03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1)

16
69 Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej Rak płuca Epidemiologia i etiologia Pierwotny rak płuca jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym w Polsce. Według Krajowego Rejestru Nowotworów w ostatnich kilku latach rak płuca jest rozpoznawa− ny u niemal 16 000 mężczyzn i niemal 5000 kobiet (standaryzowane współczynniki zachoro− walności wynoszą odpowiednio 60 i 14 na 100 000 osób). Rak płuca jest przyczyną naj− większej liczby zgonów z powodu nowotworów złośliwych. W 2005 roku zarejestrowano 21 455 zgonów, w tym 16 522 u mężczyzn i 4933 u kobiet (wskaźnik struktury odpowiednio — 32,2% i 12,0%). Standaryzowany współczynnik umieralności na 100 000 osób wyniósł w 2004 roku 65,5 u mężczyzn i 13,4 u kobiet (standaryzowane współczynniki zachorowalno− ści wynoszą odpowiednio 60 i 14 na 100 000 osób). Ryzyko zachorowania na raka płuca zależy przede wszystkim od narażenia na działanie rakotwórczych składników dymu tytoniowego, a także niektórych fizycznych i chemicznych czynników środowiskowych (metale radioaktywne i gazowe produkty ich rozpadu, nikiel, chrom, arsen, azbest, związki węglowodorowe) oraz czynników genetycznych. Dotychczasowe próby stosowania badań przesiewowych lub farmakologicznego zapobie− gania w celu zmniejszenia umieralności z powodu raka płuca okazały się nieskuteczne, przy czym kontynuowane są prospektywne badania z wykorzystaniem niskodawkowej tomografii komputerowej. W związku z tym zasadnicze znaczenie ma pierwotna profilaktyka, która pole− ga na całkowitej eliminacji narażenia na działanie składników dymu tytoniowego. Patomorfologia i charakterystyka biologiczna Pierwotny rak płuca jest nowotworem pochodzącym z komórek nabłonkowych. Wyróżnia się 4 podstawowe typy histologiczne stanowiące około 95% wszystkich raków płuca — rak płaskonabłonkowy (ok. 30%), rak drobnokomórkowy (ok. 15%), rak gruczołowy (ok. 40%) i rak wielkokomórkowy (ok. 10%). Szczegółową klasyfikację nabłonkowych nowotworów płuca według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) przedstawiono w tabeli 1. Klasyfikację histologiczną uzupełnia podział według zróżnicowania (histologiczna złośliwość), który wyodrębnia następujące stopnie: GX — zróżnicowanie raka niemożliwe do określenia, G1 — rak dobrze zróżnicowany, G2 — rak umiarkowanie zróżnicowany, G3 — rak słabo zróżnicowany i G4 — rak niezróżnicowany. Drobnokomórkowy rak płuca (DRP) różni się od pozostałych typów histologicznych pod względem wielu cech biologicznych i klinicznych (wysoki wskaźnik proliferacji, krótki czas podwojenia masy guza, wybitna skłonność do tworzenia wczesnego rozsiewu krwiopochodne− go, chemiowrażliwość i promieniowrażliwość). Wspomniane odrębności są podstawą stoso− wanego w praktyce podziału na DRP i niedrobnokomórkowe raki płuca (NDRP). Rak płuca częściej rozwija się w dużych oskrzelach, z radiograficzną manifestacją przy− wnękową. Postać obwodowa występuje rzadziej i zwykle dotyczy raka gruczołowego. Przerzuty raka płuca pojawiają się najczęściej w regionalnych węzłach chłonnych. W dalszej kolejności dotyczą wątroby, mózgu, drugiego płuca, kości, nadnerczy, tkanki podskórnej i szpiku kostne− go. Rak płuca może się również szerzyć miejscowo przez naciekanie anatomicznych struktur śródpiersia oraz przepony, opłucnej i ściany klatki piersiowej.

Transcript of 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1)

Page 1: 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1)

5/14/2018 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1) - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/03-01nowotwory-zlosliwe-pluca-i-oplucnej-rak-pluca1 1/16

 

69

Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej

Rak płuca

Epidemiologia i etiologia

Pierwotny rak płuca jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym w Polsce.

Według Krajowego Rejestru Nowotworów w ostatnich kilku latach rak płuca jest rozpoznawa−ny u niemal 16 000 mężczyzn i niemal 5000 kobiet (standaryzowane współczynniki zachoro−walności wynoszą odpowiednio 60 i 14 na 100 000 osób). Rak płuca jest przyczyną naj−większej liczby zgonów z powodu nowotworów złośliwych. W 2005 roku zarejestrowano21 455 zgonów, w tym 16 522 u mężczyzn i 4933 u kobiet (wskaźnik struktury odpowiednio— 32,2% i 12,0%). Standaryzowany współczynnik umieralności na 100 000 osób wyniósłw 2004 roku 65,5 u mężczyzn i 13,4 u kobiet (standaryzowane współczynniki zachorowalno−ści wynoszą odpowiednio 60 i 14 na 100 000 osób).

Ryzyko zachorowania na raka płuca zależy przede wszystkim od narażenia na działanierakotwórczych składników dymu tytoniowego, a także niektórych fizycznych i chemicznychczynników środowiskowych (metale radioaktywne i gazowe produkty ich rozpadu, nikiel, chrom,arsen, azbest, związki węglowodorowe) oraz czynników genetycznych.

Dotychczasowe próby stosowania badań przesiewowych lub farmakologicznego zapobie−gania w celu zmniejszenia umieralności z powodu raka płuca okazały się nieskuteczne, przyczym kontynuowane są prospektywne badania z wykorzystaniem niskodawkowej tomografiikomputerowej. W związku z tym zasadnicze znaczenie ma pierwotna profilaktyka, która pole−ga na całkowitej eliminacji narażenia na działanie składników dymu tytoniowego.

Patomorfologia i charakterystyka biologiczna

Pierwotny rak płuca jest nowotworem pochodzącym z komórek nabłonkowych. Wyróżniasię 4 podstawowe typy histologiczne stanowiące około 95% wszystkich raków płuca — rakpłaskonabłonkowy (ok. 30%), rak drobnokomórkowy (ok. 15%), rak gruczołowy (ok. 40%) i rakwielkokomórkowy (ok. 10%). Szczegółową klasyfikację nabłonkowych nowotworów płuca wedługŚwiatowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) przedstawiono w tabeli 1.Klasyfikację histologiczną uzupełnia podział według zróżnicowania (histologiczna złośliwość),który wyodrębnia następujące stopnie: GX — zróżnicowanie raka niemożliwe do określenia,G1 — rak dobrze zróżnicowany, G2 — rak umiarkowanie zróżnicowany, G3 — rak słabozróżnicowany i G4 — rak niezróżnicowany.

Drobnokomórkowy rak płuca (DRP) różni się od pozostałych typów histologicznych podwzględem wielu cech biologicznych i klinicznych (wysoki wskaźnik proliferacji, krótki czaspodwojenia masy guza, wybitna skłonność do tworzenia wczesnego rozsiewu krwiopochodne−go, chemiowrażliwość i promieniowrażliwość). Wspomniane odrębności są podstawą stoso−wanego w praktyce podziału na DRP i niedrobnokomórkowe raki płuca (NDRP).

Rak płuca częściej rozwija się w dużych oskrzelach, z radiograficzną manifestacją przy−wnękową. Postać obwodowa występuje rzadziej i zwykle dotyczy raka gruczołowego. Przerzutyraka płuca pojawiają się najczęściej w regionalnych węzłach chłonnych. W dalszej kolejnościdotyczą wątroby, mózgu, drugiego płuca, kości, nadnerczy, tkanki podskórnej i szpiku kostne−

go. Rak płuca może się również szerzyć miejscowo przez naciekanie anatomicznych strukturśródpiersia oraz przepony, opłucnej i ściany klatki piersiowej.

Page 2: 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1)

5/14/2018 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1) - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/03-01nowotwory-zlosliwe-pluca-i-oplucnej-rak-pluca1 2/16

 

70

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

Tabela 1. Klasyfikacja histologiczna raka płuca według Światowej Organizacji Zdrowia z 1999 roku

Typy Odmiany

Rak płaskonabłonkowy — brodawkowaty— jasnokomórkowy

— z drobnych komórek— podstawnokomórkowy

Rak drobnokomórkowy — złożony

Raki gruczołowe— zrazikowy— brodawkowaty— oskrzelikowo−pęcherzykowy (bez lub z wydzielaniem

śluzu, mieszany bez lub z wydzielaniem śluzu,nieokreślony)

— lity z wydzielaniem śluzu— gruczołowy z podtypami mieszanymi i odmianami — torbielakogruczolak śluzowy

— sygnetowatokomórkowy— jasnokomórkowy

Rak wielkokomórkowy — z cechami neuroendokrynności— mieszany z morfologicznymi

cechami neuroendokrynności— podstawnokomórkowy— lymphoepithelioma 

— jasnokomórkowy

— z fenotypemprążkowanokomórkowym

Rak gruczołowo−płaskonabłonkowy

Raki pleomorficzne z różnicowaniemrzekomomięsakowym, elementami mięsakawrzecionowatokomórkowego lub olbrzymiokomórkowego

— pleomorficzny— wrzecionowatokomórkowy— olbrzymiokomórkowy— mięsakorak— blastoma płuc

Rakowiaki— typowy— atypowy

Raki z gruczołów typu śliniankowego— śluzowo−naskórkowy— gruczołowo−torbiowaty— inne

Raki niesklasyfikowane

Page 3: 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1)

5/14/2018 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1) - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/03-01nowotwory-zlosliwe-pluca-i-oplucnej-rak-pluca1 3/16

 

71

Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej

Rycina 1. Zasady postępowania diagnostycznego w raku płuca. RTG — rentgenografia;KT — komputerowa tomografia; NDRP — niedrobnokomórkowy rak płuca; DRP — drobnokomórkowyrak płuca; *W przypadku zmian zlokalizowanych w obwodowych częściach płuc w pierwszym etapiebiopsja przez ścianę klatki piersiowej

Diagnostyka

Postępowanie diagnostyczne obejmuje ustalenie rozpoznania i określenie zaawansowa−nia raka płuca (ryc. 1).

Page 4: 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1)

5/14/2018 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1) - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/03-01nowotwory-zlosliwe-pluca-i-oplucnej-rak-pluca1 4/16

 

72

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

Badanie podmiotoweW przypadku podejrzenia raka płuca badanie podmiotowe składa się z wywiadu w kierun−

ku objawów (tab. 2) oraz palenia tytoniu (szczególnie duże narażenie u osób powyżej 50. rokużycia, palących powyżej 20 paczkolat i/lub narażonych na czynniki rakotwórcze), rodzinnegowystępowania nowotworów i narażenia zawodowego.

Badanie przedmiotoweW badaniu przedmiotowym osób z podejrzeniem raka płuca należy szczególnie uwzględnić:

— objawy związane ze zwężeniem lub obturacją oskrzela (osłabienie szmeru pęcherzyko−

wego, zlokalizowane świsty nad zajętym oskrzelem, szmer oskrzelowy lub tchawiczy);— powiększenie węzłów chłonnych, zwłaszcza węzłów nadobojczykowych;— objawy obecności płynu w jamie opłucnej (stłumienie odgłosu opukowego, osłabienie

szmeru pęcherzykowego);— objawy obecności płynu w worku osierdziowym i naciekania mięśnia sercowego (powięk−

szenie sylwetki serca, osłabienie tonów serca, poszerzenie żył szyjnych, powiększeniewątroby, refluks wątrobowo−żylny, niska amplituda ciśnienia tętniczego, zaburzenie ryt−mu serca);

— objawy zespołu żyły głównej górnej (obrzęk twarzy, powiększenie obwodu szyi, obrzęk

kończyn górnych, poszerzenie żył szyjnych i na ścianie klatki piersiowej, zasinienie skó−ry twarzy i błon śluzowych);— powiększenie wątroby;— bolesność uciskowa w zakresie układu kostnego i ściany klatki piersiowej;— objawy paranowotworowe;— objawy ze strony ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego.

Ocena stanu sprawnościNiezbędnym elementem diagnostyki jest ocena stanu sprawności, którą należy przepro−

wadzić według skali Zubroda−WHO lub Karnofsky’ego.

Diagnostyka radiograficznaObjawy radiograficzne raka płuca mogą być bardzo zróżnicowane. Podejrzenie raka płuca

powinno szczególnie nasuwać stwierdzenie w konwencjonalnej radiografii (zdjęcie klatki pier−siowej w projekcjach przednio−tylnej i bocznej):

Tabela 2. Objawy raka płuca

Objawy zależne od guza pierwotnego Objawy ogólnei miejscowego szerzenia się nowotworu

Kaszel (szczególnie zmiana jego charakteru Bóle stawowe

u osób palących) Osłabienie ogólneDuszność Ubytek masy ciałaKrwioplucie Podwyższenie ciepłoty ciałaBól w klatce piersiowej Zaburzenia czucia powierzchownegoNawrotowe lub przedłużające się zapalenia płuc Objawy zakrzepowego zapalenia żyłChrypka Inne objawy zespołów paranowotworowychZaburzenia połykaniaBól w barku

Page 5: 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1)

5/14/2018 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1) - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/03-01nowotwory-zlosliwe-pluca-i-oplucnej-rak-pluca1 5/16

 

73

Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej

— cienia okrągłego;— zmiany zarysu wnęki;— zaburzeń powietrzności o charakterze rozedmy lub niedodmy;— zmiany naciekowej.

Prawidłowy wynik konwencjonalnej radiografii nie wyklucza raka płuca ze względu na moż−liwość umiejscowienia nowotworu w okolicach o ograniczonej dostępności w ocenie (szczytpłuca lub śródpiersie); u chorych z podejrzanymi objawami należy uzupełnić diagnostykę,wykonując komputerową tomografię klatki piersiowej z użyciem kontrastu, która powinnaobejmować nadbrzusze do poziomu nadnerczy. W szczególnych sytuacjach uzupełnienie sta−nowi badanie magnetycznego rezonansu klatki piersiowej, które może być pomocne w okreś−leniu stosunku zmiany do okolicznych struktur (np. ściany klatki piersiowej, przepony lubdużych naczyń).

Diagnostyka laboratoryjna

W ramach wstępnej diagnostyki konieczne jest wykonanie badań morfologii krwi z rozma−zem, układu krzepnięcia i badań biochemicznych (stężenie w surowicy kreatyniny, mocznika,sodu, potasu, wapnia, bilirubiny, transaminaz, fosfatazy zasadowej, dehydrogenazy kwasumlekowego i glukozy) oraz badania ogólnego moczu. Inne badania można przeprowadzaćw zależności od wskazań indywidualnych.

Diagnostyka patomorfologicznaPodstawowym badaniem w diagnostyce raka płuca jest ocena mikroskopowa wycinka

pobranego w czasie bronchoskopii lub wymazu z oskrzeli, a w guzach o lokalizacji obwodowej— badanie materiału uzyskanego w wyniku biopsji przez ścianę klatki piersiowej.

W przypadku niemożności uzyskania materiału do badania patomorfologicznego za po−mocą wymienionych metod zastosowanie znajdują metody alternatywne, do których zaliczasię:— badanie cytologiczne plwociny;— badanie cytologiczne popłuczyn oskrzelowych;— biopsja przez ścianę oskrzela;— badanie cytologiczne wysięku opłucnowego i/lub biopsja opłucnej;— biopsja zmienionych obwodowych węzłów chłonnych;— mediastinoskopia;

— mediastinotomia;— bronchofiberoskopia fluorescencyjna z biopsją;— torakoskopia;— biopsja ogniska przerzutowego;— torakotomia (po wyczerpaniu wszystkich innych możliwości).

Ocena zaawansowaniaOkreślenie zaawansowania raka płuca obejmuje ocenę stanu guza pierwotnego (cecha T),

regionalnych węzłów chłonnych (cecha N) i narządów, w których mogą występować przerzuty

(cecha M). W odniesieniu do guza pierwotnego bezwzględnie konieczne jest określenie jegowielkości i lokalizacji oraz stosunku do okolicznych struktur anatomicznych (ściana klatkipiersiowej, opłucna, przepona, serce, duże naczynia i przełyk). Badania, które można wykorzy−stywać w ocenie zaawansowania, przedstawiono w tabeli 3. Łączna ocena cechy T, N i M(tab. 4) pozwala na określenie stopnia zaawansowania klinicznego NDRP (tab. 5).

Page 6: 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1)

5/14/2018 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1) - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/03-01nowotwory-zlosliwe-pluca-i-oplucnej-rak-pluca1 6/16

 

74

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

W odniesieniu do oceny zaawansowania DRP obowiązuje uproszczona klasyfikacja, któraobejmuje stadium choroby ograniczonej (LD, limited disease) lub choroby rozległej (ED, exten− 

sive disease). Stadium choroby ograniczonej oznacza nowotwór, który nie przekracza jednejpołowy klatki piersiowej, z możliwością zajęcia węzłów chłonnych wnękowych po stronie zmia−ny oraz węzłów śródpiersiowych i nadobojczykowych po obu stronach, a także występowaniawysięku nowotworowego w jamie opłucnej po stronie guza. Obecność ognisk nowotworu poza

tym obszarem oznacza rozpoznanie stadium choroby rozległej.Stopień zaawansowania potwierdzony patomorfologicznie na podstawie pooperacyjnegobadania materiału uzyskanego w następstwie wykonania doszczętnej resekcji miąższu płucai wycięcia grup węzłowych jest określany nazwą „patologicznego” stopnia zaawansowania(pTNM) i ma bardziej wiarygodne znaczenie prognostyczne.

Tabela 3. Badania wykonywane w ramach oceny zaawansowania raka płuca

Ocena guza pierwotnego Ocena węzłów chłonnych Ocena narządów odległych

— Bronchofiberoskopia — Bronchofiberoskopia — USG lub KT jamy brzusznej

— RTG — KT lub MR — Biopsja pojedynczego

— KT lub MR — Mediastinoskopia ogniska z podejrzeniem— Badanie cytologiczne — Mediastinotomia przerzutu w nadnerczu

płynu opłucnowego przymostkowa — KT lub MR mózgulub osierdziowego — PET−KT* (DRP — Zawsze/NDRP

— Badanie fizykalne i BAC — podejrzenie kliniczne)lub biopsja chirurgiczna — Scyntygrafia kości (DRPpodejrzanych węzłów — planowane leczenienadobojczykowych skojarzone**/NDRP

— Torakoskopia — podejrzenie kliniczne)— EUS — Obustronna trepanobiopsja

— EBUS szpiku z talerza biodrowego(DRP — planowane leczenieskojarzone/NDRP — nigdyw rutynowym postępowaniu)

— PET*

— BAC lub biopsja chirurgicznapodejrzanych ogniskw tkankach miękkich

RTG — konwencjonalna rentgenografia; KT — komputerowa tomografia; MR — magnetyczny rezonans; BAC — biopsjaaspiracyjna cienkoigłowa; EUS — przezprzełykowa ultrasonografia; USG — ultrasonografia; EBUS (endobronchial ultraso− 

nography ) — przezoskrzelowa ultrasonografia; PET (positron emission tomography ) — pozytonowa tomografia emisyjna*W ocenie układu chłonnego śródpiersia u chorych z potencjalnymi wskazaniami do chirurgicznego leczenia badanie PET−KT

 jest metodą uzupełniającą (ujemny wynik badania PET−KT uzasadnia rezygnację z mediastinoskopii nawet w przypadku stwier−dzenia znamiennie powiększonych węzłów chłonnych w badaniu tomografią komputerową; pozytywny wynik badania PET−KTnie oznacza obecności przerzutów i w każdym przypadku wymaga weryfikacji histologicznej). Poza tym u chorych z potencjal−nymi wskazaniami do chirurgicznego leczenia badanie PET−KT pozwala na bardziej precyzyjną ocenę narządów odległych (szcze−gólnie nadnerczy). Podejrzenie zmian w węzłach chłonnych śródpiersia lub innych narządach nie zwalnia z koniecznościwykonania biopsji. Wykonanie badania PET−KT nie jest bezwzględnie konieczne w ocenie zaawansowania nowotworu przedplanowanym leczeniem chirurgicznym. Badanie PET−KT jest badaniem przydatnym w ocenie zasięgu choroby u chorych namiejscowo zaawansowanego NDRP przed podjęciem decyzji o zastosowaniu radykalnej radioterapii lub chemioradioterapii.

**Rutynowe wykonanie biopsji trepanacyjnej nie jest konieczne u chorych z prawidłową aktywnością dehydrogenazy kwasumlekowego, bez cech przerzutów do kości w badaniu scyntygraficznym i bez małopłytkowości.

Page 7: 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1)

5/14/2018 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1) - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/03-01nowotwory-zlosliwe-pluca-i-oplucnej-rak-pluca1 7/16

 

75

Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej

Tabela 4. Opis zaawansowania guza pierwotnego (T), regionalnych węzłów chłonnych (N)i przerzutów do odległych narządów (M) w raku płuca (International Union Aganist Cancer ; UICC2003)

Cecha Charakterystyka

TTX Brak możliwości oceny ogniska pierwotnego lub istnienie guza udowodnione

 jedynie na podstawie obecności komórek nowotworowych w wydzielinieoskrzelowej, lecz bez cech guza w badaniu radiologicznym i bronchoskopowym

T0 Nieobecność cech guza pierwotnego

Tis Rak in situ 

T1 Guz o średnicy nie większej niż 3 cm, otoczony miąższem płucnym lub opłucnąpłucną, bez naciekania oskrzeli głównych

T2 Guz mający przynajmniej jedną z wymienionych cech: średnica większaniż 3 cm, zajęcie oskrzela głównego w odległości nie mniejszej niż 2 cm od

ostrogi głównej, naciekanie opłucnej płuca, towarzysząca niedodmalub zapalenie płuc dochodzące do okolicy wnęki, lecz niezajmujące całegopłuca

T3 Guz każdej wielkości naciekający jedno miejsce z wymienionych: ścianę klatkipiersiowej, przeponę, opłucną śródpiersiową, osierdzie lub guz oskrzelagłównego umiejscowiony w odległości mniejszej niż 2 cm od ostrogi głównej,lecz bez jej zajęcia, lub guz z towarzyszącą niedodmą lub zapaleniem całegopłuca

T4 Guz każdej wielkości naciekający jedno miejsce z wymienionych: śródpiersie,serce, wielkie naczynia, tchawicę, przełyk, kręgi, ostrogę główną lub

z towarzyszącym nowotworowym wysiękiem opłucnowym, lub ze zmianamisatelitarnymi w obrębie tego samego płata co ognisko pierwotne

NNX Brak możliwości oceny okolicznych węzłów chłonnych

N0 Nieobecność przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych

N1 Przerzuty w węzłach chłonnych okołooskrzelowych i/lub wnękowych po stronieguza pierwotnego oraz wewnątrzpłucnych (w tym bezpośrednie zajęcie przezciągłość od strony guza pierwotnego)

N2 Przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia po stronie guza pierwotnegoi/lub rozwidlenia tchawicy

N3 Przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia lub wnęki po stronie przeciwnej,pod mięśniem pochyłym i/lub nadobojczykowych po stronie guza pierwotnegolub po stronie przeciwnej

MMX Brak możliwości oceny przerzutów do narządów odległych

M0 Nieobecność przerzutów odległych

M1 Obecność przerzutów do odległych narządów lub zmian satelitarnychpo tej samej stronie, ale w innych płatach niż ognisko pierwotne

Page 8: 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1)

5/14/2018 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1) - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/03-01nowotwory-zlosliwe-pluca-i-oplucnej-rak-pluca1 8/16

 

76

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

Ocena wydolności oddechowej i krążeniaUzupełnieniem diagnostyki przed planowanym leczeniem chirurgicznym lub (chemio)ra−

dioterapią powinna być ocena wydolności oddechowej (spirografia z oceną nasilonej objęto−

ści wydechowej 1−sekundowej, pojemności życiowej, maksymalnej wentylacji oraz ocena zdol−ności dyfuzyjnej i gazometrii) i krążenia (elektrokardiografia, a w uzasadnionych sytuacjach— echokardiografia i elektrokardiografia wysiłkowa).

Leczenie

Ogólne zasady pierwotnego postępowania terapeutycznego w raku płuca przedstawionona rycinie 2. Leczenie powinno się odbywać w ośrodkach z pełną dostępnością do obowiązu− jących współcześnie metod diagnostyki i leczenia chirurgicznego oraz radioterapii i chemiote−rapii. Ośrodki te powinny posiadać odpowiednie doświadczenie w zakresie skojarzonego le−

czenia oraz postępowania w przypadkach często nieuniknionych powikłań.

Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca — stopnie I–IIIALeczenie chirurgiczne

Chorzy na NDRP w stopniach I i II oraz część chorych w stopniu IIIA (obecność cechy pN1)powinni być poddawani pierwotnemu leczeniu chirurgicznemu, przy czym obowiązuje doszczęt−ność wycięcia. Standardowe postępowanie polega na lobektomii lub pneumonektomii orazusunięciu węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia. W I stopniu zaawansowania można wykonaćlobektomię metodą wideotorakoskopową. Materiał pooperacyjny powinien zawierać przynaj−mniej 6 węzłów chłonnych z trzech grup węzłów wnęki i śródpiersia. Wpływ rozległości limfa−

denektomii na wyniki leczenia chirurgicznego jest przedmiotem prowadzonych obecnie ba−dań. O ile wpływ zakresu usunięcia układu chłonnego na wskaźniki przeżycia jest jeszczetrudny do ustalenia, o tyle jednak bardziej rozległe wycięcie ma zasadnicze znaczenie dlawłaściwego określenia pooperacyjnego zaawansowania choroby i kwalifikacji do leczenia uzu−pełniającego.

Tabela 5. Stopnie zaawansowania raka płuca (UICC 2003)

Stopień Charakterystyka

Rak utajony TX N0 M0

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0IB T2 N0 M0

IIA T1 N1 M0IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

IIIA T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0T3 N2 M0

IIIB każde T N3 M0T4 każde N M0

IV każde T każde N M1

Page 9: 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1)

5/14/2018 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1) - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/03-01nowotwory-zlosliwe-pluca-i-oplucnej-rak-pluca1 9/16

 

77

Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej

Resekcja bardziej ograniczona niż lobektomia ma uzasadnienie jedynie u chorych z istot−nym ograniczeniem rezerw oddechowych.

W przypadku niemożności przeprowadzenia resekcji z powodu istotnych przeciwwskazańmedycznych lub braku zgody chorego należy rozważyć zastosowanie radykalnej radioterapii

konformalnej w dawce 66–70 Gy (dawki frakcyjne 1,8–2,0 Gy), natomiast u chorych z obwo−dowymi zmianami pierwotnymi o niewielkich wymiarach (T1) i bez klinicznych cech przerzutóww węzłach chłonnych alternatywą jest radioterapia stereotaktyczna. Radykalne napromienia−nie jest możliwe u chorych w dobrym stanie sprawności i z prawidłową wydolnością oddecho−wo−krążeniową. Wartość termoablacji w opisanej sytuacji wymaga potwierdzenia w ramachprospektywnych badań, metody tej nie powinno się zatem stosować w praktyce klinicznej.

Uzupełniająca radioterapia pooperacyjna

Wyniki randomizowanych badań oraz metaanaliza wskazują, że radioterapia uzupełniają−ca po doszczętnym wycięciu nie tylko nie wydłuża czasu przeżycia chorych z rozpoznaniem

NDRP w stopniach pI–pIIIA, ale może je skrócić. W niektórych badaniach wykazano natomiastzmniejszenie ryzyka wystąpienia nawrotów miejscowych.Uzupełniającej radioterapii pooperacyjnej nie zaleca się w przypadku doszczętnego wycię−

cia NDRP (margines chirurgiczny wolny od nowotworu) i stwierdzenia w mikroskopowym bada−niu pooperacyjnym cechy pN0 lub pN1, pod warunkiem wiarygodnego oznaczenia cechy pN.Stosowanie radioterapii po doszczętnym wycięciu w przypadku obecności cechy pN2 jestprzedmiotem kontrowersji i w praktyce klinicznej dopuszcza się zarówno pooperacyjne napro−mienianie, jak i rezygnację z tej formy leczenia.

Wskazania do stosowania uzupełniającej radioterapii pooperacyjnej obejmują:

— obecność komórek nowotworowych w linii cięcia w pooperacyjnym badaniu histologicznym;— niewiarygodne określenie cechy pN2.W ramach uzupełniającej radioterapii podaje się dawkę 55–65 Gy (dawka frakcyjna 1,8–

–2,0 Gy dziennie) z frakcjonowaniem konwencjonalnym w warunkach terapii megawoltowej(4–15 MeV). Leczenie powinno się rozpocząć w ciągu 6 tygodni od daty operacji.

Uzupełniająca chemioterapia pooperacyjna

Wyniki randomizowanych badań oraz ich metaanaliz (bezwzględne różnice w zakresie5−letniego przeżycia odpowiednio 4–15% oraz 5% na korzyść uzupełniającej chemioterapiipooperacyjnej) uzasadniają stosowanie tej metody u chorych na NDRP o zaawansowaniu pII

i pIIIA. Korzyści z zastosowania uzupełniającej chemioterapii nie są związane z płcią i wie−kiem chorych oraz histologicznym typem nowotworu. Uzupełniające leczenie powinno polegaćna podaniu 3–4 cykli 2−lekowej chemioterapii z zastosowaniem cisplatyny w dawce 80––100 mg/m2. Zaleca się stosowanie cisplatyny w skojarzeniu z winorelbiną, ponieważ najwię−cej dowodów naukowych dotyczy tego schematu. Uzupełniającą chemioterapię powinno sięstosować jedynie u chorych w dobrym lub bardzo dobrym stanie sprawności, z pełną rekon−walescencją oraz bez współistniejących chorób i istotnych przeciwwskazań medycznych dochemioterapii. W przypadku jednoczesnych wskazań do radioterapii (np. „dodatni” margineschirurgiczny) można rozważyć jednoczesną chemioterapię i napromienianie. Przydatność czyn−ników molekularnych lub genetycznych w kwalifikacji do uzupełniającej chemioterapii poope−racyjnej nie została ostatecznie udowodniona.

Uzupełniające leczenie przedoperacyjne

W dotychczasowych badaniach przedoperacyjną chemioterapię stosowano głównie u cho−rych w stopniu zaawansowania IIIA z cechą pN2. Optymalny sposób leczenia chorych w tej

Page 10: 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1)

5/14/2018 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1) - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/03-01nowotwory-zlosliwe-pluca-i-oplucnej-rak-pluca1 10/16

 

78

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

Rycina 2. Zasady pierwotnego postępowania terapeutycznego w raku płuca. NDRP — niedrobnokomór−kowy rak płuca; DRP — drobnokomórkowy rak płuca; RTH — radioterapia; CTH — chemioterapia; CTH+ RTH — chemioradioterapia; PCI (prophylactic cranial irradiation) — elektywne napromienianiemózgowia u chorych z całkowitą odpowiedzią po chemioradioterapii lub chemioterapii; (1) — przeciw−wskazania ogólne lub brak zgody na chirurgiczne leczenie; (2) — pierwotna resekcja niemożliwa (moż−liwość zastosowania wstępnej CTH w ramach protokołu badawczego); (3) — wybrane przypadki T4N0i T4N1; (4) — T4N2 z obecnością płynu w jamie opłucnej; (5) — II–IIIA; (6) — niedoszczętność resek−cji lub cecha pN2; (7) — stan sprawności 0–1, ubytek masy ciała < 10% wartości należnej, możli−wość objęcia zmiany polem napromieniania; (8) — stan sprawności 2–3, ubytek masy ciała > 10%wartości należnej, niemożliwe objęcie zmiany polem napromieniania; (9) — u chorych z całkowitąodpowiedzią po chemioterapii lub chemioradioterapii; (10) — stan sprawności 0–2 i nieobecnośćprzeciwwskazań nieonkologicznych; (11) — stan sprawności 3–4 i obecność przeciwwskazań nieon−kologicznych. *Tylko w odniesieniu do chorych w stopniu IIIB niekwalifikujących się do radioterapii lubradiochemioterapii

Page 11: 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1)

5/14/2018 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1) - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/03-01nowotwory-zlosliwe-pluca-i-oplucnej-rak-pluca1 11/16

 

79

Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej

grupie nie został ostatecznie określony. Wyłączne leczenie chirurgiczne nie przynosi zadowa−lających wyników. W kilku randomizowanych badaniach wykazano wydłużenie czasu przeżyciaw następstwie zastosowania przedoperacyjnej chemioterapii z zastosowaniem cisplatyny,ale budziły one zastrzeżenia pod względem metodyki. W metaanalizie dotychczasowych ba−

dań nie stwierdzono znamiennych korzyści z zastosowania przedoperacyjnej chemioterapiipod względem wskaźnika 5−letniego przeżycia chorych w stopniu IIIA (znamienne różnice doty−czyły jedynie wskaźników przeżycia 1− i 3−letniego).

Przedoperacyjną chemioterapię u chorych w stopniu zaawansowania IIIA powinno się sto−sować jedynie w ramach prospektywnych protokołów badawczych, pod warunkiem wiarygod−nego określenia stanu węzłów chłonnych śródpiersia (badanie KT i mediastinoskopia). Lecze−nie przedoperacyjne obejmuje 2–3 cykle chemioterapii z zastosowaniem cisplatyny (schema−ty 2−lekowe), przy czym należy monitorować odpowiedź i tolerancję. Leczenie chirurgiczne(z wyboru lobektomię; wykonanie pneumonoktomii nie wydłuża przeżycia w porównaniu z le−czeniem zachowawczym) można podejmować po ustąpieniu objawów toksyczności hematolo−gicznej i/lub po 21 dniach od podania ostatniego cyklu chemioterapii.

Nie wykazano korzyści w zakresie odległego przeżycia po stosowaniu wstępnej chemiora−dioterapii. Jest to postępowanie doświadczalne, z wyjątkiem chorych z rozpoznaniem nowo−tworu górnego otworu klatki piersiowej (tzw. guz Pancoasta). Chemioradioterapię z próbąpóźniejszej resekcji zaleca się u chorych potencjalnie kwalifikujących się do resekcji i bezprzerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia w badaniu mediastinoskopowym (wyłączna che−mioradioterapia jest wskazana u chorych, którzy nie kwalifikują się do resekcji lub u chorychz cechą pN2).

ChemioradioterapiaChorzy z rozpoznaniem NDRP w stopniu IIIA, u których nie można wykonać pierwotnejdoszczętnej resekcji, powinni być poddawani radioterapii lub chemioradioterapii według za−sad leczenia obowiązujących w stopniu IIIB.

Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca — stopień IIIBWśród chorych na NDRP w stopniu IIIB można wyróżnić podgrupy o bardzo różnym rokowa−

niu. Pierwotne leczenie chirurgiczne według zasad postępowania w stopniach II–IIIA może byćrozważane u wybranych chorych z grupy T4N0 lub T4N1, natomiast w przypadku stwierdzeniazaawansowania T1–3N3 i T4N2–N3 należy stosować radioterapię lub chemioradioterapię.

Wspomniane różnice w zakresie postępowania uzasadniają prowadzenie pełnej diagnostykiz uwzględnieniem stanu węzłów chłonnych grup N2 i N3. Poza tym w kategorii IIIB mieszcząsię chorzy z obecnością płynu w jamie opłucnej lub osierdziu, których powinno się leczyćwedług wytycznych obowiązujących w uogólnionej postaci NDRP. W tej grupie przed rozpoczę−ciem leczenia wskazane jest potwierdzenie nowotworowego charakteru płynu na podstawiebadania materiału uzyskanego na drodze punkcji lub torakoskopii.

Wyniki randomizowanych badań i metaanaliz wskazują na przewagę leczenia skojarzone−go (radioterapia i chemioterapia) w porównaniu z wyłączną radioterapią oraz jednoczesnegostosowania obu metod w porównaniu z ich sekwencyjnym wykorzystaniem. Jednoczesna che−

mioradioterapia wydaje się bardziej skuteczna niż sekwencyjne stosowanie chemioterapiii napromieniania, kosztem znamiennie wyższego ryzyka zapalenia przełyku oraz nieznamien−nie większej pneumotoksyczności i mielotoksyczności. Z tego powodu jednoczesną chemio−radioterapię można stosować jedynie w ośrodkach, w których możliwe jest użycie obu metod,mających doświadczenie w tym zakresie oraz możliwość leczenia powikłań. Chorzy kwalifikowani

Page 12: 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1)

5/14/2018 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1) - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/03-01nowotwory-zlosliwe-pluca-i-oplucnej-rak-pluca1 12/16

 

80

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

do chemioradioterapii, zwłaszcza jednoczesnej, powinni spełniać warunki dobrego stanu spraw−ności, prawidłowej masy ciała, ograniczonej masy guza i odpowiedniej wydolności oddecho−wej. Wobec wielu czynników ograniczających możliwość zastosowania jednoczesnej chemio−radioterapii alternatywnym postępowaniem u części chorych (np. rozległy nowotwór) może

być sekwencyjne wykorzystywanie obu metod leczenia. Chemioterapia poprzedzająca lub uzu−pełniająca chemioradioterapię jest przedmiotem prospektywnych badań i nie powinna byćstosowana jako postępowanie rutynowe.

Chemioterapia w ramach leczenia jednoczesnego powinna zawierać cisplatynę (75––100 mg/m2 — dzień 1. lub 15–30 mg/m2 — dzień 1., 2. i 3.) w skojarzeniu z etopozydem (100––120 mg/m2 — dzień 1., 2. i 3.) lub winorelbiną (25–30 mg/m2 — dzień 1. i 8.). W przypadkusekwencyjnego leczenia możliwe jest stosowanie skojarzenia cisplatyny z obydwoma wymienio−nymi wyżej lekami oraz docetakselem (75 mg/m2 — dzień 1.) lub paklitakselem (200 mg/m2

— dzień 1.), lub gemcytabiną (1000–1250 mg/m2 — dzień 1. i 8.). Gemcytabina i taksoidynie powinny być podawane w ramach jednoczesnej chemioradioterapii poza klinicznymi bada−niami. U chorych z bezwzględnymi przeciwwskazami do stosowania cisplatyny można rozwa−żać użycie karboplatyny (AUC 6 — dzień 1.) w skojarzeniu z wymienionymi lekami. Kolejnecykle chemioterapii należy powtarzać w odstępach 21−dniowych — zarówno w leczeniu se−kwencyjnym, jak i jednoczesnym. Zaleca się podanie 2–3 cykli chemioterapii przed radiotera−pią. Konieczne jest ścisłe monitorowanie chemioterapii (pierwsze badanie obrazowe po 1.cyklu); w przypadku progresji należy ją zakończyć i rozpocząć radioterapię.

Radykalna radioterapia stosowana jako wyłączna metoda lub w ramach leczenia skojarzo−nego obejmuje podanie dawki 66–70 Gy z konwencjonalnym frakcjonowaniem (dawka frakcyj−na 1,8–2,0 Gy dziennie) i konformalnym planowaniem w warunkach terapii megawoltowej.

Okolica napromieniana obejmuje obszar guza pierwotnego oraz zajętych węzłów chłonnychwnęki i śródpiersia. Elektywne napromienianie niepodejrzanych klinicznie grup węzłowych,w tym zwłaszcza przeciwległych węzłów śródpiersiowych i węzłów nadobojczykowych, jestprzedmiotem kontrowersji. Obecnie przeważa tendencja do podnoszenia dawki napromienia−nia kosztem zmniejszania jej obszaru.

Przeciwwskazania do radioterapii o założeniu radykalnym obejmują: upośledzony stansprawności (≥ 2 według skali Zubroda−WHO lub poniżej 70 w skali Karnofsky’ego), obecnośćpłynu w jamie opłucnej, czynne zakażenie, ubytek masy ciała powyżej 10% w ciągu 3 miesięcypoprzedzających leczenie.

Wyłączną radioterapię o założeniu radykalnym powinno się stosować u chorych z obecno−ścią przeciwwskazań do chemioradioterapii.

W przypadku przeciwwskazań do radioterapii o założeniu radykalnym należy rozważyćmożliwość radioterapii paliatywnej lub chemioterapii. Wskazaniem do chemioterapii jest tak−że nowotworowy wysięk do jamy opłucnej.

Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca — stopień IVLeczenie chorych z rozpoznaniem uogólnionego NDRP ma charakter wyłącznie paliatywny

i w zależności od sytuacji klinicznej może obejmować chemioterapię, radioterapię paliatywnąlub jedynie leczenie objawowe. W wybranych sytuacjach klinicznych możliwe jest stosowanieleczenia chirurgicznego chorych z pojedynczym przerzutem w nadnerczu lub w ośrodkowymukładzie nerwowym.

Postępowanie paliatywne należy rozważyć w przypadku udokumentowania pierwotnegolub wtórnego uogólnienia, niezależnie od występowania objawów klinicznych. Wybór metody

Page 13: 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1)

5/14/2018 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1) - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/03-01nowotwory-zlosliwe-pluca-i-oplucnej-rak-pluca1 13/16

 

81

Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej

leczenia (radioterapia, leczenie systemowe, postępowanie objawowe lub wyłączna obserwa−cja) powinien się opierać na indywidualnej sytuacji klinicznej i uwzględniać wolę chorego.

Chemioterapia

Zastosowanie paliatywnej chemioterapii u chorych na NDRP w IV stopniu zaawansowania

klinicznego jest możliwe pod warunkiem spełnienia wszystkich z wymienionych punktów:— bardzo dobry lub dobry stan sprawności (0 lub 1 w skali Zubroda−WHO lub przynajmniej

70 w skali Karnofsky’ego);— prawidłowa masa ciała lub jej ubytek nie większy niż 10% w ciągu 3 miesięcy poprze−

dzających leczenie;— nieobecność poważnych chorób wpółwystępujących i/lub następstw przebytego wcze−

śniej leczenia;— wydolność układu krwiotwórczego, wątroby, nerek oraz układu sercowo−naczyniowego

i oddechowego;

— możliwość obiektywnej oceny odpowiedzi, tak aby kontynuować leczenie tylko u chorychodnoszących z niego obiektywną korzyść.Chorzy, którzy nie spełniają wszystkich powyższych warunków, powinni być leczeni obja−

wowo lub poddawani paliatywnej radioterapii. Napromienianie paliatywne, niezależnie od obec−ności nowotworu w innych narządach, jest metodą z wyboru u chorych z uciążliwymi dolegliwo−ściami związanymi z szerzeniem się nowotworu w klatce piersiowej.

Zalecane jest stosowanie chemioterapii według schematu zawierającego cisplatynę (80––100 mg/m2 — dzień 1. lub 25–30 mg/m2 — dzień 1., 2. i 3.) w skojarzeniu z jednymspośród wymienionych leków: etopozyd (100–120 mg/m2 — dzień 1., 2. i 3.), winorelbina

(25–30 mg/m2

— dzień 1. i 8.), gemcytabina (1000–1250 mg/m2

— dzień 1. i 8.), docetak−sel (75 mg/m2 — dzień 1.), paklitaksel (200 mg/m2 — dzień 1.), pemetreksed (500 mg/m2

— dzień 1.) Użycie karboplatyny (AUC 6 — dzień 1.) w skojarzeniu z wymienionymi lekamimożna rozważać jedynie u chorych z obecnością bezwzględnych przeciwwskazań do stosowa−nia cisplatyny. Decyzja o wyborze schematu chemioterapii nie zależy od czynników demogra−ficzno−klinicznych (wiek, płeć, umiejscowienie i liczba przerzutów, histologiczny typ nowotwo−ru) z wyjątkiem pemetreksedu w skojarzeniu z cisplatyną, który jest bardziej skutecznyu chorych z NDRP o histologii innej niż z przewagą płaskonabłonkowego raka.

Liczbę cykli paliatywnej chemioterapii wyznaczają jej skuteczność i tolerancja, co uzasad−nia ścisłe monitorowanie obu elementów. Z tego powodu badanie kontrolne oceniające efekt

leczenia powinno być wykonane nie później niż po podaniu drugiego cyklu chemioterapii.W większości przypadków leczenie powinno być ograniczone do 3–4 cykli. Stosowanie prze−dłużonej lub podtrzymującej chemioterapii nie znajduje uzasadnienia.

Monoterapia może być uzasadniona w przypadku bezwzględnych przeciwwskazań do sto−sowania pochodnych platyny oraz u chorych w podeszłym wieku i w stanie obniżonej sprawno−ści (stopień 2. według skali Zubroda−WHO).

W dwóch badaniach III fazy z zastosowaniem bewacyzumabu (monoklonalne przeciwciałoskierowane przeciw czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyniowego) w skojarzeniu z chemiote−rapią wykazano znamienną poprawę w zakresie wskaźników odpowiedzi i przeżycia wolnego

od progresji choroby, a w jednym — także przeżycia całkowitego. Z badań tych wyłączono jednak wybranych chorych z rozpoznaniem płaskonabłonkowego raka, krwiopluciem oraz za−burzeniami krzepnięcia lub poddawanych przeciwkrzepliwemu leczeniu, a także z przerzutamido ośrodkowego układu nerwowego i niekontrolowanym farmakologicznie nadciśnieniem tęt−

Page 14: 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1)

5/14/2018 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1) - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/03-01nowotwory-zlosliwe-pluca-i-oplucnej-rak-pluca1 14/16

 

82

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

niczym. Jednocześnie, mimo starannego doboru chorych, niepożądane działania były częst−sze i bardziej nasilone u chorych otrzymujących bewacyzumab. Brak wiarygodnych czynnikówpredykcyjnych i potwierdzenia skuteczności oraz wymienione uwarunkowania zasadniczo ogra−niczają możliwość wykorzystania bewacyzumabu w praktyce klinicznej (leczenie można rozwa−

żać jedynie u chorych bez wymienionych wyżej czynników).U wybranych chorych z progresją po wcześniejszej chemioterapii paliatywnej, która dałaobiektywną odpowiedź, można rozważać podjęcie leczenia drugiej linii (ponowne zastosowa−nie pierwotnego schematu, docetakselu, pemetreksedu lub erlotynibu). Leczenie to dotyczywyłącznie chorych w dobrym stanie sprawności i bez utrwalonych powikłań wcześniejszegoleczenia. Stosowanie pemetreksedu w ramach drugiej linii leczenia może dotyczyć chorych nanowotwór o histologii innej niż raka płaskonabłonkowego.

Stosowanie erlotynibu w przypadku niepowodzenia 1–2 schematów chemioterapii możnarozważyć u chorych, którzy nigdy nie palili tytoniu, oraz chorych ze zwiększoną liczbą kopiigenu EGFR ocenioną w badaniu fluoroscencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH, fluoroscence in

situ hybridisation). Oba wymienione czynniki mają związek z wyższym prawdopodobieństwemuzyskania obiektywnej odpowiedzi i wydłużenia przeżycia. Dodatkowymi czynnikami moleku−larnymi, które można uwzględnić w kwalifikacji do leczenia erlotynibem, są ujemne reakcjeimmunohistochemiczne białka EGFR (nieskuteczność leku) i obecność mutacji genu EGFR(wyższy odesetek odpowiedzi przy niepewnym wpływie na przeżycie).

Radioterapia

Wartościową metodą paliatywnego leczenia chorych na zaawansowanego NDRP z dole−gliwościami ze strony klatki piersiowej jest radioterapia stosowana w różnych schematach

(np. 20 Gy w 5 frakcjach w ciągu 5 dni, 30 Gy w 10 frakcjach w ciągu 12 dni lub 16 Gyw 2 frakcjach po 8 Gy w odstępie tygodniowym) — zawsze w warunkach terapii megawolto−wej, z objęciem guza pierwotnego i zajętych węzłów chłonnych.

Wskazaniem do radioterapii paliatywnej są także objawowe przerzuty do ośrodkowegoukładu nerwowego lub kości.

W przypadku występowania objawów obturacji dróg oddechowych wartościowym postępo−waniem paliatywnym może być brachyterapia śródskrzelowa, resekcja przy użyciu lasera lubwewnątrzoskrzelowe protezy.

Leczenie chirurgiczne (szczególne sytuacje kliniczne)

U chorych z pojedynczym przerzutem w nadnerczu, u których zaawansowanie zmiany pier−wotnej umożliwia jej doszczętne wycięcie, w pierwszej kolejności można rozważyć wykonanieadrenalektomii. Leczenie zmiany pierwotnej w klatce piersiowej należy prowadzić według wcześ−niej przedstawionych zasad.

Chorzy z izolowanym przerzutem w ośrodkowym układzie nerwowym, u których możliwe  jest wycięcie zmiany pierwotnej w klatce piersiowej, mogą być kandydatami do wycięciaw pierwszej kolejności przerzutu, a następnie leczenia zmiany pierwotnej według wcześniejwymienionych zasad. Jeżeli wycięcie przerzutu w ośrodkowym układzie nerwowym jest nie−możliwe lub nie można zastosować radykalnego leczenia pierwotnego nowotworu w klatce

piersiowej, w pierwszej kolejności wskazana jest radioterapia przerzutu, a następnie leczenieogniska pierwotnego według poprzednio przedstawionych zasad.

Page 15: 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1)

5/14/2018 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1) - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/03-01nowotwory-zlosliwe-pluca-i-oplucnej-rak-pluca1 15/16

 

83

Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej

Leczenie pierwotne drobnokomórkowego raka płucaChemioterapia

Chemioterapia stanowi podstawową metodę leczenia chorych na DRP. Obecnie najczęściejstosuje się połączenie cisplatyny z etopozydem (schemat PE) w różnych modyfikacjach (np.

cisplatyna 80 mg/m2

— dzień 1. lub 30 mg/m2

— dzień 1., 2. i 3. oraz etopozyd 100 mg/m2

i.v . — dzień 1., 2. i 3.; co 21 dni). Alternatywnym, chociaż nieco mniej skutecznym schema−tem jest skojarzenie cyklofosfamidu, doksorubicyny i winkrystyny (schemat CAV: cyklofosfa−mid 1000 mg/m2 — dzień 1., doksorubicyna 45 mg/m2 — dzień 1., winkrystyna 2 mg— dzień 1.; co 21 dni). Schemat ten nie może być stosowany równocześnie z napromienia−niem klatki piersiowej.

Ograniczeniem dla stosowania schematu PE jest współistnienie niewydolności nerek,natomiast dla schematów z udziałem antracyklin — istotne zaburzenia układu sercowo−na−czyniowego oraz planowana równoczesna radioterapia klatki piersiowej.

Standardowe leczenie obejmuje podanie 4–6 cykli chemioterapii. Należy unikać zmniej−szania dawek leków oraz wydłużania przerw między cyklami.

Nie znajduje uzasadnienia naprzemienne stosowanie różnych schematów chemioterapii,leczenia podtrzymującego oraz intensyfikowanego.

Chemioradioterapia

U chorych z ograniczoną postacią DRP, którą określono na podstawie pełnej wstępnejdiagnostyki, celowe jest zastosowanie leczenia skojarzonego z wykorzystaniem chemiotera−pii i napromieniania klatki piersiowej. Skojarzenie chemioterapii i radioterapii zwiększa szan−sę wyleczenia lub uzyskania długotrwałej remisji z wydłużeniem przeżycia, jednak kosztem

względnie wysokiego udziału ostrych odczynów popromiennych.Przyjmuje się, że celowe jest wczesne rozpoczęcie radioterapii (tzn. nie później niżw trakcie 3. cyklu chemioterapii). Mniej korzystne jest zastosowanie napromieniania po za−kończeniu chemioterapii, która przyniosła obiektywną odpowiedź.

Zastosowanie jednoczesnej chemioradioterapii nie może zmniejszyć należnej intensywno−ści chemioterapii. Należy korzystać ze schematu z zastosowaniem cisplatyny i etopozydu.

Do leczenia można kwalifikować wyłącznie chorych w dobrym stanie sprawności i bezinnych czynników zwiększających ryzyko poważnych powikłań. Chemioradioterapii nie powin−no się stosować u chorych z przerzutami do nadobojczykowych węzłów chłonnych i/lub pły−nem w jamie opłucnej oraz z guzem o wymiarach uniemożliwiających jego objęcie wysoką

dawką napromieniania.Obszar napromieniany powinien obejmować przynajmniej zmianę pierwotną i zajęte prze−

rzutami okoliczne węzły chłonne, a także obszar sąsiednich, niezmienionych węzłów chłon−nych. Alternatywę stanowi napromienianie hiperfrakcjonowane (45 Gy w 2 frakcjach po1,5 Gy dziennie w ciągu 3 tygodni). Obecnie przy zachowaniu konwencjonalnego frakcjonowa−nia zaleca się dawki napromieniowania 55–60 Gy.

Chorzy w stadium choroby ograniczonej, którzy w wyniku chemioradioterapii lub chemiotera−pii uzyskują całkowitą remisję guza w klatce piersiowej, powinni być następnie poddawani elek−tywnemu napromienianiu mózgowia (dawka — 25–36 Gy we frakcjonowaniu 1,8–2,5 Gy).

Wyniki badania randomizowanego uzasadniają również stosowanie elektywnego napromienio−wania mózgowia w przypadku chorych w stadium choroby rozległej, którzy w następstwie chemio−

Page 16: 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1)

5/14/2018 03 01_Nowotwory Zlosliwe Pluca i Oplucnej - Rak Pluca(1) - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/03-01nowotwory-zlosliwe-pluca-i-oplucnej-rak-pluca1 16/16

 

84

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

terapii uzyskują odpowiedź (zastosowanie napromieniania prowadzi do znamiennego zmniejsze−nia ryzyka wystąpienia przerzutów do mózgu i podwojenia wskaźnika przeżycia 1−rocznego).

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne w DRP można rozważyć jedynie u osób ze zmianami o średnicy nie

większej niż 3 cm, bez towarzyszących przerzutów w węzłach chłonnych (wszyscy chorzyw stopniu T1N0M0 i część chorych w stopniu T2N0M0), co dotyczy mniej niż 5% wszystkichchorych. Leczenie chirurgiczne powinno być poprzedzone pełną oceną zasięgu nowotworu(w tym mediastinoskopii). Jeśli rozpoznanie DRP ustalono śródoperacyjnie i istnieje możli−wość radykalnego wycięcia zmiany, należy wykonać usunięcie płata wraz z radykalną limfade−nektomią (pneumonektomia nie jest zalecana, ponieważ następstwa rozległej resekcji utrud−niają prowadzenie późniejszej chemioterapii). Leczenie chirurgiczne powinno być zawsze uzu−pełnione chemioterapią (jeśli obecne były przerzuty do węzłów chłonnych, należy dodatkoworozważyć radioterapię).

Leczenie chirurgiczne można brać pod uwagę u wybranych chorych, u których stwierdzasię złożony typ raka drobnokomórkowego (wycięcie zmian przetrwałych po uzyskaniu częścio−wej odpowiedzi w następstwie chemioterapii).

Leczenie nawrotów drobnokomórkowego raka płuca

Leczenie chorych z nawrotem DRP po wcześniejszej chemioterapii lub chemioradioterapiizależy od skuteczności postępowania pierwszej linii oraz bieżącego stanu sprawności.

U chorych z nawrotem DRP po upływie przynajmniej 3 miesięcy od zakończenia wcześniej−szej chemioterapii, która przyniosła obiektywną odpowiedź, można podjąć próbę ponownegozastosowania pierwotnego schematu. U chorych, u których nie uzyskano odpowiedzi na le−

czenie pierwszorazowe lub czas jej trwania nie przekracza 90 dni, szansa uzyskania odpowie−dzi pod wpływem leczenia drugiej linii (np. schematu CAV po wcześniejszym stosowaniu sche−matu PE) jest niewielka. W przypadku dobrego stanu sprawności można w tej sytuacji rozwa−żyć zastosowanie topotekanu w monoterapii.

W przypadku progresji choroby wyłącznie w postaci przerzutów do ośrodkowego układunerwowego należy w pierwszej kolejności zastosować chemioterapię, a radioterapię rozpo−cząć w przypadku niepowodzenia.

Liczbę cykli chemioterapii drugiej linii powinny wyznaczać tolerancja leczenia i uzyskiwanekorzyści obiektywne. Postępowanie w tej grupie ma charakter paliatywny; w wybranych przy−

padkach można podjąć próbę radioterapii.

Obserwacja po leczeniu

U chorych na raka płuca leczonych z założeniem radykalnym obserwacja ma na celu wczesnewykrycie nawrotu nowotworu, powikłań leczenia oraz niezależnego nowotworu pierwotnego.W ciągu pierwszych 24 miesięcy po radykalnym leczeniu zaleca się wykonywanie badaniaradiograficznego klatki piersiowej w odstępach 3−miesięcznych, a następnie jego powtarzanieco 6–12 miesięcy. Szczególnego nadzoru wymagają chorzy z cechą pN1 i pN2, a takżez zatorami nowotworowymi w naczyniach chłonnych, u których istnieje zwiększone ryzyko

miejscowego nawrotu choroby.Schemat badań kontrolnych u chorych leczonych od początku paliatywnie powinien być

indywidualizowany.