Artykuł oryginalny/Original research article

Wyniki strukturalne myringoplastyki metodąpodkładania

The results of myringoplasty using underlay technique

Joanna Janiak-Kiszka 1, Wojciech Kaźmierczak 2,*1Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Collegium Medicum im. Ludwika RydygieraUniwersytetu Mikołaja Kopernika, Kierownik: prof. dr hab. med. Henryk Kaźmierczak, Bydgoszcz, Polska2Zakład Patofizjologii Narządu Słuchu i Układu Równowagi Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera UniwersytetuMikołaja Kopernika, Kierownik: dr hab. med. Katarzyna Pawlak-Osińska, Bydgoszcz, Polska

o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a 6 8 ( 2 0 1 4 ) 3 0 – 3 3

i n f o r m a c j e o a r t y k u l e

Historia artykułu:Otrzymano: 09.05.2013

Zaakceptowano: 22.10.2013

Dostępne online: 25.10.2013

Słowa kluczowe:� myringoplastyka� przewlekłe zapalenie ucha

środkowego� błona bębenkowa

Keywords:� Myringoplasty� Chronic otitis media� Tympanic membrane

a b s t r a c t

Introduction: The method of tympanic membrane repairing is called myringoplasty. Aim

of the study: We analysed the reasons of failure of this procedure. Material and

methods: The structural results were observed among 36 patients under restricted crite-

ria with diagnosed chronic otitis media. The unsuccessful procedure was one with reper-

foration. We studied Eustachian tube function and also localisation and size of the perfo-

ration. Results: The failure rate was 25%, which was mainly observed among individuals

with incorrect Eustachian tube function – 70% and margin perforations – 50%. The locali-

sation and the size of the perforation did not matter. Conclusions: The main reasons of

myringoplasty failure were incorrect Eustachian tube function and margin perforations

of tympanic membrane.

© 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by

Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

Dostępne online www.sciencedirect.com

ScienceDirect

journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol

Wstęp

Wprowadzony w 1878 roku przez Bertholda termin ,,myringo-plastik’’ oznacza technikę operacyjną ograniczoną do naprawybłony bębenkowej, stosowaną przy zachowanej przedopera-cyjnie strukturze i czynności łańcucha kosteczek słuchowychoraz przy braku patologii w przestrzeniach powietrznych kościskroniowych [1]. Istnieje wiele podziałów wykonywanychmyringoplastyk. Jednym z najbardziej powszechnych jest

* Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Otolaryngologii i OnkologM. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz, Polska. Tel./fax: +48 52-58

Adres email: wkazmierczak@icloud.com (W. Kaźmierczak).0030-6657/$ – see front matter © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Su

http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2013.10.006

podział uwzględniający położenie przeszczepu w stosunku dopozostałości błony bębenkowej i jej pierścienia włóknistego.Uwzględniając to kryterium, wyróżniamy techniki: nakładaniai podkładania. W pierwszej przeszczep układamy nad pier-ścień włóknisty w dodatkowo wytworzonej bruździe bębenko-wej, w drugiej przeszczep układamy pod pierścień włóknistyz resztką własnej błony bębenkowej [2]. Istnieje wiele mody-fikacji tak przedstawionego podziału łącznie z opisywanąw literaturze techniką palisadową z użyciem chrząstki [3],poprzez rekonstrukcje prawie całkowitego ubytku błony

ii Laryngologicznej Collegium Medicum, ul.5-30-45.

rgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a 6 8 ( 2 0 1 4 ) 3 0 – 3 3 31

bębenkowej [4], aż po rekonstrukcję całkowitego ubytku błonybębenkowej [5]. Istnieją cztery opisywane przez Tosa [3]reguły prawidłowo wykonanego zabiegu myringoplastyki.Należy usunąć pozostałości nabłonka wielowarstwowego pła-skiego z brzegów perforacji, nie należy pozostawiać żadnychfragmentów nabłonka pomiędzy pozostałościami błony bę-benkowej i pierścienia włóknistego a przeszczepem – szcze-gólnie jest to ważne w technice nakładania, należy odpowied-nio dobrać wielkość przeszczepu, tak aby nie leżał on naskórze przewodu słuchowego zewnętrznego, a także prze-szczep musi ściśle przylegać do pozostałości błony bębenko-wej i pierścienia włóknistego [5]. W literaturze opisuje sięróżne rodzaje materiałów służących do przeszczepu. Począt-kowo stosowano przeszczepy skóry kanału słuchowego ze-wnętrznego [6], po doniesieniach Storrs z 1961 roku rozpo-częto stosowanie powięzi mięśnia skroniowego [7]. W chwiliobecnej wymienia się następujące materiały oprócz powięzimięśnia skroniowego: ochrzęstną, chrząstkę, żyłę i tkankętłuszczową (metoda plug-in).

Wyniki operacji myringoplastycznej należy oceniaćw aspekcie czynnościowym i strukturalnym. Otochirurdzy zaudany zabieg uważają taki, w którym doszło do wgojeniaprzeszczepu, a słuch uległ poprawie [8]. W dostępnej literatu-rze porównuje się metodę podkładania z nakładaniem, różnerodzaje zastosowanych materiałów do przeszczepu, a przedewszystkim rezerwę ślimakową przed- i pooperacyjną.

Niewątpliwie ważnym efektem udanego zabiegu myrin-goplastyki jest prawidłowe wgojenie się przeszczepu, a takżetrwałość takiego stanu. Ponowne pojawienie się ubytku przybraku kontroli lekarskiej po zabiegu grozi ponownym pogor-szeniem słuchu, a nawet nawrotem dolegliwości w postacitrudnych do opanowania ,,wycieków’’ z ucha.

Cel pracy

Celem pracy była analiza przyczyn niepowodzeń myringo-plastyk, rozumianych jako obecność reperforacji błony bę-benkowej, w materiale Kliniki Otolaryngologii i OnkologiiLaryngologicznej z Pododdziałem Audiologii i Foniatrii Colle-gium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy.

Materiał i metoda

Na podstawie analizy historii chorób pacjentów operowa-nych w latach 2006–2009 wybrano 36 osób (27 mężczyzni 9 kobiet, średnia wieku 38,1 roku) z rozpoznanym przewle-kłym prostym zapaleniem ucha środkowego. Wszyscy cho-rzy byli przed zabiegiem poddani pełnemu badaniu otoryno-laryngologicznemu z oceną ewentualnych patologii, takichjak skrzywienie przegrody nosa czy zmiany zapalne w zato-kach przynosowych.

Do badanej grupy zakwalifikowano pacjentów, u którychprzed zabiegiem nie stwierdzano wycieku patologicznej treściz jamy bębenkowej, wykluczono współistnienie choroby prze-ciwległego ucha środkowego oraz nie stwierdzano w trakciezabiegu innej niż perforacja patologii w obrębie przestrzenipowietrznych kości skroniowej, w tym m.in. uszkodzonegow aspekcie strukturalnym bądź czynnościowym łańcucha

kosteczek słuchowych czy też obecności tympanosklerozy.Operację myringoplastyki wykonano metodą podkładaniaprzeszczepu pobranego z powięzi mięśnia skroniowego z doj-ścia zausznego. Celem uzyskania jak najbardziej jednorodnejgrupy pacjenci zakwalifikowani do analizy byli operowaniprzez tego samego chirurga.

W naszym ośrodku pacjenci są standardowo poddawaniobserwacji pooperacyjnej trwającej, w przypadku podanegopowyżej schorzenia, 3–6 miesięcy. U wszystkich badanychstwierdzono w tym okresie pełne wgojenie się przeszczepuw mikrootoskopii. Średni czas wykonania badania kontrol-nego po zabiegu wyniósł 4 lata i 3 miesiące.

Wśród czynników mogących mieć potencjalny wpływ nawystąpienie reperforacji oceniono wielkość ubytku oraz lokali-zację perforacji przed zabiegiem. W aspekcie wielkości ubyt-ków dokonano ich podziału na grupę I o powierzchni większejniż 50% oraz grupę II o powierzchni błony bębenkowejmniejszej niż 50%. Kryterium podziału było tu zajęcie przezubytek powierzchni większej niż dwa kwadranty – I grupa 10osób, lub równej dwa kwadranty bądź mniej – grupa II 26osób.

Lokalizację odniesiono do typu zajętego kwadrantu częścinapiętej błony bębenkowej (przednio-dolny, przednio-górny,tylno-dolny, tylno-górny), stwierdzając obecność jednegoprzypadku z ubytkiem w kwadrancie przednim, 15 chorychz ubytkiem w kwadrantach tylnych i aż 20 pacjentówz ubytkiem w kwadrantach przednio-dolnym i tylno-dolnym.Zwrócono też uwagę na zajęcie przez ubytek błony bębenko-wej pierścienia włóknistego. W omawianym materiale stwier-dzono 6 przypadków perforacji brzeżnych i 30 centralnych.

Poza wielkością ubytku oraz jego lokalizacją poddanoanalizie zależność pomiędzy częstością wystąpienia reperfo-racji a czynnością trąbki słuchowej przed operacją, którąoceniono poprzez tympanometrię [9]. Stwierdzono zaburze-nia czynności trąbki u 10 osób przed zabiegiem. Liczbębadanych pacjentów przy uwzględnieniu powyższych czyn-ników ryzyka przedstawiono w tabeli I.

Wyniki

Oceniając w naszym materiale odsetek niepowodzeń rozu-mianych jako ponowne pojawienie się perforacji w błoniebębenkowej, stwierdziliśmy obecność po trzech latach odzabiegu 9 takich przypadków, co stanowi 25% wszystkichoperowanych.

Dokonaliśmy analizy czynników opisanych jako mającepotencjalny wpływ na wyniki operacji, dzieląc badanych naprzypadki z ubytkiem poniżej oraz powyżej 50% powierzchnibłony bębenkowej. Spośród 10 pacjentów z ubytkiem błonybębenkowej powyżej 50% powierzchni u 2, co stanowi 20%badanych, stwierdzono cechy reperforacji. Natomiast spo-śród 26 chorych z ubytkiem błony bębenkowej poniżej 50%reperforację stwierdzono u 7 badanych, czyli 26,9%.

Lokalizacja perforacji przed zabiegiem wykazywaławpływ na częstsze występowanie niepowodzeń. Oceniającstosunek ubytku do pierścienia włóknistego, czyli ubytkibrzeżne bądź centralne, stwierdzono, że w pierwszej grupieodsetek niepowodzeń wyniósł 50% – 3 przypadki, a w drugiej20%, czyli 6 przypadków.

Tabela I – Liczba pacjentów z czynnikami mającymipotencjalny wpływ na pojawienie się reperforacji przedzabiegiemTable I – The number of patients with potential risk factors ofmyringoplasty failure

Rodzaj ocenianego czynnika Liczba badanych

Ubytek powyżej 50% powierzchnibłony bębenkowej

10

Ubytek poniżej 50% powierzchnibłony bębenkowej

26

Ubytek brzeżny 6Ubytek centralny 30Ubytek w kwadrantach przednich 1Ubytek w kwadrantach dolnych 15Ubytek w kwadrantachprzednio-dolnych i tylno-dolnych

20

Zaburzona czynność trąbkisłuchowej przed zabiegiem

10

Prawidłowa czynność trąbkisłuchowej przed zabiegiem

26

Tabela III – Odsetek reperforacji w grupach o zaburzoneji prawidłowej czynności trąbki słuchowejTable III – The percentage of reperforations according toEustachian tube function

Czynnośćtrąbki słuchowej

Ilość badanych Odsetekreperforacji (%)

Zaburzona 10 70Prawidłowa 26 7,6

o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a 6 8 ( 2 0 1 4 ) 3 0 – 3 332

Oceniając lokalizację perforacji w zależności od kwadrantuczęści napiętej błony bębenkowej, podzielono, jak wspom-niano wyżej, pacjentów na trzy grupy. Pierwszą grupęz ubytkiem w kwadrantach przednich stanowił 1 przypadek,w którym doszło zresztą do reperforacji. Druga grupa topacjenci z ubytkiem stwierdzanym w kwadrantach tylnych –

15 przypadków. W tej grupie odsetek niepowodzeń wyniósł20%, czyli 3 chorych. Trzecia grupa z ubytkiem w kwadran-tach przednich-dolnych i tylno-dolnych była najliczniejsza –

20 przypadków, a odsetek niepowodzeń wyniósł 25%, czyli5 chorych. Wyniki zbiorczo przedstawia tabela II.

Prawdopodobnymi przyczynami zaburzeń czynności trąbkisłuchowej przed zabiegiem były, stwierdzone na podstawieprzeprowadzonego badania podmiotowego i przedmiotowego,przewlekłe zmiany zapalne górnych dróg oddechowych, zwią-zane ze skrzywieniem przegrody nosa stwierdzonym u 8 pa-cjentów oraz przebytymi stanami zapalnym zatok przynoso-wych i alergią – odpowiednio 3 i 2 osoby. Analizując stosunekczęstości reperforacji i drożność trąbki Eustachiusza, stwier-dzono, że w grupie o jej zaburzonej czynności aż w 70%przypadków doszło do reperforacji – 7 badanych. Natomiastw grupie pacjentów z prawidłową czynnością stwierdzanaliczba reperforacji dotyczyła tylko 2 z nich, co stanowi 7,6%badanych (Tab. III).

W badanym materiale dodatkowo oceniono wystąpienienowych, czyli nieobserwowanych przed leczeniem operacyj-nym, patologii stwierdzonych w mikrotoskopii. Były to

Tabela II – Lokalizacja perforacji a liczba niepowodzeńTable II – The localisation of perforation and its influence on numb

Lokalizacja ubytku Ilość pacjentówprzed zabiegiem

Kwadranty przednie 1

Kwadranty tylne 15

Kwadranty przednio-tylno-dolne 20

Brzeżny 6

Centralny 30

atelektazje zaobserwowane w 4 przypadkach oraz perlakstwierdzony u 3 chorych.

Omówienie

W związku z podawanymi w różnych pracach wynikamipoprawy słuchu po zabiegach myringoplastyki autorzy niniej-szej pracy skupili się na rezultacie tej operacji w aspekcieanatomicznym [1, 8, 10, 11]. Uzyskany w naszym materialeodsetek niepowodzeń, który wystąpił u 25% badanych, nieodbiega od wyników myringoplastyki po trzech latach odzabiegu metodą podkładania przy braku wycieku treści pato-logicznej z jamy bębenkowej przed zabiegiem, prezentowa-nych przez innych autorów – 26% [11] oraz 20,4% [12].

Spośród czynników opisanych jako mające potencjalnywpływ na wyniki operacji w dostępnym piśmiennictwiewymienia się rozmiar perforacji powyżej 50% powierzchnibłony bębenkowej [11]. W naszym materiale odsetek niepo-wodzeń dla ubytków przedoperacyjnych powyżej połowypowierzchni błony bębenkowej wynosił 20%, a dla przedope-racyjnych ubytków poniżej połowy powierzchni błonybębenkowej blisko 27%. Oznaczałoby to brak wpływu roz-miaru perforacji na ostateczne wyniki zabiegu [13, 14].Chcielibyśmy zaznaczyć, że w naszym materiale nie uwzglę-dniono perforacji subtotalnych i całkowitych, albowiem tesą leczone w Klinice metodą nakładania.

Lokalizacja perforacji przed zabiegiem w naszym mate-riale wykazywała wpływ na częstsze występowanie niepo-wodzeń, co odbiegałoby od podawanych w piśmiennictwiewyników [11, 13–15]. Odpowiednio dla perforacji w tylnychbądź przednio-tylno-dolnych kwadrantach odsetek niepowo-dzeń wyniósł 20% oraz 25%. Szczególnie należy zwrócićuwagę na niepowodzenia myringoplastyk w przypadku loka-lizacji perforacji w kwadrantach przednich [16, 17].

W przypadku uwzględnienia zajęcia bądź braku zajęciapierścienia włóknistego odsetek niepowodzeń wyniósł odpo-wiednio 50% i 20%.

er of failures

Ilość pacjentówz reperforacją

Odsetek niepowodzeńdla każdej grupy (%)

1 1003 205 253 506 20

o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a 6 8 ( 2 0 1 4 ) 3 0 – 3 3 33

Drożność trąbki słuchowej miała decydujący wpływ nasukces operacji rozumiany w naszej pracy jako brak reperfo-racji w podanym okresie obserwacji. Zdecydowanie częściejdochodziło do niej u osób z potwierdzonymi zaburzeniamidrożności trąbki słuchowej – 70% badanych, aniżeli w grupiez jej zachowaną czynnością 7%. Niewątpliwie należy rozwa-żyć konieczność uzyskania jej prawidłowej funkcji bądź tometodami zachowawczymi – sterydoterapia, bądź chirurgicz-nymi, np. septoplastyka lub operacja czynnościowa jam nosai zatok przynosowych. Dodatkowo fakt ten wskazuje nakonieczność kontroli i zachowania prawidłowej funkcji trąbkiEustachiusza także w okresie pooperacyjnym dla uzyskaniasukcesu operacji, na co wskazują inni autorzy [11, 14].

Na zakończenie pragnęlibyśmy zwrócić uwagę na poja-wienie się u trzech badanych z pierwotnie prostym zapale-niem ucha środkowego perlaka w przypadku niepowodzeniamyringoplastyki.

Wnioski

1. Główną przyczyną niepowodzeń myringoplastyki rozu-mianych jako reperforacja są: niedrożność trąbki słucho-wej oraz brzeżna lokalizacja perforacji przed zabiegiem.

2. Wskazana jest jak najdłuższa kontrola pooperacyjna cho-rych po zabiegach odtworzenia błony bębenkowej celemzachowania prawidłowej czynności trąbki słuchowej.

Wkład autorów/Authors' contributions

JJ-K – koncepcja pracy, zebranie i interpretacja danych, przygo-towanie literatury. WK – koncepcja pracy, analiza staty-styczna, interpretacja danych, akceptacja ostatecznej wersji.

Konflikt interesu/Conflict of interest

Nie występuje.

Finansowanie/Financial support

Nie występuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadamiDeklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymiwymaganiami dla czasopism biomedycznych.

p i �s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s

[1] Sheehy J, Anderson RG. Myringoplasty. A review of 472cases. Ann Oto Rhinol Laryngol 1980;89:331–334.

[2] Fish U, May J. Tympanoplastyka, mastoidektomiai chirurgia strzemiączka. Wrocław: Wyd. I pol.Elsevier; 2004.

[3] Heermann J, Heermann H, Kopstein E. Fascia and cartilagepalisadę tympanoplsty: nine years' experience. ArchOtolaryngol 1970;91:228–241.

[4] Blokmanis A, Archbald JD. Modified house tympanoplastyfor successful closure of near-total tympanic membranęperforations. J Otolaryngol 2004.

[5] Fishman AJ, Marrinan MS, Huang TC, Kanowitz SJ. Totaltympanic membrane reconstruction: AlloDerm versustemporalis fascia. Otolaryngol Head Neck Surgery 2005;132(6):906–915.

[6] House WF, Sheehy JL. Myringoplasty: Use of ear canal skincompared with other techniques. Arch Otolaryngol Headand Neck Surg 1961;73:407–415.

[7] Storrs LA. Myringoplasty with use of fascia graft.Arch Otolaryngol Head and Neck Surgery 1961;74:45–49.

[8] Gierek T, Śląska-Kapsera A. Wyniki myringoplastyki tympanoplastyk typu I z użyciem ochrzęstnej, chrząstkii powięzi mięśnia skroniowego. Otol Pol 2011;65:4.

[9] Pruszewicz A. Audiologia kliniczna – zarys. Wyd. 4. Poznań:UM Poznań; 2010: 279–280.

[10] Lee P, Kelly G, Mills RP. Does the size of the perforationmatter? Clin Otolaryngol Allied Sci 2002;27:331–334.

[11] Juardo Avilles FJ, Merán Gil JL, Tobed Secall M,Doménech Vadillo E, Masgoret Palau E, Martínez Novoa MD,et al. Myringoplasty: auditory follow up and study ofprgnostic factors. Acta Otorrinolaryngol Esp 2009;60(3):169–175.

[12] Nardone M, Sommerville R, Bowman J, Danesi G.Myringoplasty in simple chornic ototis media: criticalanalysis of long-term results in a 1000-adult patient series.Otol Neurotol 2012;33(1):48–53.

[13] Saliba I, Abela A, Arcand P. Tympanic membraneperforation: size, site and hearing evaluation. J PediatrOtorhinolaryngol 2011;75(4):527–531.

[14] Ordonez LL. Risk factors leading to failure in myringoplasty:A case control study. Acta Otorrinolarimgol Esp 2008;59(4):176–182.

[15] Wasson JD, Papadimitriou CE, Pau H. Myringoplasty:impact of perforstion size on closure andaudiological improvement. J Laryngol Otol 2009;123(9):973–977.

[16] Kumar S, Acharya A, Hadjihannas E, Panagamuwa C,McDermott AL. Pediatric myringoplasty: definitione ofsuccess and factors affecting outcome. Otol Neurotol2010;31(9):1417–1420.

[17] Hung T, Knight JR, Sankar V. Anterosuperior anchoringmyringoplasty technique for anterior and subtotalperforations. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004;29(3):210–214.