169Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 3

PRACE POGLĄDOWE

Przewlekła mózgowo-rdzeniowa niewydolność żylna – patofizjologia i leczenie

Chronic cerebrospinal venous insufficiency – pathophysiology and treament

1Wrovasc – Zintegrowane Centrum Medycyny Sercowo-NaczyniowejWojewódzki Szpital Specjalistyczny we WrocławiuOśrodek Badawczo-Rozwojowy,Kierownik:Prof. dr hab. Wojciech Witkiewicz

2Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej,Wojewódzki Szpital Specjalistyczny, Ośrodek Badawczo-Rozwojowy we WrocławiuKierownikProf. dr hab. Wojciech Witkiewicz

Dodatkowe słowa kluczowe:stwardnienie rozsianeprzewlekła mózgowo-rdzeniowa niewydolność żylna

Additional key words:sclerosis multiplexchronic cerebrospinal venous insufficiency

Adres do korespondencji:Dr n. med. Jerzy ZwolińskiWojewódzki Szpital SpecjalistycznyOśrodek Badawczo-RozwojowyTel.: 71 32 70 138e-mail: jzwolinski@interia.pl

Marek TUCHENDLER1,2

Jerzy ZWOLIŃSKI1,2

Jacek STANKOWSKI1,2

Norbert ZAPOTOCZNY1,2

Wojciech WITKIEWICZ1,2

Marcin PIĄTKOWSKI1,2

Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex – SM) to przewlekłe, postę-pujące schorzenie układu nerwowego, które poprzez powstanie ognisk demie-linizacji w obrębie ośrodkowego ukła-du nerwowego stopniowo prowadzi do upośledzenia różnych jego funkcji (w zależności od położenia ognisk demie-linizacji) i w konsekwencji powoduje kalectwo chorego. Przyczyna schorze-nia pozostaje nieznana, a jego istotą jest uszkodzenie osłonki mielinowej włókien nerwowych na skutek reakcji immunologicznych. Nie wiadomo dla-czego układ immunologiczny ulega uczuleniu na antygeny mieliny, co w konsekwencji powoduje jej uszko-dzenie i zaburzenia przewodnictwa włókien nerwowych.

WstępStwardnienie rozsiane zostało po raz

pierwszy opisane w 1868 r. przez francu-skiego neurologa Jeana-Martina Charcota. Choroba rozpoczyna się u ludzi młodych, najczęściej pomiędzy 20. a 40. rokiem ży-cia. Kobiety chorują częściej niż mężczyźni (2:1). Stwardnienie rozsiane ma najczęściej przebieg wielofazowy z okresami zaostrzeń i poprawy, choć zależy to od typu schorzenia. Częstość występowania zależy od rejonu geograficznego i waha się od 2 do 150 na 100 000 ludności w zależności od kraju i konkretnej populacji, jest więc chorobą o znaczeniu społecznym. Polska należy do krajów o wysokim ryzyku zachorowania na SM. Określenie „stwardnienie rozsia-ne” oznacza „rozsiew” zmian, zarówno w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, gdyż zmiany mogą wystąpić w różnych jego okolicach, jak i „rozsiew” w czasie. Stward-nienie rozsiane jest chorobą, która dotyczy neuronów, oligodendrocytów, komórek od-pornościowych mózgu (mikroglej) w którym dochodzi do uszkodzenia otoczki mielinowej wokół wypustek komórek nerwowych, co powoduje zaburzenie prawidłowego przeka-zywania impulsów wzdłuż dróg nerwowych w mózgu i rdzeniu kręgowym. Uważa się, iż stwardnienie rozsiane jest chorobą autoim-munologiczną, w której układ odpornościo-wy gospodarza zwalcza komórki własnego organizmu, w tym przypadku w tkance nerwowej. Nadal jednak nie jest znany czyn-

nik, który wyzwala reakcję immunologiczną przeciwko antygenom własnej tkanki mó-zgowej. Bierze się pod uwagę rolę zakażeń wirusowych (wirusem Epsteina-Barr) oraz niedobór witaminy D w dzieciństwie. Bada-nia ostatnich lat wskazują, że przyczyną SM może być przewlekła mózgowo-rdzeniowa niewydolność żylna (CCSVI). Związek zaburzeń w układzie żylnym w SM sugero-wano od dawna. Już Charcot w badaniach pośmiertnych zauważył okołonaczyniową lo-kalizację plak demielinizacyjnych. Podobne obserwacje poczyniono w 1-szej połowie XX wieku (Dawson 1916, Putnam i Adler 1937). Schelling doszedł do wniosku, że nadci-śnienie żylne może powodować powsta-wanie ognisk demielinizacji. Najistotniejsze odkrycia dotyczące związku przewlekłej niewydolności mózgowo-rdzeniowej należą do zespołu prof. Zamboniego z Uniwersy-tetu w Ferrarze. W roku 2009 opublikował on pracę, w której przedstawił koncepcję zmian w spływie żylnym z ośrodkowego układu nerwowego, które nazwał przewle-kłą mózgowo-rdzeniową niewydolnością żylną, a także dokonał on klasyfikacji zmian żylnych w CCSVI oraz przedstawił opraco-wane przez siebie kryteria diagnostyczne tej patologii. Co najważniejsze, przedstawił także wyniki prób leczenia zwężeń w żyłach drenujących ośrodkowy układ nerwowy po-przez wykonanie angioplastyki balonowej. Jest to pierwsza praca, która sugeruje, że korekcja zmian naczyniowych w CCSVI

Multiple sclerosis (sclerosis multi-plex – SM) is a chronic nervous sytem disease, which through formation of demyenilisation focus in the central nervous system leads to deterioration of its various functions. In the con-sequence it may cause invalidity of patient. Etiology of this disease is still unknown. In this article authors descri-be theory of Chronic Cerebrospinal Ve-nous Insufficiency as a possible cause of multiple sclerosis and methods of treatment of this pathology, with all doubts and controversies connected with this method. Autors also present an experimental treatment of Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency in patients with multiple sclerosis, which is being performed as a scien-tific program to evaluate neurological outcomes of endovasculat treatment of CCSVI.

170 M. Tuchendler i wsp.

może powodować poprawę kliniczną u chorych na stwardnienie rozsiane.

Współcześnie w poglądach na etiologię i patogenezę SM dominuje teoria autoim-munologiczna, jednak hipoteza, że przy-najmniej jedną z przyczyn zachorowania na stwardnienie rozsiane jest przewlekła mózgowo-rdzeniowa niewydolność żylna nie tylko tej teorii nie zaprzecza, ale może być jej „brakującym ogniwem” co spróbujemy wykazać w dalszej części niniejszej pracy.

Udział CCSVI w patofizjologii stwardnienia rozsianegoPrzewlekła mózgowo-rdzeniowa nie-

wydolność żylna (chronic cerebro-spinal venous insufficiency – CCSVI) to stan, w którym następuje upośledzenie odpływu krwi z ośrodkowego układu nerwowego do żył, zarówno wskutek zmniejszenia przepływu krwi, wywołanego zwężeniami naczyń żylnych, jak i odwróceniem kierunku przepływu (refluks). Patologię tą opisał Za-mboni i wsp. w roku 2008, który stwierdził, że u osób z CCSVI stwardnienie rozsiane występuje 43 razy częściej. Odkryta przez prof. Zamboniego zależność tłumaczy znany od dawna fakt występowania u chorych na stwardnienie rozsiane zmian w pobliżu na-czyń żylnych. Podejrzewa się, że nadciśnie-nie w układzie żylnym, a zwłaszcza refluks powoduje uszkodzenie bariery krew-mózg poprzez uszkodzenie tzw. ścisłych połączeń (ang. tight junctions) pomiędzy komórkami śródbłonka naczyń. W konsekwencji prowa-dzi to do przenikania elementów morfotycz-nych krwi, w tym limfocytów T i makrofagów do tkanki nerwowej. Rozpad erytrocytów powoduje odkładanie się żelaza w tkance mózgowej oraz stan zapalny. Przenikanie leukocytów do tkanki nerwowej prowadzi do odczynu immunologicznego i ataku na otoczkę mielinową komórek nerwowych. Nie jest to jedyny mechanizm uszkodzenia tkanki nerwowej na skutek CCSVI.

Teoria stresu oksydacyjnegoHipoksja oraz stres oksydacyjny są ze

sobą bezpośrednio związane. Obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi nasila syntezę wolnych rodników-głównie reaktyw-nych form tlenu (ROS) oraz azotu (RNS), które prowadzą do uszkedzania lipidów, bia-łek oraz DNA. Podczas obniżenia ciśnienia parcjalnego tlenu dochodzi do jego mniej-szej dostępności wewnątrz komórek, gdzie jest on głównym odbiorcą elektronów w łańcuchu oddechowym. Poprzez jego niskie stężenie dochodzi do akumulacji elektronów i powstawania anionów O2 *- oraz w reakcji łańcuchowej H2O2 i OH*- . Inny mechanizm polega na stymulowanym hipoksją uwalnia-niu glutaminianu, który działając na recep-tory NMDA prowadzi do znacznego wzrostu stężenia wewnątrzkomórkowego wapnia, które z kolei uruchamia zależną od wapnia syntazę tlenku azotu. Najbardziej narażone są obszary posiadające najwięcej recepto-rów NMDA- hipokamp, kora oraz prążkowie. Powszechnie znany jest wpływ wolnych rodników na białka, czy DNA, natomiast w aspekcie chorób demielinizacyjnych intere-sujący jest ich wpływ na lipidy, zwłaszcza cerebrozydy, będące głównym składnikiem osłonki mielinowej włókien nerwowych. Li-

pidy są szczególnie wrażliwe na stres oksy-dacyjny z powodu wiązań nienasyconych w łańcuchach beta. Peroksydacja lipidów rozpoczyna się od odłączenia przez wolny rodnik wodoru od nienasyconego wiązania w łańcuchu lipidowym, tworząc wolny rodnik lipidowy. Ten ostatni łączy się spontanicznie z tlenem tworząc lipidowy nadtlenek LOO. Powstały nadtlenek może łączyć się z ko-lejnym lipidem, tworząc lipidowy nadtlenek wodoru (LOOH) oraz kolejny lipidowy wolny rodnik, co prowadzi do reakcji łańcuchowej. Reakcja może zostać przerwana przez połą-czenie dwóch rodników lipidowych, dających w efekcie formę nie będącą rodnikiem oraz tlen, bądź przez reakcję ze zmiataczem wolnych rodników, jak tokoferol- witamina E, będącym właściwie donorem protonów. W rezultacie dochodzi do niszczenia lipidowej błony komórkowej oraz śmierci komórek. Identyczne reakcje zachodzą w przypadku aldehydów, powstających z rozpadu lipidów. Na zasadzie addycji Micheal’a - poprzez reakcję z aminokwasami, np. z lizyną, histy-dyną, czy cysteiną - mogą niszczyć białka, bądź modyfikować ich działanie. Inne, rzadko wspominane działania destrukcyjne wolnych rodników to stymulowanie mecha-nizmów prozapalnych, oraz bezpośrednie uszkadzanie tkanek, prowadzące do apop-tozy komórek. Opis ilości oraz sposobu działania mechanizmów obronnych ustroju przed destrukcyjnym działaniem wolnych rodników znacznie przekracza zakres tego opracowania-z tego powodu wymieniono tylko najważniejsze z nich. Według naj-nowszych prac beta-amyloid okazuje się być prawdopodobnie fizjologicznym anty-oksydantem.

Autorzy licznych prac za główne czyn-niki rozwoju chorób demielinizacyjnych oraz starzenia się mózgu uważają przede wszystkim zaburzenia przepływu żylnego-spowodowanego wadliwą budową anato-miczną, bądź innymi czynnikami, jak typ budowy ciała, czy zwiększone ciśnienie w klatce piersiowej. Choroby neurodegenera-cyjne podobnie jak starzenie się mózgu od strony patogenezy związane są w znacznym stopniu z przeładowaniem żelazem oraz zaburzeniami przepływu żylnego przez mózg. Jakkolwiek przeładowanie żelazem jest cechą wspólną dla wszystkich chorób demielinizacyjnych, zaburzenia przepływu żylnego mózgu według licznych autorów są zasadniczo typowe dla SM.

Udział żelaza w produkcji wolnych rod-ników-po uproszczeniu dwuetapowej reakcji dochodzimy do reakcji Fentona. Oprócz tego należy pamiętać również o fakcie, iż jony Fe czy Cu działają chemotaktycznie na limfocyty, powodując miejscową reakcję zapalną.

Wielu autorów udowodniło przemiesz-czanie się złogów żelaza wzdłuż ścian naczyń żylnych, zaznaczono istnienie ta-kiego samego związku między przewlekłą mózgowo-rdzeniową niewydolnością żylną, a powstawaniem procesu zapalnego, jak ma to miejsce w przypadku niewydolności żylnej obwodowej. Co więcej, stworzony został model zwierzęcy SM, na którym udo-wodniono iż niedobór żelaza chroni przed tą chorobą. Niektórzy autorzy na podstawie przebiegu zmian wzdłuż naczyń żylnych

stawiają hipotezę, mówiącą, iż w przewlekłej niewydolności żylnej małe ilości erytrocytów uciekają poza naczynia, gdzie są rozkła-dane przez oksygenazę hemową, która razem z tlenkiem węgla, będącym jednym z produktów reakcji stanowi jednocześnie ważny regulator czynności limfocytów T CD 4+. Dodając silne działanie chemotaktyczne złogów żelaza dla makrofagów uzyskujemy mechanizm spustowy dla aktywacji odpo-wiedzi immunologicznej.

Fizjologia powrotu żylnego krwi mózgowej Zgodnie z prawem Bernoulli’ego, zwięk-

szona prędkość przepływu koreluje ze zmniejszeniem ciśnienia wywieranego przez krew na ściany naczyń. Proces jest efektem aspiracji krwi przez żyły głębokie mózgu (DCVs) do zatok, a w następstwie do naczyń pozaczaszkowych-układu żyły szyjnej oraz żyły czczej (IJV-AZ). W praktyce najszybszy przepływ krwi jest w pobliżu klatki piersiowej dzięki pompie aspiracyjnej, jaka powstaje poprzez panujące w niej ujemne ciśnienie – zwłaszcza podczas wdechu.

Klasyfikacja zmian w CCSVIU pacjentów z SM nie spotkano się z

izolowanymi zwężeniami dużych naczyń żylnych odprowadzających krew z OUN-zawsze były to wady złożone żyły szyjnej wewnętrznej, żyły czczej oraz układu na-czyń lędźwiowych. Autorzy z zespołu prof. Zamboniego zaproponowali następującą klasyfikację:

Typ A (30%)-zwężenie proksymalnej części AZ związanej z zamknięciem jednej, bądź obu IJV z wykształconym krążeniem obocznym.

Typ B (38%) charakteryzuje się istotnym zwężeniem obu IJV oraz proksymalnej części AZ.

Typ C (14%) tyczy się obustronnego zwężenia obu IJV z normalnym układem żyły czczej.

Typ D (18%) związany z wielopozio-mowym zahamowaniem rozwoju AZ oraz układu lędźwiowego. Typ D jest związany z występowaniem ognisk demielinizacji w rdzeniu kręgowym.

Należy pamiętać, iż w życiu płodowym istnieją naczynia macierzy przykomorowej w miejscu typowym dla powstawania płytek w SM, które m.in. u wcześniaków mogą prze-trwać. Nieznana jest ich ewentualna rola w patogenezie demielinizacji OUN. Dodatko-wo, istota okołokomorowa jest szczególnie narażona na zaburzenia ukrwienia ze wzglę-du na zaopatrzenie przez anatomicznie i czynnościowo końcowe zespolenia tętniczo-żylne przy jednoczesnym braku krążenia obocznego. Badania dotyczące rozwoju żył oraz zatok OUN wykazały również, iż wędrówka naczyń w jamie czaszki trwa o wiele dłużej niż w innych częściach ciała co hipotetycznie stanowi możliwość istnienia większej niż gdziekolwiek indziej różno-rodności wariantów anatomicznych tych naczyń. Interesującą kwestią jest również sposób łączenia się naczyń: przykładowo, kąt ujścia żyły wielkiej mózgu do zatoki prostej u 5 miesięcznego płodu wynosi 90 stopni, u noworodka - 135 st, a u dorosłego człowieka 140 stopni. Niektórzy badacze,

171Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 3

np. Takeshige (1969) uważają , że zmiana kąta ujścia żyły wielkiej mózgu w okresie prenatalnym powoduje zwolnienie prze-pływu krwi, jednak w dostępnej literaturze nie znaleziono prac wykazujących związek między wzajemnym ułożeniem naczyń a wystąpieniem SM. Podsumowując, pytania na które autorzy prac nie podają odpowie-dzi-czy mamy do czynienia ze zmianami wrodzonymi, czy nabytymi, nierozwiązana jest również kwestia znaczenia słabego unaczynienia istoty białej okołokomorowej oraz ułożenia naczyń względem siebie w aspekcie SM. Brak również prac potwier-dzających, bądź wykluczających znaczenie zaburzeń żylnego przepływu mózgowego w innych chorobach demielinizacyjnych.

Diagnostyka CCSVIW diagnostyce CCSVI wykorzystuje

się 2 podstawowe metody to jest ultra-sonografię dopplerowską z podwójnym obrazowaniem oraz wenografię rezonansu magnetycznego.

Ultrasonografia dopplerowska uważana jest za metodę przesiewową z uwagi na to, że jest badaniem nieinwazyjnym, tanim i pozwala na „wyselekcjonowanie” pacjentów kierowanych do dalszej diagnostyki. Wadą w/w badania jest jego uzależnienie jego war-tości od doświadczenia osoby badającej.

Klasyczne, opracowane przez zesp. prof. Zamboniego kryteria CCSVI to:

1. obecność refluksu w żyłach szyj-nych wewnętrznych w pozycji siedzącej i leżącej;

2. obecność refluksu w żyłach śród-czaszkowych;

3. obecność zwężeń równych lub więk-szych niż 50% światła naczynia w żyłach szyjnych wewnętrznych

4. obniżenie amplitudy przepływu w ży-łach szyjnych wewnętrznych i kręgowych;

5. brak fizjologicznego zmniejszenia przekroju poprzecznego żył szyjnych wewnętrznych po zmianie pozycji ciała z leżącej na siedzącą.

Obecność co najmniej 2 z 5 ultra-sonograficznych kryteriów CCSVI jest wskazaniem do poszerzenia diagnostyki tj. do wykonania wenografii rezonansu magnetycznego.

Rodzaje zmian w żyłach szyjnych wewnętrznych oraz w żyle nieparzystej charakterystyczne dla CCSVI:

1. zwężenie żyły;2. obecność zastawek patologicznych;3. skręcenie żyły;4. hipoplazja lub agenezja żyły;Ostatecznym badaniem weryfikują-

cym wynik badania ultrasonograficznego i wenografii rezonansu magnetycznego jest klasyczna flebografia. Jest to badanie inwazyjne, nie pozbawione ryzyka, ale jednocześnie podczas badania, w razie potwierdzenia zmian w spływie żylnym z OUN można wykonać angioplastykę ba-lonową i z ew. implantacją stentu. Należy podkreślić, że w kwalifikacji do wenografii powinno się wykonywać zarówno badanie dopplerowskie jak i wenografię rezonansu magnetycznego gdyż żadne z tych badań samodzielnie nie posiada wystarczającej czułości i swoistości.

Na podstawie badań wenografii kla-

sycznej zmiany w CCSVI podzielono na 4 rodzaje:

1. Typ A (30%)-zwężenie proksymalnej części AZ związanej z zamknięciem jednej, bądź obu IJV z wykształconym krążeniem obocznym.

2. Typ B (38%) istotne zwężenie obu IJV oraz proksymalnej części AZ.

3. Typ C (14%) obustronne zwężenie obu IJV z normalnym układem żyły czczej.

4. Typ D (18%) wielopoziomowe zaha-mowanie rozwoju AZ oraz układu żylnego.

W wielu pracach wykazano związek poszczególnych typów CCSVI z klinicznym typem stwardnienia rozsianego. W naj-częstszej remitująco-nawracającej postaci SM występują typy A i B CCSVI. W postaci wtórnie postępującej występują typy A, B i C CCSVI. Najcięższa, pierwotnie postępująca postać SM związana jest z typem D zmian w CCSVI. Pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego występuje u chorych z typem A i B zmian. Objawy rdzeniowe korelują z typem D zmian w CCSVI.

W ostatnich pracach opisuje się zasto-sowanie nowych metod diagnostycznych w CCSVI. Należy tu wymienić przede wszystkim ultrasonografię wewnątrznaczyniową w trak-cie flebografii. Użycie tego badania pozwala odróżnić anatomiczne zaburzenia spływu z OUN od zwężeń czynnościowych wynikłych z niedoskonałości technicznych badania. Po-zwala to na bardziej precyzyjną kwalifikację do leczenia endowaskularnego.

Leczenie CCSVIZgodnie z przedstawionymi powyżej

argumentami można domniemywać, że poprawienie spływu żylnego z OUN może poprawić stan kliniczny chorego z SM. Pierwsze próby takiego leczenia podjęto w ośrodku prof. Zamboniego w Ferrarze, we Włoszech. W roku 2009 opublikowano pierwszą pracę nt. leczenia operacyjnego CCSVI i jego wpływu na stan kliniczny cho-rych ze stwardnieniem rozsianym. W grupie badanej 65-ciu chorych z SM wykonano angioplastykę balonową zmian w żyłach szyjnych wewnętrznych i w żyle nieparzy-stej. Grupę badaną poddano obserwacji przez 18 miesięcy. Nie stwierdzono zgonów w okresie około- i pooperacyjnym, ani innych poważnych powikłań związanych z samym zabiegiem.

Problemem, który się pojawił jest duża nawrotowość zwężeń w żyłach szyjnych we-wnętrznych, która wyniosła 47% w okresie obserwacji (nawrotowość zwężeń w żyle nieparzystej to ok. 4%.

W okresie obserwacji stwierdzono istot-ne zmniejszenie liczby rzutów SM u chorych z postacią remitująco-nawracającą tej cho-roby oraz poprawę w niektórych obiektyw-nych neurologicznych testach klinicznych tj. w skali nasilenia zmęczenia (FSS – Fatigue Severity Scale) oraz w zmodyfikowanej skali oddziaływania zmęczenia (MFIS – Modified Fatigue Impact Scale). Należy nadmienić, że obserwowana poprawa kliniczna dotyczyła tylko chorych z remitująco-nawracającą postacią SM.

W chwili obecnej toczy się wiele prób klinicznych z udziałem pacjentów z rozpo-znanym SM współistniejącym z CCSVI, w tym kilka w ośrodkach polskich.

Zadanie nr 22 w ramach projektuWrovascZgodnie z przytoczonymi powyżej da-

nymi podejrzewamy, że korekcja zwężeń w układzie żylnym zapewniającym spływ z ośrodkowego układu nerwowego może poprawić stan neurologiczny pacjentów z rozpoznanym stwardnieniem rozsianym.

W projekcie planowana jest ocena skuteczności endowaskularnej korekcji patologii spływu żylnego z ośrodkowego układu nerwowego w poprawie stanu neu-rologicznego u pacjentów cierpiących na stwardnienie rozsiane. Wyniki te zostaną porównane z wynikami uzyskanymi przez innych badaczy. Dzięki temu planuje się opracowanie metody leczniczej stwardnie-nia rozsianego polegającej na poszerzaniu i ewentualnym stentowaniu zwężeń w żyłach odpowiadających za spływ z ośrodkowego układu nerwowego.

Kwalifikacja do projektuW pierwszej kolejności za pomocą

badań obrazowych, laboratoryjnych, oraz poprzez badanie neurologiczne zostanie zweryfikowane rozpoznanie stwardnienia rozsianego – jako wytyczne zastosowane zostaną uzgodnienia National Multiple Scle-rosis Society of America (McDonald Criteria) oraz określony oraz określony stan pacjenta w Rozszerzonej Skali Upośledzenia (EDSS - Expanded Disability Disease Scale Score). Następnie, wykonane zostaną badania ob-razowe, w oparciu o badanie duplex-doppler spływu żylnego z ośrodkowego układu żylnego w odcinku pozaczaszkowym oraz wenografię rezonansu magnetycznego szyi i klatki piersiowej, MRI głowy, ponadto ba-danie EMG i wzrokowych oraz somatosen-sorycznych potencjałów wywołanych (VEP). Pacjenci spełniający kryteria włączenia i po wykluczeniu przedstawionych poniżej kryte-riów wyłączenia zostaną zakwalifikowani do zabiegu operacyjnego. Grupa badana liczy 75 pacjentów.

Kryteria włączenia: 1. Wiek od 18 do 45 lat.2. Rozpoznanie stwardnienia rozsiane-

go zgodnie ze zmodyfikowanymi kryteriami McDonalda.

3. Stwierdzenie w USG co najmniej 2 z podanych poniżej parametrów nasuwają-cych podejrzenie zaburzeń odpływu żylnego z mózgu w odcinku pozaczaszkowym:

a) refluks w żyle szyjnej wewnętrznej (IJV) lub w żyle kręgowej (VV), lub w obu w dowolnym położeniu głowy,

b) refluks w żyłach głębokich mózgu,c) zwężenie żyły szyjnej wewnętrznej

(IJV) w prezentacji B, d) brak przepływu w badaniu dopple-

rowskim w ż. szyjnej wewnętrznej (IJV) lub w ż.kręgowej (VV) lub w obu.

4. Stwierdzenie w MRI w fazie żylnej hemodynamicznie istotnych zwężeń w zakresie żyły nieparzystej (AZY) lub żyły szyjnej wewnętrznej (IJV) lub obu. Jako zwężenie hemodynamicznie istotne traktuje się zwężenie światła o 50% lub więcej

5. Punktacja w Rozszerzonej Skali Stanu Upośledzenia (EDSS – Expanded Disability Disease Scale Score): od 1 do 6,5.

6. Prawidłowa funkcja nerek.

172 M. Tuchendler i wsp.

Kryteria wyłączenia: 1. Progresja choroby lub leczenie stery-

dami w czasie 30-tu dni poprzedzających.Włączenie do badania (opisane powyżej

sytuacje istotnie zmieniają parametry klinicz-ne uniemożliwiając ocenę pooperacyjną).

2. Stwierdzone wcześniej inne schorze-nia ośrodkowego układu nerwowego takie jak choroby zwyrodnieniowe lub choroby naczyń mózgowych.

3. Istotne hemodynamicznie zwężenia lub okluzje w zakresie pozaczaszkowych tętnic dogłowowych.

4. Alkoholizm w wywiadzie.5. Niewydolność nerek.6. Brak zgody na leczenie wewnątrz-

naczyniowe.

Zabieg operacyjnyZabieg operacyjny będzie polegał na

nakłuciu żyły udowej, następnie na wpro-wadzeniu cewnika naczyniowego pod kon-trolą fluoroskopii przez wyżej wymienione naczynie do żyły szyjnej wewnętrznej lub nieparzystej-naczyń ocenianych jako miej-sca najczęstszych zwężeń, a jednocześnie odpowiedzialnych za spływ krwi z lokalizacji w zakresie OUN w której będą znajdować się typowe dla SM zmiany demielinizacyjne. Po osiągnięciu przez cewnik naczyniowy zwężonego naczynia zostanie ono posze-rzone za pomocą balonu wysokociśnie-niowego.

Kontrola i ocena wynikówChorzy poddani zabiegom endowa-

skularnym będą poddawani kontroli co 6 mies. Kontrola obejmować będzie badanie

neurologiczne, w tym ocenę w skali EDSS, badanie duplex doppler żył szyjnych w odc. pozaczaszkowym oraz wenografię rezonan-su magnetycznego szyi i klatki piersiowej, ponadto badanie EMG oraz wzrokowych i somatosensorycznych potencjałów wy-wołanych (VEP, SEP). Ostatnia kontrola będzie dodatkowo obejmować wykonanie rezonansu magnetycznego głowy. Osta-tecznie podjęta zostanie próba porównania uzyskanych wyników z efektami dotychczas stosowanego leczenia operacyjnego u innych badaczy oraz z efektami leczenia farmakologicznego.

Kontrowersje wokół roli CCSVI w patogenezie stwardnienia rozsianegoDo dziś brak jednoznacznych dowodów,

że przewlekła mózgowo-rdzeniowa niewy-dolność żylna jest przyczyną stwardnienia rozsianego. Ukazały się prace, w których nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w występowaniu zmian typowych dla CCSVI pomiędzy chorymi na SM, a zdrowymi. W toku dalszych badań może okazać się, że przewlekła mózgowo-rdzeniowa niewydol-ność żylna nie jest przyczyną lecz skutkiem SM lub tylko z nim współistnieje. Należy jednak nadmienić, że jeśli uda się jedno-znacznie udowodnić, że operacyjna korek-cja zmian naczyniowych w CCSVI prowadzi do poprawy klinicznej lub zmniejszenia ilości rzutów u chorych z SM, to należałoby wprowadzić terapię operacyjną CCSVI do standardu leczenia SM, bez względu na to czy CCSVI jest przyczyną, skutkiem czy też tylko współistnieje z SM.

AcknowledgmentThis publication is part of Project „Wro-

Vasc – Integrated Cardiovascular Centre”, co-financed by the European Regional De-velopment Fund, within Innovative Economy Operational Program, 2007-2013 realized in Provincial Specialized Hospital, Research and Development Center in Wroclaw.“Eu-ropean Funds – for the development of innovative economy”

Publikacja jest częścią projektu “Wro-vasc – Zintegrowane Centrum Medycyny Sercowo – Naczyniowej”, współfinansowa-nego przez Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego, w ramach Programu Ope-racyjnego Innowacyjna Gospodarka na lata 2007-2013 realizowanego w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym we Wrocławiu, Ośrodku Badawczo-Rozwojowym.

Piśmiennictwo1. McDonald W.I., Compston A., Edan G.: Recommen-

ded diagnostic criteria for multiple sclerosis: guideli-nes from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann. Neurol. 2001, 50, 121.

2. Polman C.H., Reingold S.C. Edan G.: Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria". Ann. Neurol. 2005, 58, 840.

3. Singh A., Zamboni P.: Anomalous venous blood flow and iron deposition in multiple sclerosis; J. Cereb. Blood Flow Metab. 2009, 1.

4. Zamboni P., Galeotti R., Menegatti E. etal.: Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2009, 80, 392.

5. Zamboni P., Menegatti E., Bartolomei I. et al.: Intra-cranial venous haemodynamics in multiple sclerosis; Curr. Neurovasc. Res. 2007, 4, 252.

6. Zamboni P., Galeotti R., Menegatti E. et al.: A pro-spective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency. J. Vasc. Surg. 2009, 50, 1348.

7. Zamboni P, Galeotti R, Weinstock-Guttman B, et al.: Endovascular Treatment for Chronic Cerebro-spinal Venous Insufficiency in Multiple Sclerosis. A Longitudinal, Magnetic Resonance Imaging, Blinded Pilot Study; J. Vasc. Surgery. 2010, 3, 794.