Terapia antyretrowirusowa-opcje terapeutyczne, monitorowanie leczenia.

Terapia antyretrowirusowa-opcje terapeutyczne, monitorowanie leczenia.

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS

opracowanie:

dr med. Alicja Wiercińska-Drapało

CD4

HIV-RNA

Genotypowanie

Koinfekcje: HCV, HBV

gospodarka lipidowa, glikemia, ocena funkcji nerek

Badania niezbędne przed włączeniem HAART:

Rekomendacje PTN AIDS 2006

Ostra choroba retrowirusowa, wczesne zakażenie HIV Definicja: Ostra choroba retrowirusowa:-Wysokie ryzyko ekspozycji przed 2-8 tyg.

Rekomendacje: badanie Ag p24 i HIV-RNA (> 10 000) Wczesne zakażenie HIV -Ekspozycja na HIV lub ujemny test przed 6 miesiącami HAART zalecane:

-u chorych z objawami choroby (zwłaszcza ze strony OUN)

-niezależnie od objawów przy CD4 <350 kom/mL w trzecim miesiącu od zakażenia i/lub wiremii >100 000 kopii/µL

Pozostali chorzy wymagają oceny w szóstym miesiącu; kwalifikacja na zasadach ogólnych włączania HAART

Czas leczenia nieznany; ocena w 3, 6, 9,12 miesiącu

Przed włączeniem leczenia - genotypowanie ew. zabezpieczenie próbki krwi



Kategoria kliniczna

Liczba CD4 HIV RNA Rekomendacje

AIDS każda wartość każda wartość leczyć

bez objawów lub z AIDS

<200 kom/µL

lub < 15%

każda wartość leczyć

bez objawów >200 kom/µL ale <350 kom/µL

każda wartość decyzja lekarza!!!

(leczyć jeżeli szybki spadek CD4 -80 kom/rok),

leczyć z koinfekcją HCV)

bez objawów >350 kom/µL >100,000 kopii/mL

decyzja lekarza(monitorować CD4 – przy szybkim spadku- leczyć (80 kom/rok)

bez objawów kom >350 kom/µL <100,000 kopii/mL

monitorować

Wskazania do rozpoczęcia HAART

Czynniki wpływające na decyzje o wyborze zestawu arv (indywidualizowanie terapii)

•współistnienie innych chorób (gruźlica, choroby psychiczne, choroby

wątroby) lub podwyższone ryzyko ich wystąpienia

•możliwość ciąży,

•interakcje z innymi lekami, zażywanymi przez pacjenta

•liczba CD4

•wynik testu genotypowania,

•potencjalne działania uboczne,

•płeć,

•współpraca lekarz-pacjent, przystawalność do leczenia, tryb życia-

praca zawodowa, dogodne dawkowanie



Jednakowa skuteczność zestawów 2NRTI + NNRTI i 2NRTI + PI/r.

Zalecane zestawy terapeutyczne

Rekomendacje PTN AIDS 2006Zalecane zestawy terapeutyczne

A B C Uwagi

Preferowane zestawy

EFV* ABC 3TC EFV p/wskazany u kobiet ciężarnych

NVP TDF

ZDV

FTC NVP p/wskazany u kobiet z CD4 >250kom/mL i mężczyzn z CD4 > 400 kom/mL, nie działa u zakażonych HIV-2 i HIV -1 subtyp O. Konieczne monitorowanie enzymów wątrobowych przez pierwsze 18 tyg., większe ryzyko hepatotoksyczności przy podawaniu 1xdz

FVP/r

LPV/r

SQV/r hgc

700/100 2xdz lub 1400/200 1xdz)

400/100 2xdz

(1000/100) 2xdz

Alternatywne zestawy ATV/r ddI ATV/r ograniczone doświadczenie w terapii pierwszorazowej

IDV/r

NFV

d4T d4T – u chorych z anemią, nie dłużej niż przez 1 rok

IDV/r (400/100) 2xdz: mniej działań niepożądanych w porównaniu z dawką 800/100, ograniczone dane kliniczne

Należy zastosować po jednym leku z każdej kolumny

NRTI + NNRTI + PI NRTI+ NNRTI + PI + FI*PI+PI PI+NNRTI Monoterapia (Kaletra)4-NRTIZestawy zawierające FI

* Inhibitory fuzji

Aktualnie nie rekomendowane zestawy arv (w trakcie badań klinicznych)


ABC+ ZDV+3TC/FTCtylko w przypadku p/wskazań do NNRTI i PI; u chorych z VL < 10 000

kopii/uL

TDF+ABC+3TCTDF+ddI+ każdyd4T+ddI+każdy

Nie zalecane terapie arv



•Kryteria włączania HAART- jak w populacji ogólnej (niezbędne genotypowanie,

o ile możliwe włączyć HAART po 12 tyg. ciąży)

•Konieczna pełna supresja wiremii do porodu

•U kobiet leczonych HAART – utrzymanie leczenia, niezbędna zamiana leków przeciwwskazanych w ciąży (Efavirenz, ddI+d4T)

•Nie wymagające leczenia arv: rozpocząć HAART najpóźniej 12 tyg przed porodem

•Obserwowanych od późnego okresu ciąży – HAART (w zestawie AZT, NVP)

•U wszystkich ciężarnych w skład HAART niezbędne AZT

•Cięcie sesarskie elektywne – przy niepełnej supresji wiremii.

•Podczas porodu- AZT iv.

Leczenie kobiet ciężarnych

•przed włączeniem do leczenia: CD4, VL, genotypowanie •po włączeniu do leczenie: VL: po 4 tyg, 3 i 6 miesiącach,

•przewlekle leczeni VL, CD4 co 3-6 miesięcy lub ze wskazań klinicznych

badanie kliniczne oraz morfologia, glikemia, profil lipidowy co 3-6 miesięcy

pozostałe badania w zależności od stosowanych leków np. wydolność nerek u leczonych tenofovirem


Monitorowanie terapii

terapia arv

skuteczna niepowodzenie terapeutyczne

wiremia

obniżenie o 2 log w 4 tyg. leczenia dwukrotnie wykazana wiremia <400 kopii w 12 tyg. w 6 miesięcy po rozpoczęciu< 50 kopii w 24 tyg leczenia


Ocena skuteczności leczenia i niepowodzenie terapeutyczne

Nie ma wskazań do zmiany terapii przy braku odpowiedzi

immunologicznej przy supresji wirusologicznej

krótkotrwałe przerwanie terapii (np. brak leku, zabiegi chirurgiczne, inne choroby uniemożliwiające przyjmowanie leków

•zestawy zawierające NRTI + PI: odstawienie wszystkich leków•zestawy zawierające NNRTI – ze względu na długi okres półtrwania NNRTI utrzymanie NRTI po odstawieniu NNRTI przez 2 do 4 tyg.

Jeżeli w zestawie NVP – przerwa > 2 tyg. – NVP – jak przy włączaniu ( 2tyg – 200 mg/24h, następnie 400 mg/24)


Planowe przerywanie terapii, powrót do terapii

• NNRTI- w zestawie :– Ponieważ niska bariera genetyczna NNRI taki zestaw

powinien być zmieniony po wykazaniu niepowodzenia wirusologicznego najlepiej po wykazaniu oporności

• PI-w zestawie :– PI’s z niską barierą genetyczną np. nelfinavir –zmiana

terapii – PI/r maja wyższą barierę genetyczna – można

obserwować


Zmiana terapii z powodu nieskuteczności

Terapia antyretrowirusowa-opcje terapeutyczne, monitorowanie leczenia.

Documents

Transcript of Terapia antyretrowirusowa-opcje terapeutyczne, monitorowanie leczenia.