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Kwas hamidaKwas hamidaHôpital Abderrahmen Mami Hôpital Abderrahmen Mami

ARIANA.ARIANA.Service du Pr A. Ben KhederService du Pr A. Ben Kheder

29-01-2009

OBSERVATIONOBSERVATION

Homme âgé de 44 ansHomme âgé de 44 ans ATCD: RASATCD: RAS Tabagique à 50 PATabagique à 50 PA

HDM:HDM: Octobre 2008: installation de douleur Octobre 2008: installation de douleur basithoracique gauche associée à une basithoracique gauche associée à une dyspnée évoluant depuis deux jours sans dyspnée évoluant depuis deux jours sans fièvre ni altération de l’état général fièvre ni altération de l’état général

Le patient a consulté son médecin Le patient a consulté son médecin traitanttraitant

Radiographie thoracique:Radiographie thoracique: Ascension de la coupole Ascension de la coupole

diaphragmatique droitediaphragmatique droite Comblement du cul de sac costo-Comblement du cul de sac costo-

diaphragmatique gauchediaphragmatique gauche

Une embolie pulmonaire a été suspectéeUne embolie pulmonaire a été suspectée

Angioscanner thoracique:Angioscanner thoracique:

Formation tubulée à centre hypodense pulmonaire droite se Formation tubulée à centre hypodense pulmonaire droite se rehaussant uniquement au temps tardif, dont l’aspect est évocateur rehaussant uniquement au temps tardif, dont l’aspect est évocateur d’une structure vasculaire (l’artère postérobasale droite) d’une structure vasculaire (l’artère postérobasale droite) thromboséethrombosée

Lésions triangulaires périphériques gauches dont l’aspect est Lésions triangulaires périphériques gauches dont l’aspect est évocateur d’infarctus pulmonairesévocateur d’infarctus pulmonaires

L’ensemble est évocateur d’embolies pulmonaires distales droites L’ensemble est évocateur d’embolies pulmonaires distales droites et gaucheset gauches

Patient mis sous traitement anticoagulantPatient mis sous traitement anticoagulant

Évolution:Évolution:

Deux jours après sa sortie:Deux jours après sa sortie: Reprise de la même symptomatologie: douleur Reprise de la même symptomatologie: douleur

thoracique et de la dyspnéethoracique et de la dyspnée Fièvre chiffrée à 40°cFièvre chiffrée à 40°c

Radiographie thoracique:Radiographie thoracique: opacité dense opacité dense homogène de tonalité hydrique, comblant le cul homogène de tonalité hydrique, comblant le cul de sac costo-diaphragmatique gauche de sac costo-diaphragmatique gauche surmontée d’une opacité parenchymateuse surmontée d’une opacité parenchymateuse siége d’un niveau hydroaeriquesiége d’un niveau hydroaerique

Biologie:Biologie: hyperleucocytose à 11050/mmhyperleucocytose à 11050/mm³³ (70% de PNN)(70% de PNN)

La ponction pleurale:La ponction pleurale: Examen direct: liquide légèrement trouble Examen direct: liquide légèrement trouble

avec une cellularitée à prédominance PNNavec une cellularitée à prédominance PNN Examen cytologique: cytologie Examen cytologique: cytologie

inflammatoire riche en lymphocytes et inflammatoire riche en lymphocytes et cellules épithéloïdescellules épithéloïdes

IDR à la tuberculine:IDR à la tuberculine: 10 mm 10 mm

Un scanner thoracique: Un scanner thoracique: Épanchement pleural gauche de Épanchement pleural gauche de

moyenne abondance avec trouble moyenne abondance avec trouble ventilatoire passif de la pyramide ventilatoire passif de la pyramide basale au contactbasale au contact

Atélectasie en bande postéro-basale Atélectasie en bande postéro-basale droitedroite

Bulles d’emphysème sous pleurales Bulles d’emphysème sous pleurales apicales droites infra centimétriquesapicales droites infra centimétriques

Absence d’embolie pulmonaire visibleAbsence d’embolie pulmonaire visible

Patient mis sous une triple Patient mis sous une triple antibiothérapieantibiothérapie à base de claforan à base de claforan + Gentamycine + Tavanic (relayé + Gentamycine + Tavanic (relayé par de l’Oroken et Tavanic à J7)par de l’Oroken et Tavanic à J7)

Associé à un Associé à un traitement traitement antituberculeuxantituberculeux

quadruplequadruple

NB:NB: biopsie pleurale non faite biopsie pleurale non faite

Dans notre service:Dans notre service:Examen à l’admission:Examen à l’admission: Fièvre à 38,5°cFièvre à 38,5°c Polypnée à 24 c/minPolypnée à 24 c/min Syndrome d’épanchement pleural Syndrome d’épanchement pleural

liquidien à gaucheliquidien à gauche Examen cardio-vasculaire normalExamen cardio-vasculaire normal

Radiographie thoracique:Radiographie thoracique:

Biologie:Biologie: Hyperleucocytose à 13 800/mmHyperleucocytose à 13 800/mm³³ Syndrome inflammatoire: CRP= 144 mg/lSyndrome inflammatoire: CRP= 144 mg/l

VS= 135 mm à VS= 135 mm à la 1ére heurela 1ére heure

RBK crachats:RBK crachats: négative négative

Échographie thoracique:Échographie thoracique:

Deux collections pleurales gauches Deux collections pleurales gauches enkystées postérieure et axillaire hauteenkystées postérieure et axillaire haute

La ponction pleurale:La ponction pleurale: liquide franchement purulent liquide franchement purulent (PNN altérées à l’examen direct du liquide)(PNN altérées à l’examen direct du liquide)

Fibroscopie bronchique:Fibroscopie bronchique:

Aspect inflammatoire diffus de l’arbre bronchique Aspect inflammatoire diffus de l’arbre bronchique gauche avec une hypersécrétion bronchique gauche avec une hypersécrétion bronchique purulente et fétide provenant de la pyramide purulente et fétide provenant de la pyramide basale gauchebasale gauche

Examen bactériologique du LBA:Examen bactériologique du LBA: culture négative culture négative

RBKRBK dans le liquide bronchique: négative dans le liquide bronchique: négative

La conduite thérapeutique:La conduite thérapeutique: Arrêt du traitement antituberculeux ( à J10)Arrêt du traitement antituberculeux ( à J10) Triple antibiothérapie: Augmentin + Triple antibiothérapie: Augmentin + Gentamycine + CiprofloxacineGentamycine + Ciprofloxacine

Kinésithérapie Kinésithérapie

Évolution (J13):Évolution (J13):Bonne évolution clinique, biologique sans Bonne évolution clinique, biologique sans nettoyage radiologiquenettoyage radiologique

Un scanner thoraciqueUn scanner thoracique (J15):(J15): Vraisemblable abcès parenchymateux Vraisemblable abcès parenchymateux

lingulaire ouvert dans la plèvre scissurale lingulaire ouvert dans la plèvre scissurale avec épanchement pleural enkysté en regardavec épanchement pleural enkysté en regard

Deuxième collection pleurale postérieure Deuxième collection pleurale postérieure gauchegauche

Une ponction pleurale évacuatrice Une ponction pleurale évacuatrice sous sous repérage échographique: quelques ccrepérage échographique: quelques cc

Évolution:Évolution:

Amélioration sur le plan clinique et Amélioration sur le plan clinique et radiologiqueradiologique

Patient mis sortant à J27 de traitement sous:Patient mis sortant à J27 de traitement sous: Antibiotique : Augmentin + cifloxAntibiotique : Augmentin + ciflox Traitement anticoagulant Traitement anticoagulant

A 6 semaines de traitement:A 6 semaines de traitement: AsymptomatiqueAsymptomatique ApyrétiqueApyrétique Radiographie thoracique:Radiographie thoracique: nettoyage nettoyage

radiologique satisfaisantradiologique satisfaisant

MerciMerci