REFERATTUMOR COLON

Tri Kartika Utomo (030.10.271)Pembimbing : dr Santi Andiani, Sp,B

Tumor usus halus jarang terjadi, sebaliknya tumor usus besar atau rectum relative umum.

Karsinoma kolorektal sering dijumpai pada dekade 6 dan 7, merupakan penyakit yang banyak menyebabkan kematian. Kejadian karsinoma kolorektal pada usia muda tidak banyak dijumpai.

lokasi keganasan kolorektal rektum (22%), kolon desenden (12%), rekto sigmoid (8%), flexura lienalis (8%), sigmoid (20%), kolon tranversum (6%), flexura hepatika (4%), kolon asenden (6%), cecum (12%), appendix (2%).

PENDAHULUAN

Karsinoma kolorektal banyak terdapat di Eropa Barat, Amerika Utara. Di Asia, banyak terdapat di Jepang, diduga karena perbedaan pola hidup dan makanan. Beberapa faktor antara lain lingkungan, genetik dan immunologi merupakan faktor predisposisi tumbuhnya kanker kolon, di samping bahan karsinogen, bakteri dan virus.

Gejala klinik karsinoma kolorektal tergantung dari lokasi tumor. Kanker cecum dan kolon asenden biasanya tidak memberikan

gejala obstruksi, sedangkan kanker rekto sigmoid dapat menyumbat lumen atau berdarah.

PENDAHULUAN

Embriologi traktus gastrointestinal (GI) dimulai pada minggu ke-empat masa gestasi. Usus primitif terbentuk dari lapisan endoderm dan dibagi menjadi tiga segmen: foregut, midgut, dan hindgut.

Midgut akan membentuk usus halus, kolon asenden, dan kolon transversum proksimal, dan menerima suplai darah dari arteri mesenterika superior.

EMBRIOLOGI DAN ANATOMI

Hindgut akan berkembang menjadi kolon transversus distalis, kolon desenden, rektum, dan anus proksimal, semuanya menerima suplai darah dari arteri mesenterika inferior.

Saat minggu keenam masa gestasi, bagian ujung distal hindgut (kloaka) terbagi menjadi septum urorektal pada sinus urogenital dan rektum.

Bagian distal kanalis analis terbentuk dari ektoderm dan mendapat suplai darah dari arteri pudenda interna.

EMBRIOLOGI DAN ANATOMI

Kolon berjalan sepanjang katup ileosekal sampai ke anus. Secara anatomis, dibagi menjadi kolon, rektum, dan kanalis analis.

Dinding dari kolon dan rektum terdiri dari lima lapisan: mukosa, submukosa, otot sirkular dalam, otot longitudinal luar, dan tunika serosa.

Pada kolon, otot longitudinal luarnya terbagi menjadi tiga taeniae coli, yang bertemu dengan apendiks pada ujung proksimal dan rektum pada bagian distal.

Pada rektum distal, lapisan otot polos dalam saling menggabung sehingga membentuk sfingter anus internal

EMBRIOLOGI DAN ANATOMI

Kolon mulai berjalan dari awal ileus terminal dan sekum dan berjalan sepanjang 3 sampai 5 kaki sampai ke rektum.

Perbatasan rektosigmoid dapat ditentukan yaitu ketika tiga taeniae coli membentuk otot polos longitudinal luar rektum.

Sekum mempunyai diameter kolon yang paling lebar (7,5 – 8,5 cm) dan mempunyai dinding otot yang tipis. Hal ini membuat sekum menjadi rentan terhadap perforasi dan yang paling jarang terjadi obstruksi.

ANATOMI

Flexura hepatica (flexura coli dextra)

menjadi penanda transisi kolon asenden (panjang 15 cm) menjadi kolon transversum (panjang 45 cm).

Kolon transversum intraperitoneal relatif dapat bergerak, namun terikat dengan ligamentum gastrokolika dan mesenterium kolon.

Omentum majus menempel pada ujung anterior/superior kolon transversum, hal inilah yang menyebabkan gambaran seperti segitiga pada kolon tranversum ketika dilihat pada kolonoskopi.

ANATOMI

Fleksura splenika (flexura coli sinistra)

menjadi penanda transisi kolon transversum menjadi kolon desendens (panjang 25 cm). Ikatan antara fleksura kolika dan limpa (ligamentum ileokolika) merupakan ligamen yang pendek dan tebal, yang akibatnya membuat kolektomi menjadi cukup sulit.

Kolon desenden umumnya menempel pada retroperitoneum.

Kolon sigmoid bagian dari kolon dengan panjang yang bervariasi (15 – 50 cm, rata-rata 38 cm) dan diameter yang sempit namun mempunyai pergerakan yang luas. Meskipun kolon sigmoid terletak pada kuadran kiri bawah, akbiat mobilitasnya yang hebat dapat berpindah ke kuadran kanan bawah. Pergerakan ini menjelaskan mengapa volvulus umum ditemukan di kolon sigmoid dan mengapa penyakit yang mengenai kolon sigmoid, contohnya divertikulitis, dapat mempunyai gejala nyeri pada kuadran kanan bawah. Diameter yang sempit pada kolon sigmoid membuat bagian ini sangat rentan terhadap obstruksi.

ANATOMI

Persarafan

Kolon terinervasi oleh saraf simpatis (inhibisi) dan saraf parasimpatis (eksitasi/stimulasi), yang keduanya berjalan paralel dengan arteri.

Saraf simpatis muncul dari T6 – T12 dan preganglion lumbal splanchnikus L1 – L3.

Inervasi parasimpatis pada bagian kanan dan kolon transversum dan berasal dari nervus vagus dextra (N. X). Sedangkan inervasi parasimpatik untuk kolon bagian kiri bermulai dari nervi erigentes S2 – S4

ANATOMI

Secara garis besar, fungsi kolon adalah sebagai pencerna nutrien, sedangkan dimana fungsi rektum adalah eleminasi feses.

◦ Pencernaan Nutrien Saat terjadi proses pencernaan, nutrien yang masuk ke dalam tubuh tercampu

oleh cairan biliopankreas dan GI. Usus halus mengabsorpsi sebagian besar nutrien, dan juga beberapa cairan garam empedu yang tersekresi ke lumen.

Namun untuk cairan, elektrolit, dan nutrien diabsorpsi oleh kolon agar tidak kehilangan cairan, elektrolit, nitrogen, dan energi terlalu banyak.

Untuk mencapai ini, kolon sangat bergantung pada flora normal yang ada. Flora normal ini berguna untuk memecah karbohidrat dan protein serta mempunyai andil dalam metabolism bilirubin, asam empedu, estrogen, dan kolesterol, dan juga vitamin K.

FISIOLOGI

◦ Urea Recycling Urea merupakan produk akhir dari metabolisme nitrogen. Pada manusia dan

sebagian besar mamalia tidak mempunyai enzim urease, namun flora normal bakteri pada ususnya kaya akan enzim urease.

◦ Absorpsi Total luas absorpsi kolon kurang lebih sekitar 900 cm2 dan air yang masuk kedalam

kolon perharinya mencapai 1000 – 1.500 mL. Karena sel mamalia tidak bisa menghasilkan n-butirat, epitel kolon bergantung pada bakteri lumen untuk memproduksinya dengan cara fermentasi. Kurangnya n-butirat disebabkan oleh inhibisi fermentasi akibat antibiotik spektrum luas, yang menyebabkan kurangnya absorpsi sodium dan air sehingga menyebabkan diare.

Sebagai penyeimbang akibat kehilangan natrium dan air, mukosa kolon menyerap asam empedu. Kolon menyerap asam empedu yang lolos terserap dari ileus terminalis, sehingga membuat kolon menjadi bagian sirkulasi enterohepatika.

FISIOLOGI

◦ Motilitas

Kolon dapat dibagi menjadi tiga segmen anatomis: kolon dextra, kolon sinistra, dan rektum.

Kolon dextra merupakan ruangan fermentasi pada traktus GI, dengan sekum sebagai segmen kolon yang memiliki aktivitas bakteri yang aktif.

Kolon bagian kiri merupakan tempat penyimpanan sementara dan dehidrasi feses.

Motilitas usus berbeda-beda tiap segmen anatomi. Pada kolon sebelah kanan, gelombang antiperistaltik, atau retropulsif, menimbulkan aliran retrograd sehingga isi dari usus terdorong kembali ke sekum.

Pada kolon sebelah kiri, isi dari lumen usus terdorong ke arah kaudal oleh kontraksi tonis, sehingga terpisah-pisah menjadi globulus-globulus.

Kontraksi yang ketiga, mass peristaltic, merupakan gabungan antara gerakan retropulsif dan tonis.

FISIOLOGI

karsinoma kolon adalah suatu pertumbuhan tumor yang bersifat ganas dan merusak sel DNA dan jaringan sehat disekitar kolon (usus besar).

◦ Insidens Adenokarsinoma kolon dan rektum merupakan keganasan yang

paling umum ditemukan pada traktus GI. Lebih dari 150.000 kasus baru di Amerika dan lebih dari 52.000 pasien meninggal tiap tahunnya,

Insidensinya terbagi rata antara pria dan wanita dan tetap berada pada angka yang konstan selama 20 tahun terakhir

DEFINISI DAN INSIDENS

Usia Meningkat pada umur >50 tahun (sebanyak 90% kasus). Umur ini dijadikan dasar rasionalitas

untuk melakukan skrining pada orang dengan gejala yang asimptomatis.

Faktor Herediter Kira-kira, sebanyak 20% kanker kolorektum muncul dengan adanya riwayat keluarga yang

pernah menderita kanker kolorektal.

Faktor Diet dan Lingkungan Observasi kanker kolorektal karsinoma lebih sering muncul pada populasi dengan faktor diet

lemak hewan yang tinggi dan rendahnya intake serat, sehingga terdapat sebuah hipotesis bahwa faktor tersebut berkontribusi untuk menimbulkan kanker.

Inflammatory Bowel Disease (IBD) Pasien dengan penderita kolitis kronis mempunyai faktor risiko untuk terkena kanker kolorektal.

Telah ditarik sebuah hipotesis bahwa inflamasi kornis akan membuat perubahan struktur pada mukosa kolon menjadi struktur maligna dan hal ini juga dipengaruhi dengan derajat berat inflamasinya.

Faktor Risiko Lain Merokok dapat meningkatkan risiko terkena adenoma kolon, terutama ketika merokok lebih dari

35 tahun. Pasien dengan uterosigmoidestomi juga mempunyai peningkatan faktor risiko adenoma maupun karsinoma. Akromegali, dimana terjadi peningkatan growth hormone dan insulin-like growth factor I, juga menambah faktor risiko.

FAKTOR RESIKO

1. DEFEK GENETIK

2. JALUR GENETIK

PATOGENESIS

PATOGENESIS (DEFEK GENETIK)

PATOGENESIS (DEFEK GENETIK)

PATOGENESIS (JALUR GENETIK)

PATOGENESIS (JALUR GENETIK)

◦ Manifestasi Klinis

Presentasi timbulnya keganasan kolon dapat dibagi menjadi tiga kategori umum:

onset gejala kronis yang asimtomatis, obstruksi intestinal akut, perforasi akut.

Presentasi yang paling sering timbul adalah onset gejala kronis yang asimtomatis (77 – 92%), diikuti oleh obstruksi (6 - 16%), dan perforasi dengan peritonitis local atau difus (2 – 7%).

DIAGNOSIS

Gejala Subakut

Tumor yang berada di kolon kanan seringkali tidak menyebabkan perubahan pada pola buang air besar (meskipun besar).

Tumor yang memproduksi mukus dapat menyebabkan diare.

Tumor seringkali menyebabkan perdarahan samar yang tidak disadari oleh pasien.

Kehilangan darah dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan anemia defisiensi besi.

Perdarahan yang disebabkan oleh tumor biasanya bersifat intermitten.

Sakit perut bagian bawah biasanya berhubungan dengan tumor yang berada pada kolon kiri, yang mereda setelah buang air besar.

Pasien ini biasanya menyadari adanya perubahan pada pola buang air besar serta adanya darah yang berwarna merah keluar bersamaan dengan buang air besar.

Gejala lain yang jarang adalah penurunan berat badan dan demam.

DIAGNOSIS

Gejala akut

Gejala akut dari pasien biasanya adalah obstruksi atau perforasi, sehingga jika ditemukan pasien usia lanjut dengan gejala obstruksi, maka kemungkinan besar penyebabnya adalah kanker.

Perforasi juga dapat terjadi pada tumor primer, dan hal ini dapat disalah artikan sebagai akut divertikulosis.

Perforasi juga bisa terjadi pada vesika urinaria atau vagina dan dapat menunjukkan tanda tanda pneumaturia dan fecaluria. Metastasis ke hepar dapat menyebabkan pruritus dan jaundice, dan yang sangat disayangkan hal ini biasanya merupakan gejala pertama kali yang muncul dari kanker kolon.

DIAGNOSIS

◦ Pemeriksaan Fisik

Rectal Examination Pada pemeriksaan ini dapat dipalpasi dinding lateral, posterior, dan

anterior; serta spina iskiadika, sakrum dan coccygeus dapat diraba dengan mudah. 50% dari kanker kolon dapat dijangkau oleh jari, sehingga Rectal examination merupakan cara yang baik untuk mendiagnosa kanker kolon yang tidak dapat begitu saja diabaikan.

  ”rectal toucher” untuk menilai : Tonus sfingter ani : kuat atau lemah. Ampula rektum : kolaps, kembung atau terisi feses Mukosa : kasar,berbenjol benjol, kaku Tumor : teraba atau tidak, lokasi, lumen yang dapat

ditembus jari, mudah berdarah atau tidak, batas atas dan jaringan sekitarnya, jarak dari garis anorektal sampai tumor.

DIAGNOSIS

Stadium Kedalaman Status

Limfonodus

Metastasis Jauh

Stadium 1 T1, T2 N0 M0

Stadium 2 T3, T4 N0 M0

Stadium 3 Seluruh T Setiap N (Kecuali

N0)

M0

Stadium 4 Seluruh T Setiap N M1

STADIUM

TX tumor primer, tidak dapat dinilai T0 tidak ada bukti adanya tumor primer Tis carcinoma in situ T1 tumor menginvasi ke submukosa T2 tumor menginvasi muskularis propria T3 tumor menginvasi menembus muskularis propria ke tunika

subserosa atau ke perikolika atau ke perirektal T4a perforasi tumor ke peritoneum visceral T4b tumor langsung menginvasi langsung struktur lain NX limfonodus regional tidak dapat dinilai N0 tidak ada limfonodus regional yang terkena N1 mengenai 1-3 limfonodus perirektal atau perikolik N2 lebih dari 4 limfonodus perirektal atau perikolik terkena N3 limfonodus regional beserta pembuluh darah besar MX adanya metastasis jauh tidak dapat dinilai M0 tidak ada metastasis jauh M1 metastasis jauh

Hitung darah lengkap/Complete Blood Count (CBC) dapat menunjukkan adanya anemia.

Tes fungsi hepar dapat menunjukkan hasil yang abnormal jika sudah terjadi metastasis ke hepar.

Jika terjadi metastasis ke hepar maka kadar CEA juga akan ikut meningkat, namun jika tidak ada metastasis, kadar CEA juga akan ikut meningkat.

LABORATORIUM

1. Biopsi 2. Carcinoembriogenik Antigen Screening (CEA) 3. Test Occult Blood 4. Barium Enema / Colon in Loop 5. Endoskopi 6. Proktosigmoidoskopi 7. Flexible Sigmoidoskopi 8. Kolonoskopi 9. Imaging Teknik (CT SCAN, MRI, Endoskopi Ultrasound (EUS)

PENUNJANG

BARIUM ENEMA

ENDOSCOPY

CT SCAN

Tujuan penatalaksanaan karsinoma kolon adalah untuk mengangkat tumor primer beserta dengan suplai limfovaskularnya.

Karena pembuluh limfe pada kolon bersamaan dengan suplai arteri, panjang kolon yang direseksi bergantung pada pembuluh darah yang terlibat dalam menyuplai sel kanker.

Jika seluruh tumor tidak dapat diangkat, maka terapi paliatif menjadi pilihannya.

PENATALAKSANAAN

Jika ditemukan metastasis tumor pada saat laparotomi, maka reseksi tumor primer tetap dilakukan jika kondisi pasien stabil.

Dipertimbangkan agar dilakukan anastomosis primer jika kolon terlihat sehat, tidak terlibat karsinomatosis, dan keadaan pasien stabil.

PENATALAKSANAAN

◦ Stadium 0 (Tis, N0, M0) Polip yang mengandung karsinoma in situ (high-grade

dysplasia) tidak berisiko untuk terjadi metastasis limfonodus. Namun adanya high-grade dysplasia, menaikkan adanya risiko karsinoma invasif di dalam polip. Akibat hal ini, polip tersebut harus di eksisi seluruhnya dan batas patologik di sekitar polip harus terbebas dari area displasia.

◦ Stadium I: Polip Maligna (T1, N0, M0) Pada keadaan ini merupakan indikasi dilakukannya

kolostomi segmental. Karsinoma invasif yang muncul dari polip sessile memanjang ke arah submukosa sehingga dapat dilakukan kolostomi segmental.

PENATALAKSANAAN

◦ Stadium I dan II: Karsinoma Kolon Terlokalisir (T1-T3, N0, M0)

Kebanyakan pasien pada karsinoma kolon stadium I dan II dapat disembuhkan dengan reseksi. Hanya beberapa pasien yang kembali timbul kanker setelah dilakukan reseksi, pengobatan kemoterapi ajuvan tidak dapat mengurangi rekurensi kanker ini. Namun sebanyak 46% pasien setelah reseksi komplit stadium II akan meninggal akibat kanker kolon. Akibat hal tersebut, dilakukanlah pengobatan ajuvan pada beberapa pasien dengan karsinoma kolon stadium II

◦ Stadium III: Metastasis Limfonodus (Seluruh T, N1, M0) Pasien dengan metastasis pada limfonodus berisiko

terjadinya metastasis lokal maupun jauh dan kemoterapi ajuvan direkomendasikan pada pasien ini.

PENATALAKSANAAN

◦ Stadium IV: Metastasis Jauh (Seluruh T, Seluruh N, M1) Angka keselamatan pada kanker kolon stadium IV sangat rendah.

Namun, tidak seperti keganasan lain, pasien dengan metastase yang dapat direseksi dan terlokalisir, memiliki keuntungan dari reseksi (metastasektomi).

Tempat yang paling sering terjadi metastase adalah pada hepar dan 20% diantara pasien yang memiliki metastasis dapat direseksi. Angka keselamatan pada pasien ini meningkat (20 – 40% dalam 5 tahun).

Tempat kedua yang paling sering terkena metastasis adalah paru, muncul sebanyak 20% pasien dengan karsinoma kolorektal.

Pada pasien karsinoma kolon stadium IV yang tidak dapat direseksi; fokus penatalaksanaan tertuju pada terapi paliatif.

PENATALAKSANAAN

Kemoterapi Ajuvan

Mayo Clinic Bolus: 5-FU 425 mg/m2 + leucovorin 20 mg/m2 pada hari 1–5 tiap 4 minggu. Total 6 minggu. 

Roswell Park: 5-FU 500 mg/m2 + leucovorin 500 mg/m2 per minggu untuk 6 minggu dengan 2 minggu waktu istirahat

(tidak minum obat). Total 3 siklus.

Capecitabine: 2000 mg/m2 dalam dua dosis dua kali per hariselama 14 hari, 7 hari istirahat. Total 8 siklus.

FOLFOX 4: Oxaliplatin 85 mg/m2 IV hari 1; leucovorin 200 mg/m2 IV; fluorouracil 400 mg/m2 IV bolus, diikuti oleh

fluorouracil 600 mg/m2 untuk 22 jam selama hari ke-1 dan 2, diberika tiap 14 hari. Total 12 siklus.

Terapi untuk Metastasis

Mayo Clinic Bolus: 5-FU 425 mg/m2 + leucovorin 20 mg/m2 pada hari 1–5 tiap 4 minggu.

Roswell Park: 5-FU 500 mg/m2 + leucovorin 500 mg/m2 per minggu selama 6 minggu dengan 2 minggu waktu istirahat.

IFL (Saltz Regimen, Triple Therapy): CPT-11 100–125 mg/m2 IV tiap 90 min, 5-FU 500 mg/m2, semua diberikan selama 4

minggu dan 2 minggu waktu istirahat.

FOLFOX 4: Oxaliplatin 85 mg/m2 IV hari ke-1; leucovorin 200 mg/m2 IV; fluorouracil 400 mg/m2 IV bolus, diikuti oleh

fluorouracil 600 mg/m2 untuk 22 jam selama hari ke-1 dan 2 diberikan selama 14 hari.

XELIRI: Irinotecan 200–250 mg/m2 day 1; capecitabine 750–1000 mg/m2 PO dua kali perhari hari ke-1–14, tiap 21 hari.

XELOX: Oxaliplatin 100 mg/m2 hari ke- 1; capecitabine 750–1000 mg/m2 PO BID dua kali perhari hari ke-1–14, tiap 21 hari.

Bevacizumab: (Avastin) 5 mg/kg IV tiap 14 hari diselingi dengan 5-FU-based chemotherapy.

Cetuximab: (Erbitux) 400 mg/m2 loading dose mencapai 120 menit (minggu ke-1); 250 mg/m2 selama 60 menit per minggu

dosis maintenance, dengan irinotecan atau sebagai single agent pada pasien yang tintoleransi irinotecan.

PROGNOSIS

Komplikasi yang paling timbul pada kanker adalah metastasis kanker ke organ lain.

Tempat yang paling sering terjadi metastase adalah pada hepar dan 20% diantara pasien yang memiliki metastasis dapat direseksi. Angka keselamatan pada pasien ini meningkat (20 – 40% dalam 5 tahun).

Tempat kedua yang paling sering terkena metastasis adalah paru, muncul sebanyak 20% pasien dengan karsinoma kolorektal.

Meski hanya beberapa pasien yang mampu menjalani reseksi (sekitar 1 – 2%), angka keselamatan jangka panjang mencapai 30 – 40%.

KOMPLIKASI

ENDOSKOPI

DIET

PENCEGAHAN

Diagnosis tumor kolon dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang diantaranya Ultrasonografi (USG), CT-Scan dan MRI, Foto Polos Abdomen Colon in Loop, dan Kolonoskopi.

Di klinik sehari-hari metode pemeriksaan yang sering dipakai ialah metode Colon in loop.

Metode pemeriksaan yang lebih canggih dapat dipakai untuk melihat adanya metastasis, misalnya dengan CT scan.

KESIMPULAN