Zwolnienie lekarskie
of 1
Transcript of Zwolnienie lekarskie
Piecztka zakadu
......................... , dnia ........................ 20........r.miejscowo
ZAWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imi ............................................................................................... Data urodz. .................... nazwa i nr dowodu tosamoci*) ........................... ......................................................................................................................... zamieszkay(a)................................................................................................. ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Rozpoznanie**)................................................................................................ ......................................................................................................................... Cel wydania zawiadczenia ............................................................................ .........................................................................................................................Piecz i podpis lekarza
U w a g a:*) Wypeni tylko w przypadkach uzasadnionych. **) W zawiadczeniu nie naley zamieszcza rozpoznania choroby, jeeli z uwagi na cel wydania zawiadczenia nie jest to konieczne, bd te zamieszczenie rozpoznania stanowioby naruszenie tajemnicy zawodowej. MZ/L-1. "DRUK" Gdask, ul. Jelitkowska 20, tel. (0-58) 53-20-79 w. 12-37
