dr hab. n. med. Jarosław KierkuśKlinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania INSTYTUT POMNIK CENTRUM ZDROWIA DZIECKA, WARSZAWA

Drogi dostępu do przewodu pokarmowego1. sonda

nosowo-żołądkowa

2. sonda nosowo-jelitowa

3. gastrostomia4. jejunostomia

Sonda n-ż Sonda n-j

gastrostomia jejunostomia

1 2

3 4

Wybór drogi dostępu do przewodu pokarmowego

żywienie doustneniemożliwe, niedostateczne

krótkoterminowo długoterminowo

bez wcześniejszych zabiegów operacyjnych

bez wcześniejszych zabiegów operacyjnych

przebyty zabieg operacyjny

brak ryzyka zachłyśnięcia

ryzyko zachłyśnięcia

zgłębnik nosowo-żołądkow

y

zgłębnik nosowo-

czczy

brak ryzyka zachłyśnięcia

ryzyko zachłyśnięci

a

PEG PEJJET-PEG

NCJ

konieczność dłuższego stosowania

Sprzęt stosowany w żywieniu dojelitowym 1. Zgłębniki2. Gastrostomie

pierwszorazowe Zestawy wymienne

3. Strzykawki (bolusy)4. Dreny i pompy (wlew ciągły)

Sondy (zgłębniki) - rodzajea) w zależności od miejsca wprowadzenia:

żołądkowe dwunastnicze jelitowe (poza więzadło Treitza)

b) w zależności od sposobu zakładania: tradycyjne samowprowadzające:

- obciążnik- wypustki- balon- spirala

Zgłębniki - rodzaje

c) w zależności od rozmiaru i materiału, z którego są wykonane: zgłębniki grube (gumowe, PCV), 14-22 Ch

szczególnie gdy utrzymywane zbyt długo ↑ ryzyko groźnych powikłań t. j.: martwicy przegrody nosa, martwicy tkanek przełyku i perforacji, zapalenia zatok obocznych nosa i zapalenia ucha środkowego, refluksu żołądkowo-przełykowego oraz zachłystowego zapalenia płuc

≤10 dni

zgłębniki cienkie (PCV, poliuretanowe, silikonowe); 6-12 Ch tylko dieta przemysłowa do 6 tygodni

potrzeba żywienia długoterminowego - konieczne założenie przetoki odżywczej (dożołądkowej lub dojelitowej); obecnie najczęściej stosowaną jest PEG (przezskórna endoskopowa gastrostomia)

Zgłębniki porównanie: wady/zaletycecha zgłębniki cienkie zgłębniki grube

rozmiar 6-12 F 14-22 Fzastosowanie żywienie dojelitowe odbarczanie żołądka

komfort pacjenta miękki => zwykle pacjent zapomina o zgłębniku w

ciągu kilku h od założenia

niewygodny, pozostaje sztywny, powodując rozszerzanie nozdrza i

gardławpływ na tkanki

przełykub. mały częste podrażnienia i owrzodzenia

materiał PCV, poliuretan, silikon PCVczas utrzymywania PVC- ok. 10 dni;

silikon/poliuretan – 6 tyg.7-10 dni

cena drogie tanieryzyko złego

umiejscowieniawiększe mniejsze

potwierdzenie położenia aspiracja, osłuchiwanie lub kontrola radiologiczna

aspiracja, osłuchiwanie lub kontrola radiologiczna – nie ma

znacznika dlatego słabo widoczny na zdjęciu

prowadnica z prowadnicą lub bez bez prowadnicyżywienie doustne pacjent może jeść i pić pacjent może pić, przyjmowanie

pokarmów stałych ograniczone przez rozmiar zgłębnika

Zgłębnik nosowo-żołądkowy zalety:

łatwość założenia, dostępność łatwiejszy sposób podaży (bolus, wlew) bardziej fizjologiczna podaż do żołądka niski koszt

wady: zwiększone ryzyko zachłystowego zapalenia płuc alkalizacja treści żołądkowej – kolonizacja

bakteriami Gram (-) odleżyny, otarcia, krwawienie itp.

Przykłady

poliuretanowy; wersja żołądkowo-dwunastnicza

długość: 120 cm

średnica: Ch 8, Ch 12

w skład zestawu wchodzą:

zgłębnik

prowadnik

oliwka

znacznik RTG

Freka

Przykłady

silikonowy; wersja żołądkowo - dwunastnicza

długość 130 cm

średnica: Ch 7,6

w skład zestawu wchodzą:

zgłębnik

prowadnik

oliwka

znacznik RTG

Przykłady

poliuretanowy; do żywienia dożołądkowego/dojelitowego:

Dostępne rozmiary (długość/średnica):

Ch 6/60 cm => do żywienia niemowląt i dzieci

Ch 8/110 cm

Ch 8/130 cm

Ch 10/110

Ch 10/130

Ch 12/110 długość 110 cm – żywienie dożołądkowe

długość 130 cm – żywienie dojelitowe

Flocare zgłębnik PUR

Zgłębnik nosowo-jelitowy

wskazania: nasilony refluks ż-p, gastropareza chorzy z OIOM, po ciężkich urazach, z

ryzykiem przedłużonej niedrożności porażennej

ciężkie ostre zapalenie trzustki

Zgłębnik nosowo-jelitowy

Metody zakładania: grawitacyjnie prokinetyki – metoclopramid,

erytromycyna endoskopia pod kontrolą RTG

Przykłady

Dostępny w rozmiarze Ch 10/140 cmCzęści składowe:

łącznik umożliwiający połączenie z zestawem do żywienia

całkowicie nieprzezroczysty przewód zgłębnika, kontrastujący w promieniach RTG nadrukowane znaczniki długości i nazwa produktu poliuretanowa końcówka z powłoką hydromerową,

zamkniętym ujściem, dwoma dużymi i dwoma małymi bocznymi otworami

prowadnica pokryta silikonem z kulkową końcówkąi żeńskim łącznikiem

Flocare zgłębnik nosowo-jelitowy Bengmark

Gastrostomia

wskazania żywienie enteralne dłuższe niż 2-3

tygodnie, możliwa podaż do żołądka metody zakładania:

endoskopowo

chirurgicznie: - laparoskopowa

- otwarta

PEG – przezskórna endoskopowa gastrostomia cewnik zakładany przez ścianę jamy brzusznej do żołądka

przy pomocy endoskopu zabieg przeprowadza się w warunkach sali operacyjnej,

najczęściej w znieczuleniu ogólnym

nie wymaga otwarcia jamy brzusznej i zabiegu operacyjnego nie powoduje powstawania odleżyn przy długotrwałym

kontakcie ze skórą bądź ścianą żołądka wskazany przy konieczności długoterminowego żywienia

dożołądkowego > 30 dni może służyć on tak długo jak jest to konieczne (miesiące,

czy nawet lata) => w razie konieczności (uszkodzeniu) może być łatwo wymieniany na nowy

warunek bezwzględnie konieczny do zastosowania = > drożność przełyku

PEG - rodzaje

średnica zgłębnika 14-20 F różny rodzaj materiału różny rodzaj mocowania

zewnętrznego talerzyka

zestaw PEG

Dostępne rozmiary: Ch 10/40 cm Ch 14/40 cm Ch 18/40 cm

Flocare zestaw PEG

zgłębnik gastrostomijny G-Tube do założenia operacyjnego lub zamiennik już

założonego zgłębnika np. PEG

Dostępne rozmiary:

Ch 14/23 cm Ch 18/23 cm Ch 20/23 cm

Flocare zgłębnik gastrostomijny G-Tube

zgłębnik gastrostomijny G-Tube1. bez balonika, rozmiary: 16 F i 20 F2. z balonikiem, rozmiary: 12-24 F

1 2

BARD

Gastrostomia niskoprofilowa zakładana w drugiej kolejności wymaga dokładnego pomiaru i

dopasowania zaleta: odpinana rurka dzięki czemu PEG nie

utrudnia pacjentowi swobodnego poruszania się

BARD

Wymiana gastrostomii

Zawsze, kiedy gastrostomia wysunie się częściowo lub całkowicie, a żywienie musi być kontynuowane

miejsce: przy łóżku chorego (dom) szpital (endoskopia)

materiał: cewnik Foley’a G-Tube

Jejunostomia

wskazania: brak możliwości podaży do żołądka większe ryzyko aspiracji (?)

wady: utrudniona podaż (wlew grawitacyjny, pompa) specjalne wymagania odnośnie diety (jakość,

ilość) zgłębniki z wąskim światłem (łatwiejsze

zatkanie) ograniczenia podaży np. leki

PEJ

Wymaga specjalistycznego sprzętu (jejunoskop, dziecięcy kolonoskop)

Technika i zasada zakładania podobna jak przy PEG

PEG/J

Zestaw do przezskórnej endoskopowej jejunostomii:

żywienie bezpośrednio do dwunastnicy/jelita cienkiego przez przetokę wytworzoną do żołądka

wskazany u pacjentów z:

upośledzeniem motoryki żołądka

zwiększonym ryzykiem aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych

dostępny rozmiar - Ch 9/105

Flocare Bengmark PEG/PEJ

Jejunostomia

długotrwałe żywienie enteralne do jelita

zakładany śródściennie metoda chirurgiczną = > operacja na jamie brzusznej lub laparoskopowo

znacznik RTG

podziałka

końcówka luer-lock

zestaw do śródściennej chirurgicznej jejunostomii:

Freka FKJ/FCJ set

Zasady i metody podaży diet

Sposoby podawania

Bolus – tylko do żołądka Wlew ciągły:

Grawitacyjnie przy użyciu pompy perystaltycznej

Podaż: Do żołądka:

bolus (100-400, max 500ml); 20-30 min./h wlew – 40-150 ml/h => jeśli bolusy źle tolerowane;

mniej zaburzeń metabolicznych Do dwunastnicy – wlew 25-120 ml/h Do jelita – wlew 25-120 ml/h

Sposoby podaży

Bolusy: Ustalona porcja podawana powoli strzykawką w

określonym czasie Szybkość nie powinna przekraczać 30 ml/min

Wlew ciągły: żywienie przerywane – pokarm podawany przez całą

dobę z przerwami np. 3 h żywienia i 2 h przerwy => większa mobilność chorego

żywienie nocne – większa swoboda chorego w ciągu dnia; najczęściej u pacjentów u których żywienie dojelitowe jest uzupełnieniem żywienia doustnego (np. u chorych na mukowiscydozę)

żywienie ciągłe – podaż diety do 20 h/dobę, bez przerwy

Zasady podaży diety

sprawdzenie położenia zgłębnika/stomii => pH treści pokarmowej <5,5 => możliwe podawanie diety

przepłukanie zgłębnika/stomii 2-40 ml przegotowanej wody o temp. pokojowej

podanie płynu po raz pierwszy powinno odbywać się w obecności lekarza: podaje się ok. 20-50 ml wody przegotowanej, następnie porcje zwiększa się w czasie, obserwując, czy nie wypływa treść koło przetoki, czy chory nie ma uczucia rozpierania w żołądku i czy nie występuje zaleganie żołądkowe

Zasady podaży diety

temperatura posiłku nie powinna przekraczać 40°C, temperatura optymalna 35-37°C

podaż posiłków należy rozłożyć tak aby pacjent miał zachowaną przerwę nocną minimum 6-8 godz. (chyba , że prowadzimy żywienie nocne)

zapewnienie higieny jamy ustnej i nosowej =>

jest równie ważne nawet wtedy, gdy pokarm podawany jest drogą enteralną

Podaż diet przy użyciu zestawówOpakowania diety (butelki, worki) podłącza się do zgłębnika

lub stomii za pomocą zestawów (przyrządów do podaży).

Pełen zestaw do karmienia składa się z: opakowania diety: butelka lub worek zestawu do podawania; zestawy mają różne zakończenia, w

zależności od tego pasują do butelek i/lub worków zestawy są również w dwóch wariantach – do podawania

przy użyciu pompy lub w wersji grawitacyjnej

zgłębnika lub stomii (opcjonalnie) pompy

Dreny – wlew ciągły

do podaży grawitacyjnej opakowania:

worek butelka

Dreny – wlew ciągły

do podaży grawitacyjnej

=> do różnych typów opakowań

Podłączanie opakowań diety we wlewie grawitacyjnym

Dieta w butelkach:zdjęcie kapsla, dezynfekcja butelki

alkoholemnałożenie końcówki właściwego zestawuzamknięcie zacisku rolkowego na

przewodzie zestawuzawieszenie butelki ok. 1 m nad

żołądkiem rozpoczęcie podawania diety

Podłączanie opakowań diety we wlewie grawitacyjnymDieta w worku: zawieszenie opakowanie ok. 1 m nad żołądkiem nakręcenie końcówki właściwego zestawu zamknięcie zacisku rolkowego na przewodzie zestawu napełnienie komory kroplowej do ok. 1/3 wysokości (poprzez

delikatne naciśnięcie) otwarcie zacisku rolkowego i napełnienie przewodu zestawu

dietą zamknięcie zacisku rolkowego wsunięcie końcówki zestawu do końcówki zgłębnika/stomii ponowne otwarcie zacisku i rozpoczęcie podawania diety ustawienie właściwej prędkości podawania poprzez regulację

zaciskiem rolkowym

Pompy

zasilane zwykle prądem elektrycznym, wyposażone w dodatkowy akumulator

używane przy łóżku chorego: umieszczone na stojaku od kroplówki lub mobilne => noszone w specjalnej torbie

pokarm podawany przez pompę perystaltyczną z licznikiem kropli lub pompę objętościową

Pompy - zastosowanie

gęsty i lepki pokarm żywienie bezpośrednio do dwunastnicy lub

jelita cienkiego gdy konieczne żywienie w określonych

przedziałach czasowych np. w żywieniu dzieci celem zapobieżenia interakcjom z lekami

gdy niewskazane jest podawanie dużych objętości pokarmu w krótkim czasie

Podaż przez pompę Opakowania :

worek butelka

zakres szybkości przepływu 1-300 ml/h

ustawianie szybkości podaży z dokładnością 1ml/h

zakres całkowitej dawki 5-2500 ml

Pompa Flocare 800

Podaż przez pompę

zakres szybkości przepływu 1-400 ml/h

zakres całkowitej dawki 1-4000 ml

ustawienie szybkości podaży diety z dokładnością 1 ml/h

do zastosowań stacjonarnych

do zastosowań mobilnych

łącznik do worków

komora kroplowa

Łącznik do pompy

Kranik typu luer

Pompa Flocare Infinity

Podaż przez pompę

zakres ustawień objętości 1-5000 ml

zakres ustawień prędkości 1-600 ml/h

Pompa Applix Smart

Podłączanie opakowań diety przy podaży przez pompę umieszczenie komory kroplowej (po napełnieniu) w gnieździe detektora powolne zwolnienie zacisku rolkowego – aby przewód napełnił się dietą i następnie zamknięcie zacisku owinięcie przewodu zestawu dookoła rotora pompy wprowadzenie zestawu w prowadnicę w pompie wsunięcie końcówki zestawu do końcówki zgłębnika/stomii włączenie pompy ustawienie pożądanej prędkości podaży w ml/h otwarcie zacisku rolkowego rozpoczęcie podawania diety

!Ze względu na ryzyko zakażenia zestawy zarówno w podaży grawitacyjnej jak i przez pompę należy wymieniać co 24 godziny

Ustalanie tempa wlewu

1 doba 1 12 h 10 ml/h 2 doba 2 12 h 20 ml/h 2 doba 30 ml/h 3 doba 40 ml/h 4 doba 50 ml/h 5 doba 60 ml/h kontynuując do osiągnięcia

zaplanowanej objętości całkowitej

Bolusy

metoda bolusów: dawki zwiększa się stopniowo, maksymalnie do 200-500 ml na porcję

każdą porcję należy podawać przez 10- 30min

Strzykawki – podaż w bolusach Luer

Luer-lock

z końcówką do cewników „Żaneta”

Zasady podaży diet

po zakończeniu podawania ponowne płukanie zgłębnika/stomii 20-40 ml przegotowanej wody o temp. pokojowej

sprawdzenie zalegania pokarmu w żołądku przez połączenie strzykawki z sondą i wykonanie aspiracji treści żołądkowej: brak treści wskazuje na prawidłowe trawienie i

przesuwanie się pokarmu zaleganie treści żołądkowej informuje o

nieprawidłowości i konieczności ponownego przeanalizowania sposobu żywienia

Przechowywanie diet i sprzętu zamknięte opakowania diet oraz sprzęt

powinny być przechowywane w temperaturze pokojowej (między 5°C a 25°C)

opakowania w workach mogą być podawane (używane po otwarciu) przez 24 h; w butelkach – 8 h; pozostałe (np. przygotowane z proszku) ≤ 4 h

unikanie trzymania diet i sprzętu blisko grzejników, kominków, pieców

zimą, gdy temperatury spadają poniżej 0°C, nie przechowywać diet i sprzętu w garażach lub innych nieogrzewanych pomieszczeniach

Zapobieganie zatkaniu zgłębnika/stomii dokładne mycie rąk przed przepłukiwaniem zgłębnika przepłukiwanie zgłębnika, przy pomocy strzykawki: przed

podaniem diety, leków i po ich podaniu lub co 4–6 godzin, jeśli dieta nie jest podawana (wyjątek stanowi przerwa nocna)

nie należy podawać przez zgłębnik nierozdrobnionych pokarmów lub leków, Wszystko, co jest podawane, powinno mieć postać płynną, zbyt gęste zawiesiny mogą zatkać zgłębnik

do przepłukiwania najlepiej używać 20–40 ml przegotowanej wody, ostudzonej do temperatury pokojowej (lekarz może zalecić inny płyn do przepłukiwania)

Dziękuję za uwagę!