…………………………………………………. Owidz, …………………………………..

Imię i nazwisko ucznia

………………………………………………….

Klasa

UPOMNIENIE WYCHOWAWCY KLASY NR …………………………….

Udzielam upomnienia w/w uczniowi z §87, ust. 1, pkt. a Statutu Szkoły za:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………… Wychowawca klasy ……………………………………………………..

Podpis rodzica i data

Pedagog szkolny …………..……………………………………………