DWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU … · wych, niewydolność oddechową) rozpoznano łącznie u...

NOWINY LEKARSKIEDWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO

IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU

MEDICAL NEWSA BIMONTHLY SCIENTIFIC JOURNAL PUBLISHED BY

POZNAN UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCESPOLAND

Rok założeniaFounded in

22006(75)

ISSN 0860-7397

Indeksowane w/Indexed in:Polska Bibliografi a Lekarska, MNiSWPełne teksty prac/Full texts on line:http://www.nowinylekarskie.ump.edu.pl

1889

REDAKTOR NACZELNYEDITOR IN CHIEFprof. dr hab. Marian Grzymisławski

SEKRETARZ REDAKCJIEDITORIAL SECRETARYmgr Danuta Węglewska

SEKRETARIATSECRETARYmgr Grażyna Dromireckadr med. Włodzimierz Szczepaniakmgr Danuta Węglewska

RADA NAUKOWAEDITORIAL BOARDprof. dr hab. Maria Borysewicz-Lewicka (Poznań)prof. dr hab. Grzegorz H. Bręborowicz (Poznań)prof. dr hab. Magdalena Czarnecka-Operacz (Poznań)prof. dr hab. Mieczysława Czerwionka-Szafl arska (Bydgoszcz)prof. Wolfgang Dick (Mainz – Niemcy)prof. dr hab. Leon Drobnik (Poznań)prof. dr hab. Janusz Gadzinowski (Poznań)prof. dr hab. Wojciech Golusiński (Poznań)prof. dr hab. Witold Jurczyk (Poznań)prof. dr hab. Jacek Juszczyk (Poznań)prof. dr hab. Ryszard Koczorowski (Poznań)prof. UM dr hab. Tomasz Kościński (Poznań)prof. Odded Langer (Nowy Jork – USA)prof. dr hab. Krzysztof Linke (Poznań)prof. Tadeusz Maliński (Athens – USA)prof. UM dr hab. Roman K. Meissner (Poznań)prof. dr hab. Michał Musielak (Poznań)prof. dr hab. Leszek Paradowski (Wrocław)mgr Aniela Piotrowicz (Poznań)mgr Bogdan Poniedziałek (Poznań)prof. dr hab. dr h.c. Antoni Pruszewicz (Poznań)prof. dr hab. Kazimierz Rzymski (Poznań)prof. dr hab. Krzysztof Słowiński (Poznań)prof. dr hab. Bruno Szczygieł (Warszawa)prof. dr hab. Andrzej Szkaradkiewicz (Poznań)prof. UM dr hab. med. Jacek Szmeja (Poznań)prof. dr hab. Roman Szulc (Poznań)prof. Kai Taeger (Regensburg – Niemcy)prof. dr hab. Krzysztof Wiktorowicz (Poznań)prof. dr hab. Witold Woźniak (Poznań)

Korekta: Grażyna Dromirecka

Korekta tekstów w j. ang.: Jan Jaroszewski

Skład i łamanie: Bartłomiej Wąsiel

Czasopismo do nabycia w Punkcie Sprzedaży Wydawnictw Naukowych UMPul. Przybyszewskiego 37a60-356 Poznańtel./fax: 61 854 64 87e-mail: [email protected]

Redakcja deklaruje, że wersja papierowa „Nowin Lekarskich” jest wersją pierwotną (referencyjną).

WYDAWNICTWO NAUKOWE UNIWERSYTETU MEDYCZNEGOIM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU60-812 Poznań, ul. Bukowska 70tel./fax: 61 854 71 51

Ark. wyd. 14,2. Ark. druk. 13,0. Papier kreda 115 g/m2, 64 x 90.

WYDAWCAPUBLISHERUniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiegow Poznaniu

© Copyright by Uniwersytet Medycznyim. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

ADRESADDRESSKatedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Metabolicznychi Dietetykiul. Przybyszewskiego 4960-355 Poznańtel./fax: 61 869 13 14e-mail: [email protected]://www.nowinylekarskie.ump.edu.pl

ISSN 0860-7397

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 2, 119–123

WALDEMAR HŁADKI, LESZEK BRONGEL, JACEK FRIEDLEIN, JACEK LORKOWSKI, MARCIN DEMBIŃSKI

WCZESNE I ODLEGŁE POWIKŁANIA U CHORYCH

PO PRZEBYTYCH MNOGICH OBRAŻENIACH CIAŁA

EARLY AND LATE COMPLICATIONS IN PATIENTS FOLLOWING MULTIPLE INJURIES

Klinika Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie

Kierownik Kliniki: dr hab. med. Leszek Brongel

Streszczenie

Wstęp. Analiza powikłań po leczeniu mnogich obrażeń ciała to problem, który pojawił się z chwilą ustalenia się poziomu śmiertelności w tej

grupie chorych na akceptowalnym poziomie 10–15%.

Cel. Celem pracy była prospektywna analiza wczesnych i odległych powikłań u chorych z mnogimi obrażeniami ciała, którzy byli leczeni

z powodzeniem i wypisani do domu.

Metodyka. Materiał kliniczny stanowiło 658 chorych z mnogimi obrażeniami ciała leczonych w latach 1989–1998, w tym 171 (26%) kobiet

i 487 (74%) mężczyzn. Średni wiek chorych wyniósł 40,79 ± 15,95 lat. Średnia ciężkość obrażeń ciała wyniosła 25,49 ± 8,50 punktów (pkt) ISS

(Injury Severity Score). Chorych oceniano pod kątem występowania 37 rodzajów powikłań, które stwierdzono w trakcie leczenia w szpitalu oraz

podczas kontroli odległej, co najmniej dwa lata po zakończeniu leczenia (śr. 4,4 lata). Badani mieli ciężkość obrażeń co najmniej 18 pkt. ISS.

Analizy dokonano u chorych leczonych w latach 1989–1993 (grupa A), i w latach 1994–1998 (grupa B) oraz dla obrażeń lżejszych, ISS 18–30

pkt. ISS (grupa I: IA i IB), i dla obrażeń cięższych, ISS powyżej 30 pkt. ISS (grupa II: IIA i IIB). Wyniki poddano analizie statystycznej.

Wyniki. Powikłania stwierdzono u 427 (64,9%) chorych, u 217 (74,6%) w grupie A i u 210 (57,2%) w grupie B.

Wnioski. Uzyskano zmniejszenie liczby poszkodowanych z powikłaniami w całej badanej grupie prawie we wszystkich kategoriach powikłań w kolejnym badanym pięcioleciu. Znamienne statystycznie zmniejszenie liczby chorych z powikłaniami nastąpiło u chorych z powikłaniami

ropnymi (p < 0,05), przykurczami stawowymi (p < 0,001) i zespołem Sudecka (p < 0,05).

SŁOWA KLUCZOWE: mnogie obrażenia ciała, powikłania.

Summary

Introduction. Analysis of complications after multiple trauma represents a problem, which appeared when the level of mortality in this group

stabilized on acceptable level of 10–15%.

Aim. The aim of the work was the prospective analysis of early and remote complications in patients with multiple injuries, who were success-

fully treated and discharged home.

Methods. The clinical material comprised 658 patients with multiple injuries treated in years 1989–1998, including 171 (26%) females and 487

(74%) males. The mean age of the patients was 40.79 ± 15.95 years. The mean severity of injuries to the body was 25.49 ± 8.50 score in ISS

(Injury Severity Score). The patients were assessed in terms of occurrence of 37 types of complications which were found during the hospital

treatment and remote follow-up examinations, at least two years after termination of treatment. The lowest severity of injuries was (18 score ISS).

The analysis included the patients treated in the years 1989–1993 (group A) and in the years 1994–1998 (group B). Two subgroups were distin-

guished in case of minor injuries 18–30 score ISS (group I: IA and IB), as well as in case of major injuries (above 30 score ISS) (group II: IIA

and IIB). The results were statistically analysed.

Results. Complications were found in 427 (64.9%) patients; in group A in 217 (74.6%) and in group B 210 (57.2%).

Conclusions. The decrease in the number of patients with complications of all types in the whole study group was observed in the second 5-year

period. Statistically significant decrease in the number of complications was noted in case of purulent complications (p < 0.05), joint contracture

(p < 0.001) and Sudeck syndrome (p < 0.05).

KEY WORDS: multiple injuries, complications.

Wstęp

Analiza powikłań po leczeniu mnogich obrażeń ciała to

problem, który pojawił się z chwilą ustalenia się poziomu

śmiertelności w tej grupie chorych na akceptowalnym po-

ziomie 10–15%. Liczba i rodzaj powikłań stanowi dziś probierz oceny skuteczności leczenia w różnych ośrodkach.

Ciężki uraz, którego następstwem są mnogie obrażenia,

wiek, choroby towarzyszące i przebyte oraz wiele innych

często nieprzewidywalnych czynników są powodem wy-

stępowania powikłań w trakcie leczenia [1, 2, 3, 4]. Mimo

wielu wysiłków zmierzających do ograniczenia powikłań,

poszukiwania coraz skuteczniejszych metod diagnostycz-

nych i leczniczych powikłania nadal towarzyszą leczeniu

chorych. Przedłużają czas pobytu w szpitalu i leczenia

ambulatoryjnego oraz zwiększają koszty leczenia [5]. Ba-

dania prowadzone nad patofizjologią i istotą zmian fizjolo-

gicznych zachodzących po urazie pozwalają zrozumieć mechanizm odpowiedzi obronnej ustroju (SIRS, CARS).

Jednocześnie ocena stanu pacjenta w chwili urazu daje

racjonalne podstawy do określenia prawdopodobieństwa

wystąpienia powikłań [6, 7, 8]. Wprowadzanie coraz bar-

dziej skutecznych metod leczenia ma również wpływ na

pełną wyleczalność chorych bez współistniejących kompli-

Waldemar Hładki i inni 120

kacji [9, 10, 11]. Wszystkie te czynniki wpłynęły w ostat-

nich kilkunastu latach na zmniejszenie liczby powikłań i poprawiły wyniki leczenia chorych z mnogimi obrażenia-

mi ciała.

Cel pracy

Celem pracy była prospektywna analiza wczesnych

i odległych powikłań u chorych z mnogimi obrażeniami

ciała, którzy byli leczeni z powodzeniem i wypisani do

domu, a następnie przeszli leczenie w warunkach ambu-

latoryjnych oraz byli rehabilitowani.

Materiał

Materiał kliniczny stanowiło 658 chorych leczonych w

latach 1989–1998 z powodu mnogich obrażeń ciała. W ba-

danej grupie było 171 (26,0%) kobiet i 487 (74%) męż-czyzn. Średni wiek pacjentów wyniósł 40,79 ± 15,95 lat, w

tym dla kobiet 44,06 ± 18,73 lat, a dla mężczyzn 39,63 ±

14,70 lat (p < 0,05). Najczęstszą przyczyną obrażeń był

wypadek komunikacyjny – 475 (72,2%) chorych, następnie

upadek pionowy – 112 (17,0%) badanych i pobicie 29 (4,4%)

poszkodowanych. Samookaleczenia dokonało 8 (2,1%) osób.

Obrażenia kończyn rozpoznano u 491 (74,6%) chorych a

obrażenia głowy i szyi stwierdzono u 351 (53,3%) poszko-

dowanych. Obrażenia klatki piersiowej wystąpiły u 209

(31,8%) badanych. Następne w kolejności obrażenia mied-

nicy dotyczyły 138 (21,0%) osób. Podobne liczebnie grupy

pacjentów leczono z powodu obrażeń jamy brzusznej – 68

(10,3%) osób i kręgosłupa – 63 (9,6%) chorych. Ciężkość obrażeń w skali ISS wyniosła średnio 25,49 ± 8,50 pkt.

Metodyka

Chorych oceniano pod kątem występowania 33 rodza-

jów powikłań, które zostały rozpoznane w trakcie leczenia

oraz podczas kontroli odległej, co najmniej dwa lata po

zakończeniu leczenia. Wyróżniono następujące powikłania:

zapalenie płuc, infekcja górnych dróg oddechowych, nie-

wydolność oddechowa, zachłyśnięcie, niewydolność serca,

zatrzymanie krążenia, zakażenie nerek, zakażenie dróg

moczowych, niewydolność nerek, zator tłuszczowy, zator

zakrzepowy, zakrzepica, padaczka, niedrożność jelit, zapa-

lenie otrzewnej, posocznica, żółtaczka zakaźna, niewydol-

ność wątroby, wytrzewienie, krwawienie z przewodu po-

karmowego, przetoka przewodu pokarmowego, ropienie

rany, ponowne złamanie, wadliwy zrost kostny, zapalenie

kości, staw rzekomy, zgorzel kończyny, zespół przedziałów

powięziowych, wstrząs, niedowład – porażenie, przykurcze

stawowe, zespół Sudecka, krwawienie miejscowe, zakaże-

nie centralnego systemu nerwowego. Ciężkość obrażeń ciała określano za pomocą skali ISS [12]. Do badań zakwa-

lifikowano chorych o ciężkości obrażeń, co najmniej 18

pkt. wg skali ISS. Utworzono dwie grupy chorych. Grupę A

– chorzy leczeni w latach 1989–1993, oraz grupę B – cho-

rzy leczeni w latach 1994–1998. Porównania występowania

i charakterystyki powikłań dokonano także w grupach

chorych o obrażeniach lżejszych; 18–30 pkt. ISS (grupa IA

i IB) oraz w grupach o obrażeniach cięższych; powyżej 30

pkt. ISS (grupa IIA i IIB). Oceniane grupy chorych były

porównywalne pod względem płci, wieku, miejsca za-

mieszkania, wykształcenia, chorób towarzyszących, rodzaju

obrażeń i częstości ich występowania, liczby uszkodzonych

okolic ciała. Gromadzone informacje przetwarzano przy

użyciu standardowych metod statystycznych komputerową analizą danych.

Wyniki

W oparciu o przeprowadzone badania uzyskano nastę-pujące wyniki. Powikłania wystąpiły ogółem u 427 (64,9%)

badanych osób. Spośród badanych powikłań, najczęstszym

powikłaniem w przebiegu leczenia były przykurcze mię-śniowe – 202 (30,7%) chorych. Wstrząs pourazowy wystą-pił u 145 (22,0%) osób. Powikłania ze strony układu odde-

chowego (zapalenie płuc, infekcje górnych dróg oddecho-

wych, niewydolność oddechową) rozpoznano łącznie u 118

(18%) pacjentów. Powikłania ropne stwierdzono u 86

(13,1%) poszkodowanych, zakażenia dróg moczowych

u 68 (10,3%), a wadliwy zrost po złamaniach u 60 (9,1%)

badanych. Zespół Sudecka był powikłaniem u 48 (7,3%)

chorych. Pozostałe powikłania stanowiły niewielki odsetek.

W grupie A liczącej 291 osób powikłania wystąpiły u 217

(74,6%) badanych. W grupie B liczącej 367 pacjentów

powikłania dotyczyły 210 (57,2%) poszkodowanych. Naj-

częstszym powikłaniem zarówno w grupie A, jak i grupie B

były przykurcze mięśniowo-stawowe – 118 (40,5%) i 84

(22,9%) chorych. Wstrząs pourazowy wystąpił u 68

(23,4%) osób w pierwszym pięcioleciu i u 77 (21,0%)

poszkodowanych w drugim pięcioleciu. Powikłania ze

strony układu oddechowego (zapalenie płuc, infekcje gór-

nych dróg oddechowych, niewydolność oddechowa) rozpo-

znano łącznie u 55 (18,9%) pacjentów z grupy A i u 63

(17,2%) pacjentów z grupy B. Powikłania ropne stwierdzo-

no u 47 (16,2%) poszkodowanych w grupie A i 39 (10,6%)

w grupie B. W grupie A wadliwy zrost kostny po złama-

niach wystąpił u 40 (13,7%) badanych, w grupie B u 20

(5,4%) pacjentów. Zakażenia dróg moczowych obserwo-

wano w grupie A u 34 (11,7%) chorych. W grupie B to

powikłanie wystąpiło u niewiele mniejszego odsetka po-

szkodowanych – 34 (9,3%). Zespół Sudecka był powikła-

niem u 29 (10,0%) chorych w pierwszym pięcioleciu i u 19

(5,2%) chorych w drugim pięcioleciu (ryc. 1.). W grupie

IA, zawierającej 220 chorych, powikłania leczono u 150

(68,2%) badanych. W grupie IB składającej się z 255 osób

powikłany przebieg leczenia miało 121 (47,5%) pacjentów

(p < 0,001). Najczęstszym powikłaniem zarówno w grupie

IA, jak i grupie IB były przykurcze mięśniowo-stawowe –

79 (35,9 %) i 50 (19,6%). Wstrząs pourazowy wystąpił u 32

(14,5%) osób w pierwszym badanym pięcioleciu i u 30

(11,8%) poszkodowanych w drugim pięcioleciu. Powikła-

nia ropne stwierdzono u 30 (13,6%) poszkodowanych w

grupie IA i 19 (7,5%) w grupie IB. Powikłania ze strony

układu oddechowego (zapalenie płuc, infekcje dróg odde-

chowych) rozpoznano łącznie u 17 (7,7%) pacjentów z gru-

py IA. U 15 (6,8%) wystąpiły objawy niewydolności odde-

chowej. Także u 17 (6,6%) pacjentów z grupy IB wystąpiły

powikłania oddechowe, a 11 (4,3%) towarzyszyła niewy-

dolność oddechowa. W grupie IA wadliwy zrost kostny po

Wczesne i odległe powikłania u chorych po przebytych mnogich obrażeniach ciała 121

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Od

se

tek p

ow

ikłań

Przykurcze

Wstrząs

Zakażenia ukł. o

ddechowego

Niewydolność o

ddechowa

Ropienie

Zakażenie dróg m

oczowych

Wadliw

y zrost

Zespół Sudeka

Grupa A

Grupa B

Ryc. 1. Wybrane powikłania w całej grupie.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Odse

tek p

ow

ikłań

Przykurcze

Wstrząs

Zakażenia ukł. o

ddechowego

Niewydolność o

ddechowa

Ropienie

Zakażenie dróg m

oczowych

Wadliwy zrost

Zespół Sudeka

Grupa IA

Grupa IB

Ryc. 2. Wybrane powikłania w obrażeniach lżejszych.

złamaniach wystąpił u 27 (12,3%) badanych, a w grupie IB

u 10 (3,9%) pacjentów. Zakażenia dróg moczowych obser-

wowano w grupie IA u 23 (10,5%) chorych. W grupie IB to


szkodowanych – 20 (7,8%) pacjentów. Zespół Sudecka był

powikłaniem u 17 (7,7%) chorych w pierwszym pięcioleciu

i u 10 (3,9%) chorych w drugim pięcioleciu (ryc. 2.). W gru-

pie IIA powikłania leczono u 67 (94,4%) badanych. W gru-

pie IIB powikłany przebieg leczenia miało 89 (79,5%)

pacjentów. Najczęstszym powikłaniem w grupie IIA były

przykurcze mięśniowo stawowe – 39 (54,9 %). W grupie

IIB powikłanie to stwierdzono u 34 (30,4%). Wstrząs po-

urazowy wystąpił u 36 (50,7%) osób w pierwszym bada-

nym pięcioleciu i u 47 (42,0%) poszkodowanych w drugim

pięcioleciu. Powikłania ropne stwierdzono u 17 (23,9%)

poszkodowanych w grupie IIA i 20 (17,9%) w grupie IIB.

Powikłania ze strony układu oddechowego (zapalenie płuc,

infekcje dróg oddechowych) rozpoznano łącznie u 11

(15,5%) pacjentów z grupy IIA. Niewydolność oddechowa

wikłała leczenie 12 (16,9%) badanych. U 16 (14,3%) pa-

cjentów z grupy IIB wystąpiły powikłania oddechowe, a 19

(17,0%) towarzyszyła niewydolność oddechowa. Różnice

dotyczące powikłań oddechowych w obu grupach były

nieznaczne. W grupie IIA wadliwy zrost kostny po złama-

niach wystąpił u 13 (18,3%) badanych, a w grupie IIB u 10

(8,9%). Zespół Sudecka był powikłaniem u 12 (16,9%)

chorych w pierwszym pięcioleciu i u 9 (8,0%) chorych w

drugim pięcioleciu. Zakażenia dróg moczowych obserwo-

wano w grupie IIA u 11 (15,5%) chorych. W grupie IIB to


szkodowanych – 14 (12,5%) pacjentów (ryc. 3.). Pozostałe

powikłania zarówno w grupie obrażeń lżejszych, jak i cięż-szych osiągały odsetek do 5%, a różnice w badanych gru-

pach były nieznaczne.

Waldemar Hładki i inni 122

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Od

se

tek p

ow

ikłań

Przykurcze

Wstrząs

Zakażenia ukł. o

ddechowego

Niewydolność o

ddechowa

Ropienie

Zakażenie dróg m

oczowych

Wadliwy zrost

Zespół Sudeka

Grupa IIA

Grupa IIB

Ryc. 3. Wybrane powikłania w obrażeniach cięższych.

Dyskusja

Szeroko rozumiany problem powikłań w mnogich ob-

rażeniach ciała to zagadnienie niezbyt często poruszane

w piśmiennictwie rodzimym [2, 3, 13]. Z reguły jest to te-

mat opracowań dotyczący pacjentów, którzy zmarli z po-

wodu mnogich obrażeń ciała lub dotyczy jednego wybra-

nego powikłania, lub grupy powikłań związanych z wybra-

nym układem narządowym [14, 15, 16, 17, 18]. Powikłania

występujące u chorych, których leczenie zakończyło się pełnym wyzdrowieniem lub częściowym w aspekcie po-

wstałej niepełnosprawności, nie stanowią tematu zaintere-

sowania najpewniej z powodu rozpatrywania ich z pozycji

niepowodzeń leczenia. Ale przecież nie można od tego

uciec, a analiza powikłań daje na przyszłość możliwość skutecznej prewencji i walki z nimi. Należy zdać sobie

także sprawę, że szczególnie w ciężkich mnogich obraże-

niach ciała sytuacja, w której znalazł się poszkodowany jest

wysoce skomplikowana. Sama ciężkość obrażeń, jej wielo-

narządowy charakter, uruchomiona kaskada mechanizmów

obronnych reakcji na uraz, zaburzona homeostaza, stan

biologiczny w chwili urazu, okoliczności urazu, profil psy-

chologiczny pacjenta z jego zdolnościami do podjęcia walki

z następstwami urazu oraz wiele innych wewnętrznych

i zewnętrznych czynników niezależnych od chorego i ze-

społu leczącego to złożona sieć zależnych od siebie i jesz-

cze niepoznanych do końca czynników, które mogą zakłó-

cić przebieg leczenia, spowodować powikłania i znacząco

wpłynąć na następstwa obrażeń i stopień kalectwa poura-

zowego [19, 20, 21, 22]. W przedstawionym materiale

u prawie 2/3 badanych osób wystąpiły powikłania. Zwa-

żywszy, że badanych poddano analizie dotyczącej wystę-powania dużej liczby różnego rodzaju powikłań (33), wy-

nik ten na pewno trudny do zaakceptowania powinien być zrozumiały. W całej badanej grupie tylko kilka powikłań występowało u wielu chorych a różnice w ich występowa-

niu w poszczególnych pięcioleciach były znaczące. Doty-

czyło to przede wszystkim występowania wstrząsu, powi-

kłań oddechowych, ropienia rany, infekcji dróg moczowych

jako powikłań wczesnych oraz przykurczów mięśniowych,

wadliwego zrostu kostnego, zespołu Sudecka jako powikłań odległych. W drugim pięcioleciu uzyskano znamienne

obniżenie o 27,4% liczby chorych, u których wystąpiły

powikłania (p < 0,001). Liczba chorych z przykurczami

mięśniowymi zmniejszyła się znamiennie w drugim pięcio-

leciu o 17,6% (p < 0,001). Odsetek poszkodowanych z po-

wikłaniami oddechowymi zmniejszył się o 1,7%, ze wstrzą-sem o 2,4% i zakażeniem dróg moczowych o 1,7%. Liczba

powikłań ropnych zmniejszyła się o 5,6% (p < 0,05). Odsetek

chorych z wadliwym zrostem kostnym zmniejszył się o 8,3%

(p < 0,001), a z zespołem Sudecka o 4,8% (p < 0,05). Wśród

badanych z lżejszymi obrażeniami ciała (ISS do 30 pkt.)

liczba chorych z powikłaniami obniżyła się o 19,7% (p <

0,001). Tu również znamiennie obniżył się odsetek osób

z przykurczami mięśniowymi – o 16,3% (p < 0,001), z powi-

kłaniami ropnymi o 6,1% (p < 0,05), wadliwym zrostem

o 8,4% (p < 0,001). Liczba osób z pozostałymi ww. powikła-

niami zmniejszyła się w drugim pięcioleciu średnio o 2%.

W grupie chorych z obrażeniami ciężkimi (ISS powyżej 30

pkt.) liczba chorych z powikłanym przebiegiem leczenia

zmniejszyła się w drugim pięcioleciu o 14,9% (p < 0,01).

Odsetek chorych z przykurczami mięśniowymi zmniejszył

się o 24,5% (p < 0,001). Odsetek osób we wstrząsie obniżył

się o 8,7%, z powikłaniami ropnymi o 6%, z powikłaniami ze

strony układu oddechowego o 1,2%, z wadliwym zrostem

kostnym o 9,4%, z zespołem Sudecka o 8,9%, z infekcją dróg moczowych o 3,0%. Przedstawione wyniki świadczą o pozytywnych zmianach dotyczących postępowania w okre-

sie przedszpitalnym, diagnozowaniu i leczeniu szpitalnym

oraz właściwej rehabilitacji.

Wnioski

1. Uzyskano zmniejszenie liczby poszkodowanych

z powikłaniami w kolejnym badanym pięcioleciu prawie

we wszystkich kategoriach powikłań, zarówno u chorych

Wczesne i odległe powikłania u chorych po przebytych mnogich obrażeniach ciała 123

z obrażeniami lżejszymi, jak i cięższymi, a różnice były

znamienne statystycznie.

2. Znamienne statystycznie zmniejszenie liczby 5 (22,0%)

chorych z powikłanym przebiegiem leczenia nastąpiło

w grupie chorych z powikłaniami ropnymi (p < 0,05),

przykurczami stawowymi (p < 0,001) i zespołem Sudecka

(p < 0,05).

3. Mimo zmniejszenia się na przestrzeni lat liczby

powikłań u chorych z mnogimi obrażeniami ciała doty-

czą one nadal znacznej grupy poszkodowanych.

Piśmiennictwo

1. Braithwaite I.J., Boot D.A., Patterson M. et al.: Disability af-

ter severe injury: five years follow up of large cohort. Injury,

1998, 29, 55–59.

2. Hładki W., Niedźwiedzki T., Osielczak P.: Powikłania u cho-

rych z mnogimi obrażeniami ciała. Wybrane Zagadnienia

z Chirurgii – Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgiczne-

go 1999, T. 1, 59–63.

3. Niedźwiedzki T. Hładki W.: Powikłania u chorych z mno-

gimi obrażeniami ciała w zależności od stopnia ciężkości

obrażeń i okolic ciała. Chir. Narz. Ruchu, 1996, 61, supl. 2,

149–155.

4. Grotz M., Hohensee A., Remmers D. et al.: Rehabilitation

results of patients with multiple injuries, multiple organ fail-

ure and long-term intensive care. J. Trauma, 1997, 42, 919–

926.

5. Joy S.A., Lichtig L.K., Knauf R.A. et al.: Identification and

categorisation cost for of trauma patients: study of 12 trauma

centers and 43219 statewide patients. J. Trauma, 1994, 37,

303–308.

6. Coirns C.B., Moore F.A., Haenel J.B. et al.: Evidence of ear-

ly supply independent mitochondrial disfunction in patients

developing multiple organ failure after trauma. J. Trauma,

1997, 43, 532–536.

7. Ertel W., Fridl H.P., Trentz O.: Multiple organ dysfunction

syndrome (MODS) following multiple trauma: rationale and

concept of therapeutic approach. Eur. J. Ped. Surg., 1994, 4,

243–248.

8. Oda S., Hirasawa H., Sugai T. et al.: Cellular injury score for

multiple organ failure severity scoring system. J. Trauma,

1998, 45, 304–310.

9. Brongel L.: Ciężkie mnogie i wielonarządowe obrażenia cia-

ła. Prz. Lek., 2003, 60, supl. 56–62.

10. Dec J., Tokarowski A., Nowak R., i wsp.: Wielospecja-

listyczne leczenie urazów wielonarządowych. Chir. Narz.

Ruchu, 1996, 61, supl. 2, 63–66.

11. Niedźwiedzki T. Hładki W.: Rozpoznawanie i leczenie

mnogich obrażeń ciała. Now. Lek., 1999, 68, supl. 1, 292–

300.

12. Baker S.P., O’Neill B.: The Injury Severity Score: an upda-

te. J. Trauma, 1974, 14, 187–196.

13. Hładki W., Dutka J.: Method of treatment and complications

of the humerus neck fractures in patients with multiple inju-

ries. IX Instructional Course Lectures of EFORT. Kraków

2002, Course Book, 110.

14. Lasek J., Lipiński J., Gwoździewicz J i wsp.: Zespół niewy-

dolności wieloukładowej i wielonarządowej, jako przyczyna

zgonu po ciężkim urazie. Wybrane zagadnienia z chirurgii,

Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, 1999, T. 1,

88–92.

15. Witkowski A., Dąbrowiecki S., Morawski A. i wsp.: Odle-

głe następstwa obrażeń klatki piersiowej. Wybrane zagad-

nienia z chirurgii, Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirur-

gicznego, 1999, T. 1, 163–168.

16. Olson S.A.: Pulmonary aspects of treatment of bone fractu-

res in the politrauma patients. Clin. Orthop., 2004, 422, 66–

70.

17. Scalea T.M., Boswell S.A., Scott I.D. et al.: External fixation

as a bridge to intramedullary nailing for patients with multi-

ple injury and with femur fractures: damage control ortho-

paedics. J. Trauma, 2004, 18, suppl. 8, 2–12.

18. Hackbert S.R., Vedder N.B., Hoffman W. Et al.: Outcome

after hemorrhage shock in trauma patients. J. Trauma, 1998,

45, 545–549.

19. Michaels A.J., Michaels C.H. Moon M.A. et al.: Psycho-

social factors limit outcomes after trauma. J. Trauma, 1998,

44, 644–648.

20. Meyer A.A.: Death and disability from injury: a global chal-

lenge. J. Trauma, 1998, 44, 1–12.

21. Wall M.J. Jr., Hirshberg A., Mattox K.L. Pitfalls in the care

of the injured patients. Curr. Probl. Surg., 1998, 35, 1028–

1074.

22. Hładki W.: Niepełnosprawność jako odległe następstwo mno-

gich obrażeń ciała. Pol. Prz. Chir., 2003, 75, 1178–1186.


TOMASZ NOWIKIEWICZ, ALEKSANDER OLEJARZ, MARCIN BIEŃKOWSKI

OBRAŻENIA ŚLEDZIONY I WĄTROBY – CZY ZAWSZE ISTNIEJĄ

WSKAZANIA DO LECZENIA OPERACYJNEGO

LIVER AND SPLEEN INJURIES – ARE THERE ALWAYS INDICATIONS FOR SURGERY

Oddział Chirurgiczny Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. dr. E. Warmińskiego w Bydgoszczy

Ordynator: dr n. med. Aleksander Olejarz

Streszczenie

Wstęp. Zdiagnozowane u chorego uszkodzenia narządów miąższowych jamy brzusznej są często przyczyną podjęcia decyzji o konieczności

interwencji operacyjnej.

Cel. Analiza wskazań do laparotomii oraz wyników leczenia pacjentów z obrażeniami wątroby i śledziony.

Materiał i metoda. W okresie od 01.01.1996 do 30.06.2004 roku w Oddziale Chirurgicznym Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego

w Bydgoszczy hospitalizowano z powodu obrażeń wątroby i śledziony 32 chorych. Ocenie poddano sposób oraz wyniki leczenia pacjentów, ze

szczególnym uwzględnieniem zasadności wkroczeń operacyjnych. Do oceny punktowej obrażeń narządów wykorzystano Organ Injury Scaling

(OIS) oraz Liczbową Skalę Obrażeń (LSO).

Wyniki. W analizowanej grupie zdecydowanie przeważali mężczyźni – 27 chorych (84,4%). 24 chorych odniosło obrażenia śledziony, 7 –

wątroby, u jednego pacjenta rozpoznano uszkodzenia obu narządów. W przypadku chorych z mnogimi obrażeniami ciała (MOC) – 12 pacjen-

tów, najczęściej towarzyszyły im uszkodzenia klatki piersiowej i głowy. Najczęstszym rodzajem urazu były wypadki komunikacyjne (37,5%)

oraz upadki płaskie (21,9%). Objawy wstrząsu hypowolemicznego przy przyjęciu do oddziału obserwowano u 6 chorych (18,8%). Czułość i swoistość w wykrywaniu wolnego płynu w jamie otrzewnej wykonanego u chorych doraźnego badania USG jamy brzusznej wynosiła odpo-

wiednio 90,5 oraz 75%. Wszystkich chorych leczono operacyjnie. Decyzję o laparotomii podejmowano zwykle w pierwszej dobie hospitalizacji

(71,9% chorych). W przypadku uszkodzeń śledziony był to zawsze zabieg resekcyjny, w obrażeniach wątroby dominowało zaopatrywanie

szwami uszkodzeń narządu (75% przypadków). Zmarło trzech chorych (9,4%) – dwóch podczas laparotomii z powodu nieodwracalnego

wstrząsu hypowolemicznego, jeden z powodu wstrząsu septycznego.

Wnioski. U pacjenta z objawami wstrząsu hypowolemicznego oraz podejrzeniem uszkodzenia narządów miąższowych jamy brzusznej postę-powaniem z wyboru w ośrodkach niereferencyjnych dla leczenia obrażeń powinna być laparotomia ze wskazań nagłych. Wybór leczenia za-

chowawczego bądź nieresekcyjnego rozpoznanych obrażeń wątroby i śledziony zależy od doświadczenia zespołu chirurgicznego oraz możliwo-

ści diagnostycznych i terapeutycznych ośrodka.

SŁOWA KLUCZOWE: obrażenia śledziony, obrażenia wątroby, diagnostyka i leczenie.

Summary

Introduction. Diagnosing injury of intra-abdominal organs in our patient frequently determines decision of operative intervention.

Aim. To analyse indications for laparotomy and results of treatment in patients after spleen and/or liver injuries.

Material and methods. During a period from 01.01.1996 till 30.06.2004 – 32 patients were hospitalized in surgery ward of urban hospital in

Bydgoszcz because of spleen and/or liver injuries. The way of treatment and results of treatment were evaluated. Indications for laparotomy were

taken into special consideration. For evaluation – organ injury scaling (OIS) and numerical scale of injuries (LSO) were used.

Results. Majority of analyzed group were males – 27 patients (84.4%). Twenty four patients sustained spleen injuries, 7 patients sustained liver

injuries. One patient suffered both spleen and liver injuries. In cases of multiple injuries (12 patients) – injuries of chest and head were most

frequent. Causes of injuries were: traffic accidents (37.5%) and falls (at the same height – 21.9%). In 6 cases at the moment of admission we have

observed syndromes of hypowolemic shock (18.8%). Sensitivity and specificity of detection of “third compartment” fluid in abdominal cavity on

the basis of usg performed at the admission was accordingly 90.5% and 75%. All the patients have been operated. The decision of laparotomy

have been made usually in the first 24 hours of hospitalisation (71.9% of patients). In cases of spleen injuries, laparotomy was always relate to

resection, however liver injuries have been treated with sutures (75%). Three patients died (9.4%) – 2 cases during laparotomy as a result of

irretrievable hypowolemic shock, 1 because of toxic shock.

Conclusions. In non-referrence centres we consider urgent laparotomy to be the best way of treatment in cases of a patients with syndromes of

the hypovolemic shock and suspicion of intra-abdominal organs’ injury. Choice of treatment of diagnosed liver and/or spleen injuries depends on

the experience of surgery team and also diagnostic and therapeutic possibilities of the hospital.

KEY WORDS: spleen injuries, liver injuries, diagnostics and treatment.

Wstęp

Transport z miejsca wypadku do placówki leczni-

czej, hospitalizacja oraz, dość często, zabieg operacyjny

w trybie pilnym – tak zwykle wygląda „schemat” postę-powania dotyczący pacjenta po urazie, zwłaszcza brzu-

cha, który trafia (również najczęściej) do ośrodka niere-

ferencyjnego dla leczenia obrażeń ciała.

Pomimo zalecanego w piśmiennictwie traumatologicz-

nym [1–9], zachowawczego sposobu postępowania wobec

ujawnionych obrażeń narządów jamy brzusznej u chorych

hemodynamicznie stabilnych, nadal wskazaniem do laparo-

Obrażenia śledziony i wątroby – czy zawsze istnieją wskazania do leczenia operacyjnego 125

tomii bywa samo podejrzenie istnienia tychże uszkodzeń. Za taki stan odpowiedzialne są najczęściej ograniczone

możliwości diagnostyczne ośrodka w warunkach dyżuru

ostrego lub też brak odpowiedniego doświadczenia w tym

zakresie zespołu przyjmującego i leczącego chorych. Dla-

tego też zdiagnozowanie u pacjenta obrażeń śledziony lub

wątroby skłania prawie zawsze do podjęcia decyzji o ko-

nieczności interwencji operacyjnej.

Celem pracy jest analiza wskazań do laparotomii

oraz wyników leczenia pacjentów z obrażeniami wątro-

by i śledziony w naszym ośrodku.

Materiał i metoda

W latach 1996–2004 w Oddziale Chirurgicznym Wielo-

specjalistycznego Szpitala Miejskiego im. dr. Emila War-

mińskiego w Bydgoszczy hospitalizowano 2361 chorych

z różnego rodzaju obrażeniami ciała, wśród nich u 32 cho-

rych rozpoznano i leczono uszkodzenia śledziony i wątroby.

Schemat diagnostyczny przy przyjęciu chorego do od-

działu w grupie pacjentów z uszkodzeniami narządów

miąższowych jamy brzusznej obejmował badanie podmio-

towe i przedmiotowe, oznaczenie podstawowych parame-

trów laboratoryjnych krwi obwodowej oraz doraźne bada-

nie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej. Poza wy-

mienionymi nie istniały praktycznie inne, bardziej specjali-

styczne i precyzyjne metody diagnostyczne.

Ocenie poddano sposób oraz wyniki leczenia pacjen-

tów, ze szczególnym uwzględnieniem zasadności wkro-

czeń operacyjnych. Przeanalizowano także wyniki wy-

konywanych przy przyjęciu chorych badań ultrasono-

graficznych oraz ich korelację ze zmianami stwierdzo-

nymi śródoperacyjnie. Podczas USG oceniano obecność i ilość wolnego płynu w jamie otrzewnej (szacunkowo: +

śladowa ilość, ++ wolny płyn, +++ duża ilość). Nato-

miast w trakcie laparotomii określano objętość stwier-

dzanego krwiaka wewnątrzotrzewnowego (KO – krwiak

jamy otrzewnej: < 1000 ml objętości, MKO – masywny

krwiak jamy otrzewnej: ≥ 1000 ml). Do oceny punktowej

obrażeń narządów wykorzystano Organ Injury Scaling

(OIS) [10] oraz Liczbową Skalę Obrażeń (LSO) [11].

Wyniki

W badanej grupie 32 chorych zdecydowaną większość stanowili mężczyźni – 27 (84,4%). Średni wiek pacjentów

wyniósł 33,4 ± 14,5 lat (wahał się od 17 do 71 lat). 24 cho-

rych odniosło obrażenia śledziony, 7 – wątroby, u jednego

pacjenta rozpoznano uszkodzenia obu narządów.

Najczęstszym rodzajem urazu były wypadki komunika-

cyjne (37,5%) i upadki płaskie (21,9%), a w dalszej kolej-

ności: pobicie (18,7%), upadek z wysokości (15,6%) oraz

przygniecenie (6,2%). Dominowały urazy tępe – 29 cho-

rych (vs. przenikające – 3 chorych – 9,4%).

Objawy wstrząsu hypowolemicznego przy przyjęciu

do oddziału obserwowano u 6 chorych (18,8%). W spo-

sób znamienny statystycznie częściej dotyczyły one

pacjentów po urazie przenikającym – 33,3% chorych

(vs. uraz tępy – 17,2%; p < 0,05).

Uszkodzeniom wewnątrzbrzusznym, w analizowanym

materiale klinicznym, towarzyszyły najczęściej obrażenia

klatki piersiowej (68,8% chorych) i głowy (31,2%). Mnogie

obrażenia ciała (MOC) rozpoznano u co trzeciego chorego.

Wszystkich omawianych chorych leczono operacyjnie.

Decyzję o laparotomii podejmowano zwykle w pierwszych

24 godzinach hospitalizacji (71,9% chorych). W przypadku

uszkodzeń śledziony był to zawsze zabieg resekcyjny.

W obrażeniach wątroby dominowało zaopatrywanie ran

narządu szwami (75% przypadków), dwukrotnie wykonano

lobektomię lewostronną. Zmarło trzech chorych (9,4%) – dwóch z ciężkimi

obrażeniami wątroby (AIS – 4 i 5 punktów, LSO – 6 i 10

punktów) podczas zabiegu operacyjnego, z powodu

nieodwracalnego wstrząsu hypowolemicznego. W przy-

padku trzeciego pacjenta, przyczyną jego zgonu był

wstrząs septyczny (chory doznał uszkodzenia śledziony

– AIS-3, LSO-4, które współistniało ze stłuczeniem

lewego płuca, mnogimi obustronnymi złamaniami żeber

oraz znacznym uszkodzeniem krezki jelita cienkiego,

wymagającym w trakcie relaparotomii rozległej resekcji

jelita czczego i krętego z powodu jego odcinkowej mar-

twicy; zgon nastąpił w 15. dobie hospitalizacji).

Wśród 25 chorych z obrażeniami śledziony znalazły się 4 przypadki uszkodzeń zdiagnozowanych ambulatoryjnie.

Pacjenci przebyli uraz brzucha średnio 24 dni przed przyję-ciem do oddziału (od 6 do 62 dni) i zostali hospitalizowani

w trybie planowym. Pomimo że badanie USG jamy

brzusznej (u jednego pacjenta także tomografia kompute-

rowa) ujawniło jedynie zmiany w samym narządzie –

krwiak podtorebkowy śledziony (dwóch chorych) oraz

krwiak śródmiąższowy (również dwukrotnie), to podczas

laparotomii stwierdzono, oprócz uszkodzeń śledziony,

zorganizowany krwiak okołośledzionowy (2 chorych) oraz

krwiak w wolnej jamie otrzewnej (1 chory). W jednym

przypadku śródoperacyjnie krwiak śledziony okazał się zropiały, przy całkowitym braku objawów infekcji u chore-

go w okresie przed jego hospitalizacją i zabiegiem.

Prawie wszystkie (96%) zdiagnozowane uszkodzenia

śledziony należały do obrażeń średnich lub poważnych

(nie zagrażających życiu) – 2 lub 3 punkty w skali AIS –

tabela 1. W przypadku uszkodzeń wątroby przeważały

obrażenia cięższe – poważne (zagrażające życiu) oraz

krytyczne – 4 lub 5 punktów AIS (62,5%) – tabela 2.

Średnia długość hospitalizacji chorych (z wyłącze-

niem zgonów) wyniosła 10,3 ± 7,7 dni (4–44 dni).

Wyniki wykonanego doraźnie przy przyjęciu chore-

go badania USG, w przypadku obrażeń wątroby w pełni

odpowiadały stanowi stwierdzanemu śródoperacyjnie –

tabela 3. (badanie przeprowadzono u 7 spośród 8 cho-

rych – konieczność przekazania jednego pacjenta z izby

przyjęć bezpośrednio na salę operacyjną). Natomiast

w grupie chorych z uszkodzeniami śledziony zauważono

niepokojąco dużą ilość wyników fałszywie ujemnych (u

czterech chorych nie wykazano obecnego w jamie brzusz-

nej wolnego płynu, u kolejnych ośmiu opisywana ilość nie odpowiadała rzeczywistej objętości krwiaka wewnątrz-

otrzewnowego – tabela 4).

Tomasz Nowikiewicz i inni 126

Tab. 1. Wartości punktowe stwierdzonych u chorych obrażeń śledziony

Obrażenia śledziony – AIS AIS 2 AIS 3 AIS 4 AIS 5

Liczba chorych (n = 25) 8 16 1 –

Obrażenia śledziony – LSO LSO 4 LSO 5 LSO 6 LSO 10

Liczba chorych (n = 25) 9 16 – –

Tab. 2. Wartości punktowe stwierdzonych u chorych obrażeń wątroby

Obrażenia wątroby – AIS AIS 2 AIS 3 AIS 4 AIS 5

Liczba chorych (n = 8) 1 2 4 1

Obrażenia wątroby – LSO LSO 4 LSO 5 LSO 6 LSO 10

Liczba chorych (n = 8) 1 3 3 1

Tab. 3. Zmiany w badaniu USG oraz stwierdzone śródoperacyjnie u leczonych chorych – obrażenia wątroby

Szacunkowa ilość wolnego płynu

w jamie otrzewnej w badaniu USG

(n = 7)

Liczba chorych Zmiany stwierdzone

w trakcie laparotomii

brak – –

+ 2 KO: 2

++ 3 KO: 2 MKO: 1

+++ 2 KO: 1 MKO: 1

Tab. 4. Zmiany w badaniu USG oraz stwierdzone śródoperacyjnie u leczonych chorych – obrażenia śledziony

Szacunkowa ilość wolnego płynu

w jamie otrzewnej w badaniu USG

(n = 25)

Liczba chorych Zmiany stwierdzone

w trakcie laparotomii

brak 8 brak – 4

KO: 3 MKO: 1

+ 6 KO: 3 MKO: 3

++ 8 KO: 3 MKO: 5

+++ 3 KO: – MKO: 3

Omówienie

Przegląd piśmiennictwa chirurgicznego, nie tylko o pro-

filu traumatologicznym, pokazuje, iż w przypadku obrażeń śledziony zalecanym postępowaniem jest leczenie zacho-

wawcze lub operacyjne z zachowaniem narządu. Podobne

tendencje dotyczą prowadzenia chorych z obrażeniami

wątroby. Wśród zabiegów nieresekcyjnych może być to

proste zeszycie śledziony, częściowa jej resekcja z zaopa-

trzeniem szwami, stosowanie klejów tkankowych lub opa-

trunków hemostatycznych (Tachocomb), koagulacja argo-

nowa, w sprayu lub podczerwieni, zabiegi z zastosowaniem

noża ultradźwiękowego, czy owinięcie śledziony siecią większą (lub wchłanialną siatką).

Wielu możliwości diagnostycznych i terapeutycznych

dostarcza także radiologia interwencyjna. Według Hagiwa-

ry skuteczność embolizacji w zatrzymywaniu krwawień w przebiegu obrażeń wątroby, wykonywanej jednoczasowo

w trakcie badania angiograficznego, sięga 100% w obraże-

niach o III stopniu ciężkości w AIS oraz ponad 61%

w stopniu IV [5]. Porównywalny odsetek pacjentów leczo-

nych nieoperacyjnie uzyskali także inni autorzy – od 20 do

ponad 90% powodzeń w zaopatrywaniu następstw urazów

tępych [1, 2, 6, 8, 9]. Niezbędnym warunkiem umożliwiają-cym wybór takiej właśnie taktyki była oczywiście stabil-

ność hemodynamiczna chorego.

Podobnie pomyślne wyniki postępowania zachowaw-

czego w obrażeniach śledziony przedstawiają autorzy z Gra-

zu [7]. Wskazaniem do splenektomii w ich materiale kli-

nicznym były jedynie przypadki uszkodzenia narządu V

stopnia według AIS. Obrażenia I i II stopnia były leczone

zawsze nieoperacyjnie, natomiast w stopniu III oraz IV

w trakcie laparotomii z bardzo dobrym efektem terapeutycz-

nym stosowano metody umożliwiające zachowanie narządu.

W przypadku konieczności interwencji operacyjnej (ob-

rażenia AIS = 4/5, objawy wstrząsu hypowolemicznego),

zalecane jest postępowanie o typie abbreviated laparotomy

(skrócona laparotomia). Jest ona jednak bardziej częścią składową zabiegów resuscytacyjnych chorego (zatrzymanie

Obrażenia śledziony i wątroby – czy zawsze istnieją wskazania do leczenia operacyjnego 127

krwawienia, zapobieganie kontaminacji bakteryjnej), a w

znacznie mniejszym stopniu właściwym leczeniem opera-

cyjnym [12, 13].

Wykonana dwukrotnie resekcja lewego płata wątro-

by u leczonych przez nas chorych, dotyczyła pacjentów

z objawami pełnoobjawowego wstrząsu krwotocznego,

obecnego już w momencie ich przyjęcia do oddziału.

Jeden z tych chorych zmarł. Brak jest pewności, czy

interwencja operacyjna o typie skróconej laparotomii

(packing) w miejsce zabiegu resekcyjnego, mogła zmie-

nić wyniki leczenia.

Znaczącą rolę w diagnostyce i leczeniu obrażeń na-

rządów miąższowych jamy brzusznej odgrywa także

laparoskopia, nawet u chorych hemodynamicznie niesta-

bilnych [14, 15]. Nowe nadzieje na możliwość szybkie-

go opanowania krwawień towarzyszących obrażeniom

wątroby (z jednoczesną małą śródoperacyjną utratą krwi), wiązane są z techniką laserową [16].

Jako alternatywę dla tradycyjnego zabiegu laparo-

skopowego Meijer [17] oraz Ren [18] proponują techni-

kę kombinowaną (hand assisted laparoscopy), polegającą na możliwości wprowadzenia do jamy brzusznej jednej

ręki operatora (oprócz toru wizyjnego i narzędzi laparo-

skopowych). W ten sposób w części przypadków poura-

zowych pęknięć śledziony, wymagających usunięcia

narządu, powyższe postępowanie pozwoliło uniknąć konwersji zabiegu do laparotomii [18].

Z powodu braku odpowiednich możliwości diagno-

styczno-terapeutycznych, a w konsekwencji tego z przyjętej

w oddziale strategii postępowania, wszystkie wykryte u le-

czonych przez nas chorych obrażenia narządów miąższo-

wych jamy brzusznej, kontrolowano operacyjnie. Brak

doświadczenia w postępowaniu zachowawczym lub niere-

sekcyjnym – w przypadku obrażeń śledziony, sprawił, że jej

uszkodzenia (średnio 4 przypadki rocznie) zaopatrywano

wykonując splenektomię. Nie bez znaczenia, wydaje się, była także obawa przed „zbyt późno” zastosowanym lecze-

niem operacyjnym (możliwość odpowiedzialności karnej,

spokój chirurga) – zdecydowaną większość chorych (bo aż blisko 72%) operowano w pierwszych 24 godzinach od

przyjęcia do oddziału, w tym oczywiście wszystkich z obja-

wami wstrząsu krwotocznego.

W przypadku wyboru leczenia zachowawczego obra-

żeń śledziony (bądź operacyjnego z zachowaniem narzą-du), pamiętać należy o możliwości wystąpienia powikłań. Za najczęstsze uważa się ponowne krwawienie wewnętrz-

ne (w wyniku pęknięcia dwuczasowego narządu lub tęt-niaka rzekomego tętnicy śledzionowej), martwicę niedo-

krwienną narządu (w następstwie podwiązania tętnicy

śledzionowej), powstanie torbieli rzekomej śledziony oraz

powikłania septyczne (ropień śledziony, ropnie wewnątrz-

brzuszne) [3, 19–21].

Ostatnie z powyższych powikłań – ropień śledziony

na podłożu pourazowego krwiaka, obserwowano w ana-

lizowanej grupie – u chorego poddanemu splenektomii

w trybie planowym.

Podjęcie decyzji o usunięciu śledziony, może rów-

nież nie być pozbawione niekorzystnych następstw. Co

prawda Duke [22] we wczesnym okresie pooperacyjnym

nie stwierdził istotnych różnic w częstości wystąpienia

powikłań infekcyjnych i oddechowych oraz odsetka

koniecznych hospitalizacji w oddziale intensywnej opie-

ki medycznej, w stosunku do chorych, u których zasto-

sowano zabiegi oszczędzające śledzionę. Jedynym czyn-

nikiem zwiększającym znamiennie ilość wymienionych

powikłań, jest według autora przetoczenie powyżej

dwóch jednostek krwi.

Możliwy jest jednak, zwykle w odległym po splenek-

tomii okresie, rozwój rzadkich, lecz o piorunującym

przebiegu i niepewnym rokowaniu infekcji paciorkow-

cowych (OPSI – overwhelming postsplenectomy infec-

tion). Rodriquez Gomez [23] oraz Grinblat [24] opisali

trzy przypadki takich powikłań u osób dorosłych (częś- ciej dotyczą dzieci), wywołanych przez szczep Strepto-

coccus pneumoniae, wszystkie zakończone zgonem chorego.

Z innych powikłań u chorych po usunięciu śledziony,

podkreśla się możliwość rozwoju deficytów odporności

komórkowej układu immunologicznego oraz nadpłytko-

wość i związane z nią częstsze występowanie choroby

niedokrwiennej mięśnia sercowego [25, 26].

W omawianej grupie chorych nie stwierdzono wyżej

wymienionych powikłań. Wynika to jednak ze stosun-

kowo niedługiego okresu od wykonania zabiegu, ponad-

to spowodowane jest również brakiem dokładnej obser-

wacji części spośród tych pacjentów.

Wykonane u leczonych chorych doraźne USG jamy

brzusznej w grupie obrażeń wątroby charakteryzowała

wysoka czułość i swoistość (100%). W przypadku pa-

cjentów z uszkodzeniami śledziony powyższe wartości

wynosiły odpowiednio 81% i 50% (z dodatkowym bra-

kiem korelacji objętości krwiaka wewnątrzotrzewnowe-

go z opisywanym w badaniu ultrasonograficznym –

u 47% chorych).

Wnioski

1. U pacjenta z objawami wstrząsu hypowolemicznego

oraz podejrzeniem uszkodzenia narządów miąższowych

jamy brzusznej postępowaniem z wyboru w ośrodkach

niereferencyjnych dla leczenia obrażeń powinna być, na-

szym zdaniem, laparotomia ze wskazań nagłych.

2. Wybór leczenia zachowawczego bądź nieresek-

cyjnego rozpoznanych obrażeń wątroby i śledziony zale-

ży od doświadczenia zespołu chirurgicznego oraz moż-liwości diagnostycznych i terapeutycznych ośrodka.

Piśmiennictwo

1. Carrillo E.H., Platz A., Miller F.B. i wsp.: Non-operative

management of blunt hepatic trauma. Br. J. Surg., 1998, 85, 4,

461–8.

2. Cuff R.F., Cogbill T.H., Lambert P.J. i wsp.: Non-operative

management of blunt liver trauma: the value of follow-up

abdominal computed tomography scans. Am. Surg., 2000, 66,

4, 332–6.

3. Giordano G., Ialongo P., Amoruso M. i wsp.: Splenic trauma:

splenectomy in every case? G. Chir., 1999, 20, 4, 169–73.

Tomasz Nowikiewicz i inni 128

4. Van Haarst E.P., van Bezooijen B.P., Coene P.P. i wsp.: The

efficacy of serial physical examination in penetrating abdo-

minal trauma. Injury, 1999, 30, 9, 599–604.

5. Hagiwara A., Murata A., Matsuda T. i wsp.: The efficacy and

limitations of transarterial embolization for severe hepatic in-

jury. J. Trauma, 2002, 52, 6, 1091–6.

6. Pachter H.L., Feliciano D.V.: Complex hepatic injuries. Surg.

Clin. North Am., 1996, 76, 4, 763–82.

7. Uranus S., Pfeifer J.: Nonoperative treatment of blunt splenic

injuries. World J. Surg., 2001, 25, 11, 1405–7.

8. Velmahos G.C., Chahwan S., Falabella A. i wsp.: Angio-

graphic embolisation for intraperitoneal and retroperitoneal in-

juries. World J. Surg., 2000, 24, 5, 539–45.

9. Wahl W.L., Ahrns K.S., Brandt M.M. i wsp.: The need

for early angiographic embolization in blunt liver injuries.

J. Trauma, 2002, 52, 6, 1097–101.

10. Moore E.E., Cogbill T.H., Jurkovich G.J. i wsp.: Organ Injury

Scaliing: spleen and liver (1994 revision). J. Trauma, 1995,

38, 3, 323–4.

11. Brongel L.: Własna modyfikacja skali punktowej AIS i wskaź- nika ciężkości obrażeń ISS: Liczbowa Skala Obrażeń (LSO).

Pol. Prz. Chir., 1988, 60, 12, 986–93.

12. Jacome T., Hunt J.: Salvage surgery. South Med. J., 2001, 94,

9, 933–5.

13. Johnson J.W., Gracias V.H., Schwab C.W. i wsp.: Evolution

in damage control for exsanguinating penetrating abdominal

injury. J. Trauma, 2001, 51, 2, 261–71.

14. Ivatury R.R., Zantut L.F., Yelon J.A.: Laparoscopy in the new

century. Surg. Clin. North Am., 1999, 79, 6, 1291–5.

15. Rehm C.G.: Bedside laparoscopy. Crit. Care Clin., 2000, 16,

1, 101–12.

16. Wadia Y., Xie H., Kajitani M.: Sutureless laser repair and he-

morrage control using laser-mediated fusio human albumin as

a solder. J. Trauma, 2001, 51, 1, 51–9.

17. Meijer D.W., Gossot D., Jakimowicz J.J. i wsp.: Splenectomy

revised: manually assisted splenectomy with the dexterity de-

vice – a feasibility study in 22 patients. J. Laparoendosc. Adv.

Surg. Tech., 1999, 9, 6, 507–10.

18. Ren C.J., Salky B., Reiner M.: Hand-assisted laparoscopic

splenectomy for ruptured spleen. Surg. Endosc., 2001, 15, 3,

324.

19. Deva A.K., Thompson J.F.: Delayed rupture of the spleen 5 ̋

years after conservative management of traumatic splenic in-

jury. Aust. NZJ Surg., 1996, 66, 7, 494–5.

20. McDonald C.C.: Delayed splenic haematoma rupture. Am. J.

Emerg. Med., 1995; 13, 5, 540–2.

21. Skuła M., Juros J.T.: Opóźnione samoistne pęknięcie

śledziony w 14 miesięcy po urazie. Pol. Prz. Chir., 2004; 76,

10, 1072–8.

22. Duke B.J., Modin G.W., Schecter W.P. i wsp.: Transfusion

significantly increases the risk for infection after splenic in-

jury. Arch. Surg., 1993, 128, 10, 1125–30.

23. Rodriquez Gomez M., Oehler U., Helpap B.: Fulminant sepsis

after splenectomy. Urologe A, 1998, 37, 1, 86–9.

24. Grinblat J., Gilboa Y.: Overhelming pneumococcal sepsis 25

year after splenectomy. Am. J. Med. Sci., 1975, 270, 3, 523–4.

25. Karakantza M., Theodorou G.L., Mouzaki A. i wsp.: In vitro

study of the long-term effects of posttraumatic splenectomy on

cellular immunity. Scan. J. Immunlog., 2004, 59, 2, 209–19.

26. Kuzman I., Kirac P., Kuzman T. i wsp.: Spontaneous rupture

of the spleen in infectious mononucleosis: case report ans re-

view of the literature. Acta Med. Croatica, 2003, 57, 2, 141–3.


GRZEGORZ OLSZEWSKI, MARCIN MISZTAL

PRZEDNIA STABILIZACJA ZEWNĘTRZNA MIEDNICY

ANTERIOR PELVIC EXTERNAL FIXATION

Klinika Chirurgii Urazowej, Obrażeń Wielonarządowych i Medycyny Ratunkowej

Akademii Medycznej im. prof. Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jerzy Karski

Streszczenie

Cel. Celem pracy jest ocena wartości przedniego stabilizatora zewnętrznego (PSZ) jako stabilizatora ramowego zastosowanego w różnych

sytuacjach klinicznych.

Metodyka. Analizie poddano historie chorób chorych z uszkodzeniem pierścienia miednicy leczonych w Klinice w latach 1995–2004 przy

pomocy PSZ. Wybrano 18 przypadków zastosowania PSZ, z tego 6 w połączeniu ze stabilizacją wewnętrzną spojenia łonowego. PSZ utrzymy-

wano do 12 tygodni, zależnie od czasu uzyskania zwartości pierścienia miednicy. Wcześniejsze usunięcie stabilizatora wynikało najczęściej

z infekcji wokół grotów Schantza.

Wyniki. PSZ zastosowany w okresie bezpośrednio po urazie powodował zmniejszenie dolegliwości bólowych i ograniczał wielkość transfuzji

u chorych z aktywnym krwawieniem. W złamaniach miednicy typu APC i LC, które stabilizowano równocześnie przy pomocy PSZ i zespolenia

wewnętrznego uzyskano najlepsze wyniki czynnościowe. W złamaniach typu VS stabilizator zastosowany doraźnie spełniał rolę przeciwwstrzą-sową, zastosowany do repozycji miednicy nie zapewniał prawidłowego nastawienia.

SŁOWA KLUCZOWE: przedni stabilizator zewnętrzny (PSZ), złamania miednicy, krwawienie pozaotrzewnowe.

Summary

Aim. The aim of this study was to evaluate simple anterior pelvic external fixation (SAPEF) in different clinical situations.

Methods. Retrospectively we analysed cases records of patients treated with SAPEF due to pelvic ring injury in years 1995–2004. We choose 18

cases of SAPEF use, in 6 cases SAPEF was used together with internal symphysis pubis fixation. SAPEF was used up to 12 weeks, depending

on the moment of achieved stability. Earlier removal of SAPEF was caused by infection around Schantz pins.

Results. SAPEF used in acute phase decreased pain and reduced transfusion volume requirements. In APC and LC type fractures SAPEF was

used together with internal symphysis pubis fixation. In these cases best functional results were achieved. In VS type fractures SAPEF was used

in acute phase as an antishock treatment but did not provide satisfactory outcome.

KEY WORDS: simple anterior pelvic external fixation (SAPEF), pelvic fractures, retroperitoneal hemorrhage.

Wstęp

W 1897 r. Parkhill jako pierwszy opisał koncepcję sta-

bilizacji zewnętrznej miednicy podobną do obowiązującej

obecnie. Koncepcja ta była rozwinięta przez Lambotta

w 1902 r. Hoffman 1938 i Vidal 1968 odnowili i zmodyfi-

kowali koncepcję Lambotta. W 1950 r. Pennal i Sutherland

jako pierwsi zastosowali stabilizator zewnętrzny Rogera

Andersona do stabilizacji złamań miednicy. W 1975 r.

Slatis i Karaharju stwierdzili, że repozycja i stabilizacja

miednicy zmniejsza ryzyko krwawień i śmiertelność poura-

zową [1, 2]. Wild w 1982 r. opisał, że objętość krwi nie-

zbędnej do transfuzji u chorych z niestabilnym złamaniem

miednicy zaopatrzonym stabilizatorem zewnętrznym jest

relatywnie mniejsza [3]. W Polsce o zastosowaniu stabiliza-

torów zewnętrznych w złamaniach miednicy donosili m.in.

Dugiełło, Molski, Borowik, Caban, Olszewski [4, 5, 6].

Wzrost ilości ciężkich urazów miednicy szczególnie

w skojarzeniu z mnogimi obrażeniami ciała doprowadził do

zainteresowania stabilizacją miednicy u chorych w stanie

wstrząsu spowodowanego krwawieniem do światła miedni-

cy. Źródłem krwawienia są głównie uszkodzone sploty

żylne oraz złamania kości miednicy. Uszkodzenia dużych

naczyń są bardzo rzadkie, są to głównie uszkodzenia tętnicy

biodrowej wewnętrznej i jej odgałęzień [7, 8, 9].

Stabilizatory zewnętrzne mogą być wykorzystane

w różnych fazach leczenia chorych ze złamaniami miedni-

cy: jako istotna część postępowania resuscytacyjnego do

kontroli krwawienia, jako tymczasowa stabilizacja złamań pozwalająca na transport chorego, jako pierwotna lub osta-

teczna stabilizacja dla niektórych typów złamań. Niestabil-

ne złamania miednicy obejmują uszkodzenia typu B wg

Tile’a, tzn. niestabilne w płaszczyźnie poziomej rotacyjnie

z zachowaniem stabilności w płaszczyźnie pionowej oraz

złamania typu C niestabilne w płaszczyźnie pionowej i po-

ziomej [10].

Według klasyfikacji Younga i Burgessa złamania mie-

dnicy zostały podzielone na powstające z mechanizmu

kompresji przednio-tylnej APC, z mechanizmu kompresji

bocznej LC, złamania powstające w mechanizmie prze-

mieszczenia pionowego VS i w mechanizmie kombinowa-

nym CM [11]. Stabilizator miednicy może zatrzymać krwa-

wienie w dwojaki sposób zależnie od jego źródła, w złama-

niach niestabilnych typu APC i LC występuje łagodne

krwawienie z powierzchni złamanych kości miednicy oraz

z uszkodzonego dna miednicy. Stabilizator założony od

Grzegorz Olszewski, Marcin Misztal 130

przodu zmniejsza objętość miednicy, co umożliwia powsta-

nie wewnętrznej tamponady. Przy przemieszczeniach pio-

nowych uszkodzone są także żyły i tętnice, a także krwawią powierzchnie złamanych kości zwłaszcza w części tylnej

pierścienia miednicy. Stabilizator zewnętrzny założony od

przodu zmniejsza objętość miednicy, lecz mniej efektywnie

niż w niestabilności rotacyjnej.

Konieczność stabilizacji i repozycji uszkodzonego pier-

ścienia miednicy wynika z badań Mossa i Birchera. Obli-

czyli oni, że poszerzenie spojenia łonowego o 1 cm zwięk-

sza pojemność miednicy o 4,6% a poszerzenie szczeliny

stawu krzyżowo-biodrowego o 1 cm zwiększa pojemność miednicy o 3,1%. Kombinacja różnych przemieszczeń w

obrębie spojenia łonowego i stawów krzyżowo-biodrowych

może spowodować znaczny wzrost pojemności miednicy

po urazie (Ryc. 1.) [12].

Ryc. 1. Wpływ przemieszczeń w stawach krzyżowo-biodrowych

i spojeniu łonowym na wzrost pojemności miednicy.

Zastosowaniu stabilizatorów zewnętrznych towarzyszą problemy związane z utratą repozycji i utrzymaniem stabili-

zatora przez wymagany okres 12 tyg., miejscową infekcją wokół grotów Schantza, powikłania ogólnoustrojowe. Po-

wikłania te występują szczególnie u osób otyłych. Dlatego

należy rozważyć czy nie należy wraz z aplikacją stabilizato-

ra dokonać wewnętrznego zespolenia spojenia łonowego, co

umożliwi wcześniejsze uruchomienie chorego. Bircher zale-

ca, aby w przypadku doraźnej operacji pęcherza moczowego

lub cewki moczowej dokonać pierwotnego zespolenia płyt-

ką a stabilizator traktować jako zabezpieczenie zespolenia.

Wczesna utrata repozycji lub odczyn infekcyjny wokół

grotów stabilizatora powinien być wskazaniem do restabili-

zacji inną metodą [13].

Zespolenie wewnętrzne należy stosować w tych

przypadkach, gdy szerokie i liczne szczeliny złamań kości miednicy stwarzają możliwości powstania jedynie

zrostu włóknistego.

Celem pracy jest ocena wartości przedniej stabiliza-

cji zewnętrznej miednicy w leczeniu niestabilnych zła-

mań miednicy, tzn. typu B i C wg Tile’a, w klasyfikacji

Younga i Burgessa APC, LC, VS, CM. Oceniano moż-

liwości repozycji uszkodzonego pierścienia miednicy

oraz utratę repozycji po usunięciu stabilizatora, powikła-

nia związane z użyciem wkrętów Schantza, efekt hemo-

dynamiczny po aplikacji stabilizatora, wpływ stabilizacji

na ogólny stan chorego i możliwości leczenia innych

obrażeń ciała.

Materiał i metoda

W latach 1995–2004 w Klinice leczono 132 chorych ze

złamaniami miednicy w wieku 14–93 lat. Wśród leczonych

było 78 mężczyzn i 54 kobiety. Jako przyczyna urazów

miednicy u 67,7% występowały wypadki komunikacyjne,

u 18,8% – upadki z wysokości, przygniecenia – 8,3%, inne –

5,2%. Złamania klasyfikowaliśmy jako typu A stabilne u 81

chorych, typu B niestabilne w płaszczyźnie poziomej u 26

chorych, typu C niestabilne w płaszczyźnie pionowej i po-

ziomej u 25 chorych. Wśród uszkodzeń towarzyszących

złamaniom miednicy występowały złamania kości długich –

39,4%, urazy głowy – 33,2%, urazy klatki piersiowej –

8,8%, uszkodzenia pęcherza i cewki moczowej – 9,2%,

uszkodzenia narządów jamy brzusznej – 9,4%. Stabilizację zewnętrzną zastosowano w przypadku niestabilnych złamań miednicy u 40 chorych. Do oceny wybrano 18 przypadków

przedniej stabilizacji zewnętrznej miednicy, z tego 6 w po-

łączeniu ze stabilizacją wewnętrzną spojenia łonowego.

Stosowaliśmy stabilizator oparty na elementach stabili-

zatora „R” Konzala oraz wkręty samogwintujące Schantza

o średnicy 5 mm.

Technika operacyjna

Znieczulenie ogólne lub zewnątrzoponowe. Ułożenie

chorego na stole operacyjnym przeziernym dla promieni

rtg, w pozycji na plecach. Przygotowanie pola operacyjne-

go obustronnie nad kolcem biodrowym przednim górnym.

Cięcie dług. 3–4 cm poniżej kolca biodrowego przedniego

górnego, należy rozdzielić powięź mięśnia obszernego

bocznego i mięśnie. Na dolnym biegunie cięcia wprowa-

dzamy pierwszy grot Schantza, wcześniej wykonujemy

kanał wiertłem średnicy 3,5 mm przy pomocy wiertarki

ręcznej. Drugi grot wprowadzamy 2,5 cm powyżej. Groty

należy wprowadzić dokładnie między zewnętrzną i we-

wnętrzną warstwą korową kości biodrowej na głębokość przynajmniej 5 cm, najlepiej do zanurzenia całej części

gwintowanej. Kierunek wprowadzania grotów pokazuje

ryc. 2. [14]. W przypadku wykonania większego dostępu

operacyjnego należy ochronić nerw skórny boczny uda.

Należy unikać powiększania dostępu operacyjnego ze

względu na możliwość utraty efektu tamponady w prze-

strzeni pozaotrzewnowej. Zastosowany stabilizator określa-

ny bywa w literaturze jako prosty przedni stabilizator ze-

wnętrzny, który składa się z 2 belek łączących i 4 wkrętów

Schantza [15]. W uszkodzeniach z niestabilnością rotacyjną typu APC repozycji dokonujemy poprzez wewnętrzną rotację przemieszczonej części miednicy, pomocne jest

ułożenie chorego na boku lub wewnętrzna rotacja odpo-

wiedniej kończyny dolnej. Przy niestabilności powstającej

w mechanizmie kompresji bocznej LC przemieszczenie

miednicy musi być korygowane w kierunku rotacji ze-

Przednia stabilizacja zewnętrzna miednicy 131

wnętrznej. Przy przemieszczeniu pionowym VS stabilizator

zewnętrzny może być użyty w kombinacji z wyciągiem

szkieletowym za kość udową lub piszczelową. Wprowa-

dzanie grotów Schantza i manewr repozycji miednicy musi

być kontrolowany przy pomocy monitora rtg. Standardowa

projekcja AP powinna być uzupełniona projekcją wchodu

miednicy (inlet projection) i projekcją wyjścia miednicy

(outlet projection). Po założeniu stabilizatora możliwe jest

zgięcie w stawie biodrowym oraz dostęp do jamy brzusznej

w przypadku konieczności wykonania laparotomii.

Ryc. 2. Prawidłowy kierunek wprowadzania grotów Schantza.

Wyniki

Stabilizację zewnętrzną uszkodzonego pierścienia mied-

nicy zastosowaliśmy u 40 chorych na 51 przypadków nie-

stabilnych złamań miednicy. Najczęściej stosowaliśmy

stabilizator „R” u 31 chorych, stabilizator „R” w połączeniu

z otwartą stabilizacją spojenia łonowego płytą AO u 6 cho-

rych i klamrę Molskiego u 3 chorych. U 9 chorych wystąpi-

ła infekcja wokół grotów Schantza wymagająca leczenia

antybiotykami oraz wcześniejszego usunięcia stabilizatora.

W 3 przypadkach po usunięciu stabilizatora rany

wygoiły się „na otwarto” bez cech zapalenia kości bio-

drowej, u pozostałych 6 chorych infekcję opanowano

bez konieczności wcześniejszego demontażu stabilizato-

ra. Ogółem infekcja wokół grotów Schantza wystąpiła

u 18% leczonych operacyjnie chorych.

Stabilizator usuwano średnio po 10 tygodniach, wli-

czając chorych u których wykonano równocześnie ze-

spolenie płytą spojenia łonowego. Po usunięciu stabiliza-

tora utrata repozycji wystąpiła u 46% chorych pomimo

utrzymywania stabilizatora przez 12 tygodni (Ryc. 3.).

Chorzy ci poruszali się z pomocą lasek łokciowych przez

okres do 6 miesięcy. Okres obserwacji 36 miesięcy po-

zwolił na stwierdzenie zrostu opóźnionego u 50% leczo-

nych operacyjnie chorych.

Ryc. 3. Przykład utraty repozycji po usunięciu stabilizatora ze-

wnętrznego.

Efekty hemodynamiczne zastosowania stabilizatora

miednicy ocenialiśmy poprzez pomiar objętości krwi

koniecznej do przywrócenia równowagi hemodynamicz-

nej. Za wyjściowe uznaliśmy objętości krwi, które traci

chory w różnych typach uszkodzeń miednicy podane

przez Eastridge’a [16] (Tab. 1.). Ostateczne efekty zasto-

sowania stabilizatora w okresie resuscytacji chorego

przedstawia rycina 4.


0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

LC II L C III A PC II APC III V S CM

B EZ STAB ILIZA C JI ZE STA BILIZA C JĄ

Ryc. 4. Objętość koniecznej transfuzji u chorych ze złamaniami miednicy przed i po zastosowaniu stabilizacji zewnętrznej.

Tab. 1. Średnia ilość przetaczanej krwi przed użyciem stabili-

zatora

Typ

złamania ISS GCS Przetoczenie (ml)

LC II 35,2 12,6 3335

LC III 32,8 8,5 1850

APC II 32,1 11,5 3147

APC III 48,0 7,8 4000

VS 35,2 13,5 2170

CM 34,7 8,7 2600

Dyskusja

Stabilizacja miednicy powoduje znaczne zmniejsze-

nie krwawienia. Eastridge podaje, że u 19 chorych le-

czonych bez stabilizacji zewnętrznej potrzebował śred-

nio 4760 ml krwi do wyrównania hemodynamicznego

chorego ze złamaniem typu LC II. Po zastosowaniu

stabilizatora ilość krwi zmniejszyła się do 1375 ml.

W pracach Moreno stabilizator zewnętrzny doprowadził

do zmniejszenia zapotrzebowania na krew w ostrej fazie

resuscytacji u 18 chorych, średnio z 7,4 j do 3,7 j [17].

Grimm obliczył na podstawie badań doświadczalnych,

że stabilizator zewnętrzny zwiększa ciśnienie w prze-

strzeni pozaotrzewnowej o 3 mmHg przy małej objętości

w niej płynu do 11 mmHg przy dużej objętości, natomiast

laparotomia zmniejsza ciśnienie w przestrzeni poza-

otrzewnowej od 35 mmHg do 15 mmHg. Rezultaty tych

badań dowodzą, że niskociśnieniowe sploty żylne mogą być tamponowane przez zastosowanie stabilizatora ze-

wnętrznego zależnie od ilości krwi wynaczynionej w prze-

strzeni pozaotrzewnowej [18].

W przypadku krwotoku tętniczego stabilizator nie

jest w stanie wytworzyć wystarczającego ciśnienia do

zatrzymania krwawienia. W każdym przypadku niesta-

bilnego złamania miednicy chorzy tracą krew do światła

przestrzeni pozaotrzewnowej przed założeniem stabiliza-

tora, co w konsekwencji daje efekt hemostatyczny po

jego aplikacji.

Lindhal podaje, że w swoim materiale stwierdził w

57% zrost opóźniony, w 58% – utratę repozycji po zdję-ciu stabilizatora, infekcję wokół grotów mocujących

stabilizator do kości w 24%. Zły wynik leczenia złamań typu C był związany z przemieszczeniem ponad 10 mm

w tylnej części pierścienia miednicy. W złamaniach typu

bocznej kompresji stopień przemieszczenia gałęzi kości

łonowych spowodowany rotacją wewnętrzną połowy mied-

nicy był ważnym czynnikiem prognostycznym świadczą-

cym o przewidywanym złym wyniku leczenia [19]. Cole

i Blum uważają, że przedni stabilizator zewnętrzny za-

pewnia wystarczającą stabilizację do zabezpieczenia

tamponady miednicy jednak nie zapewnia on wystarcza-

jącej zwartości pierścienia miednicy pozwalającej na

wczesną mobilizację chorego [20].

Wnioski

1. Przednia stabilizacja zewnętrzna w przypadkach

niestabilnych złamań miednicy zmniejsza krwawienie

z uszkodzonych powierzchni kości i splotów żylnych

oraz umożliwia powstanie wewnętrznej tamponady.

2. Przednia stabilizacja miednicy nie zapewnia repo-

zycji w płaszczyźnie pionowej w złamaniach typu CM

i VS, spełnia jedynie rolę przeciwwstrząsową. 3. Zastosowanie stabilizatora zewnętrznego powinno

być obligatoryjną częścią algorytmu leczenia złamań miednicy w połączeniu z mnogimi obrażeniami ciała.

Piśmiennictwo

1. Pennal G.F.: The use of external fixation systems. Int. J. Or-

top. Trauma, 1993, 3, 3, 38–43.

2. Poka A., Libby E.: Indications and techniques for external

fixation of the pelvis. Clin. Orthop., 1996, 329, 54–59.

3. Wild J.J., Hanson G., Tulos H.: Unstable fractures of the pel-

vic treated by external fixation. J. Bone Joint Surg., 1982,

64a, 7, 1010–1020.


4. Borowik S., Mazurkiewicz Z., Szostakowski T. i wsp.: Stabi-

lizacja zewnętrzna wybranych typów uszkodzeń pierścienia

miednicy klamrą Molskiego. Chir. Narz. Ruchu, 1996, 61

Supl. 4A, 277–282.

5. Caban A.: Stabilizacja zewnętrzna w leczeniu złamań mied-

nicy. Ortop. Traumatol. Rehab., 1999, 1, 1, 49–59.

6. Olszewski G., Chabros Z., Karski J.: Postępowanie w ura-

zach miednicy u chorych z mnogimi obrażeniami ciała. Wy-

brane zagadnienia z chirurgii, 1999, 1, 131–135.

7. Panetta T.,Scalfani S.J.,Goldstein A.S.: Percutaneous transca-

theter embolization for massive bleeding from pelvis frac-

tures. J. Trauma, 1985, 25, 1021–1029.

8. Rothenberger D.A., Fisher R.P., Perry J.F. jr.: Major vascular

injuries secondary to pelvic fractures: An unsolved clinical

problem. Am. J. Surg., 1978, 136, 660–662.

9. Wolinsky P.R.: Assessment and management of pelvic frac-

ture in the hemodynamically unstable patient. Ortop. Clin.

North Am., 1997, 28, 321–329.

10. Tile M.: Pelvic ring fractures: Should they be fixed? J. Bone

Joint Surg. (B), 1988, 70, 1–12.

11. Young J.W., Burgess A.R., Brumback R.J. i wsp.: Pelvic

fractures: Value of plain radiography in early assessment and

management. Radiology, 1986, 160, 445–451.

12. Moss M.C., Bircher M.D.: Volume changes within the true

pelvic during disruption of the pelvic ring. Where does the

haemorrhage go? Injury, 1996, 27, Suppl. 1, A21–A23.

13. Bircher M.D.: Indications and techniques of external fixa-

tions of the injured pelvis. Injury, 1996, 27, B3–B19

14. Die äussere Stabilisierung des Beckens., Hans Marseille Ver-

lag GmbH, München, 1997, 7–127.

15. Tucker M., Nork S., Simonian P. i wsp.: Simple anterior pel-

vic external fixation. J. Trauma, 2000, 49, 989–994.

16. Eastridge B.J., Burgess A.R.: Pedestrian pelvic fractures: 5-

year experience of a major urban trauma center. J. Trauma,

1997, 42, 4, 695–700.

17. Moreno Ch., Moore E.E., Rosenberger A. i wsp.: Hemorrage

associated with major pelvic fracture: A multispecialty chal-

lenge. J. Trauma, 1986, 26(11), 987–993.

18. Grimm M., Vrahas M., Thomas K.: Pressure – volume cha-

racteristics of the intact and disrupted pelvic retroperitoneum.

J. Trauma, 1998, 44, 454–459.

19. Lindahl J., Hirvensalo E., Bostman O. i wsp.: Failure of re-

duction with an external fixator in the management of injuries

of the pelvic ring. Long-term evaluation of 110 patients. J.

Bone Joint Surg. (B), 1999, 81, 955–962.

20. Cole D., Blum D., Ansel L.: Outcome after fixation of unsta-

ble posterior pelvic ring injuries. Chir. Orthop., 1999, 329,

160–179.


Ryc. 3. Objętość koniecznej transfuzji u chorych ze złamaniami miednicy przed i po zastosowaniu stabilizacji ze-

wnętrznej.

Ryc. 3. Objętość koniecznej transfuzji u chorych ze złamaniami miednicy przed i po zastosowaniu stabilizacji ze-

wnętrznej

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

LC II LC III APC II APC III VS CM

BEZ STABILIZACJI ZE STABILIZACJĄ


Tab. 1. Średnia ilość przetaczanej krwi przed użyciem stabilizatora

0

1000

2000

3000

4000

LC II L C III A PC II A PC III V S C M

BEZ STAB ILIZA C JI ZE STA BILIZAC JĄ


2600 8,7 34,7 CM

2170 13,5 35,2 VS

4000 7,8 48,0 APC III

3147 11,5 32,1 APC II

1850 8,5 32,8 LC III

3335 12,6 35,2 LC II

Przetocznie (ml)

GCS ISS Typ złamania


WOJCIECH ŁUCZAJ, DARIUSZ PALCZEWSKI, WOJCIECH DAWIDOWSKI

DOŚWIADCZENIA WŁASNE W LECZENIU STAWÓW RZEKOMYCH

KOŚCI RAMIENNEJ W APARACIE ILIZAROWA

OUR EXPERIENCE IN THE HUMERAL NONUNION TREATMENT WITH THE ILIZAROV METHOD

Oddział Ortopedyczno-Urazowy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Siedlcach

p.o. Ordynatora Oddziału: dr Marek Mazurczak

Streszczenie

Metodyka. Autorzy przedstawiają wyniki leczenia w aparacie Ilizarowa 4 stawów rzekomych kości ramiennej w latach 1996–2003. Do leczenia

tą metodą kwalifikowano stawy rzekome kości ramiennej po uprzednim leczeniu operacyjnym. Celem zabiegu operacyjnego było dobre unieru-

chomienie i pobudzenie czynności osteogenezy poprzez kontrolowaną systematyczną kompresję. Aparaty zakładano klasycznie na drutach

Kirschnera i w modyfikacji włoskiej z wykorzystaniem wkrętów Schanza.

Wyniki. We wszystkich przypadkach doszło do wyleczenia. U 3 chorych uzyskano dobry zakres ruchomości kończyny, średni okres leczenia –

7 miesięcy. U jednej pacjentki ze stawem rzekomym zakażonym okres leczenia wynosił 15 miesięcy, funkcja łokcia ograniczona.

SŁOWA KLUCZOWE: staw rzekomy, kość ramienna, aparat Ilizarowa.

Summary

Methods. The authors present results of Ilizarov method treatment of 4 humeral nonunions in the years 1996–2003. All the cases were qualified

for the method after previous operational treatment. The aim of the treatment was adequate stabilization and osteogenesis stimulation by con-

trolled compression. The fixator was applied with Kirschner wires or with Shanz screws.

Results. Bone healing was achieved in all the cases. Three patients presented good range of joint motion. The average stabilisation period was 7

months. In one case of infected pseudoarthrosis the treatment period was 15 months and elbow joint motion remained limited.

KEY WORDS: humerus, nonunion, Ilizarov method.

Wstęp

Złamania trzonu kości ramiennej stanowią około 2,2–

5% wszystkich złamań występujących u człowieka [1].

Sposób leczenia w złamaniach trzonu kości ramiennej

uzależniony jest od: rodzaju i umiejscowienia złamania,

powikłań wczesnych, obrażeń dodatkowych oraz ogólnego

stanu pacjenta. Należy podkreślić, że złamania te najlepiej

rokują w zachowawczym leczeniu spośród złamań innych

kości długich. Sposobem leczenia przez wszystkich prefe-

rowanym jest gips wiszący Caldwela. Prawidłowo prze-

prowadzone leczenie złamań kości ramiennej pozwala

uzyskać zrost w 77–93% przypadków [2]. Kość ramienna

jest wyjątkowo ,,czuła” na odłuszczanie okostnej i reaguje

na to brakiem zrostu [3, 5], toteż leczenie operacyjne po-

dejmuje się w przypadku złamań otwartych, z interpozycją tkanek miękkich, powikłanych uszkodzeniem naczyń i ner-

wów oraz wówczas, gdy nie udaje się osiągnąć repozycji

w gipsie wiszącym.

Spośród wielu przyczyn zaburzenia zrostu złamania

kości ramiennej na pierwszym miejscu wymienia się, niestety, nieprawidłową osteosyntezę pierwotną. Popeł-

niane są błędy zarówno w sferze planowania zabiegu

operacyjnego, jak i w jego wykonaniu [2, 3, 5, 6, 7].

Zaburzenie zrostu trzonu kości ramiennej stanowi po-

ważny problem kliniczny i społeczny i jest wskazaniem do

leczenia operacyjnego [5, 7, 8]. Celem zabiegu operacyjne-

go jest dobre unieruchomienie odłamów, pobudzenie czyn-

ności osteogenezy w okolicy pseudoartrozy [4, 5, 9, 10].

Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie wyników leczenia

4 stawów rzekomych kości ramiennej leczonych w apa-

racie Ilizarowa na naszym oddziale.

Materiał i metoda

Na naszym oddziale stosujemy różne sposoby oste-

osyntezy w leczeniu stawów rzekomych kości ramien-

nej, np. aparaty ZESPOL, Polfix, Monotube, Ilizarowa.

W związku z licznymi niedogodnościami i oporami ze

strony pacjentów co do aparatu Ilizarowa, stosowaliśmy

go w 4 przypadkach na przestrzeni lat 1999–2003. Oma-

wiana grupa obejmuje dorosłych, dwie kobiety i dwóch

mężczyzn o średniej wieku 48,3 lat.

W 2 przypadkach rozpoznawano atroficzne stawy

rzekome, 1 hypertroficzny i 1 zakażony. Trzy zlokalizo-

wane były w okolicy przejścia trzonu w przynasadę dalszą, czwarty w okolicy nadkłykciowej. Wszystkie te

powikłania dotyczyły złamań po uprzedniej osteosynte-

zie śrubami, w tym jeden staw rzekomy zakażony.

Podczas zabiegu operacyjnego usuwano z małych cięć materiał zespalający i zakładano aparat Ilizarowa. Aparaty

zakładano klasycznie na drutach Kirschnera i w modyfikacji

włoskiej z wykorzystaniem wkrętów Schantza. Chciałbym

Doświadczenia własne w leczeniu stawów rzekomych kości ramiennej w aparacie Ilizarowa 135

zwrócić uwagę, że zastosowanie grotów Schantza bardzo

ułatwia założenie aparatu i jest lepiej tolerowane przez cho-

rego. Dodatkowo ujmowano jednym, bądź dwoma drutami

na półokręgu kość łokciową, dla lepszej stabilizacji krótkie-

go odłamu obwodowego.

W przypadku zakażonego stawu rzekomego w okoli-

cy nadkłykciowej wykonano resekcję ogniska ropnego

i drenaż przepływowy. Jako leczenie wspomagające

stosowano autoszczepionkę. Podczas operacji dążono do jak najbardziej korzyst-

nego ustawienia odłamów, dalszą korekcję wykonywano

w sposób typowy dla metody Ilizarowa w okresie poope-

racyjnym w tempie 1 mm na dobę. Po osiągnięciu ko-

rekcji osi pacjentów wypisywano do domu. Kompresja

podtrzymująca 1 mm na 2 tyg. Sposób kompresji nie był

opracowany w specjalny sposób. Postępowanie takie

wynikało z przyczyn niemedycznych – kłopot z częstymi

wizytami pacjentów zamieszkujących z dala od naszego

szpitala. Pacjenci kontrolowani byli przez jednego leka-

rza, który wykonywał kompresję. Unieruchomienie stawu łokciowego likwidowano w

przypadku stwierdzenia radiologicznych cech zrostu kost-

nego. Średni czas leczenia wynosił 7 miesięcy, z wyjąt-kiem zakażonego stawu rzekomego (15 miesięcy).

Wyniki

We wszystkich przypadkach doszło do zrostu kost-

nego i wyleczenia zapalenia kości u czwartej pacjentki.

U 3 chorych funkcjonalny zakres ruchomości kończyny.

U jednej pacjentki ze stawem rzekomym zakażonym

okres leczenia wynosił 15 miesięcy, funkcja łokcia ogra-

niczona (zgięcie 90 stopni, wyprost – 20 stopni, ruchy

rotacyjne dobrze zachowane).

Wszyscy pacjenci źle tolerowali aparat Ilizarowa, ze

względu na jego wielkość, masę i ból w miejscu wpro-

wadzania wszczepów.

Trudności w ubieraniu się, poruszaniu i odczyny za-

palne przy wszczepach należały do najczęstszych skarg.

Zmiana klasycznej konstrukcji aparatu na modyfikację włoską w dużej mierze zmniejsza te niedogodności.

Wnioski

1. Aparat Ilizarowa dobrze sprawdza się w leczeniu

stawów rzekomych kości ramiennej.

2. Umożliwia on wygojenie stawu rzekomego bez

operacyjnej jego rewizji.

3. Pozwala na powolną, kontrolowaną korekcję osi

i pobudzenie osteogenezy na drodze mechanizmu kom-

presji i dystrakcji.

4. Zastosowanie grotów Schanza zmniejsza kon-

strukcję aparatu i poprawia komfort leczenia

5. Zła tolerancja aparatu Ilizarowa przez chorych

i ich niechęć do tego typu aparatu ograniczają liczbę leczonych chorych.

Piśmiennictwo

1. Tylman D., Dziak A.: Traumatologia narządu ruchu. PZWL,

Warszawa 1996, T. 2., 94–120.

2. Ramotowski W.: Leczenie powikłań zrostu kostnego. PZWL,

1984, 47–56.

3. Ramotowski W., Granowski R., Bielawski J. : ZESPOL Teo-

ria i praktyka kliniczna. PZWL, Warszawa, 1988, 118–126.

4. Tęsiorowski M., Zarzycka M.: Podstawowe zasady wydłuża-

nia kończyn. ,,Kasper’’, Kraków 1998, 211–216.

5. Żarek Sł., Macias J.: Metoda Ilizarowa w leczeniu stawów

rzekomych kości ramiennej. Ortop. Traumat. Rehab., 2002.

4, 434-440.

6. Szostakowski J., Łopaciuk T.: Analiza stawów rzekomych

kości ramiennej leczonych w Klinice Ortopedii Akademii

medycznej w Gdańsku. Chir. Narz. Ruchu, 1994, 59, Supl. 2,

201–206.

7. Golik R., Granowski R., Żbikowski P.: Osteosynteza ZES-

POL w leczeniu zaburzeń zrostu trzonów kości ramiennej.

Chir. Narz. Ruchu, 1994, 59, Supl.2 206–209.

8. Sowiński J., Ciesielczyk B.: Leczenie stawów rzekomych

i zrostu opóźnionego zespoleniem śródszpikowym metodą zamkniętą. Chir. Narz. Ruchu, 1994, 59, Supl. 2, 194–195.

9. Orzechowski W. i wsp. : Odległe wyniki wydłużania i korek-

cji osi według metody Ilizarowa w pozapalnych skróceniach

i zniekształceniach kości ramiennej. Ortop. Traumatol. Re-

hab., 2002, 3, 316–322.

10. Niedzielski K., Synder M.: Zastosowanie metody Ilizarowa

w leczeniu stawów rzekomych. Ortop. Traumatol. Rehab.,

2002, 4, 3/2000, 46–48.


JULIA BRZEZIŃSKA, JADWIGA BERNARDCZYK-MELLER

OSTRY DYŻUR OKULISTYCZNY – ANALIZA PRZYCZYN ZGŁOSZEŃ PACJENTÓW,

STAWIANYCH ROZPOZNAŃ ORAZ POSTĘPOWANIA

OPHTHALMOLOGIC EMERGENCY – AN ANALYSIS OF CONSULTATION’S REASONS,

ESTABLISHED DIAGNOSES AND MANAGEMENT

Katedra Okulistyki i Klinika Okulistyczna Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Kierownik: prof. dr hab. med. Krystyna Pecold

Streszczenie

Wstęp. Stany nagłe w okulistyce dzieli się według etiologii na urazowe i nieurazowe. Szybkiej diagnostyki i natychmiastowego leczenia wymagają: urazy perforujące, oparzenia, ostry atak jaskry, niedrożność tętnicy środkowej siatkówki oraz przednia niedokrwienna neuropatia wzrokowa.

Cel pracy. Celem pracy była retrospektywna analiza zgłoszeń pacjentów na Ostry Dyżur Okulistyczny w roku 2004 na przykładzie Szpitala Woj-

skowego w Poznaniu.

Pacjenci i metodyka. Badanie retrospektywne objęło zgłoszenia na Ostry Dyżur Okulistyczny w okresie od 1 stycznia 2004 r. do 31 grudnia 2004 r.

Pod uwagę brano: płeć, wiek, miejsce zamieszkania, główny powód zgłoszenia, obecność urazu oraz jego okoliczności, postawione rozpoznanie oraz

zastosowane postępowanie.

Wyniki. W badanym przedziale czasowym na Ostry Dyżur Okulistyczny Szpitala Wojskowego w Poznaniu zgłosiły się 4722 osoby

w wieku od 5 tyg. do 96 lat. Średni wiek zgłaszających się wynosił 40,7 ± 18,6 lat. 39% stanowiły kobiety, 61% – mężczyźni. 68% osób zamieszki-

wało na stałe w Poznaniu. Obecność urazu w wywiadzie podało 9% kobiet i 13% mężczyzn. 51,2% postawionych rozpoznań miało charakter urazo-

wy, 40% stanowiły choroby aparatu ochronnego gałki ocznej, 5% – ostre choroby odcinka przedniego gałki ocznej, 2,4% – choroby przewlekłe,

a 1,4% – okulistyczne przyczyny nagłego zaniewidzenia. Rozpoznaniem najczęściej stawianym u mężczyzn była obecność ciała obcego powierzch-

niowego, a u kobiet zapalenie spojówek. Hospitalizacji wymagało 2,4% ogółu pacjentów, z tego 37% z powodu ostrych chorób przedniego odcinka

gałki ocznej, a 22% z przyczyn nagłego zaniewidzenia. W 2,1% ogółu przypadków zalecono kontrolę okulistyczną, a w 1% – konsultację specjali-

styczną. Wnioski. Na Ostry Dyżur Okulistyczny Szpitala Wojskowego w Poznaniu w 2004 r. zgłaszały się głównie osoby z przedziału wiekowego 16–60 lat,

częściej mężczyźni. Najczęstszym powodem były dolegliwości bólowe. Dominowały rozpoznania o charakterze urazowym, bez wskazania konkret-

nego urazu w wywiadzie oraz zapalenia spojówek. Wiek i płeć miały wpływ na rodzaj rozpoznanych schorzeń. Wśród osób starszych częstsze były

zgłoszenia z powodu chorób przewlekłych oraz stanów wymagających szybkiego leczenia, bądź diagnostyki pozaokulistycznej. Hospitalizacji wy-

magało tylko 2,4% zgłoszeń, były to jednakże stany z zagrożeniem funkcji widzenia. Potwierdzono wartość kompleksowego badania okulistycznego,

gdyż poważne choroby mogą współistnieć z łagodnymi, a zaburzenia widzenia mieć przyczyny pozaokulistyczne.

SŁOWA KLUCZOWE: stany nagłe w okulistyce, urazy gałki ocznej, ostre choroby odcinka przedniego gałki ocznej, nagłe zaniewidzenie,

choroby aparatu ochronnego gałki ocznej.

Summary

Introduction. Ophthalmologic emergencies can be classified into two groups: traumatic or non-traumatic ones. Among them penetrating ocular

trauma, ocular burns, angle-closure glaucoma, central retinal artery occlusion (CRAO) and anterior ischemic optic neuropathy (AION) require

prompt diagnosis and therapeutic management on which visual prognosis depends.

Aim of the study. Retrospective evaluation of consultation’s reason, established diagnoses and management in the Ophthalmologic Emergency

of Poznań Military Hospital in 2004.

Patients and methods. The study included patients who visited the Ophthalmologic Emergency from the 1st January, 2004 till the 31st December,

2004. The following factors were taken into consideration: sex, age, place of living, existence of ocular trauma and its circumstances, main complaint,

established diagnoses and management.

Results. The study covered 4722 patients, aged from 5 weeks to 96 years (40.7 ± 18.6). There were 39% of women and 61% of men. 68% were

residents of Poznań. The history of ocular trauma was noted at 9% of women and 13% of men. 51.2% of diagnosis had a traumatic etiology, 40%

were eye protecting structures’ diseases, 5% acute anterior segment eyeball’s diseases, 2.4% chronic eye diseases, 1.4% ocular causes of sudden

visual loss. The most frequent diagnosis for men was superficial foreign body and for women conjunctivitis. At 99.5% of cases ocular cause of symp-

toms was found and the treatment introduced. The hospitalization was necessary in 2.4% of cases: 37% of them for acute anterior segment eyeball’s

diseases, 22% for ocular causes of sudden visual loss. The follow-up was recommended in 2.1% of cases and non-ophthalmic consultation in 1%.

Conclusions. Patients of the Ophthalmologic Emergency of Poznań Military Hospital were mainly people aged 16-60 years, mostly men. The main

reason of consultation was ocular pain. Traumatic etiology diagnosis without ocular trauma in history were the most frequent, followed by conjunc-

tivitis. The established diagnosis varied depending on age and sex. The older the patients were, the more cases were requiring prompt treatment and

supplementary non-ophthalmic consultation. Chronic diseases were more common reason of consultation in the older group of patients. The hospita-

lization was necessary only in 2.4% of cases, but in these cases visual function was engaged. The value of complete and careful ophthalmic exam-

ination in the Ophthalmologic Emergency was confirmed due to the possible coexistence of benign and serious diseases and non-ophthalmic causes

of visual disturbances.

KEY WORDS: ophthalmologic emergency, ocular trauma, acute anterior segment eyeball’s diseases, sudden visual loss, eye protecting

structures’ diseases.

Ostry Dyżur Okulistyczny – analiza przyczyn zgłoszeń pacjentów, stawianych rozpoznań oraz postępowania 137

Wprowadzenie

Stany nagłe w okulistyce dzieli się według etiologii na

urazowe i nieurazowe. Do pierwszej grupy należą: urazy

tępe, urazy przenikające, obecność ciał obcych powierzch-

niowych lub wewnątrzgałkowych oraz oparzenia. Druga

grupa obejmuje stany patologiczne prowadzące do nagłego

spadku ostrości wzroku. Gdy dotyczy on oka bolącego

i zaczerwienionego bierze się pod uwagę: ostry atak jaskry,

zapalenie rogówki lub zapalenie tęczówki.

Nagły spadek ostrości wzroku przy braku bolesności

i zaczerwienienia oraz widoczne odchylenia w badaniu

dna oka powodują: przednia niedokrwienna neuropatia

wzrokowa, niedrożność tętnicy środkowej siatkówki lub

jej gałęzi, niedrożność żyły środkowej siatkówki lub jej

gałęzi, przedarciowe odwarstwienie siatkówki, zwyrod-

nienie plamki związane z wiekiem powikłane neowasku-

laryzacją naczyniówkową, stany zapalne tylnego odcinka

gałki ocznej. Przy braku anomalii w badaniu dna oka

stan taki wskazuje, w zależności od kontekstu, na poza-

gałkowe zapalenie nerwu wzrokowego lub uszkodzenie

dalszego odcinka dróg wzrokowych, natomiast przy

braku przezierności ciała szklistego na jego zapalenie

lub krwotok doszklistkowy.

Czasowe zaburzenia widzenia są wynikiem przej-

ściowych napadów niedokrwienia, bądź obrzęku tarczy

nerwu wzrokowego na tle wzrostu ciśnienia śródcza-

szkowego lub migreny ocznej [1, 2].

Celem pracy była retrospektywna analiza zgłoszeń pacjentów na Ostry Dyżur Okulistyczny w roku 2004 na

przykładzie Szpitala Wojskowego w Poznaniu.

Pacjenci i metodyka

Badanie retrospektywne objęło zgłoszenia na Ostry

Dyżur Okulistyczny Szpitala Wojskowego w Poznaniu

w okresie od 1 stycznia 2004 r. do 31 grudnia 2004 r.

Analizie zostały poddane księgi dyżurowe z tego okresu.

Danymi branymi pod uwagę u każdego zgłaszającego się były: płeć, wiek, miejsce zamieszkania, główny powód

zgłoszenia, obecność urazu oraz jego okoliczności, uży-

wanie soczewek kontaktowych, postawione rozpoznanie

oraz zastosowane postępowanie.

Wyniki

W badanym przedziale czasowym na Ostry Dyżur

Okulistyczny Szpitala Wojskowego w Poznaniu zgłosiły

się 4722 osoby w wieku od 5 tyg. do 96 lat. Średni wiek

zgłaszających się wynosił 40,7 ± 18,6 lat. Było wśród

nich 1836 kobiet (39%), których średni wiek wynosił

43,3 ± 20,4 i 2886 mężczyzn (61%), średni wiek 39 ±

17,1. 3217 osób (68%) zamieszkiwało na stałe w Pozna-

niu. W celu dalszej analizy pacjentów podzielono na

sześć grup wiekowych (Ryc. 1.).

Ból oka był najczęściej podawaną przyczyną zgłoszenia

(41%), następnie uczucie obecności ciała obcego (18%)

i zaczerwienienie oka lub jego okolicy (16%). Uraz, jako

bezpośrednią przyczynę zgłoszenia podało 11% zgłaszają-cych się. Obecność wydzieliny i obrzęk powiek stanowiły

główny powód w 4% przypadków każdy. Po 2% podało

pieczenie, spadek ostrości wzroku oraz inne zaburzenia

widzenia (Ryc. 2.).

7

2527

20

2826 27

15

8 7

3

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

pon.16r.ż 16-29 30-44 45-59 60-74 pow.75r.ż

KOBIETY

MĘŻCZYŹNI

Ryc. 1. Struktura wiekowa zgłaszających się na Ostry Dyżur

Okulistyczny.

18%

16%

4% 4%2%

11%41%

2%2%

BÓL

UCZUCIE OBECNOŚCI C. OBCEGO

ZACZERWIENIENIE

URAZ

OBECNOŚĆ WYDZIELINY

OBRZĘK POWIEKI

PIECZENIE

SPADEK OSTROŚCI WIDZENIA

ZABURZENIA WIDZENIA

Ryc. 2. Przyczyny zgłoszenia na Ostry Dyżur Okulistyczny.

Obecność urazu w wywiadzie podały 162 kobiety

(9%) i 378 mężczyzn (13%). 88% kobiet podało, jako

okoliczności urazu, czynności związane z prowadzeniem

domu lub pracą w ogrodzie. Takie okoliczności podało

46% mężczyzn. Uraz związany z pracą był udziałem 36%

mężczyzn i 3% kobiet, a powstały w wyniku działania

osób trzecich – 18% mężczyzn i 9% kobiet (Ryc. 3.).

3%

88%

36%

18%

9%

46%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

związane z pracą dom i ogród osoby trzecie

KOBIETY

MĘŻCZYŹNI

Ryc. 3. Okoliczności urazu u mężczyzn i u kobiet.

Wśród zgłaszających się 0,6% (28 osób) nosiło soczew-

ki kontaktowe. 68% z nich stanowiły kobiety (19 osób).

Postawiono 4738 rozpoznań. 51,2% stanowiły roz-

poznania o charakterze urazowym, 40% – choroby apa-

ratu ochronnego gałki ocznej, 5% – ostre choroby odcin-

ka przedniego gałki ocznej, 2,4% choroby przewlekłe,

a 1,4% – przyczyny nagłego zaniewidzenia (Ryc. 4.).

Wśród postawionych rozpoznań urazowych 50% sta-

nowiła obecność ciała obcego powierzchniowego; w 78%

było ono zlokalizowane na rogówce, w 22% w obrębie

spojówki.

Julia Brzezińska, Jadwiga Bernardczyk-Meller 138

KOBIETY

70%

29%

1%

NIEURAZOWE

URAZY

BRAK PRZ. OKUL.

MĘŻCZYŹNI

35%

65%

NIEURAZOWE

URAZY

Ryc. 9. Procentowy udział charakteru rozpoznań na Ostrym Dyżurze u kobiet i u mężczyzn.

30% rozpoznań stanowiły erozje rogówki bez kontekstu

urazowego w wywiadzie, 8% – urazy tępe gałki ocznej, 6%

– urazy izolowane aparatu ochronnego gałki ocznej, 5,5% –

oparzenia, w tym: 56% – chemiczne, 28% – fotoelektrycz-

ne i 16% – termiczne. Urazy przenikające stanowiły 0,5%

wszystkich rozpoznań urazowych (Ryc. 5.).

40%

5%

51,2%

2,4% 1,4%URAZY

CHOROBY AP. OCHRONNEGO OKA

OSTRE CH.GAŁKI OCZNEJ

CHOROBY PRZEWL. OCZU

NAGŁE ZANIEWIDZENIE

Ryc. 4. Struktura rozpoznań postawionych na Ostrym Dyżurze

Okulistycznym.

50%30%

8%

0,5%5,5%6%

CO POWIERZCHNIOWE

EROZJA ROGÓWKI

URAZ TĘPY

URAZ APARATU OCHRONNEGO

OPARZENIA

URAZ PRZENIKAJĄCY

Ryc. 5. Struktura rozpoznań urazowych na Ostrym Dyżurze

Okulistycznym.

Zapalenie spojówek aż w 70% było przyczyną dolegli-

wości ze strony aparatu ochronnego gałki ocznej, pa-

tologia powiek w 19% (zapalenia brzegów powiek, gra-

dówki, jęczmienie), 9% stanowiły wylewy podspojów-

kowe (Ryc. 6.).

8%

9%

8% 0,5%1%2,5%

70%

ZAP. SPOJÓWEK

W. PODSPOJÓWKOWY

ZAP. BRZEGÓW POWIEK

GRADÓWKI/JĘCZMIENIE

ZABURZENIA UKŁ. ŁZOWEGO

TRICHIASIS

ZAP.NADTWARDÓWKI

PÓŁPASIEC

Ryc. 6. Struktura chorób aparatu ochronnego gałki ocznej.

Spośród ostrych chorób odcinka przedniego gałki

ocznej najczęściej stwierdzono zapalenie rogówki – 43%

ogółu, następnie zapalenie tęczówki (36%) i ostry atak

jaskry (21%) (Ryc. 7.).

21%

43%

36%OSTRY ATAK JASKRY

ZAP. ROGÓWKI

ZAP.TĘCZÓWKI

Ryc. 7. Ostre choroby odcinka przedniego gałki ocznej.

Przyczynami nagłego zaniewidzenia, łącznie stano-

wiącymi tylko 1,4%, były: krwotok do ciała szklistego-

32%, zapalenie nerwu wzrokowego – 17%, niedrożności

naczyń siatkówki – 29% oraz krwotoki do plamki i od-

warstwienie siatkówki (Ryc. 8.).

Udział charakteru rozpoznań był odmienny u kobiet

i u mężczyzn, co przedstawia ryc. 9.

14%

32%11%

12%

15%17%

KRWOTOK DO C. SZKLISTEGO

ZAPALENIA N. II

NIEDROŻNOŚĆ T. SIATKÓWKI

ZAKRZEP Ż. CENTR. SIATKÓWKI

KRWOTOK SIATKÓWKOWY

ODWARSTWIENIE SIATKÓWKI

Ryc. 8. Przyczyny nagłego zaniewidzenia.

Rozkład procentowy rozpoznań w zależności od

wieku i płci przedstawiają ryciny 10–15.

W wieku poniżej 16 r.ż., u obu płci najczęstszym

rozpoznaniem jest zapalenie spojówek. Zwraca uwagę ten sam udział obecności ciał obcych oraz dominacja

chorób powiek u dziewcząt (Ryc. 10.).

Powyżej 16 r.ż. zmienia się struktura postawionych

rozpoznań. U kobiet nadal dominują zapalenia spojówek,

natomiast u mężczyzn najczęstsza jest obecność ciał

obcych powierzchniowych. Z rozpoznań urazowych

także urazy tępe, przenikające, oparzenia oraz urazy

aparatu ochronnego gałki ocznej do 44 r.ż. są częstszym

rozpoznaniem u płci męskiej (Ryc. 11.–12.). Choroby

powiek pozostają częstszą przyczyną zgłoszeń kobiet.

Począwszy od 60 r.ż. ciała obce przestają być domi-

nującym rozpoznaniem u mężczyzn, jako najczęstsze

powraca zapalenie spojówek. Po 75 r.ż. ma ono podobny

udział u obu płci.

Ostre choroby odcinka przedniego gałki ocznej i choro-

by przewlekłe zaczynają mieć większy udział w rozpo-


16%

4%

5%

11%

5%

4%

5%

6%

56%5%

8%

8%

59%

0% 20% 40% 60% 80%

inne

urazy tępe i przen.

urazy ap. ochr

erozje rog

CO

ch. powiek

zap. spoj

MĘŻCZYŹNI

KOBIETY

12%

45%

41%

17%

7%

10%

2%

3%

4%

18%

16%

3%

5%

5%

6%

5%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

inne

urazy ap. ochr

oparzenia

urazy tępe i przen.

CO

ch. powiek

erozje rog

zap. spoj

MĘŻCZYŹNI

KOBIETY

Ryc. 10. Struktura rozpoznań w grupie pon. 16 r.ż. Ryc. 11. Struktura rozpoznań w grupie 16–29.

7%

46%

48%

21%

8%

6%

5%

3%

2%

18%

18%

3%

2%

9%

2%

3%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

inne

urazy ap. ochr

urazy tępe i oparz.

CO

ostre ch.g. ocznej

ch. powiek

erozje rog

zap. spoj

MĘŻCZYŹNI

KOBIETY

5%

7%

12%

35%

41%

15%

8%

8%

5%

3%

15%

18%

4%

5%

6%

3%

2%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

ur ap.ochr

ch.przewl

CO

w.podsp.


ostre ch.g. ocznej

ch. powiek

erozje rog

zap. spoj

MĘŻCZYŹNI

KOBIETY

Ryc. 12. Struktura rozpoznań w grupie 30–44 lata. Ryc. 13. Struktura rozpoznań w grupie 45–59.

6%

11%

12%

33%

8%

12%

9%

9%

4%

3%

6%

6%

21%

13%

11%

8%

19%

4%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

CO


nagłe zan.

ostre ch.g. ocznej

ch. powiek

ch.przewl

w.podsp.

erozje rog

zap. spoj

MĘŻCZYŹNI

KOBIETY

11%

8%

13%

9%

9%

5%

3%2%

31%

12%

10%

5%

8%

6%

8%

29%

11%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%


CO

ch. powiek

ch.przewl

erozje rog

ostre ch.g. ocznej

nagłe zan.

w.podsp.

zap. spoj

MĘŻCZYŹNI

KOBIETY

Ryc. 14. Struktura rozpoznań w grupie 60–74 lata. Ryc. 15. Struktura rozpoznań w grupie pow. 75.

znaniach po 45 r.ż.. W grupie po 75 r.ż. przyczyny na-

głego zaniewidzenia są trzecim, co do częstości, rozpo-

znaniem u kobiet, natomiast ostre choroby odcinka

przedniego gałki ocznej drugim, co do częstości, rozpo-

znaniem u mężczyzn (Ryc. 15.).

U 99,5% osób, które zgłosiły się na Ostry Dyżur

Okulistyczny, rozpoznano okulistyczną przyczynę dole-

gliwości i zastosowano leczenie. Hospitalizację zapro-

ponowano 112 osobom, co stanowiło 2,4% ogółu osób,

które zgłosiły się w 2004 r. Najczęstszym powodem były

ostre choroby przedniego odcinka gałki ocznej – łącznie

37%, w tym: 27% – ostry atak jaskry, 6% – zapalenie

tęczówki, 4% – zapalenie rogówki. 22% hospitalizacji

stanowiły przyczyny nagłego zaniewidzenia – po 8%

zapalenia nerwu wzrokowego i niedrożność tętnicy środ-

kowej siatkówki. 14% hospitalizacji stanowiły urazy

tępe, 8% – przenikające.

W 2,1% ogółu przypadków zalecono kontrolę okuli-

styczną, a w 1% konsultację specjalistyczną (Ryc. 16.),

najczęściej neurologiczną. Zalecono ją w przypadku

stwierdzenia anizokorii bez odchyleń w badaniu okuli-

stycznym, porażenia n. VI, zaniewidzenia przejściowego

(amaurosis fugax), niedowidzenia połowiczego jedno-

imiennego, obrzęku tarczy nerwu wzrokowego. Pacjenci,

u których postawiono te rozpoznania, zgłaszali się z za-

burzeniami widzenia.


15% 60%

4% 2%

19%

NEUROLOG

INTERNISTA

LARYNGOLOG

Klinika Okulistyki AM

DENTYSTA

Ryc. 16. Konsultacje specjalistyczne na Ostrym Dyżurze Oku-

listycznym.

Dyskusja

Celem Ostrego Dyżuru Okulistycznego jest diagno-

zowanie i udzielanie kwalifikowanej pomocy w nagłych

stanach dotykających narząd wzroku [3]. W analizowa-

nym roku w Poznaniu był on pełniony przez cztery nie-

zależne ośrodki: Szpital Wojewódzki przy ul. Juraszów,

Szpital ZOZ Poznań – Nowe Miasto przy ul. Szwajcar-

skiej, Szpital Wojskowy przy ul. Grunwaldzkiej oraz

Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem SPZOZ przy ulicy Krysiewicza. Do godziny

17 dyżur pełniły także Poradnie Okulistyczne.

Przeprowadzone badanie dotyczyło Szpitala Woj-

skowego, położonego w centrum Poznania.

Wyniki pracy wskazują, że średnio dziennie przyjmo-

wał on 13 pacjentów z dolegliwościami ze strony narządu

wzroku. Według danych Głównego Urzędu Statystyczne-

go w Poznaniu Wielkopolska w 2004 r. liczyła 3 364 629

mieszkańców, a na 100 mężczyzn przypadało 106,1 ko-

biet. Liczba mieszkańców miasta Poznań wynosiła w ba-

danym roku 572 341 mieszkańców, na 100 mężczyzn

przypadało 114,7 kobiet. Aby wykluczyć wpływ profilu

analizowanego szpitala na płeć pacjentów, 61% zgłaszają-cych się to mężczyźni, porównano zgłoszenia z 1999 r. –

ostatniego roku pełnienia ostrego dyżuru przez Klinikę Okulistyki AM w Poznaniu. Wówczas zgłosiło się 7881

pacjentów; mężczyźni stanowili 63,3%. Podobne wyniki

przedstawiła Ciszewska i wsp. w analizie ostrego dyżuru

Kliniki Okulistyki AM w Warszawie, obejmującej okres

dwóch lat [4].

Ból oka lub okolicy oczodołu był w naszym badaniu

najczęstszym powodem zgłoszeń pacjentów. Według de-

finicji jest nieprzyjemnym doznaniem czuciowym i emo-

cjonalnym, związanym z aktualnym bądź zagrażającym

uszkodzeniem tkanek [5]. W okulistyce przyczyny bólu

można zakwalifikować do dwóch kategorii: wynikające

z podrażnienia powierzchni gałki ocznej (rogówki lub spo-

jówki) i związane z ich patologią: zapalenia, erozje rogów-

ki, oparzenia, obecność ciał obcych lub z patologią struktur

sąsiadujących: zapalenia brzegów powiek, jęczmienie,

gradówki, patologie układu łzowego. Drugim typem jest

ból głęboki, zlokalizowany w okolicy oczodołu. Jego przy-

czyną mogą być schorzenia okulistyczne: ostry atak jaskry,

zaostrzenia jaskry przewlekłej, zapalenia błony naczynio-

wej, zapalenia nerwu wzrokowego, urazy oka, bądź poza-

okulistyczne: zapalenia zatok, migreny, neuralgie, guzy

okolic sąsiadujących z oczodołem [5]. W związku z tak

liczną etiologią bólu w okulistyce oraz subiektywnym jego

charakterem, ogromną wartość ma dokładny wywiad ze

zwróceniem uwagi na semiologię bólu oraz objawy towa-

rzyszące [1, 2, 5].

Najczęściej stawianymi rozpoznaniami na Ostrym Dy-

żurze, były te o charakterze urazowym (51,2%). W podob-

nym badaniu, ekipa warszawska, na pierwszym miejscu

podaje zapalenia spojówek [4]. Warto zwrócić uwagę na

fakt, że rozpoznaniom urazowym, tylko w 20% przypad-

ków u mężczyzn, a w 31% u kobiet, towarzyszyło wskaza-

nie konkretnego urazu w wywiadzie. Dane z literatury

potwierdzają, że większość banalnych urazów, tzn. obec-

ność ciał obcych powierzchniowych oraz erozje rogówki,

wykrywane są przypadkowo, przy zgłoszeniach z powodu

bólu oka lub uczucia przeszkadzania [5]. Są one najczęstsze

u osób młodych i aktywnych, z wiekiem ich częstość zmniejsza się. Nie należy ich jednakże bagatelizować. Obowiązuje dokładne badanie spojówki, włącznie z odwró-

ceniem powieki górnej. Możliwa jest obecność więcej niż jednego ciała obcego: w naszym badaniu u jednego z pa-

cjentów było ich aż 12. 22% ciał obcych miało lokalizację pozarogówkową: spojówka gałkowa, powiekowa, załamki

spojówki. Najmniejsza wątpliwość, co do obecności ciała

obcego wewnątrzgałkowego, narzuca konieczność badań radiologicznych oczodołu.

Urazy tępe gałki ocznej nie wymagają, w przeciwień-stwie do urazów przenikających, natychmiastowego postę-powania terapeutycznego. Mogą mieć postać wyłącznie

erozji rogówki, wylewu podspojówkowego, bądź obejmo-

wać komorę przednią, tęczówkę, soczewkę oraz odcinek

tylny. W naszym badaniu tylko w 8% urazów tępych za-

proponowano hospitalizację. Ten typ urazu podwyższa

jednakże ryzyko wystąpienia odwarstwienia siatkówki,

które może pojawić się nawet kilka miesięcy po nim [2].

W przypadku uszkodzenia spojówki należy zawsze

pamiętać o możliwości rany twardówki i obecności ciała

obcego wewnątrzgałkowego, które kwalifikują uraz jako

przenikający, wymagający natychmiastowego przywróce-

nia integralności gałki ocznej i związany zawsze z pod-

wyższonym ryzykiem infekcji [7]. W naszej analizie

stwierdzono 9 takich urazów, we wszystkich postępowa-

niem była hospitalizacja.

Dane z literatury podają 5–18% udziału oparzeń w

urazach gałki ocznej [8]. U nas stanowiły one 5,5%

rozpoznań. Stopień ciężkości tych urazów zależy przede

wszystkim od czynnika sprawczego [2, 8], a określa się go według klasyfikacji Roper-Hall, biorąc pod uwagę głębokość uszkodzenia rogówki i rozległość niedo-

krwienia rąbka. W badanej przez nas grupie hospitaliza-

cja konieczna była tylko w jednym przypadku – oparze-

nia termicznego. Okoliczności oparzeń były związane z

wypadkami domowymi: środki chemiczne oraz pracą: zaprawa murarska, farba, spawanie.

Podobnie jak w innych doniesieniach [3, 4], obok

rozpoznań o etiologii urazowej, na Ostrym Dyżurze

Okulistycznym najczęściej diagnozowane są choroby

aparatu ochronnego gałki ocznej, a wśród nich dominują zapalenia spojówek. Dotyczą one pacjentów z każdej

kategorii wiekowej, obu płci. W naszym badaniu było to


najczęściej stawiane rozpoznanie u kobiet w każdej

kategorii wiekowej, zaś u mężczyzn – w wieku poniżej

16 r.ż. i po 60 r.ż. Według literatury zapalenie spojówek łączy się z mi-

nimalnymi dolegliwościami bólowymi [2]. Charaktery-

styczne są dla niego objawy w postaci swędzenia, pie-

czenia, uczucia obecności ciała obcego. Niemniej 21%

osób, u których postawiono to rozpoznanie, podało jako

główną przyczynę zgłoszenia ból. Zapalenie spojówek

ma charakter samoograniczający się i nie powoduje

komplikacji. Może jednak nakładać się, z racji częstości

swojego występowania, na inną patologię okulistyczną, wymagającą swoistego leczenia: ostry atak jaskry, zapa-

lenie błony naczyniowej, uraz przenikający gałki ocznej,

przyczyna nagłego zaniewidzenia. W naszym badaniu

towarzyszyło najczęściej erozji rogówki, ciału obcemu

powierzchniowemu, wylewom podspojówkowym, gra-

dówkom oraz w jednym przypadku obrzękowi tarczy

nerwu wzrokowego.

Podejrzenie infekcji wirusami z grupy Herpes, stano-

wi przeciwwskazanie do leczenia kroplami steroidowymi,

stosowanymi w innych typach zapalenia spojówek. Od-

czyn spojówkowy może być również objawem infekcji

rzeżączkowej, wymagającej terapii systemowej [2].

Godnym zwrócenia uwagi oraz dokonania głębszej

analizy jest tylko 4% udział spadku ostrości wzroku oraz

innych zaburzeń widzenia w ogólnej liczbie powodów

zgłoszenia się na Ostry Dyżur. Faktem jest, że patologie,

które mogą dawać takie objawy, tzn. przyczyny nagłego

zaniewidzenia oraz ostre choroby odcinka przedniego

gałki ocznej, są rzadkie. W naszym badaniu ich łączny

udział wynosił 6,4%, z czego 5% stanowiły te ostatnie,

dające oprócz spadku ostrości wzroku również objawy

bólowe oraz zaczerwienienie. Istotnym elementem, wska-

zującym na mniejsze przywiązywanie uwagi pacjentów

do spadku ostrości wzroku, jest fakt, że aż 81% osób,

u których zdiagnozowano ostry atak jaskry, podawało

jako główny powód zgłoszenia ból, a tylko 15% pogorsze-

nie widzenia. W przypadku zapalenia rogówki było to

odpowiednio 71% pacjentów i 6%, a zapalenia tęczówki –

43% i 15%.

Zauważono również, że w przypadku chorób powo-

dujących izolowany spadek ostrości wzroku, pacjent

zgłaszał się na Ostry Dyżur Okulistyczny po dłuższym

czasie od początku wystąpienia objawów.

To w przypadku tych schorzeń szybka diagnostyka

oraz celowa terapia mają największe znaczenie, co do

dalszej ewolucji, a tym samym zachowania widzenia.

Nie dziwi więc ok. 60% udział tych chorób w zapropo-

nowanych hospitalizacjach. Wynik ten znacznie odbiega

od uzyskanego w badaniu warszawskim, gdzie aż 66%

powodów hospitalizacji stanowią urazy [9].

Najczęstszą przyczyną hospitalizacji w naszym ba-

daniu był ostry atak jaskry. W przypadku tej diagnozy

należy jak najszybciej zastosować leczenie obniżające

ciśnienia wewnątrzgałkowe oraz prowadzić profilaktykę drugiego oka. Należy także zwrócić uwagę na ewentual-

ne czynniki predysponujące, np.: hypermetropia, stoso-

wane leki, znieczulenie ogólne, zaćma. Wykazano staty-

stycznie, że drugie oko ma 50% ryzyka by w ciągu ko-

lejnych 5 lat także zostać dotknięte [1]. Definitywnym

środkiem zapobiegania nawrotowi ataków jest wykona-

nie irydotomii, stosowane w odniesieniu do oka, które

odpowiedziało na leczenie farmakologiczne oraz pre-

dysponowanego towarzyszącego.

Nagłe zaniewidzenie jest stanem wymagającym szyb-

kiej diagnostyki, od której zależy nie tylko rokowanie, co

do widzenia, ale i postępowanie ogólne. Najczęściej jest

ono objawem patologii systemowej: miażdżycy, chorób

serca predysponujących do powstawania materiału zatoro-

wego, zaburzeń krzepnięcia krwi, chorób o charakterze

vasculitis, cukrzycy [2, 10]. Uzyskane przez nas wyniki nie

odbiegają od prezentowanych w literaturze [10].

Nagłe zaniewidzenie jako przyczyna zgłoszeń jest

rzadkie, pojawia się po 60 r.ż., w naszym badaniu czę-ściej występowało wśród kobiet.

W przypadku zdiagnozowania ostrej niedokrwiennej

neuropatii wzrokowej lub niedrożności tętnicy środko-

wej siatkówki, wskazany jest dokładny bilans sercowo-

naczyniowy, a u osób pow. 60 r.ż. dodatkowo systema-

tyczne badanie w kierunku choroby Hortona – badanie

OB. Jej podejrzenie narzuca natychmiastową steroidote-

rapię, w celu zapobieżenia utracie widzenia oka towa-

rzyszącego, działania leczniczego w stosunku do zajęte-

go oraz prewencji powikłań neurologicznych – głównie

udarów niedokrwiennych mózgu [1, 10].

Najczęściej stwierdzaną w naszym badaniu przyczy-

ną nagłego zaniewidzenia lub nagłych zaburzeń widze-

nia był krwotok do ciała szklistego. Zazwyczaj, podob-

nie jak w innych badaniach tego typu, był on powi-

kłaniem retinopatii cukrzycowej. Nie należy jednakże za-

pominać o innych możliwych jego przyczynach: niedo-

krwiennej formie zakrzepu żyły środkowej siatkówki, prze-

darciu siatkówki, zwyrodnieniu plamki związanemu z wie-

kiem, zespole Tersona [11]. Stopień upośledzenia widzenia

w tej patologii zależy od objętości wynaczynionej krwi oraz

jej umiejscowienia. Ewolucja polega na samoistnym wchło-

nięciu (w ciągu 28 dni), a leczenie jest zachowawcze, z wy-

jątkiem przedarcia siatkówki, obecności neowaskularyzacji

tęczówkowej i krwiaka podplamkowego. W naszej analizie

hospitalizacje z powodu krwotoku do ciała szklistego sta-

nowiły tylko 3% ogółu zaproponowanych.

Ważnym aspektem Ostrego Dyżuru Okulistycznego,

widocznym również w naszym badaniu, jest powiązanie

dolegliwości ze strony narządu wzroku z przyczynami

pozaokulistycznymi, szczególnie neurologicznymi. Przej-

ściowe epizody nagłego zaniewidzenia (amaurosis fugax)

są okulistyczną manifestacją przejściowych ataków nie-

dokrwienia mózgowego. Wykazano, że występują u 30–

40% pacjentów posiadających jednostronne zmiany

miażdżycowe t. szyjnych. U 53 do 83% osób, które go

przebyły, można wykazać krytyczne zwężenie t. szyjnej

wewnętrznej [10]. Wiążą się ze znacznym wzrostem ryzyka

zgonu z powodu zawału serca. Toteż konieczne jest wyko-

nanie bilansu sercowo-naczyniowego po epizodzie przej-

ściowego nagłego zaniewidzenia.


Wnioski

1. Na Ostry Dyżur Okulistyczny Szpitala Wojsko-

wego w Poznaniu w roku 2004 zgłaszały się głównie

osoby z przedziału wiekowego 16–60 lat, częściej męż-czyźni.

2. Najczęstszym powodem zgłoszenia na Ostry Dy-

żur był ból oka lub okolicy oczodołu.

3. Wiek i płeć miały wpływ na rozpoznane schorzenie.

4. Najczęstsze były rozpoznania o charakterze ura-

zowym, bez wskazania konkretnego urazu w wywiadzie,

za nimi plasowały się zapalenia spojówek.

5. Z wiekiem rosła częstość zgłoszeń z powodu sta-

nów wymagających szybkiego leczenia oraz diagnostyki

pozaokulistycznej. Osoby starsze częściej zgłaszały się na Ostry Dyżur z powodu chorób przewlekłych.

6. Hospitalizacji wymagało tylko 2,4% zgłoszeń, by-

ły to jednakże stany, z zagrożeniem funkcji widzenia.

7. Kompleksowe badanie okulistyczne na Ostrym

Dyżurze jest szczególnie ważne, gdyż poważne choroby

mogą współistnieć ze stanami o łagodnym przebiegu.

Piśmiennictwo

1. Flament J., Speeg-Schatz C: Baisse acquise de l’acuité

visuelle. W : Ophtalmologie, Flament J., Masson, Paris,

2002, 53–60.

2. Gain Ph.: Policopié National du Collège des Ophtal-

mologistes Universitaires de France, Edition de l’Université

de Rennes, Rennes, 2002, 153–165, 83–108.

3. Krzywicki S., Samson E., Kruszewska-Bogusz B.: Ostry

dyżur okulistyczny w systemie nowej organizacji ochrony

zdrowia. Klin. Oczna, 2002, 104, 1, 47–50

4. Ciszewska J., Świtka-Więcławska I., Ludwisia L. et al.: Re-

trospektywna analiza zgłoszeń na ostry dyżur okulistyczny.

Okulistyka, 2003, 4, 3–5.

5. Colin J., Arnould B., Brouquet Y. et al.: Création d’un ques-

tionnaire destiné à la prise en charge de la douleur dans les

pathologies oculaires et/ou péri-oculaires : ODEON-Objectif

Douleur En Ophtalmologie et Neuro-ophtalmologie. J. Fr.

Ophtalmol., 2004, 27, 117–128.

6. Pieramici D.J., Sternberg P.Jr., Aaberg T.M. Sr. et al.: A Sys-

tem for Classifying Mechanical Injuries of the Eye (Globe).

The Ocular Trauma Classification Group. Am. J. Ophthal-

mol., 1997, 123 (6), 820–831.

7. Brinton G.S., Topping T.M., Hyndiuk R.A. et al.: Posttrau-

matic endophthalmitis. Arch. Ophtalmol., 1984, 102, 547–

550.

8. Borderie V.: Aspects cliniques des brûlures cornéennes. J. Fr.

Ophtalmol., 2004,27, 1170–1174

9. Świtka-Więcławska I., Ciszewska J., Turczyńska M. et al.:

Ostry dyżur okulistyczny – retrospektywna ocena przyczyn

hospitalizacji. Okulistyka, 2003, 6–8.

10. Safran A.B., Donati G.: Accidents vasculaires du territoire

ophtalmique. W: Neuro-ophtalmologie, Safran A.B., Masson,

Paris, 2004, 470–474.

11. Gastaud P., Chadoutaud E.: Hémorragies intravitréennes. W:

Pathologie du vitré, Brasseur G., Masson, Paris, 2003, 277–

289.


JAN OLSZEWSKI*, EWA CZAPLICKA, ANNA JABŁECKA*, KRYSTYNA PECOLD

WPŁYW WYBRANYCH INHIBITORÓW KONWERTAZY ANGIOTENSYNY

NA TEMPO, SPOSÓB TWORZENIA ZMĘTNIEŃ SOCZEWKI

W OCZACH ZWIERZĄT Z INDUKOWANĄ CUKRZYCĄ ALOKSANOWĄ –

DONIESIENIE WSTĘPNE

THE INFLUENCE OF SELECTED ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS ON THE

MECHANISM AND SPEED OF LENS CLOUDING IN ANIMALS WITH INDUCED ALLOXAN DIABETES

– PRELIMINARY REPORT

*Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Kardiologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Kierownik Zakładu: dr hab. med. Anna Jabłecka

Katedra Okulistyki i Klinika Okulistyczna Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Krystyna Pecold

Streszczenie

Wstęp. Podczas cukrzycy i stanów hiperglikemii nasila się proces kataraktogenezy. Cukrzycy często towarzyszy nadciśnienie tętnicze. W prak-

tyce klinicznej stosuje się leki hipotensyjne, które nie tylko działają normotensyjnie, ale również korzystnie wpływają na gospodarkę węglowo-

danową. Do tych leków zaliczamy inhibitory konwertazy angiotensyny.

Cel pracy. Celem pracy badawczej na królikach z doświadczalną cukrzycą aloksanową była ocena wpływu inhibitorów konwertazy angiotensy-

ny na tempo rozwoju zaćmy, sposób jej tworzenia i stopień zmętnienia soczewki oka.

Materiał i metody. Badania przeprowadzono na czterech grupach królików: dwóch kontrolnych i dwóch badanych. W grupach badanych

i jednej kontrolnej wywołano cukrzycę aloksanową. Przez sześć miesięcy pierwszej grupie badanej podawano p.o. kaptopryl, drugiej enalapryl,

a grupom kontrolnym jako placebo 1 ml wody destylowanej. U wszystkich grup glukometrem monitorowano stężenie glukozy we krwi, a przy

pomocy biomikroskopu i oftalmoskopu oceniano dno oka oraz proces mętnienia soczewki.

Wyniki. Po sześciu miesiącach badań, w grupach badanych, porównując z grupami kontrolnymi stwierdzono, że inhibitory konwertazy angio-

tensyny opóźniają tempo tworzenia zaćmy, jednak bardziej w grupie zwierząt której podawano kaptopryl. Zaobserwowano również różnice

w sposobie tworzenia zaćmy i szybkości mętnienia soczewki, między grupą u której stosowano kaptopryl, a grupą której podawano enalapryl.

Wnioski. Inhibitory konwertazy angiotensyny w doświadczalnej cukrzycy aloksanowej opóźniają tempo tworzenia zaćmy cukrzycowej i w

zależności od grup funkcyjnych mogą mieć wpływ na sposób i tempo mętnienia soczewki oka.

SŁOWA KLUCZOWE: zaćma, cukrzyca aloksanowa, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI).

Summary

Introduction. Diabetes and hyperglycemia promote progress of cataractogenesis. Diabetes is often accompanied by hypertension. Anti-

hypotensive agents used in clinical practice not only lower blood pressure but also have beneficial effects on carbohydrate metabolism. ACEIs

(angiotensin converting enzyme inhibitors) belong to this group of drugs.

The aim of the study. Our experimental work focused on rabbits with alloxan diabetes and we evaluated the influence of ACEI administration

on the pace of cataract progression, its etiology and the level of lens opacification.

Material and methods. Four groups of rabbits entered the trial, two control and two study groups. We induced alloxan diabetes in one control

group and two study groups. For six months one studied group was administered captopril (po) while the other enalapril (po). Both control

groups were given 1 ml of distilled water (placebo). All groups underwent regular testing for blood glucose levels. Fundus of the eye and opacifi-

cation of the lens were evaluated with biomicroscope and ophthalmoscope.

Results. Six months of research showed that the studied groups, compared with controls, exhibited slower progression of cataract due to ACEI

action. The effect was more profound in animals treated with captopril. In addition, there were differences between enalapril and captopril treated

animal in terms of mechanisms of cataract onset and the speed of lens clouding.

Conclusions. ACEIs decelerate the progression of diabetic cataract in experimental alloxan diabetes. Depending on the group, ACEIs can influ-

ence the mechanisms underlying lens clouding and the speed at which this is happening.

KEY WORDS: cataract, alloxan induced diabetes, Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI).

Wstęp

Zmętnienie soczewki oka i powstanie zaćmy zwykle

pojawia się u osób w jesieni życia lub wcześniej u tych,

którzy chorują na cukrzycę [1].

Uważa się, że powodem zaćmy są różne czynniki ze-

wnętrzne i wewnętrzne, wśród których najczęściej wymienia

się promieniowanie słoneczne UV [2], hiperglikemię [3],

zwiększoną ilość wolnych rodników [4] i osłabienie działa-

nia endogennych mechanizmów antyoksydacyjnych [5].

W cukrzycy zaćmę przyspiesza nieenzymatyczna

glikacja białek [3, 6], która jest tym większa im wyższe

jest stężenie glukozy we krwi. Glukoza może wnikać do

soczewki oka w sposób niezależny od insuliny, dlatego

Jan Olszewski i inni 144

w soczewce podczas hiperglikemii nasila się proces

nieenzymatycznej glikacji białek, wzrasta ilość wolnych

rodników i potęguje kataraktogeneza.

Przeciwdziałając zaćmie starczej i metabolicznej sto-

suje się różne metody jej tłumienia, jak np. ochronę

oczu, wyrównanie cukrzycy, odpowiednie odżywianie,

stosowanie różnych leków, w tym antyoksydantów eg-

zogennych.

Cukrzycy często towarzyszy nadciśnienie tętnicze [7].

W leczeniu nadciśnienia sięga się po leki hipotensyjne,

które oprócz swojego podstawowego zadania również

korzystnie wpływają na gospodarkę węglowodanową [8, 9]

i lipidową [10].

Do takich leków zaliczamy inhibitory konwertazy

angiotensyny, które w cukrzycy są stosowane jako leki

pierwszego rzutu [11, 12].

Cel pracy

Celem naszej pracy badawczej na zwierzętach w do-

świadczalnej cukrzycy aloksanowej było ustalenie czy

inhibitory konwertazy angiotensyny mają wpływ na

tempo, sposób tworzenia zaćmy cukrzycowej i stopień

zmętnienia soczewki oka, również w zależności od ich

grup funkcyjnych: sulfhydrylowej (SH) i karboksylowej

(COOH).

Materiał i metody badań

Badania przeprowadzono na czterech grupach króli-

ków: dwóch kontrolnych i dwóch badanych. Każda gru-

pa liczyła 10 zwierząt. W czasie badań wszystkim gru-

pom zwierząt podawano paszę w postaci granulatu i wo-

dę do woli (ad libitum).

W dwóch grupach badanych i jednej kontrolnej wy-

wołano cukrzycę aloksanową. W grupach badanych po

14 dniach utrwalonej cukrzycy aloksanowej, przez 6 mie-

sięcy podawano p.o. wybrane inhibitory konwertazy

angiotensyny: kaptopryl i enalapryl, a grupom kontrol-

nym jako placebo 1 ml wody destylowanej.

Pierwsza badana grupa otrzymywała p.o. kaptopryl

w dawce dobowej 2,00 mg/kg m c w dwóch dawkach

podzielonych, a druga badana grupa p.o. enalapryl w jednej

dawce dobowej w ilości 0,24 mg/kg m c.

U wszystkich grup zwierząt monitorowano stężenie

glukozy we krwi i co 14 dni oceniano stopień i morfolo-

gię tworzących się zmętnień soczewki oraz dno oka. Ba-

dania przeprowadzono za pomocą biomikroskopu i oftal-

moskopu, wykonując dokumentację fotograficzną.

Wyniki

Wstępna ocena zebranych wyników pozwala stwier-

dzić, że inhibitory konwertazy angiotensyny w badanych

grupach, w porównaniu z kontrolną grupą z cukrzycą alok-

sanową, opóźniają tempo tworzenia zaćmy cukrzycowej.

Tendencja ta była wyraźniejsza w grupie otrzymującej

kaptopryl w porównaniu do grupy z enalaprylem.

Ponadto pomiędzy badanymi grupami i kontrolną grupą

z cukrzycą aloksanową zaobserwowano różnice w sposobie

tworzenia zaćmy i morfologii zmętnień soczewki.

Proces inicjacji mętnienia soczewki w grupie, której

podawano enalapryl w porównaniu z kontrolną grupą

z cukrzycą aloksanową był opóźniony o cztery tygodnie,

a w przypadku grupy pobierającej kaptopryl aż o osiem

tygodni.

Tempo mętnienia soczewki w grupie, której podawano

kaptopryl przez cały okres obserwacji było wyraźnie wol-

niejsze w porównaniu z grupą pobierającą enalapryl.

Zastanawiającym faktem była również zmiana morfo-

logii tworzących się zmętnień soczewki w grupie zwierząt

otrzymujących kaptopryl. Tworzące się w tej grupie zmęt-

nienia soczewki dotyczyły jądra i torebki tylnej soczewki,

podczas gdy w grupie, której podawano enalapryl oraz w

grupie kontrolnej z indukowaną cukrzycą zmętnienia były

zlokalizowane w korze soczewki.

Dyskusja

W obu badanych grupach zaobserwowano opóźnienie

tempa tworzenia zaćmy cukrzycowej. Ten wynik można

łączyć z działaniem inhibitorów konwertazy angiotensyny,

które poprzez mechanizm bradykininowy mogą zwiększać

wrażliwość komórek organizmu na wchłanianie glukozy.

Działanie bradykininy na jej receptory w śródbłonku na-

czyniowym powoduje uwolnienie dwóch substancji, tj.

tlenku azotu (NO) i prostaglandyn (PGI2 i PGE2). Prosta-

glandyny zwiększają wrażliwość tkanek organizmu na

insulinę i lepsze wykorzystanie glukozy [13, 14]. Mogą tą

drogą zmniejszać ilości wolnych rodników i nieenzyma-

tyczną glikację białek, a więc zmniejszać ilości tych czyn-

ników, które współdecydują o tempie tworzenia i stopniu

zaawansowania zaćmy cukrzycowej.

W cukrzycy zwiększona ilość wolnych rodników po-

woduje utlenienie grup sulfhydrylowych białek, co jest

również przyczyną uszkodzenia i mętnienia soczewki [15].

Wydaje się, że zmniejszenie tempa i sposobu two-

rzenia zaćmy cukrzycowej w grupie badanej z kaptopry-

lem, może być spowodowane obecnością egzogennych

grup sulfhydrylowych. Grupy te mają swój udział w wy-

miataniu wolnych rodników i możliwości częściowego

blokowania miejsc białek przed nieenzymatyczną glika-

cją [16, 17], a ponadto stanowią ochronę dla endogen-

nych grup tiolowych krystaliny.

Jednym z endogennych antyoksydantów w soczewce

jest glutation. Należy on do czynników, które neutralizu-

ją wolne rodniki [15] i dzięki jego działaniu antyoksyda-

cyjnemu dochodzi do ochrony grup tiolowych krystaliny

przed utlenieniem. W czasie trwania cukrzycy ilość

glutationu w soczewce ulega zmniejszeniu i nasilają się

procesy kataraktogenezy. Podczas indukowanej cukrzy-

cy aloksanowej te naturalne mechanizmy obronne gluta-

tionu ulegają również uszkodzeniu i mogą przyczynić się

do zmętnień w korze soczewki oka, jak w przypadku

badanej grupy z enalaprylem i kontrolnej aloksanowej.

W związku z powyższym w badanej grupie z kapto-

prylem dostarczenie egzogennych grup sulfhydrylowych

mogło bardziej niż w grupie z enalaprylem opóźniać

tworzenie się zaćmy i zmniejszać rozmiary zaćmy koro-

wej na rzecz zmętnień jądra i torebki tylnej soczewki.

Wpływ wybranych inhibitorów konwertazy angiotensyny na tempo, sposób tworzenia zmętnień soczewki ... 145

Wnioski

1. Inhibitory konwertazy angiotensyny w doświad-

czalnej cukrzycy aloksanowej opóźniają tempo tworze-

nia zaćmy cukrzycowej.

2. Stopień opóźnienia tempa tworzenia zaćmy cu-

krzycowej jest większy w przypadku stosowania kapto-

prylu, co prawdopodobnie związane jest z obecnością

reaktywnych grup sulfhydrylowych.

3. Wydaje się, że grupy sulfhydrylowe kaptoprylu

spowalniają tworzenie zaćmy korowej, lecz nie przeciw-

działają zmętnieniom jądra i torebki tylnej soczewki.

Piśmiennictwo

1. Di Benedetto A., Dragona P.: Age and metabolic control in-

fluence lens opacity in type 1 insulin dependent diabetic pa-

tients. J. Diab. Complic., 1999, 13, 3, 159–162.

2. Mc Carthy C.A., Mukesh B.N., Fu C.L. i wsp.: The epidem-

iology of cataract in Australia. Am. J. Ophthalmol., 1999,

128, 446–455.

3. Stevens V.J., Rouzer C.A., Monnier V.M. i wsp.: Diabetic

cataract formation: role of glycosylation of lens crystalins.

Proc. Natl. Sci. USA, 1978, 75, 2918–2922.

4. Varma S.D., Chand D., Sharma Y.R. i wsp.: Oxidative stress

on lens and cataract formation: role of light and oxygen. Curr

Eye Res., 1984, 3, 35–37.

5. Kałuży J.J., Kałuży J.: Współczesne poglądy na patogenezę

i możliwości profilaktyki zaćmy starczej. Pol. Merk. Lek.,

1997, 2, 76–78.

6. Das B.K., Sun T.X., Akhtar N.J. i wsp.: Fluorescencje and

immunochemical studiem of advanced glycation-related lens

pigments. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 1989, 39, 2058–

2064.

7. Czech A., Tatoń J.: Patofizjologiczne podstawy nadciśnienia

tętniczego u chorych na cukrzycę. Pol. Tyg. Lek., 1991, 46,

1–3, 3–6.

8. Nawano M., Anai M., Funaki M. i wsp.: Imidapril, an angio-

tensin-converting enzyme inhibitor, improves insulin sensi-

tivity by enhancing signal transduction via insulin receptor

substrate proteins and improving vascular resistance in the

Zucker fatty rat. Metabolism, 1999, 48, 1248–1255.

9. Uehara M., Kishikawa H., Isami S i wsp.: Effect of insulin

sensitivity of angiotensin converting enzyme inhibitors with

or without a sulphhydryl group: bradykinin may improve in-

sulin resistance in dogs and humans. Diabetes, 1994, 37,

300–307.

10. Hauf-Zacharion U., Widmann L., Zulsdorf B. i wsp.: A doub-

le-blind comparison of the effects carvedilol and captopril on

serum lipid concentration in patients with mild to moderate

essential hypertension and dyslipidemia. Eur. J. Clin. Phar-

macol., 45, 95–100.

11. Berne C., Pollare T., Lithell B.: Effects of antihypertensive

treatment on insulin sensitivity with special reference ACE

inhibitors. Diab. Care, 1991, 14, 39–43.

12. Kostka-Trąbka E., Woroń J., Trąbka-Janik E.: Imidapril-

„młody” inhibitor konwertazy angiotensyny o długim czasie

działania. Probl. Terap. Monit., 2004, 15, 3, 99–113.

13. Zusman R.M.: Angiotensing-Converting Enzyme Inhibitors;

More Different Than Alike? Am. J. Cardiol., 1993, 71, 25–

31.

14. Olszewski J.: Prevention of nonenzymatic glycosylation of

proteins in diabetics with hypertension, treated with ACEI.

Prog. Med. Res., 2005, 3, 10, 1–14.

15. Xie P.Y., Kanai A., Nakajima A. i wsp.: Glutathione and glu-

tathione-related enzymem in human cataractous lenses. Oph-

thalm. Res., 1991, 23, 133–140.

16. Jakus V., Womer W.: Inhibition of non-enzymatic glycation

by various drugs comparison between glukation and fructa-

tion. Eur. J. Clin. Pharmacol., 1995, 49, ½, 155.

17. Olszewski J., Jabłecka A., Stolarczyk D. i wsp.: The influ-

ence of selected ACE inhibitors on non-enzymatic protein

glycosylation in alloxan induced experimental diabetes. Br. J.

Clin. Pharmacol., 2000, 136.


KATARZYNA SMYKAŁ, ALEKSANDRA ROCHOWIAK, ANNA KUBIAK, ZOFIA I. NIEMIR

EKSPRESJA Β1 INTEGRYNY I WITRONEKTYNY

W KŁĘBUSZKACH NERKOWYCH CHORYCH NA KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

THE EXPRESSION OF Β1 INTEGRIN AND VITRONECTIN IN HUMAN GLOMERULONEPHRITIS

Pracownia Nefrologii Molekularnej przy Katedrze i Klinice Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych

Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Kierownik Pracowni: dr hab. n. med. Zofia I. Niemir

Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Stanisław Czekalski

Streszczenie

Wstęp. Dotychczasowe badania wykazały, iż integryna β1 reguluje proliferację, migrację i apoptozę różnych typów komórek, jak również

obrót macierzy pozakomórkowej. W połączeniu różnymi typami podjednostek α integryn (α1-11, αV), β1 integryna stanowi receptor dla

białek macierzy pozakomórkowej, takich jak: kolagen, fibronektyna, laminina oraz witronektyna (VT).

Cel. Celem naszych badań była analiza ekspresji β1 integryny oraz VT w kłębuszkach nerkowych chorych na kłębuszkowe zapalenia nerek

(KZN).

Metodyka. Badaniami objęto 38 chorych z różnymi formami kłębuszkowego zapalenia nerek. Materiał kontrolny stanowiło 5 fragmentów

prawidłowych morfologicznie nerek pozyskanych z okolic wyciętego guza nerki. Oceny ekspresji badanych antygenów dokonano za pomo-

cą immunohistochemii z użyciem trójstopniowej metody APPAP. CD31 użyto jako markera komórek śródbłonka.

Wyniki i wnioski. W zdrowych kłębuszkach, ekspresja β1 integryny miała charakter rozlany i dotyczyła wszystkich komórek kłębuszka

nerkowego. Ekspresję VT obserwowano na komórkach śródbłonka i na komórkach mezangialnych kłębuszka nerkowego. Porównywalną do

nerki zdrowej ekspresję β1 integryny i VT stwierdzono w kłębuszkach z łagodną lub umiarkowaną proliferacją komórek mezangialnych.

Natomiast zaobserwowano wyraźny spadek ekspresji obu molekuł w kłębuszkach z dużym rozplemem komórek mezangium, jak również

z zaawansowanym procesem sklerotyzacji. Stwierdzono linijną zależność pomiędzy ekspresją VT i CD31, jak również β1 integryny i CD31

w kłębuszkach nerkowych chorych na KZN (r = 0,72, p < 0,01 oraz r = 0,72, p < 0,0005). Ekspresja β1 integryny korelowała również z

ekspresją VT w kłębuszkach nerkowych (r = 0,42, p < 0,05) i była zróżnicowana w zależności od aktywności procesu zapalnego w kłębusz-

ku. Nasze wyniki sugerują udział β1 integryny jako istotnego receptora dla VT w kłębuszku nerkowym. Spadek ekspresji β1 integryny i VT

wraz z postępującym procesem zapalnym dotyczy głównie komórek mezangialnych. Wskazuje to na zaangażowanie tych białek w utrzyma-

nie integralności struktury kłębuszka nerkowego.

SŁOWA KLUCZOWE: kłębuszkowe zapalenie nerek, β1 integryna, witronektyna, CD31.

Summary

Introduction. Recent results have shown that β1 integrin regulates proliferation, migration and apoptosis of different types of cells, as well as

turnover of the extracellular matrix. Coupled with various types of α integrin subunits (α1-11, αv), β1 integrin can serve as a receptor for extra-

cellular matrix proteins, such as: collagen, fibronectin, laminin and vitronectin (VT).

Aim. In this study, we analyzed the glomerular expression of β1 integrin and VT in the renal tissue with glomerulonephritis (GN).

Methods. Thirty-eight patients with different forms of GN were enrolled into the study. Five normal kidneys (NK) served as controls. Immuno-

histochemistry with the use of APPAP (Alkaline Phosphatase – anti-Alkaline Phosphatase) method was employed to evaluate the expression of

the examined peptides. CD31 was used as a marker of endothelial cells.

Results and conclusions. In the normal glomerulus, a wide-spread expression of β1 integrin was observed. The expression of VT could be

confined to endothelial and mesangial cells. In GN, compared to NK, the immunoreactivity for β1 integrin and VT was preserved in glome-

ruli with minor-to-mild proliferation of mesangial cells. But the expression of both peptides was markedly reduced in mesangial areas

of glomeruli with marked proliferative response of glomerular cells, as well as in those with advanced sclerotic alterations. In general, a

linear relationship between the expression of VT and CD31, as well as β1 integrin and CD31 could be stated in GN (r = 0.72, p < 0.01 and r

= 0.72; p < 0.0005, respectively). Although also the immunoreactivity for β1 integrin and VT was positively related with that for VT in GN

(r = 0.42, p < 0.05), the expression of these peptides varied and seemed to be related with the activity of the glomerular inflammation. Our

results seem to indicate that β1 integrin is an important receptor for VT in the glomerulus. Since the reduction in the reactivity for β1 integrin

and VT during the progression of GN concerns mainly the glomerular mesangium, the engagement of these proteins in fulfilling the suppor-

tive function for mesangial cells may be suggested.

KEY WORDS: glomerulonephritis, β1 integrin, vitronectin, CD31.

Wstęp

Kłębuszek nerkowy stanowi unikalną strukturę, która

pozwala mu na pełnienie ważnej funkcji, jaką jest oczysz-

czanie krwi w mechanizmie filtracji. W skład kłębuszka

nerkowego wchodzą elementy komórkowe, takie jak:

komórki mezangialne, komórki śródbłonka i podocyty

oraz macierz pozakomórkowa. Wzajemne interakcje

Ekspresja β1 integryny i witronektyny w kłębuszkach nerkowych chorych na kłębuszkowe zapalenie nerek 147

Tab. 1. Dane kliniczne i biochemiczne chorych na KZN

Morfologia Liczba chorych

Wiek

lata

(średnia ± SD)

Stężenie kreatyniny

w surowicy (µmol/l)

(średnia ± SD)

Białkomocz g/24h

(średnia ± SD)

MesPGN 28 40,63 ± 8,55 146,25 ± 40,23 3,2 ± 2,15

MPGN 5 48,00 ± 9,25 164,65 ± 70,25 3,5 ± 1,80

FSGS 3 32,28 ± 3,15 105,10 ± 38,65 1,2 ± 0,32

IMGN 2 54,80 ± 6,20 180,40 ± 60,05 6,00 ± 2,40

MesPGN: mezangialne rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek; MPGN: błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek;

FSGS: ogniskowe – segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych; IMGN: błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek.

między komórkami i składnikami macierzy pozakomór-

kowej: kolagenem, fibronektyną czy witronektyną (VT)

są możliwe dzięki integrynom [1].

Integryny to niekowalnecyjnie połączone heterodime-

ryczne cząsteczki adhezyjne, które składają się z hydrofo-

bowej części przezbłonowej oraz części zewnątrz- i we-

wnątrzkomórkowej. Część cytoplazmatyczna wykazuje

aktywność enzymatyczną, łączy się za pomocą białek po-

średniczących z cytoskeletonem oraz szeregiem kinaz, co

warunkuje przekazanie sygnału z otoczenia do wnętrza

komórki [1]. Szczególną rolę w regulacji proliferacji, mi-

gracji, apoptozie komórek, jak i obrocie macierzy pozako-

mórkowej przypisuje się β1 integrynie. W połączeniu

z różnymi podjednostkami α integryn stanowi ona receptor

dla białek macierzy pozakomórkowej (np.: α1β1 – dla

kolagenu typu IV i lamininy; α5β1 – dla fibronektyny czy

wspomniany poprzednio α8β1 – dla VT) [1, 2].

Z przeprowadzonych dotychczas badań wynika, że eks-

presja β1 integryny w zdrowej nerce jest zależna od towa-

rzyszącego jej typu podjednostki α. Kagami i wsp. wykazali

ekspresję β1 integryny na komórkach mezangialnych

(głównie α1-3β1, α8β1), komórkach śródbłonka (α1β1,

α3β1), podocytach (α3β1) oraz w mniejszym stopniu na

komórkach nabłonka cewek nerkowych [1]. Główną rolę w

regulacji syntezy β1 integryny przypisuje się transformują-

cemu czynnikowi wzrostu β (TGF-β) [3]. Baraldi i wsp.

wskazali także na czynnik martwicy nowotworów α (TNF-

α) oraz interferon γ (INF-γ), jako inne czynniki modulujące

ekspresję tej integryny na różnych typach komórek [4].

Przeprowadzone dotychczas badania nie pozwalają jed-

noznacznie określić wpływu β1 integryny na przebieg

zmian zapalnych w kłębuszku nerkowym. Cook i wsp.

sugerują, że kompleks α1β1 integryn jest czynnikiem pro-

mującym proces włóknienia i pogorszenia funkcji kłębusz-

ka nerkowego [5]. Natomiast, według Chena i wsp., kom-

pleks α1β1 integryn zapobiegał uszkodzeniu komórek

kłębuszka nerkowego po podaniu adriamycyny [6].

Jedną z molekuł macierzy pozakomórkowej, której

przypisuje się rolę w regulacji funkcji i procesów życio-

wych dotyczących komórek własnych kłębuszka nerkowe-

go jest VT [7]. Jest to glikoproteina, której obecność wyka-

zano nie tylko w obrębie kłębuszka nerkowego, ale i w wie-

lu płynach ustrojowych między innymi w surowicy, moczu

i płynie owodniowym [8].

VT stanowi ligand dla kompleksu αVβ3 integryn

(CD51/CD61), którego ekspresję wykazano na podocytach

[7]. Ostatnie badania wskazują jednak, iż sekwencja Arg-

Gly-Asp umożliwia interakcje VT z innym receptorem,

jakim jest kompleks integryn α8 z β1 [9]. Kagami i wsp.

potwierdzili obecność tego kompleksu na powierzchni

komórek mezangialnych [10]. Podobną lokalizację VT

wykazały nasze poprzednie badania [7].

Ze względu na istniejące rozbieżności, co do roli β1 in-

tegryn oraz VT w procesie zapalnym toczącym się w kłę-

buszku nerkowym celem naszej pracy była analiza ekspresji

obu molekuł w materiale biopsyjnym pochodzącym od

chorych na KZN.

Materiały i metody

Badaniem objęto 38 chorych z potwierdzonym morfo-

logicznie rozpoznaniem KZN. Wśród badanych u 28 zdia-

gnozowano mezangialne rozplemowe KZN (MesPGN), u 5

błoniasto-rozplemowe KZN (MPGN), u 3 ogniskowe –

segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS)

oraz u 2 błoniaste KZN (IMGN). Dane kliniczne i bioche-

miczne chorych zostały przedstawione w tabeli 1. Podstawą

rozpoznania KZN stanowiło badanie morfologiczne skraw-

ka nerki w mikroskopie świetlnym wraz z wynikami bada-

nia immunopatologicznego. Do badań własnych użyto

materiał biopsyjny, pozostały po zakończeniu diagnostyki

immunopatologicznej KZN. Skrawki zdrowej nerki (n = 5)

uzyskano z okolicy wyciętego guza nerki.

Ekspresję VT, β1 integryny oraz CD31 badano za po-

mocą immunohistochemii z wykorzystaniem skrawków

nerek utrwalonych uprzednio w acetonie. Zastosowano

trójstopniową metodę APPAP (Alkaline Phosphatase-anti-

Alkaline Phosphatase) [7]. Badania przeprowadzono z uży-

ciem przeciwciał monoklonalnych przeciw VT, β1 integry-

nie (Chemicon International, Temeccula, Stany Zjednoczo-

ne) i CD31 (Novocastra Laboratories Ltd., Newcastle,

Wielka Brytania).

Ekspresje VT, β1 integryny oraz CD31 u chorych na

KZN porównywano do ekspresji w prawidłowym kłę-

buszku nerkowym, gdzie poziom ekspresji tych molekuł

oceniono na 3,0. Następnie badano zależności między

nasileniem ich ekspresji wykorzystując test Spearmanna.

Katarzyna Smykał i inni 148

Wyniki

W prawidłowym kłębuszku nerkowym, ekspresja β1

integryny miała charakter rozlany i dotyczyła wszystkich

komórek kłębuszka (Ryc. 1.A). Ekspresję VT stwierdza-

no zarówno na komórkach śródbłonka, jak i komórkach

mezangialnych kłębuszka nerkowego (Ryc. 1.B). Eks-

presja CD31 lokalizowała się na komórkach śródbłonka

na całym obszarze kłębuszka nerkowego (Ryc. 1.C).

Zmiany ekspresji β1 integryny oraz VT u chorych na

KZN związane były z aktywnością procesu zapalnego

w kłębuszku nerkowym. U chorych z umiarkowanym

rozplemem komórek mezangium ekspresja obu molekuł

w kłębuszkach była zbliżona do obserwowanej w nerce

zdrowej. Natomiast w przypadku nasilonego rozplemu

mezangium oraz zaawansowanych zmian sklerotycznych

w kłębuszkach obserwowano wyraźny spadek ekspresji

β1 integryny oraz VT na komórkach mezangialnych i, w

mniejszym stopniu, na komórkach śródbłonka (Ryc. 2.).

Stwierdzono wyraźną korelację między ekspresją VT

i CD31 (Ryc. 3.), jak również między ekspresją β1 inte-

gryny i CD31 (Ryc. 4.). Wykazano także istotnie staty-

styczną zależność między ekspresją β1 integryny i VT

(Ryc. 5.).

Ryc. 1. Ekspresja β1 integryny (A), VT (B) i CD31 (C) w prawidłowym kłębuszku nerkowym.

Ryc. 2. Porównanie ekspresji β1 integryny (A, D), VT (B, E) i CD31 (C, F) w kłębuszkach nerkowych z nasilonym (A, B, C)

rozplemem mezangium oraz sklerotyzacją (D, E i F).

A B C

A

B C

D F E


0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5

Ekspresja CD31

Ek

spre

sja V

T

Ryc. 3. Zależność między ekspresją VT i CD31 w kłębuszkach nerkowych chorych na KZN.

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5

Ekspresja CD31

Ek

spre

sja β

1 i

nte

gry

ny

Ryc. 4. Zależność między ekspresją β1 i CD31 w kłębuszkach nerkowych chorych na KZN.

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5

Ekspresja VT

Ek

spre

sja β

1 i

nte

gry

ny

Ryc. 5. Zależność między ekspresją β1 i VT w kłębuszkach nerkowych chorych na KZN.

Dyskusja

Wyniki naszych badań wskazują na ekspresję VT i β1

integryny na komórkach śródbłonka, co wydaje się potwier-

dzać wykazana przez nas linijna zależność między ekspresją

VT i CD31 (markera komórek śródbłonka) oraz β1 integry-

ny i CD31. Jednak zmiany w ekspresji VT i β1 integryny

w kłębuszkach nerkowych chorych na KZN obserwowano

przede wszystkim na komórkach mezangium.

r = 0,72

p < 0,01

r = 0,72

p < 0,0005

r = 0,42

p < 0,05

Katarzyna Smykał i inni 150

W odniesieniu do ekspresji VT, wyniki te są zgodne

z otrzymanymi przez Shikata i wsp., którzy wykrywali

VT na komórkach mezangialnych za pomocą przeciw-

ciał poliklonalnych metodą immunofluorescencji [11].

Wyraźna korelacja między ekspresją obydwóch cząste-

czek sugeruje, że β1 integryna jest ważnym receptorem

VT w kłębuszku nerkowym.

Jak już wspomniano, dotychczasowe wyniki badań do-

tyczące roli β1 integryny w procesie zapalnym w kłębuszku

nerkowym są rozbieżne. Kagami i wsp. obserwowali wy-

raźny wzrost ekspresji α1β1 integryn w kłębuszkach ner-

kowych szczurów z wywołanym za pomocą przeciwciał

anty-Thy 1 mezangialnym rozplemowym KZN. Wzrost

ekspresji α1β1 integryn skojarzony był z nasileniem pro-

dukcji TGF-β, znanego czynnika stymulującego proces

włóknienia. Według powyższych autorów, TGF-β wpływa

na akumulację składników macierzy pozakomórkowej

poprzez indukcję syntezy β1 integryn [10]. Podobne wyniki

uzyskał Uchio-Hamada i wsp. u myszy z wrodzonym ze-

społem nerczycowym [12]. W kłębuszkach ludzkich nerek,

wzrost ekspresji β1 integryn w przebiegu nefropatii IgA

oraz toczniowego KZN wykazał Kuhara i wsp. [13].

Odmienną lokalizację ekspresji β1 integryn u cho-

rych na nefropatię IgA stwierdził Hillis i wsp. Autorzy ci

nie obserwowali zmian w ekspresji β1 integryn na ko-

mórkach własnych kłębuszka w stosunku do nerki zdro-

wej. Ekspresję α1β1 integryn wykrywali oni w półksię-

życach, ale wzrost ekspresji tego receptora dotyczył

przede wszystkim ognisk włóknienia w śródmiąższu

oraz uszkodzonych cewek nerkowych. Podobnie do

wyników naszych badań, stwierdzali oni brak ekspresji

α1β1 integryn w kłębuszkach zmienionych sklerotycznie

[2]. Tymczasem Baraldi i wsp. obserwowali wyraźny

wzrost ekspresji α1β1 oraz α2β1 integryn na komórkach

mezangialnych w kłębuszkach nerkowych chorych na

gwałtownie postępujące KZN [4].

Cook i wsp. badali efekt zastosowania przeciwciał

przeciwko α1β1 integrynom szczurom z gwałtownie

postępującym KZN. Podczas gdy u szczurów, którym

nie podano przeciwciał obserwowano wzrost ekspresji

α1β1 integryn na komórkach mezangialnych oraz na

komórkach nabłonka cewek nerkowych (w porównaniu

do nerki zdrowej), brak α1β1 integryn prowadził do

zahamowania proliferacji fibroblastów, zwiększenia

produkcji metaloproteinaz i w rezultacie zmniejszenia

akumulacji kolagenu [5].

Za szkodliwym wpływem α1β1 integryn na przebieg

procesu zapalnego w kłębuszkach nerkowych przema-

wiają również wyniki badań genetycznych na myszach,

przeprowadzonych przez Cosgrove i wsp. Stwierdzili

oni, iż pozbawienie zwierząt genu kodującego łańcuch

α3 kolagenu typu IV oraz genu kodującego α1 integrynę

wyraźnie zahamowało progresję KZN, zmniejszyło

akumulację białek macierzy pozakomórkowej i zapobie-

gało zanikowi wyrostków stopowatych podocytów [3].

Jednak całkowicie odmienne wnioski, co do roli α1β1

integryn w kłębuszku nerkowym wysnuł Chen i wsp., któ-

rzy badali wpływ α1β1 integryn na utrzymanie struktury

kłębuszków nerkowych myszy po ich uszkodzeniu za po-

mocą adriamycyny. Porównali oni skutki podania adriamy-

cyny myszom pozbawionym genu kodującego α1 integrynę

z myszami posiadającymi kompleks α1β1 integryn. U my-

szy pozbawionych α1β1 integryn obserwowano wyraźny

wzrost produkcji wolnych rodników, zmniejszenie liczby

komórek mezangialnych oraz wzrost syntezy i odkładania

się kolagenu typu IV. Przyczyniło się to do szybko postępu-

jącej sklerotyzacji kłębuszków nerkowych i pogorszenia

funkcji nerek [6]. Autorzy sugerują, iż kompleks α1β1

integryn pełni funkcję ochronną w stosunku do komórek

kłębuszka nerkowego.

Wykazany przez nas wyraźny spadek VT i β1 integryny

w kłębuszkach nerkowych chorych na KZN z nasilonym

rozplemem komórek mezangialnych oraz w przebiegu

zmian sklerotycznych wydaje się potwierdzać ochronną

rolę β1 integryny oraz VT w stosunku do komórek wła-

snych kłębuszka nerkowego. Wyniki naszych badań wska-

zują zatem na te molekuły, jako ważne czynniki zaangażo-

wane w utrzymanie integralności struktury kłębuszka ner-

kowego.

Piśmiennictwo

1. Kagami S., Kondo S.: β1-integrins and glomerular injury.

J. Med. Invest., 2004, 51, 1–13.

2. Hillis G.S., Roy-Chaudhury P., Duthie L.A., Stewart K.N.,

Brown P.A.J., Simpson J.G., MacLeod A.M.: Expression of

β1 integrins in IgA nephropathy. Nephrol. Dial. Transplant.,

1997, 12, 1137–1142.

3. Cosgrove D., Rodgers K., Meehan D., Miller C., Bovard K.,

Gilroy A., Gardner H., Kotelianski V., Gotwals P., Amatucci

A., Kalluri R.: Integrin α1β1 and transforming growth factor-

β1 play distinct roles in Aport glomerular pathogenesis and

serve as dual targets for metabolic therapy. Am. J. Pathol.,

2000, 157, 1649–1659.

4. Baraldi A., Zambruno G., Furci L., Ballestri M., Tombesi A.,

Ottami D., Lucchi L., Lusvarghi E.: β1 and β3 integrin upre-

gulation in rapidly progressive glomerulonephritis. Nephrol.

Dial. Transplant., 1995, 10, 1155–1161.

5. Cook H.T., Khan S.B., Allen A., Bhangal G., Smith J., Loob

R.R., Pusey C.D.: Treatment with an antibody to VLA-1 in-

tegrin reduces glomerular and tubulointerstitial scarring in a

rat model of crescentic glomerulonephritis. Am. J. Pathol.,

2002, 4, 1265–1272.

6. Chen X., Moeckel G., Morrow J.D., Cosgrove D., Harris

C.R., Fogo A.B., Zent R., Pozzi A.: Lack of integrin α1β1

leads to severe glomerulosclerosis after glomerular injury.

Am. J. Pathol., 2004, 165, 617–630.

7. Jadczyszyn J., Rochowiak A., Smykał K., Kubiak A., Niemir

Z.: Czy αvβ3 integryny biorą udział w procesie zapalnym w

kłębuszku nerkowym? Now. Lek., 2005, 5, 628–631.

8. Conlan M.G., Tomasini B.R., Schulz R.L., Mosher D.F.:

Plasma vitronectin polymorphism in normal subjects and pa-

tients with disseminated intravascular coagulation. Blood,

1988, 72, 1885–190.

9. Schnapp L.M., Hatch N., Ramos D.M., Klimanskaya I.V.,

Scheppard D., Pytela R.: The human integrin α8β1 functions

as a receptor for tenascin, fibronectin and vitronectin. J. Biol.

Chem., 1995, 270, 23196–23202.

10. Kagami S., Border W.A., Ruoslahti E., Noble N.A.: Coordi-

nated expression of β1 integrins and transforming growth fac-


tor-β-induced matrix proteins in glomerulonephritis. Lab. In-

vest., 1993, 69, 68–76.

11. Shikata K., Makino H., Marioka S., Kashitani T., Hirata K.,

Ota Z., Wada J., Kanwar Y.S.: Distribution of extracellular

matrix receptors in various form of glomerulonephritis. Am.

J. Kidney Dis., 1995, 25, 680–688.

12. Uchio-Yamada K. Manabe N., Yamaguchi M., Akashi N.,

Goto Y., Yamamoto Y., Ogura A., Miyamoto H.: Localiza-

tion of extracellular matrix receptors in ICGN mice, a strain

of mice with hereditary nephrotic syndrome. J. Vet. Med.

Sci., 2001, 63, 1171–1178.

13. Kuhara T., Kagami S., Kuroda Y.: Expression of β1 integrins

on activaced mesangial cells in human glomerulonephritis.

J. Am. Soc. Nephrol., 1997, 8, 1679–1687.


ANNA WALUŚ1, LIDIA WĄDOŁOWSKA

2, ROMAN CICHON

1

OCENA STANU ODŻYWIENIA 16-LETNIEJ MŁODZIEŻY Z REGIONU SUWALSKIEGO

ASSESSMENT OF NUTRITIONAL STATUS OF THE 16 YEARS OLD YOUTH FROM SUWAŁKI AREA

1Katedra Żywienia i Dietetyki Akademii Medycznej w Bydgoszczy

Kierownik: prof. dr hab. Roman Cichon 2Instytut Żywienia Człowieka Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie

Dyrektor: prof. dr hab. Roman Cichon

Streszczenie

Wstęp. Wśród wielu czynników zewnętrznych, które warunkują właściwy rozwój człowieka oraz umożliwiają utrzymanie dobrego stanu zdro-

wia, znaczące miejsce zajmuje prawidłowe odżywianie. Złe warunki bytowania sprzyjają nieprawidłowym nawykom żywieniowym, które mogą prowadzić do osłabienia organizmu oraz opóźnienia rozwoju dzieci i młodzieży.

Cel. Celem pracy była ocena stanu odżywienia 16-letniej młodzieży z regionu suwalskiego.

Metodyka. Badaniami objęto 134 dziewczęta i 128 chłopców w wieku 16,0 ± 0,43 lat, mieszkających w rejonie Suwałk. Stan odżywienia oce-

niono metodami antropometrycznymi, w oparciu o pomiary masy i wysokości ciała, obwodu ramienia oraz grubości 4 fałdów skórno-

tłuszczowych. Obliczono wskaźnik BMI (kg/m2) i obwód mięśni ramienia (AMC, cm). Masę tłuszczu w ciele (FM, kg), beztłuszczową masę ciała (FFM, kg) oraz odsetek tłuszczu w ciele (%FM, %) określono metodą spektrofotometryczną za pomocą aparatu FUTREX 5000 ZL. Wyni-

ki wyrażono jako wartość średnia i odchylenie standardowe (x ± SD), a następnie odniesiono do wartości centylowych młodzieży warszawskiej.

Wyniki. Przeciętna wysokość i masa ciała oraz BMI badanych dziewcząt i chłopców odpowiadały wartościom z zakresu 50–75 centyla tych

parametrów dla 16-letniej młodzieży warszawskiej. Średni obwód ramienia odpowiadał wartościom między 25. a 50. centylem, a grubość fałdu

skórno-tłuszczowego pod łopatką – wartościom z zakresu 75–90 centyla. Niską masę ciała w odniesieniu do wysokości (BMI < 10 centyla)

stwierdzono u 13,4% dziewcząt i 1,6% chłopców, a nadwagę (BMI > 90 centyla) u 11,9% dziewcząt i 10,1% chłopców.

Wnioski. Uzyskane wyniki wskazują na prawidłowe przeciętne rozmiary ciała oraz nieznacznie większe otłuszczenie 16-letniej młodzieży

z regionu suwalskiego w porównaniu z młodzieżą warszawską. Zbyt niska masa ciała w stosunku do wysokości oraz nadmierne otłuszczenie

częściej występowały u dziewcząt niż chłopców.

Badania finansowano w ramach projektu KBN Nr 3 P05D 073 22

SŁOWA KLUCZOWE: wskaźniki antropometryczne, młodzież, stan odżywienia.

Summary

Introduction. Adequate nutrition is one of external factors, which guarantee proper development and best youth health. Poor nutritional habit

may lead to weakness of organism or even to delay of proper development.

Aim. The aim of the work was evaluation of the nutritional status of the 16-year-old youth from Suwałki area.

Methodology. The research included 134 girls and 128 boys aged 16.0 ± 0.43, living in the Suwałki region. The nutritional status was estimated

with the use of the anthropometrical methods, on the basis of the body mass and height, arm circumference and the 4 skinfolds thickness measu-

rements. The BMI (kg/m2) and arm muscles circumference (AMC, cm) was calculated. Fat-free body mass (FFM, kg), fat mass (FM, kg) and fat

mass percentage in the body (%FM, %) were measured by spectrophotometric method with the use of FUTREX 5000ZL. The results were

displayed as the mean value and the standard deviation (x ± SD), and then linked with the percentiles values of the Warsaw youth standards.

Results. The average height and the body mass and the BMI for examined girls and boys corresponded with the values within the range of 50th–

75th percentile of the standard. The mean arm circumference corresponded to the values between 25th–50th percentile, and the subscapular

skinfold thickness – values from the range of 75th–90th percentile. Low body mass when linked to height (BMI < 10 percentile) was affirmed in

13.4% of girls and 1.6% of boys, and overweight (BMI > 90 percentile) in 11.9% of girls and 10.1% of boys.

Conclusions. The obtained results indicate on the correct average body measurements of the examined youth group and a slightly more pro-

nounced fatness in comparison to the standard. Excessively low body mass in relation to height as well as excessive fatness was more often

observed in girls than in boys.

The work was accomplished within the KBN research subject no 3P05D 073 22.

KEY WORDS: anthropometrical indices, youth, nutritional status.

Wstęp

Województwo podlaskie ma charakter rolniczo-leśny

i zajmuje największą, po woj. olsztyńskim, powierzchnię w Polsce, a równocześnie charakteryzuje się najmniejszą gęstością zaludnienia [1]. Pomimo że ten rejon Polski nale-

ży do jednych z najbardziej atrakcyjnych regionów tury-

styczno-wypoczynkowych kraju, jest dość zaniedbany.

Niemalże połowa ludności mieszka w miastach, lecz brak

tam dużych zakładów produkcyjnych, które stwarzałyby

możliwości zatrudnienia. Na wsiach poważny problem

stanowi duża liczba bezrobotnych rekrutujących się z by-

łych PGR-ów. O swoistym marazmie mieszkańców świad-

czą niskie wskaźniki czytelnictwa i mały udział w życiu

kulturalnym [1]. Istnieje obawa, że młodzież zamieszkująca

ten region razem z negatywnymi wzorcami stylu życia za-

Ocena stanu odżywienia 16-letniej młodzieży z regionu suwalskiego 153

cznie „dziedziczyć biedę” wraz ze wszystkimi jej konse-

kwencjami, prowadzącymi do opóźnienia w rozwoju i po-

gorszenia zdrowia [2, 3]. Niski status społeczno-ekono-

miczny jest bowiem jedną z cech sprzyjających niskiej

wartości odżywczej racji pokarmowych [4, 5, 6, 7, 8] oraz

częściej współistnieje z negatywnymi zachowaniami zdro-

wotnymi, jak np. mała aktywność fizyczna, spożycie alko-

holu, palenie tytoniu [5, 6].

Niedostateczna liczba badań obejmujących najbar-

dziej odległy region Polski Północno-Wschodniej nie

pozwala na jednoznaczne określenie zakresu nieprawi-

dłowości w stanie odżywienia dzieci i młodzieży z re-

gionu suwalskiego. W latach 60-tych w gminach Wiżaj-

ny, Bakałarzewo, Filipów i Raczki badania prowadzili

m.in. Wolański i Lasota [9], a pod koniec lat dziewięć-dziesiątych problemem rozwoju fizycznego dzieci i mło-

dzieży województwa suwalskiego zajmowali się Wil-

czewski i Skierczyńska [10]. W ostatnich latach stan

odżywienia dzieci i młodzieży z tego regionu był ocenia-

ny w ramach badań ogólnopolskich [11, 12, 13, 14, 15]. Ze

względu na sposób doboru próby niemożliwe jest jednak

przeprowadzenie odrębnej analizy dla mieszkającej tam

młodzieży.

Szesnaście lat to wiek, w którym większość młodzie-

ży jest już po okresie dojrzewania i zmianie rozmiarów

ciała, związanych ze skokiem pokwitaniowym. W przy-

padku niekorzystnych warunków środowiskowych, mo-

że się wówczas ujawnić ze szczególną jaskrawością spowolnienie lub zahamowanie rozwoju fizycznego,

które może być łatwo ocenione metodami antropome-

trycznymi, bez potrzeby stosowania inwazyjnych metod

oceny stanu odżywienia [16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23].

Celem pracy była ocena stanu odżywienia 16-letniej

młodzieży z regionu suwalskiego.

Materiał i metody

Ogółem badaniami objęto 283 uczniów o średnim

wieku 16,0 ± 0,43 lat, którzy uczęszczali do szkół śred-

nich o różnych profilach, zlokalizowanych w wojewódz-

twie podlaskim, w rejonie Suwałk. Badania zrealizowa-

no w 2 małych miastach, Suwałkach i Sejnach oraz

2 wsiach, Przerośli i Dowspudzie. Osoby objęte bada-

niami zostały wylosowane w sposób grupowy, poprzez

losowanie warstwowe, najpierw szkół z wybranych

miejscowości, a następnie klas, po dwie lub trzy klasy

z każdej szkoły. Pomiary antropometryczne przeprowa-

dzono u 262 osób, w tym 128 chłopców i 134 dziewcząt, którzy wyrazili na to zgodę. Badania prowadzono jesie-

nią w 2002 roku, za zgodą Komisji Bioetycznej przy

Okręgowej Warmińsko-Mazurskiej Izbie Lekarskiej w

Olsztynie (decyzja nr 49/2001).

Stan odżywienia oceniono metodami antropometrycz-

nymi, w oparciu o pomiary masy i wysokości ciała, obwodu

ramienia oraz grubości 4 fałdów skórno-tłuszczowych: nad

mięśniem trójgłowym ramienia (TSF, mm), nad mięśniem

dwugłowym ramienia (BSF, mm), pod dolnym kątem łopat-

ki (SCSF, mm) i nad grzebieniem kości biodrowej (SISF,

mm) [16,24]. Na ich podstawie obliczono wskaźnik BMI

(kg/m2) oraz obwód mięśni ramienia (AMC, cm) [24,25].

Masę tłuszczu w ciele (FM, kg), beztłuszczową masę ciała

(FFM, kg) oraz odsetek tłuszczu w ciele (%FM, %) określo-

no metodą spektrofotometryczną za pomocą aparatu FU-

TREX 5000 ZL. Wyniki wyrażono jako wartość średnią i odchylenie standardowe (x ± SD), a następnie odniesiono

do wartości centylowych młodzieży warszawskiej [26]. W

wyznaczonych zakresach centylowych obliczono odsetki

osób, oddzielnie dla każdej z płci, a rozkłady porównano

testem chi2. Analizę statystyczną prowadzono programem

komputerowym STATISTICA PL v.6.0, przy p ≤ 0,05.

Wyniki

Przeciętne wartości parametrów antropometrycznych

zarówno dziewcząt, jak i chłopców w odniesieniu do warto-

ści centylowych młodzieży warszawskiej mieściły się w

przedziałach uznawanych za prawidłowe [26]. Średnia

wysokość i masa ciała badanych dziewcząt i chłopców,

wynoszące odpowiednio 166,3 ± 5,59 cm i 56,9 ± 7,92 kg

oraz 177,2 ± 8,15 cm i 66,4 ± 10,59 kg, mieściły się w

zakresie wartości między 50. a 75. centylem (Tab. 1., 2.).

Wskaźnik masy ciała (BMI) badanej młodzieży z rejonu

suwalskiego odpowiadał wartościom z zakresu 50–75 cen-

tyla i wynosił 20,6 ± 2,63 kg/m2 dla dziewcząt, a 21,1 ±

2,40 kg/m2 dla chłopców (Tab. 3.). Wartości opisujące

średni obwód ramienia młodzieży z rejonu Suwałk mieściły

się w przedziale określonym przez 25 i 50 centyl (Tab. 4.).

Średnia grubość fałdu skórno-tłuszczowego pod łopatką u młodzieży z rejonu suwalskiego wynosiła 13,9 ± 6,22 mm

u dziewcząt, a 9,1 ± 5,0mm u chłopców. Wartości te mie-

ściły się w zakresie od 75. do 90. centyla dla dziewcząt i chłopców z Warszawy (Tab. 5.).

W tabelach centylowych parametrów antropome-

trycznych młodzieży warszawskiej nie zamieszczono

wskaźników charakteryzujących ogólną zawartość tkan-

ki tłuszczowej i mięśniowej w organizmie [26], dlatego

ocena tych parametrów poprzez porównanie ze standar-

dami, jest trudniejsza. W badanej populacji dziewcząt średnia procentowa zawartość tłuszczu w ciele (%FM)

wynosiła 26,0 ± 4,58%, a średnia zawartość beztłusz-

czowej masy ciała (FFM) 41,9 ± 4,56 kg (Tab. 6.). W popu-

lacji chłopców wartości te wynosiły odpowiednio 13,0 ±

5,05% oraz 57,4 ± 7,0 kg.

Z analizy rozkładów populacji w zakresach centylowych

wynika, iż 74,7% badanych dziewcząt charakteryzowało się prawidłową masą ciała w stosunku do wysokości (10. centyla

≤ BMI ≤ 90 centyla) (Tab. 7.). Niską masę ciała w odniesie-

niu do wysokości (BMI < 10 centyla) stwierdzono u 13,4%

dziewcząt, a nadwagę (BMI > 90 centyla) u 11,9% badanych.

W populacji chłopców prawidłowymi wartościami BMI (10.

centyla ≤ BMI ≤ 90 centyla) charakteryzowało się 88,3%

badanych (Tab. 7.). Niedobór masy ciała w stosunku do

wysokości (BMI < 10 centyla) stwierdzono jedynie u 1,6%

chłopców, a nadwagę (BMI > 90 centyla) u 10,1%. W obu

grupach płci odsetek osób z nadwagą był bardzo zbliżony

(11,9% vs. 10,1%), natomiast odsetek osób z niedoborem

masy ciała różnił się istotnie (o 11,8 jedn.%; p = 0,007).

Anna Waluś i inni 154


Tab. 6. Przeciętne wartości wybranych parametrów antropometrycznych szacujących skład ciała badanej młodzieży z rejonu

suwalskiego

Parametr Dziewczęta

x ± SD

Chłopcy

x ± SD

FM, kg 15,1 ± 4,35 9,0 ± 5,0

%FM, % 26,0 ± 4,58 13,0 ± 5,05

FFM, kg 41,9 ± 4,56 57,4 ± 7,0

AMC, cm 18,9 ± 1,99 23,0 ± 2,56

FM – masa tłuszczu, %FM – odsetek tłuszczu w ciele, FFM – beztłuszczowa masa ciała,

AMC – obwód mięśni ramienia

Tab. 7. Odsetek populacji badanej młodzieży z rejonu suwalskiego w zakresach centylowych wg [26]

Odsetek populacji, % Poziom

Parametr/zakres Dziewczęta Chłopcy istotności testu

N = 134 N = 128 chi2

Masa ciała NI

< 10 centyla 6,7 3,1

< 25 centyla 20,9 11,7

25–75 centyl 50,0 64,1

> 75 centyla 29,1 24,2

> 90 centyla 14,2 7,0

Wysokość ciała NI

< 10 centyla 6,0 7,0

< 25 centyla 16,4 18,8

25–75 centyl 44,8 52,3

> 75 centyla 38,8 28,9

> 90 centyla 10,4 13,3

BMI 0,007

< 10 centyla 13,4 1,6

< 25 centyla 27,6 19,5

25–75 centyl 44,8 60,2

> 75 centyla 27,6 20,3

> 90 centyla 11,9 10,1

Fałd pod łopatką 0,003

<10 centyla 3,7 10,1

<25 centyla 6,7 14,0

25–75 centyl 36,6 50,8

>75 centyla 56,7 35,2

>90 centyla 29,9 13,3

Obwód ramienia 0,004

< 10 centyla 21,6 5,5

< 25 centyla 35,1 32,8

25–75 centyl 45,5 44,5

> 75 centyla 19,4 22,7

> 90 centyla 4,5 7,0

NI – różnice nie istotne statystycznie

Prawidłowy obwód ramienia, w zakresie między 10.

i 90. centylem, stwierdzono u 73,9% dziewcząt i 87,5%

chłopców, wartości obwodu ramienia poniżej 10. centyla

wykazano u 21,6% populacji dziewcząt i 5,5% populacji

chłopców, a wartości powyżej 90. centyla odpowiednio

u 4,5% i 7,0% (Tab. 7.). Prawidłową grubością fałdu

skórno-tłuszczowego pod łopatką (10. centyla ≤ SCSF ≤

90. centyla) charakteryzowało się 66,4% populacji bada-

nych dziewcząt i 76,6% populacji chłopców. Zbyt małą grubość fałdu pod łopatką (SCSF < 10. centyla) stwier-

dzono u 3,7% dziewcząt i 10,1% chłopców, natomiast

zbyt gruby fałd pod łopatką (SCSF > 90. centyla), wska-

zujący na nadwagę, wykazano u 29,9% dziewcząt i 13,3%

chłopców (Tab. 7.). U ponad 50% badanych dziewcząt i ponad 1/3 populacji chłopców grubość fałdu skórno-

tłuszczowego pod łopatką odpowiadała wartościom po-

wyżej 75. centyla. Świadczy to o nieznacznie większym

otłuszczeniu młodzieży z rejonu Suwałk, zlokalizowa-

nym w górnej części tułowia, w porównaniu z młodzieżą z Warszawy.

Rozkłady grubości fałdu pod łopatką oraz obwodu

ramienia dziewcząt i chłopców różniły się istotnie (od-

powiednio p = 0,003 i p = 0,004; Tab. 7.). Uzyskane

wyniki sugerują, że dziewczęta w porównaniu z chłop-


cami istotnie częściej miały zbyt niskie BMI (13,4% vs.

1,6%) i zbyt mały obwód ramienia (21,6% vs. 5,5%) oraz

jednocześnie zbyt gruby fałd pod łopatką (29,9% vs.

13,3%). Stan odżywienia chłopców należy uznać za zado-

walający. Natomiast u dziewcząt zastanawiające jest sto-

sunkowo częste występowanie cech świadczących o niewy-

starczającym rozwoju tkanki mięśniowej (mały obwód

ramienia u 21,6% subpopulacji) oraz jeszcze częstsze wy-

stępowanie nadmiernego otłuszczenia w górnej części

tułowia (duża grubość fałdu pod łopatką u 29,9% subpopu-

lacji). Rozkłady cech sugerują, że u części dziewcząt cechy

te mogły występować wspólnie. Odrębnym zagadnieniem

pozostaje wyjaśnienie podłoża tych nieprawidłowości. Być może, jedną z przyczyn były złe warunki bytowe.

Dyskusja

W badaniach przeprowadzonych przez Czeczelew-

skiego i wsp. [27, 28] podobnie wykazano, że stan od-

żywienia dzieci w wieku 13–15 lat ze szkół bialskopo-

dlaskich nie odbiegał znacząco od stanu odżywienia

dzieci szkół warszawskich. Nieznaczne różnice stwier-

dzono jedynie w przypadku masy ciała [27, 28].

Stwierdzone u dziewcząt w porównaniu z chłopcami

wielokrotnie częstsze występowanie zbyt niskiej masy

ciała w stosunku do wysokości jest zgodne z danymi

z piśmiennictwa krajowego [29, 30, 31] i zagranicznego

[32, 33, 34, 35, 36]. W licznych pracach wykazywano

występowanie niedowagi u od 10% do 20% subpopulacji

dziewcząt. Wśród przyczyn niskiej masy ciała nastolet-

nich dziewcząt najczęściej wymieniano przesadną dba-

łość o zachowanie szczupłej, czy wręcz chudej sylwetki

ciała i stosowanie diet odchudzających, a także coraz

częstsze przypadki anoreksji [29, 37, 38]. Problemy te

dotyczą głównie krajów o ustabilizowanej sytuacji go-

spodarczej, lecz nawet w nich należy liczyć się ze spo-

łeczno-ekonomicznymi uwarunkowaniami niedożywie-

nia na tle niedoborów pokarmowych. Zagrożenie to

wzrasta szczególnie w obliczu przemian społeczno-

gospodarczych, które w największym stopniu dotyczą rodzin o gorszej sytuacji materialnej i niskim poziomie

wykształcenia [8, 18, 19, 20, 21]. Niezależnie od przy-

czyny, niedobory żywieniowe u dzieci i młodzieży pro-

wadzą, poza zmniejszeniem wysokości i masy ciała, do

szybkiego zmęczenia psychicznego i fizycznego, nie-

zdolności do koncentrowania uwagi, niskiego poziomu

inteligencji i opóźnienia w rozwoju umysłowym [39].

Jak wykazano w badaniach młodzieży ze Śląska,

młodzież pochodząca z grup o niższym statusie społecz-

no-bytowym charakteryzowała się wyższą zawartością tłuszczu w ciele [40]. Podstawową i pierwotną przyczy-

ną otyłości u dzieci i młodzieży jest zwykle nadmiernie

wysokie spożycie żywności i mała aktywność fizyczna,

jak bowiem wynika z raportu Niemieckiego Towarzy-

stwa Żywieniowego, dzieci otyłe więcej czasu spędzały

przed telewizorem spożywając przy tym przekąski, a sy-

tuacji tej sprzyjało posiadanie odbiornika telewizyjnego

we własnym pokoju [41]. Aktualnie występowanie oty-

łości u młodzieży nie ma jeszcze charakteru epidemii,

lecz stopniowo wzrasta i może być problemem najbliż-szej przyszłości [42, 43, 44].

Wnioski

1. Wykazano prawidłowe przeciętne rozmiary ciała

oraz nieznacznie większe otłuszczenie górnej części

tułowia 16-letniej młodzieży z rejonu Suwałk w porów-

naniu z młodzieżą warszawską. 2. Zbyt niska masa ciała w stosunku do wysokości oraz

nadmierne otłuszczenie częściej występowały u dziewcząt niż chłopców.

3. Badania finansowano w ramach projektu KBN Nr

3 P05D 073 22.

Piśmiennictwo

1. Rocznik statystyczny województwa podlaskiego. GUS,

1999.

2. Waliszko A., Jedlińska W., Kotlarz K. i wsp.: Stan rozwoju

fizycznego dzieci szkolnych w Polsce. Zakład Antropologii

Polskiej Akademii Nauk, Wrocław, 1980.

3. Wilczewski A.: Rozwój fizyczny dzieci i młodzieży woje-

wództwa bialskopodlaskiego. AWF, Warszawa, 1986.

4. Charzewska J., Rogalska-Niedźwiedź M., Chwojnowska Z.

i wsp.: Społeczne uwarunkowania żywienia młodzieży w la-

tach 1982–1991. Wyd. IŻŻ, Warszawa, 1995.

5. Hoglund D., Samuelson G., Mark A., Food habits in Swe-

dish adolescents in relation to socio-economic conditions.

Eur. J. Clin. Nutr., 1998, 52, 784–789.

6. Lowry R., Kann L., Collins J.L. et al.: The effect of socio-

economic status on chronic disease risk behaviours among

US adolescents. JAMA, 1996, 276, 792–797.

7. Miligan R.A., Burke V., Beilin L.J. et al.: Influence of gen-

der and socio-economic status on dietary patterns and nu-

trient intakes in 18-year-old Australians. Aust. N. Z. J. Public

Health, 1998, 22, 485–493.

8. Narojek L.: Niektóre aspekty uwarunkowań zachowań ży-

wieniowych. Wyd. IŻŻ, Warszawa, 1993.

9. Wolański N., Lasota A.: Rozwój fizyczny dzieci i młodzieży

wiejskiej w wieku od 2 do 20 lat na tle rozwoju ich rówie-

śników z miasta. Biul. Nauk. Metod. Org. Inst. Med. Pracy

i Higieny Wsi, 1962, 14, 243–259.

10. Wilczewski A., Skierczyńska R.: Rozwój fizyczny dzieci

i młodzieży województwa suwalskiego. Rocz. Bialskopodla-

ski, MBP, Biała Podlaska, 1999, 4, 5–44.

11. Czapiński J., Panek T. (red.): Diagnoza społeczna 2000, Ra-

da Monitoringu Społecznego. WSP TWP, Rada Główna

PTS-BbiAS, Warszawa, 2001.

12. Gajewska M., Ignar-Golinowska B.: Ocena żywienia ucz-

niów w Polsce na podstawie danych stacji sanitarno-epi-

demiologicznych za rok 2001. Rocz. PZH, 2003 (w druku).

13. Ignar-Golinowska B., Śniadania w szkole. Państwowy Za-

kład Higieny, Warszawa, 1997.

14. Szponar L., Turlejska H., Wolnicka K.: Obiady szkolne. In-

stytut Żywności i Żywienia, Warszawa, 1999.

15. Woynarowska B. i wsp.: Śniadania szkolne dla wszystkich

uczniów w Polsce. Ministerstwo Edukacji Narodowej, War-

szawa, 1995.

16. Gibson R.S.: Principles of nutritional assessment. Oxford

University Press, New York, 1990, pp. 37-136.

17. Lutyński R.: Pięćdziesiąt lat badań nad stanem odżywienia

i żywienia ludności Polski południowej. Żyw. Człow., 1996,

23, 3, 251–256.


18. Fogelholm M.: Diet, physical activity and health in Finnish

adolescents in the 1990s. Scand. J. Nutr., 1998, 42, 10–20.

19. Lloyd T., Chinchilli V.M., Rollings N. et al.: Fruit consump-

tion, fitness, and cardiovascular health in female adoles-

centes: the Pen State Young Women’s Health Study. Am. J.

Clin. Nutr., 1998, 67, 624–630.

20. Middleman A.B., Vazquez I., Durant R.H.: Eating patterns,

physical activity and attempts to change weight among ado-

lescents. J. Adolesc. Health., 1998, 22, 37–42.

21. Molnar D., Schutz Y.: Fat oxidation in nonobese and obese

adolescents: effect of body composition and pubertal deve-

lopment. J. Pediatr., 1998, 132, 98–104.

22. Ortega R.M., Requejo A.M., Andres P. et al.: Relationship

between diet composition and body mass index in group of

Spanish adolescents. Br. J. Nutr., 1995, 74, 765–773.

23. Twisk J.W., Mechelen W., Kemper H.C. et al.: The relation

between ,,long-term exposure” to lifestyle during youth and

young adulthood and risk factors for cardiovascular at adult

age. J. Adolesc. Health., 1997, 20, 309–319.

24. Heymsfield S.B., Williams P.J.: Nutritional assessment by

clinical and biochemical methods. W: Modern nutrition in

health and disease. Shils M.E., Young V.R. Lea and Febiger,

Philadelphia, Ed. 7th, 1988, Ch. 45, 817–860.

25. Physical Status: The use and interpretation of anthropome-

try, WHO Technical Report Series 854. Geneva, 1995.

26. Palczewska I., Niedźwiecka Z.: Wskaźniki rozwoju soma-

tycznego dzieci i młodzieży warszawskiej. Med. Wieku

Rozw., 2001, 5, Supl. 1, 2.

27. Czeczelewski J., Wilczewski A., Raczyński G.: Assessment

of food intake and nutritional status of children from se-

lected Polish urban and rural areas. Pol. J. Food Nutr. Sci.,

1997, 1, 115–126.

28. Czeczelewski J., Huk E., Jusiak R., Raczyński G.: Sposób

żywienia, stan odżywienia i wydolność fizyczna dzieci na

przykładzie jednej ze szkół w Białej Podlaskiej. Żyw. Człow.,

1995, 22, 2, 174–183.

29. Wądołowska L., Cichon R.: Częstość odchudzania się i

zwyczaje żywieniowe młodzieży w wieku 14–15 lat. Probl.

Higieny, (2000b), 69, 49–57.

30. Szponar L., Rychlik E.: Nutrition mode and nutritional status

of boys and men in Poland. Żyw. Człow., 1996, 23, Supl. 2,

2–37.

31. Szponar L., Rychlik E.: Nutrition mode and nutritional status

of girls and women in Poland. Żyw. Człow., 1996, 23, Supl.

2, 38–70.

32. Oltersdorf U.: Realizacja zaleceń międzynarodowej konfe-

rencji żywieniowej w Rzymie, dotyczących sposobu żywie-

nia, stanu odżywienia i stanu zdrowia kobiet w Republice

Federalnej Niemiec. Żyw. Człow., 1999, 24, 2, 142–146.

33. Brook U., Tepper I.: High school students attitudes and

knowledge of food consumption and body image: implica-

tions for school based education. Patient Educ. Couns.,

1997, 30, 283–288.

34. Ortega R., Requejo A., Quintas E. et al.: Estimated energy

balance in female university students: differences with re-

spect to body mass index and concern about body weight.

Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 1996, 20, 1127–1129.

35. Ortega R.M., Requejo A.M., Quintas E. et al.: Concern re-

garding bodyweight and energy balance in a group of female

university students from Madrid: differences with respect to

body mass index. J. Am. Coll. Nutr., 1997, 16, 244–251.

36. Neff L., Sargent R., McKeown R. et al.: Black-white differ-

ences in body size perceptions and weight management

practices among adolescent females. J. Adolesc. Health,

1997, 20, 459–465.

37. Woynarowska B., Mazur B.: Zachowania zdrowotne i sa-

moocena zdrowia. Wyd. UW, Warszawa, 1999.

38. Wądołowska L., Słowińska M.A., Cichon R.: Diety odchu-

dzające a stan odżywienia, spożycie energii i aktywność fi-zyczna młodzieży. Now. Lek., 2002, 71, 1, 34–39.

39. Hamułka J.: Studia nad powiązaniem żywienia z wynikami

w nauce dzieci w wieku szkolnym z regionu Polski Połu-

dnio-Wschodniej (w latach 1996–1998). SGGW, Warszawa,

1999 (maszynopis).

40. Mikusek J., Gralla G., Fundali M.: Ocena rozwoju soma-

tycznego wychowanków państwowych domów dziecka w

woj. katowickim. Rocz. PZH, 1991, 42, 4, 451–456.

41. The Nutrition Report 2000 Summary. German Nutrition So-

ciety, Livingstone, 2001, 3–37.

42. Scaglioni E., Verduci I., Brunetti S. et al.: Overweight chil-

dren: dietary habits, blood lipids and serum fatty acids. Ann.

Nutr. Metab., 2003, 47: 319-666, pp. 545.

43. Pavlovic M., Lobstein T.: Assessment and monitoring of nu-

tritional status in childhood obesity detection and prevention.

Ann. Nutr. Metab., 2003, 47, 319–666, pp. 554.

44. Weker H.: The nutritional assessment of obese children in

Poland. Ann. Nutr. Metab., 2003, 47, 319-666, pp. 555.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 2,


JERZY GAŁĘCKI, BARTŁOMIEJ GAŁĘCKI

PROBLEM CHORÓB ZAKAŹNYCH

NA PRZYKŁADZIE UMIERALNOŚCI W ŚRODOWISKU MIEJSKIM

INFECTIOUS DISEASES PROBLEM AND MORTALITY IN LARGE CITY

Zakład Epidemiologii Katedry Medycyny Społecznej


Kierownik: dr hab. med. Alicja Krzyżaniak

Streszczenie

Wstęp. Choroby zakaźne w ubiegłych stuleciach stanowiły jedną z głównych przyczyn umieralności społeczeństw. Dzięki poznaniu czynników

etiologicznych tych chorób, skutecznej farmakoterapii, a przede wszystkim wprowadzeniu szczepień ochronnych, rola chorób zakaźnych uległa

znacznemu zmniejszeniu. Obecnie choroby zakaźne jako przyczyna zgonu stanowią poniżej 1% wszystkich zgonów.

Cel. Celem pracy była analiza umieralności z powodu chorób zakaźnych w środowisku miejskim – na przykładzie miasta Poznania, obejmująca

dwudziestoletni okres obserwacji.

Metodyka. Analizy umieralności dokonano w oparciu o przyczynę wyjściową zgonu umieszczoną na karcie statystycznej do karty zgonu popu-

lacji miasta Poznania zmarłej w latach 1981–2000. Zebrany materiał opracowano i przedstawiono za pomocą współczynników na 100 tys.

ludności z uwzględnieniem płci. Wyjściowa przyczyna zgonu została ustalona zgodnie z zaleceniami WHO, podanymi w I Tomie Międzynaro-

dowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (Rewizja X).

Wyniki. Z powodu chorób zakaźnych 2–3-krotnie częściej umierają mężczyźni niż kobiety. W całej populacji, zwłaszcza wśród mężczyzn,

obserwuje się spadek współczynników umieralności. U obu płci obserwuje się spadek umieralności z powodu gruźlicy płuc oraz wirusowego

zapalenia wątroby. W grupie innych chorób zakaźnych, którą stanowiły wyłącznie posocznice, stwierdzono wzrost umieralności wśród kobiet,

takiej tendencji nie odnotowano w populacji mężczyzn.

Wnioski. W całym badanym dwudziestoleciu obserwuje się spadek współczynników umieralności spowodowanej chorobami zakaźnymi u obu

płci, wyjątek stanowią zgony kobiet z powodu posocznicy.

SŁOWA KLUCZOWE: umieralność, choroby zakaźne.

Summary

Introduction. Infectious diseases in previous centuries were one of the main causes of mortality. Currently, thanks to the knowledge of etiologi-

cal factors, effective pharmacotherapy and, most of all, due to widely available immunization, they are the cause of less than 1% of all death.

Aim of the study. The aim of the study was the analysis of mortality from infectious diseases in urban environment – based on the city of

Poznań- in twenty year period.

Material and methods. Death certificates of permanent residents of Poznań in twenty years 1981–2000, where the underlying cause of death

was an infectious disease, were analyzed. Compiled materials were assessed and presented as sex specific rates, calculated per population of 100

000.The underlying cause of death was established according to WHO guidelines published in the 1st Volume of International Classification of

Diseases and Health Problems ( Xth Revision).

Results. In any case male mortality rate from infectious diseases was 2–3 times higher, than the same rate in women. There was an overall de-

crease in mortality from infectious diseases in the whole population, especially in men. Definite decrease of mortality from TB and viral hepatitis

was observed in both sexes. There was also an increase of mortality from septicemia among women in the analyzed period.

Conclusions. There is a definite decrease of mortality rates from infectious diseases in both sexes in the whole twenty years period, with excep-

tion for septicemia in women.

KEY WORDS: mortality, contagious diseases.

Wstęp

Choroby zakaźne w ubiegłych stuleciach stanowiły jed-

ną z głównych przyczyn umieralności społeczeństw. Ol-

brzymi rozwój wiedzy medycznej w ostatnim czterdziesto-

leciu zmienia całkowicie strukturę przyczyn zachorowań

i zgonów szczególnie na terenach wysoko uprzemysłowio-

nych. Obecnie dzięki poznaniu czynników etiologicznych

tych chorób, skutecznej farmakoterapii a przede wszystkim

wprowadzeniu szczepień ochronnych w zapobieganiu cho-

robom, rola chorób zakaźnych znacznie się zmniejszyła.

Według danych ogólnopolskich zgony w chorobach za-

kaźnych i pasożytniczych zmniejszają się systematycznie

i tak z piątego miejsca w 1960 roku spadły na dziesiąte

miejsce w roku 1992 i jeszcze dalsze w latach następnych

w strukturze umieralności [1, 2]. Choroby zakaźne jako

przyczyna zgonu stanowią poniżej 1% wszystkich zgonów.

Współczynnik umieralności zmniejszył się z 14,9 w 1980

roku do 8,1 w 1989 roku i 5,9 w roku 1999 na 100 tys.

ludności [3].

Celem pracy była analiza umieralności z powodu cho-

rób zakaźnych na przykładzie środowiska miejskiego.

Jerzy Gałęcki, Bartłomiej Gałęcki 160

Materiał i metody

Materiał, który posłużył do analizy stanowiły karty sta-

tystyczne do karty zgonu ludności zamieszkałej na stałe

i zmarłej w mieście Poznaniu w latach 1981–2000. Z kart

tych analizowano wyjściową przyczynę zgonu. Prawdopo-

dobnie ilość tych zgonów jest niedoszacowana, co wynika

z niedokładności wpisywanych rozpoznań przez lekarzy

wypełniających kartę zgonu osoby zmarłej. Wpisane rozpo-

znania: przewlekłe zapalenie wątroby, niewydolność wą-

troby, marskość wątroby pozapalna – mogą być związane

z wirusowym zapaleniem wątroby, jednak ujmowane są w

grupie chorób niezakaźnych. Zebrany materiał opracowano

i przedstawiono za pomocą współczynników na 100 tys.

ludności z uwzględnieniem płci.

Wyniki badań i ich omówienie

Wyniki badań przedstawiono w tabelach od 1 do 4.

Z powodu chorób zakaźnych w mieście Poznaniu od 2-

do 3-krotnie częściej umierają mężczyźni. Umieralność

ogólną z tego powodu w populacji miasta Poznania

przedstawia tabela 1.

Tab. 1. Umieralność ogólna z powodu chorób zakaźnych w popu-

lacji m. Poznania

Rok Mężczyźni Kobiety

1981 16,0 6,0

1982 11,4 5,7

1983 9,7 3,3

1984 10,1 3,3

1985 13,4 4,4

1986 10,3 5,2

1987 8,4 3,5

1988 12,3 3,2

1989 6,1 2,2

1990 11,5 5,7

1991 9,7 3,8

1992 11,7 4,5

1993 10,1 3,2

1994 11,4 3,5

1995 7,4 2,6

1996 4,1 1,6

1997 8,1 2,9

1998 7,0 3,9

1999 6,3 2,9

2000 4,5 3,9

Współczynniki umieralności u obu płci w badanym

dwudziestoleciu ulegają obniżeniu w większym stopniu

wśród mężczyzn z 16,0 do 4,5 niż wśród kobiet z 6,0 do

3,9 na 100 tys. ludności w skrajnych latach prowadzo-

nych badań. Spadek ten jest widoczny wyraźniej w II

połowie lat dziewięćdziesiątych.

Zasadniczy wpływ na poziom umieralności w choro-

bach zakaźnych ogółem mają zgony spowodowane gruź-

licą płuc. Można tę chorobę rozpatrywać w grupie cho-

rób układu oddechowego, co jest uzasadnione, ale także

w grupie chorób zakaźnych. Pomimo obniżenia się

umieralności z powodu gruźlicy w Polsce nadal należy

ona do najwyższych w Europie [4]. Umieralność z po-

wodu gruźlicy w mieście Poznaniu we współczynniku na

100 tys. ludności przedstawia tabela 2.

Tab. 2. Zgony z powodu gruźlicy w m. Poznaniu we współ-

czynniku na 100 tys. ludności


1981 9,6 4,0

1982 5,3 3,0

1983 5,2 1,0

1984 8,1 0,6

1985 8,4 2,4

1986 7,7 2,9

1987 6,7 1,9

1988 7,6 1,3

1989 5,4 1,3

1990 6,5 1,9

1991 5,8 1,3

1992 9,5 2,6

1993 7,7 1,3

1994 8,1 1,3

1995 3,7 0,6

1996 2,2 1,3

1997 5,9 1,6

1998 2,6 0,3

1999 2,6 –

2000 1,5 1,0

Z powodu gruźlicy także u obu płci obserwuje się

znaczny spadek umieralności u mężczyzn z 9,6 do 1,5,

a wśród kobiet z 4,0 do 1,0 na 100 tys. ludności. Podob-

ną tendencję zauważają Miller, Leowski w swojej pracy

z tym, że wielkości omawianych współczynników były

zwykle wyższe w Poznaniu niż w całej Polsce [5].

Wirusowe zapalenie wątroby (zwłaszcza typu B i C) za-

równo w grupie mężczyzn, jak i kobiet nie jest zjawiskiem

o znacznym nasileniu, ale jest ważnym problemem zdro-

wotnym prowadzącym do marskości wątroby, niewydolno-

ści wątroby i czasami nowotworu tego narządu [6]. Pro-

blem umieralności ludności m. Poznania z powodu wiru-

sowego zapalenia wątroby przedstawia tabela 3.

Jak już wspomniano w metodyce badania, prawdo-

podobnie jest to grupa o zaniżonych wartościach współ-

czynników, co było wynikiem nieprecyzyjnego wypeł-

niania karty zgonu przez lekarzy. Tendencje spadkowe

w umieralności z tego powodu obserwuje się u obu płci

porównując skrajne lata (1981 r. i 2000 r.), na które

wpływ miały drugie pięciolecia obu dekad prowadzo-

nych badań. W całej Polsce tak jak i w mieście Poznaniu

ranga wirusowego zapalenia wątroby jest podobna.

Pozostałe zgony w grupie chorób zakaźnych przed-

stawia tabela 4.

Problem chorób zakaźnych na przykładzie umieralności w środowisku miejskim 161

Tab. 3. Wirusowe zapalenie wątroby jako przyczyna zgonu

ludności m. Poznania


1981 2,7 1,0

1982 3,4 0,7

1983 3,0 1,0

1984 1,1 2,3

1985 1,1 1,0

1986 1,1 0,3

1987 1,1 0,6

1988 1,8 1,0

1989 0,4 0,6

1990 1,8 0,9

1991 1,8 1,3

1992 1,1 0,6

1993 0,7 0,6

1994 2,2 0,6

1995 1,5 0,3

1996 0,4 –

1997 0,7 0,6

1998 2,6 0,9

1999 0,4 –

2000 0,4 0,3

Tab. 4. Zgony z powodu pozostałych chorób zakaźnych wśród

mieszkańców m. Poznania


1981 3,8 1,0

1982 2,7 2,0

1983 1,5 1,3

1984 1,5 0,3

1985 3,8 1,0

1986 1,5 1,9

1987 0,4 1,0

1988 2,9 1,0

1989 0,4 0,3

1990 3,2 2,9

1991 2,2 1,3

1992 1,1 1,3

1993 2,6 1,3

1994 1,1 1,6

1995 2,2 1,6

1996 1,5 0,3

1997 1,4 0,6

1998 1,8 2,6

1999 3,3 2,9

2000 2,6 2,6

Wśród pozostałych chorób zakaźnych prawie wy-

łączną przyczynę zgonu stanowiły posocznice, czyli

uogólnione zakażenie, które mogło być pierwotne lub

jako powikłanie innych chorób (często o miejscowej

niegroźnej lokalizacji a banalnej jako przyczyna zgonu).

W badanym okresie nie obserwuje się wyraźnego kie-

runku zmian umieralności z tego powodu wśród męż-

czyzn a obserwuje się wzrost tego zjawiska wśród kobiet

pod koniec lat dziewięćdziesiątych. Pomimo że jest to

grupa chorób o większym nasileniu jak wirusowe zapa-

lenie wątroby, jednak jest ona niejednorodna i niejedno-

znaczna, dlatego omówiona zostaje pod koniec badania.

Wnioski

1. Z powodu chorób zakaźnych w m. Poznaniu częściej

umierają mężczyźni we wszystkich grupach chorób.

2. Obserwuje się w badanym dwudziestoleciu spadek

umieralności w każdej grupie chorób zakaźnych u obu płci

z wyjątkiem innych chorób (posocznic) wśród kobiet.

Piśmiennictwo

1. Brzozowski R., Maciejewska K.: Wybrane zagadnienia doty-

czące zgonów ludności Polski w latach 1960–82. Zdr. Pub.,

1984, 9, 449–465.

2. Karski J.B., Tomaszewska E., Koronkiewicz A.: Wskaźniki

stanu zdrowia ludności Polski w latach 1992–1995. Zdr.

Pub., 1997, 107, 9, 221–236.

3. Rocznik Statystyczny 1989 (GUS), ZWS, Warszawa 1989.

4. Szczuka J.: Chorobowość i umieralność z powodu gruźlicy

w Polsce w roku 1981. Pneumonol. Pol., 1983, 10, 509–516.

5. Miller M., Lwowski J.: Gruźlica w Polsce i na świecie. Prz.

Epid., 1997, 51, 4, 389–404.

6. Migdalski P.: Wirusowe zapalenia wątroby. Przew. Lek.,

2001, 5, 29, 102–106.


JANUSZ KOŁOWSKI, MACIEJ MICHALSKI

SĄDOWO-LEKARSKA I KRYMINOLOGICZNA ANALIZA ZGONÓW

Z PRZYCZYN GWAŁTOWNYCH W OKRESIE WZMOŻONEJ RESTRYKCYJNOŚCI

PRZESTRZEGANIA PRZEPISÓW PRAWA

AN ANALYSIS OF VIOLENT DEATHS IN THE PERIOD OF MORE INTENSE ABIDANCE

OF THE CRIMINAL LAW FROM A POINT OF VIEW OF FORENSIC MEDICINE AND CRIMINOLOGY

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej


Kierownik: prof. dr hab. med. Zygmunt Przybylski

Streszczenie

Wstęp. Autorzy dokonali analizy 1468 zgonów z przyczyn gwałtownych sekcjonowanych w okresie 1979–1982 w Katedrze i Zakładzie Medy-

cyny Sądowej AM w Poznaniu. Okres objęty badaniem cechowała duża dynamika zjawisk społecznych i politycznych, zwłaszcza w ciągu roku

1980 oraz przełomu lat 1981 i 1982. W przeprowadzonej analizie zwrócono uwagę na ocenę zmian ilościowych w zakresie występowania

zgonów gwałtownych z uwzględnieniem ich rodzaju (zabójstwa, pobicia ze skutkiem śmiertelnym, samobójstwa).

Cel. Celem niniejszej pracy jest ustalenie związku pomiędzy zaostrzeniem rygorów norm życia społecznego i przepisów prawa karnego a liczbą

i charakterem zgonów gwałtownych na terenie województwa wielkopolskiego.

Materiał. Do analizy posłużyły archiwalne protokoły sekcyjne Zakładu Medycyny Sądowej Akademii Medycznej w Poznaniu z lat 1979–1982,

łącznie 1468. W tym okresie z ogółu przeprowadzonych sekcji, zgony gwałtowne stanowiły 1104 przypadki. Interesująca grupa zgonów stano-

wiła 169 przypadków, z czego na samobójstwa przypadało 118 przypadków (70%), na zabójstwa – 42 (25%), a pobicia zakończone zgonem –

9 (5%).

Wyniki. W analizowanym przez nas okresie 1979–1981 stwierdziliśmy spadek liczby popełnianych samobójstw w latach 1980 i 1981 oraz

zabójstw w 1980 roku. Nie zmieniały się natomiast ani sposób targnięcia się na własne życie, wiek i płeć samobójców, ani rodzaj użytego narzę-

dzia w przypadku zabójstw.

Wnioski. W okresie zaostrzenia przepisów regulujących życie społeczno-polityczne i antytotalitarnej rewolty w okresie 1979–1982 stwierdzono

spadek liczby zabójstw i samobójstw, nie zmieniła się natomiast struktura obu tych zjawisk w zakresie najważniejszych konstytuujących je

składowych: wieku, płci i użytego narzędzia.

SŁOWA KLUCZOWE: zabójstwa, samobójstwa, statystyka zgonów.

Summary

Introduction. The authors analyzed 1468 cases of violent deaths autopsied in the years 1979–1982 in the Chair and Department of Forensic

Medicine in Poznań. This period was characterized by forceful political and sociological phenomena, especially in the year 1980 and the turning

of the years 1981/1982. In the analysis the authors paid attention to the quantitative changes concerning the kind of violence deaths (murders,

beatings to the death, suicides)

Aim. The aim of this article is an examination if there is a dependence between sharpness of the criminal law, social rules and number and way

of violent deaths in Poznan district.

Material. The records of autopsies performed in the Chair and Department of Forensic Medicine in Poznań in the years 1979–82 were analyzed,

including 1468 cases. In this period violent deaths constituted 1104 cases of autopsies. The group of homicides included suicides (118 cases,

70%), murders (42 cases, 25%) and beatings to the death (9 cases, 5%).

Results. In the period 1979–1982 the decrees in the number of suicides in the year 1980 and 1981 and in the number of murders in the year 1980

was ascertained but the way of homicidal attack was not changed nor age and sex of suicides and a sort of used tool in the cases of murders.

Conclusions. In the period of sharpness of the political and social rules and antitotality revolt a decrease in number of murders and suicides was

found. There were no changes as far as the sex, age and a kind of used tool are concerned.

KEY WORDS: homicide, suicides, death rate statistics.

Wstęp

Analizy będącej przedmiotem niniejszej pracy nie spo-

sób rozpocząć inaczej jak od krótkiej charakterystyki nie-

zwykle burzliwego okresu naszej niedawnej przecież histo-

rii. Wśród wielu wątków i splotów wydarzeń, które

doprowadziły ostatecznie do wprowadzenia stanu wojenne-

go bezsprzecznie należy zwrócić uwagę na rolę i znaczenie

jaki miał wybór kardynała K. Wojtyły na papieża (16 X

1978) oraz jego pielgrzymka do Polski (1–19 VI 1979).

Narastające po niej zagrożenia ekonomiczne i rosnący opór

społeczny nie spowodowały aktywnej reakcji kierownictwa

sprawującej władzę PZPR. Bezpośrednią przyczyną ogól-

nonarodowej rewolty stała się podwyżka cen mięsa (1 VII

1980), po której nastąpiła fala strajków. Strajk w Stoczni

Gdańskiej, rozpoczęty 14 VIII 1980 i kierowany przez

L. Wałęsę, rozprzestrzenił się na wszystkie przedsiębior-

stwa Trójmiasta, następnie całego kraju; strajkujących

Sądowo-lekarska i kryminologiczna analiza zgonów z przyczyn gwałtownych w okresie wzmożonej restrykcyjności ... 163

wspomagali opozycyjni intelektualiści i działacze opozycji

demokratycznej. Przedstawiciele władz państwowych pod-

pisali porozumienia społeczne z Międzyzakładowymi Ko-

mitetami Strajkowymi – 30 VIII 80 w Szczecinie, 31 VIII

w Gdańsku i 3 IX w Jastrzębiu-Zdroju – uznano większość

żądań, w tym prawo do tworzenia niezależnych, samorząd-

nych związków zawodowych. Później komitety strajkowe

przekształciły się w Niezależny Samorządny Związek Za-

wodowy „Solidarność”. Polityka nowego kierownictwa

PZPR (na stanowisko I sekretarza KC wybrany S. Kania),

zradykalizowała NSZZ „Solidarność”, który przekształcił

się w ogólnonarodowy ruch antytotalitarny i niepodległo-

ściowy, skupiający ludzi różnych orientacji politycznych

i ideologicznych (Solidarność), samoograniczający się ze

względu na zagrożenie interwencją zbrojną ZSRR. PZPR

broniła podstaw systemu społeczno-politycznego, oscylując

między dążeniem do kompromisu a nieustępliwością i pro-

wokowaniem konfliktów. Wpływ na działania władz miały

bezpośrednie naciski sowieckie i poparcie udzielane przez

ZSRR zwolennikom twardej polityki wobec Solidarności.

W październiku 1981 gen. W. Jaruzelski został wybrany na

sekretarza KC PZPR, zachowując stanowiska premiera i mi-

nistra obrony narodowej. Polityka partii i pogłębiające się

załamanie gospodarki powodowały rosnące niezadowolenie

i zmęczenie społeczeństwa oraz wzrost radykalnych nastro-

jów wśród działaczy Solidarności. W obliczu zagrożenia

systemu władzy, licząc się z możliwością interwencji

ZSRR, kierownictwo PZPR podjęło przygotowania i w

dniu 13 XII 1981 wprowadziło stan wojenny w Polsce. W

okresie jego obowiązywania ok. 10 tys. osób internowano;

strajki stłumiono przy użyciu jednostek specjalnych MO

i LWP. Mimo represji i rygorów stanu wojennego (zawie-

szonego 13 XII 1982, zniesionego 22 VII 1983), opór spo-

łeczny nie wygasł; powstało podziemne życie społeczno-

polityczne, kształtowało się niezależne społeczeństwo; gło-

szona przez władze „normalizacja” była powierzchowna,

a próby reform ekonomicznych nie zahamowały kryzysu

gospodarczego [5].

Okres obowiązywania przepisów stanu wojennego ce-

chowało nasilenie występowania restrykcji ograniczających

swobody obywatelskie ogłoszonych w obwieszczeniu z dnia

13 grudnia 1981, a wprowadzającego ten stan na terenie

Polski. Z przepisów w nim ogłoszonych wynika m.in., że

wprowadzono zakaz wszelkiego rodzaju zgromadzeń,

zakaz publikacji, godzinę milicyjną, militaryzację zakładów

pracy, wprowadzenie jurysdykcji sądów wojskowych z up-

rawnieniami obowiązującymi w okresie wojny w odniesie-

niu do żołnierzy w służbie czynnej, przedłużenie służby

wojskowej, ograniczenie swobody poruszania się, zakaz

posiadania broni palnej, kontrolę korespondencji i rozmów

telefonicznych, ograniczenie nadawania programów radio-

wych i telewizyjnych. Powyższe przepisy oraz wynikające

z nich szczegółowe instrukcje były egzekwowane przez

stałą obecność patroli wojskowych i milicyjnych na ulicach,

a także tzw. komisarzy (oddelegowanych do zakładów

pracy oficerów LWP z szerokimi uprawnieniami) [7].

Na tym tle wydaje się ze wszech miar uzasadniona jed-

na z cech definiujących krymininologię jako naukę zajmu-

jącą się przestępstwem, które samo w sobie jest zjawiskiem

społecznym. To socjologiczne podejście co do istoty czy-

nów zakazanych uzasadniane jest czasami w ten sposób, iż

pojęcie przestępstwa jest bytem sztucznie stworzonym,

bowiem czy coś jest nim czy też nie, decyduje de facto

tylko wola ustawodawcy. Można więc wyobrazić sobie

sytuację, iż gdyby uznać określony sposób np. oddychania

za czyn zakazany, to ta biologicznie niezbędna do życia

funkcja stałaby się przestępstwem [2]. Pogląd ten jest nie-

wątpliwie znacznie uproszczony, jednakże w pewnym

sensie znajduje swe potwierdzenie w przepisach kodeksu

karnego, w którym określono w art. 1 par. 1, że „Odpowie-

dzialności karnej podlega ten tylko, kto popełnia czyn za-

broniony pod groźbą kary przez ustawę obowiązującą

w czasie jego popełnienia” – co daje się w skrócie określić

twierdzeniem, że z przestępstwem mamy do czynienia do-

piero wtedy, gdy powstanie określający je przepis prawa [6].

Wydaje się jednak oczywiste, że w genezie uznania

czegoś za czyn zabroniony decydującą rolę odrywają czyn-

niki społeczne, gospodarcze i polityczne. Stopień skompli-

kowania i wzajemnych wpływów tych czynników w odnie-

sieniu do poszczególnych rodzajów przestępstw jest tak

znaczny, iż niekiedy w ocenie ex post trudno jest dopatrzyć

się racjonalnych podstaw uznania danego czynu za prze-

stępstwo. Ze zjawiskiem tym mamy do czynienia zwłaszcza

w przypadkach przestępstw z zakresu gospodarki lub dzia-

łania na szkodę aktualnie sprawującej władzę klasy rządzą-

cej. Na tym tle dość racjonalnie kształtują się przepisy

dotyczące przestępstw przeciwko życiu i zdrowiu. Nieza-

leżnie bowiem od meandrów, którymi biegną rozważania

teorii kryminologicznej postulat ochrony życia i zdrowia

ludzkiego nie budzi na szczęście większych wątpliwości.

Obserwuje się natomiast powszechną w prawodawstwie

europejskim tendencję do odejścia od traktowania kary,

jako czynnika, który miałby spełniać rolę surowej i nie-

rzadko brutalnej zemsty. Obecnie bowiem przyjmuje się, iż

nie surowość kary, lecz nieuchronność jej wymierzenia ma

odgrywać decydującą rolę w prewencji czynów przestęp-

czych [1].

Cel pracy

Przyjmując, iż zaostrzenie rygorów norm życia spo-

łecznego wynikające z przepisów o stanie wojennym

mogło mieć wpływ na liczbę i charakter zgonów gwał-

townych z terenu Wielkopolski, autorzy postanowili do-

konać próby określenia czy istotnie taki wpływ dało się

w tym okresie zaobserwować.

Materiał

Z materiału sekcyjnego Zakładu Medycyny Sądowej

Akademii Medycznej w Poznaniu wyodrębniono grupę

zgonów gwałtownych będących następstwem zamachu

samobójczego, zbrodniczego oraz ciężkiego uszczerbku

na zdrowiu (w rozumieniu odpowiednich przepisów

kodeksu karnego) prowadzącego do śmierci wskutek

pobicia (pobicie ze skutkiem śmiertelnym). Przedmiotem

analizy były lata 1979–1982. W tym okresie z ogółu

1468 przeprowadzonych sekcji, zgony gwałtowne sta-

Janusz Kołowski, Maciej Michalski 164

nowiły 1104 przypadki, w 74 przypadkach brakowało

danych pozwalających zakwalifikować zgon wedle dy-

chotomicznego podziału na śmierć gwałtowną i „natu-

ralną” (z powodu ograniczenia się do przeprowadzenia,

zgodnie z decyzją prokuratury, do oględzin zewnętrz-

nych i daleko posunięty rozkład zwłok przy braku

stwierdzenia zmian urazowych i niemożność dokonania

analizy toksykologicznej). Interesująca grupa zgonów

stanowiła 169 przypadków, z czego na samobójstwa

przypadało 118 przypadków (70%), na zabójstwa – 42

(25%), a pobicia zakończone zgonem – 9 (5%).

I. Analiza samobójstw Zgodnie z przewidywaniami, że w okresach szcze-

gólnego zagrożenia i napięć społecznych liczba samo-

bójstw spada, taką prawidłowość stwierdziliśmy również

i w naszym materiale, jak to ilustruje wykres 1.

Ryc. 1. Liczba samobójstw w latach 1979–1982 w materiale

poznańskiego ZMS.

Zgodnie z klasycznym już podziałem E. Durkheima

traktującym samobójstwa jako fakt socjologiczny odzwier-

ciedlający pewne zawsze obecne tendencje suicydogenne

w społeczeństwie (idzie nie o to, by je zlikwidować, gdyż

jest to niemożliwe, lecz minimalizować), każde samobój-

stwo można podzielić na wynikające z przyczyn altru-

istycznych, egoistycznych i anomicznych. Samobójstwa

w dwóch pierwszych grupach zapewne nie odgrywają

wielkiej roli w analizie statystycznej będącej przedmiotem

tego studium, zawsze są bowiem wynikiem konfliktowych

sytuacji na osi jednostka – społeczeństwo lub jednostka –

jednostka; samobójstwa anomiczne zaś odzwierciedlają

stopień zwartości grupy społecznej: im jest ona większa, im

jednostka ma w niej większe oparcie, tym łatwiej oprze się

suicydogennym pokusom [4]. W latach solidarnościowego

przełomu mieliśmy do czynienia z taką właśnie sytuacją.

Naród jednoczył się wobec wspólnego wroga, każdy po-

strzegał w innym odbicie swojej sytuacji i do pewnego

stopnia własnego narodu.

W latach 1979–1982 stwierdzono odpowiednio 33, 27,

28 i 30 przypadków samobójstw. Stanowi to odpowiednio

10%, 8%, 7%, 7% wszystkich sekcji przeprowadzonych

w ZMS w Poznaniu w badanym przez nas okresie, jak to

pokazuje wykres 2.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

liczb

a s

ekcji

1979 1980 1981 1982

lata

ogólna liczba sekcji

liczba samobójstw

Ryc. 2. Ogólna liczba sekcji do liczby sekcjonowanych samo-

bójców w materiale ZMS w Poznaniu w latach 1979–1982.

Na lata 1980/1981 przypada więc spadek o około 18

procent w roku 1980 w stosunku do roku 1979 i o 10%

w stosunku do roku 1982. W latach 1979, 1981–1982

stosunek samobójstw popełnianych przez kobiety był 2,5

razy mniejszy od liczby osób płci męskiej targających

się na własne życie. Tylko w 1980 roku nastąpiło, aż 8-

krotne zwiększenie tego czynnika, co można chyba po-

traktować za statystyczną anomalię wynikającą z krót-

kiego okresu poddanego analizie, co przedstawiono na

wykresie 3.

0

5

10

15

20

25

liczba samobójstw

1979 1980 1981 1982

lata

m k

Ryc. 3. Liczba samobójstw popełnionych przez kobiety i męż-

czyzn w latach 1979–1982 w materiale poznańskiego ZMS.

Od wielu lat sposoby popełniania samobójstw w Pol-

sce są niezmienne: pierwsze dwa miejsca zajmują po-

wieszenia i zatrucia (głównie lekami, rzadko substan-

cjami pochodzenia organicznego jak rozpuszczalniki,

czy związki ochrony roślin) – wykresy 4–7.

0

5

10

15

20

25

30

35

liczb

a s

am

ob

ójs

tw

1979 1980 1981 1982

lata


12%

6%

52%

30%

powieszenia

zatrucia

upadki z wysokości

potrącenia przez pociąg

Ryc. 4. Sposoby popełniania samobójstw w roku 1979.

11%4%

26%59%

powieszenia

zatrucia

upadki z wysokości

przecięcie tętnicy


4%

7%4%

56%29%

powieszenia

zatrucia

upadki z wysokości


postrzał


7%

7%3%

33%

50%

powieszenia

zatrucia

upadki z wysokości

postrzał



Z wyjątkiem samobójczych zatruć mężczyźni stano-

wili zdecydowaną większość we wszystkich pozostałych

grupach, w naszym materiale kobiety w ogóle nie popeł-

niały samobójstw przez postrzał i rzucenie się pod po-

ciąg (wykres 8.).

Najczęściej popełniają samobójstwa osoby młode w

grupie wiekowej 21–40 lat; drugi szczyt liczby popeł-

nianych samobójstw przypada na wiek 41–60 lat. Zależ-

ność ta miała charakter stały w badanym przez nas okre-

sie 1979–1982 (wykres 9.).

0

10

20

30

40

50

60

70

powieszenie zatrucia skoki z

wysokości

postrzały przecięcie

naczyń

potrącenie

przez pociąg

rodzaj samobójstwa

liczb

a p

rzyp

ad

kó

w

k

m

Ryc. 8. Liczba kobiet i mężczyzn w poszczególnych rodzajach

zabójstw w latach 1979–1982.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

liczba p

rzypadków

1979 1980 1981 1982

lata

Ryc. 9. Liczba samobójstw popełnionych w latach 1975–1982

w poszczególnych grupach wiekowych.

II. Analiza zabójstw w latach 1979–1982 Zabójstwa w omawianym okresie stanowiły około

3% wszystkich przeprowadzonych sekcji, w poszczegól-

nych latach stanowiły odsetek 3%, 3%, 2%, 3%. Zabój-

stwa kobiet popełnianie były około 4 razy rzadziej niż

mężczyzn, co odzwierciedla fakt większej ze strony płci

męskiej tendencji do zachowań kryminogennych i agre-

sywnych [1]. W roku 1980 zauważyliśmy dość istotny

spadek o 1% ogólnej liczby zabójstw, nie stwierdziliśmy

Janusz Kołowski, Maciej Michalski 166

natomiast obserwowaną przez licznych autorów odwrot-

nie proporcjonalną zależność pomiędzy liczbą zabójstw

i samobójstw w tym samym okresie (wykres 10.).

0

3

6

9

12

1979 1980 1981 1982

lic

zb

a p

rzy

pa

dk

ów

Ryc. 10. Struktura zabójstw ze względu na płeć w materiale

poznańskiego ZMS w latach 1979–1982.

Najczęstszym narzędziem użytym do zabójstwa było

narzędzie tępe, względnie tępokrawędziste, na dalszych

miejscach kończyste i ostre (wykres 11.).

Najliczniejszą grupę ofiar zabójstw stanowiły osoby

pomiędzy 20. a 40. rokiem życia.

W 5 przypadkach brakowało danych odnośnie wieku

zmarłego. W 3 były to noworodki (ofiary dzieciobój-

stwa) – wykres 12.

0

1

2

3

4

5

6

7

liczba przypadków

ostre kończyste tępe broń palna uduszenie

rodzaj użytego narzędzia

1979

1980

1981

1982

Ryc. 11. Rodzaj użytego narzędzia zabójstwa w poszczególnych

latach.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

liczba

przypadków

1979 1980 1981 1982

wiek

<20

20-40

41-60

>60

Ryc. 12. Struktura wiekowa ofiar zabójstw w latach 1979–1982

w materiale poznańskiego ZMS.

III. Pobicia ze skutkiem śmiertelnym Pobicia ze skutkiem śmiertelnym dotyczyły w 100%

mężczyzn, 2 miały miejsce w 1979 roku, w latach 1980

i 1981 stwierdzono odpowiednio 4 i 3 przypadki. W obrazie

sekcyjnym dominowały uszkodzenia czaszkowo-mózgowe

(5 przypadków) oraz obrażenia wielonarządowe (3 przy-

padki), w jednym za przyczynę śmierci uznano mecha-

nizm odruchowy po uderzeniu w szyję. Największą

liczbę zgonów zaobserwowano w grupie wiekowej 1,5–

20 lat, następnie w grupie 41–68. W roku 1982 nie odno-

towano żadnego takiego przypadku w materiale K i ZMS

w Poznaniu – tabela 1.

IV. Przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu z lat

1980–1982 w świetle ogólnokrajowych danych staty-

stycznych Przedstawione dane (tabela 2.) wskazują, że w 1982 ro-

ku nastąpił 42,6% spadek ogólnej ilości przestępstw prze-

ciwko życiu i zdrowiu w odniesieniu do roku 1981 i 43,9%

w stosunku do roku 1980.

W poszczególnych kategoriach przestępstw z ww. gru-

py tendencja ta przedstawiała się następująco:

1. Zabójstwa w 1982 – spadek o 43,5% w stosunku

do roku 1980 i 35,3% w stosunku do roku 1981.

2. Uszkodzenia ciała w 1982 – spadek o 43,5% w sto-

sunku do roku 1980 i 41,5% w stosunku do roku 1981.

3. Bójki i pobicia w 1982 – spadek o 50,9% w sto-

sunku do roku 1980 i 52,5% w stosunku do roku 1981.

4. Zgwałcenia w 1982 – spadek o 30,4% w stosunku

do roku 1980 i 21,4% w stosunku do roku 1981.

Tab. 1. Ogólnokrajowe dane dotyczące przestępstw przeciwko życiu i zdrowiu na podstawie liczby ukończonych postępowań przy-

gotowawczych w okresie 1980

Rok Liczba przypadków Przyczyna zgonu Grupa wiekowa

1,5–20 21–40 41–68

1979 2 o. c-m*, odruch. 2 – –

1980 4 2 o. c-m, 2 w**. 1 1 2

1981 3 2 o. c-m, w**. 1 1 1

* obrażenia czaszkowo-mózgowe

** obrażenia wielonarządowe


Tab. 2. Przyczyna zgonu w przypadku pobić ze skutkiem śmiertelnym w poszczególnych grupach wiekowych w latach 1979–1981

Rok Ogólna liczba przestępstw

przeciwko zdrowiu i życiu Zabójstwa Uszkodzenia ciała Bójki i pobicia Zgwałcenia

1980 147000 589 9415 3840 1576

1981 143800 493 3986 9104 1395

1982 82600 333 5325 1889 1097

V. Liczba przestępstw przeciwko życiu i zdrowiu

w Województwie Poznańskim w okresie 1980–1982

(w zakończonych postępowaniach przygotowawczych)

W ocenie dynamiki zmian w ilości przestępstw prze-

ciwko życiu i zdrowiu na terenie dawnego Województwa

Poznańskiego napotkano zasadniczą trudność polegającą na

braku oficjalnych danych dotyczących zabójstw, które

miały miejsce na tym terenie. Kategorii tej nie ujęto bo-

wiem w oficjalnych danych (rocznikach statystycznych

dotyczących województwa poznańskiego z lat 1980–1982).

Porównanie danych dotyczących ogólnej liczby

przestępstw przeciwko życiu i zdrowiu wskazuje na

istniejącą w analizowanym okresie tendencję wzrostową

tej kategorii przestępstw, bowiem w 1981 roku nastąpił

wzrost ich liczby o 9,4% w stosunku do roku 1980, a w

1982 wzrost ten wynosił 116,2%.

Omówienie – dyskusja

Przeprowadzona analiza potwierdza trudności w jed-

noznacznej ocenie dynamiki występowania przestępstw

przeciwko życiu i zdrowiu w świetle analizy danych,

zawartych w oficjalnych rocznikach statystycznych [4,

5]. W szczególności zaś w oparciu o te źródła nie można

zweryfikować podstawowego problemu badawczego –

czy restrykcje stanu wojennego w istocie skutkowały tak

znamiennym, bo ponad 40-procentowym spadkiem prze-

stępczości przeciwko życiu i zdrowiu, skoro dane z wo-

jewództwa poznańskiego wskazują na ok. 10% wzrost

tej grupy przestępstw przy jednoczesnych braku danych

co do zabójstw.

Powyższa sytuacja zdecydowanie podnosi wiarygod-

ność wniosków opartych na analizie wyników sekcji

zwłok przeprowadzonych w Katedrze i Zakładzie Medy-

cyny Sądowej AM w Poznaniu. Materiał ten choć nie

obejmuje całokształtu danych dotyczących zgonów

gwałtownych z terenu całego województwa poznańskie-

go, to daje obiektywną podstawę do oceny problemu w

odniesieniu do rejonu miasta Poznania oraz terenów

bezpośrednio z granicami miasta sąsiadującymi. Jedno-

cześnie jednak potwierdza się fakt, iż dane statystyczne

w odniesieniu do oceny zjawisk ze sfery przestępczości

muszą być oceniane z dużą ostrożnością.

W analizowanym przez nas okresie 1979–1981

stwierdziliśmy spadek liczby popełnianych samobójstw

w latach 1980 i 1981, nie zmieniały się natomiast ani

sposób targnięcia się na własne życie (z nieznacznym

wzrostem liczby samobójstw przez powieszenie), ani

wiek i płeć samobójców: najczęstszym sposobem popeł-

niania samobójstwa niezmiennie w badanym okresie

było powieszenie, przed zatruciami i skokami z wysoko-

ści. Mężczyźni przeciętnie 2,5 razy częściej popełniali

samobójstwa od kobiet, za wyjątkiem samobójczych

zatruć (gdzie obie płcie stanowiły po 50%), we wszyst-

kich pozostałych grupach przeważali mężczyźni. Kobie-

ty ani razu nie wybrały samobójstwa przez rzucenie się

pod pociąg ani postrzał, nie było natomiast takiego spo-

sobu samobójstwa, który wybrałyby kobiety, a nie wy-

brali mężczyźni. Samobójstwa najczęściej popełniały

osoby młode między 20. a 40. rokiem życia, i tylko w

1980 roku stwierdziliśmy spadek tej liczby na rzecz

grupy wiekowej nieco starszej 41–60 lat. Trudno powie-

dzieć czy mamy tu do czynienia z jakąś prawidłowością

czy ze zwykłym przypadkiem.

Zabójstwa stanowiły 3% wszystkich sekcji przeprowa-

dzanych w naszym Zakładzie, w 1980 roku stwierdzono 1%

spadek tej liczby. Naszym zdaniem ma to związek z ob-

ostrzeniami przepisów dotyczącymi życia publicznego i spo-

łecznego, zakazem organizowania zgromadzeń i imprez

kulturalnych, wprowadzeniem godziny policyjnej, ograni-

czeniem dostępności alkoholu, itp. Nie stwierdziliśmy

natomiast istotnej statystycznie zależności odnośnie płci,

wieku, ofiar zabójstw ani użytego przez sprawców zabójstw

narzędzia.

Ofiarami pobić ze skutkiem śmiertelnym byli męż-

czyźni, nie stwierdziliśmy w tej grupie przyczyn zgonów

gwałtownych i istotnych różnic w badanym okresie.

Wniosek

W okresie zaostrzenia przepisów regulujących życie

społeczno-polityczne i antytotalitarnej rewolty w okresie

1979–1982 stwierdzono spadek liczby zabójstw i samo-

bójstw, nie zmieniła się natomiast struktura obu tych

zjawisk w zakresie najważniejszych konstytuujących je

składowych: wieku, płci i użytego narzędzia.

Piśmiennictwo

1. Hołyst B.: Kryminalistyka. PWN, Warszawa 1981.

2. Horoszowski P.: Od zbrodni do kary. PWN, Warszawa 1966.

3. Bilikiewicz A.: Psychiatria dla studentów medycyny. PZWL

Warszawa, 1998.

4. Durkheim E.: Le suicide. Etude do sociologie. Paris 1897.

5. Encyklopedia Multimedialna. PWN 1998.

6. Kodeks Karny, Kodeks Postępowania Karnego, Kodeks

Karny Wykonawczy. Librata, Warszawa 1997, 7. wp.pl./stan

wojenny/obwieszczenie.


PIOTR SMUSZKIEWICZ, IWONA TROJANOWSKA, LEON DROBNIK

MOŻLIWOŚCI ELIMINACJI WPŁYWU TOKSYN BAKTERYJNYCH

I MEDIATORÓW ZAPALNYCH U CHORYCH W STANACH SEPTYCZNYCH

ELIMINATION OF INFLUENCE OF BACTERIAL TOXINS

AND INFLAMMATORY MEDIATORS IN PATIENTS WITH SEPTIC STATES – CURRENT POSSIBILITIES

Klinika Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Leczenia Bólu


Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Leon Drobnik

Streszczenie

Drobnoustroje i ich produkty a także wywołana przez nie nadmierna reakcja zapalna i przeciwzapalna prowadzące do uszkodzenia komórek są przyczyną wysokiej śmiertelności. Bezpośrednie próby neutralizacji toksyn i mediatorów zapalnych nie przyniosły oczekiwanych korzyści.

W warunkach klinicznych eliminacja ich wpływu na narządy wymaga skoordynowanych działań interdyscyplinarnych w warunkach oddziału

intensywnej terapii, obejmujących kontrolę źródła zakażenia oraz przywrócenie homeostazy hemodynamicznej. Przedstawiono inne strategie

terapeutyczne, które udowodniły swoją skuteczność w stanach septycznych: podaż aktywnego białka C, kortykosteroidów, kontrola glikemii

oraz pozaustrojowe oczyszczanie krwi.

SŁOWA KLUCZOWE: toksyny bakteryjne, odpowiedź zapalna, mediatory, leczenie sepsy.

Summary

Pathogens, their microbial-associated molecular patterns and excessively induced pro and antiinflammatory response, leading to host-cells dam-

age, are responsible for high mortality. Direct neutralization of bacterial toxins and inflammatory mediators have failed to improve outcome. Fast

elimination of these factors is necessary to reduce their harmful influence on the organs of the critically ill patients. Coordinated, interdisciplinary

interventions are required to identify and control focus of infection and to restore haemodynamic homeostasis. Other therapeutic strategies which

proved their effectiveness, such as supply of activated protein C, corticosteroids, tight glucose control and extracorporeal blood purification are

also discussed.

KEY WORDS: bacterial toxins, inflammatory response, mediators, sepsis therapy.

Ciężka sepsa i wstrząs septyczny będące podstawo-

wymi przyczynami zespołu dysfunkcji wielonarządowej

rozwijają się jako wynik odpowiedzi zapalnej organizmu

na obecność bakterii oraz grzybów. Mimo coraz szerszej

wiedzy patofizjologicznej na poziomie molekularnym

i zaawansowanych technik terapeutycznych, wyniki

leczenia tych stanów są nadal obarczone wysoką śmier-

telnością sięgającą 15–80% [1].

Tak szeroki zakres odzwierciedla złożoność patofi-

zjologii i heterogeniczność sepsy, co związane jest z ak-

tywacją licznych układów kaskadowych obejmujących

sieć mediatorów, cytokin pro- i antyzapalnych oraz

czynników krzepnięcia. Jest także rezultatem upośledzo-

nej odporności organizmu sprzyjającej wtórnym zakaże-

niom szpitalnym.

Toksyny bakteryjne i systemy rozpoznawcze

Endotoksyna (lipopolisacharyd – LPS) jest częścią ściany komórkowej bakterii Gram-ujemnych, która może

zapoczątkować procesy prowadzące do śmierci. Składa

się z trzech części: lipidu A, wewnętrznego i zewnętrz-

nego rdzenia cukrowego (obie cząsteczki mają podobną strukturę u większości bakterii Gram ujemnych) oraz

bocznego łańcucha polisacharydowego O (jest on cha-

rakterystyczny i unikatowy dla danego szczepu – działa

jak odcisk palca) [2]. Ściana komórkowa bakterii Gram

dodatnich zawiera peptydoglikany (PTG) (40–60%) i kwa-

sy teichowe (20–40%), które podzielone są na kwas

teichowy (kowalencyjnie związany z PTG) i kwasy

lipoteichowe strukturalnie zróżnicowane i charaktery-

styczne dla danej bakterii. Ponadto komponenty ściany

komórkowej bakterii Gram dodatnich uwalniają entero-

toksyny i egzotoksyny, które są zaangażowane w pato-

genezę sepsy [3].

LPS oraz PTG osiągają krążenie systemowe na dro-

dze uwalniania z komórek bakteryjnych. Mogą również przedostawać się ze światła jelit, ponieważ bariera jeli-

towa we wstrząsie jest uszkodzona. Uwolniona endotok-

syna podlega dwukierunkowemu działaniu: aktywacji

i neutralizacji. W krwiobiegu LPS łączy się z białkiem

wiążącym endotoksynę (LBP), które prezentuje toksynę molekule CD14 – receptorowi glikoproteinowemu dla

licznych produktów pochodzenia bakteryjnego (także dla

PTG) i grzybiczego. CD14 składa się z komponenty

związanej głównie z błoną monocytów i makrofagów

(mCD14) oraz komponenty krążącej, rozpuszczalnej

(sCD14), która wiąże się z komórkami niewykazującymi

ekspresji CD14 (non CD14), np. komórki śródbłonka.

Następstwem tego jest aktywacja „kompleksu receptora

endotoksynowego” znajdującego się w błonie komórko-

wej elementów morfotycznych układu immunologiczne-

go [2]. W modelu zwierzęcym (myszy transgeniczne),

Możliwości eliminacji wpływu toksyn bakteryjnych i mediatorów zapalnych u chorych w stanach septycznych 169

Tab. 1. Wpływ toksyn i mediatorów zapalnych na narządy.

Tab. 1. Influence of toxins and inflammatory mediators on organ function.

Ośrodkowy układ nerwowy: bóle głowy, zaburzenia świadomości (encefalopatia septyczna);

Układ krążenia: tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego, spadek naczyniowego oporu obwodowego, depresja mięśnia ser-

cowego;

Układ oddechowy: skurcz oskrzeli, hipoksemia, tachypnoe, zaburzenia stosunku V/Q, zaburzenia mechaniki oddychania;

Nerki: oliguria/anuria, wzrost poziomu kreatyniny;

Przewód pokarmowy: zaburzenia perfuzji trzewnej, wzrost przepuszczalności bariery jelitowej, translokacja bakterii do

krążenia systemowego, krwawienia, zaburzenia perystaltyki jelit, wzrost bilirubiny, transaminaz, CRP;

Metabolizm: kwasica, hiperglikemia, hipoalbuminemia, lipemia, wzrost kortyzolu, ACTH

Układ krzepnięcia: aktywacja krzepnięcia, hamowanie fibrynolizy;

Układ immunologiczny: gorączka lub hipotermia, aktywacja układów kaskadowych i komórek immunokompetentnych,

uwalnianie cytokin;

nadmierna ekspresja CD14 zwiększa ich wrażliwość na

wstrząs endotoksyczny, natomiast przy braku tej mole-

kuły nie obserwuje się odpowiedzi na LPS. U ludzi

wzrost sCD14 jest związany ze zwiększeniem śmiertel-

ności we wstrząsie wywołanym bakteriami G- i G+ [1].

Mechanizmem obronnym organizmu jest próba

zneutralizowania endotoksyny poprzez związanie z bak-

teriobójczym białkiem zwiększającym przepuszczalność (BPIP) oraz z frakcją lipoprotein o dużej gęstości

(HDL). Ten mechanizm deaktywacyjny nie prowadzi do

pobudzenia komórek immunologicznych [2].

Kluczowym elementem w powstawaniu mediatorów

zapalnych jest połączenie się toksyn z kompleksem re-

ceptorowym (molekuły CD14 i MD2 oraz receptor typu

Toll). LPS oddziaływuje na receptor Toll 4 a PTG na

Toll 2. Interakcja ta prowadzi do ekspresji genów proza-

palnych i syntezy cytokin [4]. Skoordynowana produkcja

cytokin prozapalnych, tj. TNF, Il-1, IL-6 oraz antyzapal-

nych, tj. Il-4, IL-10, IL-13 i TGF-beta, odgrywa główną rolę w patofizjologii SIRS i sepsy.

Konsekwencje narządowe działania toksyn bakte-

ryjnych

Rozwój „machiny zapalnej” wywołany toksynami

i mediatorami jest obserwowany w formie klinicznej

manifestacji upośledzenia funkcji poszczególnych na-

rządów. Nasilenie objawów klinicznych sepsy zależy od

wielu czynników. Najważniejszymi z nich są: zjadliwość mikroorganizmów, wielkość „inoculum”, stan biologicz-

ny chorego (odżywienie) i schorzenia współistniejące,

wiek oraz polimorfizm genetyczny immunologicznie

aktywnych molekuł i ich receptorów [5]. Działanie tok-

syn i mediatorów zapalnych na narządy przedstawia tab. 1.

[2, 6].

Terapia antyendotoksynowa

Od wielu lat trwają próby bezpośredniego oddziały-

wania na krążące toksyny lub mediatory reakcji zapalnej.

Stosowano środki neutralizujące endotoksynę na każdym

etapie jej występowania:

1. Hamowanie uwalniania endotoksyny – inhibitory

syntezy lipidu A, selektywna dekontaminacja przewodu

pokarmowego (SDD).

2. Usuwanie wolnej endotoksyny – przeciwciała

(monoklonalne, gammaglobuliny) lub aktywne szcze-

pionki, podaż lipoprotein HDL, BPIP, stosowanie ko-

lumn z polimyxyną B wiążących endotoksyny, rozpusz-

czalne recetory dla endotoksyny.

3. Hamowanie działania endotoksyny na powierzchni

komórek immunologicznych – przeciwciała monoklo-

nalne anty CD14 i anty LBP, analogi lipidu A.

4. Zahamowanie działania toksyn wewnątrz komórki

docelowej.

5. Neutralizowanie produktów wytwarzanych przez

komórki docelowe – antagoniści cytokin i mediatorów

(inhibitory elastaz, adhezyn, syntazy NO, kinin, PAF,

fosfolipazy, anty TNF, IL-1ra, antyoksydanty, inhibitory

caspaz, aktywne białko C, AT III, TFPI i.in) [6, 7].

Większość stosowanych substancji antyendotoksy-

nowych zawiodła, a próby neutralizowania toksyn bakte-

ryjnych jak do tej pory nie zmniejszyły całkowitej śmier-

telności (co jest zrozumiałe w obliczu rozpędzonej

kaskady zapalnej), jakkolwiek mogą być korzystne w

niektórych grupach chorych. Aktualnie brak jest komer-

cyjnych preparatów antyendotoksynowych i antycytoki-

nowych gotowych do zastosowania w praktyce klinicz-

nej, jednak trwają intensywne prace badawcze nad

późnymi mediatorami, takimi jak HMGB1, czynnik

hamujący migrację makrofagów, składowa dopełniacza

C5a i jej receptor oraz zjawiskiem apoptozy [8].

Jak możemy interweniować, aby zahamować i/lub

odwrócić stan umierania spowodowany toksyna-

mi i mediatorami?

Trudności w leczeniu stanów septycznych wynikają z ich nieprzewidywalności i wielotorowego przebiegu.

Głównym problemem jest trudny do ustalenia aktualny

stan immunologiczny chorego, którego modulacja była-

by logiczną formą terapii. Najistotniejszym elementem

w eliminacji wpływu toksyn jest czynnik czasu i wcze-

sne, właściwe postawienie rozpoznania. Nie zawsze jest

to łatwe zważywszy na często niecharakterystyczne

objawy sepsy (brak gorączki, zaburzenia świadomości,

zażółcenie powłok skórnych, zmniejszenie diurezy,

trombocytopenia, hiperglikemia i. in). Chorego należy

jak najszybciej przyjąć do oddziału Intensywnej Terapii

Piotr Smuszkiewicz i inni 170

celem wdrożenia intensywnego moniotrowania hemody-

namicznego i metabolicznego oraz substytucji czynności

narządów.

1. Wczesne leczenie przeciwwstrząsowe Leczenie przeciwwstrząsowe należy rozpocząć na-

tychmiast po rozpoznaniu hipoperfuzji tkankowej spowo-

dowanej sepsą – nie należy opóźniać płynoterapii w ocze-

kiwaniu na przeniesienie chorego do oddziału intensywnej

terapii. Podstawą do wdrożenia takiego działania były m.in.

badania Riversa i wsp., który wykazał, że wczesna, agre-

sywna terapia, która optymalizuje obciążenie wstępne,

następcze i kurczliwość mięśnia sercowego u chorych

z ciężką sepsą i we wstrząsie septycznym istotnie poprawia

przeżywalność. Aby zwiększyć dostawę tlenu do tkanek

(DO2), badacze stosowali wlewy krystaloidów i koloidów,

środki naczyniowo-aktywne oraz przetoczenia masy erytro-

cytarnej do wartości Ht 30%. Parametrami docelowymi dla

oceny właściwej DO2 były znormalizowane wartości wy-

sycenia tlenem mieszanej krwi żylnej (SvcO2), stężenie

mleczanów, BE oraz pH krwi tętniczej. Pacjenci w tej gru-

pie, w porównaniu z grupą kontrolną leczoną standardowo,

otrzymali w ciągu pierwszych 6 godzin więcej płynów,

wspomaganie inotropowe i przetoczenia krwi. Dzięki inten-

sywnej terapii hemodynamicznej u chorych stwierdzano

wyższe wartości SvcO2, niższe stężenia mleczanów i BE

oraz wyższe pH. Śmiertelność w tej grupie chorych wynosi-

ła 30,5% , a w grupie kontrolnej 46,5%. Tak więc leczenie

ukierunkowane na wczesne przywrócenie równowagi w

zakresie gospodarki tlenem poprawia przeżywalność u

chorych w stanach septycznych [9].

W badaniach dotyczących płynoterapii u 6997 cho-

rych nie wykazano różnicy w śmiertelności (20,9% vs

21,1%) w zależności od rodzaju przetaczanego płynu

(krystaloidy vs. 4% Albuminy) [10]. Aktualnie najbar-

dziej optymalne jest stosowanie krystaloidów w połą-czeniu z koloidami.

Rekomendowanymi środkami wazopresyjnymi pierw-

szego rzutu są dopamina lub noradrenalina, aczkolwiek

w badaniach II fazy nie uzyskano jednoznacznych wyni-

ków. Wielu klinicystów stosuje adrenalinę lub połączenie

noradrenaliny z dobutaminą [8].

2. Utlenowanie Ciężkiej sepsie towarzyszy ostre uszkodzenie płuc –

ALI i nierzadko jego najcięższa postać zespół ostrych zabu-

rzeń oddychania – ARDS. Istotą zespołu jest hipoksemia

oporna na tlenoterapię wynikająca z uszkodzenia przez

cytokiny śródbłonka naczyń płucnych i nabłonka pęcherzy-

kowego. Celem poprawy utlenowania krwi wymagane jest

stosowanie wentylacji zastępczej. Zdobyczą ostatnich lat

było stwierdzenie, że wentylacja mechaniczna, per se, może

wywierać szkodliwe efekty w obrębie płuc i innych narzą-dów. Istotą strategii wentylacyjnej jest poprawa utlenowa-

nia krwi przy wykorzystaniu takich parametrów, które

chronią płuca przed dodatkowym uszkodzeniem, zapobie-

gają wtórnej reakcji zapalnej i rozwojowi wtórnych uszko-

dzeń wielonarządowych [11].

Zmodyfikowane podejście obejmuje stosowanie ni-

skich objętości oddechowych tzn. 6–8 ml/kg m.c. a w

konsekwencji niskich ciśnień szczytowych w drogach

oddechowych. Aby zmniejszyć ryzyko niedodmy i urazu

typu biotrauma, wymagane są stosunkowo wysokie

wartości ciśnienia końcowo–wydechowego (PEEP).

Zapobiega to postępującej utracie objętości płuc i cy-

klicznemu zamykaniu się małych dróg oddechowych.

Najczęściej stosowanymi technikami są wentylacja kon-

trolowana ciśnieniem z odwróceniem stosunku wdechu

do wydechu (PCV-IRV) oraz wentylacja wysokimi czę-stotliwościami w różnych wariantach (HFV), wspoma-

gane kinezyterapią (ułożenie na brzuchu) i inhalacjami

substancjami naczyniowo-aktywnymi (NO, PGI2) [12].

W dużych badaniach [13] wykazano, że stosowanie

ochronnej strategii wentylacyjnej istotnie zmniejsza śmier-

telność w ALI/ARDS wywołanymi sepsą (31% vs. 39,8%).

Stosowanie intensywnej płynoterapii, środków wa-

zopresyjnych, inotropowych oraz wentylacji zastępczej

wymaga rozbudowanego monitorowania hemodyna-

micznego (cewnikowanie prawego serca, przezpłucne

techniki termodilucyjne, echokardiografia, techniki opar-

te na pomiarze zmienności ciśnienia tętna), gospodarki

tlenem, w tym możliwości kontrolowania dysoksji oraz

oceny mikrokrążenia (czasu wypełnienia krążenia wło-

śniczkowego, kapnografia podjęzykowa) [8].

3. Kontrola źródła zakażenia Kontrola źródła zakażenia, będącego przyczyną roz-

woju ciężkiej sepsy, powinna być wykonana niezwłocz-

nie po wstępnym postępowaniu przeciwwstrząsowym.

W wielu badaniach wykazano, że gdy możliwe jest wy-

eliminowanie źródła zakażenia metodami chirurgiczny-

mi, osiągane rezultaty są bardziej zadowalające (śmier-

telność – 13%) niż gdy kontrola chirurgiczna nie była

możliwa (27%) [14].

Oprócz leczenia chirurgicznego usprawiedliwiona wy-

daje się podaż antybiotyków w systemie deeskalacyjnym.

Antybiotyki powinny być zastosowane natychmiast po

pobraniu materiału do badań mikrobiologicznych nawet

jeśli wynik barwienia preparatu jest ujemny. Terapię roz-

poczyna się lekami o szerokim spektrum działania oraz w

wysokich i zindywidualizowanych dawkach. Wybór anty-

biotyku powinien być oparty na zdolności penetracji do

tkanek docelowych oraz z uwzględnieniem wcześniejszej

antybiotykoterapii. Obowiązuje zawężenie spektrum dzia-

łania po weryfikacji mikrobiologicznej [15]. A więc szyb-

ko, mocno i krótko. Należy pamiętać o zmienionej farma-

kokinetyce i farmakodynamice antybiotyków w stanach

septycznych: 1. klirens leku jest zmieniony z powodu

zaburzeń w wiązaniu z nośnikami oraz obecności dysfunk-

cji wielonarządowej i stosowanych często technik poza-

ustrojowego oczyszczania krwi; 2. wzrasta objętość dys-

trybucji – VD, z powodu zwykle wysokiego rzutu serca,

hipoalbuminemii, zwiększonej przepuszczalności śród-

błonka naczyniowego i co za tym idzie zwiększonej ilości

wody pozanaczyniowej. Wentylacja mechaniczna zwięk-

sza VD o 50% [16].


Tak więc podaż antybiotyków, których aktywność zależna jest od stężenia (fluorochinolony, aminoglikozy-

dy) powinna uwzględniać zwiększenie dawek, natomiast

antybiotyki o aktywności zależnej od czasu (Beta-

laktamy, wankomycyna) powinno stosować się w dożyl-

nym wlewie ciągłym.

Deeskalacja ma swoje niebezpieczeństwa; często

stosowanie antybiotyków nie jest limitowane do ciężkich

infekcji i odbywa się na wyrost, ponadto uspokojeni

wdrożoną antybiotykoterapią szerokospektralną nie

zawsze kontynuujemy dalszą diagnostykę mikrobiolo-

giczną, a po uzyskaniu wyników odczuwamy niechęć do

zawężenia zakresu działania antybiotyku. Niesie to za

sobą duże ryzyko powstania szczepów wieloopornych,

szczególnie u chorych z grupy wysokiego ryzyka. W sto-

sowaniu antybiotykoterapii należy dążyć do sytuacji w

której chęć poprawy wyników leczenia i jednocześnie

minimalizowanie narastania oporności nie powinny się nawzajem wykluczać. Terapię empiryczną należy stoso-

wać wcześnie, ale tylko u chorych z ciężką sepsą i we

wstrząsie septycznym [17]. Zawsze musimy mieć na

uwadze, że niekontrolowana terapia empiryczna induku-

je wzrost szczepów wieloopornych i zwiększa ryzyko

ciężkich zakażeń.

4. Aktywowane białko C Zasadniczym zaburzeniem napędzającym proces za-

palenia w sepsie jest wykrzepianie wewnątrznaczynio-

we. Poświęcono wiele sił i czasu, aby znaleźć środek

który w swoim działaniu byłby ukierunkowany na mo-

dyfikację tego procesu. Rekombinowane ludzkie aktyw-

ne białko C – drotrekogina alfa (aktywowana) – rekom-

binowana forma jednego z naturalnych inhibitorów

krzepnięcia – jest pierwszym preparatem, który modulu-

jąc procesy uogólnionej reakcji zapalnej i zaburzeń w układzie krzepnięcia udowodnił wysoką skuteczność w leczeniu sepsy. Zastosowanie aktywowanego białka C

w sepsie zmniejsza względne ryzyko śmierci o 19,4%

a ryzyko absolutne o 6,1% [18]. Mechanizm działania

polega na inaktywacji czynników Va i VIIIa, przez co

zmniejsza się tworzenie trombiny. Zahamowanie gene-

racji trombiny przez aktywne białko C zmniejsza „zapa-

lenie” poprzez hamowanie aktywacji płytek krwi,

zmniejszenie rekrutacji neutrofili i degranulacji komórek

tucznych. Ponadto stymuluje układ fibrynolityczny (ha-

mowanie PAI-1 i TAFIa) oraz chroni śródbłonek naczyń przed zjawiskiem apoptozy [19]. Stosowanie aktywowa-

nego białka C powinno być zastrzeżone jednak do cho-

rych w ciężkim stanie ogólnym (w skali APACHE > 25

pkt) lub wykazujących cechy dysfunkcji co najmniej

2 narządów. Rozległe spektrum działania aktywowanego

białka C – przeciwkrzepliwe, przeciwzapalne i profibry-

nolityczne nie zmniejszyło śmiertelności u chorych z

dysfunkcją 1 narządu w przebiegu sepsy (badanie AD-

DRESS – 11 000 chorych) tym samym potwierdzając

obecną rejestrację wskazań leku. W związku z farmako-

dynamiką leku zawsze należy pamiętać o możliwości

powikłań krwotocznych po stosowaniu drotrekoginy.

Stosowanie leku powinno zatem być ograniczone do

oddziałów intensywnej terapii mogących prowadzić szeroką diagnostykę zaburzeń krzepnięcia w ciężkiej

sepsie oraz dysponujących dostępem do nowoczesnych

technik obrazowych (tomografia komputerowa).

5. Intensywna insulinoterapia Ostre choroby zagrażające życiu, a sepsa w szcze-

gólności, reprezentują diabetogenny stan patofizjolo-

giczny, gdzie nietolerancja glukozy poszerza spektrum

zaburzeń metabolicznych. Van der Berghe i wsp. [20] na

1548 krytycznie chorych wykazała, że intensywna insu-

linoterapia utrzymująca glikemię na poziomie 80–110

mg% znacząco zmniejsza śmiertelność i zachorowalność w stosunku do terapii konwencjonalnej, dopuszczającej

wartości glikemii rzędu 180–200 mg%. Ponadto podaż insuliny redukuje częstość epizodów sepsy o 46%. U pa-

cjentów z bakteriemią, którzy byli intensywnie leczeni

insuliną stwierdzano niższą śmiertelność niż u tych

leczonych konwencjonalnie (12,5% vs 29,5%). Insulino-

terapia zmniejsza ilość zgonów z powodu dysfunkcji

wielonarządowej u chorych z sepsą niezależnie od tego

czy występowała w wywiadzie cukrzyca.

Ochronny mechanizm działania insuliny w sepsie nie

jest dokładnie znany. Uważa się, że funkcja fagocytarna

neutrofilii jest upośledzona w hiperglikemii, tak więc

ściśle kontrolując poziom cukru poprawiamy zdolności

bójcze tych komórek. Ponadto insulina, poprzez szlak

tlenku azotu – NO zapobiega apoptozie komórek. Po-

mimo badań Finneya [21] który wykazał, że normogli-

kemia jest ważniejsza od absolutnego poziomu egzogen-

nej insuliny w zmniejszaniu śmiertelności, nadal

pozostaje kwestią otwartą zależność pomiędzy śmiertel-

nością, kontrolą hiperglikemii a podażą insuliny.

Częsta i dokładna kontrola glikemii u chorych z sep-

są jest niezwykle ważna ze względu na niebezpieczeń-stwo hipoglikemicznego uszkodzenia ośrodkowego ukła-

du nerwowego.

6. Kortykosteroidy Badania Annana [22] w 2001 roku wykazały, że u pa-

cjentów z ciężką sepsą wymagających długotrwałego wle-

wu amin presyjnych oraz przedłużonej wentylacji zastęp-

czej można uzyskać poprawę stanu ogólnego stosując

„fizjologiczne” dawki steroidów. Uważa się, że u tych

chorych występuje względna niewydolność kory nadnerczy

pomimo często podwyższonego poziomu kortyzolu we

krwi. Na podstawie rozległej metaanalizy [23] stwierdzono,

że hydrokortyzon w dawkach 200–300 mg/d przez 5 lub

więcej dni, skraca czas trwania wstrząsu, zmniejsza ogólną odpowiedź zapalną oraz śmiertelność, bez efektów ubocz-

nych. Zaleca się jednak, aby wyselekcjonować grupę cho-

rych, wykazujących względną niewydolność kory nadner-

czy, stosując test stymulacji kortykotropiną (ACTH).

Okazało się bowiem, że największe korzyści z podaży

steroidów osiągają tzw. „non-responders” (brak wzrostu

poziomu kortyzolu po stymulacji). W grupie „responders”

(bez niewydolności kory nadnerczy) po podaży steroidów

Piotr Smuszkiewicz i inni 172

dała się zauważyć nieistotna statystycznie tendencja do

wyższej śmiertelności [24]. Przy braku możliwości wyko-

nania testu stymulacji, do leczenia należy włączyć chorych

wymagających dużych lub zwiększających się dawek wa-

zopresorów. Możliwym wyjaśnieniem działania fizjolo-

gicznych dawek steroidów jest ich wpływ zwiększający

ekspresję i uwrażliwianie receptorów adrenergicznych

na działanie katecholamin oraz zmniejszanie ekspresji

prozapalnych genów poprzez hamowanie aktywności

czynnika jądrowego NFkB [25].

Aktualnie prowadzone wieloośrodkowe randomizo-

wane badania (CORTICUS) odpowiedzą na pytania

jakie steroidy stosować, jak długo, w jakich dawkach i u

których chorych.

7. Pozaustrojowe oczyszczanie krwi Przez wiele lat kwestia skuteczności technik hemofil-

tracyjnych w zakresie usuwania toksyn bakteryjnych i me-

diatorów zapalnych pozostawała kontrowersyjna. W wielu

badaniach wykazano, że np. składowe komplementu, TNF,

Il-1, IL-6, Il-8 oraz PAF są efektywnie eliminowane, pod-

czas gdy inni badacze nie stwierdzali wpływu hemofiltracji

na osoczowy poziom cytokin. Uzyskiwano jednak znaczną poprawę hemodynamiczną pomimo braku wykrywalnego

spadku cytokin we krwi [26].

W oparciu o dynamikę odpowiedzi zapalnej i wy-

dzielania mediatorów, funkcjonują 2 koncepcje sepsy:

sekwencyjna – gdy po fazie prozapalnej następuje prze-

ciwzapalna oraz równoległa – gdy obie fazy przebiegają równocześnie. W każdym przypadku mamy do czynienia

z nadmiernymi stężeniami cytokin zarówno pro- jak i

przeciwzapalnych. Całkowita eliminacja mediatorów

może mieć niekorzystne implikacje kliniczne w postaci

wyższej śmiertelności, gdyż pewne ich stężenie jest

niezbędne dla prawidłowej odpowiedzi na czynnik in-

fekcyjny. W sepsie, upośledzona regulacja jest przyczy-

ną nadmiernej odpowiedzi przeciwzapalnej, co sprzyja

wtórnym infekcjom. Trudności w precyzyjnym określe-

niu aktualnej fazy zaburzeń równowagi immunologicz-

nej powodują, że leczenie ukierunkowane na konkretny

mediator w konkretnym czasie wydaje się niewłaściwe.

Tak więc główna krytyka dotycząca hemofiltracji – brak

selektywności w usuwaniu cząstek – może być jej zaletą. Niespecyficzne usuwanie, w sposób ciągły, stężeń szczy-

towych rozpuszczalnych mediatorów, zarówno pro- jak

i przeciwzapalnych, jednak z pozostawieniem pewnego

poziomu fizjologicznego i bez całkowitej ich eliminacji

z krwi wydaje się racjonalnym i adekwatnym podej-

ściem do problemu („Hipoteza stężeń szczytowych”)

[27, 28].

Pomimo nie ustalonej jednoznacznie korzystnej roli

technik hemofiltracyjnych w aspekcie zmniejszenia

śmiertelności, stosujemy je przy współistniejącej niesta-

bilności hemodynamicznej, w obecności kwasicy meta-

bolicznej oraz upośledzonej funkcji nerek.

Podsumowanie

Wobec złożoności i dynamiki przebiegu reakcji za-

palnej, eliminacja wpływu toksyn bakteryjnych i media-

torów zapalnych u chorych w stanach septycznych, wyma-

ga jednoczasowych, kompleksowych działań diagnos-

tycznych i terapeutycznych. Okno czasowe skutecznej

interwencji stanów septycznych jest bardzo krótkie i mu-

si obejmować eliminację źródła zakażenia i przywróce-

nie homeostazy hemodynamicznej. U wielu chorych,

dzięki aktualnym możliwościom leczenia w postaci

kortykosteroidów, aktywnego białka C, insulinoterapii

i pozaustrojowego oczyszczania krwi można uzyskać istotne zmniejszenie śmiertelności.

Piśmiennictwo

1. Lin M., Albertson T.: Genomic polimorphisms in sepsis.

Crit. Care Med., 2004, 32, 569–579.

2. Pajkrt D., Van der Poll T., Deventer S.: Inflammatory res-

ponses during human endotoksemia. Yearbook of Intensive

Care and Emerg. Med., 1997, 14–30.

3. Kengatharan K.M., Thiemermann C.: Importance of cell wall

components of Gram-positive bacteria in Gram-positive

shock. Yearbook of Intensive Care and Emerg. Med., 1997,

3–13.

4. Wang J., Dahle M., Yndestad A., Bauer I., McDonald M.,

Aukrust P., Foster S., Bauer M., Aasen A., Thiemermann C.:

Peptidoglycan of Staphylococcus aureus causes inflammation

and organ injury in the rat. Crit. Care Med., 2004, 32, 546–

552.

5. Hotchkiss R., Karl I.: The pathophysiology and treatment of

sepsis. N. Engl. J. Med., 2003, 348, 138–150.

6. Stephens R., Mythen M.: Update on anti-endotoxin therapies.

Yearbook of Intensive Care and Emerg. Med., 2003, 65–75.

7. Glauser M.: Pathophysiologic basis of sepsis: considerations

for future strategies of intervention. Crit. Care Med., 2000,

28, S4–S8.

8. Annane D., Bellisant E., Cavaillon J.M.: Septic shock.

Lancet, 2005, 365, 63–78.

9. Rivers E., Nguyen B., Havstad S., Ressler J., Muzzin A.,

Knoblich B., Peterson E., Tomlanovich M.: Early goal – di-

rected therapy in the treatment of severe sepsis and septic

shock. N. Engl. J. Med., 2001, 345, 1368–1377.

10. Finfer S., Bellomo R., Boyce N., French J., Myburgh J., Nor-

ton R.: A comparison of albumin and saline for fluid resusci-

tation in the intensive care unit. N. Engl. J. Med., 2004, 350,

2247–2256.

11. Parsons P., Eisner M., Thompson T., Matthay M., Ancu-

kiewicz M., Bernard G., Wheeler A.: Lower tidal volume

ventilation and plasma cytokine markers of inflammation in

patiens with acute lung injury. Crit. Care Med., 2005, 33,

1–6.

12. Kinnear J.A.: Management of severe sepsis: the current evi-

dence-based intensive care ‘package’: Part 1”. Br. J. Intensive

Care, 2004, 14, 78–85.

13. Browner R., Matthay M., Morris A., Schoenfeld D., Thomp-

son T.: Ventilation with lower tidal volumes as compared

with traditional tidal volumes for acute lung injury and the

acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med., 2000,

342, 1301–1308.


14. Seiler C.A., Brugger L., Forssmann U., Baer H.U., Buchler

M.W.: Conservative surgical treatment of diffuse peritonitis.

Surgery, 2000, 127, 178–184.

15. Sandiumenge A., Diaz E., Bodi M., Rello J.: Therapy of ven-

tilator – associated pneumonia. A patient-based approach

based the ten rules of The Tarragona Strategy. Intensive Care

Med., 2003, 29, 876–883.

16. Van Zanten A., Polderman K.: Rational use of antibiotics in

the ICU: Optimum efficacy for the lowest costs. Yearbook of

Intensive Care and Emerg. Med., 2005, 337–348.

17. Pelosi P., Di Stella R., D’Onofrio D.: Empiric antimicrobial

therapy in life-threatening infections: The “Varese” Ap-

proach. Yearbook of Intensive Care and Emerg. Med., 2004,

242–257.

18. Bernard G.R., Vincent J.L., Laterre, LaRosa S., Dhainaut

J.F., Lopez-Rodrigez A., Steingrub J., Garber G., Helterbrand

J., Ely E., Fisher C.: Efficacy and safety of recombinant hu-

man activated protein C for severe sepsis. N. Engl. J. Med.,

2001, 344, 699–709.

19. Matthay M.: Severe sepsis – a new treatment with both anti-

coagulant and anti-inflammatory properties. N. Engl. J. Med.,

2001, 344, 759–762.

20. Van der Berghe G., Wouters P.J., , Weekers F., Verwaest C.,

Bruynincx F., Schetz M., Vlasselaers D., Ferdinande P.,

Lauwers P., Bouillon R.: Intensive insulin therapy in the criti-

cally ill patients. N. Engl. J. Med., 2001, 345, 1359–1367.

21. Finney S.J., Zekveld C., Elia A., Evans T.W.: Glucose con-

trol ad mortality in critically ill patients. JAMA, 2003, 290,

2041–2047.

22. Annane D.: Corticosteroids for septic shock. Crit. Care Med,

2001, 2, S117–S120.

23. Annane D., Bellisant E., Bollaert P., Briegel J., Keh D., Kup-

fer Y.: Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a

systematic review and meta-analysis. BMJ, 2004, 329, 480–

487.

24. Abraham E., Evans T.: Corticosteroids and septic shock.

JAMA, 2002, 288, 886–887.

25. Shenker Y., Skatrud J.B.: Adrenal insufficiency in critically

ill patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2001, 163, 1520–

1523.

26. Rogiers P., Zhang H., Vincent J.L: Hemofiltration in sepsis

and septic shock. Yearbook of Intensive Care and Emerg.

Med., 1997, 133–139.

27. Ronco C., Ricci Z., Bellomo R.: Importance of increased ul-

trafiltration volume and impact on mortality: sepsis and cyto-

kine story and the role of continuous veno-venous hemofiltra-

tion. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens, 2001, 10, 755–761.

28. Tetta C., Bellomo R., Ronco C: Interpreting the mechanisms

of CRRT in sepsis: The peak concentration hypothesis. Year-

book of Intensive Care and Emerg. Med., 2003, 649–662.


WALDEMAR MYSZKA, JOANNA DUDZIAK, LECH TORLIŃSKI

ALBUMINA MODYFIKOWANA NIEDOKRWIENIEM – NOWY MARKER BIOCHEMICZNY

NIEDOKRWIENIA MIĘŚNIA SERCOWEGO – PRZEGLĄD WYNIKÓW BADAŃ KLINICZNYCH

ISCHEMIA MODIFIED ALBUMIN – A NEW BIOCHEMICAL MARKER

OF MYOCARDIAL ISCHEMIA – CLINICAL STUDIES REVIEW

Katedra Chemii i Biochemii Klinicznej, Zakład Biochemii Klinicznej


Kierownik: prof. dr hab. med. Lech Torliński

Streszczenie

Stosowane obecnie markery biochemiczne z blisko 100% czułością i swoistością potwierdzają martwicę komórek mięśnia sercowego, nie po-

zwalają jednak na stwierdzenie niedokrwienia przebiegającego bez martwicy myocardium. Rolę wczesnego markera niedokrwienia mięśnia

sercowego może pełnić albumina modyfikowana niedokrwieniem (IMA). W dotychczasowych badaniach wykazano wysoką czułość testu dla

niedokrwienia mięśnia sercowego. Pewne zastrzeżenia budzić może swoistość IMA. Podwyższone wartości albuminy modyfikowanej niedo-

krwieniem stwierdzono u pacjentów z marskością wątroby, przewlekłą niewydolnością nerek, z chorobami nowotworowymi. Dokładne określe-

nie znaczenia diagnostycznego IMA wymaga szeregu dalszych badań klinicznych. Na obecnym etapie wiedzy wydaje się ona być jednak bardzo

obiecującym parametrem w diagnostyce różnicowej bólów w klatce piersiowej.

SŁOWA KLUCZOWE: choroba niedokrwienna serca, ostry zespół wieńcowy, markery biochemiczne, albumina modyfikowana

niedokrwieniem, test wiązania kobaltu przez albuminę.

Summary

Routinely measured biochemical markers have almost 100% sensitivity and specificity for the determination of myocardial necrosis, but they are

unable to rule-in an episode of reversible ischemia without heart cells necrosis. The role of such a marker may by provided ischemia modified

albumin (IMA). Research results have revealed high sensitivity of IMA. Certain limitations concern test’s specificity for myocardial ischemia.

Increased level of ischemia modified albumin have been found in patients with cirrhosis of the liver, chronic kidney failure, neoplastic disorders.

The clinical significance of IMA needs further investigations. Nevertheless it seems to be a very promising parameter in the differential diagnosis

of chest pain patients.

KEY WORDS: coronary artery disease, acute coronary syndrome, biochemical markers, ischemia modified albumin, albumin-cobalt

binding test.

Wstęp

Niedokrwienie mięśnia sercowego wynika z braku do-

statecznego przepływu krwi przez naczynia wieńcowe.

Utrzymujące się niedokrwienie może doprowadzić do mar-

twicy komórek mięśnia sercowego określanej jako zawał

serca. Niedokrwienie i zawał mięśnia sercowego rozpo-

znawane są klinicznie na podstawie występujących u pa-

cjenta objawów podmiotowych i przedmiotowych, zmian w

zapisie EKG, wyników badań laboratoryjnych oraz badań obrazowych [1]. W przypadkach o nietypowym przebiegu,

bez specyficznych dla mięśnia sercowego zmian w zapisie

EKG, kluczowe znaczenie w diagnostyce ostrych zespołów

wieńcowych odgrywają markery biochemiczne martwicy

mięśnia sercowego, takie jak: mioglobina (Myo), izoenzym

MB kinazy kreatynowej (CK-MB) oraz sercowe izoformy

troponiny I (cTnI) i troponiny T (cTnT). Postępowaniem

rekomendowanym obecnie w diagnostyce ostrych epizo-

dów wieńcowych jest seryjne oznaczanie troponin I i T [2-

6]. Troponiny sercowe zastosowane w celu identyfikacji

zawału mięśnia sercowego stanowią jednak względnie

późny marker martwicy myocardium, w większości przy-

padków ich stężenie wzrasta po upływie 3–6 godzin od

wystąpienia bólu zawałowego [7, 8]. Należy przy tym

zaznaczyć, że dodatnie wyniki oznaczenia troponin serco-

wych uzyskiwane są tylko w przypadku zaistnienia martwi-

cy komórek mięśnia sercowego. Markery te nie mogą być więc wykorzystane w diagnostyce przejściowego, odwra-

calnego niedokrwienia mięśnia sercowego przebiegającego

bez martwicy myocardium. Zależność ta dotyczy wszyst-

kich markerów wykorzystywanych obecnie w diagnostyce

biochemicznej zawału mięśnia sercowego. Wyniki prze-

prowadzonych dotychczas badań wskazują, że rolę wcze-

snego markera niedokrwienia mięśnia sercowego, przebie-

gającego bez martwicy komórek myocardium może pełnić osoczowa albumina.

Albumina modyfikowana niedokrwieniem Stężenie albuminy w surowicy zawiera się zwykle w

przedziale 35–50 g/l. Cząsteczka ludzkiej albuminy składa

się z 585 aminokwasów, syntetyzowana jest w wątrobie

a jej okres półtrwania wynosi ok. 19 dni. W prawidłowej

(niezmienionej) cząsteczce ludzkiej albuminy N-końcowy

fragment składa się z sekwencji aminokwasów N-Asp-Ala-

His-Lys stanowiącej miejsce silnego wiązania jonów metali

Albumina modyfikowana niedokrwieniem – nowy marker biochemiczny niedokrwienia mięśnia sercowego – przegląd ... 175

przejściowych, takich jak: kobalt, miedź i nikiel [9–11].

Przypuszcza się, że niedokrwienie mięśnia sercowego po-

woduje zmiany konformacyjne cząsteczek albuminy powo-

dujące zmniejszenie ich zdolności do wiązania kobaltu.

Czynnikami powodującymi zmiany konformacyjne czą-steczki albuminy są prawdopodobnie, związane z niedo-

krwieniem i następującą po nim reperfuzją, kwasica,

zmniejszona prężność tlenu oraz zaburzenia funkcjonowa-

nia pompy sodowej i wapniowej, a przede wszystkim nasi-

lony stres oksydacyjny [12–15]. Cząsteczki albuminy, które

uległy modyfikacji konformacyjnej pod wpływem niedo-

krwienia mięśnia sercowego określono jako albumina mo-

dyfikowana niedokrwieniem (ang. ischemia modified al-

bumin – IMA® – nazwa zastrzeżona dla Ischemia Tech-

nologies, Denver, Colorado, USA).

Test wiązania kobaltu przez albuminę Dotychczas nie opracowano testu diagnostycznego

pozwalającego na bezpośrednią ocenę stężenia albuminy

modyfikowanej niedokrwieniem. W celu oceny stopnia

modyfikacji niedokrwiennej cząsteczek albuminy („stę-żenia” albuminy modyfikowanej niedokrwieniem) wy-

korzystuje się test wiązania kobaltu przez albuminę (ang.

albumin cobalt binding test – ACB). Podstawą testu jest

ocena reakcji barwnej znacznika (ditiotreitol – DTT)

z egzogennym kobaltem (dodanym w nadmiarze), który

nie uległ związaniu przez cząsteczki albuminy. Zależ-ność między stężeniem albuminy modyfikowanej niedo-

krwieniem, a nasileniem reakcji barwnej jest wprost

proporcjonalna – im wyższe stężenie IMA tym mniejsza

ilość kobaltu zostaje związana i tym większe nasilenie

reakcji barwnej pozostałego kobaltu z ditiotreitolem [16,

17]. Natężenie reakcji barwnej oceniane jest spektrofo-

tometrycznie, a wyniki testu wyrażane są w jednostkach

absorbancji (ABSU). Na rynku dostępny jest również test komercyjny – IMA® ACB® Test (Ischemia Techno-

logies). W teście ACB® wartości IMA, po standaryzacji,

wyrażane są w jednostkach albuminy modyfikowanej

niedokrwieniem na jednostkę objętości osocza lub suro-

wicy (U/mL) [18–20].

Znaczenie diagnostyczne IMA – przegląd wyni-

ków badań klinicznych

Pierwsze badania kliniczne dotyczące kinetyki oraz

znaczenia diagnostycznego IMA przeprowadzono u pacjen-

tów poddanych zabiegowi pierwotnej przezskórnej angio-

plastyki wieńcowej (PTCA) [21]. Inflację balonu w czasie

zabiegu wykorzystano jako model krótkotrwałego, odwra-

calnego niedokrwienia mięśnia sercowego oraz następują-cej po nim reperfuzji. Wykazano, iż zmiany stężenia IMA

zachodzą w ciągu kilku minut po indukowanym przez

PTCA niedokrwieniu mięśnia sercowego i powracają do

wartości wyjściowych w ciągu 6 godzin po zabiegu. Suge-

ruje to, że albumina modyfikowana niedokrwieniem stano-

wi najwcześniejszy marker niedokrwienia myocardium,

natomiast zmiany konformacyjne cząsteczek albuminy

stanowią prawdopodobnie reakcję odwracalną. Szybki

powrót stężenia do wartości wyjściowych po zaprzestaniu

niedokrwienia stwarza możliwość diagnostyki kolejnych,

następujących po sobie w krótkim czasie, epizodów niedo-

krwiennych.

W kolejnym badaniu oceniano wpływ czasu niedo-

krwienia i ilości inflacji na stężenie IMA w trakcie PT-

CA [22]. Stężenia IMA były znamiennie wyższe u pa-

cjentów z większą ilością naczyń poddanych zabiegowi

oraz u tych, u których stosowano większe ciśnienie na-

pełniania oraz z dłuższym czasem inflacji balonu. Uzy-

skane wyniki wskazują, że albumina modyfikowana

niedokrwieniem jest nie tylko markerem niedokrwienia,

ale również wykładnikiem nasilenia ischemii.

W jednym z pierwszych badań dotyczących znaczenia

IMA w diagnostyce ostrych epizodów wieńcowych, w gru-

pie 208 pacjentów, którzy zgłosili się do izby przyjęć w

ciągu 3 godzin od wystąpienia bólu zamostkowego, ocenia-

no wartość diagnostyczną albuminy modyfikowanej niedo-

krwieniem jako pojedynczego parametru oraz w połączeniu

z zapisem EKG i stężeniem sercowej izoformy troponiny T

[23]. Wyniki badań korelowano z rozpoznaniem klinicz-

nym (ból niezwiązany z niedokrwieniem mięśnia sercowe-

go, niestabilna dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego

z uniesieniem i bez uniesienia odcinka ST). W całej badanej

grupie czułość IMA dla rozpoznania bólu o etiologii wień-cowej (w chwili przyjęcia) wynosiła 82%, w porównaniu

z czułością równą 45% dla EKG i 20% dla cTnT. Albumina

modyfikowana niedokrwieniem w połączeniu z cTnT i EKG

wiązała się z czułością odpowiednio 90% i 92%. Kombina-

cja wszystkich trzech testów identyfikowała 95% pacjen-

tów, którym przypisano ból o charakterze wieńcowym już w momencie zgłoszenia się do izby przyjęć.

Podobne wyniki uzyskał Anwaruddin i wsp. w gru-

pie 200 pacjentów diagnozowanych z podejrzeniem

ostrego zespołu wieńcowego [24]. Wartości oznaczenia

albuminy modyfikowanej niedokrwieniem korelowano

z wynikami oznaczeń „klasycznych” markerów bioche-

micznych martwicy myocardium, tj. cTnI, akt. CK-MB

i Myo. Albumina modyfikowana niedokrwieniem cha-

rakteryzowała się 83% czułością, 30% swoistością oraz

92% predykcyjną wartością ujemną dla niedokrwienia

mięśnia sercowego w chwili zgłoszenia się pacjenta do

szpitalnej izby przyjęć. W tej samej grupie pacjentów

połączenie trzech wyżej wymienionych markerów w chwili

przyjęcia charakteryzowało się 57% czułością dla niedo-

krwienia myocardium. Połączenie IMA z cTnI, CK-MB

i Myo spowodowało wzrost czułości do 97%, przy war-

tości predykcyjnej ujemnej równej 92%.

W badaniu Roya i wsp. oceniano stężenie IMA (i cTnT)

w grupie pacjentów z bólami o charakterze dławicowym

oraz z prawidłowym lub niediagnostycznym zapisem

EKG [25]. Próbki krwi pobierano w ciągu trzech godzin

od wystąpienia ostatniego epizodu bólowego. W oparciu

o wyniki badania przedmiotowego, wywiad chorobowy

oraz wyniki oznaczenia cTnT, pacjentów kwalifikowano

do grupy z ostrym zespołem wieńcowym lub do grupy z

bólami o charakterze pozasercowym. Przy, określonej na

podstawie analizy krzywej ROC, wartości stężenia IMA

stanowiącej punkt odcięcia dla rozpoznawania ostrego

Waldemar Myszka i inni 176

Tab. 1. Czułość i swoistość oraz wartość predykcyjna ujemna i dodatnia testu wiązania kobaltu przez albuminę (jako poje-

dynczego parametru) uzyskane w cytowanych badaniach klinicznych

Autor badania,

[pozycja piśmiennictwa]

Czułość (%)

Swoistość (%)

Wartość predykcyjna

ujemna (%)

Wartość predykcyjna

dodatnia (%)

Sinha MK, Roy D, Gaze DC i wsp. [23]1 82 46 59 72

Anwaruddin S, Januzzi JL, Baggish AC i wsp. [24]1 83 30 92 –

Roy D, Quiles J, Aldama G i wsp. [25]1 75 74,6 75,8 –

Bhagavan NV, Lai EM, Rios PA i wsp. [17]2 88 94 91 92

1 Wyniki testu ACB w U/ml 2 Wyniki testu ACB w ABSU

Opracowanie własne na podstawie wymienionych pozycji piśmiennictwa.

niedokrwienia mięśnia sercowego, czułość i swoistość IMA wynosiły 75%, natomiast przy przyjęciu punktu

odcięcia zalecanego przez producenta testu czułość wzrosła do 90,6% kosztem swoistości malejącej do 49,3%.

W połączeniu z cTnT czułość wynosiła 92,2%. Analiza

wieloczynnikowa wykazała, że wartości IMA, wiek i prze-

byty zawał mięśnia sercowego stanowią niezależne czyn-

niki predykcyjne występowania ostrego zespołu wień-cowego.

W kolejnym badaniu [17] w grupie 167 pacjentów

wyniki testu wiązania kobaltu przez albuminę (metodo-

logia niezależna od Ischemia Technologies) korelowano

z końcową diagnozą u 75 pacjentów, u których potwier-

dzono niedokrwienie mięśnia sercowego i u 92 pacjen-

tów, u których wykluczono niedokrwienie myocardium.

Rozpoznanie niedokrwienia mięśnia sercowego (z zawa-

łem lub bez zawału serca) oparte było na objawach kli-

nicznych, zapisie EKG oraz markerach biochemicznych,

takich jak CK-MB i cTnI. Przy, określonym na podsta-

wie analizy krzywej ROC, punkcie odcięcia dla niedo-

krwienia mięśnia sercowego wynoszącym 0,5 ABSU,

czułość i swoistości wynosiły odpowiednio 88 i 94%,

natomiast predykcyjna wartość dodatnia i ujemna 92

i 91%. Test ACB nie pozwalał jednak na różnicowanie

między pacjentami z niedokrwieniem mięśnia sercowego

przebiegającym z zawałem oraz bez martwicy myocar-

dium [17]. Wartości czułości i swoistości albuminy mo-

dyfikowanej niedokrwieniem dla niedokrwienia mięśnia

sercowego uzyskane w przedstawionych badaniach kli-

nicznych podsumowuje tabela.

Stężenie albuminy modyfikowanej niedokrwieniem

oceniano również w stanach innych niż podejrzenie

ostrego epizodu wieńcowego – u pacjentów poddanych

zabiegowi kardiowersji elektrycznej lub ablacji prądem

o częstotliwości radiowej. Wykazano, że wartości IMA

wzrastają po kardiowersji i są wyższe u pacjentów, u

których po zabiegu obserwowano zmiany ST-T, w sto-

sunku do tych, u których takie zmiany nie występowały.

Dotychczas sugerowano, że uniesienie odcinka ST po

kardiowersji może być wykładnikiem zmian repolaryza-

cyjnych niezwiązanych z niedokrwieniem mięśnia ser-

cowego. Obserwowany po kardiowersji wzrost stężenia

IMA sugeruje jednak, iż przyczyną zmian elektrokardio-

graficznych u tych pacjentów może być przejściowe

niedokrwienie mięśnia sercowego [26].

U pacjentów poddanych zabiegowi ablacji prądem

o częstotliwości radiowej, w stosunku do wartości sprzed

zabiegu, wykazano istotny wzrost stężenia IMA oraz

markerów martwicy myocardium – cTnT i CK [27].

Sugeruje to, że do wzrostu stężenia albuminy modyfi-

kowanej niedokrwieniem doszło w konsekwencji uszko-

dzenia termicznego komórek myocardium, przebiegają-cego bez niedokrwienia mięśnia sercowego. Ablacja

powoduje gwałtowną, ogniskową martwicę myocardium

różniącą się od stopniowego rozwoju martwicy w prze-

biegu uszkodzenia niedokrwiennego. Za wzrost stężenia

IMA po zabiegu ablacji odpowiada najprawdopodobniej

nasilony wskutek uszkodzenia termicznego stres oksy-

dacyjny, powodujący zmiany konformacyjne cząsteczek

albuminy. Wyniki tego badania wskazują, że IMA może

być nie tylko wykładnikiem niedokrwienia, ale również martwicy myocardium (niezależnie od etiologii).

Podsumowanie

Wyniki przeprowadzonych badań wskazują na możli-wość wykorzystania albuminy modyfikowanej niedokrwie-

niem jako markera biochemicznego niedokrwienia mięśnia

sercowego. Wykazana wysoka czułość w różnicowaniu

dolegliwości o charakterze wieńcowym i pozasercowym,

czyni z IMA badanie o potencjalnie dużej użyteczności w

warunkach szpitalnej izby przyjęć. Obserwowana kinetyka

zmian stężenia albuminy modyfikowanej niedokrwieniem

stwarza możliwość znacznego skrócenia czasu niezbędnego

do podjęcia odpowiednich decyzji diagnostycznych i tera-

peutycznych. Pewne wątpliwości budzić może swoistość testu dla niedokrwienia mięśnia sercowego. Wziąwszy pod

Albumina modyfikowana niedokrwieniem – nowy marker biochemiczny niedokrwienia mięśnia sercowego – przegląd ... 177

uwagę czynniki wpływające na modyfikację przestrzenną cząsteczek albuminy (związane z niedokrwieniem zaburze-

nia funkcjonowania błonowych wymienników jonowych,

stres oksydacyjny) można przypuszczać, że wzrost stężenia

IMA mógłby, przynajmniej teoretycznie, być obserwowany

w przypadku niedokrwienia w obrębie jakiegokolwiek

łożyska naczyniowego, lub mógłby być przypisany proce-

som oksydacyjnym związanym z uszkodzeniem innych

tkanek. Dane dotyczące stężenia IMA w sytuacjach innych

niż niedokrwienie mięśnia sercowego są ograniczone. We-

dług niepublikowanych danych zamieszczonych na stronie

internetowej producenta testu ACB®, stężenie albuminy

modyfikowanej niedokrwieniem nie wzrasta istotnie w przy-

padku występowania hipoksji, chorób autoimmunologicz-

nych, łagodnych chorób przewodu pokarmowego, po ura-

zach ortopedycznych oraz w innych niż niedokrwienna

chorobach mięśnia sercowego [19]. Trudności z interpreta-

cją wyników testu mogą wystąpić u pacjentów z marsko-

ścią wątroby, ciężkimi infekcjami, w zaawansowanych

stadiach chorób nowotworowych, po udarze niedokrwien-

nym mózgu oraz w schyłkowej niewydolności nerek. W po-

jedynczych przypadkach powyższych schorzeń obserwo-

wano podwyższone wartości IMA [28]. Wyjaśnienia wy-

maga wiele kwestii dotyczących parametrów analitycznych

testu, określenie rozkładu wartości prawidłowych w zależ-ności od wieku i grupy etnicznej, określenie optymalnych

wartości odcięcia dla ostrych zespołów wieńcowych. Pod-

kreśla się również konieczność oceny IMA, u pacjentów

z cukrzycą, niewydolnością krążenia, nadciśnieniem tętni-

czym oraz współwystępującym niedokrwieniem mięśnia

sercowego i bez niedokrwienia [29].

Niezależnie od tych ograniczeń, test wiązania kobal-

tu przez albuminę, należy uznać za metodę niezwykle

obiecującą. Może ona stanowić pierwszy wskaźnik

wczesnego, również niezakończonego martwicą, niedo-

krwienia mięśnia sercowego, szczególnie przydatny w diag-

nostyce różnicowej bólów w klatce piersiowej w warun-

kach szpitalnej izby przyjęć.

Piśmiennictwo

1. Zalenski R.J., McCarren M., Roberts R. i wsp.: An evalua-

tion of a chest pain diagnostic protocol to exclude acute car-

diac ischemia in the emergency department. Arch. Intern.

Med., 1997, 157, 1085–91.

2. The Joint European Society of Cardiology/American Col-

lege of Cardiology Committee. Myocardial Infarction rede-

fined – a consensus document of the Joint European Society

of Cardiology/American College of Cardiology Committee

for the Redefinition of Myocardial Infarction. J. Am. Coll.

Cardiol., 2000, 36, 959–69.

3. Jaffe A.S., Ravkilde J., Roberts R. i wsp.: It’s time to a

change to a troponin standard. Circulation, 2000, 102, 1216–

20.

4. Alpert J.S., Thygesen K., Antman E. i wsp.: Myocardial in-

farction redefined – a consensus document of the joint Euro-

pean Society of Cardiology/American College of Cardiology

Committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur.

Heart J., 2000, 21, 1502–13.

5. Wu A.H.B., Apple F.S., Gibler W.B. i wsp.: National Acad-

emy of Clinical Biochemistry standards of laboratory prac-

tice: recommendations for the use of cardiac markers in co-

ronary artery diseases. Clin. Chem., 1999, 45, 1104–21.

6. Braunwald E., Antman E.M, Beasley W. i wsp.: ACC/AHA

guidelines for the management of patients with unstable an-

gina and non-ST segment elevation myocardial infarction.

Circulation, 2000, 102, 1193–209.

7. Kontos M.C., Jesse R.L.: Evaluation of the emergency de-

partment chest pain patient. Am. J. Cardiol., 2000, 85, 32B-

9B.

8. Peacock W.F., Emerman C.L., McErlean E.S. i wsp.: Pre-

diction of short- and long-term outcomes by troponin T le-

vels in low-risk patients evaluated for acute coronary syn-

dromes. Ann. Emerg. Med., 2000, 35, 213–20.

9. Sadler P.J., Tucker A., Viles J.H.: Involvement of a lisyne

residue in the N-terminus Ni2+ and Cu2+ binding site of se-

rum albumins. Comparison with Co2+, Cd2+, Al3+. Eur.

J. Biochem., 1994, 220, 193–200.

10. Lakusta H., Sarkar B.: Equilibrium studies of zinc (II) and

cobalt (II) binding to tripeptide analogues of the amino ter-

minus of human serum albumin. J. Inorg. Biochem., 1979,

11, 303–315.

11. Masuoka J., Hegenauer J., Van Dyke B.R., Saltman P.: In-

trinsic stoichiometric equilibrium constants for the binding

of zinc (II) and cupper (II) to the high affinity site of serum

albumin. J. Biol. Chem., 1993, 268, 21533–21537.

12. Bar-Or D., Curtis G., Rao N., Bampos N., Lau E.: Characte-

risation of the Co2+ and Ni2+ binding amino-acid residues

of the N-terminus of human albumin. Eur. J. Biochem.,

2001, 268, 42–47.

13. McCord J.M.: Oxygen-derived free radicals in postischemic

tissue injury. N. Eng. J. Med., 1985, 312, 159–63.

14. Berensthein E., Mayer B., Goldberg C. i wsp.: Patterns of

mobilization of copper and iron following myocardial

ischemia: possible predictive criteria for tissue injury. J. Mol.

Cell. Cardiol., 1997, 29, 3025–4.

15. Cobbe S.M., Poole-Wilson P.A.: The time of onset and se-

verity of acidosis in myocardial ischemia. J. Mol. Cell. Car-

diol., 1980, 12, 745–60.

16. Bar-Or D., Lau E, Winkler JV.: A novel assay for cobalt –

albumin binding and its potential as a marker for myocardial

ischemia: a preliminary report. J. Emerg. Med., 2000, 19,

311–5.

17. Bhagavan N.V., Lai E.M., Rios P.A. i wsp.: Evaluation of

human serum albumin cobalt binding assay for the assess-

ment of myocardial ischemia and myocardial infarction.

Clin. Chem., 2003, 49, 581–585.

18. Christenson R.H., Duh S.H., Sanhai W.R. i wsp.: Characte-

ristics of an albumin cobalt binding test for assessment of

acute coronary syndrome patients: a multicenter study. Clin.

Chem., 2001, 47, 464–470.

19. Informacje dostępne na stronie internetowej http://www.

ischemia.com.

20. Fagan G.J., Wayment H., Morris D.L. i wsp.: The albumin

cobalt binding test: analytical performance of a new auto-

mated chemistry assay for the detection of ischemia mod-

ified albumin (IMA). J. Clinica. Ligan. Assay, 2002, 25,

178–187

21. Garrido I.P., Roy D., Calvino R. i wsp.: Comparison of

ischemia-modified albumin levels in patient undergoing per-

cutaneous coronary intervention for unstable angina pectoris

with versus without coronary collaterals. Am. J. Cardiol.,

2004, 93, 88–90.

Waldemar Myszka i inni 178

22. Quiles J., Roy D., Gaze D., Garrido I. i wsp.: Ischemia mod-

ified albumin (IMA) levels following elective angioplasty

are related to duration of balloon induced myocardial ische-

mia. Am. J. Cardiol., 2003, 92, 322–324.

23. Sinha M.K., Roy D., Gaze D.C. i wsp.: Role of ‘Ischemia

Modified Albumin’, a new biochemical marker of myocar-

dial ischemia In the early diagnosis of acute coronary syn-

dromes. Emerg. Med. J., 2004, 21, 29–34.

24. Anwaruddin S., Januzzi J.L., Baggish A.C. i wsp.: Ischemia

modified albumin improves the usefulness of cardiac bio-

markers for the diagnosis of myocardial ischemia in the

emergency department settings. Am. J. Clin. Pathol., 2005,

123, 140–5.

25. Roy D., Quiles J., Aldama G. i wsp.: Ischemia modified al-

bumin for the assessment of patients presenting to the emer-

gency department with acute chest pain but normal or non-

diagnostic 12-lead electrocardiograms and negative cardiac

troponin T. Int. J. Cardiol., 2004, 97, 297–301.

26. Roy D., Quiles J., Sinha M. i wsp.: Effect of direct-current

cardioversion on ischemia-modified albumin levels in pa-

tients with atrial fibrillation. Am. J. Cardiol., 2004, 93, 366–

368.

27. Roy D., Quiles J., Sinha M. i wsp.: Effect of radiofrequency

catheter ablation on the biochemical marker ischemia mod-

ified albumin. Am. J. Cardiol., 2004, 94, 234–236.

28. Wu A.H.B.: The ischemia-modified albumin biomarker for

myocardial ischemia. MLO Med. Lab. Obs., 2003, 6, 36–40.

29. Apple F.S., Wu A.H.B., Mair. J i wsp.: Future biomarkers

for detection of ischemia and risk stratification in acute co-

ronary syndrome. Clin. Chem., 2005, 51, 810–824.


WANDA STRYŁA, MAGDALENA JAŁOWSKA

BÓL W ZMIANACH ZWYRODNIENIOWYCH KRĘGOSŁUPA

PAIN FROM SPONDYLOARTHROSIS

Katedra i Klinika Rehabilitacji


Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Wanda Stryła

Streszczenie

W opracowaniu przedstawiono nowy podział bólów krzyża według Maigne’a. Autor ten omawia trzy główne obszary bólu dla potrzeb klinicz-

nych. Pierwsza grupa obejmuje pacjentów z bólem pochodzenia kręgosłupowego (głównie krążki międzykręgowe i powierzchnie stawów

międzykręgowych). Główną cechą określającą tę grupę jest ból pochodzenia organicznego. Pojęcie to jest opisane i obecnie dyskutowane,

a także bazuje na faktach historycznych, obrazach klinicznych, testach i reakcji na leczenie. Druga grupa obejmuje pacjentów z rozlanym i sta-

łym bólem krzyża bez pochodzenia organicznego. Przypuszcza się, że nie jest to ból pochodzący z kręgosłupa, ale jest spowodowany dysfunkcją nerwowych dróg bólowych. Trzecia grupa obejmuje pacjentów z czynnikami ryzyka o podłożu psychosocjalnym, ale nie ma dowodów na to, że

źródło bólu znajduje się w kręgosłupie. Ten model ma zastosowanie dla bólów odcinka szyjnego lub lędźwiowego z/lub bez radikulopatii. Za-

kwalifikowanie pacjenta do jednej z tych grup jest względnie proste. Klasyfikacja ta ułatwia postępowanie terapeutyczne dotyczące pacjentów

z zespołami bólowymi kręgosłupa.

SŁOWA KLUCZOWE: bóle krzyża, diagnostyka bólu.

Summary

A new model for back pain is introduced. Three major groups (or “circles”) of pain patients are described for the use of clinicians. The circle 1 is

comprised of patients with pain from genuine spinal (mainly discs or facets) origin. The main feature identifying this group is the organic pattern

of pain, a concept which is described and discussed, and which based on the history, the clinical signs, imaging tests and response to treatments.

The circle 2 consists in patients with diffuse and permanent back pain, without any organic pattern. The pain, presumed to be not spinal in origin,

is attributed to a dysfunction in the pain pathways. The circle 3 is comprised of patients with clear psychosocial risk factors and no evidence for

a spinal origin of their pain. This model applies for lumbar or cervical pain, with or without radiculopathy. Classifying a given patient to one of

the 3 circles is relatively easy. It should allow an easier management of the back pain patients.

KEY WORDS: back pain, diagnosis of the pain.

Problem leczenia zespołów bólowych kręgosłupa jest

problemem społecznym. We Francji 50% pacjentów zgła-

szających się do lekarza reumatologa skarży się na ból

pleców, a nawet liczba ta jest większa jeżeli dotyczy specja-

listów rehabilitacji, medycyny manualnej i osteopatii. Le-

czenie tak dużej liczby pacjentów pociąga za sobą wysokie

koszty w przewlekłych zespołach bólowych. Potrzeba po-

prawy sposobu leczenia tych pacjentów i konieczności

redukcji kosztów spowodowały wprowadzenie nowego

podejścia do leczenia zwanego modelem psychosocjalnym.

Ten model kładzie duży nacisk na czynniki psychologiczne

i socjalne, które odgrywają dużą rolę w leczeniu pacjentów

z przewlekłym bólem.

Celem pracy jest zapoznanie i wprowadzenie do pi-

śmiennictwa polskiego nowego modelu bólu według

Maigne’a dla ułatwienia diagnostyki i leczenia pacjen-

tów ze zmianami kręgosłupa.

Model Kartezjański Najprostszy sposób oceny bólu jest ten, który był opi-

sany przez francuskiego filozofa Rene Descartesa, który

uważał, że ból jest sygnałem aktualnego lub potencjalnego

uszkodzenia tkanek. Ta typowo mechaniczna koncepcja jest

określona przez Waddella jako model kartezjański albo

jako „model chorobowy”, ponieważ ból jest przypisywany

do uszkodzenia tkanek. Jeżeli pacjent cierpi z powodu bólu

podejmuje się wszystkie dostępne środki po to, żeby zna-

leźć anatomiczną przyczynę bólu, jeżeli to konieczne także

przy pomocy technik obrazowych. Leczenie prowadzi się w

zależności od znalezionej przyczyny bólu. Jeżeli ból jest

silny lub długo się utrzymuje jednocześnie ograniczając

funkcje i pacjent cierpi na depresję, leczenie w zależności

od przyczyny uszkodzenia powinno uwolnić go od bólu

i przywrócić prawidłową funkcję oraz poprawić samopo-

czucie pacjenta. W modelu kartezjańskim jedyna przyczyna

bólu, którą się uwzględnia, wynika z uszkodzenia tkanek,

która powinna być zdiagnozowana i leczona.

Krytyka modelu Kartezjańskiego

Ten model nie jest właściwy dla niespecyficznych bó-

lów krzyża, gdzie w wielu przypadkach nie można ustalić przyczynowego strukturalnego uszkodzenia (dyski między-

kręgowe, powierzchnie stawowe) na podstawie badań klinicznych lub za pomocą technik obrazowych. Spora-

dycznie mogą występować asymptomatyczne nieprawidło-

wości. Jednak w przypadkach, kiedy ból staje się przewle-

kły często wydaje się, że staje się on niezależny od

uszkodzenia tkanek i przechodzi w „schorzenie bólowe”.

Z tych powodów model kartezjański nie ma zastosowania,

a nawet powoduje zawyżone koszty leczenia spowodowane

Wanda Stryła, Magdalena Jałowska 180

nie przynoszącymi skutku wizytami u chirurga, badaniami

obrazowymi, leczeniem, operacjami. Ostatecznie nie zapo-

biega on rozwojowi przewlekłego bólu, który jest najgorszą odmianą zespołu bólowego kręgosłupa.

Model psychosocjalny

Model psychosocjalny był wprowadzony przez Wad-

della. Obecnie jest on szeroko akceptowany i rozumiany

jako standardowy. Miał on wpływ na główne kliniczne

wytyczne dotyczące zespołu bólowego kręgosłupa.

Pochodzenie zespołu bólowego kręgosłupa Kluczowym pojęciem jest dysfunkcja tkanek mięk-

kich (mięśni, powięzi), które powodują powstanie bólów

krzyża. Pod wpływem teorii osteopatycznej, model psy-

chosocjalny zaprzecza, że największą rolę w indukcji

bólu odgrywa kręgosłupowy segment ruchowy (dyski

międzykręgowe i powierzchnie stawowe). Dysfunkcja

występująca w tkankach, które są strukturalnie prawi-

dłowe jest odpowiedzialna za ostry ból. Może być ona

spontanicznie odwracalna, albo może utrzymywać się i powodować powstanie przewlekłego bólu. Stan prze-

wlekły jest spowodowany zarówno przez ból, a w dużej

mierze przez czynniki psychologiczne i socjalne związa-

ne z danym pacjentem.

Ból i stan przewlekły Przy dłuższym przebiegu schorzenia ból może wyzwa-

lać zmiany funkcjonalne w czuciowej części CUN, która

jest z natury raczej plastyczna. Uważa się, że w tylnych

rogach rdzenia kręgowego synapsy międzyneuronalne

mogą proliferować i dzielić się. To powoduje obwodową nadwrażliwość (lub przynajmniej obwodowe zwiększenie

wrażliwości). W tych okolicznościach nawet normalna

stymulacja wyzwala ból. Na wyższych poziomach CUN, w

mózgu bólowa stymulacja wyzwala odpowiedzi ruchowe i

emocje, które są blisko powiązane ze sobą. Te mechanizmy

przyczyniają się do rozwoju przewlekłego bólu.

Wpływ psychosocjalny i obraz przewlekłego bólu Stan psychosocjalny danej osoby i określone czynniki

socjalne odgrywają znaczną rolę w rozwoju bólu przewle-

kłego. Czynniki psychosocjalne były bardzo dokładnie

analizowane i ich wpływ był dobrze udokumentowany.

Należą do nich korzyści, które pacjent może wiązać z sys-

temem wynagrodzeń oraz bardziej osobiste czynniki. Moż-na do nich zaliczyć: trudny dostęp do edukacji, niezadowo-

lenie z pracy (praca monotonna, brak autonomii w pracy,

brak wsparcia w środowisku pracy), zła rodzina, złe stosun-

ki partnerskie lub nadmiar troskliwości ze strony partnera

lub współmałżonka, może utwierdzać pacjenta w przeko-

naniu o jego niepełnosprawności.

Te czynniki często prowadzą do nieprawidłowych

wzorców zachowań, które określone są przez Waddella

„chorymi zachowaniami”. Te zachowania są używane

przez pacjenta, często nieświadomie, do zakomunikowania,

że jest on cierpiący i że jego ból jest prawdziwy. Należą do

nich: wypowiadane skargi, grymasy, pocieranie bolącej

okolicy, wzdychanie, i używanie widocznych środków,

takich jak gorsety czy pomoce do chodzenia. Pacjenci mogą się skarżyć na przewlekłe zmęczenie, objawy depresyjne,

utratę zainteresowań, ból. Waddel także podkreśla szko-

dliwy efekt tego co nazywa przekonaniami na temat bólów

pleców, takimi jak: „nie ma prawdziwego leczenia bólów

krzyża, bóle krzyża ostatecznie, spowodują, że przestaniesz

pracować, bóle krzyża progresywnie stają się gorsze”. Te

przekonania mogą być w sposób niezamierzony nasilane

przez osoby leczące, np. mówi się pacjentowi, że ból ozna-

cza, że coś złego dzieje się z kręgosłupem i dlatego powi-

nien przestać pracować dopóki nie uzyska poprawy. W re-

zultacie pacjent z bólami krzyża sam uważa siebie za nie-

pełnosprawnego i cierpi na męczące bóle krzyża. Dysfunk-

cja wynikająca z bólu może prowadzić do różnych stopni

niepełnosprawności. Koszty socjalne tego są na całym

świecie ogromne. Z drugiej strony niektóre osoby wykazują zdolność radzenia sobie z bólem, co chroni je przed staniem

się pacjentami z przewlekłym bólem krzyża. Powyższy

sposób radzenia sobie i życia z bólem może być rozwinięty

u wszystkich pacjentów. Jest to najlepszy sposób zapobie-

gania w przejściu bólu w ból przewlekły.

Wątpliwości związane z modelem psychosocjalnym Według tego modelu każdy ból krzyża może prowa-

dzić do niepełnosprawności. Żeby zapobiec niepełno-

sprawności ważne jest, żeby zapobiegać przejściu bólu w

ból przewlekły. Istotna jest w tym rola osoby leczącej.

Lekarz powinien przeprowadzić diagnozę, po to żeby

podzielić pacjentów z bólem na trzy grupy: tych z pro-

stym bólem krzyża, tych z bólem korzeniowym, i tych

z objawami ostrzegającymi o możliwej patologii kręgo-

słupa („czerwona flaga”). Model psychosocjalny kon-

centruje się na pierwszej grupie w której powinien być przeprowadzony screening, żeby wyodrębnić pacjentów

z ryzykiem przejścia bólu w ból chroniczny. Dla tej

grupy pacjentów powinno być przyjęte odpowiednie

podejście psychosocjologiczne.

Prosty ból krzyża Pacjenci bez specyficznych czynników ryzyka mogą

być leczeni przez lekarzy rodzinnych, fizjoterapeutów,

osteopatów i specjalistów terapii manualnej. Stosuje się różne środki, jak: miejscowo ciepło i zimno, leki prze-

ciwbólowe, dopóki są tylko zmiany dysfunkcyjne. Zale-

ca się przyjmowanie prostych środków przeciwbólo-

wych, NLPZ i terapię manualną. W badaniach wykazano

umiarkowaną poprawę w wyniku tak stosowanego le-

czenia, jednak Waddell uważa, że działa ono w niespe-

cyficzny sposób. Większość pacjentów może być leczo-

na w ten sposób. Główną korzyścią modelu psycho-

socjalnego jest dokonanie skreeningu pacjentów z ryzy-

kiem rozwinięcia się obrazu przewlekłego bólu.

Screening pacjentów z ryzykiem rozwinięcia się

przewlekłego bólu Żeby określić ból jako przewlekły musi on trwać

powyżej 4–6 tygodni, szczególnie gdy pacjent z powodu

Ból w zmianach zwyrodnieniowych kręgosłupa 181

bólu nie pracuje. Na tym etapie mogą wystąpić określo-

ne reakcje psychosocjalne: strach przed niepełnospraw-

nością, zmniejszenie poziomu aktywności życiowej, z

wyjątkiem bólu z wzrastającą aktywnością, niski nastrój

i wycofanie z życia społecznego. Te symptomy są określa-

ne mianem „żółtej flagi” w analogii do „czerwonej flagi”.

„Żółte flagi” mogą być oceniane za pomocą gotowego

kwestionariusza albo podczas dokładnego badania klinicz-

nego. Jednakże, nasza wiedza dotycząca czynników psy-

chosocjalnych jest ciągle ograniczona.

„Żółta flaga – niektóre psychosocjalne czynniki ryzyka”

– przekonanie, że ból krzyża jest potencjalnie ciężko

upośledzający

– zmniejszenie aktywności życiowej

– tendencja do wycofania się z aktywnego życia spo-

łecznego

– nadmierna troskliwość partnera lub współmałżonka

– przekonanie, że praca może być niebezpieczna

– bierna postawa w stosunku do rehabilitacji

Postępowanie z pacjentami z powyższymi czynni-

ki ryzyka

Można wyróżnić dwie główne drogi postępowania

z pacjentami z grupy ryzyka, są one dobrze poparte do-

wodami naukowymi. Osoba lecząca powinna przekazać pacjentowi pozytywne informacje i zachęcić go do ak-

tywności i wzmacniania mięśni. Głównym przesłaniem

tej informacji jest wiara w to, że będzie lepiej. Osoba

lecząca nie powinna się pytać jak bardzo pacjent cierpi,

ale co dodatkowo zrobił, żeby złagodzić ból. Im dłużej

pacjent nie pracuje zawodowo tym jest mniejsze praw-

dopodobieństwo pomyślnego powrotu do pracy. Sposób

w jaki są zadawane pytania przez lekarza wywiera

znaczny wpływ na postawę pacjenta wobec bólu.

Pytania zmieniające nastawienie pacjenta wobec bólu

– Co jest według ciebie przyczyną twojego bólu?

– Jak uważasz, co może tobie pomóc?

– Co robisz, żeby złagodzić ból, jak sobie radzisz

z bólem?

– Jak myślisz, kiedy wrócisz do pracy?

Na tym etapie leczenia zaleca się ćwiczenia fizyczne:

chodzenie, jeżdżenie na rowerze, pływanie, wzmacnianie

mięśni prostowników grzbietu. Sesje ćwiczeń powinny

trwać po 30 minut. Te ćwiczenia mogą nie być bardzo

efektywne, ale przynoszą pewne korzyści. Mogą być zalecone przez lekarza rodzinnego.

Krytyczne uwagi dotyczące modelu psychosocjalnego Model Kartezjański jest jednobiegunowy (dotyczy

uszkodzenia tkanek), natomiast model psychosocjalny moż-na powiedzieć, że jest dwubiegunowy: występuje tu ostry

ból i przewlekły ból, a przejście od jednej formy bólu do

drugiej jest uwarunkowane czynnikami psychosocjalnymi.

Główną słabością tego modelu jest fakt, że uważa się, że

czynniki psychosocjalne są wyłącznie odpowiedzialne za

przejście bólu w ból przewlekły. Model ten jednak nie okre-

śla którzy pacjenci powinni być gruntowniej przebadani,

celem wykrycia możliwych organicznych zmian w kręgo-

słupie. Model nie pozostawia także możliwości leczenia bez

współpracy psychologa.

Rozwój bólu przewlekłego Według Maigne’a czynniki psychologiczne i socjal-

ne odgrywają znaczną rolę w rozwoju bólu przewlekłe-

go, w szczególności w bólach dolnego odcinka kręgo-

słupa. Istnieją formy przewlekłego bólu tej części krę- gosłupa, które łatwo poddają się leczeniu, lub w przy-

padku których łatwo uzyskać poprawę. My rozważamy

w tym modelu bardziej ciężką postać, w której złago-

dzenie bólu jest bardzo trudne do osiągnięcia. Ta postać bólu krzyża powoduje znaczne koszty socjalne, chociaż nie dotyczy zbyt dużej liczby pacjentów, około 10–15%

wszystkich przypadków. U wielu pacjentów nie zauważa

się wpływu czynników psychosocjalnych albo ich istnie-

nie jest tylko śladowe. Także nie ma dowodów, że psy-

chosocjologiczne traktowanie pacjentów z grupy ryzyka,

jak opisywał Waddell, może zapobiec przejściu bólu w

stan przewlekły. Trzeba pamiętać, że badania wskazują na istnienie co najmniej 2 innych czynników ryzyka bólu

przewlekłego: zapalenia i obecności poważnych uszko-

dzeń strukturalnych. Czynniki te są ważne, ponieważ poddają się leczeniu.

Zapalenie jako czynnik ryzyka przewlekłego bólu Zapalenie może obejmować krążki międzykręgowe,

stawy międzykręgowe lub korzenie nerwowe. Jest błęd-

nym założeniem, że prosty ból krzyża jest zawsze me-

chaniczny. Od naszych pacjentów nauczyliśmy się, że

wielu z nich może cierpieć na tzw. prosty ból krzyża, ale

może mieć więcej dolegliwości w nocy i rano, niż w

dzień. W wybranych przypadkach, skuteczność NLPZ

lub doustnych sterydów zastosowanych w radikulopa-

tiach wykazuje, że ból ten jest spowodowany zapale-

niem. W chronicznym bólu krzyża krótkie cykle leczenia

doustnymi sterydami mogą przynieść poprawę u 60%

pacjentów wybranych według prostych kryteriów kli-

nicznych. Zapalenie jest procesem chemicznym, który

nie zmniejsza się samoistnie. NLPZ mogą nie być na tyle

silne, żeby kontrolować ten proces. Są pacjenci u któ-

rych zastosowanie NLPZ przynosi pewną poprawę, ale

w przypadku bólu, który nawraca nie kontynuuje się podawania tych środków.

Zapalenie może powodować przejście bólu w proces

przewlekły. Zaniedbywanie leczenia procesu zapalnego

może wyzwolić ból przewlekły u pacjentów, którzy

mogli być w łatwy sposób wyleczeni.

Ciężkie strukturalne zmiany jako czynnik ryzyka

dla przewlekłego bólu Niektóre uszkodzenia strukturalne w segmencie rucho-

wym kręgosłupa powodują przewlekły ból. Są to niektóre

Wanda Stryła, Magdalena Jałowska 182

postaci ciężkich chorób dyskowych, spondylolistezy, nie-

stabilności segmentalnej i stenozy kanału kręgowego.

Obecność poważnych uszkodzeń strukturalnych może

powodować przejście bólu w ból przewlekły. Model psy-

chosocjalny nie odnosi się do postępowania w tych przy-

padkach, powyższe nieprawidłowości powinny być grun-

townie przebadane np. przy użyciu technik obrazowych.

Inne przyczyny bólu przewlekłego W niektórych przypadkach, nadwrażliwość powodu-

jąca rozwój bólu przewlekłego, występuje bez struktu-

ralnych uszkodzeń segmentu ruchowego kręgosłupa.

Maskowane depresje, patologiczny niepokój, fibromial-

gie, są często spotykane u pacjentów z bólami krzyża. Ci

pacjenci reagują dobrze na proste leczenie, ale są nieza-

dowoleni, gdy zostaną zaliczeni do grupy pacjentów

z pochodzeniem bólu psychosocjalnym.

Trzy kręgi modelu bólu

Model psychosocjalny wiąże się z „poważnym bó-

lem krzyża” (który występuje u 10% pacjentów z bólami

krzyża) i nie może być zastosowany w przypadku „zwy-

kłego, prostego bólu krzyża”. Nieprawidłowości struktu-

ralne kręgosłupa muszą być rozpoznane przynajmniej

u niektórych pacjentów z przewlekłym bólem krzyża.

Opisany przez Maigne’a model jest trójbiegunowy. Ma

zastosowanie dla wszystkich pacjentów z bólem krzyża,

niezależnie od miejsca w którym ból jest zlokalizowany.

Model ten obejmuje 3 kręgi:

1. Ból z segmentu ruchowego, właściwy ból rdze-

niowy, krąg jest najmniejszy.

2. Ból z dysfunkcją dróg bólowych.

3. Krąg jest największy, reprezentuje ból krzyża po-

chodzenia nie rdzeniowego, związany z psychosocjal-

nymi czynnikami ryzyka.

Ryc. 1. Trzy kręgi bólu według Maigne’a. Pierwszy krąg jest

najmniejszy, jest to ból pochodzący z segmentu ruchowego

kręgosłupa. Drugi krąg to ból wynikający z dysfunkcji bólo-

wych dróg nerwowych. Trzeci krąg jest największy reprezentu-

je ból związany z czynnikami psychosocjalnymi.

Ogólnie mówiąc ten model jest odniesiony do odpo-

wiedzi na pytanie co robić, jak postępować z pacjentem

z bólem krzyża. Gdy pacjent jest po raz pierwszy badany,

należy ocenić objawy schorzeń strukturalnych – („czerwo-

na flagę”). Jednakże są one obecne tylko u około 1% pa-

cjentów. Jakie zastosować rozwiązanie dla pozostałych

99% pacjentów? Waddell określa „żółtą flagę” – psychoso-

cjalne czynniki ryzyka. „Żółte flagi” są obecne u około 10–

20% pacjentów, ale ciągle pozostaje 80% pacjentów bez

rozwiązania. Przedstawiony w pracy może ułatwić sklasy-

fikowanie pacjenta do jednej z trzech grup i przez to pozwa-

la na właściwy dobór leczenia a także ma duże użyteczne

zastosowanie w codziennej praktyce.

Pierwszy krąg bólów krzyża pochodzenia kręgo-

słupowego W większości przypadków bólów krzyża zarówno

ostrych, jak i przewlekłych przyczyna leży w kręgosłupie.

Należą do niej: dyski, stawy międzykręgowe, nerwy, stawy

krzyżowo-biodrowe. Ból ten ma typowe dla siebie cechy –

wzorzec organiczny – zależny od aktualnych struktur po-

wodujących ból. Dla zilustrowania osoba cierpiąca na cho-

robę wrzodową dwunastnicy lokalizuje swój ból w nad-

brzuszu, a dolegliwości zmniejszają się po przyjęciu

pokarmów, a w chorobach serca ból może być wyzwalany

przez ćwiczenia fizyczne. Ból powodowany przez struktury

kręgosłupa też ma swoje charakterystyczne cechy.

1. Wzorzec jest sprecyzowany. Ból nie jest stały i może

być złagodzony albo może się nasilać przy pewnych

pozycjach lub ruchach, także wzorzec bólu może różnić się w ciągu dnia, kiedy to struktury przyczynowe pod-

dane są określonemu naciskowi. W ten sposób przeby-

wanie w pozycji siedzącej będzie pogarszać ból dysko-

geniczny, chodzenie będzie pogarszać ból wynikający ze

stenozy rdzeniowej, ból spowodowany procesem zapal-

nym będzie silniejszy w godzinach rannych, pewne

określone ruchy będą okresowo wywierać nacisk na

segment ruchowy.

2. Istnieje możliwość (przynajmniej teoretyczna)

zdiagnozowania źródeł bólu za pomocą technik obrazo-

wych i blokad znieczulających. W przypadkach prze-

wlekłych powyższe środki powinny być zastosowane.

3. Leczenie specyficzne – ostrzykiwanie przyczyno-

we, leki przeciwzapalne, terapia manualna, chirurgia – są ogólnie skuteczną metodą leczenia.

W większości przypadków jest to ból dyskogeniczny,

który może być mechaniczny z/lub komponentą zapalną, ból pochodzący ze stawów międzykręgowych lub stawów

krzyżowo-biodrowych. Jednakże w wielu przypadkach ból

krzyża nie może być sklasyfikowany wg tych wytycznych,

chociaż wydaje się, że są one pochodzenia strukturalnego.

(szczególnie niektóre formy ostrego bólu). Wzorce bólu

muszą być rozpoznane, w przypadkach przewlekłych nale-

ży przeprowadzić dokładne badania używając technik obra-

zowych i blokad znieczulających po to, żeby znaleźć przy-

czynę bólu.

Drugi krąg bólu Znaczna część pacjentów ma ból krzyża, który nie

odzwierciedla wzoru organicznego. Ból ten jest rozlany

lub gwałtownie nawraca w różnych obszarach i jest

utrwalony czyli nie ustępuje przy zmianie pozycji, ru-

chach, po ustąpieniu stresu psychicznego. Te dwie cechy

są wymowne dla nieorganicznego bólu nie związanego

ze strukturami kręgowymi. Są jeszcze inne ważne wska-

Ból w zmianach zwyrodnieniowych kręgosłupa 183

zówki – ból nie poddaje się prostemu leczeniu i niemoż-liwością jest znalezienie nieprawidłowości kręgosłupa,

które mogą być przyczyną bólu. U tych pacjentów ból

występuje raczej w części szyjnej i piersiowej niż w

okolicy lędźwiowej. Może nasilać się on podczas snu

i często współistnieje z niskim nastrojem pacjenta.

Większość cierpiących na ten ból to kobiety, jednak

występowanie go u mężczyzn nie jest także rzadkie.

Przyczyny tego bólu należy dopatrywać się w złym

funkcjonowaniu dróg nerwowych, co ma miejsce w fibro-

mialgii, maskowanej depresji, i w niektórych zachowaniach

neurotycznych – patologiczny niepokój i reakcje stresowe.

W tych przypadkach zastosowanie leków (trójpierścieniowe

leki przeciwdepresyjne) jest często skuteczne. W najłagod-

niejszych przypadkach proste leczenie w szczególności

terapia manualna jest wystarczająca.

Trzeci krąg – psychosocjalny krąg Mała liczba ok.15% pacjentów z bólem nie może być

zakwalifikowana do żadnej z dwóch powyższych kate-

gorii. W tym wypadku ból jest porównawczo lokalizo-

wany zwykle na poziomie lędźwiowym lub lędźwiowo-

krzyżowym, czasem w okolicy szyjnej i jest niepokojąco

przewlekły. Nie występują jakiekolwiek dowody na jego

organiczne pochodzenie. Ból występuje ciągle i nie mo-

że być złagodzony. Pomimo badań nie można ustalić przyczynowych uszkodzeń kręgosłupa. W tych przypad-

kach obecne są czynniki przyczynowe–psychosocjalne.

Należy do nich zaliczyć: – niski poziom edukacji

– niskie osiągnięcia zawodowe

– złe stosunki z rówieśnikami i przełożonymi

– brak porozumienia z pracodawcą – psychologiczne urazy po wypadkach samochodowych

– brak udziału w życiu społecznym.

Wzór bólu jest określony nie tylko przez jego chro-

niczność, ale także przez sposób w jaki wpływa on na

pacjenta i jaką powoduje niepełnosprawność. W przy-

padkach bólu dolnego odcinka kręgosłupa nie powinno

się go opisywać jako przewlekłego bólu dolnego odcinka

kręgosłupa, ale jako ciężki ból dolnego odcinka kręgo-

słupa. Ból jest postrzegany jako ból krzyża, ale nie po-

chodzi on z kręgosłupa. Na obecnym poziomie naszej

wiedzy nie wiemy w rzeczywistości skąd on pochodzi,

możemy go tylko analizować jako pojęcie zachowań bólowych związanych z psychologicznymi i socjalnymi

czynnikami. Leczenie w tych przypadkach jest trudne.

Środki przeciwbólowe, ostrzykiwanie przyczynowe może

wpływać okresowo na pewną poprawę. Jednakże w

przypadku wczesnego wykrycia pacjentów ryzyka, albo

pacjentów u których ból wystąpił po raz pierwszy, istnie-

je możliwość choć nie ma dowodów, że zapobiegniemy

przejściu tego bólu w ból chroniczny.

Wniosek

Przedstawiony przez Maigne’a wzorzec objawów

bólowych w części lędźwiowej kręgosłupa może mieć duże znaczenie w praktyce klinicznej. Może on być wykorzystany w przypadku bólu dolnego odcinka kręgo-

słupa, dla każdej innej formy bólu krzyża z/lub bez ob-

jawów korzeniowych. Model ten przyczynia się do wy-

jaśnienia pochodzenia bólu u chorych z zespołami

bólowymi kręgosłupa.

Piśmiennictwo

1. Maigne J.: Towards a model of back pain. Eur. Medicophys,

2004, 40, 21–27.

2. Waddell G.: The back pain revolution. Edinburgh: Churchill

Livingstone; 1998.

3. Pincus T., Burton A.K., Vogel S., Field A.P.: A systematic

review of psychological factors as predictors of chronici-

ty/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine,

2002, 27, E109–20.

4. Cavanaugh J.M., Ozaktay A.C., Yamashita H.T., King A.I.:

Lumbar facet pain: biomechanics, neuroanatomy and neuro-

physiology. J. Biomech., 1996, 29, 1117–29.

5. Waddell G., Pilkowsky I., Bond M.R.: Clinical assessment

and interpretation of abnormal illness behaviour in low back

pain. Pain, 1989, 39, 41–53.

6. Kvale A., Ellertsen B., Skouen J.S.: Relationships between

physical findings (GPE-78) and pschysiological profiles

(MMPI-2) in patients with long-lasting muskosceletal pain.

Nord. J. Psychiatry, 2001, 55, 177–84.


MACIEJ BIAŁAS, MAŁGORZATA GRYSZKIEWICZ

PODEJRZENIE OSTREGO ZAPALENIA WYROSTKA ROBACZKOWEGO –

TRUDNOŚCI W ROZPOZNANIU I METODY WSPOMAGAJĄCE DIAGNOSTYKĘ

ACUTE APPENDICITIS SUSPICION – DIFFICULTIES IN ESTABLISHING DIAGNOSIS

AND METHOD OF IMPROVING IT

Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej UM w Łodzi

Kierownik: prof. dr hab. med. Bogdan Modzelewski

Streszczenie

Rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego stanowi w dalszym ciągu problem w praktyce klinicznej i jest stawiane błędnie nawet

w 40% przypadków. Powoduje to zbędne laparotomie i wycięcia niezmienionych wyrostków z jednej strony, a opóźnione rozpoznania powikła-

ne zapaleniem otrzewnej z drugiej. Obydwie sytuacje wiążą się z zagrożeniem zdrowia pacjenta oraz stratami finansowymi. Opóźnienie rozpo-

znania nabiera szczególnej wagi u dzieci i pacjentów w starszym wieku oraz kobiet w ciąży. Tradycyjne metody rozpoznawania zapalenia wy-

rostka cechują się niską przydatnością. Omawiane w pracy próby udoskonalenia diagnostyki dotyczą głównie badań laboratoryjnych

(leukocytoza, CRP, wskaźnik neutrofilowo-limfocytarny, α-amylaza), obrazowych (USG, CT, scyntygrafia) oraz punktowych skal diagnostycz-

nych. Wskazano również na rolę przedłużonej obserwacji chorego. Obecnie żadna pojedyncza metoda nie jest wystarczająca, stąd dla zwiększe-

nia trafności diagnozy poleca się je łączyć. Przedstawiono ponadto argumenty za i przeciw elektywnemu wycinaniu wyrostka robaczkowego

w czasie innych operacji.

SŁOWA KLUCZOWE: zapalenie wyrostka, metody diagnostyki, rozpoznania fałszywie dodatnie, appendektomia.

Summary

Diagnosis of acute appendicitis remains problematic in everyday clinical practice and is false even in 40% of cases. It is the reason for unneces-

sary laparotomies and excisions of appendices with no pathological changes. On the other hand, the difficulty may lead to delayed diagnosis and

peritonitis. Both those situations pose danger for patient’s health and increase costs. Delay in establishing diagnosis is of critical importance in

children or elderly and in pregnant women. Traditional diagnostic methods are often not sufficient enough. Diagnostic improvements presented

here concern mainly laboratory tests (leukocytosis, CRP, neutrophil-lymphocyte ratio, α-amylase level), imaging techniques (USG, CT, scinti-

graphy) and diagnostic scores. The role of elongated observation is also indicated here. No single method seems to be sufficient, so it is advised

to connect them to achieve higher diagnostic accuracy. Some arguments for and against elective appendectomy during other operations are also

presented.

KEY WORDS: appendictis, diagnostic methods, false positive diagnoses, appendectomy.

Wstęp Fakt, iż coraz częściej pojawiają się w piśmiennictwie

doniesienia dotyczące diagnostyki ostrego zapalenia wy-

rostka robaczkowego (OZWR), wynika zapewne z po-

wszechnego dążenia do większej dokładności i precyzji w

stawianiu diagnozy, utożsamianych z wyższą jakością działań medycznych. A to z kolei nie pozwala na akceptację aktualnej częstości fałszywie dodatnich, ale i ujemnych

rozpoznań appendicitis. Nie ma bowiem we współczesnej

chirurgii zbyt wielu takich jednostek chorobowych, w przy-

padku których, wciąż niezmiennie od wielu lat, zadowalano

by się poziomem błędu w rozpoznaniu rzędu 20-40%.

Kryją się za tym często niepotrzebne laparotomie, stano-

wiące ryzyko zdrowotne dla pacjenta, a także obciążenie

finansowe. Z drugiej strony błędy mogą odpowiadać za

opóźnienia w stawianiu właściwej diagnozy, prowadząc do

jednoznacznie niebezpiecznej sytuacji, jaką jest przedziu-

rawienie wyrostka i zapalenie otrzewnej. W części przy-

padków, choć wstępna diagnoza OZWR nie potwierdza się, laparotomia znajduje swoje uzasadnienie – np. gdy przy-

czyną dolegliwości okazuje się guz kątnicy czy skręcona

lub pęknięta torbiel jajnika. Sedno problemu dotyczy nato-

miast tych sytuacji, gdy powodów bólu brzucha nie udaje

się ustalić śródoperacyjnie i mają one najprawdopodobniej

naturę „niechirurgiczną”. Często wycina się wówczas ma-

kroskopowo niezmieniony wyrostek, ale cały zabieg uznać można za zbędny. Przekłada się to na fakt, że znaczna,

przekraczająca nieraz 40%, część wyrostków wyciętych

przez chirurga w silniejszym lub słabszym przeświadczeniu

o ich stanie zapalnym, jest niezmieniona i otrzymuje od

patologów etykietę „structura normalis”.

Zabieg klasycznej appendektomii nie wiąże się obecnie z tak dużą częstością powikłań jak było to kie-

dyś, a śmiertelność w ostrym zapaleniu wyrostka w cza-

sie stuletniej historii jego leczenia chirurgicznego zmala-

ła z 30% do 0,16–0,9% [1, 2, 3]. Nie oznacza to jednak,

że brak jest powikłań w ogóle i że nie przyjmują one

niekiedy postaci dramatycznej, mogąc prowadzić do

zgonu nawet młodych, nie obciążonych dodatkowo pa-

cjentów. I nie są to bynajmniej sytuacje kazuistyczne,

przypadki takie odnajduje się praktycznie w każdym,

dużym, prezentowanym przez różne ośrodki materiale.

Najpowszechniejszym powikłaniem po appendektomii

jest zakażenie rany (1,9–15%) [2]. Związane z nim kon-

Podejrzenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego – trudności w rozpoznaniu i metody wspomagające diagnostykę 185

sekwencje to: z reguły przedłużona hospitalizacja, wynika-

jące z tego zwiększone koszty (nie tylko sam pobyt w szpi-

talu, ale również leki, absencja w pracy), a na koniec –

gorszy efekt kosmetyczny. W późniejszej perspektywie

pacjent narażony jest na powstanie przepukliny czy mecha-

niczną niedrożność jelit, najczęściej powodowana zrostami

właśnie po appendektomii. Patrząc krytycznie, należy

stwierdzić, że nie są to co prawda najcięższe, w swojej

jakości i częstości, znane chirurgii powikłania, ale jeśli dotyczą sytuacji gdzie ostatecznie wyrostek okazuje się wcale nie być przyczyną dolegliwości, a więc jego wycięcie

nie było zasadne, nabierają innego wymiaru. W dobie

uważniejszego przyglądania się kosztom, taki niepotrzebny

wydatek (dotyczący zarówno zabiegu, jak i ewentualnego

leczenia powikłań) również nie jest bez znaczenia. Co wię-cej, duże badania, dające możliwość spojrzenia na problem

z szerokiej perspektywy, przynoszą dość zaskakujące in-

formacje. W jednym z nich (120 000 pacjentów) wykazano,

iż częstość zgonów po laparotomii wykonanej przy podej-

rzeniu OZWR, gdzie nie potwierdzono ani zapalenia wy-

rostka ani żadnej innej przyczyny „chirurgicznej”, 9 razy

przewyższyła spodziewaną [4]. W badaniach amerykańskich

(40 000 operowanych z powodu OZWR, u 15,3% wycięty

wyrostek niezmieniony) odsetek zgonów u chorych z po-

twierdzonym histopatologicznie OZWR wyniósł 0,2%, ale u

tych, u których wycięto wyrostek niezmieniony – 1,5% [5].

I wreszcie – czy rosnąca świadomość pacjentów nie

sprawi już wkrótce, że również nieuzasadnione pozba-

wienie człowieka wyrostka i narażenie na powikłania

wynikające z laparotomii stanie się przedmiotem postę-powań odszkodowawczych? Opóźnienia w rozpoznaniu

zapalenia wyrostka są nimi już teraz. Pierwszemu z tych

problemów w pewnym sensie „przeciwdziałają” pra-

cownie patomorfologii – bliższe przyjrzenie się zagad-

nieniu uświadamia, iż rozpoznanie „appendicitis sim-

plex” jest obecnie nierzadko stawiane „na wyrost”, a ba-

dający, mając przed oczyma już wycięty wyrostek, czę-ściej skłonny jest rozpoznać zapalenie niż jego brak.

Zakładając, iż w Polsce rocznie wykonuje się ponad 20

tysięcy appendektomii, a 4–8 tysięcy z nich miałoby być niepotrzebnych, skala problemu może być znaczna.

Inne zagadnienie stanowią tzw. „appendektomie elek-

tywne” . Wyrostek robaczkowy występuje tylko u człowie-

ka, u którego rozwija się w trzecim miesiącu życia płodo-

wego oraz u małp człekokształtnych [1, 6]. Jego rola w

organizmie ludzkim do tej pory nie została przekonywująco

wyjaśniona. Z uwagi na powyższe uważa się powszechnie,

że jest to narząd resztkowy, a jego wycięcie nie przynosi

zdrowiu pacjenta wymiernej szkody. Według niektórych,

fakt ten wystarczająco usprawiedliwia „bezkarne” jego

wycinanie, pozwalając na elektywne appendektomie ma-

kroskopowo niezmienionych wyrostków w czasie innych

zabiegów w obrębie jamy brzusznej, w tym najczęściej

ginekologicznych. Choć rzeczywiście brak jest dowodów

na to, aby brak wyrostka miał negatywne skutki zdrowotne,

to jednak jego coraz częstsze zastosowania np. w urolo-

gicznych zabiegach rekonstrukcyjnych (appendicovesico-

stomia sposobem Mitrofanoffa czy technika MAINZ pouch)

skłaniają do weryfikacji poglądu na appendektomie „przy

okazji” [7, 8, 9, 10, 11].

Epidemiologia

Roczną zapadalność na OZWR szacuje się na około

60–100/100 000. W województwie łódzkim w roku 2004

wykonano 2445 appendektomii. W oddziałach chirur-

gicznych zabiegi te stanowią około 5% wszystkich.

OZWR jest najczęstszą przyczyną zapalenia otrzewnej w

każdej grupie wiekowej [12, 13, 14]. Według większości

badań w młodszym wieku częściej chorują mężczyźni.

Zachorowalność kobiet wzrasta po 40. r.ż. i osiąga ten

sam poziom w wieku ok. 80 lat [15]. U dzieci poniżej

5. r.ż. OZWR występuje najrzadziej, szersze światło

wyrostka jest tego najbardziej prawdopodobną przyczy-

ną [14]. Jeśli już jednak do zapalenia dojdzie – krótsza

sieć i mniejsza zdolność otrzewnej do ograniczania pro-

cesu odpowiadają za zwiększone ryzyko rozlanego zapa-

lenia otrzewnej [2]. U osób starszych obserwowana

częstość OZWR jest także niższa. Postulowane przyczy-

ny to postępujący z wiekiem zanik tkanki limfatycznej,

jak również towarzyszące mu zaburzenia ukrwienia i inne

zmiany wsteczne w obrębie wyrostka robaczkowego.

Niestety, łatwość przedziurawień w przebiegu procesu

zapalnego to również efekt tych samych zmian atroficz-

nych [2]. Uważa się, że w przypadku ludzi starszych

ewentualna laparotomia stanowi mniejsze ryzyko niż to

wynikające z opóźnienia operacji. W materiale dotyczą-cym populacji Krakowa częstość przedziurawień wy-

rostka u chorych powyżej 60. r.ż. sięgała 40%, śmiertel-

ność w tej grupie wynosiła 12,6%, by osiągnąć aż 28,2%

u osób powyżej 70. r.ż [15].

Sugeruje się, iż częstość ostrego zapalenia wyrostka

robaczkowego jest uzależniona od diety i czynników

genetycznych. Ma miejsce znacznie rzadziej u ludności

Afryki i Azji niż w Europie, gdzie 7–16% populacji

przebyło appendektomię [2].

Według części autorów, w większości wyrostków

zmienionych makroskopowo, usuwanych w ostrym sta-

nie zapalnym, obecna jest jakaś przyczyna niedrożności

proksymalnego odcinka. Może być spowodowana ka-

mieniami kałowymi, ciałami obcymi, guzami, skręce-

niem wyrostka przez zrosty czy przerostem limfatycz-

nym. Przyczyną mogą być również pasożyty, najczęściej

owsiki, które spotyka się w świetle wyrostka z częstością 0,64–44%. Wyrostek jest przy tym najczęściej niezmienio-

ny makroskopowo. Przeważnie ma to miejsce u dziewcząt w wieku 6–14 lat [16, 17, 18].

Rozpoznania fałszywie dodatnie

Fałszywie dodatnie rozpoznanie OZWR jest stawia-

ne najczęściej u kobiet w wieku rozrodczym. Wynika to

z mnogości występujących w tym okresie życia przy-

czyn mogących imitować objawy zapalenia wyrostka,

z których tylko część jest wskazaniem do laparotomii.

Autorzy krakowscy informują, iż u 11,6% (z 1515)

ich pacjentów rozpoznanie OZWR okazało się błędne.

Miało to miejsce cztery razy częściej u kobiet (u których

Maciej Białas, Małgorzata Gryszkiewicz 186

najczęstszą przyczyną okazywało się być zapalenie

przydatków) niż u mężczyzn (u których najczęstsze było

zapalenie krezkowych węzłów chłonnych). Przyczynami

fałszywych rozpoznań OZWR były poza tym: zapalenie

uchyłka Meckela, ileitis terminalis, nowotwory jelita [2].

Inni autorzy (Barczyński, Cichoń) nie stwierdzili śródo-

peracyjnie makroskopowych cech zapalenia wyrostka u

11,8% operowanych. U dalszych 9,2% pacjentów przy-

czyną objawów sugerujących OZWR były „schorzenia

ginekologiczne” [15]. Według innych nieprawidłowe

rozpoznania OZWR u kobiet mogą zdarzać się z często-

ścią 20,9%. Najczęściej mają one miejsce w wieku

poniżej 20 lat i w przedziale 40–60 lat, a ich natura jest

„ginekologiczna” – pęknięcie torbieli jajnika, zapalenie

przydatków, skręcenie torbieli, zawał jajnika, ciąża po-

zamaciczna, macica mięśniakowata [19]. Według kolej-

nego doniesienia odsetek zbędnych laparotomii u kobiet

w wieku 12–40 lat z podejrzeniem OZWR może sięgać nawet 45,6% [20].

W doświadczeniu własnym fałszywie dodatnie rozpo-

znania stanowiły 17,5%. W 8,53% śródoperacyjnie wykry-

to inną patologię. Najczęstsze były kolejno: torbiel jajnika,

zapalenie uchyłka Meckela, zapalenie przydatków, zapale-

nie węzłów chłonnych krezkowych, nowotwór kątnicy

i mięśniaki macicy. Zdarzają się pacjentki, u których za-

palny proces przydatków współistnieje z zapaleniem wy-

rostka. Próby powiązania tych patologii owocowały róż-nymi hipotezami. Wciąż nie wyklucza się jeszcze istnienia

połączeń chłonnych prawych przydatków i wyrostka ro-

baczkowego, dających możliwość szerzenia się stanu za-

palnego z wyrostka na jajniki i odwrotnie [21]. Zaistnienie

podobnych sytuacji ma także umożliwiać opisywane w

literaturze więzadło wyrostkowo-jajnikowe Clado-Duranda,

rzadko spotykana struktura biegnąca w fałdzie otrzewnej

pomiędzy wyrostkiem a prawymi przydatkami [22]. Wy-

daje się jednak, że ewentualna rola tych struktur jest w

praktyce marginalna.

Rozpoznania opóźnione

Odsetek wyrostków przedziurawionych postrzega się jako wskaźnik poprawności diagnostycznej ośrodka. Nie

powinien on zwiększać się w miarę obniżania się ilości

nieprawidłowych rozpoznań [23]. Opóźnienie rozpozna-

nia prowadzi do przedziurawienia wyrostka, a w następ-

stwie ograniczonego, a później rozlanego zapalenia

otrzewnej lub wytworzenia nacieku, albo ropnia około-

wyrostkowego. Jak wspomniano, zdarza się to najczę-ściej w skrajnych grupach wiekowych: odsetek perfora-

cji u małych dzieci może sięgać 50%, u osób starszych –

46% [24]. Rokowanie, zawsze poważne, w dużej mierze

uzależnione jest od stanu biologicznego organizmu.

Najgorsze jest u osób starszych i kobiet w ciąży.

W materiale autorów krakowskich u 20,3% pacjen-

tów doszło do przedziurawienia lub śródoperacyjnie

ujawniono już wytworzony ropień. U 7,7% pacjentów

obserwowano zapalenie otrzewnej jako powikłanie

OZWR [2]. OZWR rozpoznane późno, powikłane rop-

niem lub zapaleniem otrzewnej oprócz natychmiasto-

wych, ma także odległe w czasie następstwa. Jeśli do-

chodzi do niego w dzieciństwie u dziewcząt, wiąże się z

dużo większym ryzykiem mechanicznej niepłodności

jajowodowej w przyszłości [22]. Ale nie należy zapo-

minać, że każda interwencja chirurgiczna w obrębie

jamy brzusznej, a więc także elektywna, wykonana na

„zdrowym” wyrostku, appendektomia, wiążąca się z ma-

nipulacjami w sąsiedztwie kątnicy, skutkuje powstawa-

niem zrostów wewnątrzotrzewnowych w tych okolicach.

Te zaś są najczęstszą przyczyną niedrożności jelit, a u

kobiet także – niepłodności mechanicznej.

Analiza przypadków opóźnionego rozpoznania OZWR,

które swój finał znalazły w sądzie, wykazała, iż dotyczyły

one w większości chorych o stosunkowo łagodnym obrazie

klinicznym, często dlatego, że badaniu przez chirurga pod-

dawani byli po otrzymanym wcześniej domięśniowym

zastrzyku przeciwbólowym. Byli oni rzadko badani per

rectum (choć wartość tego badania w diagnostyce OZWR

podważa ostatnio duża metaanaliza (Andersson), a naj-

częstszą mylnie stawianą diagnozą (choć nie spełniali jej

typowych kryteriów), było gastroenteritis. Podkreśla się także, że odmawiając przyjęcia nie udzielano im często

właściwych wskazówek co do dalszego postępowania w

razie zaostrzenia objawów. Chorzy ci ostatecznie trafiali do

szpitala najczęściej już z przedziurawionym wyrostkiem,

i co nie jest zaskoczeniem, częściej obserwowano u nich

powikłania pooperacyjne [25].

Zapalenie wyrostka w ciąży

Zapalenie wyrostka robaczkowego w czasie ciąży sta-

nowi poważne zagrożenie dla ciężarnej i płodu. Występuje

z jednakową częstością w każdym z trymestrów [26]. Jest

najczęstszą chorobą zapalną w tym okresie (1:800–1:3500

ciąż), częstszą u pierworódek. Objawy kliniczne zmieniają się wraz z wiekiem ciąży. Do 16. tygodnia przebieg zapale-

nia jest taki sam jak u kobiet nieciężarnych, później kątnica

wraz z wyrostkiem jest przesuwana za powiększającą się macicę. Na koniec ciąży wyrostek lokalizuje się pod prawą nerką. Brak wczesnych objawów zapalenia jest prawdopo-

dobnie wynikiem braku jego kontaktu z otrzewną. Również fizjologicznie wysoka leukocytoza w przebiegu ciąży nie

ułatwia rozpoznania. W 25% przypadków OZWR towarzy-

szą dolegliwości ze strony dróg moczowych. Rozpulchnie-

nie i przekrwienie tkanek w ostatnim trymestrze może

prowadzić do piorunującego przebiegu OZWR. Śmiertel-

ność jest nadal wysoka – ogółem nawet 9,3%, natomiast w

przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej sięga 35%–70%

[21, 26]. Pocieszające są dane z dużego (obejmującego

ponad 106 000 osób) badania szwedzkiego, w którym wy-

kazano, iż częstość OZWR u kobiet w ciąży (a zwłaszcza

według autorów w jej III trymestrze) jest niższa od popula-

cyjnej. Spekuluje się więc na temat ochronnego wpływu

ciąży i związanego z nią stanu hormonalnego [27]. W każ-dym momencie możliwe jest wykonanie appendektomii

z cięcia w punkcie McBurneya, a coraz częściej i w coraz

bardziej zaawansowanych ciążach z powodzeniem prze-

prowadza się appendektomie laparoskopowe [28].


Diagnostyka

Trudności w rozpoznawaniu ostrego zapalenia wy-

rostka robaczkowego były udziałem chirurgów od daw-

na, a właściwie – od zawsze. W miarę jak zwiększał się arsenał dostępnych metod diagnostycznych próbowano

je również stosować w diagnostyce OZWR. Historia

operacyjnego leczenia ostrego zapalenia wyrostka ro-

baczkowego nie jest długa, liczy sobie nieco ponad 100

lat. Obecność wyrostka jako struktury anatomicznej

stwierdzili w XVI wieku anatomowie Carpi i Estienne.

Ale dopiero długo później (1812 r.) Parkinson sekcyjnie

powiązał obraz rozlanego zapalenia otrzewnej z zapale-

niem wyrostka. Początkowo stosowano leczenie zacho-

wawcze, z nikłym, jak nietrudno się domyśleć, powo-

dzeniem. W roku 1886 Reginald Fitz zaproponował

nazwę „appendictis” i chirurgiczne leczenie tej choroby.

Rok później miała miejsce pierwsza udokumentowana

appendektomia. Wykonał ją Morton w Filadelfii. Wkrót-

ce potem w jego ślady poszli Charles McBurney w No-

wym Jorku i John Murphy w Chicago, których nazwiska

na zawsze wpisały się w historię chirurgicznego leczenia

zapalenia wyrostka [1, 23]. W Polsce znaczącą rolę ode-

grali Mikulicz i Rutkowski.

Śmiertelność okołooperacyjna była początkowo dość wysoka i jeszcze w latach dwudziestych tego wieku

sięgała 20–30%. Późniejsze udoskonalenia techniki

zabiegu, stosowanie lepszych metod znieczulenia,

wprowadzenie sulfonamidów, antybiotyków przeciw

bakteriom Gram ujemnym i lepsze poznanie patofizjolo-

gii stanów septycznych złożyły się na diametralne

zmniejszenie śmiertelności [23].

W czasach, gdy dysponowano jedynie badaniem kli-

nicznym, ból w punkcie McBurneya uchodził za wskaźnik

OZWR o dużej wadze. Obecnie wiadomo, że jedynie w

35% przypadków śródoperacyjnie wyrostek jest odnajdy-

wany w promieniu 5 cm od punktu McBurneya, w 15% –

w promieniu 10 cm, a w pozostałych, stanowiących więk-

szość, sytuacjach, jego podstawa rzutuje się znacznie

poniżej i przyśrodkowo od tego punktu [29]. Pentalogia

Murphy’ego (samoistny ból brzucha, nudności, wymioty,

ból przy palpacji, leukocytoza, gorączka) pozostaje za-

zwyczaj co do samych objawów wciąż aktualna, jednak

postulowana przez autora kolejność ich pojawiania się w

praktyce jest obserwowana dość rzadko.

Klasyczny wskaźnik ostrego zapalenia wyrostka ro-

baczkowego – leukocytoza od dłuższego czasu postrze-

gana jest jako mało przydatna w praktyce. Wiele badań podkreśla jej przede wszystkim niską czułość, a często

także swoistość. Według licznych doniesień nie koreluje

ona również ze stopniem nasilenia objawów choroby,

jest nieskuteczna we wskazywaniu na obecność perfora-

cji [30]. Dla zwiększenia jej wartości próbowano łączyć ze sobą poziomy leukocytozy i pomiary temperatury nad

prawym dołem biodrowym. Oznaczano leukocytozę oraz

mierzono temperaturę nad prawym i nad lewym dołem

biodrowym. Niestety, tylko u 6% z 63 pacjentów, u

których śródoperacyjnie potwierdzono OZWR zaobser-

wowano leukocytozę powyżej 13 000 oraz temperaturę

nad prawym wyższą niż nad lewym dołem biodrowym

(założono, że takie współistniejące objawy mają wska-

zywać na OZWR). U 48% występował jeden z tych

objawów bez towarzyszącego drugiego. Według autorów

sam pomiar temperatury ma 80% czułość w diagnozo-

waniu OZWR, ale tylko 25% swoistość, co czyni go

niezbyt przydatnym [31].

Autorzy z Finlandii badali przydatność oznaczeń leukocytozy wspomaganych oznaczeniami CRP. Pacjen-

tów podzielono na 3 grupy: tych z niezmienionym wy-

rostkiem, z zapaleniem niepowikłanym i z powikłanym

zapaleniem wyrostka robaczkowego. U 24% pacjentów

z niezmienionym wyrostkiem, i tylko u nich, stwierdzo-

no poziom CRP i leukocytozy w granicach normy. Taka

korelacja nie miała miejsca u żadnego z chorych, u któ-

rych potwierdzono histopatologicznie obecność zapale-

nia. W przypadku chorych z zapaleniem niepowikłanym

przeważały wyniki ze zwiększoną leukocytozą oraz CRP

w normie lub podwyższonym, a w przypadku zapaleń powikłanych (perforacja, ropień) zarówno leukocytoza,

jak i CRP były najczęściej powyżej normy. Zdaniem

autorów leukocytoza jest wcześniejszym wskaźnikiem

zapalenia wyrostka, a poziom CRP podnosi się zwykle

dopiero w razie obecności powikłań. U osób, u których

i leukocytoza i CRP są w normie, obecność OZWR jest

mało prawdopodobna [32].

W jednym z badań analizowano parametry krwi u osób

z OZWR i stwierdzono, że u pacjentów z zapaleniem zgo-

rzelinowym dochodzi do (mimo generalnie podwyższonej

leukocytozy) spadku poziomu limfocytów. W miarę za-

awansowania procesu zapalnego zmniejsza się także po-

ziom eozynofili, natomiast bazofile, monocyty i płytki krwi

nie wykazują istotnych zmian. Autorzy wysunęli trzy kon-

cepcje tłumaczące przyczyny obserwowanej limfopenii.

Miałyby za nią odpowiadać: 1. bezpośredni toksyczny

wpływ bakterii na limfocyty, 2. „depleting effect” („efekt

utraty”) wywierany przez glukokortykosteroidy (ta koncep-

cja potwierdzana jednoczasowym spadkiem eozynofili) i 3.

zaobserwowane u szczurów zjawisko rekrutowania limfo-

cytów z krążenia przez lipopolisacharydy bakterii jelito-

wych, które być może jest obecne także u człowieka i od-

powiada za gromadzenie limfocytów w ognisku zapalnym

[33]. Problemem limfopenii interesowali się także badacze

belgijscy. Według nich pojawia się ona na samym początku

choroby, wyprzedzając w czasie wzrost poziomu neutrofili.

Dotyczy zaś spadku poziomu limfocytów T [34].

Goodman, opierając się na spostrzeżeniu o limfope-

nii towarzyszącej zapaleniu wyrostka, badał przydatność zaproponowanego przez siebie wskaźnika neutrofilowo-

limfocytarnego, stanowiącego iloraz liczby granulocy-

tów obojętnochłonnych i limfocytów. U osób, u których

histopatologicznie potwierdzono appendicitis, podwyż-szoną leukocytozę miało 79%, zaś wskaźnik N/L powy-

żej 3,5 – 88% chorych. Przy tak wyznaczonej granicy

czułość wynosi więc 88%, niestety swoistość – tylko

50% [35]. Badając wartość tego wskaźnika na własnym,

większym materiale uzyskaliśmy inne wyniki – czułość 77,5%, a swoistość 73,3%.


W jednym z badań oceniano przydatność oznaczeń α-amylazy w surowicy krwi, moczu i wyizolowanych

granulocytach pacjentów z OZWR. Autorzy uważają, iż amylaza pochodząca z granulocytów jest swoista dla

OZWR [36]. Jej oznaczanie w codziennej praktyce kli-

nicznej jest jednak niepraktyczne. Badano także przydat-

ność oznaczeń kwasu 5-hydroksyindolooctowego w mo-

czu. Niestety 22% czułość, mimo 93% swoistości

całkowicie dyskwalifikują ten parametr w diagnostyce

OZWR [37]. Podobnie nieprzydatne okazały się ozna-

czenia poziomu IL-6.

Systemy punktowe Skale przyporządkowujące każdemu objawowi z wy-

wiadu, badania przedmiotowego i badań dodatkowych

określoną wartość punktową, aby w rezultacie określić prawdopodobieństwo obecności ostrego zapalenia wy-

rostka u danego pacjenta (w tym klasyczna już skala

Alvarado), nie są nowym pomysłem. „Wartość” każdego

objawu wynika ze statystycznej jego częstości w przy-

padkach potwierdzonego OZWR. Wprowadzenie w nie-

których ośrodkach formularzy – wypełnianych ręcznie

czy też z użyciem komputera – sprawiło przede wszyst-

kim, iż wywiad oraz analiza dodatkowych danych były

przeprowadzane w sposób bardziej sumienny i uporząd-

kowany. Samo to na ogół prowadziło już do zwiększenia

trafności diagnostycznej. Nikt jednak chyba nigdy nie

łudził się, iż skale takie będą w stanie zastąpić opartą na

doświadczeniu ocenę chirurga.

W 1986 r. w British Medical Journal opublikowano

wyniki wykorzystania programu komputerowego opra-

cowanego w Leeds, a testowanego w 8 brytyjskich

ośrodkach. Stwierdzono, że pomógł on zwiększyć traf-

ność diagnozy wstępnej z 45,6 do 65,3%, a stawianej po

badaniu przedmiotowym z 57,9 do 74,2%. Odsetek per-

foracji zmalał z 23,7 do 11,5%, niepotrzebnych laparo-

tomii z 25,2 do 10,4%, błędnych dyskwalifikacji od

zabiegu z 6,3 do 2,7%. Całość odbiła się także na krót-

szym okresie hospitalizacji – zmniejszył się on z 6,7 do

5,4 dnia [39].

W materiale autorów norweskich zastosowanie for-

mularza działającego na takiej samej zasadzie jak pro-

gramy komputerowe, pozwoliło na zwiększenie trafności

diagnostycznej o 12%, ale tylko w przypadku kobiet, bez

wpływu na trafność diagnozy u mężczyzn. Nie przełoży-

ło się to jednak na zmniejszenie częstości perforacji –

utrzymywała się ona stale na poziomie 21% [24].

Autorzy amerykańscy zastosowali skalę diagno-

styczną, według której najwięcej punktów uprawdopo-

dabniających OZWR uzyskiwał pacjent z bólem w pra-

wym dole biodrowym, jeśli: 1. był mężczyzną, 2. po 50.

r.ż., 3. czas trwania objawów wynosił 1,5–2 dni, 4. ob-

serwowano mimowolny skurcz mięśni prawego dołu

biodrowego i 5. leukocytozę > 13 tys. Najmniej prawdo-

podobna była diagnoza ostrego zapalenia wyrostka u: 1.

kobiet, 2. w wieku 20–39 lat, 3. przy czasie trwania

objawów > 3 dni, 4. braku mimowolnego skurczu mięśni

w prawym dole biodrowym, 5. obecności „objawów

ginekologicznych”, 6. leukocytozie < 10 tys. Niestety,

test okazał się mieć co prawda 93% czułość, ale swo-

istość zaledwie 38%. W efekcie autorzy polecają go

tylko jako ewentualne narzędzie wspomagające diagno-

stykę [40].

Autorzy niemieccy donoszą natomiast o raczej zniechę-cających wynikach stosowania systemów punktowych.

Porównując dwie duże grupy pacjentów z podejrzeniem

OZWR (870 osób diagnozowanych bez użycia skali i 614

z jej użyciem) stwierdzili oni, iż zastosowanie skali punk-

towej paradoksalnie obniżyło trafność z 88 do 81%, swo-

istość z 86 do 78%, pozytywną wartość predykcyjną z 67

do 50%. Nie zmieniła się ani częstość perforacji ani pato-

morfologicznych rozpoznań „structura normalis” [41]. Ta-

kie głosy to jednak rzadkość. Podobne doświadczenia mogą wynikać albo z wadliwej konstrukcji formularza, nieade-

kwatnych oczekiwań albo z negatywnego nastawienia bada-

jących. Trudno bowiem zrozumieć, że czynnik motywujący

do większej dokładności w zbieraniu wywiadu, wartościo-

wania i selekcji uzyskanych informacji miałby utrudniać –

zamiast ułatwiać – stawianie właściwej diagnozy.

Metody obrazowe

USG W ultrasonograficznej ocenie wyrostka robaczkowego

stosowana jest metoda dozowanego ucisku Puylaerta,

zaproponowana w 1986 r., uważana przez radiologów za

krok przełomowy w diagnostyce OZWR z użyciem USG.

Zwykle pod uwagę brane jest kilka kryteriów. Za obecno-

ścią ostrego stanu zapalnego przemawia: 1. średnica po-

wyżej 6 mm (zgrubienie ściany jako wskaźnik diagno-

styczny ma 100% czułość i 64% swoistość [42]), 2. obraz

„tarczy strzelniczej”, inaczej „kokardy wyrostka robaczko-

wego” (naprzemienne występowanie warstw hipo- i hiper-

echogennych), 3. brak odkształcania się wyrostka przy

ucisku, 4. reakcja bólowa na ucisk, 5. obecność koprolitów

w świetle, 6. powiększenie krezkowych węzłów chłonnych

i 7. obecność płynu w świetle wyrostka [43]. Punktowe

obniżenie echogeniczności czy płyn wokół wyrostka mogą sugerować perforację jego ściany. Ewentualną „pułapkę diagnostyczną” stanowić może niekiedy ostatnia pętla

jelita krętego, którą nieraz trudno jest odróżnić od wyrost-

ka robaczkowego [42]. Wartość badania wynika również z możliwości wskazania innej patologii będącej przyczyną objawów. Polscy autorzy donoszą, iż z wykorzystaniem

USG odsetek błędnych diagnoz udało im się zmniejszyć z 25,4% do 16,7% [43]. Według innych jeszcze autorów,

USG umożliwia rozpoznanie appendicitis w 75–100%

przypadków [42].

Autorzy hiszpańscy porównali przydatność skali punk-

towej i badania USG w diagnostyce OZWR. Przyjęli oni, iż w sytuacji gdy nie udaje się uwidocznić wyrostka, odnajdu-

je się wyrostek niezmieniony lub inną przyczynę bólu brzu-

cha – można wykluczyć OZWR. Badanie USG miało 82%

czułość i 96% swoistość, podczas gdy stosowany jednocze-

śnie formularz – odpowiednio 60% i 73% [44]. Porównanie

o podobnym charakterze (w tym przypadku USG ze skalą Alvarado) przeprowadzone przez autorów amerykańskich


wykazało 90% czułość USG i 94,1% – skali punktowej

oraz swoistość – 95,4% dla USG i 92,8% – dla skali Alva-

rado [45].

Zawsze jednak, gdy mówi się o wartości badania ul-

trasonograficznego, pamiętać należy o znacznym subiek-

tywizmie jakim jest ono obarczone. Nie dziwią więc

głosy skrajne w dyskusji – są i tacy autorzy, którzy nie

zauważyli żadnej poprawy w trafności stawianych dia-

gnoz po wprowadzeniu do użycia USG [46]. Optymalną byłaby sytuacja, gdyby to chirurg przeprowadzał badanie

USG, albo przynajmniej był przy nim obecny, mogąc

później weryfikować spostrzeżenia śródoperacyjnie.

Tomografia komputerowa W jednym z doniesień autorzy podkreślają wysoką war-

tość tomografii komputerowej w diagnostyce OZWR.

Wykonywano badanie z użyciem kontrastu (Gastrogra-

fin) podawanego przez cienki, gumowy, doodbytniczy

cewnik. Wypełnianie się światła wyrostka kontrastem,

powietrzem lub jednym i drugim, a także jego średnica

w największym wymiarze < 6 mm pozwalały na wyklu-

czenie OZWR.

Zastosowanie tomografii komputerowej zmniejszyło

odsetek niepotrzebnych appendektomii średnio z 20 do

7%. Spadek ten był bardziej widoczny w przypadku

kobiet – z 35 do 11%, niż mężczyzn – z 11 do 5%. Odse-

tek perforacji zmalał z 22 do 14%. Na uwagę zasługuje

także fakt, iż u 51% pacjentów, u których nie potwier-

dzono OZWR w badaniu CT, ustalono jednocześnie tą samą drogą właściwą przyczynę dolegliwości (najczę-ściej zapalenie uchyłków, węzłów chłonnych krezki czy

jelita krętego, torbiel jajnika i kamicę moczową). Auto-

rzy podkreślają, iż badanie CT w warunkach amerykań-skich jest 2 razy tańsze niż 1 doba obserwacji pacjenta

na oddziale [47]. Inni autorzy, oceniający postęp w dia-

gnostyce OZWR po wprowadzeniu rutynowego badania

CT stwierdzili, iż odsetek niepotrzebnych appendektomii

zmalał u mężczyzn z 10,1 do 6,9%, ale u kobiet wzrósł

z 21,3 do 22,9% (choć nieistotnie statystycznie). Odsetek

perforacji obniżył się z 17,9 do 13,3% [48].

Przez niektórych podkreślana jest duża wartość CT w

wykrywaniu procesu nowotworowego w obrębie wyrostka

[49]. Inni autorzy studzą jednak optymizm związany z

badaniami tomograficznymi. Ich zdaniem nie powinno się dążyć do masowego korzystania z badania, w czasie które-

go chory narażony jest na niemałą przecież dawkę promie-

niowania (3 mSv podczas badania prawego dołu biodrowe-

go to ok. 4 razy więcej niż w czasie przeglądowego zdjęcia

jamy brzusznej i 100 razy więcej niż przy zdjęciu klatki

piersiowej w projekcji tylno-przedniej) [50].

Scyntygrafia Badacze stosujący w diagnostyce OZWR scyntygra-

fię podkreślają, iż w odróżnieniu od tomografii kompute-

rowej i USG, metoda ta pozwala na wykrycie zmian

zapalnych w ich wczesnym stadium – kiedy nie ma jesz-

cze morfologicznych znamion zapalenia. W badaniu

wykorzystuje się znakowanie leukocytów. Rozstrzygają-

cy wynik uzyskać można po upływie 3 godzin. Jest on

dodatni, gdy obserwuje się gromadzenie znacznika w

prawym dole biodrowym. Jeśli zaś nie stwierdza się obecności znakowanych leukocytów poza fizjologicz-

nymi miejscami (wątroba, nerki, pęcherz, szpik, duże

naczynia) – wynik jest ujemny. Choć autorzy przekonują o 85% czułości i 98% swoistości badania, czas jego

trwania stanowi istotną, potencjalnie dyskwalifikującą wadę – do wspomnianych 3 godzin należy doliczyć proces znakowania leukocytów trwający kolejne 2 [51].

Laparoskopia

W części ośrodków przeprowadza się appendektomie

metodą laparoskopową. Dyskusja nad zasadnością sto-

sowania tej techniki w leczeniu OZWR dzieli środowi-

sko od lat, dokładnie od 1982 roku, kiedy to Semm wy-

konał pierwszą taką operację (jednocześnie pierwszy

laparoskopowy zabieg w obrębie przewodu pokarmowe-

go na świecie).

Przeprowadzany zazwyczaj z użyciem trzech troka-

rów, pozwala na diagnostykę OZWR już po umieszcze-

niu dwóch z nich w jamie otrzewnej. Stwierdzenie ma-

kroskopowo zmienionego wyrostka pociąga za sobą próbę jego wycięcia drogą laparoskopową, a brak cech

zapalenia – poszukiwanie innych ewentualnych przy-

czyn dolegliwości. Autorzy stosujący tę metodę podkre-

ślają, iż wgląd w jamę brzuszną jest znacznie lepszy niż ten dostępny z małego, klasycznego cięcia (zwłaszcza u

pacjentów otyłych), co powoduje, że w razie pomyłki we

wstępnej diagnozie, alternatywne rozpoznanie udaje się postawić częściej. W doświadczeniu jednego z ośrodków

ustalono właściwą diagnozę w 66% przypadków fałszy-

wych rozpoznań OZWR, kiedy korzystano z techniki

laparoskopowej, a tylko w 33%, gdy operowano metodą klasyczną [52]. Wiele innych, stwierdzonych w ten spo-

sób patologii, można także zaopatrzyć laparoskopowo

i to z użyciem tego samego instrumentarium. Jeśli ko-

nieczna jest konwersja do zabiegu otwartego – widok

„od środka” daje szansę na wybór najlepszego cięcia.

Jeśli zaś wyrostek jest niezmieniony i nie ma innej, wy-

magającej interwencji przyczyny bólu brzucha, trokary

wycofuje się i pozostają po nich niewielkie rany (długo-

ści około 1 cm). Ich mały rozmiar sprawia zarazem, że

mniejsze jest ryzyko zakażenia, a gdy to jednak wystąpi

– leczenie jest łatwiejsze, a efekt kosmetyczny – z reguły

wciąż lepszy niż po klasycznym cięciu.

Przedłużona obserwacja

Autorzy angielscy analizując własny materiał stwier-

dzili, że 39% appendektomii wykonanych w ciągu 2 go-

dzin od przybycia pacjenta do szpitala okazało się zbęd-

nych. Twierdzą oni, iż odsetek zbędnych appendektomii

zmniejszał się wraz z wydłużeniem czasu od przybycia

do operacji, a przy tym nie rosła liczba powikłanych

zapaleń. Zauważyli także, że najczęściej zbędne appen-

dektomie wykonywane są u pacjentów przyjętych mię-dzy północą a 6 rano (36% wszystkich okazała się niepo-

trzebna) [53].


Kolejni autorzy stawiają podobne wnioski twierdząc,

iż odroczenie decyzji o zabiegu o czas potrzebny do

obserwacji nie zwiększa odsetka perforacji, a ryzyko

przedziurawienia wyrostka koreluje niemal wyłącznie

z czasem trwania choroby przed hospitalizacją [50].

Nietrudno jednak w literaturze także o głosy prze-

ciwne. Według jednego z doniesień wydłużenie czasu

potrzebnego na obserwację przyniosło odwrotne do spo-

dziewanych rezultaty – trafność diagnostyczna spadła

z 77,7% do 52,2% a odsetek perforacji wzrósł z 18,6 do

33,3% [20].

Do szczególnej ostrożności przekonuje się w przypadku

pacjentów po 50 r.ż. U 11% takich chorych, przyjętych

z powodu bólu w prawym dole biodrowym, obserwowa-

nych, a następnie wypisanych po ustąpieniu dolegliwości,

stwierdzono później proces nowotworowy [50].

Czy należy wycinać wyrostek makroskopowo nie-

zmieniony?

Zwolennicy wycinania wyrostków nawet makrosko-

powo niezmienionych, popierają swoje stanowisko re-

zultatami licznych analiz, z których wynika, że dokładne

badania w dużej części takich wyrostków ujawniają obecność jakiejś patologii. Przykładem może być jedno

z doniesień, którego autorzy stwierdzają, iż na 1718

appendektomii „profilaktycznych”, wykonanych przy

okazji różnych operacji ginekologicznych, tylko 21,4%

było wolnych od jakiejkolwiek patologii. 65,1% wszyst-

kich wyrostków wykazywała cechy przewlekłego zapa-

lenia [54]. Inni autorzy donoszą natomiast, że na 1171

elektywnych appendektomii, które wykonali u pacjentek

operowanych z przyczyn ginekologicznych, w 56,6%

przypadków wykryto jakieś nieprawidłowości, najczę-ściej cechy zapalenia przewlekłego. Co jeszcze bardziej

niepokojące – w 0,68% wszystkich wyciętych wyrost-

ków stwierdzono przerzuty nowotworu jajnika (jest to

najczęściej przerzutujący do wyrostka nowotwór, z rów-

ną częstością z prawego, jak i lewego jajnika), a w

0,51% – obecność rakowiaka. Autorzy polecają więc

elektywne appendektomie [55]. W badaniach autorów

łódzkich, których przedmiotem było zapalenie przewle-

kłe wyrostka, wyróżniono jego trzy, kolejno przechodzą-ce w siebie postaci. Appendicitis chronica (postać nieak-

tywna) przechodzi w appendicitis chronica activa a

następnie w a. chronica atrophica. Stwierdzono, że

postać zanikowa najczęściej dotyczy kobiet przed 30. r.ż., a postać aktywna – niemal wyłącznie tej grupy. Nato-

miast a. chronica w postaci nieaktywnej występować ma

częściej u mężczyzn po 40. r.ż [56].

Neurogenne zapalenie wyrostka

W 1999 roku Di Sebastiano i in. opisali „neuroim-

mune appendicitis”, będące „kamyczkiem do ogródka”

przeciwników wycinania makroskopowo niezmienio-

nych wyrostków. Zdaniem tych autorów, w obrębie

wyrostka robaczkowego może mieć miejsce wzmożona

neuroproliferacja, której towarzyszy nadmierna sekrecja

VIP i substancji P, odpowiedzialnej za przewlekłe dole-

gliwości bólowe. Nie tylko brak wówczas cech makro-,

ale także mikroskopowych zapalenia wyrostka. Co gor-

sza, jak opisują autorzy, appendektomia niekoniecznie

stanowi kres dolegliwości pacjenta [57]. Inni autorzy

zajmujący się tym problemem informują, iż cechy neu-

rogennego zapalenia wyrostka rozpoznali w 25% wy-

rostków nie wykazujących zmian makroskopowych,

wyciętych w czasie elektywnych appendektomii. Znacz-

nie częściej, bo aż w 53% było ono obecne u pacjentów,

u których obraz kliniczny wskazywał na ostre zapalenie

wyrostka robaczkowego, choć i tu również cech makro-

skopowych zapalenia nie obserwowano. Zdaniem auto-

rów neuroproliferacja występuje częściej u kobiet. Po-

stulują oni wycinanie wyrostka u pacjentów z objawami

klinicznymi appendicitis, nawet gdy jest on makrosko-

powo bez zarzutu [58].

Jeszcze inni autorzy przebadali powtórnie imponują-cy, liczący 50 000 wyrostków materiał w poszukiwaniu

cech zapalenia neurogennego. Odnaleźli takowe w 17,9%

przypadków, przy czym u pacjentów powyżej 45. roku

życia – blisko w połowie. Informują, iż ze względu na

obecność w tak zmienionym wyrostku licznych czyn-

nych komórek wewnętrznego wydzielania, w obrazie

klinicznym tej patologii może być obecne naprzemienne

występowanie biegunek i zaparć, wzdęć, nadmiernego

pocenia się. Pacjenci mogą mieć także objawy wynikają-ce z labilności ciśnienia tętniczego krwi [59].

Przeciwni wycinaniu niezmienionego wyrostka są inni autorzy, którzy informują, iż w wyniku obserwacji

100 osób ze 109, u których stwierdziwszy śródoperacyj-

nie niezmieniony makroskopowo wyrostek odstąpiono

od jego wycięcia, tylko u dwóch chorych rozwinęło się OZWR, u 9 natomiast powtórnie pojawił się ból. Auto-

rzy uważają, iż jest to wystarczający dowód na słuszność ich postępowania – jeśli wyrostek nie jest zmieniony, nie

należy go wycinać [60].

Podsumowanie Wielu autorów jest zgodnych, iż maksyma „when in

doubt take it out” („w razie wątpliwości najlepiej wy-

tnij”) nie jest już zadowalającym rozwiązaniem na miarę obecnych czasów. Ale analiza powyższych doniesień rodzi wniosek, iż idealna metoda diagnostyczna, o ile

można się takiej spodziewać, jest chyba wciąż jeszcze

przed nami. Mnogość proponowanych sposobów zna-

miennie obrazuje trudności w znalezieniu satysfakcjonu-

jącego rozwiązania. Duże nadzieje wiązano z badaniem

CT, lecz wysoki koszt i narażenie na promieniowanie

stanowią jego poważne wady. Póki co, jak wskazują rezultaty metaanaliz, należy łączyć wyniki badań labora-

toryjnych (np. wysoka leukocytoza wraz z wysokim

CRP w znacznym stopniu uprawdopodabniają obecność OZWR, niskie wartości obydwu parametrów – przeciw-

nie), badania przedmiotowego i wywiadu (gdzie często

niesłusznie większą wagę przypisuje się bólowi i napię-ciu mięśni niż czasowi trwania objawów i obiektywnym

wskaźnikom zapalenia jak temperatura ciała) [61].


Czy wycinać wyrostek makroskopowo niezmieniony?

To pytanie rodzi wiele kontrowersji. Badania patomorfolo-

giczne przekonują, że tak, a praktyczne obserwacje klinicz-

ne, że nie [60]. Decyduje chirurg, a tymczasem jego śródo-

peracyjna ocena jest na ogół obarczona dużym błędem i nie

powinno się na niej, zdaniem części autorów, polegać. W badaniach dotyczących przewlekłego zapalenia wyrost-

ka robaczkowego przeprowadzonych przez autorów, chi-

rurdzy stwierdzali zmiany makroskopowe w takich wyrost-

kach z niezadowalającą czułością 77,8% (swoistość –

93,5%) [62].

W innych badaniach do pomyłek doszło w 26%

przypadków – wyrostek nie nosząc makroskopowych

znamion zapalenia wykazywał takie w badaniu histopa-

tologicznym [63].

Ale czy „ostateczną instancją” wciąż może być hi-

stopatolog i jego ocena? Niestety, rozbieżności w rozpo-

znaniach stawianych przez różnych patomorfologów,

a dotyczących tych samych preparatów wyrostka podwa-

żają wiarygodność i tego punktu odniesienia. Nie dotyczy

to sytuacji oczywistych, takich jak zapalenie ropowicze

czy zgorzelinowe (tu rozpoznania śródoperacyjne i mikro-

skopowe są zazwyczaj zgodne), ale (ku ubolewaniu jed-

nych, a uldze drugich) najczęściej właśnie newraligcznego

rozdziału między „appendicitis simplex” a „structura nor-

malis”. Autorzy angielscy poddali retrospektywnej analizie

preparaty 100 wyrostków robaczkowych, które oceniało

ponownie 3 patomorfologów. W 73 przypadkach ich roz-

poznania były całkowicie zgodne. W 27 pozostałych poja-

wiła się jednak przynajmniej jedna niezgodność [17, 64].

W piśmiennictwie znaleźć można również opinie inne,

prezentujące skrajny punkt widzenia. Zdaniem jednego

z autorów nie ma w ogóle problemu niepotrzebnych appen-

dektomii. Wycięcie wyrostka niezmienionego zapobiega

bowiem jego zapaleniu. W przyszłości zaś eliminuje OZWR

jako ewentualną przyczynę dolegliwości brzusznych,

upraszczając diagnostykę różnicową. Wreszcie, appendek-

tomia według niego to po prostu biopsja ekscyzyjna pozwa-

lająca na diagnostykę szeregu procesów patologicznych

potencjalnie występujących w wyrostku robaczkowym [65].

Piśmiennictwo

1. Dobrowolski J.: Od zapalenia ślepej kiszki do zapalenia wy-

rostka robaczkowego. Pol. Prz. Chir., 1998, 70, 231–234.

2. Anielski R., Barczyński M., Cichoń S. i in.: Ostre zapalenie

wyrostka robaczkowego w populacji Krakowa. Prz. Lek.

2001, 58, 1034–1037.

3. Guller U., Hervey S., Purves H. i in.: Laparoscopic versus

open appendectomy. Outcomes comparison based on a large

administrative database. Ann. Surg., 2004, 239, 43–50.

4. Blomquist P.G., Andersson R.E., Granath F.: Mortality after

appendectomy in Sweden. Ann. Surg., 2001, 233, 455–460.

5. Flum D.R., Morris A., Koepsell T., Dellinger E.P.: Has mis-

diagnosis of appendicitis decreased over time? A population -

based analysis. JAMA, 2001, 286, 1748–1753.

6. Grys E., Pawlaczyk M., Paczkowska A.: Za i przeciw elek-

tywnemu usuwaniu wyrostka robaczkowego w trakcie lapa-

rotomii ginekologicznych. Ginekol. Pol., 1996, 67, 361–365.

7. Keating M.A., Rink R.C., Adams M.C.: Appendicovesicost-

omy: a useful adjunct to continent reconstruction of the blad-

der. J. Urol., 1993, 149, 1091–4.

8. Benge B.N., Winslow B.H.: Use of the appendix in urologic

reconstructive operation. Surg. Gynecol. Obstet., 1993, 177,

601–3.

9. Tillem S.M., Kessler O.J., Hanna M.K.: Long-term results of

lower urinary tract reconstruction with the ceco-appendiceal

unit. J. Urol., 1997, 157, 1429–33.

10. English S.F., Pisters L.L., McGuire E.J.: The use of the ap-

pendix as a continent catheterizable stoma. J. Urol., 1998,

159, 747–9.

11. Gerharz E.W., Kohl U.N., Melekos M.D., Bonfig R., Wein-

gartner K., Riedmiller H.: Ten years' experience with the

submucosally embedded in situ appendix in continent cuta-

neous diversion. J. Urol., 2003, 169, 1610.

12. Tołwiński W., Bandurski R., Okulczyk B., Stocki W.: Naj-

częstsze przyczyny i wyniki operacyjnego leczenia ostrego

rozlanego zapalenia otrzewnej. Pol. Prz. Chir., 1994, 66,

130–134.

13. Dudko J., Brdąkała R.: Analiza kliniczna chorych leczonych

z powodu ostrych chorób jamy brzusznej. Lek. Wojsk., 1994,

1, 21–26.

14. Przewratil P., Becht R., Niedzielski J.: Analiza epidemiolo-

giczna zachorowań na zapalenie wyrostka robaczkowego

w materiale Kliniki Chirurgii i Onkologii Dziecięcej IP AM

w Łodzi w latach 1990-1992 oraz 1998-1999. Prz. Pediat.,

2002, 32, 209–212.

15. Barczyński M., Cichoń S., Anielski R. i in.: Śmiertelność w ostrym zapaleniu wyrostka (ryzyko wczoraj i dziś). Wiad.

Lek., 1993, 46, 428–432.

16. Zagórski K., Prokopowicz D., Panasiuk A.: Zapalenie wy-

rostka robaczkowego i jego nietypowe przyczyny. Wiad.

Lek., 1992, 45, 486–489.

17. Herd M.E., Cross P.A., Dutt S.: Histological audit of acute

appendicitis. J. Clin. Pathool., 1992, 45, 456–458.

18. Górecki W., Bysiek A., Wojciechowski P. i in.: Powikłania

po leczeniu zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci. Pol.

Prz. Chir., 1994, 66, 516–523.

19. Barczyński M., Cichoń S., Słowiaczek M. i in.: Nieprawi-

dłowe rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowe-

go u kobiet. Prz. Lek., 1995, 52, 575–577.

20. Andersen E., Sondenaa K., Soreide J.A., Nysted A.: Acute

appendicitis. Preoperative observation time and diagnostic

accuracy. Tidsskr. Nor. Laegeforen., 1992, 112, 630–4.

21. Kozłowski A., Pardela M., Dróżdż M. i in.: Ostre zapalenie

wyrostka robaczkowego u ciężarnych. Wiad. Lek., 1992, 45,

13–14.

22. Grys E., Jarząbek G., Zieliński W.: Znaczenie przebytej w

dzieciństwie operacji wyrostka robaczkowego dla funkcji

żeńskich narządów płciowych. Ginekol. Pol., 1997, 68, 376–

379.

23. Wysocki A., Bolt L., Poźniaczek M.: Jak w XX wieku zmie-

niały się poglądy na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Arch. Hist. Fil. Med., 2000, 258–264.

24. Körner H., Söndenaa K., Söreide J.A.: Structured data collec-

tion improves the diagnosis of acute appendicitis. Brit. J.

Surg., 1998, 85, 341–344

25. Rusnak R.A., Borer J.M., Fastow J.S.: Misdiagnosis of acute

appendicitis: common features discovered in cases after liti-

gation Am. J. Emerg. Med., 1994, 12, 500.

26. Rzempołuch J., Olejek A.: Zapalenie wyrostka robaczkowe-

go u kobiet w ciąży, w czasie porodu i połogu. Ginekol.

Prakt., 1999, 7, 18–22


27. Andersson R.E., Lambe M.: Incidence of appendicitis during

pregnancy. J. Epidemol., 2001, 30, 1281–85.

28. Barnes L., Shane M., Schoemann M., Bernard A., Bulanger

B.: Laparoscopic appendectomy after 30 weeks pregnancy:

report of two cases and description of technique. Am. Surg.,

2004, 70, 733–737.

29. Ramsden W., Mannion R., Simkins K.: Is the appendix

where you think it is – and if not does it matter? Clin. Radiol.,

1993, 2, 100–103.

30. Coleman C., Thompson J.E., Bennion R.S.: White blood cell

count is a poor predictor of severity of disease in the diagno-

sis of appendicitis. Am. Surg., 1998, 64, 983–5.

31. Middleton S.B., Whitbread T., Morgans B.T.: Combination

of skin temperature and a single white cell count does not

improve diagnostic accuracy in acute appendicitis. Brit. J.

Surg., 1996, 83, 499.

32. Grönroos J.M., Grönroos P.: Leukocyte count and C-reactive

protein in the diagnosis of acute appendicitis. Brit. J. Surg.,

1999, 86, 501–504.

33. Jahangiri M., Wyllie J.H.: Peripheral blood lymphopenia in

gangrenous appendicitis. BMJ, 1990, 301, 215.

34. Devuyst O., Maldague P., Francois P., Dekeuleneer R., Mi-

chaux J.L.: Time course of lymphopenia in gangrenous ap-

pendicitis. Lancet, 1991, 338, 1074.

35. Goodman D.A., Goodman C.B., Monk J.S.: Use of neutro-

phil:lymphocyte ratio in the diagnosis of appendicitis. Am.

Surg., 1995, 61, 257–9.

36. Zakrzewska I., Gajda R.: The activity of granulocyte alpha-

amylase in acute appendicitis. Rocz. AM Biał., 1994, 39, 81–

85.

37. Mihmanli M., Uysalol M., Coskun H. i in.: The value of 5-

hydroxyindoloacetic acid levels in spot urine in the diagnosis

of acute appendicitis. Ulus Travma Derg., 2004, 10, 173–

176.

38. Adams I., Chan M., Clifford P. i in.: Computer aided diagno-

sis of acute abdominal pain : a multicentre study. BMJ, 1986,

293, 800–804.

39. Teicher I., Landa B., Cohen M.: Scoring system to aid in di-

agnosis of appendicitis. Ann. Surg., 1983, 198, 753–758.

40. Ohmann C., Franke C., Yang Q.: Clinical benefit of a diag-

nostic score for appendicitis. Arch. Surg., 1999, 134, 993–

996.

41. Smereczyński A., Gałdyńska-Kawecka M., Bojko S., Ka-

mińska A.: Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego: diagno-

styka USG. Pol. Prz. Rad., 2002, 67, 42–44.

42. Janeczko A.: Przedoperacyjne badanie ultrasonograficzne w

ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Pol. Prz. Rad.,

1999, 64, 234–236.

43. Gallego G., Fadrique B., Nieto M.A., Calleja S. i in.: Evalua-

tion of ultrasonography and clinical diagnostic scoring in

suspected appendicitis. Brit. J. Surg., 1998, 85, 37–40.

44. Stephens P.L., Mazzucco J.J.: Comparison of ultrasound and

the Alvarado score for the diagnosis of acute appendicitis.

Conn. Med., 1999, 63, 137–40.

45. Davies A.H., Mastorakou I., Cobb R., Rogers C., Lindsell D.,

Mortensen N.J.: Ultrasonography in the acute abdomen. Br.

J. Surg., 1991, 78, 1178–1180.

46. Rao P., Rhea J.T., Rattner D.W., Venus G.L. i in.: Introduc-

tion of appendiceal CT. Ann. Surg., 1999, 229, 344–349.

47. McDonald G.P., Pendarvis D.P., Wilmoth R., Daley B.J.: In-

fluence of preoperative computed tomography on patients

undergoing appendectomy. Am. Surg., 2001, 67, 1017–21.

48. Pickhardt P.J., Levy A.D., Rohrmann C.A.: Primary neop-

lasm of the appendix manifesting as acute appendicitis: CT

findings with pathologic comparison. Radiology, 2002, 224,

775–81.

49. Jones P.F.: Suspected acute appendicitis: trends in manage-

ment over 30 years. Brit. J. Surg., 2001, 88, 1570–77.

50. Rypins E.B., Evans D.G., Hinrichs W., Kipper S.L.: Tc-99m-

HMPAO white blood cell scan for diagnosis of acute appen-

dicitis in patients with equivocal clinical presentation. Ann.

Surg., 1997, 226, 58–65.

51. Cahill L.E., Pellegrini C., Wiggins T., Helton S.: A clinical

outcome and cost analysis of laparoscopic versus open ap-

pendectomy. Am. J. Surg., 1996, 171, 533–537.

52. Mc Lean A., Stonebridge P.A., Bradbury A.W. i in.: Time of

presentation, time of operation and unnecessary appendecto-

my. BMJ, 1993, 306, 307.

53. Krone H., Sperke E.: Preventive appendectomy in gyneco-

logic surgery. Report of 1718 cases. Geburtshilfe Frauen-

heilkd 1989, 49, 1935.

54. Grys E., Pawlaczyk M., Paczkowska A.: Ocena zasadności

elektywnego usunięcia wyrostka robaczkowego w trakcie la-

parotomii ginekologicznych. Ginekol. Pol., 1996, 67, 357–

360.

55. Kozłowski W, Słowiański A, Koktysz R, Siermontowski P.:

Badania morfologiczne i morfometryczne w przewlekłym

zapaleniu wyrostka robaczkowego. Biul. Wojsk. AM, 1994,

37, 146–156.

56. Di Sebastiano P., Fink T., Di Mola F., Weihe E. i in.: Neuro-

immune appendicitis. Lancet, 1999, 354, 461–466.

57. Guller U., Oertli D., Terracciano L., Harder F.: Neurogenic

appendicopathy: a frequent, almost unknown disease picture.

Evaluation of 816 appendices and review of the literature.

Chirurg, 2001, 72, 1508–9.

58. Hofler H.: Neurogenic appendicopathy-a common disorder,

seldom diagnosed. Langenbecks Arch. Chir., 1980, 351, 171–

8.

59. van den Broek W.T., Bijnen A.B., de Ruiter P., Gouma D.J.:

A normal appendix found during laparoscopy should not be

removed. Br. J. Surg., 2001, 88, 251–254.

60. Andersson R.E.B.: Meta-analysis of the clinical and laborato-

ry diagnosis of appendicitis. Brit. J. Surg., 2004, 91, 28-37.

61. Mussack T., Schmidbauer S., Nerlich A., Schmidt W., Hall-

feldt K.K.: Chronic appendicitis as an independent clinical

entity. Chirurg., 2002,73, 710–5.

62. Grunewald B., Keating J.: Should the 'normal' appendix be

removed at operation for appendicitis? J. R. Coll. Surg.

Edinb., 1993, 38, 158–60.

63. Riber C., Tonnesen H., Aru A., Bjerregaard B.: Observer var-

iation in the assessment of the histopathologic diagnosis of

acute appendicitis. Scand. J. Gastroenterol., 1999, 34, 46–9.

64. Benhamou G.: Useless appendectomy, its diagnostic difficul-

ties. Ann. Gastroenterol. Hepatol., 1986, 22, 339–40.


MARCIN OŻAROWSKI1, JUSTYNA KUPSZ

2, TERESA TORLIŃSKA

3

BIOLOGICZNE CZYNNIKI RYZYKA CHOROBY ALZHEIMERA

BIOLOGICAL RISK FACTORS FOR ALZHEIMER DISEASE

1Zakład Produktów Leczniczych i Dietetycznych Instytutu Roślin i Przetworów Zielarskich w Poznaniu

Kierownik: dr hab. n. med. Przemysław Mrozikiewicz 2,3Katedra i Zakład Fizjologii


Kierownik: prof. dr hab. med. Janusz Paluszak

Streszczenie

Choroba Alzheimera (AD) jest chorobą neurodegeneracyjną o złożonej etiologii oraz patogenezie. Ponadto AD jest schorzeniem włączającym

interakcje pomiędzy czynnikami środowiskowymi i genetycznymi. AD gwałtownie wzrasta w populacji osób dorosłych powyżej 65. roku życia.

Patologicznymi cechami AD są płytki starcze zawierające fibrylarny beta-amyloid, sploty neurowłókienkowe hiperfosforylowanego białka Tau,

deficyt neurotransmiterów oraz utrata neuronów w mózgu. Biologiczne markery są ważnym narzędziem w identyfikowaniu czynników predys-

ponujących do choroby, jako testy diagnostyczne, a także w monitorowaniu postępu AD. Biochemiczne markery AD są poszukiwane od wielu

lat. W licznych badaniach wykazano, że obecność poszczególnych izoform Apo E w różnym stopniu modyfikuje ryzyko wystąpienia AD.

Poziom białka Tau oraz beta-amyloidu (1–42) w płynie mózgowo-rdzeniowym wskazuje, że mogą być one markerami diagnostycznymi AD.

Wykazano wysoki poziom białka Tau w płynie mózgowo-rdzeniowym u pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą Alzheimera. Pomimo jednak

wysokiej czułości, mała specyficzność ogranicza wartość diagnostyczną tego markera. Ponadto zmieniające się kryteria diagnostyczne i badania

kliniczno-patologiczne są niewystarczające w diagnozie AD. Nowym narzędziem badawczym jest strukturalne (KT, MRI) oraz funkcjonalne

neuroobrazowanie jako biomarker postępu choroby. Nowe specyficzne markery będą potrzebne do identyfikacji. Przewiduje się dokonywanie

postępu w celu ustalenia biologicznych markerów AD.

SŁOWA KLUCZOWE: choroba Alzheimera, biomarkery, diagnostyka.

Summary

Alzheimer disease (AD) is known to be a neurodegenerative disorder with a complex etiology and pathogenesis. AD is a disease implicating

interactions between environmental and genetic factors. AD dramatically increases in the population of adults over the age of 65. The pathologi-

cal features of AD include senile (neuritic) plaques composed of amyloid-beta peptide (Abeta) fibrils, neurofibrillary tangles of hyperphosphory-

lated Tau, and neurotransmitter deficits, loss of the neurons in the brain. Biological markers are important tools in identifying predisposing factors

to disease, as diagnostic tests, and in monitoring disease progression. Biochemical markers to identify Alzheimer's disease have been sought for

many years. Numerous studies showed that the risk of AD is modified by specific Apo E isoforms in a variable degree. Cerebrospinal fluid

(CSF) levels of Tau protein and amyloid beta (1–42) peptide have been suggested as possible diagnostic markers of AD. Cerebrospinal fluid

levels of protein Tau were shown to be significantly increased in patients with Alzheimer's disease. Although sensitivity of the method is high,

poor specificity limits the diagnostic value of this marker. Furthermore, diagnostic criteria vary and clinicopathological studies are scarce in the

diagnosis of AD. The new investigative instrument for diagnosis of neurodegenerative diseases is structural (i.e., CT and MRI) and functional

(i.e., SPECT and PET) neuroimaging as a biomarker of disease progression. New specific biomarkers may need to be identified. Advances have

been made to establish biological markers of Alzheimer's disease (AD).

KEY WORDS: Alzheimer disease, biomarkers, diagnostic.

Legenda:

AD Alzheimer disease (choroba Alzheimera)

Apo E apolipoproteina E

APP amyloid prekursor protein (białko prekursorowe

amyloidu)

CAMP cykliczny adenozynomonofosforan, przekaźnik infor-

macyjny w błonie komórkowej

CSF cerebrospinal fluid (płyn mózgowo-rdzeniowy)

CT computed tomography (komputerowa tomografia, KT)

MAP microtubule associated proteins (białka związane z

mikrotubulami)

MRI magnetic resonance imaging (magnetyczny rezonans

jądrowy)

NFT neuronal filaments tangles (zwyrodnienia neurowłó-

kienkowe)

PET positron emission tomography (pozytronowa tomo-

grafia emisyjna)

PHF pairet helical filaments (heliakalnie skręcone włó-

kienka)

RFT reaktywne formy tlenu

SPECT single photon emission computed tomography (kompu-

terowa tomografia pojedynczego fotonu)

Marcin Ożarowski i inni 194

Wprowadzenie

Choroba Alzheimera określana jest jako postępująca

choroba zwyrodnieniowa mózgu (neurodegeneracyjna)

z objawami neuropsychicznymi powodująca utratę funk-

cji poznawczych oraz zaburzenia afektu i zachowania [1,

2]. Wykazano, że choroba Alzheimera ma przebieg

chroniczno-zapalny [3, 4, 5]. Największym czynnikiem

ryzyka choroby Alzheimera jest proces starzenia się [4].

Prognozy demograficzne przewidują szybki wzrost li-

czebności populacji ludzi w podeszłym wieku. Choroby

neurodegeneracyjne, prowadzące do otępienia, są udziałem

głównie tej części populacji i obok fizjologicznego starze-

nia mózgu wysuwają się na pierwsze miejsce [6, 7]. Wśród

chorób i zaburzeń psychicznych dotykających starzejące się populacje społeczeństw uprzemysłowionych otępienie typu

Alzheimera uznane zostało za jeden z największych współ-

czesnych problemów zdrowotnych [8, 3, 7]. W Stanach

Zjednoczonych choroba ta zajmuje 4. miejsce wśród przy-

czyn zgonu ludzi powyżej 65. roku życia [1]. Przyjmuje się, że na świecie stanowi ona od 50% wszystkich otępień u osób po 65. roku życia [9] nawet do 70% [10, 7]. Liczba

osób dotkniętych tą chorobą waha się od 1,9% do 5,8%

osób powyżej 65. roku życia [11], natomiast Dobryszycka

i Leszek [6] uważają, że około 6–10% osób cierpi na cho-

robę Alzheimera.

Pomimo upływu ponad 90 lat od opisania przez

Alzheimera pierwszego przypadku otępienia i ogromne-

go postępu wiedzy w dziedzinie nauk biologiczno-

medycznych, choroba ta nadal zaliczana jest do nieule-

czalnych. Schorzenie to jest nie tylko nieszczęściem dla

pacjentów, bowiem zawsze w efekcie prowadzi do peł-

nego inwalidztwa, ale także upośledza życie ich rodzin.

Choroba ta osiąga wymiar społeczny [12, 1, 8] i wymaga

zaangażowania wielu dziedzin nauki, takich jak: biologia

czy medycyna do walki z ich skutkami.

Zasadniczym kierunkiem badań nad patogenezą cho-

rób neurodegeneracyjnych w oparciu o współczesną neurobiologię i neuroepidemiologię są badania o podło-

żu genetycznym. Zdaniem większości autorów produkty

białkowe wielu genów mogą decydować o rozwoju cho-

rób neurodegeneracyjnych. Rozwój tej dziedziny nauki

może w przyszłości zadecydować o lepszej diagnostyce

[13]. Podkreśla to konieczność rozwoju metod diagno-

stycznych pozwalających na wczesne wykrywanie i róż- nicowanie tej choroby. Przede wszystkim jednak istnieje

potrzeba zrozumienia mechanizmów i przyczyn degene-

racji komórek nerwowych zarówno w fizjologicznie

starzejącym się mózgu, jak i w chorobach neurodegene-

racyjnych.

Mechanizmy neurodegeneracji i charakterystyczne

wskaźniki biologiczne choroby Alzheimera (AD)

W chorobie Alzheimera dochodzi do odkładania się w mózgu i w móżdżku dwóch patologicznie konformo-

wanych białek: β-amyloidu (zewnątrzkomórkowo) pod

postacią amyloidowych blaszek starczych i wewnątrz-

neuronalnego białka Tau, tworzącego alzheimerowskie

zwyrodnienie neurofibrylarne [4]. Odkładanie się amylo-

idu w ścianie naczyń włosowatych, tętniczych i żylnych

mózgu może prowadzić również do angiopatii amylo-

idowej [14, 12, 6]. W mózgu chorych z AD wykazano

trzy rodzaje blaszek starczych: dyfuzyjne, klasyczne i pry-

mitywne. Oprócz β-amyloidu w skład blaszek starczych

wchodzą następujące składniki: apolipoproteina E4, biał-

ko Tau, ubikwityna, α-1 antychymotrypsyna, α-2 ma-

kroglobulina i wielocukry. Rdzeń blaszki klasycznej i pry-

mitywnej otoczony jest zdegenerowanymi komórkami

nerwowymi, a także aktywnymi metabolicznie komór-

kami astrogleju i mikrogleju, tworzącymi w początko-

wych stadiach tzw. gwiazdy amyloidowe. Komórki te są również dodatkowym źródłem białka prekursorowego

amyloidu – APP oraz licznych, szkodliwych dla błon

komórkowych cytotoksycznych substancji, takich jak:

wolne rodniki, tlenek azotu, cytokiny (IL-1, IL-6, TNF),

czynnik komplementarny, kwas glutaminowy oraz jony

wapnia [15, 10]. Uważa się, że czynniki te mogą uczest-

niczyć w rozwoju chorób neurodegeneracyjnych.

Rola białka APP w warunkach fizjologicznych nie jest

poznana. Białko to jest produkowane przez liczne typy

komórek i nie prowadzi do żadnych zaburzeń w mózgu.

Sugeruje się, że po hydrolizie tego białka mogą powstawać peptydy odgrywające rolę w procesie krzepnięcia krwi,

utrzymania lepkości elementów morfotycznych, a także w

regulacji stężenia jonów wapnia. APP może brać udział

również w regulacji aktywności proteaz na powierzchni

komórek oraz w naprawie komórek mózgu [16].

Z doniesień piśmiennictwa wynika, że białko APP

jest transbłonowym białkiem receptorowym, kodowa-

nym przez gen zlokalizowany u człowieka na chromo-

somie 21 [17, 18].

Białko β–amyloidu jest nazywane także β–peptydem

lub białkiem A4. β-peptyd w zależności od miejsca odkła-

dania się (blaszki lub naczynia) zbudowany jest z 39 do 42

aminokwasów. Pod względem chemicznym β-peptyd nale-

ży do grupy glikoprotein o znacznej zawartości konformacji

II – rzędowej struktury białek. W chorobie Alzheimera

β-peptyd fałduje się w β–strukturę i może tworzyć polime-

ry, agregaty i twory włókienkowe [10, 6]. Za odkładanie

β–amyloidu odpowiedzialne są dwa enzymy: α–sekretaza

niezbędna do uzyskania N – końca β–amyloidu z β–APP

i α-sekretaza niezbędna do uzyskania C–końca β-amyloidu.

U ludzi wykazano obecność α- sekretazy, której przypisuje

się rolę w zapobieganiu tworzenia β–amyloidu i jego maga-

zynowaniu na skutek odcinania zewnątrzkomórkowego

fragmentu APP, tnącego sekwencję β-amyloidu na dwie

części. Rozkład β-amyloidu zapobiega jego magazynowa-

niu w mózgu, ponadto jego zewnątrzkomórkowa domena

posiada właściwości neurotroficzne i neuroprotekcyjne [19,

20]. β–peptyd jest najbardziej charakterystycznym składni-

kiem płytek starczych we wszystkich typach amyloidoz.

Może występować również w mózgu zdrowych ludzi w

ramach rezerwy mózgowej, to jest zdolności mózgu do

tolerowania odkładającego się amyloidu bez ujawniania

zaburzeń funkcjonowania lub upośledzania funkcji po-

Biologiczne czynniki ryzyka choroby Alzheimera 195

znawczych. Ponadprogowe nagromadzenie β-amyloidu w

mózgu najprawdopodobniej prowadzi do śmierci komórek

nerwowych na drodze apoptozy.

Innym ważnym czynnikiem patologicznym w AD

jest apolipoproteina E (Apo E). Jak podaje Kida i Wi-

śniewski [21], w 1993 roku zespół badaczy Alana Ros-

sesa, wykazał związek pomiędzy Apo E, allelem ε4

i wcześnie oraz późno pojawiającą się, wrodzoną i spo-

radyczną chorobą Alzheimera. Związek ten następnie

został potwierdzony przez liczne badania w różnych

populacjach [22, 23, 24]. Częstość występowania allelu

ε4 u pacjentów z rozpoznaną chorobą Alzheimera wyno-

si 40% [25]. Wyniki niektórych badań [26] wykazują, że

Apo E jest odpowiedzialna za wystąpienie choroby

Alzheimera tylko u około 7–9% chorych z AD. Apo E

jest białkiem glikoproteinowym bogatym w argininę, syntetyzowanym w mózgu przez komórki gleju, zwłasz-

cza astrocyty oraz przez komórki wątroby, śledziony,

płuc, jajników i nerek, w ścianie jelita a także przez

makrofagi [27]. W pracy Dobryszyckiej i Leszka [6]

wykazano, że mózg jest miejscem o największej ekspre-

sji mRNA apolipoproteiny E. Wykazano również, że

synteza Apo E nasila się w stanach uszkodzenia neuro-

nalnego zarówno w obwodowym, jak i ośrodkowym

układzie nerwowym. Apo E poprzez regulację stężenia

cholesterolu odgrywa ważną rolę w procesach regenera-

cji neuronalnej [17, 6]. Gen Apo E zlokalizowany jest w

pojedynczym miejscu (locus) na chromosomie 19 [27,

22]. Znane są trzy alele Apo E: ε 2, 3 lub 4, a więc Apo

E może wystąpić w postaci 6 genotypów – są to trzy

homozygotyczne: Apo E-2/Apo E-2, Apo E-3/Apo E-3,

Apo E-4/Apo E-4 i trzy heterozygotyczne: Apo E-2/Apo

E-3, Apo E-3/Apo E-4, Apo E-2/Apo E-4. Genotyp Apo

E-3/Apo E-3 występuje najczęściej u zdrowych ludzi.

Z badań populacyjnych wynika, że występowanie izo-

formy Apo E-4 jest największe w północnej części Eu-

ropy a najmniejsze w rejonie basenu Morza Śródziem-

nego. W Azji izoforma ta występuje rzadko, natomiast w

Afryce i u Papuasów na Nowej Gwinei – często [22, 27].

Uważa się, że polimorfizm Apo E stanowi największy

czynnik ryzyka w grupie wiekowej w przedziale od 75.

do 85. roku życia z udziałem genotypów: ε3/4 >ε3/3 >

ε2/3. Stwierdzono również osłabione ryzyko dla najstar-

szej populacji powyżej 85. roku życia [15]. Badania

Kidy i Wiśniewskiego [21] dowiodły, że istnieje bliski

związek Apo E4 z dystroficznymi neurytami (DN) za-

równo w chorobie Alzheimera, jak i w procesach starze-

nia się mózgu. Udowodniono także, że zachodzą inte-

rakcje Apo E4 z kłębkami neurofibrylarnymi i białkiem

Tau [28, 29, 25]. W badaniach immunocytochemicznych

i in vitro stwierdzono, że nosiciele allelu ε4 wykazują w

mózgu większe ilości amyloidu, większą liczbę sieci

neurofibrylarnych oraz większe zaburzenia w układzie

cholinergicznym [21]. Adamczewska-Goncerzewicz i wsp.

[17] podają, że możliwe jest również powstawanie kom-

pleksu Apo E – peptyd β-amyloidu. Stąd Apo E4 uwa-

żana jest obecnie, obok tradycyjnych czynników patolo-

gicznych, za marker w AD [22]. Potwierdza to również hipoteza, mówiąca o neurotoksycznym efekcie fragmen-

tów izoformy Apo E4 (w bardziej toksycznym stopniu

niż fragmenty izoformy apo E3) i udziale jej w mechani-

zmach neurodegeneracji [24]. Apolipoproteina E4 wy-

stępuje częściej również w chorobie rozsianych ciał

Lewy’ego i w innych zwyrodnieniach mózgowych [12].

Udowodniono, że Apo E4 związana jest z utratą komó-

rek w istocie czarnej mózgu i bierze udział w mechani-

zmach powstawania choroby Parkinsona [6]. Ostatnio

prowadzi się liczne badania nad izoformą Apo E3. Ba-

dania Buttiniego i wsp. [23] wykazały, że w procesie

neurodegeneracji izoforma Apo E3 w warunkach in vitro

skuteczniej chroni neurocyty przed ekscytotoksyczno-

ścią. Ponadto w badaniach na mysich mózgach wykaza-

no mniejsze zaburzenia po niedotlenieniu mózgu przy

większej ekspresji Apo E3.

Kolejnym czynnikiem biorącym udział w kaskadzie

reakcji neurodegeneracyjnych jest białko Tau, które

wchodzi w interakcje z Apo E i β-amyloidem. Ostatnie

badania zespołu Alana Rossesa [29] wskazują, że inte-

rakcja Apo E4 z białkiem Tau może być odpowiedzialna

za szybsze tworzenie helikalnie skręconych włókienek –

PHF, natomiast izomery Apo E2 i Apo E3 zapobiegają nadmiernej fosforylacji białka Tau i opóźniają tworzenie

kompleksu PHF – Tau i złogów neurofibrylarnych. Po-

dobne wyniki innych badaczy cytuje Sołtys [30]. Białko

Tau uważane jest za wskaźnik niespecyficzny zwyrod-

nień włókienkowych (NFT) i należy do grupy białek

związanych z mikrotubulami (MAP) oraz stanowi skład-

nik prawidłowego cytoszkieletu neuronalnego. Białko

Tau stabilizuje neuronalny cytoszkielet dzięki tworzeniu

siatki wiązań między cząsteczkami mikrotubuli [17, 6].

W warunkach fizjologicznych białko Tau bierze udział

w syntezie struktur mikrotubularnych w rozwoju akso-

nów, w odnowie tych struktur i po podziale komórki,

a także uczestniczy w transporcie wewnątrzneuronalnym

i odgrywa ważną rolę w genetycznie kontrolowanej

śmierci komórki [31]. Wykazano, że nadmierna fosfory-

lacja białka Tau powoduje powstawanie parzystych

agregatów PHF a to zapoczątkowuje włókienkową de-

gradację neuronów poprzez osłabienie wiązań z tubuliną, a następnie dochodzi do rozerwania neuronalnego cy-

toszkieletu, zaniku jego funkcji a także do redukcji mi-

krotubul i neurofilamentów. Nadmiernie fosforylowane

białko Tau nie jest skutecznie katabolizowane przez

komórkę nerwową i może gromadzić się w cytoplazmie

w postaci złogów, występujących głównie wewnątrzko-

mórkowo, choć obserwuje się je także w przestrzeni

zewnątrzkomórkowej [17]. Akumulacje te zlokalizowa-

no przede wszystkim w dużych neuronach piramidal-

nych kory węchowej, hipokampa, ciała migdałowatego

oraz w obszarach, które wysyłają projekcje do tych

struktur. PHF często występują w dystroficznych neury-

tach (ND) lub płytkach starczych, ale znajdowano je

również w mózgach bez płytek amyloidowych. Mogłoby

to sugerować, że oba rodzaje struktur patologicznych


(PHF oraz płytki amyloidowe) powstają w sposób od

siebie niezależny [32].

Innym ważnym białkiem biorącym udział w bioche-

micznym patomechanizmie choroby Alzheimera jest α-

synukleina, która została odkryta w 1997 roku [13].

Białko to zlokalizowano w terminalach synaptycznych

i w błonie jądrowej. Istnieją 4 odmiany synukleiny: α, β,

γ, δ. Z fizjologicznego punktu widzenia α–synukleina

jest chapteronem, czyli białkiem opiekuńczym i bierze

udział w szybkim transporcie aksonalnym. Badania in

vitro [33] wykazały, że α–synukleiny uwalniane są z neuronów ulegających zwyrodnieniu oraz są wychwy-

tywane przez blaszki amyloidowe stając się dodatkowym

„jądrem krystalizacji” w procesie tworzenia amyloidu

(nukleacja) lub powstawania ciał Lewy’ego. Nie jest

dotąd wyjaśnione w jaki sposób białko to, agregując w

ciałach Lewy’ego (i analogicznie w innych strukturach)

powoduje uszkodzenie mózgu. Bierze się pod uwagę stres oksydacyjny [34]. Zmutowana α–synukleina wyka-

zuje większą tendencję do wytwarzania włókien (fibryli-

zacja) i posiada strukturę β-fałdowaną. Również mutacje

w genach presenilin (PS) uruchamiają kaskadę zmian

patologicznych, prowadzących do rozwoju amyloidozy,

a dalej zmian neurowłókienkowych i śmierci neuronów

[17]. W 1995 roku odkryto geny na chromosomie 14 dla

PS1 i chromosomie 1 dla PS2 [12]. Produkty ekspresji

tych genów: presenilina 1 i presenilina 2 są błonowymi

białkami zlokalizowanymi w błonie otoczki jądrowej, w

siateczce cytoplazmatycznej oraz w aparacie Golgiego.

PS1 i PS2 mają w 67% identyczny skład aminokwasowy

i należą do tzw. serpentyn ze względu na swój kształt

i wielokrotne przenikanie błony komórkowej. Są one

niezbędne dla specyficznych funkcji neuronów, ich róż-nicowania się podczas rozwoju oraz ochrony przed

apoptozą. Ponadto zwiększona ekspresja PS zmniejsza

wydzielanie β-amyloidu [17]. Badania genetyczne i epi-

demiologiczne wskazały, że mutacje w genach kodują-cych PS1 i PS2 związane są z wczesnym występowa-

niem rodzinnej choroby Alzheimera i powodują anor-

malną proteolizę APP i amyloidogenezę, przyczyniając

się do stymulacji produkcji dłuższych β-peptydów. Cho-

roba związana z mutacją PS1 pojawia się na ogół w

wieku 30–50 lat a z mutacją PS2 w wieku 50–60 lat [6].

Mało poznanym białkiem w kaskadzie reakcji neuro-

degeneracyjnych jest ubikwityna. Jest ona białkiem

powstającym w reakcji na uszkodzenie neuronalne [12]

i zawiera 76 aminokwasów. Fizjologiczna rola ubikwi-

tyny polega na naznaczaniu (ubikwitynacji) innych bia-

łek komórkowych i kierowaniu ich do proteasomów,

które są multikatalitycznymi kompleksami endopeptyda-

zowymi o aktywności proteaz. W ten sposób ubikwityna

bierze udział w degradacji białek wewnątrzkomórko-

wych, jednakże nadal niewyjaśnione pozostają w me-

chanizmie neurodegeneracji niedomagania układu ubi-

kwityna – proteasom, pozbywającego się nieprawidłowo

pofałdowanych i tworzących agregaty białek [13].

Współczesna diagnostyka choroby Alzheimera

Postępowanie diagnostyczne zarówno w identyfika-

cji, jak i różnicowaniu chorób neurodegeneracyjnych jest

procesem złożonym. Jeden z największych problemów

diagnostycznych stanowi choroba Alzheimera, która ma

charakter heterogenny. Obecnie diagnostyka tej choroby

określana jest dokładnym międzynarodowym protoko-

łem i złożona jest z wielu składowych ocen: epidemiolo-

gicznej, neuropsychologicznej, elektro- i magnetoencefa-

lograficznej oraz neuroobrazowania. Brane są pod

uwagę również nieliczne wskaźniki biochemiczne i ge-

netyczne [6]. Decydujące znaczenie ma jednak badanie

kliniczne, ale nie można przy tym zapominać o dużej roli

intensywnie rozwijających się badań pomocniczych,

takich jak: badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i tech-

niki biologii molekularnej.

Gwałtowny rozwój technik obrazowania mózgu, jaki

dokonał się w ostatnim dziesięcioleciu sprawił, że szcze-

gólnie przydatne stały się metody neuroobrazowania, takie

jak: PET (pozytronowa tomografia emisyjna), SPECT

(komputerowa tomografia pojedynczego fotonu), MRI

(magnetyczny rezonans) oraz medycyna nuklearna do prze-

prowadzania diagnozy różnicowej chorób neurodegenera-

cyjnych [35, 36]. Coraz szerzej wykorzystywana jest rów-

nież immunocytochemia zarówno w badaniach naukowych,

jak i praktycznych, w diagnostyce neuropatologicznej

z użyciem szeregu poli- i monoklonalnych przeciwciał

swoistych dla β-amyloidu (białko A4), białka Tau i MAP-2

oraz ubikwityny i neurofilamentów [37]. Donośną rolę spełnia także technika biologii molekularnej, szczególnie

gdy wiadomo jakie geny związane są bezpośrednio z cho-

robą Alzheimera (gen β-APP na chromosomie 21, gen Tau

na chromosomie 17, gen preseniliny 1 na chromosomie 14,

gen preseniliny 2 – chromosom 1, gen α2-makroglobuliny

– chromosom 12 oraz allel ε4 apolipoproteiny E – chromo-

som 19 [38, 4]. Należy również uwzględnić pomocniczą rolę badania płynu mózgowo-rdzeniowego w diagnostyce

chorób neurodegeneracyjnych [39, 40, 41].

W przeszłości rozpoznanie chorób neurodegenera-

cyjnych było oparte wyłącznie na pośmiertnych bada-

niach histopatologicznych. Obecnie medycyna dysponu-

je również badaniami przyżyciowymi [6].

Charakterystyczne wskaźniki biologiczne w dia-

gnostyce laboratoryjnej

U pacjentów z rozpoznaną chorobą Alzheimera wy-

kazano obniżony poziom Apo E w płynie mózgowo-

rdzeniowym [30, 6]. Obecność Apo E może być stwier-

dzona także w surowicy krwi, czyniąc ten test diagno-

stycznie ważnym w ustaleniu zarówno ostatecznego

rozpoznania, jak i identyfikowania pacjentów z ryzy-

kiem rozwoju tej choroby [1].

Wyniki Kaple’a i wsp. cytowane przez Dobryszycką i Leszka [6] świadczą o wysokim poziomie białka Tau

w płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF) u pacjentów z roz-

Biologiczne czynniki ryzyka choroby Alzheimera 197

poznaną chorobą Alzheimera w porównaniu z kontrolą (70% – czułość, 89% – swoistość). Wzrost stężenia białka

Tau w płynie mózgowo-rdzeniowym zaobserwowano także

w otępieniu naczyniowym [6] co wyklucza ten parametr

jako swoisty dla AD. Wyniki badań przeprowadzone przez

Engelborghs, De Deyn [42] również wskazują na to, że

poziomy białka Tau w płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF)

w grupie pacjentów z chorobą Alzheimera były znacząco

podwyższone. Jednakże wykazano [42], że mała specyficz-

ność ogranicza diagnostyczną wartość tego markera, cho-

ciaż czułość jest wysoka.

Wykazano duże podobieństwo poziomów białka

prekursorowego amyloidu (APP) u chorych z rozpozna-

ną chorobą Alzheimera i osób zdrowych i dlatego wy-

kluczono możliwość zastosowania APP jako możliwego

wskaźnika [12]. Dodatni odczyn immunochemiczny przy

użyciu przeciwciał przeciw białkom A4 charaktery-

styczny jest dla β-amyloidu, w tym również dla choroby

Alzheimera [37].

Ubikwityna jest białkiem powstającym w reakcji na

uszkodzenie neuronalne [12] a także jest składnikiem ciał

Lewy’ego, ciał Picka oraz występuje w splotach neurofibry-

larnych [37]. Badania Blenowa i wsp. cytowane przez

Leszka i wsp. [12] wskazują na wzrost stężenia ubikwityny

w CSF u pacjentów z rozpoznaną chorobą Alzheimera, ale

także u pacjentów z otępieniem naczyniowym. Dodatni

odczyn immunochemiczny z użyciem surowic swoistych

dla ubikwityny był charakterystyczny dla ciał Picka, choro-

by Parkinsona, otępienia z ciałami Lewy’ego oraz stward-

nienia zanikowego bocznego [37].

Natomiast dodatni odczyn immunohistochemiczny

przy użyciu przeciwciał przeciwko α–synukleinie cha-

rakterystyczny jest dla otępienia z rozsianymi ciałami

Lewy’ego [43], inkluzji glejowych w zaniku wieloukła-

dowym, czyli dla choroby Shy-Dragera [44], choroby

Hallevordena-Spatza [45], a także w rodzinnych przy-

padkach choroby Alzheimera (spowodowanych muta-

cjami genów preseniliny 1 i 2, białka prekursorowego β -

amyloidu) [46].

Podsumowanie

Markery biologiczne zastosowane jako testy diagno-

styczne mają istotne znaczenie w identyfikowaniu czyn-

ników ryzyka choroby. Markery te mogą służyć również do monitorowania postępu choroby, która ma długą fazę przedkliniczną. Odkrycie biologicznych czynników ryzy-

ka, identyfikacja pacjentów w przedklinicznej fazie cho-

roby lub we wczesnym jej stadium stanowi największy

potencjał do modyfikowania przebiegu choroby Alzhe-

imera. Obecnie przetestowano kilka markerów biolo-

gicznych (np.: neurotransmitery, cytokiny, dysmutaza

nadtlenkowa), ale wyniki nie zostały potwierdzone w

dalszych badaniach. Ponadto stosowane dotychczas testy

wymagają złożonych i drogich analiz laboratoryjnych

oraz specjalistycznej wiedzy, ograniczając tym samym

ich zastosowanie. Nadal niektóre markery biologiczne

(np. białko Tau) są przydatne tylko w ocenie późnego

stadium choroby, dlatego znalezienie swoistego i czułe-

go markera biologicznego wczesnej fazy zachorowania

powinno być celem przyszłych badań. Poszukiwania

markerów biologicznych przyczyniają się do lepszego

zrozumienia biologicznego podłoża tej neurodegenera-

cyjnej choroby i wskazują na nowe kierunki w zapobie-

ganiu, jak i leczeniu tego schorzenia. Wraz z rozwojem

nowych sposobów leczenia istnieje wzrastająca potrzeba

wczesnej diagnozy choroby Alzheimera, celem ustalenia

skutecznej terapii już w początkowym etapie tej choroby.

Piśmiennictwo

1. Abrams W.B., Beers M.B., Berkow R.: MSD.

Podręcznik geriatrii. Wyd. Medyczne Urban & Partner,

Wrocław, 1999, 1216–1218, 1224–1228, 1234–1249,

1286–1293.

2. Berkow R., Abrams W.B., Beers M.B.: MSD manual.

Podręcznik diagnostyki i terapii. Wyd. Medyczne Urban

& Partner, Wrocław, 1995, 1612–1623, 1638–1641,

1748–1754.

3. Selkoe DJ: Alzheimer's disease: genes, proteins, and

therapy. Physiol. Rev., 2001, 81, 2, 741–766.

4. Suh Y.H., Checler F.: Amyloid precursor protein, prese-

nilins, and alpha-synuclein: molecular pathogenesis and

pharmacological applications in Alzheimer's disease.

Pharmacol. Rev., 2002, 54, 3, 469–525.

5. Troy C.M., Mechanisms of neuronal degeneration: a final

common patway? Adv. Neurol., 1997, 72, 103–113.

6. Dobryszycka W., Leszek J.: Molekularne i kliniczne as-

pekty choroby Alzheimera. Wyd. Volumed, Wrocław,

2001, 7–24, 26–33.

7. Bilikiewicz A.: Stanowisko grupy ekspertów w sprawie

zasad diagnozowania i leczenia otępienia w Polsce

(IGERO). Rocznik Psychogeriatr., 1999, 3, 105–131.

8. Zigman W., Schupf M., Haveman M., i wsp.: Epidemiol-

ogy of Alzheimer Disease in Mental Retardation: Results

and Recommendations from an International Conference.

Report of the AAMR-IASSID Workgroup on Epidemiol-

ogy and Alzheimer Disease. American Association on

Mental Retardation, Washington, 1995.

9. Cendrowski W.: Neuroepidemiologia kliniczna. Wyd.

Volumed, Wrocław, 1997, 105-–153, 195–215.

10. Cummings J.L., Cole G.: Alzheimer disease. JAMA,

2002, 287, 2335–2338.

11. Gabryelewicz T.: Rozpowszechnienie zespołów

otępiennych. Neurol. Neurochir. Pol., 1999, suppl 1, 11–

17.

12. Leszek J.: Choroba Alzheimera. Wyd. Volumed,

Wrocław, 1998, 9–11, 47–63, 71–78, 173–181, 191–207,

212–218.

13. Globe L.J.: Proces neurodegeneracji w dobie biologii

molekularnej. BMJ Wyd. Pol., 2002, 12, 100, 8–9.

14. Mumenthaler M., Mattle H.: Neurologia. Wyd. Me-

dyczne Urban & Partner, Wrocław, 2001, 391–399, 296–

313.

15. Winblad B.: The prevalence of clinical dementia diagno-

sis varies with Apolipoprotein E polymorphism in a pop-

ulation sample of very old adults. W: Alzheimer’s dis-

ease: biology, diagnosis and therapeutics. Iqbal K.,

Winblad B. (red.), John Wiley & Sons Ltd., New York,

1997, 39–44.

16. Buxbaum J.D., Thinakaran G., Koliatsos V., i wsp.: Alz-

heimer amyloid protein precursor in the rat hippocampus:


transport and processing through the perforant path. J.

Neurosci., 1998, 18, 23, 9629–9637.

17. Adamczewska-Goncerzewicz Z., Dorszewska J., Micha-

lak S.: Podstawy neurochemii klinicznej. Wyd. Akade-

mii Medycznej im. K. Marcinkowskiego, Poznań, 2001,

90–104.

18. Cotran R.S., Kumar V., Collins T.: Robbins pathologic

basis of disease. Wyd. Raven Press, Philadelphia, 1999,

1322–1338.

19. Mendla K.: Die Alzheimer-Krankheit: Neue Ansätze in

der Pharmakotherapie. PZ, 1996, 5, 141, 11–16.

20. Sobów T., Flirski M., Liberski P.P.: Amyloid-beta and

tau proteins as biochemical markers of Alzheimer’s dis-

ease. Acta Neurobiol. Exp., 2004, 64, 53–70.

21. Kida E., Wiśniewski K.E.: Apolipoproteina E and dy-

strophic neurite pathology. W: Alzheimer’s disease: bi-

ology, diagnosis and therapeutics. Winblad B., Iqbal K.,

(red.), John Wiley & Sons Ltd., New York, 1997.

22. Bennett D.A., Wilson R.S.: Apolipoprotein E epsilon 4

allele, AD pathology, and the clinical expression of Alz-

heimer s disease. Neurology, 2003, 60, 247–252.

23. Buttini M., Orth M.: Expression of Apolipoprotein E3 or

E4 in the Brains of ApoE/ Mice: Isoform-specific effects

on neurodegeneration. J. Neurology, 2001, 248, 255–9.

24. Crutcher K.A., Tolar M., Harmony J.A.: A new hypothe-

sis for the role of Apolipoprotein E in Alzheimer’s dis-

ease pathology. W: Alzheimer’s disease: biology, diag-

nosis and therapeutics. Winblad B., Iqbal K.(red.), Wyd.

John Wilhey & Sons Ltd., New York, 1997, 543–552.

25. Dziedzicka-Wasylewska M., Wardas J.: Genetyczne

podstawy schorzeń układu nerwowego. W: Neuropsy-

chofarmakologia Dziś i Jutro. Bijak M., Lasoń W., (red.),

Wyd. Platan, Kraków, 2000, 353–399.

26. Tanzi R.E., Bertram L.: New frontiers in Alzheimer’s

disease genetics. Neuron, 2001, 32(2), 181–4.

27. Michajlik A., Bartnikowska E.: Lipidy i lipoproteiny

osocza. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 1999, 70–75.

28. Corder E.H.: Protective effect of apolipoprotein E type 2

allele for late onset of Alzheimer’s disease. Nature Ge-

net., 1994, 7, 180–184.

29. Rosses A.D.: Apolipoproteins E affects the rate of Alz-

heimer’s disease expression: β-amyloid burden is a sec-

ondary consequence dependent on APOE genotype and

duration of disease. J. Neuropathol. Exp. Neurol., 1994,

53, 429–437.

30. Sołtys K.: Rola Apolipoproteiny E w rozwoju choroby

Alzheimera i innych zaburzeń psychicznych. Rocznik

Psychogeriatr., 2000, 3, 81–91.

31. Brzyska M., Elbaum D. Choroba Alzheimera. W: Mózg

a zachowanie. Górska T. (red.), Wyd. PWN, Warszawa,

2000, 338–358.

32. Langslaff W.I.: Neurobiologia. Wyd. Naukowe PWN,

Warszawa, 2002, 526–535.

33. Jensen P.H.: Binding of Aβ to α- and β-synucleins: iden-

tification of segments in α-synuclein/NAC precursor that

bind Aβ and NAC. Biochem J., 1997, 323, 539–546.

34. Ischiropoulos H.: Mechanisms of oxidative damage in

neurodegenerative nucleinopathies. W: Abstracts from

the 7th International Conference of Alzheimer’s Disease

and Related Disorders, Washington DC, July 9–18, 2000.

Neurobiol. Aging, 2000, 21, S283.

35. Jack C.R., Slomkowski M., Gracon S., i wsp. MRI as a

biomarker of disease progression in a therapeutic trial of

milameline for AD. Neurology, 2003, 60, 253–260.

36. Mandelkern M.A.: Nuclear techniques for medical imag-

ing: Positron Emission Tomography. Ann. Rev. Nucl.

Sci., 1995, 45, 205–254.

37. Zabel M.: Immunocytochemia. Wydawnictwo Naukowe

PWN, Warszawa, 1999, 218–219, 347–349.

38. Christen Y.: Oxidative stress and Alzheimer disease. Am.

J. Clin. Nutr., 2000, 71(suppl), 621S–9S.

39. Andreasen N., Vanmechelen E., Vanderstichele H. i wsp.:

Cerebrospinal fluid levels of total-tau, phospho-tau and A

beta 42 predicts development of Alzheimer's disease in

patients with mild cognitive impairment. Acta Neurol.

Scand., 2003 (suppl.), 179, 47–51.

40. Mitchell A., Brindle N.: CSF phosphorylated tau - does it

constitute an accurate biological test for Alzheimer's dis-

ease? Int. J. Geriatr. Psychiatry, 2003, 18, 5, 407–11.

41. Riemenschneider M., Lautenschlager N., Wagenpfeil S.

i wsp.: Cerebrospinal fluid tau and beta-amyloid 42 pro-

teins identify Alzheimer disease in subjects with mild

cognitive impairment. Arch. Neurol., 2002, 59(11),

1729–34.

42. Engelborghs S., De Deyn P.P.: Biological and genetic

markers of sporadic Alzheimer's disease. Acta Med.

Okayama, 2001, 55, 2, 55–63.

43. Duvoisin R.C., Johson W.G.: Hereditary Lewy-body

parkinsonism and evidences for a genetic ethiology of

Parkinson’s disease. Brain Pathol., 1992, 6, 2087–2089.

44. Arawaka S.: Lewy body in neurodegeneration with brain

iron accumulation type 1 is immunoreactive for α-

synuclein. Neurology, 1998, 51, 887–889.

45. Arima K., Uvda K., Sunohara N., i wsp.: NACP/α-

synuclein immunoreactivity in fibryllary components of

neuronal and oligodendroglial cytoplasmic inclusions in

the pontine nuclei in multiple system atrophy. Acta Neu-

ropathol., 1998, 96, 439–444.

46. Liberski P.P., Mosakowski M.J.M.: Otępienie nie-

Alzheimerowskie (Non-Alzheimer’s dementias). Pol. J.

Pathol., 1997, 49 (suppl. 1), 93–108.


SPECJACJA

Analiza farmaceutyczna Analiza

środków spożywczych

Techniki

separacji analitów

Walidacja

metod analitycznych

Rozróżnianie

form analitów

Schemat 1. Schemat kierunków rozwoju analizy specjacyjnej.

JERZY WOJCIECH ŁUKASIAK

SPECJACJA W ANALIZIE ŚRODKÓW SPOŻYWCZYCH∗∗∗∗

SPECIATION IN ANALYSIS OF FOODSTUFFS

Katedra i Zakład Chemii Fizycznej z Pracownią Analizy Instrumentalnej Akademii Medycznej w Gdańsku

Kierownik: prof. dr hab. Jerzy Łukasiak

Streszczenie

W 1994 roku na Sympozjum Bromatologicznym w Łodzi wygłosiłem referat pt.: „Analityka specjacyjna w badaniu żywności” [1]. Od tego

momentu minęło ponad 10 lat. Chciałbym, zatem dokonać przeglądu osiągnięć w tej dziedzinie pod kątem wykorzystywania specjacji w analizie

środków spożywczych w szerokim kontekście zarówno analitów, jak też specjacji jako takiej.

Życzeniem moim jest, zatem przedstawienie przed Jubilatem Panem Profesorem H. Gertigem, postępów w dziedzinie nauki, którą Pan Profesor

reprezentuje. Chciałbym także miarą czasu (10 lat) podkreślić wkład środowisk Polskich Bromatologów w rozwój analizy, w tym także analizy

farmaceutycznej.

W referacie będą omówione wszystkie próby uwzględniania specjacji, prezentowane na sympozjach bromatologicznych od roku 1994. W refe-

racie zostaną także omówione sposoby podejścia do technik lub procedur przygotowania próbki w kontekście uwzględniania specjacji.

SŁOWA KLUCZOWE: specjacja, analiza środków spożywczych.

Summary

In 1994 on the Bromatological Symposium in Lodz I was honoured to deliver the paper entitled: “Speciation Analysis in Food Tests” [1]. Over

10 years have passed since that time and therefore I would like to review achievements in this field, regarding the use of speciation for the analy-

sis of foodstuffs in the broad context, of both the analytes and the speciation itself.

For that reason, it is my deepest wish to depict before Professor H. Gertig, who is celebrating his anniversary, the development in the field of

science the Professor represents. Furthermore, my intention is to emphasize with this decade of research the contribution of the scientific envi-

ronment of the Polish bromatologists to the development of analysis in general and pharmaceutical analysis as well.

In this paper, all attempts at giving consideration to speciation, presented on several bromatological symposia since 1994 shall be illustrated.

Additionally, the approach methods to the techniques or procedures of sample preparation with reference to speciation shall be described.

KEY WORDS: speciation, analysis of foodstuffs.

∗ referat wygłoszony na Konferencji Naukowej pt.: „Żywność i żywienie – metodologia, ocena, zdrowie” Puszczykowo k/Poznania

26–27 września 2005

Wstęp

Można postawić tezę, że niewątpliwie dwie dziedzi-

ny nauki mianowicie analiza farmaceutyczna i analiza

środków spożywczych umocniły w sposób istotny pozy-

cję specjacji w analizie. Specjacja zaś spowodowała

konieczność uwiarygodniania wyników, czyli walidację metod analitycznych oraz rozwój technik separacji anali-

tów (Schemat 1.).

Jerzy Wojciech Łukasiak 200

Typy specjacji [2, 3].

1. Specjacja przesiewowa. Najprostszy przypadek

analityki specjacyjnej, gdy w oparciu o odpowiednie testy

czy też procedury analityczne należy wykryć i oznaczyć jedną formę analitu, np. ze względu na jej szczególnie

wysoką ekotoksyczność czy też rolę, jaką odgrywa w

cyklu biogeochemicznym danego pierwiastka (np. mety-

lortęć, tributylocyna).

2. Specjacja dystrybucyjna. Dotyczy przede wszyst-

kim próbek biologicznych. Przykłady:

• oznaczenie poziomu metali w surowicy krwi, pla-

zmie, jak i w samych krwinkach

• oznaczenie poziomu polichlorowanych dibenzo-

dioksyn i dibenzofuranów w poszczególnych

tkankach ryb

• oznaczanie poziomu metali ciężkich w poszcze-

gólnych częściach roślin

• oznaczenie określonej grupy związków w badanej

próbce.

3. Specjacja grupowa. Przykłady:

• określenie poziomu zawartości związków orga-

nicznych w próbkach środowiskowych (suma wę-glowodorów w powietrzu czy też suma węgla or-

ganicznego w wodzie)

• określenie stężenia chromu Cr (VI), który ze

względu na swoje silne właściwości utleniające

jest bardzo niebezpieczny dla organizmów ży-

wych

• określenie poziomu stężeń trzech form występo-

wania rtęci:

– rtęci elementarnej

– rtęci nieorganicznej

– rtęci w związkach metaloorganicznych.

4. Specjacja indywidualna. Ma na celu rozróżnienie

i oznaczenie wszystkich indywiduów chemicznych zawie-

rających w swoim składzie dany pierwiastek. W związku

z tym szczególną rolę będą tu odgrywały wszelkie techni-

ki frakcjonowania i separacji, a więc przede wszystkim

techniki chromatograficzne. Najtrudniejsza w realizacji

forma analizy specjacyjnej.

5. Specjacja fizyczna. Uwzględnia występowanie

danego pierwiastka w różnych formach fizycznych –

wolny analit, analit w postaci związanej (absorbat lub

kompleks). Przykłady:

• oznaczanie metali w wodzie w dwóch frakcjach:

metali rozpuszczonych i metali związanych z za-

wiesiną • oznaczanie w atmosferze danego związku osobno

we frakcji aerozoli i pyłów, i osobno w postaci ga-

zowej

• oznaczanie metali śladowych w osadach dennych

i glebie.

6. Specjacja wewnątrzmolekularna [3]. Przykład:

Rozróżnienie formalne identycznych elementów mo-

lekuły (podstawników), różniących się jednak energe-

tycznie, a co za tym idzie również reaktywnością che-

miczną. Analizy specjacyjnej dokonuje się głównie

metodami spektroskopowymi.

7. Specjacja chiralna. Przykład:

• enancjoseparacja – separacja chiralna, niezwykle

istotna jako metoda rozdzielania enancjomerów

przez zastosowanie jako modyfikatorów faz

chromatograficznych selektorów chiralnych. Bar-

dzo ważna ze względu na istotne różnice właści-

wości fizjologicznych izomerów optycznych.

Specjacja w analizie środków spożywczych 201

METODA ANALITYCZNA

OPRACOWANIE WYNIKÓW

POMIAR

(zasada pomiaru)

PRZYGOTOWANIE PRÓBKI

Konieczność uwiarygodniania wyników analiz spo-

wodowało objęcie walidacją wszystkich trzech etapów

składających się na pełną metodę analityczną [4].

Analiza specjacyjna zdynamizowała rozwój technik

i procedur separacyjnych (Schemat 1.). Przykłady takich

procedur przedstawia Schemat 2. i 3. [6].

Schemat 2. Separacja na drodze bezpośredniej ekstrakcji do fazy stałej [5].

PRÓBKA

BEZPOŚREDNIA EKSTRAKCJA DO FAZY STAŁEJ

Przepuszczanie

strumienia próbki

przez złoże sorbenta

Dodatek sorbenta

bezpośrednio do

badanej próbki ciekłej

(np. sproszkowanego

węgla aktywnego) Przepływ

grawita-

cyjny

Przepływ

wymuszony

Dozymetry pasywne

(urządzenia ekstrak-

cyjne wyposażone

w półprzepuszczalną membranę

i złoże sorbenta)

Przepuszczanie

próbki cieczy przez

rurkę kapilarną z naniesioną fazą stacjonarną lub

warstwą sorbenta

Ekspozycja włókna

ekstrakcyjnego

bezpośrednio

w badanej próbce

cieczy

SORBENTY

Syntetyczne polimery porowate, żywice, modyfikowane żele

krzemionkowe, sorbenty węglowe, sadze, granulowany węgiel

aktywny,

dyski ekstrakcyjne

Desorpcja termiczna

Ekstrakcja rozpuszczalnikiem

Desorpcja termiczna bezpo-

średnio w komorze nastrzykowej

chromatografu


PRÓBKA

analit

matryca

sygnały zakłócające

sygnały znaczące

sygnały obce

Wszystkie rodzaje interferencji będące

wynikiem oddziaływań wewnątrz i

międzymolekularnych

specyficzne właściwości

fizykochemiczne analitu

specyficzne właściwości

fizykochemiczne matrycy

Ryc. 1. Współzależność pomiędzy sygnałami analitycznymi próbki.

Schemat 3. Separacja analitów na drodze pośredniej ekstrakcji do fazy stałej [5].

Środki spożywcze wymagają specjalnego podejścia

analitycznego ze względu na obecność w próbkach bar-

dzo złożonych matryc, generujących sygnały zakłócające

i obce (ryc. 1.).

PRÓBKA

POŚREDNIA EKSTRAKCJA DO FAZY STAŁEJ

po uprzednim przeniesieniu analitów do fazy gazowej

Ekspozycja włókna z naniesio-

ną fazą stacjonarną w fazie gazowej nad

fazą ciekłą

Wykorzystanie strumienia gazu do izolacji analitów z próbki ciekłej,

a następnie zatrzymanie analitów ze strumienia gazu na złożu sorbenta

Przemywanie próbki ciekłej

strumieniem gazu nośnego

Praca

w układzie

otwartym

Praca

w układzie

zamkniętym

Przemywanie strumieniem

gazu przestrzeni gazowej nad

próbką ciekłą

UWALNIANIE ZATRZYMANYCH ANALITÓW

Desorpcja termiczna bezpo-

średnio w komorze nastrzykowej

chromatografu

Desorpcja termiczna

Ekstrakcja rozpuszczalnikiem

Metody rozpuszczalnikowe

Specjacja w analizie środków spożywczych 203

PRÓBKA

(Przyrząd pomiarowy)

SYGNAŁY STATYCZNE SYGNAŁY DYNAMICZNE Wartości pomiarowe

Pierwiastek (np. Na) (Fotometr)

Charakterystyczna barwa płomienia Wartość emisji

Chromofor UV (Spektrometr UV)

widmo absorpcyjne Absorbancja

Elektrolit (Konduktometr) Wartość przewodnictwa

Pierwiastek (np. Ca) (Spektrometr ASA)

Atomizacja i absorpcja atomowa Wartość absorbancji

Jądro atomowe (np. proton –H) (Spektrometr NMR)

Widmo NMR

Ilość protonów o tym samym

przesunięciu

Przewodnik ISO/IEC Guide 30; 1992 [6]

Materiał odniesienia

(Reference Material)

materiał lub substancja, których właściwości

są wystarczająco dokładnie

scharakteryzowane by mogły być użyte do:

– wzorcowania przyrządów

– oceny metody pomiarowej

– przypisania właściwościom materiałów

określonych wartości.

Certyfikowany materiał odniesienia

(Certyfited Reference Material)

materiał, którego jedna lub więcej

właściwości była certyfikowana zgodnie

z procedurą, opatrzony certyfikatem

wydanym przez jednostkę certyfikującą.

Odpowiedzi analityczne uzyskujemy na drodze za-

miany sygnałów statycznych na dynamiczne, co w efek-

cie prowadzi do otrzymania wartości pomiarowych

zależnych od stężenia:

Uwiarygodnienie wyników analiz (walidacja) spo-

wodowało rozpowszechnienie w procedurach analitycz-

nych materiałów odniesienia.

W praktyce analitycznej rozróżnia się dwa typy ma-

teriałów odniesienia:

• materiał odniesienia (RM)

• certyfikowany materiał odniesienia (CRM)

Podsumowanie

W latach 1994–2005 w materiałach sympozjalnych

dotyczących specjacji i analizy specjacyjnej opubliko-

wano 53 prace [7–13]. W tym:

– z zakresu specjacji grupowej (azotyny i azotany) – 33

– inne prace z zakresu specjacji grupowej – 2

– prace z zakresu specjacji dystrybucyjnej – 8

– prace z zakresu specjacji indywidualnej – 3

– inne – 7.

Oznacza to, że analiza specjacyjna środków spożyw-

czych stała się trwałym elementem wzbogacającym ten

dział analizy.

Piśmiennictwo

1. Łukasiak J.: Analityka specjacyjna w badaniu żywności.

Bromat. Chem. Toksykol., 1995, 28, 197–208.

2. Namieśnik J., Łukasiak J., Jamrógiewicz Z.: Pobieranie

próbek środowiskowych do analizy, pod redakcją J.

Namieśnika. Warszawa 1995, Wydawnictwo Naukowe

PWN.

3. Fizykochemiczne metody kontroli zanieczyszczeniami śro-

dowiska. Praca zbiorowa pod redakcją J. Namieśnika i Z.

Jamrógiewicza. Wydawnictwo Naukowo-Techniczne, Wars-

zawa 1998.

4. Danzer K., Than E., Molch D.: Analityka. Ustalanie składu

substancji. Wydawnictwo Naukowo-Techniczne, Warszawa

1980.

5. Namieśnik J., Jamrógiewicz Z., Pilarczyk M., Torres L.:

Przygotowanie próbek środowiskowych do analizy. Wydaw-

nictwo Naukowo-Techniczne, Warszawa 2000.

6. Łukasiak J., Pinkiewicz A., Szefler J.: Rola walidacji w ana-

lizie środków spożywczych. Sympozjum „Żywność – Lek,

Zdrowie”, Łódź, 21-22.09.2000 r., 20–21.

7. Sympozjum „Badania w zakresie oceny jakości zdrowotnej

żywności i przedmiotów użytku”, 5–6 września 1994. Aka-

demia Medyczna w Łodzi, Wydział Farmaceutyczny.

8. Sympozjum Profilaktyka Chorób Cywilizacyjnych Żywność-Żywienie-Lek, Poznań, 9–10 września 1996.

9. Sympozjum „Jakość zdrowotna żywności i przedmiotów

użytku”, Warszawa, 18–19 września 1997.

10. Sympozjum „Jakość zdrowotna żywności i żywienia”, Biały-

stok, 16–17 września 1999.

11. Sympozjum „Żywność, Lek – Zdrowie”, Łódź, 21–22 wrze-

śnia 2000 r.

12. Wartość zdrowotna i zanieczyszczenia żywności, Gdańsk,

18–19 września 2003. Bromat. Chem. Toksykol., 2003, 36, .


13. Ogólnopolskie Sympozjum Bromatologiczne, „Żywność, żywienie – nowe wyzwania”, Białystok, 23–24 czerwca

2005. Bromat. Chem. Toksykol., 2005, 38.


RENATA ADAMEK1, ADAM M. ADAMEK

2, JERZY ORŁOWSKI

2

WYKORZYSTANIE SYSTEMU INFORMACJI PRZESTRZENNEJ –

GIS W EPIDEMIOLOGII ŚRODOWISKOWEJ

THE APPLICATION OF GEOGRAPHIC INFORMATION SYSTEM (GIS)

IN ENVIRONMENTAL EPIDEMIOLOGY

1Zakład Zdrowia Publicznego Katedry Medycyny Społecznej


Kierownik: dr n. med. Tomasz Maksymiuk 2Katedra i Zakład Toksykologii


Kierownik: prof. AM dr hab. Jadwiga Jodynis-Liebert

Streszczenie

Wykorzystanie komputerowych narzędzi do analizy zjawisk zachodzących w zdrowiu publicznym wzbudza coraz większe zainteresowanie

badaczy. System informacji przestrzennej (GIS – Geographic Information System) jest jednym z narzędzi, które znalazły zastosowanie między

innymi w ocenie środowiskowych zagrożeń zdrowia. System ten służy do obszarowego zobrazowania zależności pomiędzy ekspozycją na

czynniki środowiskowe a występowaniem zapadalności na określone choroby.

Autorzy niniejszej pracy dokonali przeglądu potencjalnych możliwości i ograniczeń zastosowania systemu informacji przestrzennej w epidemio-

logii środowiskowej. Przedyskutowali również funkcjonalność takiego systemu w gromadzeniu, przechowywaniu, odzyskiwaniu, analizie

i prezentacji danych.

SŁOWA KLUCZOWE: epidemiologia środowiskowa, systemy informacji przestrzennej, zdrowie publiczne.

Summary

The application of computer-assisted technologies in public health research inspires scientists to participate in environmental health hazards

assessment.

The geographic information system (GIS) is one of these technologies, which may be applied in environmental health hazards assessment. This

system is used in spatial illustration of the relationship between environmental exposure and occurrence of diseases.

The authors of this paper have provided a review of potential benefits and limitations of GIS application in environmental health research. Func-

tionality of the system in capture, storage, retrieval, analysis and digital mapping has also been discussed.

KEY WORDS: environmental epidemiology, geographic information systems, public health.

Wstęp

Zadania stawiane współczesnej epidemiologii wy-

magają innego spojrzenia na zdrowie i jego determinan-

ty, jak również na uwarunkowania występowania cho-

rób. Potrzeba innego spojrzenia na epidemiologię jako

dyscyplinę naukową i praktyczną zdeterminowana jest

z jednej strony przez niekorzystną kondycję zdrowotną populacji, z drugiej zaś koniecznością dokonywania

identyfikacji i oceny zagrożeń zdrowia w odniesieniu

przestrzennym i czasowym, w celach monitoringowych

i prewencyjnych [2–4].

Kluczową rolę w kształtowaniu polityki zdrowia pu-

blicznego zarówno na poziomach lokalnym i regional-

nym, jak i na poziomie globalnym odgrywa dostępność wiarygodnych i aktualnych danych o sytuacji zdrowotnej

populacji. Dostępność takich danych decyduje o zakresie

wiedzy na ten temat oraz pozwala na monitorowanie

występowania schorzeń i patologii oraz na podejmowa-

nie odpowiednich działań prewencyjnych [1, 15].

Dyskusja

Epidemiologiczna ocena stanu zdrowia populacji

koncentruje się na analizie tzw. mierników zdrowia,

wśród których wymienić należy mierniki negatywne,

pozytywne oraz mierniki narażenia. Negatywne mierniki

stanu zdrowia to między innymi: zapadalność, chorobo-

wość, umieralność i śmiertelność. Do oceny stanu zdro-

wia populacji wykorzystuje się również mierniki pozy-

tywne stanu zdrowia obejmujące przyrost naturalny,

płodność kobiet, a także bardziej szczegółowe: rozwój

fizyczny, sprawność fizyczna, itp. W epidemiologii

środowiskowej (np. przy ocenie środowiskowych zagro-

żeń zdrowia) stosowane są często mierniki ryzyka zdro-

wotnego (osobnicze i zbiorowe). Osobnicze mierniki

ryzyka zdrowotnego obejmują szereg cech, np.: genotyp,

styl życia, podatność na oddziaływanie czynników ze-

wnętrznych, itp., które mogą zwiększać ryzyko wystą-pienia u danej osoby określonej choroby. Zbiorowe

mierniki ryzyka są natomiast współczynnikami określa-

Wykorzystanie systemu informacji przestrzennej – GIS w epidemiologii środowiskowej 205

jącymi zjawiska oddziaływujące niekorzystnie na wy-

braną grupę czy też całą populację. Takimi miernikami

są: wpływ zanieczyszczenia poszczególnych komponen-

tów środowiska przyrodniczego, styl życia związany

z cechami kulturowymi danej populacji, itd. [2–4, 12, 15].

Postępująca chemizacja środowiska życia człowieka

oraz jej konsekwencje przyczyniły się do wyodrębnienia

subdyscypliny – epidemiologii środowiskowej. Nie jest

to oczywiście jedyny dział epidemiologii. Można tu

również wymienić szereg innych począwszy od epide-

miologii molekularnej, której zadaniem jest analiza wie-

lokierunkowego oddziaływania czynników zewnętrz-

nych na zdrowie na poziomie molekularnym, skoń-czywszy na geografii epidemiologicznej koncentrującej

się na analizie sytuacji epidemiologicznej w obszarach

geograficznych i działaniach kierunkowych w zakresie

bezpieczeństwa sanitarnego.

Badania w dziedzinie epidemiologii środowiskowej

należą do jednych z najtrudniejszych ze względu na brak

swoistych skutków zdrowotnych narażenia na czynniki

środowiskowe. Zarówno zdrowie populacji, jak też śro-

dowisko muszą zostać potraktowane kompleksowo –

konieczna jest dogłębna analiza wszystkich parametrów

w celu dokładnego określenia wpływu środowiska na

zdrowie [1–4, 11–13, 15].

Według statystyk Światowej Organizacji Zdrowia

(WHO) na świecie setki milionów osób eksponowanych

jest na chemiczne i fizyczne czynniki ryzyka w domach

mieszkalnych, w miejscach pracy i otaczającym środo-

wisku [15].

Wiele doniesień naukowych omawia problem ekspo-

zycji na substancje toksyczne obecne w środowisku.

Toksykolodzy mają duże osiągnięcia w ocenie zdrowot-

nych konsekwencji ekspozycji na wysokie dawki kseno-

biotyków, lecz bardzo słabo poznane są efekty ustawicz-

nego narażenia na niskie dawki w ciągu życia oraz

narażenia złożonego i interakcji ksenobiotyków. Wiele

trudności w ocenie narażenia złożonego w ocenie śro-

dowiskowych zagrożeń zdrowia w ogóle nastręcza fakt,

iż w jednym czasie występuje wiele rodzajów narażenia,

różny jest czas ekspozycji i jej drogi [4, 6, 7].

Oczywiście więcej zagrożeń występuje w rejonach

wysoko zurbanizowanych i miastach o dużym zagęsz-

czeniu ludności. Jak podaje McMichael, w roku 2000

zanotowano na świecie stan ponad 750 milionów samo-

chodów. Ilość ta w ostatnim czasie gwałtownie wzrosła,

szczególnie w dużych miastach, podczas gdy zanie-

czyszczenie powietrza spowodowane emisją do atmosfe-

ry gazów spalinowych jest wciąż poważnym problemem

obszarów miejskich [8, 9].

Wiadomym jest, że blisko 85 procent przypadków raka

spowodowanych jest przez narażenie na czynniki środowi-

skowe, takie jak: promieniowanie jonizujące, kancerogeny

w żywności, powietrzu, wodzie oraz przez czynniki zwią-zane z prowadzonym stylem życia: palenie tytoniu, nad-

mierna podaż alkoholu, zła jakość żywności, itp.

W celu przeciwdziałania występowaniu odśrodowi-

skowych schorzeń i patologii winna być prowadzona

skuteczna ocena środowiskowych zagrożeń zdrowia przy

użyciu dostępnych metodologii i technologii [1–4].

Geneza systemów informacji przestrzennej to w głów-

nej mierze historia metodologii geografii i kartografii.

Pozwalają one na gromadzenie, przechowywanie,

analizę, syntezę danych oraz prezentację tych danych w

postaci map cyfrowych, tabel i wykresów. Systemy te

skonstruowano, tak by można było formułować zapyta-

nia dla systemu i uzyskiwać na nie odpowiedzi.

Tradycyjnie rzecz ujmując, system informacji prze-

strzennej to zhierarchizowany, usystematyzowany i złożony

proces zarządzania, analiz i interpretacji danych posiadają-cych przestrzenne odniesienie geograficzne. Przy czym

obecnie wykorzystując technologie informatyczne system

ów integruje technikę komputerową, dane oraz zasoby

ludzkie w celu studiowania relacji czasoprzestrzennych

pomiędzy geoinformacjami [5, 6, 10, 14].

Ryc. 1. Schemat komponentów systemu informacji przestrzennej.

Systemy informacji przestrzennej (w tym systemy in-

formacji geograficznej GIS) to grupa narzędzi, które

znalazły zastosowanie również w ocenie środowisko-

wych zagrożeń zdrowia. W tym przypadku systemy te

służą do obszarowego zobrazowania zależności pomię-dzy ekspozycją na czynniki środowiskowe a występo-

waniem zapadalności na określone choroby. Dzięki nim

analizy wykonywane do tej pory ręcznie są w pełni

zautomatyzowane.

Za pierwsze zastosowanie metod geograficznych w

medycynie uważa się pracę J. Snowa nad epidemią cho-

lery w Londynie w 1854 r. Podejrzewał on, że cholera

jest chorobą zakaźną. Pierwsze badania Snowa zostały

przeprowadzone w 1848 r. Po uzyskaniu informacji na

temat zamieszkania i pracy osób chorych, Snow opraco-

wał mapę obszarowego zróżnicowania sytuacji zdrowot-

nej. Po naniesieniu na mapę rozmieszczenia przypadków

cholery, zdecydował on się również nanieść lokalizację pomp – z siecią wodociągową łączył Snow bowiem

szerzenie się cholery. Kilka lat później, w 1854 r. epi-

demia cholery wystąpiła ponownie. Analizując rozkłady

terytorialne zgonów z powodu cholery, Snow zyskał

pewność, że to właśnie sieć wodociągowa stanowi źró-

dło narażenia. Współczynniki zgonów były 5-ciokrotnie

wyższe w rejonach zaopatrywanych w wodę z ujęcia

znajdującego się w pobliżu miejsca zakażenia – sieci

kanalizacyjnej. Po zlikwidowaniu ujęcia wody w tym

Renata Adamek i inni 206

miejscu opanowano rozszerzanie się nowych przypad-

ków choroby.

Od tamtej pory w epidemiologii zaczęto dostrzegać bardziej wyraźne jej inklinacje geograficzne, a zmien-

ność występowania chorób w zależności od miejsca stała

się niezbędna przy stawianiu i weryfikowaniu hipotez

dotyczących etiologii występowania chorób zarówno

zakaźnych, jak i niezakaźnych [11, 13, 15].

Ostatnio na świecie coraz częściej, choć w Polsce

jeszcze wciąż zbyt mało uwagi poświęca się możliwo-

ściom zastosowania technologii informatycznych oraz

innych zdobyczy techniki do opracowania kompleksowe-

go programu monitorującego zależność: stan środowiska –

zdrowie publiczne w odniesieniu geograficznym.

W swojej pracy Douven i Scholten przedstawili sze-

reg możliwości aplikacyjnych systemu informacji prze-

strzennej w epidemiologii środowiskowej. Najważniej-

sze z nich to:

– gromadzenie, przechowywanie w bazach danych,

zarządzanie danymi posiadającymi i nie posiadającymi

odniesienia geograficznego

– ilustracja graficzna danych środowiskowych i

zdrowotnych w postaci map cyfrowych, tabel i wykre-

sów

– modelowanie przestrzenne

– analiza statystyczna

– system wyszukiwawczy.

Za szerokim stosowaniem tego systemu przemawia

szereg korzyści:

– szybki dostęp do danych środowiskowych, demo-

graficznych, zdrowotnych i innych w celu usprawnienia

procesu decyzyjnego w kształtowaniu polityki zdrowot-

nej i polityki ochrony środowiska

– łatwość dostępu do danych i manipulacji, w tym

modelowanie prognoz

– łatwość rozpowszechniania wyników prac w posta-

ci graficznej.

Za stosowaniem GIS przemawia wiele innych jego

cech – wielu badaczy z powodzeniem stosuje je w takich

dziedzinach, jak:

– epidemiologia analityczna

– epidemiologia opisowa

– toksykologia środowiskowa

– toksykologia przemysłowa

– oraz całościowo w procesie szacowania i zarządza-

nia ryzykiem zdrowotnym.

Mimo wielu korzyści płynących ze stosowania oma-

wianych systemów, istnieje również wiele potencjalnych

ograniczeń. Szerokie grono epidemiologów podaje w wąt-pliwość wiarygodność pozyskiwanych danych, np.: nie-

kompletność informacji, brak standaryzacji danych,

migracje ludności, nieprzystosowanie informacji – tych,

które nie mają swojego odniesienia przestrzennego,

niewyrównanie poziomu agregacji, problem bezpieczeń-stwa baz danych, konieczność posiadania nowoczesnego

sprzętu i drogiego oprogramowania oraz wysokowyspe-

cjalizowaniej kadry, możliwość stosowania jedynie pod-

stawowych statystyk w analizie i interpretacji wyników,

itp. [2–7, 13–15].

Ryc. 2. Wygląd interfejsu użytkownika jednego z pakietów GIS.

Mimo sceptycyzmu przeciwników stosowania GIS w

epidemiologii środowiskowej, system ów rozwija się szyb-

ko i stosowany jest przez wiele instytucji zagranicznych.

Ryc. 3. Przykładowa wizualizacja danych.

Przykładem może być amerykański system EMPHA-

SIS (EnvironMental and Public Health Data Analysis Sys-

tem – System Analiz Danych Środowiska i Zdrowia Pu-

blicznego) opracowany przez grono ekspertów z Uniwer-

sytetu w Iowa, USA. Zastosowano w nim standardowe

oprogramowanie GIS firmy ESRI i bazę relacyjną firmy

Oracle. Europejską wersją EMPHASIS jest HEGIS (Health

and Environment Geographic Information System – System

Informacji Przestrzennej Środowiska i Zdrowia) – mający

na celu określenie poziomów zanieczyszczenia środowiska

naturalnego i ich wpływu na zdrowie ludzi.

Zadania stawiane przed tym systemem to:

Wykorzystanie systemu informacji przestrzennej – GIS w epidemiologii środowiskowej 207

– monitoring stanu środowiska i stanu zdrowia popu-

lacji zamieszkującej badany obszar

– ocena stężeń substancji toksycznych obecnych w śro-

dowisku, ocena czasu trwania narażenia i dróg ekspozycji

– ocena demograficzna stanu zdrowia

– ocena ryzyka zdrowotnego i zarządzanie ryzykiem

zdrowotnym, wynikającym z narażenia na substancje

toksyczne obecne w środowisku

– ocena związku przyczynowo-skutkowego w anali-

zie epidemiologicznej

– identyfikacja, ocena i zarządzenie ryzykiem zdro-

wotnym w celu zapobiegania wprowadzaniu nowych

substancji toksycznych i eliminacji już istniejących

– analiza zjawisk złożonych w epidemiologii i tok-

sykologii środowiskowej.

HEGIS składa się z czterech baz danych powiąza-

nych ze sobą relacjami:

1. Wskaźniki demograficzne i zdrowotne.

2. Ilość i drogi ekspozycji na czynniki środowiskowe.

3. Wskaźniki społeczne, środowiskowe i ekonomiczne.

4. Rzeczywiste dane z badań epidemiologicznych

i ogólnokrajowych badań populacyjnych [14, 15].

Wnioski

Badania prowadzone przez epidemiologów środowi-

ska, ze względu na brak swoistych skutków zdrowotnych

narażenia, muszą być traktowane kompleksowo, by w

sposób pełny i wiarygodny dokumentować istniejące lub

przewidywane środowiskowe zagrożenia zdrowia ludzi.

System informacji przestrzennej (GIS) umożliwia usys-

tematyzowaną i zhierarchizowaną interpretację rezulta-

tów analiz danych posiadających przestrzenne odniesie-

nie geograficzne.

W warunkach wysokorozwiniętych rynków europej-

skich i amerykańskich, system ów rozwija się sukcesyw-

nie od początku lat 60-tych ubiegłego stulecia i posiada

bardzo szerokie zastosowanie praktyczne, w tym przede

wszystkim w zakresie epidemiologii środowiskowej.

W Polsce, podejmowane od kilkunastu lat próby

wdrożenia systemu informacji przestrzennej, za wyjąt-kiem obszaru kształtowania i zarządzania ochroną śro-

dowiska przyrodniczego i katastrów miejskich, zakoń-czyły się fiaskiem.

Autorzy niniejszej pracy podjęli się pilotowego

wdrożenia systemu środowiskowych zagrożeń zdrowia

w odniesieniu przestrzennym dla regionu Wielkopolski.

Piśmiennictwo

1. Barancewicz J.: Ekologiczne problemy epidemiologii

środowiskowej a zdrowie ludności. Prace Kark. Tow. Nauk.,

1996, 68, 8–14.

2. Białas J., Krzyżaniak A.: Problemy ekologii społecznej

w epidemiologii. Prace Kark. Tow. Nauk., 1996, 68, 53–56.

3. Corvalan C. Kjellstrom T.: Health and environment analysis

for decision-making. World Health Stat. Quart., 1995, 48,

71–77.

4. Adamek A., Orłowski J., Adamek R.: The man, environment

and health. Problems of consumption society. Pol. J. Environ.

Stud., 1999, 8, supl. II, 71–73.

5. Woodward A. i wsp.: Protecting human health in a changing

world: the role of social and economic development. Bull.

World Health Org., 2000, 78, 1148–1155.

6. Tickner J. A., Hoppin P.: Children’s environmental health:

a case study in implementing the precautionary principle. Int.

J. Occup. Environ. Health., 2000, 6, 281–288.

7. Skerfving S., at al.: Environmental health in the Baltic region

– toxic metals. Scan. J. Work Environ. Health., 1999, 25

suppl. 3, 40–64.

8. Torp S., Riise T., Moen B. E.: Systematic health, environ-

ment and safety activities: do they influence occupational en-

vironment, behaviour and health? Occup. Med., 2000, 50,

326–333.

9. Dutkiewicz T., Kończalik J., Murowaniecki Z.: Evaluation of

Regional and Health Hazards by applying Synthetic Meas-

ures. Rev. Environ. Health, 1998, 3, 111–129.

10. Environmental health indicators: framework and methodolo-

gies. WHO, Protection of the human environment. Occupa-

tional and environmental health series. Geneva, 1999.

11. Huang Y., Batterman S.: Residence location as a measure of

environmental exposure: a review of air pollution epidemiol-

ogy studies. J. Exp. Anal. Environ. Epidem., 2000, 10, 66–85.

12. McMichael A.: The urban environment and health in a world

of increasing globalization: issues for developing countries.

Bull. World Health Org., 2000, 78, 1117–1126.

13. Cyganik P., Głowacki W., Komenda J.: Wybrane możliwości

zastosowania GIS w gospodarce przestrzennej gminy. Człow.

i Środow., 1996, 20, 45–54.

14. Myrda G.: GIS czyli mapa w komputerze. Wydawnictwo

Helion, Gliwice 1997.

15. Tim U.S.: The application of GIS in environmental health

sciences: opportunities and limitations. Environ. Res., 1995,

71, 75–88.


WOJCIECH MALKOWSKI, MICHAŁ MALKOWSKI∗

WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY

WYWOŁANY SAMOISTNYM PĘKNIĘCIEM LEWEGO NADNERCZA

HYPOVOLAEMIC SHOCK AS A RESULT OF AN IDIOPATHIC LEFT ADRENAL GLAND RUPTURE

Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala im. T. Chałubińskiego w Ostrowie Wielkopolskim

Ordynator: lek. Wojciech Malkowski ∗Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej ZOZ Poznań Nowe Miasto

Ordynator: prof. dr hab. Zbigniew Kwias

Streszczenie

Przedstawiamy opis przypadku 55-letniego, dotychczas zdrowego mężczyzny, przyjętego w obrazie wstrząsu hipowolemicznego. Po uzyskaniu

dodatniego wyniku diagnostycznego płukania otrzewnej, pacjenta przewieziono w trybie pilnym na blok operacyjny ze względu na szybko

pogarszający się stan z utratą świadomości. Śródoperacyjnie stwierdzono jednostronne pękniecie lewego nadnercza. Badanie histopatologiczne

potwierdziło rozpoznanie.

SŁOWA KLUCZOWE: pęknięcie nadnercza, krwotok z nadnercza, wstrząs hipowolemiczny.

Summary

We report an unusual case of a 55-years old, otherwise healthy man, admitted to the hospital in a hypovolaemic shock. After the positive result of

diagnostic peritoneal lavage, the patient was operated on an urgent basis because of a rapid worsening of his state, accompanied by loss of con-

ciousness. Intraoperatively an unilateral left adrenal gland rupture was diagnosed. Histologic evaluation confirmed the diagnosis.

KEY WORDS: adrenal gland rupture, adrenal haemorrhage, hypovolaemic shock.

Samoistne pęknięcie nadnercza jest bardzo rzadko

opisywane w literaturze polskiej i światowej. Gwałtow-

ny przebieg choroby oraz niezwykła rzadkość występo-

wania, jak również trudności w postawieniu właściwego

rozpoznania wstępnego, skłoniły nas do przedstawienia

chorego ze wstrząsem hipowolemicznym, u którego

śródoperacyjnie rozpoznaną przyczyną było jednostron-

ne pęknięcie lewego nadnercza. Na uwagę zasługuje

fakt, że z chorym z rozpoznaniem samoistnego pęknięcia

nadnercza spotkaliśmy się tylko raz w dotychczasowej

40-letniej historii Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala

im. T. Chałubińskiego w Ostrowie Wielkopolskim.

Opis przypadku Pacjent S. S., lat 55 (nr.h.ch.11350/98), przyjęty do

szpitala w Ostrowie Wlkp. 25.11.1998 r. w trybie pilnym

z objawami wstrząsu hipowolemicznego. Z wywiadu uzy-

skanego od chorego wynikało, że choroba rozpoczęła się nagle, z towarzyszącym ostrym, bardzo silnym bólem brzu-

cha, umiejscowionym w lewym dole biodrowym z nastę-powym omdleniem. Dolegliwości wystąpiły podczas wsia-

dania do samochodu. Pacjent dotychczas był zdrowy i wy-

kluczył jakikolwiek uraz jamy brzusznej, zarówno w dniu

przyjęcia do szpitala, jak i w przeszłości.

W badaniu przedmiotowym stan ogólny pacjenta był

ciężki, skóra blada, chłodna, wilgotna. Kontakt słowny

fragmentaryczny, lecz rzeczowy. Nad polami płucnymi

szmer pęcherzykowy prawidłowy, odgłos opukowy

jawny, oddech przyspieszony, płytki. Czynność serca

miarowa, 120 uderzeń/min, tony serca ciche, tętno na

tętnicach obwodowych niewyczuwalne, ciśnienie tętni-

cze krwi nieoznaczalne. Brzuch napięty, żywo bolesny

przy ucisku.

W Izbie Przyjęć natychmiast oznaczono grupę krwi,

wykonano krzyżową próbę zgodności, oznaczono morfolo-

gię (Hgb 5,08 mmol/l, Hct 27%), wykonano Ekg, a przez

dwa kontakty z żyłami obwodowymi przetaczano szybko

płyny infuzyjne (dekstran, PWE, płyn Ringera i 0,9% roz-

twór NaCl). Wykonano diagnostyczne płukanie otrzewnej

(punctio lavage), uzyskując wynik dodatni. Ze względu na

szybko pogarszający się stan chorego z utratą świadomości

i uzasadnione podejrzenie krwawienia wewnętrznego,

pacjenta przewieziono w trybie pilnym na blok operacyjny

i wśród objawów wstrząsu krwotocznego, wykonano na-

tychmiastową laparotomię. W znieczuleniu ogólnym z cięcia skórnego pośrod-

kowego od wyrostka mieczykowatego do podbrzusza z

ominięciem pępka, dotarto do jamy otrzewnej. W skon-

trolowanych narządach jamy brzusznej dostępnych ba-

daniu, patologicznych zmian makroskopowych nie ob-

serwowano. Stwierdzono natomiast przesączającą treść krwistą z uwypuklającej się do jamy otrzewnej prze-

strzeni pozaotrzewnowej po stronie lewej. Poprzez

otrzewną ścienną od zgięcia śledzionowego okrężnicy do

dołu biodrowego lewego widoczna była przeświecająca

sinawo masa krwiaka pozaotrzewnowego, która prze-

mieszczała okrężnicę zstępującą oraz esicę. Po nacięciu

blaszki otrzewnej ściennej wzdłuż esicy i zstępnicy do-

tarto do ogromnego krwiaka przestrzeni pozaotrzewno-

wej obejmującego nerkę lewą. Usunięto skrzepy krwi,

Wstrząs hipowolemiczny wywołany samoistnym pęknięciem lewego nadnercza 209

uwolniono nerkę z powięzi Gerota, dochodząc do miej-

sca krwawienia zlokalizowanego w górnym biegunie

nerki lewej. Szypułę naczyniową zaciśnięto kleszczyka-

mi naczyniowymi, co spowodowało zatrzymanie krwa-

wienia. Wypreparowano nerkę wraz z przyrośniętym do

jej górnego bieguna nadnerczem. Tętnicę i żyłę nerkową podwiązano podwójnie nićmi deksonowymi 2–0, a po

zwolnieniu zacisku naczyniowego przecięto. Moczowód

po podwiązaniu w 1/3 bliższej odcięto. Skoagulowano

i podwiązano drobne naczynia, dokonano kontroli

krwawienia. Wykonano dokładne płukanie solą fizjolo-

giczną przestrzeni pozaotrzewnowej z odessaniem

skrzepów

i treści krwistej. Do przestrzeni pozaotrzewnowej wpro-

wadzono dren odpływowy. Otrzewną ścienną zszyto

szwem ciągłym. Powłoki brzuszne zszyto warstwowo,

szczelnie. Podczas oceny makroskopowej preparatu

operacyjnego ustalono, że przyczyną masywnego krwa-

wienia powikłanego wstrząsem hipowolemicznym było

rozerwanie lewego nadnercza zrośniętego z górnym

biegunem nerki. Rozerwanie przebiegało wzdłuż osi

długiej, dzieląc nadnercze na dwie połowy. Preparat

operacyjny przekazano do badania histopatologicznego.

W czasie zabiegu operacyjnego poza płynami infu-

zyjnymi, dopaminą i hydrokortyzonem przetoczono 4 jed-

nostki koncentratu krwinek czerwonych zgodnych gru-

powo ze względu na utratę krwi, która wyniosła około

2000 ml. Pacjent po zabiegu operacyjnym został przyjęty

do oddziału IOM w stanie hemodynamicznie wyrówna-

nym, w pełnym kontakcie słownym, z ciśnieniem tętni-

czym wynoszącym 120/70 mmHg, tętnem 110/min. Diu-

reza w ciągu pierwszej doby wyniosła 1200 ml.

W drugiej dobie po zabiegu operacyjnym pacjenta

przekazano w stanie ogólnym dobrym do dalszego le-

czenia w oddziale chirurgii ogólnej.

Przebieg pooperacyjny bez powikłań. W dziesiątej do-

bie pobytu pacjent został wypisany do domu w stanie ogól-

nym dobrym, bez dolegliwości. Rana zagoiła się przez

rychłozrost. Zarówno diureza, morfologia, jak i wartości

mocznika oraz kreatyniny pozostawały w normie. Pacjent

otrzymał zalecenie ambulatoryjnej kontroli w poradni chi-

rurgicznej.

Wynik badania histopatologicznego nr 108350 –

Nadnercze: ogniskowe wylewy krwi. Nerka: wylewy

krwi w obrębie miąższu nerki.

Omówienie Bogate unaczynienie nadnerczy cechuje się bardzo

dużą zmiennością. Naczynia tętnicze układają się promie-

niście, odchodząc od tętnic: nerkowej oraz przeponowej

dolnej lub bezpośrednio od aorty. Większe tętnice zaopa-

trujące nadnercze najczęściej odchodzą bezpośrednio od

aorty w okolicy odejścia tętnicy nerkowej. Układ żylny

jest stały. Każde nadnercze jest unaczynione przez jedną żyłę centralną, która po lewej stronie uchodzi do żyły

nerkowej, a po stronie prawej do żyły głównej dolnej [1].

W związku z tak bogatym unaczynieniem gruczołu,

wszystkie patologie doprowadzające do wylewów krwa-

wych w nadnerczach, a w szczególności pęknięcia ura-

zowe lub samoistne z krwawieniem do przestrzeni poza-

otrzewnowej, mogą wywoływać objawy wstrząsu hipo-

wolemicznego i stanowić stan zagrażający życiu.

Krwawienia z nadnerczy występują znacznie rzadziej

u dorosłych niż u dzieci [2]. Mogą występować jedno-

stronnie lub obustronnie. Głównymi przyczynami powo-

dującymi obustronne krwawienie z nadnerczy są: terapia

antykoagulantami, stres związany z zabiegiem chirur-

gicznym, posocznica, spadek ciśnienia tętniczego, powi-

kłania podczas ciąży, ciężki wysiłek fizyczny, rzadziej

uraz [2, 3].

Wśród głównych przyczyn jednostronnego krwawie-

nia z nadnercza wymienia się: zakrzepicę żyły nadner-

czowej lub żyły głównej dolnej, nowotwór, przerzut

nowotworu do nadnercza, a także tępy uraz [3]. Do rzad-

szych przyczyn mogących wywołać krwawienie z nad-

nercza należą: małopłytkowość, hemofilia, wady naczyń krwionośnych, ziarniniak Wegenera, choroba Recklin-

ghausena, zespół Waterhouse-Friderichsena, zespół

antyfosfolipidowy, niewydolność wielonarządowa [4, 5,

6, 7, 8, 9, 10].

Samoistne krwawienie lub pęknięcie nadnercza zda-

rza się jednak bardzo rzadko. Dominującym objawem

jest ostry ból brzucha, a także zaburzenia hemodyna-

miczne wynikające z postępującej utraty krwi, mogącej

doprowadzić do rozwinięcia się wstrząsu hipowolemicz-

nego. Opisywane są również objawy, takie jak: gorącz-

ka, niedokrwistość, ból w okolicy lędźwiowej oraz ob-

jawy związane z uciskiem guza przestrzeni pozaotrzew-

nowej na inne narządy [2, 11].

W diagnostyce przedoperacyjnej pozwalającej na

przybliżenie lub ustalenie właściwego rozpoznania nie-

ocenioną wartość mają: badanie USG jamy brzusznej,

tomografia komputerowa oraz tomografia rezonansu

magnetycznego [12]. Wykonanie tych badań nie powin-

no wpływać na opóźnienie wdrożenia intensywnego

leczenia ogólnego i podjęcia decyzji o leczeniu opera-

cyjnym. Istotne znaczenie może mieć możliwe do wyko-

nania w każdym szpitalu diagnostyczne płukanie jamy

otrzewnowej (punctio lavage).

Naszym zdaniem podjęcie decyzji o laparotomii,

głównie opartej na obrazie klinicznym z pełnymi obja-

wami wstrząsu krwotocznego, zdecydowało o dalszym

pomyślnym losie chorego i umożliwiło postawienie tak

rzadkiego rozpoznania, jakim jest samoistne pęknięcie

nadnercza.

Piśmiennictwo

1. Tołłoczko T.: Chirurgia nadnerczy; w Schmidt J. (red.):

Podstawy chirurgii, MP, Kraków, 2004, 2, 115.

2. Kobayashi T., Uenoyama S., Miura K. i wsp.: Idiopathic

Unilateral Adrenal Hematoma: Report of a Case. Surg. To-

day, 2004, 34, 279–282.

3. Reed Dunnick N., Korobkin M.: Imaging of Adrenal Inci-

dentalomas: Current Status. AJR Am. J. Roentgenol., 2002,

179, 559–568.

Wojciech Malkowski, Michał Malkowski 210

4. Weyrich P., Balletshofer B., Hoeft S. i wsp.: Acute adreno-

cortical insufficiency due to heparin-induced thrombocyto-

penia with subsequent bilateral haemorrhagic infarction of

the adrenal glands. Vasa, 2001, 30, 4, 285–8.

5. Le Pommelet C., Durand P., Laurian Y. i wsp.: Haemophilia

A: two cases showing unusual features at birth. Haemophi-

lia, 1998, 4, 2, 122–5.

6. Bonati L., Rubini P.: Hemorrhagic pseudocyst of the adrenal

gland: a case report. G. Chir., 1997, 18, 5, 286–9.

7. Thomas GO., Lewis RJ.: Adrenal infarction: an unusual

complication of Wegner's granulomatosis. Br. J. Dis. Chest,

1979, 73, 2, 178–80.

8. Akuzawa N., Nakamura T., Tanaka A. i wsp.: Transient

hypertension due to adrenal hemorrhage in a patient with

von Recklinghausen's disease. Intern. Med., 1997, 36, 4,

289–92.

9. Varon J., Chen K., Sternbach GL.:Rupert Waterhouse and

Carl Friderichsen: adrenal apoplexy. J. Emerg. Med., 1998,

16, 4, 643–7.

10. Vella A., Nippoldt TB., Morris JC. 3rd.: Adrenal hemorr-

hage: a 25-year experience at the Mayo Clinic. Mayo Clin.

Proc., 2001, 76, 2, 161–8.

11. Stamoulis JS., Antonopoulou Z., Safioleas M.:Haemorrhagic

shock from the spontaneous rupture of an adrenal cortical

carcinoma. A case report. Acta Chir. Belg., 2004, 104, 2,

226–8.

12. Kawashima A., Sandler CM., Ernst RD., i wsp.: Imaging of

nontraumatic hemorrhage of the adrenal gland. Radiograph-

ics, 1999, 19, 949–963.


JERZY LIPIŃSKI, JERZY LASEK, ANDRZEJ URBAŃSKI, ALEKSANDRA KAWECKA, JACEK GWOŹDZIE-

WICZ, SYLWIA LISIESKA-TYSZKO

RYS HISTORYCZNY CHIRURGICZNEGO LECZENIA OBRAŻEŃ WĄTROBY

HISTORY OF SURGICAL MANAGEMENT OF HEPATIC INJURIES

Katedra i Klinika Chirurgii Urazowej Akademii Medycznej w Gdańsku

Kierownik: dr hab. med. Jerzy Lasek

Streszczenie

Historia leczenia obrażeń wątroby (OW) wiąże się ściśle z rozwojem badań anatomicznych i odkryciami z zakresu fizjologii i patofizjologii.

W starożytności wątrobie przypisywano funkcje „siły życiowej” i gromadzenie krwi. Badania anatomiczne zwierząt zapoczątkowane w Babilo-

nii ok. 2500 lat p.n.e. kontynuowane przez badaczy greckich w III w. p.n.e. szczegółowo zostały dopiero opracowane przez Galena i Vesaliusa

w XVI w. Pierwszy opis wycięcia płata wątroby po ranie zadanej nożem zawdzięczamy F. Hildanusowi (1560–1634). Glisson w 1654 r. wydał

dzieło poświęcone anatomii wątroby. Bruns w 1870 r. dokonał częściowej resekcji wątroby po postrzale, a Langenbuch w 1872 r. jako pierwszy

usunął pęcherzyk żółciowy oraz wyciął guz lewego płata wątroby. J.H. Pringle prowadził badania doświadczalne nad gojeniem ran wątroby,

a w 1808 r. opisał sposób tamowania krwawienia przez ucisk triady wrotnej (manewr Pringle’a). Poznanie struktur anatomicznych wewnątrzwą-trobowych (Rex – 1887, Cantlie – 1898 i Hjortsjo – 1934) pozwoliły na opracowanie przez Quattlebauma zasad anatomicznej resekcji wątroby.

W oparciu o dane anatomiczne wątroby Starzl w 1963 r. wykonał pierwszą ortotopową transplantację wątroby.

Rozwój metod leczenia OW pozwolił na obniżenie wysokiej śmiertelności, spostrzeganej w rozległych urazach wątroby, która dotyczyła prawie

co 5 chorego z tego rodzaju obrażeniami i zwiększała się trzykrotnie przy współistniejących innych, ciężkich obrażeniach ciała.

SŁOWA KLUCZOWE: obrażenia wątroby, historia leczenia obrażeń wątroby.

Summary

History of management of liver injuries is connected with progress in anatomy, physiology and pathophysiology. In ancient ages liver was re-

garded as “vital force” (“vis vitalis”) and a container of blood. Anatomical studies which started in Babylon ab 2500 years B.C. were continued

by ancient Greeks and more detailed achievements of Galen and Vesalius in the XVIth century.

Hildanus (1560–1634) described the first resection of the liver lobe following stab wound. Glisson in 1654 edited a manual on liver anatomy.

Bruns in 1870 described hepatic resection following gun-shot wound, and Langenbuch in 1872 performed cholecystectomy and resection of the

left liver lobe. Pringle conducted experimental studies on liver wound healing and in 1808 described clamping of a hepatic triad in order to main-

tain severe hemorrhage (Pringle’s maneuvre). Progress in anatomy achieved by Rex – 1887, Cantlie – 1898 and Hjortsjo – 1934 contributed to

Quattlebaums principles of anatomical hepatic resection. Starzl in 1963 performed the first orthotropic liver transplantation.

Achievements surgical management of liver injuries reduced high mortality in patients with isolated and multiple injuries.

KEY WORDS: hepatic trauma, surgical management of liver injuries.

Wątroba będąca największym narządem jamy brzusz-

nej, mimo osłonięcia jej łukiem żebrowym, dość często

ulega obrażeniom w następstwie bezpośredniego, tępego

urazu (uderzenie, kopnięcie), upadku z wysokości bądź po

urazie przenikającym (rany kłute, postrzałowe). Obrażenia

wątroby (OW) zazwyczaj połączone są z krwawieniem

o mniejszej lub większej intensywności, co zawsze budziło

respekt i obawy chirurga o wynik leczenia.

Historia leczenia OW ściśle związana jest z rozwo-

jem badań anatomicznych oraz odkryciami z zakresu

fizjologii i patofizjologii. Badania sekcyjne zwierząt rozpoczęte w Babilonii 2500 lat p.n.e. oraz zwłok ludz-

kich zapoczątkowane 300 lat p.n.e. w Aleksandrii wyka-

zały, iż wątroba stanowi jeden z największych narządów

miąższowych, wypełniony krwią, łatwo pękający i kru-

chy oraz podatny na uraz [5].

Hipokrates (460–377 p.n.e.) – filozof, pisarz i lekarz,

uważany za ojca starożytnej medycyny uważał, że w organi-

zmie ludzkim istnieją 4 ciecze (soki), wśród których wyróż-niał: krew, żółć, czarną żółć (krew żylną) oraz śluz. W le-

czeniu ropni wątroby zalecał ich drenowanie. Cornelius

Celsus (35 p.n.e.–7 n.e.), autor księgi o medycynie („De

Medicine”), uznawanej za podstawowy podręcznik wiedzy

o medycynie, który przetrwał do XVIII w., był jednocześnie

konstruktorem narzędzi chirurgicznych. Ponadto nakłuwał

torbiele wątroby – najprawdopodobniej pochodzenia paso-

żytniczego – przy pomocy rozżarzonego żelaza [1]. Paulus

z Eginy, który zmarł w 690 r. p.n.e. w zranieniu wątroby i jej

uwypukleniu się przez powłoki „przypalał” brzegi narządu

uzyskując wynik korzystny dzięki zatamowaniu krwotoku.

Tragiczne następstwa OW opisał Homer w VIII w.

p.n.e. w Iliadzie cytując: „Achilles uderzył mieczem

wątrobę, która została wyrwana z ciała i z której ciemna

krew trysnęła na fałdy jego tuniki, a oczy Troi przyćmiła

ciemność i zgasło światło”. Również w Iliadzie jest

mowa o 147 rannych, w tym 106 zranionych włócznią lub strzałą, którzy leczeni byli jedynie opatrunkiem.

Śmiertelność wśród nich sięgała prawie 80% [1, 3, 5].

Znane też były w starożytności informacje o możliwo-

ściach regeneracyjnych wątroby. W mitach o Prometeuszu

Jerzy Lipiński i inni 212

przykutym do skały przez Hefajstosa przekazywano,

że „rozszarpana przez orły jego wątroba odrastała w ciągu

nocy” – co przedstawił obrazowo w dobie renesansu Tycjan

na jednym ze swoich wielkich dzieł malarskich [3].

Claudius Galen (130–200 n.e.), rzymski filozof, twórca

logistyki i lekarz, kontynuował dzieło Hipokratesa. Prze-

prowadzając sekcje zwierząt wprowadził wiele pojęć ana-

tomicznych. Claudius jest też twórcą ówczesnej koncepcji

procesów fizjologicznych toczących się w ustroju. Wśród

nich szczególną rolę przypisywał wątrobie jako „narządowi

gromadzącemu całą siłę życiową organizmu”. Koncepcję fizjologiczną Galena oraz opisy anatomiczne przetrwały

kolejne trzy stulecia. Mimo posiadanej wówczas pewnej

wiedzy o anatomii i fizjologii człowieka nie podejmowano

jednak leczenia OW. Natomiast jeszcze w XIII w. chirurg

z Palermo Roger Frugardi uważał, że rany wątroby i przepo-

ny nie powinny być w ogóle leczone chirurgicznie, co uza-

sadniał bardzo niekorzystnymi wynikami po próbach lecze-

nia zabiegowego. W XIII w. van Gerdorff podejmował się jednak usuwania kul i strzał z ran drążących do wątroby [13].

W XVI w. Andreas Vesalius (1514–1564) stworzył

podwaliny ówczesnej anatomii człowieka. Będąc profe-

sorem anatomii i chirurgii w Padwie wprowadził badania

sekcyjne zwłok ludzkich jako podstawową wiedzę o ana-

tomii i przyczynach śmierci. W 1543 r. w dziele „De

humani corporis fabrica libri septem” Vesalius przed-

stawił szczegółową anatomię wątroby oraz dróg żółcio-

wych [2, 3]. Harvey w 1628 r. opracował dane dotyczące

fizjologii układu krążenia oraz przemian metabolicz-

nych, które toczyły się głównie w wątrobie.

Pierwszy opis operacji wątroby w jej uszkodzeniu

zawdzięczamy F. Hildanusowi (1560–1634), który do-

konał wycięcia części płata wątroby uwypuklonego

przez ranę ponad powłoki brzuszne. Mimo krwotoku

poszkodowany przeżył nieszczęśliwy upadek na ostre

narzędzie. Ten sam osobnik zmarł po kilku latach z in-

nych przyczyn, a przeprowadzone badanie pośmiertne

wykazało obecność blizny w miejscu przebytego uszko-

dzenia wątroby – ryc. 1. [2, 5].

W zbliżonym okresie czasu chirurg angielski z Cam-

bridge – Francis Glisson (1597–1677) przedstawił

szczegółową anatomię wątroby oraz jej podział na płaty i

seg-

menty. Wyniki tych badań nie zostały wówczas uznane,

niemniej po upływie kolejnych 300 lat opracowania

Glissona stały się podstawą wiedzy anatomicznej o wą-trobie. Ponadto nazwisko Glissona na stałe zostało zwią-zane z nazwą torebki wątroby – ryc. 2. [3].

Znaczny postęp w leczeniu OW rozpoczął się w XIX

w., co związane było z rozwojem chirurgii, z wprowa-

dzeniem zasad aseptyki i antyseptyki, dzięki odkryciom

Listera (1865 r.) oraz możliwościom znieczulenia ogól-

nego chorych (Morten, 1848). Konieczność interwencji

chirurgicznej w OW wymusiły toczące się konflikty

wojenne, w których coraz częściej pojawiały się nie

tylko rany cięte i szarpane, ale również rany postrzałowe

tułowia, a przede wszystkim jamy brzusznej, którym

towarzyszyły rozległe OW.

Ryc. 1. Fabicus Hildanus (1560–1634) wg K.J. Hardy, Aust.

N.Z.J. Surg., 1990, 60, 811–817.

Ryc. 2. Francis Glisson (1597–1677) wg K.J. Hard, Aust.

N.Z.J. Surg., 1990, 60, 811–817.

Rys historyczny chirurgicznego leczenia obrażeń wątroby 213

Bruns w 1870 r. dokonał z wynikiem pomyślnym usu-

nięcia fragmentu wątroby u chirurga wojskowego po zada-

nej ranie postrzałowej okolicy prawego łuku żebrowego.

Resekcji lewego płata wątroby z powodu nowotworu

w 1872 r. dokonał chirurg niemiecki Carl Langenbuch

(1846–1901), tamując krwotok z naczyń wnęki przez ich

okłucie. Ten chirurg dokonał też w 1882 r. pierwszego

wycięcia pęcherzyka żółciowego – ryc. 3.

Ryc. 3. Carl Langenbuch (1846–1901) wg K.J. Hard, Aust.

N.Z.J. Surg., 1990, 60, 811–817.

W 1885 r. Postemski we Włoszech wprowadził me-

todę zeszycia rozerwanego miąższu wątroby, przez co

uzyskiwał zatrzymanie krwotoku. W 1887 r. Burckhardt

opisał korzystne wyniki leczenia rany kłutej wątroby

połączonego z masywnym krwotokiem przez wytampo-

nowanie rany gazą [2, 3, 7, 9].

Duże znaczenie w zaopatrywaniu krwawiących ran

wątroby miały prace Juliana Pęskiego (1859–1920), syna

powstańca styczniowego zesłanego na Sybir. Uzyskał on

w 1885 r. dyplom lekarza w Charkowie i rozpoczął pracę w Uniwersyteckiej Klinice Chirurgicznej w Charkowie

kierowanej przez prof. Kuźniecowa. Pęski w oparciu

o badania doświadczalne prowadzone z prof. Kuźnieco-

wem opisał sposób zaopatrzenia krwawienia z miąższu

wątroby przez podwiązywanie większych krwawiących

naczyń wypreparowanych z miąższu, a następnie po-

przez zszywanie wątroby szwami materacowymi zakła-

danymi poprzez brzegi wątroby, używając w tym celu

igły własnej konstrukcji. Dodatkowo na wątrobę Pęski

naszywał sieć większą i pokrywał gazą nasączoną jodo-

formem. W 1908 r. Pęski po śmierci prof. Kuźniecowa

objął kierownictwo Kliniki i w okresie tym współpraco-

wał z Bolesławem Szareckim, profesorem chirurgii i na-

czelnym chirurgiem Wojska Polskiego oraz z Wincen-

tym Tomaszewiczem – profesorem chirurgii z Łodzi.

Ten rodzimy akcent w historii chirurgii leczenia OW

zawdzięczamy pracy Andrzeja Śródki i wsp. opubliko-

wanej w 1992 r. – ryc. 4. [12].

Ryc. 4. Julian Pęski (1859–1920) wg A. Śródki i wsp., Pol.

Prz. Chir., 1992, 64, 851–855.

Kontynuując te rodzime akcenty należy wymienić nazwisko Rewolińskiego, który w 1895 r. podwiązał

rozerwany fragment wątroby, uwypuklający się przez

powłoki, co zapobiegło ciężkiemu krwawieniu [7].

Również Godecki i Gawlik w 1906 r. uzyskali korzystne

wyniki leczenia operacyjnego OW – cyt. 8.

Z opisem metod tamowania krwawienia OW kojarzą się nazwiska W. Keena, J. H. Pringla oraz Cushinga.

Keen w 1892 r. w celu uzyskania hemostazy polecał

kauteryzację uszkodzonej powierzchni wątroby, jak też stosował okresowe uciskanie aorty celem uwidocznienia

miejsca krwawienia i jego zaopatrzenia.

J. Hogarth Pringle (1863–1941) z Glasgow w 1908 r.

opisał czasowe zamknięcie tętnicy wątrobowej, żyły

wrotnej i przewodu żółciowego wspólnego na okres ok.

10 min w celu identyfikacji i zaopatrzenia krwawiących

naczyń wątrobowych. Ta metoda w historii leczenia OW

zyskała miano „manewru Pringle’a”. Wydaje się za

celowe przytoczenie stanowiska Pringle’a obrazujące

tragizm OW zawarty w jego publikacji: „ciężkie OW są na szczęście rzadkimi przypadkami, z którymi chirurg

Jerzy Lipiński i inni 214

może się zetknąć, ale jeżeli dochodzi do takiego zdarze-

nia, to może łączyć się z najbardziej ciężkim stanem

chorego, jaki może mieć miejsce w działalności chirur-

gicznej” [2, 3, 9, 11].

Ryc. 5. J. Hogarth Pringle (1863–1941) wg K.J. Hard, Aust.

N.Z.J. Surg., 1990, 60, 811-817.

Cushing w 1910 r. w celu zatamowania krwawienia

z rozerwanej wątroby używał mięśnia szkieletowego,

którym tamponował ranę wątroby przed jej zeszyciem.

W tych samych latach w rozległych rozerwaniach wą-troby Kehr zalecał wprowadzanie drenu do przewodu

żółciowego wspólnego.

Dalszy etap historii leczenia OW łączy się z próbami

stosowania częściowej resekcji tkanki wątrobowej, co oka-

zało się możliwe dzięki jednoczesnemu poznaniu szczegó-

łowej anatomii wątroby, a zwłaszcza jej unaczynienia. Tą nowoczesną wówczas wiedzę anatomiczną zawdzięczano

badaniom H. Rexa dotyczącym anatomii struktur we-

wnątrzwątrobowych oraz doniesieniom J. Cantlie (1898),

H. Serege (1901) i B. Martenzena (1920) przedstawiającym

nowoczesny podział anatomiczny wątroby na płaty i seg-

menty – cyt. 13. Dokładną anatomię dróg żółciowych,

zwłaszcza wewnątrzwątrobowych zawdzięczamy publika-

cjom Miechona i Pollosona (1923) oraz C. Hjortsjo (1934).

Pomimo szczegółowej wiedzy o anatomii i patofizjo-

logii wątroby rozpoczęte próby usuwania uszkodzonej

tkanki wątrobowej w postaci nietypowych resekcji koń-czyły się niestety niepomyślnie. Keen w 1899 r. zebrał

z literatury 75 przypadków częściowej resekcji miąższu

wątroby, wykonywanych również ze wskazań onkolo-

gicznych, a Rehn i Pellegrini opisali 236 przypadków

częściowej nietypowej resekcji tkanki wątrobowej ze-

branych z piśmiennictwa do 1910 r., z których 32 cho-

rych zmarło.

W czasie I wojny światowej wyniki leczenia OW by-

ły nadal niekorzystne, śmiertelność bowiem przekraczała

66%, a główną przyczyną zgonu były masywne krwoto-

ki, jak też następstwa towarzyszących innych ciężkich

obrażeń postrzałowych. W okresie międzywojennym Heyd

w 1931 r. opisał zespół wątrobowo-nerkowy rozwijający

się w następstwie zmiażdżenia wątroby i wymagający

podwiązania dużych pni naczyniowych. – cyt. 13. Mad-

ding, Lawrence i Kennedy przedstawili doświadczenie

w leczeniu OW z czasów II wojny światowej w oparciu

o analizę 3151 przypadków ran postrzałowych tułowia,

wśród których ponad 1/3 dotyczyła OW (829 chorych).

Mimo możliwości stosowania przetoczeń płynów krwio-

zastępczych w czasie transportu rannych do szpitali

polowych śmiertelność wynosiła 27%. W leczeniu ope-

racyjnym wprowadzono stosowanie „packingu”, zszy-

wania wątroby z zastosowaniem przeszczepów szkiele-

towych, przemieszczanie sieci oraz drenowania PŻW –

cyt. 6, 9) [4].

W połowie XX w. wraz z opracowaniem techniki re-

sekcji płatowej opartej na wiedzy anatomicznej posze-

rzonej w 1952 r. przez Lortat-Jacoba J. i Roberta H.,

a później przez Quattlebauma (1959) nastąpił znaczny

postęp w możliwościach zaopatrywania OW. O ile przy

powierzchownych uszkodzeniach wątroby jej zeszycie

było metodą powszechnie stosowaną, o tyle głębsze

i rozleglejsze rozerwania miąższu połączone z krwawie-

niem stanowiło nadal znaczny problem chirurgiczny.

Unowocześniana wiedza o strukturach anatomicznych

wewnątrzwątrobowych pozwoliła na wprowadzenie

zasad anatomicznej resekcji uszkodzonych części wątro-

by obejmującej poszczególne segmenty lub płaty. Meto-

dy anatomicznej resekcji z upływem lat były udoskona-

lane dzięki doniesieniom Store’a (1957), Fry’a i Childa

(1963) – cyt. 9, 13. Wśród badaczy rodzimych należy

uwzględnić obszerne badania prowadzone przez prof.

Jesipowicza z Lublina, dotyczące anatomii struktur we-

wnątrzwątrobowych, w tym zwłaszcza układu dróg żół-

ciowych [9, 10]. W czasach współczesnych do historii

przeszły pierwsze doniesienia Starzla (1968) dotyczące

przeszczepiania wątroby, która to metoda znalazła rów-

nież zastosowanie, aczkolwiek ograniczone, w leczeniu

rozległych OW z rozerwaniem naczyń wewnątrzwątro-

bowych i zewnątrzwątrobowych – cyt. 13 [1, 2].

Celem niniejszej publikacji jest przedstawienie za-

sadniczych metod chirurgicznego postępowania w OW,

które raczej przeszły do historii, jakkolwiek część spo-

sobów zaopatrywania oraz procedur chirurgicznych

wydaje się być wciąż aktualna. Współczesne postępo-

wanie w OW wynika ze znacznego rozwoju technik

diagnostycznych, możliwości leczenia zachowawczego

przez wdrażanie metod nieinwazyjnych (radiologia in-

terwencyjna), jak również przez wykonywanie rozle-

Rys historyczny chirurgicznego leczenia obrażeń wątroby 215

głych zabiegów resekcyjnych aż do transplantacji wątro-

by włącznie [14, 15, 16]. Omówienie współczesnej stra-

tegii postępowania w OW stanowi przedmiot innego

opracowania [17].

Piśmiennictwo

1. Hardy K.J.: Nomenclature for liver anatomy and surgery.

Aust. N. Z. J. Surg., 1988, 58, 103-104.

2. Hardy K.J.: Liver surgery: the past 2002 ears. Aust. N. Z. J.

Surg., 1990, 60, 811-817.

3. Urbański A.: Ocena wyników leczenia chorych z

obrażeniami wątroby. Rozp. dokt., Gdańsk 1994, 1–126.

4. Urbański A., Gwoździewicz J., Lipiński J. i wsp.:

Obrażenia wątroby w dziesięcioletnim materiale Kliniki

Chirurgii Urazowej AM w Gdańsku. Pam. 56 Zj. TChP,

Lublin 1993, 1, 224–227.

5. Walt Aj.J.: The mythology of hepatic trauma – or Babel

revisited. Am. J. Surg., 1978, 135, 12–18.

6. Ornowski J., Budziński G., Skowronek K.: Ujednolicenie

nazewnictwa częściowych anatomicznych resekcji

wątroby. Pam. 56 Zj. TChP, Lublin 1993, 1, 407–410.

7. Wąsowski J.: Celowość stosowania drenażu przewodu

żółciowego wspólnego po urazach wątroby. Rozp. dokt.,

Gdańsk 1966, 1–114.

8. Grabowski S.: O zamkniętych urazowych uszkodzeniach

wątroby. Pol. Tyg. Lek., 1952, 7, 514–518.

9. Jesipowicz M.: Anatomia chirurgiczna wątroby. PZWL,

Warszawa 1968.

10. Jesipowicz M., Jabłonka S.: Leczenie rozległych

uszkodzeń tkanki wątrobowej przy pomocy resekcji. Pam.

42 Zj. TChP, Wrocław 1964, 1, 438–445.

11. Pringle H.J.: Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due

to trauma. Ann. Surg., 1908, 48, 541–549.

12. Śródka A., Andziak P., Sosnowska I.: Julian Pęski (1859–

1920) – prekursor chirurgii wątroby. Pol. Prz. Chir., 1992,

64, 851–855.

13. Lipiński J., Lasek J.: Obrażenia wątroby – historia, epide-

miologia, diagnostyka, ocena ciężkości uszkodzeń. Pam.

61 Zj. TChP, Gdańsk 2003. Postępy 79–85.

14. Krawczyk M., Szczerbań J., Pawlak J. i wsp.: Taktyka

i technika resekcji tkanki wątrobowej. Pam. 56 Zj. TChP,

Lublin 1993, 1, 305–308.

15. Stong R.W.: Continuing medical education the manage-

ment of blunt liver injuries. Aust. N. Z. J. Surg., 1999, 69,

609–619.

16. Veroux M., Cillo O., Brolese A., et all.: Blunt liver injury:

from non-operative management to liver transplantation.

Injury, 2003, 34, 181–186.

17. Lasek J., Lipiński J., Kopiszka K. i wsp.: Współczesne

postępowanie w obrażeniach wątroby. W: 4 Wielkopolskie

Sympozjum Chirurgii Urazowej; 1 Sympozjum Sekcji

Chirurgii Urazowej Towarzystwa Chirurgów Polskich,

Poznań, 8.10.2004.


ALEKSANDER ARASZKIEWICZ, STEFAN GRAJEK, MACIEJ LESIAK, ANDRZEJ CIEŚLIŃSKI

ROZWÓJ BADAŃ NAD ZASTOSOWANIEM PRZEZSKÓRNYCH

INTERWENCJI WIEŃCOWYCH W LECZENIU OSTREGO ZAWAŁU SERCA

THE DEVELOPMENT OF RESEARCH ON APPLICATION OF PERCUTANEOUS

CORONARY INTERVENTIONS IN THE TREATMENT OF ACUTE CARDIAC INFARCTION

I Klinika Kardiologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Kierownik: prof. dr hab. Andrzej Cieśliński

Streszczenie

Zawał serca jest najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce. Pomimo znacznego zmniejszenia śmiertelności wewnątrzszpitalnej spowodowanej tą chorobą, nadal stanowi ona wyzwanie terapeutyczne dla współczesnej medycyny. Era kardiologii interwencyjnej została rozpoczęta w 1929 roku

w Eberswaldzie, gdzie Werner Forssmann wykonał po raz pierwszy cewnikowanie serca. Pierwszą angioplastykę wieńcową wykonał Andreas

Grüntzig w 1978 roku. Po raz pierwszy technikę tę w ostrym zawale serca zastosowali Meyer oraz Hartzler ze współpracownikami w 1981 roku.

Burzliwy rozwój inwazyjnych technik leczenia zawału serca i związanych z tym badań nad ich zastosowaniem i skutecznością w porównaniu

z leczeniem trombolitycznym przypadł na lata 90. XX wieku. Badania wieloośrodkowe, takie jak PAMI, czy GUSTO IIb otworzyły drogę do

powszechnego zastosowania pierwotnej angioplastyki wieńcowej. W 1987 roku Sigwart i współpracownicy po raz pierwszy zastosowali stenty

wieńcowe w przypadku powikłań planowej angioplastyki. W leczeniu AMI jako pierwsi zastosowali stenty Wong i wsp. w 1992 roku. Wpro-

wadzenie do leczenia nowych leków przeciwpłytkowych z grupy tienopirydyn (tiklopidyna, klopidogrel) oraz inhibitorów IIb/IIIa przyczyniły

się do rozpowszechnienia stentowania podczas zabiegu pierwotnej angioplastyki tętnicy dozawałowej. Szansą na ograniczenie do minimum

problemu restenozy było wprowadzenie stentów powlekanych lekami antyproliferacyjnymi. Pomimo imponującego postępu w leczeniu zawału

serca, który dokonał się na przestrzeni ostatnich 30 lat XX wieku pozostawało zadanie dalszego obniżenia śmiertelności w zawale, a także zapo-

bieganie późnym powikłaniom (głównie pod postacią zastoinowej niewydolności serca) oraz optymalizacja systemu opieki nad chorymi

z ostrym zawałem serca.

SŁOWA KLUCZOWE: zawał serca, pierwotna angioplastyka wieńcowa, kardiologia inwazyjna.

Summary

Acute myocardial infarction (AMI) is the leading cause of death in Poland. Despite the imposing decrease in in-hospital mortality among the

patients with AMI, the treatment of this disease is still major clinical problem.

Werner Forssmann from Eberswald, who performed cardiac catheterisation in 1929, begun the era of interventional cardiology. In 1978 Andreas

Grüntzig performed the first percutaneous transluminal coronary angioplasty. The angioplasty in patients with AMI was used by Hertzler and al.

and Meyer and al. in 1981. In ’90 of 20th century several controlled randomised studies like PAMI or GUSTO IIb, comparing the primary

PTCA with intravenous thrombolytic therapy were undertaken. The studies proved that primary PTCA is more effective than thrombolysis for

the treatment of AMI. In 1987 Sigwart and al. used the coronary stents for prevention of the elective angioplasty complications. Five years later

in 1992 the first stent implantation in infarct- related artery was performed. The new antiplatelet drugs like thienopyridines (ticlopidine, clopido-

grel) and GP IIb/IIIa inhibitors allowed to use coronary stents in the increasing number of patients. The new perspectives in prevention of reocc-

lusions in coronary arteries after primary PTCA were created by antiproliferative drug-eluting stents.

KEY WORDS: myocardial infarction, primary coronary angioplasty, invasive cardiology.

Wstęp Ostry zawał serca (AMI – acute myocardial infarc-

tion) jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów w

Polsce. Szacowano w naszym kraju, że rocznie AMI

występował u około 100 tysięcy ludzi. Z tej liczby umie-

rało około 10% chorych, z czego połowa w pierwszej

godzinie od wystąpienia bólu dławicowego. Postępy

kardiologii spowodowały znaczne zmniejszenie śmier-

telności we wczesnych fazach zawału serca. Od połowy

lat 60-tych XX wieku śmiertelność wewnątrzszpitalna w

zawałach serca spadła z około 30% do około 4–5% na

początku obecnej dekady. Wzrost przeżywalności związany

jest jednakże ze wzrostem liczby pacjentów z zastoinową niewydolnością serca (CHF – congestive heart failure) po

zawale, której powodem jest uszkodzenie i przebudowa

(remodeling) mięśnia sercowego. Dlatego celem terapii

powinno być nie tylko zmniejszenie śmiertelności, ale

również redukcja uszkodzenia mięśnia sercowego i w na-

stępstwie ograniczenie liczby chorych z CHF.

Zawał serca, w zdecydowanej większości wypadków,

jest spowodowany całkowitym zamknięciem naczynia przez

zakrzep powstały na pękniętej niestabilnej blaszce miażdży-

cowej (70%) lub na owrzodzeniu zmiany krytycznej (30%)

[1]. Od momentu zamknięcia naczynia rozpoczyna się pro-

ces niedokrwienia i postępującej martwicy mięśnia serco-

wego („teoria propagacji fali martwicy”), którego dynamika,

osobniczo zmienna, zależy od kalibru i miejsca zamknięcia

naczynia, istnienia krążenia obocznego, wcześniejszych

epizodów nawracającego niedokrwienia oraz indywidualne-

go zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Pomimo

Rozwój badań nad zastosowaniem przezskórnych interwencji wieńcowych w leczeniu ostrego zawału serca 217

występowania tych naturalnych mechanizmów obronnych,

podstawowym i najważniejszym czynnikiem wpływającym

na wielkość i obszar zawału, a tym samym na rokowanie

wczesne i odległe, jest czas zamknięcia naczynia. Czas

powrotu przepływu w tętnicy dozawałowej (IRA- infarct-

related artery) ma podstawowe znaczenie w ograniczaniu

zjawiska reperfuzyjnego uszkodzenia serca [2]. W związku

z tym – zasadniczym celem leczenia zawału jest jak naj-

wcześniejsze i pełne przywrócenie przepływu przez IRA z

odpowiednią perfuzją w obrębie mikrokrążenia oraz utrzy-

manie tego efektu w czasie. Od połowy lat 80. XX wieku do

oceny przepływu przez tętnice wieńcowe stosowano cztero-

stopniową skalę zaproponowaną w badaniu TIMI (Throm-

bolysis In Myocardial Infarction). Za pełną reperfuzję w

tętnicy nasierdziowej uważano stopień TIMI 3 [3].

Wśród metod leczenia reperfuzyjnego na początku

XXI wieku najszersze zastosowanie miało leczenie trom-

bolityczne. Duże randomizowane badania, takie jak: GI-

SSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi

nell’Infarto Miocardico), ISIS-2 (Second International

Study of Infarct Survival), GUSTO-1 (Global Utilization

of Streptokinase and tissue Plasminogen Activator for

Occluded Coronary Arteries) udowodniły istotne zmniej-

szenie śmiertelności związane z wczesnym (do 12 h)

dożylnym leczeniem trombolitycznym [4–6]. Pomimo

wielu zalet leczenie trombolityczne wykazywało istotne

ograniczenia, z których najważniejszymi były: niska sku-

teczność – tylko około 30–55% (!) chorych uzyskuje

przepływ TIMI – 3 w IRA, która nadto zmniejsza się średnio o 9% z każdą godziną leczenia; powikłania krwo-

toczne, w tym najczęściej śmiertelne krwotoki do O.U.N.;

wczesne (5–15%) oraz późne reokluzje (28-41%), z któ-

rych większość przebiega bezobjawowo. Zwiększyły one

ryzyko rozwoju niewydolności serca oraz wiązały się z 2–

3-krotnym zwiększeniem śmiertelności. Należy dodać, że

fibrynoliza nie zmniejsza objętości blaszki miażdżycowej,

nawet po skutecznym leczeniu pozostawały rezydualne

zwężenia w IRA, co prowadziło do wolniejszej reperfuzji

miokardium. Ponadto istotnym ograniczeniem były prze-

ciwwskazania rzeczywiste (5–15%) i podejrzewane przez

lekarza, co w istotny sposób ograniczało wykorzystanie

tej metody leczniczej.

Zarys rozwoju kardiologii inwazyjnej W 1929 roku 25-letni niemiecki lekarz Werner Forss-

mann przeprowadził na sobie samym pierwsze cewnikowa-

nie serca. Pod kontrolą RTG wprowadził sobie cewnik

urologiczny przez żyłę lewego zgięcia łokciowego, aż do

prawego przedsionka. W celu udokumentowania położenia

cewnika na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej z za-

łożonym cewnikiem udał się przez kilka pięter na Oddział

Radiologii. Dopiero po 12 latach od pamiętnego wydarze-

nia doceniono możliwości diagnostyczne cewnikowania

serca. Cournand i Richards wykonali wiele zabiegów cew-

nikowania prawego serca i jako pierwsi zarejestrowali

ciśnienie w tętnicy płucnej u człowieka [7, 8]. Kolejne

ważne osiągnięcia w rozwoju kardiologii inwazyjnej to

m.in. wprowadzenie przez Seldingera techniki nakłucia

przezskórnego, przez Sonesa, a później przez Judkinsa

koronarografii selektywnej, przez Swana i Ganza zaś meto-

dy cewnikowania przy łóżku chorego [9, 10]. W 1977 roku

Andreas Grüntzig przeprowadził w Zurichu pierwszą an-

gioplastykę tętnicy wieńcowej, wykorzystując po raz

pierwszy cewnikowanie serca jako metodę terapeutyczną [11]. Od tego czasu wystąpił lawinowy postęp zarówno pod

względem techniki, jak i liczby zabiegów. Przezskórna

angioplastyka tętnic wieńcowych (PTCA – Percutaneous

Coronary Angioplasty) od wprowadzenia do kliniki w 1977

roku do dnia dzisiejszego zdobyła trwałe miejsce jako me-

toda pozwalająca efektywnie rozszerzać zwężone tętnice

wieńcowe. W wyniku niezwykłego rozpowszechnienia

liczba wykonywanych zabiegów PTCA znacznie przekro-

czyła liczbę operacji wszczepienia pomostów aortalno-

wieńcowych.

W 1987 roku Sigwart po raz pierwszy zastosował

w kardiologii inwazyjnej wsporniki do naczyń wieńcowych

[12]. Zadaniem tych protez było przywrócenie lub utrzy-

manie przepływu wieńcowego dzięki niechirurgicznemu

ich wprowadzeniu do zwężonego naczynia, do czego uży-

wano specjalnego cewnika. Pierwsze samorozprężające się stenty do naczyń wieńcowych (wall-stents) były wykonane

z plecionki z delikatnej szlachetnej stali i miały różne dłu-

gości i średnice. Po wprowadzeniu ich (jeszcze nierozprę-żonych) do naczynia wieńcowego należało usunąć specjal-

ną osłonkę, co powodowało rozszerzenie stentu. Następnie

zastosowano inne rodzaje stentów, które z pomocą balonu

uległy rozprężeniu do pożądanej średnicy. Na przełomie lat

80. i 90. wprowadzono dalsze sposoby diagnostyczne (np.

usg wewnątrzwieńcowe) oraz terapeutyczne, takie jak:

rotablacja, aterektomia kierunkowa oraz aterektomia lase-

rowa. W ostatnich latach XX wieku wprowadzono techniki

mające na celu skuteczną eliminację restenoz w naczyniach

wieńcowych po zabiegach interwencji przezskórnych (bra-

chyterapia wieńcowa, stenty powlekane lekami).

Techniki inwazyjne w leczeniu ostrego zawału

serca Badania nad zastosowaniem technik kardiologii in-

wazyjnej w leczeniu zawału serca głównie dotyczyły

poszukiwania odpowiedzi na pytanie, czy są one sku-

teczniejsze i bezpieczniejsze niż tromboliza, a także

stopniowe wprowadzenie nowych metod i leków zwięk-

szających efektywność zabiegów.

Pod koniec lat 70. podjęto próby podawania leków

fibrynolitycznych przez cewnik koronarograficzny umiesz-

czony w zatoce wieńcowej [13]. Nie udowodniono jed-

nak przewagi tej metody nad dożylnym podawaniem

trombolizy.

Po raz pierwszy pierwotną angioplastykę wieńcową w zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST

(STEMI – ST Elevation Myocardial Infarction) zastoso-

wali Meyer i Hartzler ze współpracownikami w 1981

roku, a więc już w 4 lata po pionierskim zabiegu PTCA

wykonanym przez Grütziga [14,15]. W pierwszych nie-

randomizowanych badaniach, obejmujących kolejnych

nieselektywnych chorych przyjętych z zawałem serca,

Aleksander Araszkiewicz i inni 218

skuteczność pierwotnej PTCA została określona na po-

ziomie 94%. Za skuteczny zabieg uważano uzyskanie

przepływu TIMI 2 lub 3 oraz pozostawienie rezydualne-

go zwężenia < 40%. Skuteczność w poszczególnych

podgrupach przedstawiała się następująco: u chorych we

wstrząsie kardiogennym do 82%, w obrębie pomostu

żylnego do 85%, u chorych > 70. roku życia do 93%,

w chorobie jednonaczyniowej do 96%, a wśród chorych

przyjętych < 6 h od początku objawów do 95%.

W kolejnych latach przeprowadzono wiele badań randomizowanych, porównujących leczenie fibrynoli-

tyczne z pierwotną angioplastyką wieńcową. W badaniu

PAMI (The Primary Angioplasty in Myocardial Infarc-

tion) 395 chorych z zawałem serca włączonych do bada-

nia podzielono na dwie grupy. 200 pacjentów zakwalifi-

kowano do leczenia trombolitycznego (t-PA), a 195 do

wykonania pierwotnej PTCA. Po uwzględnieniu kryte-

riów wykluczających (LBBB, wstrząs, duże ryzyko

krwawienia, choroba wielonaczyniowa i choroba pnia

LTW) ostatecznie do zabiegu zakwalifikowano 175 cho-

rych (90%). W obserwacji 30-dniowej zanotowano w

grupie pierwotnej PTCA zmniejszenie: śmiertelności,

liczby ponownych zawałów serca, nawracającego niedo-

krwienia, udarów mózgu oraz konieczności wykonania

angioplastyki przed opuszczeniem szpitala przez chore-

go z powodu aktywnego niedokrwienia. Podobnie ko-

rzystny trend utrzymywał się w obserwacji 6-miesięcznej,

a także 2-letniej [16, 17].

W Zwolle Trial (pod koniec XX wieku) porównano sku-

teczność leczenia reperfuzyjnego z zastosowaniem strepto-

kinazy (72 chorych) oraz pierwotnej PTCA (70 chorych)

[18, 19]. Za pomocą angioplastyki zdołano przywrócić drożność naczynia zawałowego w 98% przypadków. W

obserwacji wewnątrzszpitalnej stwierdzono nieistotne

zmniejszenie ilości zgonów oraz istotne zmniejszenie ilości

ponownych zawałów, nawracającego niedokrwienia, nie-

stabilnej dławicy piersiowej oraz większą częstość drożno-

ści IRA w przypadku leczenia inwazyjnego. Podobnie jak

w badaniu PAMI korzystne efekty leczenia inwazyjnego

utrzymywały się w obserwacji odległej (5 ± 2 lata).

Znacznie większym badaniem randomizowanym

(podsumowanym w drugiej połowie lat 90. XX wieku)

było GUSTO IIb (The Global Use of Strategies To Open

occludded coronary arteries) [20]. Do badania zakwalifi-

kowano 1138 pacjentów ze STEMI pochodzących z 57

ośrodków w 9 krajach. U 565 wykonano pierwotną PT-

CA, natomiast 573 otrzymało przyspieszony wlew tkan-

kowego aktywatora plazminogenu. Skuteczność PTCA

w tym badaniu wyniosła 93%. W obserwacji 30-dniowej

obserwowano zmniejszenie występowania zgonów, po-

nownych zawałów oraz udarów mózgu, tendencja ta nie

utrzymała się jednakże w obserwacji odległej.

Garcia wraz ze współpracownikami w grupie 220 cho-

rych z zawałem serca ściany przedniej wykazali, że leczenie

inwazyjne w stosunku do przyspieszonego wlewu t-PA

charakteryzowało się niższą śmiertelnością wewnątrzszpi-

talną oraz odległą, a także zmniejszoną koniecznością po-

nownej rewaskularyzacji w okresie wewnątrzszpitalnym

oraz obserwacji odległej [21]. Ribichini i współpracownicy

dokonali analogicznego badania w zawale serca ściany

dolno-tylnej, nie wykazując istotnych różnic w liczbie

zgonów oraz ponownych zawałów zarówno w obserwacji

wewnątrzszpitalnej, jak i jednorocznej [22].

W metaanalizie Weavera i współpracowników z 1997

roku, podsumowujących 10 badań randomizowanych, doty-

czących łącznie 2606 chorych, w tym 1290 leczonych za

pomocą PTCA, wykazano wyższość leczenia inwazyjnego

w stosunku do leczenia trombolitycznego (śmiertelność 30-

dniowa w grupie PTCA wynosiła 4,4%, podczas gdy po

trombolizie 6,5% (p = 0,02) [23].

W badaniach obserwacyjnych prowadzonych na

przełomie lat 80-tych i 90-tych rejestry amerykańskie

(NRMI-1,2,3), MITI, CCP oraz francuski Nationwide

French Survay nie wykazały przewagi pierwotnej angio-

plastyki nad trombolizą w leczeniu STEMI [24]. Dopiero

dane opublikowane w 2001 roku pochodzące z dużego

rejestru niemieckiego MITRA oraz rejestru MIR wyka-

zały istotną poprawę wyników leczenia pacjentów pod-

danych pierwotnej PCI (Percutaneous Coronary Inte-

rvention) [25]. Przypuszczano, że kilka zjawisk mogło

spowodować taką różnicę. Po pierwsze, wbrew wcze-

śniejszym raportom z badań obserwacyjnych (1988–

1995), bazy danych MIRA i MIR reprezentujących no-

wocześniejszy standard opieki obejmujący zarówno

wszczepianie stentów, jak również użycie nowoczesnych

leków przeciwpłytkowych – inhibitorów IIb/IIIa, tiklo-

pidyny i klopidogrelu, miało związek z lepszymi wyni-

kami pierwotnej PCI. Wzrosło również doświadczenie

zespołów oraz zostały ulepszone techniki wykonywania

zabiegów przezskórnych. Triumfalny marsz kardiologii

inwazyjnej zahamowała nieco retrospektywna (opubli-

kowana w 2002 roku) ocena badania GUSTO-1 obejmu-

jąca 25515 chorych z 660 szpitali w USA [26]. Wykaza-

ła ona, że losy chorych ze świeżym zawałem serca

z uniesieniem ST (STEMI), leczonych w szpitalach bez

możliwości zabiegowej rewaskularyzacji wieńcowej, nie

odbiegały od losów pacjentów, którzy trafili do szpitali

dysponujących odpowiednimi możliwościami interwen-

cji, o ile ci chorzy otrzymali odpowiednią farmakoterapię oraz jeśli ci, których stan tego nie wymagał mogli być przewiezieni do ośrodków wykonujących rewaskularyza-

cję. W amerykańskim badaniu Air PAMI (ogłoszonym

w 2002 roku) odsetek poważnych incydentów sercowych

w ciągu 30-dniowej obserwacji 138 chorych ze świeżym

zawałem serca i cechami dużego ryzyka był nieistotnie

mniejszy w grupie przewożonej do szpitali wykonujących

angioplastykę niż w grupie losowo wybranej do leczenia

fibrynolitycznego [27]. Levin i współpracownicy przedsta-

wili zestawienie losów chorych ze świeżym zawałem serca,

leczonych w ośrodkach zintegrowanej opieki lekarskiej

nastawionych na pierwotną trombolizę oraz w ośrodkach

uniwersyteckich i szpitalach miejskich nastawionych na

pierwotną angioplastykę w dwu hrabstwach Północnej Ka-

roliny, która wykazała, że 30-dniowa umieralność była

blisko 2-krotnie niższa w ośrodkach preferujących tromboli-

zę [28].


Pomimo wyników powyższych kilku badań – w po-

czątkach XXI wieku – bezspornym wydaje się fakt, że

leczenie przy pomocy pierwotnej PCI charakteryzowało

się: znacznie wyższym odsetkiem drożności IRA, reduk-

cją nawrotów niedokrwienia, znamiennym obniżeniem

śmiertelności zwłaszcza wśród chorych z grup wysokie-

go ryzyka (AMI ściany przedniej, starszy wiek, cukrzy-

ca, wstrząs kardiogenny), niższą częstością powikłań krwotocznych, skróceniem czasu hospitalizacji [7].

Ostatnim akcentem w badaniach nad porównaniem

pierwotnej angioplastyki z leczeniem trombolizą była

opublikowana w kwietniu 2003 metaanaliza Keeley

i wsp., w której podsumowano wszystkie dotychczasowe

23 badania randomizowane na ten temat [29]. Na pod-

stawie powyższego podsumowania autorzy jednoznacz-

nie wskazali na przewagę leczenia pierwotną angiopla-

styką w porównaniu do terapii trombolitycznej.

Utrzymującym się problemem kardiologii inwazyjnej

są wczesne i późne reokluzje. Nawrót niedokrwienia po

PTCA u chorych z AMI wynosił 10–15% chorych w ob-

serwacji wewnątrzszpitalnej, natomiast po 6 tygodniach

częstość reokluzji potwierdzonych angiograficznie sięgała

17% [30,31]. Było to istotne ograniczenie angioplastyki,

gdyż wpływa na przeżycie odległe chorych [32].

W 1987 roku Sigwart i współpracownicy po raz

pierwszy zastosowali stenty wieńcowe w przypadku

powikłań planowej angioplastyki. Stosunkowo często

obserwowana zakrzepica w miejscu implantacji, nawet

u chorych ze stabilną postacią choroby wieńcowej spo-

wodowało, że początkowo stentowanie zmian w obrębie

IRA uważano za przeciwwskazane. Dopiero zastosowa-

nie skojarzenia leków przeciwpłytkowych (A.S.A. +

tiklopiyna/klopidogrel), wprowadzenie inhibitorów GP

IIb/IIIa oraz modyfikacja metod wszczepiania stentów

(metoda wysokociśnieniowa) spowodowały zmniejsze-

nie powikłań zakrzepowych po implantacji stentów

i przyczyniły się do powszechnego wykorzystania sten-

tów jako uzupełnienia angioplastyki planowej (80–90%

zabiegów PCI). W leczeniu AMI jako pierwsi zastoso-

wali stenty Wong i wsp. w 1992 roku [33]. Następnie po-

jawiły się pojedyncze doniesienia o kolejnych takich zabie-

gach [34]. Użycie stentów w tych badaniach było

ograniczone jedynie do przypadków leczenia powikłań angioplastyki balonowej, skutkujących ponownym za-

mknięciem tętnicy dozawałowej lub zagrażającą reokluzją (bailout stenting) [35]. W połowie lat 90. pojawiły się do-

niesienia o użyciu stentów wieńcowych również w razie

niezadowalającego efektu angiograficznego angioplastyki

balonowej oraz jako zamierzonego stentowania tętnicy

dozawałowej, bez uprzedniego powikłania (primary sten-

ting) [36]. Udowodniono, że stenty zmniejszają liczbę ostrych powikłań PTCA w świeżym zawale serca oraz

zmniejszają częstość restenoz. W latach 1998–2001 ukazało

się wiele prac dotyczących stosowania stentów w leczeniu

świeżego zawału serca, a także randomizowanych badań porównujących wyniki angioplastyki balonowej i pierwot-

nego stentowania w wybranych grupach chorych. Prace te

wykazały, że rutynowe wszczepianie stentu do otwieranego

naczynia nie poprawiało przeżycia chorych, a nawet (bada-

nie PAMI-STENT) wykazano niepokojący wzrost śmier-

telności wśród chorych, którym go implantowano. Nato-

miast korzystny efekt wynikał głównie ze zmniejszenia

częstości restenozy oraz konieczności powtórnej rewaskula-

ryzacji [37, 38].

Jak już wspomniano celem terapii początków XXI

wieku stało się nie tylko jak najszybsze przywrócenie

przepływu w tętnicy dozawałowej, ale przede wszystkim

przywrócenie reperfuzji w niedokrwionym miokardium.

Została rozpoczęta era walki o optymalną reperfuzję tkankową. Stwierdzono bowiem, że nawet osiągnięcie

przepływu TIMI 3 w naczyniu dozawałowym nie zawsze

korelowało z poprawą rokowania wczesnego oraz odle-

głego. W 1996 roku Ito i współpracownicy używając

echokardiografii kontrastowej opisali po raz pierwszy

zjawisko braku reperfuzji w mięśniu sercowym pomimo

skutecznego udrożnienia IRA nazywając je efektem „no-

reflow”. Gibson i współpracownicy w 1996 roku celem

obiektywizacji oceny przepływu w tętnicach wieńco-

wych zaproponował metodę polegającą na określeniu

liczby klatek niezbędnych do sfilmowania przepływu

kontrastu od początku danej tętnicy wieńcowej do arbi-

tralnie określonego punktu znajdującego się w dystalnej

części naczynia. Nazwano to TIMI Frame Count (TFC)

[39]. Nadal jednak trwają dyskusje nad przydatnością tej

metody do ustalenia rokowania. W 1998 roku Van’t Hof

i współpracownicy przedstawili nową angiograficzną metodę oceny reperfuzji w grupie 777 chorych podda-

nych zabiegowi pierwotnej angioplastyki w AMI [40].

Oceny dokonywano posługując się 4-stopniową skalą nazwaną Myocardial Blush Grade. Jest to skala umożli-wiająca ocenę przepływu w mikrokrążeniu na podstawie

wizualnej oceny zakontrastowania miokardium. W kilku

badaniach udowodniono, że poprawa perfuzji miokar-

dium mierzona przy pomocy MBG nie tylko korelowała

z normalizują uniesień odcinków ST w EKG, ale rów-

nież ze śmiertelnością oraz częstością powikłań serco-

wo-naczyniowych w okresie wczesnym i odległym.

Na przełomie XX i XXI wieku wprowadzono nowe

schematy leczenia, które miały na celu połączenie pozy-

tywnych skutków leczenia trombolitycznego (szybsze

uzyskanie drożności oraz poprawy funkcji mikrokrąże-

nia) oraz zwiększenia przepływu wieńcowego dzięki

definitywnej, chociaż przeprowadzonej z większym

opóźnieniem interwencji mechanicznej. Była to tzw.

ułatwiona przezskórna angioplastyka wieńcowa (facilita-

ted PCI) [41]. Pojawiło się coraz więcej badań dowodzą-cych skuteczności takiego postępowania.

Reasumując, przedstawione opracowanie rozwoju

stosowania przezskórnych interwencji wieńcowych

wskazuje na potrzebę dalszych intensywnych badań nad

diagnostyką i skutecznym leczeniem ostrego zawału

serca, choroby stanowiącej poważny społeczny problem

w naszym kraju. Pomimo imponujących postępów w tej

dziedzinie, która dokonała się na przestrzeni ostatnich 30

lat przed kardiologami pozostaje zadanie dalszego obni-

żenia śmiertelności w zawale, ale także zapobieganie

Aleksander Araszkiewicz i inni 220

późnym powikłaniom głównie pod postacią zastoinowej

niewydolności serca oraz optymalizacji systemu opieki

nad chorymi z ostrym zawałem serca.

Piśmiennictwo

1. Ostre Zespoły Wieńcowe, pod red. Opolski G., Filipiak K.J.,

Poloński L. 1 wyd., Urban & Partner Wrocław 2002, 236–

245.

2. Beręsewicz A., Kurzelewski M.: Przewlekłe odwracalne za-

burzenia kurczliwości mięśnia sercowego u osób z choroba

wieńcową; hibernacja czy ogłuszenie. Kardiol. Pol., 1999,

51, I–80–89.

3. The TIMI Study Group. Comparison of inavasive and con-

servative strategy following intravenous tissue plasminogen

activator in acute myocardial infarction: results of the

Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial. N. Engl.

J. Med., 1989, 320, 618–628.

4. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto

Miocardico (GISSI): Long term effects of intravenous

thrombolysis in acute myocardial infarction: final report of

GISSI study. Lancet, 1986, 397–402.

5. The GUSTO Angiographic Investigator: The comperative ef-

fect of tissue plasminogen activator, streptokinase or both on

coronary artery patency, ventricular function and survival af-

ter acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 1993, 329,

1615–1622.

6. Becker R.C., Charlesworth A., Wilcox R.G. et al.: Cardiac

Rupture Associated With Thromolytic Therapy: Impact of

Time to Treatment in the Late Assessment of Thrombolytic

Efficacy (LATE) Study: J. Am. Coll. Cardiol., 1995, 25,

1063–1068.

7. Topol E.J.: Textbook of Interventional Cardiology 2.ed.,

Saunders 1994.

8. Mathey D., Schofer J.: Kardiologia inwazyjna 1 wyd., Urban

& Partner, Wrocław 1996.

9. Judkins M.P.: Selective coronary arteriography. A percutane-

ous transfemoral technique. Radiology, 1967, 89, 815–824.

10. Sones F.M., F.K. Shirey: Cine coronary arteriography. Mod.

Concepts Cardiovasc. Dis., 1962, 31, 735–738.

11. Grüntzig A., Senning A., Siegenthaler: Nonoperative dilation

of coronary-artery stenosis: percutaneous transluminal coro-

nary artery angioplasty. N. Engl. J. Med., 1979, 301, 61–68.

12. Sigwart U., Puel J., Mirkovitch V. et al.: Intravascular stents

to prevent occlusion and restenosis after transluminal angiop-

lasty. N. Engl. J. Med., 1987, 316, 701–706.

13. Rentrop K.P., Blanke H., Karsch K.R., Kreuzer H.: Initial

experience with transluminal recanalization of the recently

occluded infarct-related coronary artery in acute myocardial

infarction – comperison with conventionally treated patients.

Clin. Cardiol., 1979, 2, 92–105.

14. Meyer J., Merx W., Dorr R., et al.: Successful treatment of

acute myocardial infarction shock by combined percutaneous

coronary recanalization (PTCR) and percutaneous translu-

mianl coronary angioplasty (PTCA). Am. Heart J., 1982;

103, 132–134.

15. Hartzler G.O., Rutheford B.D., Mc Conhay D.R. et al.: Per-

cutaneos transluminal coronary angioplasty with and without

thrombolytic therapy for treatment of acute myocardial in-

farction. Am. Heart J., 1983, 106, 965–973.

16. Stone G.W., Grines C.L., Browne K.F. et al.: Predictors of

inhospital and 6 month outcome after acute myocardial in-

farction in reperfusion era: The Primary Angioplasty in Myo-

cardial Infarction (PAMI) trial. J. Am. Coll. Cardiol., 1995,

25, 370–377.

17. Nunn C.M., O’Neill W.W., Rothbaum D. Et al. for the PAMI

I group: Long-term outcome after primary angioplasty: report

from primary angioplasty in myocardial infarction (PAMI-I)

trial. J. Am. Coll. Cardiol., 1999, 33, 640–646.

18. Zijlstra F., DeBoer K.R., Hoorntje J.C.A. et al.: A compari-

son of immidiate coronary angioplasty with intravenous

streptokinase in acute myocardial infarction. N. Eng. J. Med.,

1993, 328, 680–684.

19. Zijlstra F., Hoorntje J.C.A., DeBoer K.R. et al. Long-term

benefit of primary angioplasty as compared with thrombolyt-

ic therapy for acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med.,

1999, 341, 1413–1419.

20. The Global Use Strategies to Open Occluded Coronary Arte-

ries (GUSTO II b) Angioplasty Substudy Investigators. A

clinical trial comparing primary coronary angioplasty with

tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction.

N. Engl. J. Med., 1997, 336, 1621–1628.

21. Garcia E., Elizaga J. Perez Castellano N.et al.: Primary an-

gioplasty versus systemic thrombolysis in anterior myocardi-

al infarction. J. Am. Coll. Cardiol., 1999, 33, 605–611.

22. Ribichini F., Steffenino G., Dellavalle A. et al.: Comparison

of thrombolytic therapy and primary coronary angioplasty

with liberal stenting for inferior myocardial infarction with

precordial ST segment depression . Immediate and long term

results of a randomised study. J. Am. Coll. Cardiol., 1998,

1687–1694.

23. Weaver W.D. Simes R.J., Betriu A. et al.: Comarison of pri-

mary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic

therapy for acute myocardial infarction. A Quantitive review.

JAMA, 1997, 278, 2093–2098.

24. Danchin N., Vaur L., Genes N. et al. : Treatment of acute

myocardial infarction by primary coronary angioplasty or

intravenous thrombolysis in the „real world”, one-year results

from a nationwide French Survey. Circulation, 1999, 99,

2639–2644.

25. Zahn R., Sciele R., Schneider S., et al. for MITRA and MIR

study group: Decreasing hospital mortality between 1994 and

1998 in patients with acute myocardial infarction treated with

primary angioplasty but not in patients treated with intraven-

ous thrombolysis. Results from the pooled data of maximal

individual therapy in acute myocardial infarction (MITRA)

registry and the myocardial infarction registry (MIR). J. Am.

Coll. Cardiol., 2000, 36, 2064–2071.

26. Mehta R.H., Criger D.A., Granger C.B. et al.: Patient out-

comes after fibrinolytic therapy for acute myocardial infarc-

tion at hospitals with and without coronary revascularization

capability. J. Am. Coll. Cardiol., 2002, 40, 1034–1040.

27. Grines C.L., Westerhausen D.R., Grines L.L. et al.: A ran-

domised trial for primary angioplasty versus on-site throboly-

sis in patients with high risk myocardial infarction. The Air

Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study. J. Am.

Coll. Cardiol., 2002, 39, 1713–1719.

28. Levin E., Brindis R., Petru M., Lee P.: Myocardial infarction

mortality in patients administered thrombolytic therapy ver-

sus primary percutaneous coronary intervention: a two-

county comarison in Northern California. Circulation, 2002,

106, II–761.

29. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L.: Primary angioplasty

versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial

infarction: a quatitive review of 23 randomised trials. Lancet,

2003, 361, 13–20.


30. Stone G.W., Grines C.L., Browne B.R. et al.: Implications of

reccurent ischemia after reperfusion therapy in acute myocar-

dial infarction: a comparison of thrombolytic therapy and

primary coronary angioplasty. J. Am. Coll. Cardiol., 1995,

26, 66–72.

31. Bauters C., Delomez M., Van Belle E. et al.: Angiographical-

ly documented late reocclusion after succesful coronary an-

gioplasty of an infarct-related lesion is powerful predictor of

long-term mortality. Circulation, 1999, 99, 2243–2250.

32. Ellis S.G., Topol E.J., Gallison L. et al.: Predictors of success

for coronary angioplasty performed for acute myocardial in-

farction. J. Am. Coll. Cardiol., 1988, 12, 1407–1415.

33. Wong P.H., Wong C.M.: Intracoronary stenting in acute

myocardial infarction. Cathet. Cardiovasc. Diagn., 1994, 33,

39–45.

34. Ahmad T., Webb J.G., Carere R.R. et al.: Coronary stenting

for acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 1995, 76,

77–80

35. Rodriguez A.E., Fernandez M., Santaera O. et al.: Coronary

stenting in patients undergoing percutaneous transluminal co-

ronary angioplasty during acute myocardial infarction. Am. J.

Cardiol., 1996, 77, 685–689.

36. Antoninucci D., Santoro G.M., Bolognese L. et al.: A clinical

trial comparing primary stenting of infarct-related artery with

optimal primary angioplasty for acute myocardial infarction :

results from Florence Randomized Elective Stenting in Acute

Coronary Occlusions (FRESCO) trial. J. Am. Coll. Cardiol.,

1998, 31, 1234–1239.

37. Stone G.W., Brodie B.R., Griffin J.J. et al.: Prospective, mul-

ticenter study of safety and feasibility of primary stenting in

acute myocardial infarction: In- hospital and 30-day results of

the PAMI stent Pilot Trial. J. Am. Coll. Cardiol., 1998, 31,

23-30.

38. Grines C.L., Cox D.A., Stone G.W.et al. for the Stent Prima-

ry Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group: Coro-

nary Angioplasty with or without stent implantation for acute

myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 1999, 341, 1949–

1956.

39. Gibson C.M. Cannon C.P., Daley W.L. et al.: TIMI Frame

Count. A Quantitive Method of Assesing Coronary Artery

Flow. Circulation, 1996, 93, 879–888.

40. Van’t Hof A.W.J., Liem A., Suryapranta H.: Angiographic

Assesment of Myocardial Reperfusion in patients treated

with primary coronary angioplasty for acute myocardial in-

farction. Myocardial blush grade. Circulation, 1998, 97,

2302–2306.

41. Li R.H., Herrmann H.C.: facilitated percutaneous coronary

intervention : A novel concept in expending and improving

acute myocardial infarction care. Am. Heart J., 2000, 140,

125–135.

REGULAMIN

Informacje ogólne 1. „Nowiny Lekarskie” zamieszczaj prace oryginalne, pogl dowe, kazuistyczne, sprawozdania ze zjazdów i konferencji,

recenzje ksi ek oraz opracowania z zakresu historii medycyny. 2. Do pracy nale y do czy zgod Kierownika jednostki, z której pochodzi doniesienie oraz imi i nazwisko, adres, numer

telefonu (faksu) Autora odpowiedzialnego za korespondencj z Redakcj . 3. W pi mie przewodnim nale y zamie ci o wiadczenie, e nades ana praca nie by a dot d nigdzie publikowana, ani te

nie zosta a z o ona do druku w innym czasopi mie. 4. Prace podlegaj recenzji, przy czym recenzenci nie znaj nazwisk autorów, ani te nazwy o rodka, z którego praca po-

chodzi. 5. Redakcja zastrzega sobie prawo do dokonywania zmian dotycz cych stylistyki, mianownictwa i skrótów – bez uzgodnie-

nia z Autorem. 6. Nale y u ywa mi dzynarodowych nazw leków (w nawiasie mo na poda nazwy fabryczne) oraz jednostek w uk adzie

SI (jednocze nie w nawiasie mo na poda jednostki stare). 7. Prace, których przedmiotem bada jest cz owiek, musz posiada zgod Komisji Etyki, co nale y zaznaczy w opisie

metodyki. 8. Tekst pracy (wraz z rycinami i tabelami) nale y sk ada na no niku elektronicznym w programie Microsoft Word 2003

lub starszym wraz z wydrukiem w 3 egzemplarzach. Tekst na no niku powinien by zapisany w formacie A4, bez adiu-stacji (tj. wyt uszcze , podkre le , wci akapitowych, itp.). W przypadku przys ania kilku prac – ka da winna by umieszczona na oddzielnym no niku.

9. Do tekstu ka dej pracy nale y do czy , na oddzielnych stronach, tytu , s owa kluczowe i streszczenia – i to zarówno w j zyku polskim, jak i angielskim.

10. Tabele nale y umie ci na oddzielnych stronach. Ka da powinna by oznaczona arabsk cyfr i tytu em w j zyku polskim i j zyku angielskim, a w tek cie trzeba zaznaczy miejsce jej umieszczenia.

11. Ryciny nale y równie umie ci na oddzielnych stronach i opatrzy tytu em w j zyku polskim i j zyku angielskim. Ryciny powinny by oznaczone cyframi arabskimi, a w tek cie pracy nale y zaznaczy ich miejsce. W razie konieczno-ci ryciny nale y podpisa na odwrotnej stronie. Ryciny winny by za czone na no nikach elektronicznych, tj. dyskietce

lub CD-ROM w formacie tif w rozdzielczo ci minimum 300 dpi. Je li nie ma takiej mo liwo ci, wa ne jest, by przes any wydruk by bardzo dobrej jako ci.

12. Pi miennictwo powinno by napisane na oddzielnej stronie – wg kolejno ci cytowania (a nie w porz dku alfabetycz-nym). Nale y poda : kolejny numer pozycji; nazwiska autorów i pierwsze litery imion (w przypadku, gdy jest wi cej ni trzech autorów, nale y poda trzech pierwszych i doda : „i wsp.”, tytu pracy. Nast pnie:

a) tytu czasopisma z zastosowaniem obowi zuj cych skrótów (wg Index Medicus), rok, tom, numer strony pierwszej i ostatniej, b) tytu ksi ki, nazw i siedzib wydawnictwa, rok wydania, numer strony pierwszej i ostatniej, c) tytu rozdzia u cytowanej ksi ki, nazwisko/nazwiska i pierwsze litery imion autora/autorów tego rozdzia u, tytu ksi ki, nazwisko i imi autora (redaktora) ksi ki, nazw i siedzib wydawnictwa, rok wydania, numer pierwszej i ostatniej strony cytowanego rozdzia u.

Zaleca si , by ilo cytowanych pozycji nie przekracza a 35.

Informacje szczegó owe

I. Prace oryginalne – obj to prac nie mo e przekracza 15–17 stron, wliczaj c w to stron tytu ow , streszczenie, tekst w a ciwy oraz pi-

miennictwo – tekst doniesienia sk ada si z nast puj cych cz ci:

strona tytu owa, która winna zawiera : tytu pracy, nazwiska i imiona autorów, nazw instytucji i nazwisko kierownika, z której praca pochodzi

strona druga – streszczenie w j zyku polskim i j zyku angielskim zawieraj ce 200–250 s ów, które winno mie cha-rakter strukturalny, a wi c zawiera : wst p, cel pracy, metodyk , wyniki i wnioski

strona trzecia – tytu oraz s owa kluczowe w j zyku polskim i angielskim strona czwarta i nast pne – pe ny tekst pracy podzielony na nast puj ce cz ci: wst p, materia i metody, wyniki, dyskusja, wnioski, pi miennictwo.

II. Prace kazuistyczne – obj to prac kazuistycznych nie powinna przekracza 3–4 stron, wliczaj c w to stron tytu ow , s owa kluczowe, stresz-

czenie oraz pi miennictwo.

III. Prace pogl dowe – obj to prac pogl dowych nie powinna przekracza 15–20 stron.

IV. Sprawozdania ze zjazdów i recenzje – obj to sprawozda i recenzji nie powinna przekracza 2 stron.

INSTRUCTIONS TO AUTHORS

General

1. Nowiny Lekarskie (Medical News) publish original papers, reviews, case descriptions, reports from meetings and con-ferences, book reviews and papers on history of medicine.

2. The manuscript should be supplemented by consent of the head of the unit from which the report originates, and by name, surname, address and telephone (fax) number of the author responsible for correspondence with the Editorial Office.

3. The papers should be accompanied by a declaration of the authors that the submitted paper has not been published pre-viously or submitted to other journals.

4. The papers undergo a review and the reviewers do not know the authors or the name of the center from which the paper originates.

5. The Editors reserve for themselves the right to introduce changes in the manuscript related to its style, nomenclature and abbreviations without consultation with the authors.

6. International names of drugs should be used (in brackets company’s name may be added) and units should follow the SI system (in brackets old units may be added).

7. Studies conducted on humans should receive first the consent of Ethical Commission, which should be declared in the Methods.

8. The text should be submitted, together with figures and tables, on a floppy disc using the Microsoft Word 2003 or older program, with its printout in 3 copies. On the floppy disc the text should be written in A4 format, without editorial preparation (i.e., without specification of bold type, underlining, indentations, etc.). When several papers are submitted in parallel, each of them should be recorded on a separate floppy disc.

9. Every paper should be supplemented by the title, key words and an abstract in Polish and in English, on separate sheets/pages.

10. Tables should be submitted on separate sheets/pages. Each should be marked by an Arabic numeral and a title in Polish and in English. In the text, the location of the table should be marked.

11. Also figures should be submitted on separate sheets/pages and supplied with a title in Polish and in English. The figures should be numbered with Arabic numerals and their position in the text should be marked. If needed, the figures may be signed on the reverse side. Figures should be submitted in an electronic form, i.e. on a floppy disc or CD-ROM in tif format with a minimum of 300 dpi. If they cannot be submitted in such a form, it is important that the submitted print is of a very high quality.

12. References should be submitted on a separate sheet/page, in the order in which they appear in the text (not in alphabeti-cal order). The reference number should be followed by names and initials of authors (if there are more than three au-thors, the first three should be followed by “et al.”) and title of the paper should be given. Subsequently: a) the journal ti-tle should be specified using the Index Medicus abbreviations, year of publication, volume, numbers of the first and the last page or b) title of the book, editor, year of publication should be followed by numbers of the first and the last page or c) title of the chapter of cited book should be given, with surname/surnames and initials of the author(s) of the chap-ter, title of the book with the surname and name of its author(s)/editor(s), name and site of the editor, year of publication. numbers of the first and the last page of the cited chapter.

Recommended amount of cited references should be limited to 35.

Detailed informations I. Original papers

– the size of a paper cannot exceed 15–17 pages, including the title page, summary, the proper text and references – the text should include:

title page with the title of the paper, surnames and names of authors, name of the institution from which the paper originates and name of the head of the institution

the second page with abstracts in Polish and in English, each containing 200–250 words and consisting of intro-duction, the aim of study, methods, results and conclusions

the third page containing the title and key words in Polish and in English the fourth and the following pages containing the full text of the paper divided into introduction, material and methods, results, discussion, conclusions and references.

II. Case descriptions

– their volume should not exceed 3–4 pages, including the title page, key words, summary and references.

III. Reviews – their volume should not exceed 15–20 pages.

IV. Reports from meetings and conferences

– volume of reports and book reviews should not exceed 2 pages.

NOWINY LEKARSKIE – LISTA RECENZENTÓW

dr hab. Wies aw Bryl prof. dr hab. Jaromir Budzianowski dr hab. Maria Chrzanowska prof. UM prof. dr hab. Jerzy G uszek prof. dr hab. Sylwia Grodecka-Gazdecka prof. dr hab. Ryszard Koczorowski dr hab. Jacek Ko lik prof. UM dr hab. Anita Magowska prof. dr hab. Przemys aw Majewski dr hab. Ryszard Marciniak prof. UM dr hab. Jerzy T. Marcinkowski dr hab. Grzegorz Mielcarz prof. UM prof. dr hab. Andrzej Obr bowski dr hab. Maciej Owecki

prof. dr hab. Juliusz Przys awski prof. dr hab. Marek Spaczy ski prof. dr hab. Andrzej Szkaradkiewicz dr hab. Jacek Szmeja prof. UM prof. dr hab. Teresa Torli ska prof. dr hab. Joanna Twarowska-Hauser prof. dr hab. Andrzej Tykarski prof. dr hab. Jaros aw Walkowiak dr hab. Jerzy G. Wójtowicz prof. dr hab. Henryk Wysocki prof. dr hab. Lucjusz Zaprutko dr hab. Katarzyna Ziemnicka prof. UM prof. dr hab. Dorota Zozuli ska-Zió kiewicz

DWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU … · wych, niewydolność oddechową) rozpoznano łącznie u...

Documents

Transcript of DWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU … · wych, niewydolność oddechową) rozpoznano łącznie u...