Żywienie kliniczne

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Żywienie kliniczne

Niedożywienie

Główne przyczyny

niedostateczne przyjmowanie pokarmówchoroby przewlekłe, nowotwory, uzależnienie od alkoholu i leków, osoby starsze

zaburzenia trawienia i wchłanianiaprzewlekłe choroby przewodu pokarmowego, po operacjach

zwiększone stratyprzetoki przewodu pokarmowego, biegunki, choroby zapalne jelit

zwiększone zapotrzebowanie wynikające z katabolizmu ( SIRS )operacja uraz, oparzenie, ostre zapalenie trzustki

Żywienie kliniczne

Reakcja organizmu na uraz - SIRS

URAZ METABOLICZNY

uraz mechaniczny, oparzenie, operacja, rozlane zapalenie otrzewnej, uogólnione zakażenie….

Żywienie kliniczne

SIRS (systemic inflammatory response syndrome)

zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej

Sepsa

Ciężka sepsa

Wstrząs septyczny

MODS (multiorgan dysfunction syndrome)

niewydolność wielonarządowa

SIRS / SEPSA… - następstwa metaboliczne:Sepsa / SIRSTNFα, IL-1, IL-6, kortyzol, GH, adrenalina, glukagon

proteoliza białek retencja Na, H2O oraz albumin

mięśniowych i w przestrzeni zewnątrznaczyniowej

trzewnych zaburzenia funkcji wątroby

lipoliza

rana - priorytet

glukoneogeneza brak insulinooporności

insulinoopornośd

tkanek obwodowych

Żywienie kliniczne

Niedożywienie MALNUTRITION (złe odżywienie)

def.:

„ stan podostrych i przewlekłych zaburzeo odżywienia, w których

współdziałanie kilku czynników, takich jak stan nadmiernego odżywienia lub stan niedożywienia oraz obecnośd procesów zapalnych prowadzi do zmiany składu ciała oraz pogorszenia funkcji organizmu „

Żywienie kliniczne

Niedożywieniegłodzenie proste / stresowe

wg starej definicji

marasmus niedożywienie białkowo-kaloryczne

kwashiorkor niedożywienie białkowe

Żywienie kliniczne

Niedożywieniegłodzenie proste

głodzenie stresowe

głodzenie proste stresowe

Przemiana materii - +

Katabolizm białek - +

Glukoneogeneza + ++

Ketogeneza +++ +

Stężenie glukozy w surowicy - +

Retencja soli i wody + +++

Stężenie albumin osocza b.z. --

Żywienie kliniczne

Niedożywieniegłodzenie proste

głodzenie stresowe

głodzenie proste zaburzenia funkcji poznawczych

Przemiana materii - zmniejszenie siły mięśniowej

Katabolizm białek - osłabienie wytrzymałości mięśni

Glukoneogeneza + zmniejszenie masy mięśnia sercowego

Ketogeneza +++ zmniejszenie GFR

Stężenie glukozy w surowicy - zmniejszenie masy przepony

Retencja soli i wody + zmniejszenie max dowolnej wentylacji

Stężenie albumin osocza b.z. zaburzenia wchłaniania

osłabienie termoregulacji

upośledzenie odpowiedzi komórkowej

osłabienie odpowiedzi metabolicznej na uraz

Żywienie kliniczne

Niedożywieniegłodzenie proste

głodzenie stresowe SIRS / Sepsa…

głodzenie stresowe odpowiedź metaboliczna na uraz

Przemiana materii +

Katabolizm białek + utrata masy mięśniowej

Glukoneogeneza ++

Ketogeneza +

Stężenie glukozy w surowicy + insulinoopornośd

Retencja soli i wody +++ obrzęki obwodowe, hiponatremia

Stężenie albumin osocza -- hipoalbuminemia

Żywienie kliniczne

Żywienie kliniczne

Niedożywienie proste

Niedożywienie stresowe

Niedożywienie - skala problemu

Niedożywienie szpitalne 28 %

Chirurgia ogólna 19 %

Chirurgia przewodu pokarmowego 60 %

Onkologia 48 %

Geriatria 44 %

Zakłady opiekuoczo-lecznicze 42 %

Domy spokojnej starości 46 %

Geriatryczni pacjenci chorzy psychicznie 59 %

Żywienie kliniczne

Następstwa niedożywienia

• Zwiększona częstośd powikłao pooperacyjnych (upośledzenie

gojenia ran, zakażenia ran, występowanie przetok przewodu pokarmowego itp.)

• Większa śmiertelnośd szpitalna

• Przedłużony pobyt w szpitalu

• Zwiększone koszty leczenia

Interwencja żywieniowa u chorych z zaburzeniami odżywienia :

- zmniejsza śmiertelnośd

- poprawia jakośd życia

- zmniejsza koszty leczenia

Żywienie kliniczne

Żywienie kliniczne

Pogłębiona ocena stanu odżywienia:

wywiad żywieniowy

wywiad chorobowy

badanie kliniczne

badania antropometryczne

badania biochemiczne

badania immunologiczne

badanie składu ciała – bioimpedancja elektryczna

Żywienie kliniczne

Badania antropometryczne

masa ciała oraz wzrost – stałośd pomiaru

BMI – mc (kg) / wzrost² (cm)

masa ciała należna

wg. Lorentza

kobiety h – 100 – ( h-150 )/2

mężczyźni h – 100 – ( h-150 )/4

h=wzrost w cm

Żywienie kliniczne

Badania antropometryczne

oznaczanie zasobów tkanki tłuszczowej ( 20-25% mc )

pomiar grubości fałdu skórnego nad m. trójgłowym ramienia - FSMT

Żywienie kliniczne

Badania antropometryczne

oznaczanie zasobów mięśni

- obwód ramienia w cm

obwód mięśni ramienia

OMR = OR cm – ( 3.14 x FSMT mm )

- dynamometria ręczna

Żywienie kliniczne

Badania biochemiczne / immunologiczne

okres półtrwania:

albuminy 21 dni

transtyretyna ( prealbumina ) 2 dni

transferyna 8 dni

całkowita liczba limfocytów

cholesterol

CRP ( C-reactive protein)

mocznik

Żywienie kliniczne

Bioimpedancja elektryczna

pozwala określid:

całkowitą wodę organizmu

tłuszczową masę ciała

beztłuszczową masę ciała

masę mięśniową

podstawową przemianę materii

zasada działania:

umowny podział ciała na przedziały przewodzące prąd elektryczny z różnym oporem zależnym od zawartości wody i elektrolitów

Żywienie kliniczne

Zapotrzebowanie na składniki odżywcze

woda, elektrolity

białko

energia niebiałkowa ( glukoza + tłuszcze )

witaminy, pierwiastki śladowe

Żywienie kliniczne

Zapotrzebowanie na składniki odżywcze

woda, elektrolity

woda: 30 ml / kg mc/ 24h

lub

formuła pediatryczna

100 ml 0-10 kg

50 ml 11-20 kg

20 ml 21+ kg

Żywienie kliniczne

Zapotrzebowanie na składniki odżywcze

woda, elektrolity

Na 1-1.5 mmol / kg

K 1 mmol/ kg

Ca 5-10 mmol / 24h

Mg 8-20 mmol / 24h

P 12-20 mmol / 24h

Żywienie kliniczne

Zapotrzebowanie na składniki odżywcze

białko

generalnie 0.8 – 1.0 g / kg / 24h

1 g / kg / 24h

Żywienie kliniczne

Zapotrzebowanie na składniki odżywcze

białko

Sytuacje szczególne

ciężkie niedożywienie 1.5

SIRS 1.2-1.5

sepsa u patologicznie otyłych do 2.5

przewlekła choroba nerek 0.4-0.6

ostra choroba nerek b.z.

Żywienie kliniczne

Zapotrzebowanie na składniki odżywcze

energia niebiałkowa ( cukry i tłuszcze )

generalnie 16-40 kcal / kg / 24h

25 kcal / kg / 24h

Żywienie kliniczne

Zapotrzebowanie na składniki odżywcze

witaminy, pierwiastki śladowe

zapotrzebowanie standardowe

opieramy się wyliczonych RDA i preparatach złożonych

gotowych do podaży w TPN lub zawartych w EN

istotne znaczenie pojawia się przy

wieloletnim żywieniu domowym

Żywienie kliniczne

Piramida żywienia klinicznego

poradnictwo dietetyczne

dodatki odżywcze

doustne suplementy odżywcze (ONS oral nutritional supplements )

żywienie dojelitowe EN

żywienie pozajelitowe TPN

żywienie łączone EN+TPN

Żywienie dojelitowe

Korzyści żywienia drogą przewodu pokarmowego ( vs TPN )

utrzymanie integralności jelita ( translokacja )

poprawa motoryki jelita

poprawa perfuzji jelita

mniejsze ryzyko ciężkich powikłao

poprawa usprawniania / rehabilitacji pooperacyjnej

mniejszy koszt

łatwiejsza logistyka

Żywienie dojelitowe

Przeciwwskazania do EN

niewydolnośd wielonarządowa

wstrząs septyczny

nietolerancja diety

brak możliwości technicznej

niedrożnośd przewodu pokarmowego

Żywienie dojelitowe

Miejsce podaży EN

1. żołądek

2. dwunastnica

3. jelito czcze za więzadłem Treitza

4. jelito czcze

Sposób podaży EN

1. zgłębnik

2. gastrostomia

3. jejunostomia

Żywienie dojelitowe

Rodzaje diet

białko polipeptydy / oligopeptydy / aminokwasy

kalorycznośd 0.8 – 1 – 1.2 – 1.5 kcal / ml

tłuszcze MCT, LCT, n-3

elektrolity + / -

dodatki glutamina, arginina, nukleotydy

osmolarnośd 250 – 300 – 350

błonnik + / -

Żywienie dojelitowe

Powikłania żywienia dojelitowego

metoda dostępukrwawienie z nosa, odleżyna, zapalenie ucha, perforacja

zaburzenia perfuzji trzewnej martwica jelita – śmiertelnośd do 100%

niesprawny przewód pokarmowy zaleganie w żołądku, wymioty, dusznośd, strach, bóle brzucha, biegunka

nietolerancja diety bole brzucha, biegunka,

Żywienie pozajelitowe

• ŻP jest formą odżywiania chorego z jednoczasowym wykorzystaniem 7 składników odżywczych:

- węglowodanów

- tłuszczu

- aminokwasów

- elektrolitów

- witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i wodzie

- pierwiastków śladowych

- wody

Standardowy program żywienia pozajelitowego dostarcza:

• 1 g białka / kg m. c. / dobę

• 25 kcal / kg m. c. / dobę

• 150 kcal / 1 g N (70-200)

• 70% energii z węglowodanów

• 30% energii z tłuszczu

• dobowe pokrycie na elektrolity, witaminy pierwiastki śladowe i wodę.

• insulina 1 j na 5 – 10 g glukozy (?!)ścisła kontrola glikemii

Żywienie pozajelitowe

Wskazania do żywienia do żył obwodowych

Krótkotrwałe żywienie, do 7-15 dni

Brak możliwości cewnikowania żyły centralnej

Posocznica lub bakteriemia w wyniku odcewnikowego zakażenia krwi

Korzyści żywienia do żył obwodowych

Łatwy dostęp

Uniknięcie powikłao cewnikowania żyły centralnej

Łatwe rozpoznanie objawów zapalenia żyły

Żywienie pozajelitowe

Wskazania do żywienia do żył centralnych

Przewidywany długi czas leczenia żywieniowego

Brak możliwości cewnikowania żył obwodowych

Koniecznośd podaży wysokoosmolarnych roztworówmała objętośd, worki beztłuszczowe

Żywienie pozajelitowe

Powikłania mechaniczne stosowania cewników centralnych

Miejscowy krwiak lub ropieo

Nakłucie lub rozdarcie tętnicy, rozdarcie żyły

Zator fragmentem cewnika lub zator powietrzny

Odma opłucnowa

Krwiak opłucnej

Krwiak w jamie osierdzia + tamponada serca

Uszkodzenie przewodu piersiowego

Umiejscowienie cewnika w jamie opłucnej

Żywienie pozajelitowe

Powikłania późne stosowania cewników centralnych

zakrzepica żył centralnych

odcewnikowe zakażenie krwi – najpoważniejsze powikłanie

Żywienie pozajelitowe

Powikłania metaboliczne żywienia pozajelitowego

ostra niewydolnośd nerek, obrzęk płuc

katabolizm białek własnych, stłuszczenie wątroby

glukoneogeneza z białka dostarczanego

śpiączka hipoglikemiczna

nasilenie niewydolności oddechowej

zaburzenia krzepnięcia

nasilenie przewlekłej choroby nerek

Na obrzęk mózgu, niewydolnośd krążenia

K zaburzenia rytmu serca prowadzące do asystolii

Mg zaburzenia rytmu serca, tężyczka, spadki RR

Ca tężyczka

P zaburzenia świadomości

Żywienie pozajelitowe

Powikłania metaboliczne żywienia pozajelitowego

Konieczne stałe monitorowanie biochemiczne w trakcie TPN

morfologia, układ krzepnięcia, jony, mocznik, kreatynina, białko, albuminy,

LDH, AST, ALT, bilirubina, GGTP, ALP, cholesterol, triglicerydy, glukoza