Ropne zapalenia

opon mózgowo-rdzeniowych

i mózgu

dr n. med. Małgorzata Bednarek

DEFINICJA

Ropne zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych i mózgu jest ostrą chorobą zakaźną:

- o etiologii bakteryjnej,- objawiającą się stanem zapalnym opony miękkiej i

pajęczynówkowej mózgu i rdzenia, oraz wypełnionej płynem m- rdz przestrzeni międzyoponowej.

- występującą endemicznie ze skłonnością do zaostrzeń epidemicznych.

- Objętą obowiązkiem diagnostyki i leczenia w warunkach szpitalnych

Ropne zapalenie opon m-rdz - podział

1. Pierwotne – ograniczone wyłącznie do OUN

2. Wtórne – ogniska pierwotne poza OUN (zatoki

oboczne nosa, migdałki podniebienne, zastawki

serca, skóra)

Ropne zapalenie opon m-rdz – drogi zakażenia

1. Droga kropelkowa

2. Droga naczyń krwionośnych

3. Droga naczyń chłonnych

4. Bezpośredni kontakt przez blaszkę sitową do jamy czaszki

Etiologia RZOM

Etiologia RZOM w zależności od wieku

Noworodki

< 2 m-ca życia

Dieci starsze

> 2 mca

Osoby dorosłe

Bakterie Gram(-)

50 - 60%

Streptococcus

Pneumoniae

35%-45%

Neisseria meningitdis

30% - 45%

Paciorkowce grupy B

10 - 25%

Neisseria meningitidis

30% - 40%

Streptococcus

pneumoniae

10% - 30%

L. Monocytogenes

2 - 10%

Haemophilus influenzae

10% - 20%

S. aureus, S. epidermidis

5% - 15%

S. aureus, S. epidermidis

5%

S. aureus, S. epidermidis

5%

L. Monocytogenes

5%

Etiologia RZOM w USA w 1986 roku

Etiologia RZOM w USA w 1995 roku

RZOM – zależność pomiędzy etiologią, a czynnikami predysponującymi

Ostre zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok, zapalenie płuc – S.

pneumoniae, HIB

Uraz czaszki ze złamaniem podstawy czaszki, z płynotokiem – S.

pneumoniae, HIB. (skłonność do nawrotów)

Uraz czaszki penetrujący do mózgu – S. aureus, S. epidermidis,

tlenowe pałeczki G[-]

Neutropenia, agranulocytoza – S. pneumoniae, H. influenzae

Zabieg neurochirurgiczny – P. aeruginisa, S. aureus (często

metycylinooporny) MRSA

Alkoholizm i wiek > 60 lat - S. pneumoniae

Patogeneza RZOM Stymulacja cytokin prozapalnych przez antygeny ściany komórkowej i

otoczki polisacharydowej bakterii – oddziaływanie na neutrofile

Pokonanie bariery krew – płyn m-rdz przez wzbudzone granulocyty

obojętnochłonne przy udziale adhezyn

Adhezja ( przyleganie ) granulocytów do endotelium

Diapedeza (przedostawanie się) neutrofili do płynu m-rdz

Uszkodzenie bariery krew płyn m-rdz – przedostanie się do przestrzeni

podpajęczynówkowej granulocytów, bakterii , mediatorów reakcji

zapalnej – nasilenie procesu zapalnego

Degranulacja z wytworzeniem wolnych rodnikówtlenowych i

uwolnienie enzymów proteolitycznych

Ropne zapalenie opon m-rdz - diagnostyka

Podstawowym badaniem w diagnostyce zapaleń opon m-

rdz jest badanie płynu m-rdz uzyskanego drogą punkcji

lędźwiowej

Punkcja lędźwiowa wykonywana jest w warunkach

szpitalnych

Punkcja lędźwiowa poprzedzona powinna być badaniem

okulistycznym dna oka i badaniem neurologicznym

Punkcja lędźwiowa – technika wykonania

Wskazania do wykonania punkcji lędźwiowej

Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego w tym min:• Podejrzenie zapalenia opon lub zapalenia mózgu• Podejrzenie krwawienia podpajęczynówkowego przy prawidłowej TK• Diagnostyka chorób nowotworowych (przy braku przeciwwskazań

neurologicznych)• Diagnostyka niektórych chorób metabolicznych

Przeciwwskazania do wykonania nakłucia lędźwiowego

Objawy zagrażającego wgłobienia pnia mózgu (nieadekwatna bradykardia,

nieregularny oddech, wysokie ciśnienie tętnicze)

Objawy ogniskowego uszkodzenia OUN ( niedowłady, porażenia) – przed PL

należy wykonań badania obrazowe

Asymetria źrenic albo szerokie źrenice

Zaburzona reakcja odruchowa oczno-głowowa ( objaw lalki)

Stan drgawkowy

ciężka niewydolność krążeniowo - oddechowa

zmiany ropne w okolicy wkłucia

zaburzenia krzepnięcia krwi

Powikłania nakłucia lędźwiowego

Wgłobienie pnia mózgu i migdałków móżdżku do otworu wielkiego -

zejście śmiertelne pacjenta

Przejściowe parestezje, drętwienia KKD

Nagłe zatrzymanie oddechu – b. rzadko

Krwiak rdzenia lub ropień – b. rzadko

Zespół popunkcyjny 5-10%objawy: bóle głowy,wymioty, sztywność karku

przyczyna: podciśnienie PMR w następstwie jego wycieku do przestrzeni nad lub podtwardówkowej przez nieobkurczający się otwór po nakłuciu opony

leczenie: podanie dużej ilości płynów (często drogą dożylną), leki przeciw bólowe, leżenie w łóżku

Badanie płynu mózgowo - rdzeniowego

Płyn m-rdz L. komw1 mm3

Rodzaj komórek Białko (mg%)

Glukoza (mg%)

Prawidłowy <4 limfocyty <45 >40

Ropny Kilka-kilkadziesią

t tys.

granulocyty ↑

(>200) (0)

Wirusowy kilkaset limfocyty N / N

Gruźliczy do 1000 limfocyty

Ropne zapalenie opon m-rdz – diagnostyka bakteriologiczna

1. Badanie płynu mózgowo- rdzeniowego Bakterioskopia bezpośrednia po wybarwieniu metodą Grama Szybkie testy lateksowe określajace antygeny bakteryjne Posiew płynu m-rdz i uzyskanie antybiogramu

2. Posiew krwi i uzyskanie antybiogramu

3. Wymaz z gardła i ewentualnych ognisk ropnych poza OUN

RZOM – diagnostyka cd.

Morfologia krwi – leukocytoza

Białka ostrej fazy zapalnej (CRP, Prokalcytonina)

Stężenie kwasu mlekowego w PMR

Ropny wysięk w RZOM

Obrzęk mózgu w RZOM

TOKSYCZNY - zaburzenia metabolizmu komórkowego spowodowane

hipoksemią, niedociśnieniem, niedokrwieniem, prowadzące do zaburzeń

elektrolitowych i uwolnienia substancji neuroprzekaźnikowych

NACZYNIOWY - wzrost przepuszczalności bariery krew / płyn m-rdz i

przenikanie surowiczych makromolekuł do PMR

ŚRÓDMIĄŻSZOWY - wzrost oporu odpływu PMR z powodu upośledzenia

jego resorbcji przez ziarnistości pajęczynówki powoduje zaburzenia w

przepływie krwi przez naczynia mózgowe co doprowadza do niedotlenienia

tkanki mózgowej i kwasicy

Symptomatologia RZOM

1. Gorączka do 39-400C z dreszczami

2. Silne, rozlane bóle głowy nieustępujące po lekach przeciwbólowych,

u małych dzieci niepokój i długotrwały płacz

3. Nudności i wymioty niezależne od przyjmowania posiłków

4.Zaburzenia świadomości - zamroczenie, całkowita utrata przytomności

5. Pobudzenie psychoruchowe z przeczulicą

6. Szybko narastające cechy wstrząsu septycznego• sinica, duszność zlanie zimnym potem, spadek RR

7. Drgawki kloniczno toniczne (głownie u dzieci), stan padaczkowy

8. Afazja – motoryczna lub mieszana

8. Badaniem przedmiotowym - dodatni zespół objawów oponowych• ułożenie odgięciowe• u niemowląt uwypuklone, tętniące, napięte ciemie przednie

Objawy oponowe

Efekt leczenia RZOM zależy od:

wieku pacjenta i wydolności jego układu immunologicznego

czasu jaki upływa od początku choroby do włączenia leczenia

czynnika etiologicznego Oporność na antybiotyki )

Schemat leczenia RZOM Leki przeciwzapalne

preparaty sterydowe np. dexamethazonniesterydowe leki przeciwzapalne

Dexamethazon 15 – 30 min przed 1 dawką antybiotyku

Antybiotykoterapia - antybiotyki bakteriobójcze, szerokowidmowe, przenikające przez barierę krew / płyn m-rdz

Cefalosporyny III generacjiCeftriakson (Rocephin)Ceftazidim (Fortum)

Penicyliny półsyntetyczne o szerokim spektrum działaniaCarbenicylina, Azlocylina, Piperacylina

Penicylina krystalicznaPrzy braku skuteczności leczenia dodatkowo Aminoglikozydy

Netromycyna Amikacyna

Leki przeciwobrzękowe: 20% Mannitol, Dexaven, Furosemid Leki przeciwdrgawkowe: Relanium, lub Luminal, lub Rivotril

Cechy „dobrego” antybiotyku

Aktywność przeciwbakteryjna - 85% ropnych zapaleń oponm-rdz w naszej szerokości geograficznej jest wywołanych przez S pneumoniae i N.. menigitidis, aktywność przeciwbakteryjna stosowanych leków musi być skierowana przeciw tym patogenom.

Bakteriobójczość, terapia szerokowidmowa (monoterpia wyjątkowo, nigdy jako leczenie pierwszego rzutu

Przenikanie antybiotyku przez barierę krew-mózg i jego stężenie w PMR. Penetracja antybiotyków przez tę barierę jest uwarunkowana wielkością cząsteczki leku oraz obecnością stanu zapalnego. W wyniku skutecznego leczenia stopniowo łagodnieje stan zapalny, ale jednocześnie przenikanie leków przez barierę krew-mózg ulega zmniejszeniu.

Dawkowanie i droga podania (maksymalne i pozajelitowe). - antybiotyki uważane za dobrze przenikające do PMR osiągają w nim ok. 50% stężenia w surowicy. Uzyskanie stężeń terapeutycznych w OUN wymaga więc zastosowania najwyższych możliwych dawek.

Przyszłością będą antybiotyki bakteriobójcze, a nie bakteriolityczne

Schemat leczenia RZOM cd.

Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe

Nakłucie lędźwiowe w 1, 3, 5, 7… dniu hospitalizacji celem oceny

skuteczności leczenia.

Dokanałowe podanie leków: wyjątkowo po urazach i zabiegach

neurochirurgicznych.

Następstwa RZOM I. Zaburzenia neuroradiologiczne

1. Wodogłowie wewnętrzne

2. Zarostowe zapalenie pajęczynówki

3. Poszerzenie przestrzeni płynowych zewnątrzmózgowych

a.wodniaki podoponowe

b.wodogłowie zewnętrzne

4. Ogniskowe uszkodzenie tkanki mózgowej

a.ropnie mózgu

b.ogniska krwotoczne i niedokrwienne

c. blizny oponowo-mózgowe

5. Zaniki korowe i/lub korowo- podkorowe

II. Zaburzenia neurologiczne1. Uszkodzenie nerwów czaszkowych

2. Zaburzenia słuchu

3. Padaczka

III. Zmiany psychopatologiczne

IV. Zgon.

Powikłania RZOM