OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY W ZAKRESIE KARTY PŁATNICZEJ

Ja niżej podpisany/a <imię i nazwisko Posiadacza rachunku>, nr PESEL <nr PESEL>, legitymujący się

dowodem osobistym <seria i numer dowodu> oświadczam, że na podstawie uprawnienia wynikającego z

art. 59c ust. 1 i 2 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o usługach płatniczych (Dz. U. 2011, nr 199, poz

1175 z późn. zm.) odstępuję od umowy nr ………… o prowadzenie rachunku

bieżącego/pomocniczego z dnia <data zawarcia> zawartej z Bankiem Spółdzielczym w Miliczu z

siedzibą w Miliczu, ul. Trzebnicka 7, 56-300 Milicz Oddział w …………… ul.……………… - w zakresie

postanowień dotyczących kart płatniczych.

Oświadczam, że w dniu …......... dokonałem zwrotu karty płatniczej do placówki sprzedażowej Banku w …................ i nie wykonałem przy użyciu tej karty żadnej transakcji.

Miejscowość, data podpis Posiadacza rachunku

Miejscowość, data Podpis pracownika Banku