Technika podaży diet płynnych w żywieniu dojelitowym
description
Transcript of Technika podaży diet płynnych w żywieniu dojelitowym
dr hab. n. med. Jarosław KierkuśKlinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania INSTYTUT POMNIK CENTRUM ZDROWIA DZIECKA, WARSZAWA
Drogi dostępu do przewodu pokarmowego1. sonda
nosowo-żołądkowa
2. sonda nosowo-jelitowa
3. gastrostomia4. jejunostomia
Sonda n-ż Sonda n-j
gastrostomia jejunostomia
1 2
3 4
Wybór drogi dostępu do przewodu pokarmowego
żywienie doustneniemożliwe, niedostateczne
krótkoterminowo długoterminowo
bez wcześniejszych zabiegów operacyjnych
bez wcześniejszych zabiegów operacyjnych
przebyty zabieg operacyjny
brak ryzyka zachłyśnięcia
ryzyko zachłyśnięcia
zgłębnik nosowo-żołądkow
y
zgłębnik nosowo-
czczy
brak ryzyka zachłyśnięcia
ryzyko zachłyśnięci
a
PEG PEJJET-PEG
NCJ
konieczność dłuższego stosowania
Sprzęt stosowany w żywieniu dojelitowym 1. Zgłębniki2. Gastrostomie
pierwszorazowe Zestawy wymienne
3. Strzykawki (bolusy)4. Dreny i pompy (wlew ciągły)
Sondy (zgłębniki) - rodzajea) w zależności od miejsca wprowadzenia:
żołądkowe dwunastnicze jelitowe (poza więzadło Treitza)
b) w zależności od sposobu zakładania: tradycyjne samowprowadzające:
- obciążnik- wypustki- balon- spirala
Zgłębniki - rodzaje
c) w zależności od rozmiaru i materiału, z którego są wykonane: zgłębniki grube (gumowe, PCV), 14-22 Ch
szczególnie gdy utrzymywane zbyt długo ↑ ryzyko groźnych powikłań t. j.: martwicy przegrody nosa, martwicy tkanek przełyku i perforacji, zapalenia zatok obocznych nosa i zapalenia ucha środkowego, refluksu żołądkowo-przełykowego oraz zachłystowego zapalenia płuc
≤10 dni
zgłębniki cienkie (PCV, poliuretanowe, silikonowe); 6-12 Ch tylko dieta przemysłowa do 6 tygodni
potrzeba żywienia długoterminowego - konieczne założenie przetoki odżywczej (dożołądkowej lub dojelitowej); obecnie najczęściej stosowaną jest PEG (przezskórna endoskopowa gastrostomia)
Zgłębniki porównanie: wady/zaletycecha zgłębniki cienkie zgłębniki grube
rozmiar 6-12 F 14-22 Fzastosowanie żywienie dojelitowe odbarczanie żołądka
komfort pacjenta miękki => zwykle pacjent zapomina o zgłębniku w
ciągu kilku h od założenia
niewygodny, pozostaje sztywny, powodując rozszerzanie nozdrza i
gardławpływ na tkanki
przełykub. mały częste podrażnienia i owrzodzenia
materiał PCV, poliuretan, silikon PCVczas utrzymywania PVC- ok. 10 dni;
silikon/poliuretan – 6 tyg.7-10 dni
cena drogie tanieryzyko złego
umiejscowieniawiększe mniejsze
potwierdzenie położenia aspiracja, osłuchiwanie lub kontrola radiologiczna
aspiracja, osłuchiwanie lub kontrola radiologiczna – nie ma
znacznika dlatego słabo widoczny na zdjęciu
prowadnica z prowadnicą lub bez bez prowadnicyżywienie doustne pacjent może jeść i pić pacjent może pić, przyjmowanie
pokarmów stałych ograniczone przez rozmiar zgłębnika
Zgłębnik nosowo-żołądkowy zalety:
łatwość założenia, dostępność łatwiejszy sposób podaży (bolus, wlew) bardziej fizjologiczna podaż do żołądka niski koszt
wady: zwiększone ryzyko zachłystowego zapalenia płuc alkalizacja treści żołądkowej – kolonizacja
bakteriami Gram (-) odleżyny, otarcia, krwawienie itp.
Przykłady
poliuretanowy; wersja żołądkowo-dwunastnicza
długość: 120 cm
średnica: Ch 8, Ch 12
w skład zestawu wchodzą:
zgłębnik
prowadnik
oliwka
znacznik RTG
Freka
Przykłady
silikonowy; wersja żołądkowo - dwunastnicza
długość 130 cm
średnica: Ch 7,6
w skład zestawu wchodzą:
zgłębnik
prowadnik
oliwka
znacznik RTG
Przykłady
poliuretanowy; do żywienia dożołądkowego/dojelitowego:
Dostępne rozmiary (długość/średnica):
Ch 6/60 cm => do żywienia niemowląt i dzieci
Ch 8/110 cm
Ch 8/130 cm
Ch 10/110
Ch 10/130
Ch 12/110 długość 110 cm – żywienie dożołądkowe
długość 130 cm – żywienie dojelitowe
Flocare zgłębnik PUR
Zgłębnik nosowo-jelitowy
wskazania: nasilony refluks ż-p, gastropareza chorzy z OIOM, po ciężkich urazach, z
ryzykiem przedłużonej niedrożności porażennej
ciężkie ostre zapalenie trzustki
Zgłębnik nosowo-jelitowy
Metody zakładania: grawitacyjnie prokinetyki – metoclopramid,
erytromycyna endoskopia pod kontrolą RTG
Przykłady
Dostępny w rozmiarze Ch 10/140 cmCzęści składowe:
łącznik umożliwiający połączenie z zestawem do żywienia
całkowicie nieprzezroczysty przewód zgłębnika, kontrastujący w promieniach RTG nadrukowane znaczniki długości i nazwa produktu poliuretanowa końcówka z powłoką hydromerową,
zamkniętym ujściem, dwoma dużymi i dwoma małymi bocznymi otworami
prowadnica pokryta silikonem z kulkową końcówkąi żeńskim łącznikiem
Flocare zgłębnik nosowo-jelitowy Bengmark
Gastrostomia
wskazania żywienie enteralne dłuższe niż 2-3
tygodnie, możliwa podaż do żołądka metody zakładania:
endoskopowo
chirurgicznie: - laparoskopowa
- otwarta
PEG – przezskórna endoskopowa gastrostomia cewnik zakładany przez ścianę jamy brzusznej do żołądka
przy pomocy endoskopu zabieg przeprowadza się w warunkach sali operacyjnej,
najczęściej w znieczuleniu ogólnym
nie wymaga otwarcia jamy brzusznej i zabiegu operacyjnego nie powoduje powstawania odleżyn przy długotrwałym
kontakcie ze skórą bądź ścianą żołądka wskazany przy konieczności długoterminowego żywienia
dożołądkowego > 30 dni może służyć on tak długo jak jest to konieczne (miesiące,
czy nawet lata) => w razie konieczności (uszkodzeniu) może być łatwo wymieniany na nowy
warunek bezwzględnie konieczny do zastosowania = > drożność przełyku
PEG - rodzaje
średnica zgłębnika 14-20 F różny rodzaj materiału różny rodzaj mocowania
zewnętrznego talerzyka
zestaw PEG
Dostępne rozmiary: Ch 10/40 cm Ch 14/40 cm Ch 18/40 cm
Flocare zestaw PEG
zgłębnik gastrostomijny G-Tube do założenia operacyjnego lub zamiennik już
założonego zgłębnika np. PEG
Dostępne rozmiary:
Ch 14/23 cm Ch 18/23 cm Ch 20/23 cm
Flocare zgłębnik gastrostomijny G-Tube
zgłębnik gastrostomijny G-Tube1. bez balonika, rozmiary: 16 F i 20 F2. z balonikiem, rozmiary: 12-24 F
1 2
BARD
Gastrostomia niskoprofilowa zakładana w drugiej kolejności wymaga dokładnego pomiaru i
dopasowania zaleta: odpinana rurka dzięki czemu PEG nie
utrudnia pacjentowi swobodnego poruszania się
BARD
Wymiana gastrostomii
Zawsze, kiedy gastrostomia wysunie się częściowo lub całkowicie, a żywienie musi być kontynuowane
miejsce: przy łóżku chorego (dom) szpital (endoskopia)
materiał: cewnik Foley’a G-Tube
Jejunostomia
wskazania: brak możliwości podaży do żołądka większe ryzyko aspiracji (?)
wady: utrudniona podaż (wlew grawitacyjny, pompa) specjalne wymagania odnośnie diety (jakość,
ilość) zgłębniki z wąskim światłem (łatwiejsze
zatkanie) ograniczenia podaży np. leki
PEJ
Wymaga specjalistycznego sprzętu (jejunoskop, dziecięcy kolonoskop)
Technika i zasada zakładania podobna jak przy PEG
PEG/J
Zestaw do przezskórnej endoskopowej jejunostomii:
żywienie bezpośrednio do dwunastnicy/jelita cienkiego przez przetokę wytworzoną do żołądka
wskazany u pacjentów z:
upośledzeniem motoryki żołądka
zwiększonym ryzykiem aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych
dostępny rozmiar - Ch 9/105
Flocare Bengmark PEG/PEJ
Jejunostomia
długotrwałe żywienie enteralne do jelita
zakładany śródściennie metoda chirurgiczną = > operacja na jamie brzusznej lub laparoskopowo
znacznik RTG
podziałka
końcówka luer-lock
zestaw do śródściennej chirurgicznej jejunostomii:
Freka FKJ/FCJ set
Zasady i metody podaży diet
Sposoby podawania
Bolus – tylko do żołądka Wlew ciągły:
Grawitacyjnie przy użyciu pompy perystaltycznej
Podaż: Do żołądka:
bolus (100-400, max 500ml); 20-30 min./h wlew – 40-150 ml/h => jeśli bolusy źle tolerowane;
mniej zaburzeń metabolicznych Do dwunastnicy – wlew 25-120 ml/h Do jelita – wlew 25-120 ml/h
Sposoby podaży
Bolusy: Ustalona porcja podawana powoli strzykawką w
określonym czasie Szybkość nie powinna przekraczać 30 ml/min
Wlew ciągły: żywienie przerywane – pokarm podawany przez całą
dobę z przerwami np. 3 h żywienia i 2 h przerwy => większa mobilność chorego
żywienie nocne – większa swoboda chorego w ciągu dnia; najczęściej u pacjentów u których żywienie dojelitowe jest uzupełnieniem żywienia doustnego (np. u chorych na mukowiscydozę)
żywienie ciągłe – podaż diety do 20 h/dobę, bez przerwy
Zasady podaży diety
sprawdzenie położenia zgłębnika/stomii => pH treści pokarmowej <5,5 => możliwe podawanie diety
przepłukanie zgłębnika/stomii 2-40 ml przegotowanej wody o temp. pokojowej
podanie płynu po raz pierwszy powinno odbywać się w obecności lekarza: podaje się ok. 20-50 ml wody przegotowanej, następnie porcje zwiększa się w czasie, obserwując, czy nie wypływa treść koło przetoki, czy chory nie ma uczucia rozpierania w żołądku i czy nie występuje zaleganie żołądkowe
Zasady podaży diety
temperatura posiłku nie powinna przekraczać 40°C, temperatura optymalna 35-37°C
podaż posiłków należy rozłożyć tak aby pacjent miał zachowaną przerwę nocną minimum 6-8 godz. (chyba , że prowadzimy żywienie nocne)
zapewnienie higieny jamy ustnej i nosowej =>
jest równie ważne nawet wtedy, gdy pokarm podawany jest drogą enteralną
Podaż diet przy użyciu zestawówOpakowania diety (butelki, worki) podłącza się do zgłębnika
lub stomii za pomocą zestawów (przyrządów do podaży).
Pełen zestaw do karmienia składa się z: opakowania diety: butelka lub worek zestawu do podawania; zestawy mają różne zakończenia, w
zależności od tego pasują do butelek i/lub worków zestawy są również w dwóch wariantach – do podawania
przy użyciu pompy lub w wersji grawitacyjnej
zgłębnika lub stomii (opcjonalnie) pompy
Dreny – wlew ciągły
do podaży grawitacyjnej opakowania:
worek butelka
Dreny – wlew ciągły
do podaży grawitacyjnej
=> do różnych typów opakowań
Podłączanie opakowań diety we wlewie grawitacyjnym
Dieta w butelkach:zdjęcie kapsla, dezynfekcja butelki
alkoholemnałożenie końcówki właściwego zestawuzamknięcie zacisku rolkowego na
przewodzie zestawuzawieszenie butelki ok. 1 m nad
żołądkiem rozpoczęcie podawania diety
Podłączanie opakowań diety we wlewie grawitacyjnymDieta w worku: zawieszenie opakowanie ok. 1 m nad żołądkiem nakręcenie końcówki właściwego zestawu zamknięcie zacisku rolkowego na przewodzie zestawu napełnienie komory kroplowej do ok. 1/3 wysokości (poprzez
delikatne naciśnięcie) otwarcie zacisku rolkowego i napełnienie przewodu zestawu
dietą zamknięcie zacisku rolkowego wsunięcie końcówki zestawu do końcówki zgłębnika/stomii ponowne otwarcie zacisku i rozpoczęcie podawania diety ustawienie właściwej prędkości podawania poprzez regulację
zaciskiem rolkowym
Pompy
zasilane zwykle prądem elektrycznym, wyposażone w dodatkowy akumulator
używane przy łóżku chorego: umieszczone na stojaku od kroplówki lub mobilne => noszone w specjalnej torbie
pokarm podawany przez pompę perystaltyczną z licznikiem kropli lub pompę objętościową
Pompy - zastosowanie
gęsty i lepki pokarm żywienie bezpośrednio do dwunastnicy lub
jelita cienkiego gdy konieczne żywienie w określonych
przedziałach czasowych np. w żywieniu dzieci celem zapobieżenia interakcjom z lekami
gdy niewskazane jest podawanie dużych objętości pokarmu w krótkim czasie
Podaż przez pompę Opakowania :
worek butelka
zakres szybkości przepływu 1-300 ml/h
ustawianie szybkości podaży z dokładnością 1ml/h
zakres całkowitej dawki 5-2500 ml
Pompa Flocare 800
Podaż przez pompę
zakres szybkości przepływu 1-400 ml/h
zakres całkowitej dawki 1-4000 ml
ustawienie szybkości podaży diety z dokładnością 1 ml/h
do zastosowań stacjonarnych
do zastosowań mobilnych
łącznik do worków
komora kroplowa
Łącznik do pompy
Kranik typu luer
Pompa Flocare Infinity
Podaż przez pompę
zakres ustawień objętości 1-5000 ml
zakres ustawień prędkości 1-600 ml/h
Pompa Applix Smart
Podłączanie opakowań diety przy podaży przez pompę umieszczenie komory kroplowej (po napełnieniu) w gnieździe detektora powolne zwolnienie zacisku rolkowego – aby przewód napełnił się dietą i następnie zamknięcie zacisku owinięcie przewodu zestawu dookoła rotora pompy wprowadzenie zestawu w prowadnicę w pompie wsunięcie końcówki zestawu do końcówki zgłębnika/stomii włączenie pompy ustawienie pożądanej prędkości podaży w ml/h otwarcie zacisku rolkowego rozpoczęcie podawania diety
!Ze względu na ryzyko zakażenia zestawy zarówno w podaży grawitacyjnej jak i przez pompę należy wymieniać co 24 godziny
Ustalanie tempa wlewu
1 doba 1 12 h 10 ml/h 2 doba 2 12 h 20 ml/h 2 doba 30 ml/h 3 doba 40 ml/h 4 doba 50 ml/h 5 doba 60 ml/h kontynuując do osiągnięcia
zaplanowanej objętości całkowitej
Bolusy
metoda bolusów: dawki zwiększa się stopniowo, maksymalnie do 200-500 ml na porcję
każdą porcję należy podawać przez 10- 30min
Strzykawki – podaż w bolusach Luer
Luer-lock
z końcówką do cewników „Żaneta”
Zasady podaży diet
po zakończeniu podawania ponowne płukanie zgłębnika/stomii 20-40 ml przegotowanej wody o temp. pokojowej
sprawdzenie zalegania pokarmu w żołądku przez połączenie strzykawki z sondą i wykonanie aspiracji treści żołądkowej: brak treści wskazuje na prawidłowe trawienie i
przesuwanie się pokarmu zaleganie treści żołądkowej informuje o
nieprawidłowości i konieczności ponownego przeanalizowania sposobu żywienia
Przechowywanie diet i sprzętu zamknięte opakowania diet oraz sprzęt
powinny być przechowywane w temperaturze pokojowej (między 5°C a 25°C)
opakowania w workach mogą być podawane (używane po otwarciu) przez 24 h; w butelkach – 8 h; pozostałe (np. przygotowane z proszku) ≤ 4 h
unikanie trzymania diet i sprzętu blisko grzejników, kominków, pieców
zimą, gdy temperatury spadają poniżej 0°C, nie przechowywać diet i sprzętu w garażach lub innych nieogrzewanych pomieszczeniach
Zapobieganie zatkaniu zgłębnika/stomii dokładne mycie rąk przed przepłukiwaniem zgłębnika przepłukiwanie zgłębnika, przy pomocy strzykawki: przed
podaniem diety, leków i po ich podaniu lub co 4–6 godzin, jeśli dieta nie jest podawana (wyjątek stanowi przerwa nocna)
nie należy podawać przez zgłębnik nierozdrobnionych pokarmów lub leków, Wszystko, co jest podawane, powinno mieć postać płynną, zbyt gęste zawiesiny mogą zatkać zgłębnik
do przepłukiwania najlepiej używać 20–40 ml przegotowanej wody, ostudzonej do temperatury pokojowej (lekarz może zalecić inny płyn do przepłukiwania)
Dziękuję za uwagę!