , ale o 50% zmniejszają ryzyko r. jajnika – stosowanie w późniejszym wieku.

• hormonalna terapia zastępcza – w rodzinach z obciążonym wywiadem w kierunku r. piersi 3 krotny wzrost zachorowania.

• karmienie piersią – u nosicielek BRCA1 karmienie przez 18 m-cy redukuje ryzyko r.p. o 50% czyli z 50-80% do 25-40%

• chemoprewencja – Tamoxifen redukuje ryzyko o 50%, selen

• Mastektomia, adneksektomia

• W pojedynczych przypadkach można rozpoznać zespół Li-Fraumeni (p53), chorobę Cowdena (PTEN), HNPCC (MSH2, MLH1), heterozygotyczne nosicielstwo mutacji genu ATM (ataksja teleangiektazja)

14

BADANIA KONTROLNE

• Samokontrola od 20 rż, Usg od 25 rż, Rezonans Magnetyczny od 25-30 rż, Mammografia od 35 rż

• usg dopochwowe i Ca125 od 30-35 rż

• badania 5 lat wcześniej niż najwcześniejsze zachorowanie w rodzinie

• Nawet w prawidłowo prowadzonych badaniach tylko u 10 % rozpoznaje się raka piersi lub raka jajnika w I° zaawansowania

15

OBJAWY KLINICZNE

• Początkowo przebiega bezobjawowo

• Rozpoznawany przypadkiem jako twardy guzek w piersi

• Coraz częściej rozpoznawany w stadium przedklinicznym, dzięki badaniom obrazowym

16

OBJAWY KLINICZNE

• Guz – najczęstszy objaw

• Zmiana w obrębie brodawki

• Zmiany skórne

• Zmiana kształtu piersi

• Powiększenie węzłów chłonnych

• Ból (pojawia się późno, wczesne postaci nie dają dolegliwości bólowych)

• Zapalenie

17

Najczęstszy objaw.

Zwykle dopiero wyczuwalny przy palpacji przez powłoki.

Istotne: wielkość, położenie, konsystencja, ruchomość względem podłoża i skóry, wygląd skóry nad guzem, ból.

GUZ

18

Wciągnięcie brodawki.

U części kobiet wynika nie z choroby, ale niedorozwoju przewodów wyprowadzających.

ZMIANY W OBRĘBIE BRODAWKI

19

Owrzodzenie brodawki.

Charakter nadżerki lub wyprysku – typowe dla raka Pageta.

Rozpoznanie po badaniu histopatologicznym wycinka ze zmiany.

ZMIANY W OBRĘBIE BRODAWKI

20

Wyciek z brodawki.

Nie jest typowe dla raka piersi.

Towarzyszy rakowi w kilku procentach przypadków.

ZMIANY W OBRĘBIE BRODAWKI

21

Wciągnięcie skóry nad guzem.

Objaw często towarzyszący rakowi piersi.

ZMIANY SKÓRNE

22

Owrzodzenie i naciek skóry.

Objaw zaawansowanego raka piersi.

Skóra jest twarda, pogrubiała i często zaczerwieniona.

ZMIANY SKÓRNE

23

Guzki satelitarne.

Drobne guzki w skórze klatki piersiowej – przerzuty do skóry.

Świadczy o dużym zaawansowaniu.

Po leczeniu o nawrocie choroby.

ZMIANY SKÓRNE

24

Skórka pomarańczy.

Zaczopowanie komórkami nowotworowymi naczyń limfatycznych w piersi – obrzęk skóry.

Częsty objaw raka zapalnego.

ZMIANY SKÓRNE

25

Oglądaniem można zauważyć zmianę kształtu piersi.

ZMIANA KSZTAŁTU PIERSI

26

POWIĘKSZENIE WĘZŁÓW CHŁONNYCH

• Najczęściej węzły chłonne pachowe po stronie guza

• Przerzuty do węzłów chłonnych nadobojczykowych – duże zaawansowanie regionalne

• Po leczeniu powiększenie węzłów chłonnych może być objawem nawrotu choroby

27

Obrzęk, zaczerwienienie skóry, zwiększone ucieplenie piersi, guz może nie być wyczuwalny.

POSTAĆ ZAPALNA RAKA PIERSI

28

ROZPOZNANIE

• Wywiad lekarski:

• Ginekologiczny

• Hormonoterapia

• Choroby piersi i innych narządów

• Wywiad rodzinny

• Badanie przedmiotowe:

• Oglądanie

• Badanie palpacyjne piersi i węzłów chłonnych

29

BADANIA OBRAZOWE

• Mammografia - Podstawowa metoda w badaniach przesiewowych.

• Ultrasonografia jest mniej czuła i mniej swoista od mammografii. Dobrze rozróżnia zmiany torbielowate od litych. Kobiety młode – gęste utkanie gruczołowe. Bezpieczna w ciąży.

• Galaktografia badanie kontrastowe przewodów mlecznych, w diagnostyce raka minimalne znaczenie.

• Rezonans magnetyczny – czuły i bezpieczny.

30

BADANIA PRZESIEWOWE

• Mammografia wykonywana u kobiet między 50-69 rokiem życia, co 2-3 lata.

• Powoduje 30% zmniejszenie umieralności na raka piersi.

• Skyning w wieku 40-49 lat – niewielka korzyść. Należy prowadzić gdy istnieją czynniki ryzyka.

• Mogą być prowadzone tylko przez wyspecjalizowane ośrodki.

31

Mammografia wykonywana w 2 projekcjach skośnej i pionowej. Zawsze obu piersi.Niepokojące - okrągłe przejaśnienia o nierównych brzegach i gwiazdkowatych wypustkach, oraz mikrozwapnienia.

MAMMOGRAFIA

32

ZALECENIA

• Samobadanie od 20 roku życia - raz na miesiąc, po ustąpieniu krwawienia.

• Palpacyjne badanie lekarskie – raz na rok

• Mammografia wykonywana u kobiet od 40? lub 50-69 rokiem życia, co 2-3 lata.

33

BADANIA MIKROSKOPOWE• Badanie cytologiczne

• Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa, gdy guz nie jest wyczuwalny pod nadzorem usg lub mammografii

• Rozmaz wycieku z brodawki

• Badanie histopatologiczne – podstawa rozpoznania raka piersi

• Biopsja gruboigłowa (między innymi biopsja mammotomiczna)

• Biopsja chirurgiczna (albo wycinek, albo cały guz)

34

ROZPOZNANIE HISTOPATOLOGICZNE

• Raki nienaciekające

• Raki naciekające

35

ZMIANY PRZEDNOWOTWOROWE

Choroby łagodne przebiegające z rozrostem atypowym:

•Hyperplasia ductalis atypica

•Hyperplasia ductalis atypica

36

RAKI NIENACIEKAJĄCE

• Carcinoma ductale in situ (przedinwazyjny rak przewodowy)

• Carcinoma lobulare in situ (przedinwazyjny rak zrazikowy)

37

RAKI NACIEKAJĄCE

• Carcinoma ductale infiltrans (rak przewodowy)

• NOS – raki niesklasyfikowane

• Postaci specjalne:

• Rak śluzowy

• Rak rdzeniasty

• Rak brodawkowaty

• Rak cewkowy

• Carcinoma lobulare infiltrans (rak zrazikowy)

38

ROKOWANIE W ZALEŻNOŚCI OD ROZPOZNANIA

PATOMORFOLOGICZNEGO

Najlepsze rokowanie w przypadku rakaprzedinwazyjnego – nie daje przerzutów.

Dobre w postaciach specjalnych.

W raku zrazikowym zbliżone do raka przewodowego.

39

DROGI SZERZENIA SIĘ RAKA PIERSI

• Bezpośrednie naciekanie okolicznych tkanek

• Droga chłonna

• Droga krwionośna

40

Wzrost guza pierwotnego – cecha T (T4 naciek skóry lub ściany klatki piersiowej)Pojawienie się przerzutów do węzłów chłonnych – cecha N

SZERZENIE SIĘ LOKOREGIONALNE

41

PRZERZUTY DROGĄ CHŁONNĄ• Węzły chłonne pachowe – zbierają

chłonkę głównie z kwadrantów zewnętrznych piersi i ogona Spence’a.

• Węzły przymostkowe położone wzdłuż t. piersiowej wewnętrznej– niedostępne badaniu klinicznemu – zbierają chłonkę z kwadrantów wewnętrznych.

• Węzły nadobojczykowe – zajęcie ich świadczy o bardzo dużym zaawansowaniu regionalnym – cecha N3

42

PRZERZUTY KRWIONOŚNE

• Cecha M+.

• Rak piersi charakteryzuje się dużą skłonnością do rozsiewu drogą naczyń krwionośnych.

• Przerzuty mogą lokalizować się w każdym narządzie.

• Najczęstsze lokalizacje:

• Kości

• Wątroba

• Płuca

• Centralny układ nerwowy

43

DIAGNOSTYKA

Po ustaleniu rozpoznania raka piersi, przed podjęciem decyzji terapeutycznej konieczne są informacje o wyniku badania:

• Mammografia

• Badania krwi – morfologia, biochemia

• Rtg klatki piersiowej

• Usg jamy brzusznej

• Dodatkowo w zależności od zaawansowania – scyntygrafia kośćca, biopsja szpiku

44

PODSTAWOWE CZYNNIKI ROKOWNICZE

• Stopień zaawansowania nowotworu

• Liczba zajętych węzłów chłonnych

• Wielkość guza

• Typ histopatologiczny i stopień złośliwości guza

• Stopień ekspresji receptorów estrogenowych (ER) i progesteronowych (PgR)

• Stopień ekspresji HER 2

• Wiek i stan menopauzalny

• Zajęcie przestrzeni naczyń chłonnych i krwionośnych

45

LECZENIE RAKA PIERSI

• Leczenie ma charakter skojarzony.

• Metody leczenia loko-regionalnego:

• Chirurgia

• Radioterapia

• Wielkość guza

• Metody leczenia ogólnoustrojowego:

• Chemioterapia

• Hormonoterapia

46

CHIRURGIA

Jest podstawową metodą leczenia. Ma zastosowanie jako zabieg:

•Diagnostyczny

•Leczniczy – radykalny

•Paliatywny

•Odtwórczy

47

CHIRURGICZNE ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE

Mają na celu pobranie tkanki do badania histopatolgicznego.

•Wycięcie fragmentu lub całego guza.

•Biopsja węzła wartowniczego.

•Wycięcie łatwo dostępnych zmian przerzutowych.

48

LECZENIE CHIRURGICZNE

•Amputacja prosta

•Amputacja podskórna

•Zmodyfikowana radykalna amputacja piersi według Maddena

•Zmodyfikowana radykalna amputacja piersi według Pateya

•Zmodyfikowana radykalna amputacja piersi według Halsteda

•Zabieg oszczędzający (tumorektomia, kwadrantektomia)

49

AMPUTACJA PROSTA

Usunięcie piersi z powięzią mięśnia piersiowego większego. Wskazania:

•Wieloogniskowy rak wewnątrzprzewodowy

•Mięsak piersi

•Nawrót miejscowy po leczeniu oszczędzającym

•Zaawansowana choroba – zabieg paliatywny

50

AMPUTACJA PODSKÓRNA

Forma amputacji prostej – pozostawienie skóry, otoczki i brodawki. Przygotowanie do zabiegu odtwórczego. Wskazania:

•Rozległe zmiany przednowotworowe atypowe

•Mutacje w genach BRCA1 i BRCA2

51

Najczęściej wykonywany zabieg chirurgiczny. Przeciwwskazania – III i IV stopień choroby.

ZMODYFIKOWANA AMPUTACJA METODĄ

MADDENA

52

Wycięcie gruczołu piersiowego wraz z powięzią mięśnia piersiowego większego i węzłami chłonnymi dołu pachowego w jednym bloku.

ZMODYFIKOWANA AMPUTACJA METODĄ

MADDENA

53

AMPUTACJA PATEYA I HALSTEDA

•Operacja Pateya – różni się od operacji Maddena usunięciem mięśnia piersiowego mniejszego

•Operacja Halsteda – usunięciem mięśnia piersiowego większego

54

Możliwe dzięki skojarzeniu chirurgii i radioterapii.Efekt odległy taki sam jak po mastektomii. Wskazania:Guz mniejszy niż 3 cm, pojedyncze ruchome węzły chłonne (cecha do cN1).

LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE

55

Kwadrantektomia- niekoniecznie oznacza usunięcie ¼ piersi, wycięcie guza z co najmniej 2 cm marginesem, i z węzłami chłonnymi pachyTumorektomia wycięcie guza z marginesem 1 cm i z węzłami pachy.Węzeł wartowniczy?

LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE

56

ZABIEGI ODTWÓRCZEWskazania najczęściej psychologiczne, może być przeprowadzone u kobiet po amputacji piersi.

Zabiegi typu wszczepienia endoprotezy, zastosowania płatów wyspowych lub wolnych płatów skórno - mięśniowych.

Przeciwwskazania:

•Uogólniony proces chorobowy

•Przeciwwskazania medyczne do zabiegu operacyjnego

57

RADIOTERAPIAStosowana jako metoda leczenia radykalnego w skojarzeniu z chirurgią, oraz metoda leczenia paliatywnego w zaawansowanych przypadkach.

W skojarzeniu z chirurgią:

•Jako stały element w leczeniu oszczędzjącym

•Jako leczenie uzupełniające po amputacji piersi, gdy istnieje duże ryzyko nawrotu choroby.

58

Radioterapia zawsze stanowi integralną część leczenia oszczędzającego pierś.

LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE ROLA RADIOTERAPII

59

Przeciwwskazania do BCT:Rak wieloogniskowyCiążaRak obustronnyNawrót po leczeniu oszczędzającymLokalizacja zabrodawkowaBrak możliwego dobrego efektu kosmetycznego.

LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE ROLA RADIOTERAPII

60

Wskazania – duże ryzyko nawrotu lokoregionalnego choroby - Duży guz, Mały margines zdrowych tkanek, Zajęcie więcej niż 3 węzłów chłonnych.

RADIOTERAPIA PO AMPUTACJI PIERSI

61

Stosowana w zaawansowanych stadiach choroby najczęściej z powodu przerzutów do kości lub OUN. Również przy nawrocie miejscowym i zaawansowanych nieoperacyjnych guzach piersi.

RADIOTERAPIA PALIATYWNA

62

Najczęstszym powikłaniem po operacji, którego częstość i nasilenie zwiększa radioterapia jest obrzęk ręki po stronie leczonej (lymphoedema).Możliwość ograniczenia poprzez stosowanie biopsji węzła wartownika, zamiast limfangiektomii pachowej.

POWIKŁANIA PO LECZENIU

63

LECZENIE SYSTEMOWEWiększość kobiet chorych na rak piersi umiera z powodu przerzutów odległych.

Rak piersi jest chorobą ogólnoustrojową. Leczenie systemowe stosowane jest jako:

•Leczenie neoadjuwantowe (przedoperacyjne, indukcyjne)

•Leczenie adjuwantowe (pooperayjne, uzupełniające)

•Leczenie paliatywne (u pacjentek z rozsiewem choroby nowotworowej)

64

LECZENIE NEOADJUWANTOWE

W sytuacji gdy z powodu dużego zaawansowania lokoregionalnego nie można przeprowadzić zabiegu operacyjnego lub bardzo złośliwy nowotwór, o szybkim przebiegu (nie ma przerzutów odległych).

Cel – umożliwić zabieg operacyjny (zmniejszenie guza i przerzutów w węzłach chłonnych), poprawa wyników leczenia.

65

LECZENIE ADJUWANTOWE

Na podstawie pooperacyjnego wyniku histopatologicznego – niekorzystne czynniki rokownicze.

Cel poprawa wyników leczenia.

66

CHEMIOTERAPIA

Na podstawie pooperacyjnego wyniku histopatologicznego – niekorzystne czynniki rokownicze (wielkość guza, zajęcie węzłów chłonnych, stan receptorów, wiek, stan hormonalny).

Prawie zawsze programy wielolekowe – polichemioterapia (CMF, programy oparte o antracykliny, taksany).

67

HORMONOTERAPIA

Rak piersi jest nowotworem hormonozależnym, reaguje na bodźce hormonalne – głównie estrogeny.

Wdrażana w przypadku obecności receptorów estrogenowych i progesteronowych – najistotniejszy czynnik predykcyjny.

Zablokowanie receptorów.

Podstawowy lek – tamoksyfen.

68

RAK PIERSI U MĘŻCZYZN

Stanowi poniżej 0,5% wszystkich raków piersi.

Standardem jest operacja Maddena.

Leczenie uzupełniające według wskazań.

69

PRZEŻYCIA 5-LETNIE

Obserwowany jest wzrost odsetka przeżyć 5 letnich.

W województwie dolnośląskim wyniósł on w latach 2000 – 2001 79,9%.

Odsetek przeżyć zależy od wielu czynników.

10 letnie przeżycia u kobiet z małymi guzami bez przerzutów w węzłach chłonnych wynoszą 75-80% i spadają do 30-40% gdy zajęte są co najmniej 4 węzły chłonne.

70

RAK PŁUCA

71

RAK PŁUCA

Najczęstszy nowotwór złośliwy u mężczyzn.

72

EPIDEMIOLOGIA

•U mężczyzn stanowi około 27% rozpoznań nowotworów złośliwych.

•U kobiet stanowi około 8% rozpoznań nowotworów złośliwych.

•Rocznie rozpoznaje się w Polsce około 20 000 nowych zachorowań i stwierdza tyle samo zgonów.

•Częstość rozpoznań wzrasta po 40 roku życia.

•Szczyt zachorowań około 70 roku życia.

73

ETIOLOGIA

•Nawyk kulturowy – palenie tytoniu.

•Czynnik środowiskowy – radon.

•Czynniki chemiczne – azbest, chrom, nikiel, ołów, arsen, benzydyna, CHME, BCME, chlorek winylu, węglowodory aromatyczne.

•Polimorfizm genów – metabolizm karcynogenów i naprawa DNA.

74

PALENIE TYTONIU

•Dym tytoniowy zawiera ponad 300 substancji chemicznych z czego 40 to uznane karcynogeny.

•Powoduje 80-90% zachorowań na raka płuca.

•Ryzyko wzrasta wraz z ilością wypalanych papierosów, latami palenia, wczesnym wiekiem rozpoczęcia palenia, jakością papierosów.

•Bierne palenie – 25% raków płuca u niepalących.

•Pomoc – preparaty z nikotyną, varenicline, bupropion SR.

75

PROFILAKTYKA

•Tylko rzucenie palenia.

•Brak badań skryningowych.

•Nie udowodniono wpływu corocznych badań – rtg klatki piersiowej, cytologii, tomografii komputerowej na umieralność z powodu raka płuca.

76

ROZWÓJ RAKA PŁUCA

•Różnie długo wzrasta w miąższu płuca lub ścianie oskrzela zanim pojawią się dolegliwości.

•Inwazja naczyń chłonnych i krwionośnych –przerzuty.

•Najczęściej przerzuty chłonne poprzedzają pojawienie się rozsiewu krwiopochodnego.

77

OBJAWY RAKA PŁUCA

Wczesny rak płuca jest najczęściej bezobjawowy - Rozpoznawany jest przypadkiem.

Płuco – idealne środowisko do długiego rozwoju bezobjawowego nowotworu.

78

OBJAWY RAKA PŁUCA

Wczesny rak może powodować:

•Kaszel lub zmiana charakteru kaszlu – najczęstszy objaw

•Krwioplucie – wskazanie do bronchoskopii

•Nawracające stany zapalne płuc – zaburzenia wentylacji

•Płatowe zapalenie płuc

79

OBJAWY RAKA PŁUCA

O zaawansowaniu raka może świadczyć:

•Ból

•Duszność

•Chrypka – porażenie nerwu krtaniowego zwrotnego

•Problemy z połykaniem

•Zespół żyły głównej górnej

•Guz szczytu płuca – porażenie splotu barkowego, zespół Hornera, bóle

80

OBJAWY RAKA PŁUCAObjawy spowodowane przerzutami odległymi:

•U 30% chorych pierwszy objaw.

•Mogą pojawić się w każdym narządzie – objawy typowe dla zajętej lokalizacji.

•Najczęstsze lokalizacje:

•Kości

•Wątroba

•Mózg

•Płuca

•Nadnercza

•Szpik kostny

81

ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE

Zespoły paraneoplastyczne są skutkiem wytwarzania przez nowotwór hormonów lub cytokin. Mogą pojawić się przed innymi dolegliwościami.

•Osłabienie

•Spadek masy ciała

•Hiperkalcemia (parathormon) lub hipokalcemia (kalcytonina)

•Zespół Cushinga

•Encefalopatia, neuropatie, miopatie

•Aplazja szpiku

•Osteoartropatia przerostowa, rogowacenie ciemne

82

DIAGNOSTYKA•Wywiad lekarski

•Palenie tytoniu

•Wywiad rodzinny

•Wywiad zawodowy

•Spadek masy ciała

•Badanie przedmiotowe

•Badania obrazowe

•Badania laboratoryjne

•Badania endoskopowe i diagnostyka chirurgiczna

•Badania czynnościowe płuc

83

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

•Zdjęcie rentgenowskie w 2 projekcjach (grupa wysokiego ryzyka palacze powyżej 40 roku życia)

•Bezwzględne wskazania do rtg płuc:

•Uporczywy kaszel

•Nawracające zakażenia miąższu płuc

•Krwioplucie

•Tomografia komputerowa – standard ocena cechy T i N

•Rezonans magnetyczny – znaczenie uzupełniające

•Badanie PET-CT

84

DIAGNOSTYKA PATOLOGICZNA

Na podstawie materiału uzyskanego drogą:

•Bronchoskopii – guzy centralne

•Biopsji cienkoigłowej przez ścianę klatki piersiowej – guzy obwodowe

•Mediastinoskopia, torakoskopia, torakotomia

•Badania plwociny – niska czułość, ale przy złym stanie pacjenta może być alternatywą

•Biopsja przerzutu

85

DIAGNOSTYKA - OCENA CECHY M

•Usg lub tomografia jamy brzusznej

•Tomografia komputerowa lub rezonans mózgu

•Scyntygrafia kośćca

•Biopsja szpiku kostnego

86

OCENA STANU SPRAWNOŚCI CHOREGO

•WHO 0 – normalna aktywność bez ograniczeń.

•WHO 1 – chory ograniczony w większych wysiłkach fizycznych, chodzący, ma objawy choroby.

•WHO 2 – chodzący, zdolny do czynności osobistych, nie jest zdolny do pracy, spędza w łóżku do 50% dnia

•WHO 3 – zdolny do czynności osobistych w stopniu ograniczonym, w łóżku spędza ponad 50% dnia.

•WHO 4 – chory obłożnie leżący, wymaga stałej opieki osób trzecich.

87

KLASYFIKACJA PATOMORFOLOGICZNA

Z klinicznego punktu widzenia, istotne jest rozróżnienie raka drobnokomórkowego (non-small cell lun cancer) od raka niedrobnokomórkowego (small cell lun cancer).

88

KLASYFIKACJA PATOMORFOLOGICZNA

•Rak niedrobnokomórkowy:

•Rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale) – 40%

•Rak gruczołowy (adenocarcinoma) – 30%

•Rak wielkokomórkowy (carcinoma macrocellulare) – 10%

•Rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare) – 20%

89

WYBÓR METODY LECZENIA

Zależy od:

•Rozpoznania histopatologicznego

•Rak drobnokomórkowy

•Rak niedrobnokomórkowy

•Stopnia zaawansowania choroby

•Stanu ogólnego pacjenta

90

OCENA STANU SPRAWNOŚCI PACJENTA

•WHO 0 – normalna aktywność pacjenta bez ograniczeń.

•WHO 1 - pacjent ograniczony w większych wysiłkach fizycznych, chodzący, z objawami choroby.

•WHO 2 - pacjent chodzący, zdolny do czynności osobistych, ale nie jest zdolny do pracy, włóżku spędza do 50% dnia.

•WHO 3 - zdolny do czynności osobistych w stopniu ograniczonym, spędza w łóżku ponad 50% dnia.

•WHO 4 - obłożnie leżący, wymaga stałej opieki osób trzecich.

91

RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY

We wszystkich typach histologicznych leczenie jest podobne.

W chwili rozpoznania, pacjenci mogą być podzieleni na 3 grupy, które odzwierciedlają zasięg choroby i możliwości stosowanego leczenia.

92

LECZENIE CHORYCH NA RAKA NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO

Pierwsza grupa – pacjenci z chirurgicznie resekcyjnym guzem płuca (głównie I i II stopień TNM), jest to grupa z najlepszą prognozą. Pacjenci z resekcyjnym guzem, którzy mają medyczne przeciwwskazania do leczenia operacyjnego mogą być zakwalifikowani do radykalnej radioterapii.

93

LECZENIE CHORYCH NA RAKA NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO

Druga grupa – pacjenci z lokalnie (T3 – T4) lub regionalnie (N2 – N3) zaawansowanym rakiem płuca. Ta grupa jest leczona radioterapią lub w sposób skojarzony radioterapią z chemioterapią. Wyselekcjonowani pacjenci z tej grupy mogą być leczeni z zastosowaniem chirurgii.

94

LECZENIE CHORYCH NA RAKA NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO

Trzecia grupa – pacjenci z obecnością przerzutów odległych. Ta grupa może być leczona radioterapią lub chemioterapią z założeniem paliatywnym.

95

LECZENIE CHIRURGICZNE

Leczenie chirurgiczne jest podstawową metodą dającą największą szansę na wyleczenie pacjenta.

96

LECZENIE CHIRURGICZNE

Cel - doszczętne wycięcie guza pierwotnego i ewentualnych przerzutów nowotworowych w węzłach wnęki ( N1 ) i śródpiersia ( N2 )

97

LECZENIE CHIRURGICZNE

Resekcja płata płucnego ( lobektomia ) jest „złotym standardem” postępowania.

Zaostrzenie wskazań do pneumonektomii (R0, N2 ?)

98

STOPIEŃ RADYKALNOŚCI ZABIEGU

•R 0 - zabieg radykalny mikroskopowo

•R 1 - zabieg makroskopowo radykalny, ale mikroskopowo nieradykalny

•R 2 - zabieg makro- i mikroskopowo nieradykalny

99

Cecha N1 10 Węzły wnękowe 11 Węzły międzypłatowe 12 Węzły płatowe 13 Węzły segmentarne 14 Węzły subsegmentarne

REGIONALNE WĘZŁY CHŁONNE

Klasyfikacja węzłów chłonnych Mountain-Dresler/ ATS Chest 1997

100

Cecha N21 Węzły najwyższe śródpiersia2R Węzły przytchawicze prawe górne2L Węzły przytchawicze lewe górne3 Węzły przednaczyniowe, zatchawicze4R Węzły przytchawicze prawe dolne4L Węzły przytchawicze lewe dolne5 Węzły aortalno – płucne6 Węzły przednie śródpiersia7 Węzły spod rozdwojenia tchawicy8 Węzły okołoprzełykowe9 Węzły więzadła płucnego

REGIONALNE WĘZŁY CHŁONNE

Klasyfikacja węzłów chłonnych Mountain-Dresler/ ATS Chest 1997

101

RADIOTERAPIA

Radioterapia powoduje wyleczenie mniejszości i paliację u większości pacjentów.

102

RADIOTERAPIA

•Skojarzona z leczeniem chirurgicznym, jako leczenie uzupełniające

•Radykalna radioterapia

•Paliatywna radioterapia

103

RADIOTERAPIA PRZEDOPERACYJNA

•Całkowita remisja u 1/3 pacjentów

•Brak wpływu na przeżycia

•Większa toksyczność leczenia

•Przydatność w guzie Pancoasta (skojarzona z chth, dawki 45-50 Gy)

104

RADIOTERAPIA POOPERACYJNA

•PORT – METAANALIZA (1998)I i II stopień zaawansowania – wzrost o 21% względnego ryzyka zgonu.III stopień zaawansowania – brak poprawy przeżycia całkowitego, zmniejszenie odsetka nawrotów miejscowych.Redukcja przeżycia 2 letniego z 55% do 48%.

•PORT – METAANALIZA (2006)Poprawa przeżycia w grupie N2, pogorszenie w grupie N0 i N1.

105

RADIOTERAPIARADYKALNA

może być rozważana u:

•pacjentów z resekcyjnym guzem płuca którzy odmówili leczenia operacyjnego

• z medycznymi przeciwwskazaniami do operacji

•wybranych pacjentów z nieresekcyjnym rakiem płuca (preferowane jest leczenie skojarzone z chemioterapią)

106

RADIOTERAPIARADYKALNA

Dla pacjentów z lokalnie lub regionalnie zaawansowaną chorobą jest to standard leczenia, ale wyniki są złe.

Preferowane jest leczenie skojarzone z chemioterapią.

107

RADIO-CHEMIOTERAPIA

•Niewielkie, ale znaczące wydłużenie czasu przeżycia

•Większa toksyczność

•Radiochemioterapia równoczasowa bardziej skuteczna niż sekwencyjna, ale kosztem większej toksyczności leczenia

108

PRZECIWWSKAZANIA DO RADIOTERAPII O

ZAŁOŻENIU RADYKALNYM

•stopień sprawności gorszy niż 2

•obecność płynu w jamie opłucnowej

•obecność czynnego zakażenia

•ubytek masy ciała powyżej 10% w ciągu ostatnich 3 miesięcy

109

Tomografia komputerowa dla celów planowania radioterapii.

RADIOTERAPIA

110

Wyznaczenie obszarów do radioterapii i narządów krytycznych (miąższ płuc, przełyk, rdzeń kręgowy, serce).

RADIOTERAPIA

111

Obliczenia w zakładzie fizyki i analiza planów leczenia.Narządy krytyczne ograniczają możliwość podania wysokiej dawki.

RADIOTERAPIA

112

Resymulacja planu leczenia, leczenie na aparacie terapeutycznym i kontrola realizacji planu leczenia.

RADIOTERAPIA

113

RADIOTERAPIAPALIATYWNA

•Potencjalne korzyści muszą być większe niż ewentualne powikłania leczenia

•Krótki czas trwania leczenia

•Wysokie dawki frakcyjne

•Mały obszar napromieniany

•Łagodzenie objawów - krwioplucie, kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej, zespół żyły głównej górnej, trudności w połykaniu, przerzuty odległe ( np. przerzuty do mózgu, kości ).

114

CHEMIOTERAPIA

W zaawansowanych stadiach choroby chemioterapia powoduje umiarkowaną poprawę mediany przeżycia i krótkotrwałe zmniejszenie dolegliwości związanych z chorobą.

115

CHEMIOTERAPIA UZUPEŁNIAJĄCA - ADIUWANTOWA

W ostatnim okresie radykalna zmiana. Kilka badań randomizowanych wykazało pozytywny wpływ na przeżycia w przypadku radykalnie zoperowanych pacjentów. Zastosowanie cecha pN1 i pN2.

116

CHEMIOTERAPIA NEOADJUWANTOWA

Na podstawie wyników kontrolowanych badań klinicznych poprawia wyniki leczenia w stopniu III (stosowana w skojarzeniu z chirurgią, jak również w schematach z radioterapią). Badanie BLOT pozytywny wpływ również w II stopniu.

117

CHEMIOTERAPIA PALIATYWNA

Wyniki badań randomizowanych wskazują, że chemioterapia powoduje umiarkowaną poprawę przeżyć w porównaniu do najlepszego leczenia podtrzymującego, u pacjentów z nieoperacyjnym rakiem w stopniu IIIB i IV, dotyczy to głównie pacjentów w dobrym stanie ogólnym (0 lub 1 WHO), bez znaczącego ubytku masy ciała.

118

PRZEŻYCIA 5-LETNIE

W Polsce w postaci operacyjnej diagnozowanych jest około 15% chorych. W postaci nieoperacyjnej około 85% pacjentów (około 50% diagnozowana jest w rozsiewie). Przeżycia 5 letnie wynoszą odpowiednio 15% i 3%. Mniej niż 10% pacjentów przeżywa 5 lat od chwili rozpoznania choroby.

119

RAK DROBNOKOMÓRKOWY

•Bardzo szybki przebieg kliniczny

•Wcześnie pojawiają się przerzuty poza klatkę piersiową

•U około 70% pacjentów w chwili diagnozowania stwierdza się rozsiew choroby

•Jest bardzo wrażliwy na chemioterapię

120

RAK DROBNOKOMÓRKOWY

•Bardzo szybki przebieg kliniczny

•Wcześnie pojawiają się przerzuty poza klatkę piersiową

•U około 70% pacjentów w chwili diagnozowania stwierdza się rozsiew choroby

•Jest bardzo wrażliwy na chemioterapię

121

RAK DROBNOKOMÓRKOWY

Podział na dwa stopnie zaawansowania:

•LD (limited disease) postać ograniczona do jednej połowy klatki piersiowej, w. Chłonne łącznie z nadobojczykowymi po stronie przeciwnej, płyn w jamie opłucnej po stronie guza, zespół żyły głównej górnej

•ED (extensive disease) postać rozległa w SCLC

122

CHEMIOTERAPIA

•Postać ograniczona - rekomendowana jest chemioterapia w skojarzeniu z radioterapią

•Postać rozległa - chemioterapia stosowana samodzielnie

•Pomimo początkowej dobrej odpowiedzi, u większości pacjentów, dochodzi do nawrotu choroby i zgonu

123

POSTAĆ OGRANICZONA CHEMIOTERAPIA

•Chemioterapia - podstawowa metoda leczenia

•Obecnie stosowane programy dają odsetek odpowiedzi rzędu 65 – 90%

• W tym u 45 – 75% pacjentów całkowita remisja (CR)

•Najczęściej zalecany schemat – cisplatyna i etopozyd, zwłaszcza przy równoczasowej radiochemioterapii

124

POSTAĆ OGRANICZONA RADIOTERAPIA

Napromienianie klatki piersiowej u chorych z postacią ograniczoną:

•Poprawa przeżyć 2 letnich o 5 – 7%

•30% redukcja nawrotów miejscowych

Przesłanki teoretyczne:

•Masa guza pierwotnego jest większa niż innych ognisk

•Wznowy najczęściej w obrębie klatki piersiowej – tam gdzie największe ogniska npl (po samej chth w 80% nawrót lokalny)

•Niektóre chemiooporne komórki są promieniowrażliwe

125

POSTAĆ OGRANICZONA RADIOTERAPIA

Napromienianie klatki piersiowej u chorych z postacią ograniczoną:

•Nieznaczny, ale istotny wzrost odsetka długotrwałych przeżyć

•Dawka 50-60 Gy/2 Gy lub 45 Gy przy 2x dziennym frakcjonowaniu po 1,5 Gy

•Zalecane wczesne rozpoczęcie napromieniania i ewentualna hiperfrakcjonacja dawki (optymalny schemat – Turissi 1999 - obejmujący jednoczasową chemioterapię z radioterapią - 5 letnie przeżycie 26%)

126

POSTAĆ OGRANICZONA LECZENIE CHIRURGICZNE

Ma ograniczone zastosowanie:

•U nielicznych (<5%) pacjentów z postacią ograniczoną choroby

•Ocenionych w skali TNM jako I stopień zaawansowania

•Wymaga kojarzenia z chemioterapią

127

POSTAĆ ROZLEGŁA

Chemioterapia - podstawowa metoda leczenia.

•Odsetek odpowiedzi 70 – 85%

•20 – 30% odsetek odpowiedzi całkowitych (CR)

Radioterapia paliatywna w wybranych sytuacjach – przerzuty do kości, do mózgu, zespół żyły głównej górnej

128

ELEKTYWNE NAPROMIENIANIE MÓZGOWIA - PCI

•OUN częsta lokalizacja przerzutów

•Wzrost względnej częstości przerzutów wraz z poprawą skuteczności chemioterapii

•Większość pacjentów z CR po leczeniu - nawrót tylko w OUN (prawie wszyscy umierają z powodu meta do mózgu)

•Niedostateczna przepuszczalność bariery krew mózg

129

ELEKTYWNE NAPROMIENIANIE MÓZGOWIA - PCI

•Powinno być rozważane u wszystkich pacjentów (zarówno LD jak i ED) z całkowitą i znaczną remisją zmian.

•Redukuje o ponad 50% ryzyko ujawnienia meta do CUN. Ponad to u pacjentów z CR poprawia 3 letnie przeżycie całkowite z 15 do 21%

•PCI zmniejsza częstość objawowych przerzutów do OUN (u pacjentów z ED) z 40,4% do 27,1%

•Nie zalecane u pacjentów z licznymi schorzeniami dodatkowymi, w złym stanie ogólnym WHO 3-4, lub upośledzoną funkcją mentalną

130

ROKOWANIEPrzeżycia 2 letnie:

•LD 40%

•ED 5%

Mediana przeżycia:

•LD 14-20 miesięcy

•ED 9-11 miesięcy

Przeżycia 5 letnie:

•LD 5%

•ED 0%

131

MARKERY NOWOTWOROWE

132

MARKERY NOWOTWOROWE

•Są to produkty komórkowe uwalniane do płynów ustrojowych lub obecne na powierzchni komórki.

•Produkowane przez różne rodzaje komórek prawidłowych i nowotworowych.

•Mogą ułatwiać rozpoznanie i monitorowanie przebiegu choroby.

•Większość markerów nie jest specyficzna i ich podwyższony poziom może towarzyszyć zmianom niezłośliwym.

133

MARKERY - WSKAŹNIKI NOWOTWOROWE

Istotne jest rozróżnienie:

•Czynniki prognostyczne

•Czynniki predykcyjne

134

CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE

•Czynnik prognostyczny (rokowniczy) dostarcza informacji o szansach przeżycia pacjenta niezależnie od stosowanej terapii.

•Są to zwykle markery związane z potencjałem wzrostowym, metastatycznym i inwazyjością guza.

135

CZYNNIKI PREDYKCYJNE

•Czynnik prognostyczny dostarcza informacji o prawdopodobieństwie odpowiedzi choroby na stosowaną terapię.

•Są to zwykle markery będące celem terapii, albo ściśle związane z targetem terapii.

136

MOLEKULARNE TESTY ROKOWNICZE

•Są pomocne w doborze chorych do leczenia uzupełniającego.

•Kwalifikacja chorych z grupy wysokiego ryzka wystąpienia nawrotu choroby do leczenia uzupełniającego.

•Rezygnacja z dodatkowego leczenia u pacjentów z grupy o dobrym rokowaniu.

137

MOLEKULARNE TESTY PREDYKCYJNE

Określają prawdopodobieństwo uzyskania korzyści klinicznej po zastosowanym leczeniu.

Wykorzystywane są:

• Do wyboru terapii na podstawie molekularnego fenotypu wrażliwości nowotworu.

•Do kwalifikacji pacjentów do leczenia celowanego.

138

UŻYTECZNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE

Powinny:

•Mieć istotną i niezależną wartość prognostyczną, potwierdzoną klinicznie.

•Ocena ich powinna być wykonywalna, odtwarzalna i szeroko dostępna, z zapewnioną kontrolą jakości.

•Wynik powinien być łatwy w interpretacji dla klinicysty.

•Badanie markera nie może zużywać tkanki potrzebnej do innych testów, w szczególności do badań histopatologicznych.

139

WYTYCZNE ASCO 2007

Wytyczne dotyczące markerów w raku piersi:

•ER, PR, nadekspresja HER2 powinny być oceniane w każdym przypadku raka piersi.

•Ekspresja receptorów hormonalnych stanowi podstawę przy podejmowaniu decyzji o leczeniu uzupełniającym i w sytuacji rozsianej choroby.

•Wieloczynnikowa analiza ekspresji genów (Oncotype DX) może być stosowany aby przewidzieć ryzyko nawrotu u kobiet z nowo zdiagnozowanym rakiem piersi (N-, ER+) które mają otrzymywać tamoksyfen.

140

WYTYCZNE ASCO 2007

Wytyczne dotyczące markerów w raku piersi:

•Pomiar uPA (urokinase plasminogen activator) i PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1) może być stosowany dla określenia rokowania u pacjentek z nowo zdiagnozowanym rakiem piersi (N-).

•Dostępne dane są niewystarczające aby rekomendować badanie ploidii DNA i innych markerów proliferacyjnych (Ki-67, cyklina D, E, p27, p21, kinaza tymidynowa, topoizomeraza II).

•Nie zaleca się oceny p53, katepsyny D, mikroprzerzutów do szpiku, czy też krążących komórek guza.

141

GEN SUPRESOROWY p53

•Koduje białko jądrowe będące czynnikiem transkrypcyjnym.

•Blokuje przejście komórki przez cykl komórkowy w późnej fazie G1 (w celu naprawy uszkodzonego DNA), w przypadku niepowodzenia daje sygnał do apoptozy.

•Odgrywa główną rolę w odpowiedzi komórki na działanie uszkadzających czynników takich jak promieniowanie jonizujące i inne karcinogeny.

142

GEN SUPRESOROWY p53

•Mutacje w genie supresorowym p53 lub akumulacja białka p53 (białkowy produkt mutacji genu p53 nie jest szybko degradowany w komórce i może być wykryty badaniami immunohistochemicznymi) są wykrywane w 20-50% pacjentek z rakiem piersi.

•W raku piersi obecność mutacji – gorsze rokowanie (RR 1,7).

•Wynik niejednoznaczny – zwiększa wrażliwość, lub zwiększa oporność na stosowane środki terapeutyczne.

•Dlatego nie jest zalecane rutynowe oznaczanie.

143

GEN SUPRESOROWY p53

•W niedrobnokomórkowym raku płuca – mutacja w 20-60% przypadków.

•Wstępne obserwacje wykazały że nadekspresja białka p53 wiązała się z gorszym rokowaniem, ale wskazywała na większą korzyść z chemioterapii.

•W drobnokomórkowym raku płuca mutacja wykrywana w 75-90% przypadków.

144

uPA UROKINASE PLASMINOGEN ACTIVATOR

•W tkankach istnieje równowaga między aktywatorem plasminogenu (uPA), a jego inhibitorami (PAI-1, PAI-2).

•Zapewnia homeostazę w macierzy pozakomórkowej.

•Zaburzona w przypadku guza i jego progresji – degradacja składników macierzy – fibronektyny, lamininy, fibryny, kolagenu.

•Zwiększony potencjał przerzutowania

•Niszczenie podscieliska (ECM)

•Pośredni wpływ na angigenezę

•W niedrobnokomórkowym raku płuca – gorsze rokowanie – wysoki poziom uPA

145

uPA UROKINASE PLASMINOGEN ACTIVATOR

•Wysoki poziom uPA, uPAR i PAI-1 gorsze rokowanie u kobiet z rakiem piersi

•Wysoki poziom PAI-2 lepsze rokowanie w raku piersi

•W badaniach – poziom uPA i PAI-1 najsilniejszy czynnik rokowniczy po cesze N

•Szczególnie mocny czynnik rokowniczy u kobiet bez przerzutów w węzłach chłonnych

•U kobiet z wysoką ekspresją wykazano – uzupełniająca chemioterapia obniża ryzyko nawrotu.

146

CA 15-3

•Produkowany przez komórki nabłonkowe piersi

•Podwyższony poziom u 11% z operacyjnym rakiem piersi

•U 60% z przerzutowym rakiem

•U 10% ze zmianami łagodnymi

•Według zaleceń ASCO może być stosowany do monitorowania wybranych pacjentek z przerzutowym rakiem piersi

147

NSE NEURON SPECIFIC ENOLASE

•Rak drobnokomórkowy

•Nowotwory neuroendokrynne

•Produkowany przez komórki nowotworowe po ich rozpadzie przedostaje się do surowicy

•Przydatny w badaniach immunohistochemicznych do różnicowania utkania nowotworów neuroendokrynnych

148

CEA CARCINOEMBRYONIC ANTIGEN

•Podwyższony poziom w marskości wątroby, w przypadkach zapalnych i u palaczy

•Poziom przedoperacyjny – czynnik predykcyjny?

•Wzrost w osoczu w rakach przewodu pokarmowego (rak jelita grubego), ale również w raku piersi, płuca, wątroby, trzustki, stercza, szyjki macicy.

•Monitorowanie raka jelita grubego

149

TK KINAZA TYROZYNOWA

•Uaktywniana przez błonowe receptory

•EGFR

•HER2

•VEGFR

•Nadekspresja – gorsze rokowanie

•W leczeniu stosowane są inhibitory kinazy tyrozynowej