IMS OncoLUNG Dx · KREW ŻYLNA, SUROWICA, OSOCZE EDTA WYWIAD LEKARSKI WYŁĄCZENIE...
1
KREW ŻYLNA, SUROWICA, OSOCZE EDTA WYWIAD LEKARSKI WYŁĄCZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI INFORMACJE DOTYCZĄCE ZAMÓWIENIA Osoba zamawiająca Data zamówienia Podpis CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE Przewlekła choroba wątroby: Wyniki tomografi komputerowej: Pęcherzyca: Łuszczyca: Niewydolność nerek: TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA STYL ŻYCIA Wielkość guza (mm): DANE PACJENTA Płeć: Palenie: Wiek (w latach): CA 15.3 Mężczyzna Kobieta Nie wiem Tak Nie Nie wiem Tak Nie Nie wiem Tak Nie Nie wiem Tak Nie Nie wiem Podejrzane guzki Nigdy Obecnie W przeszłości Podejrzenie przerzutów Brak Nie wiem Nie wiem NSE CEA Pro-GRP CYFRA 21-1 SCC Markery nowotworowe: Zgodnie z Załącznikiem VII Dyrektywy Rady 93/42/EWG dotyczącej wyrobów medycznych (Klasa I, Reguła 12), OncoLUNG Dx jest nieinwazyjnym badaniem krwi, przydatnym w diagnozowaniu pacjentów z podejrzeniem nowotworowej zmiany złośliwej w płucach, a także ograniczeniu liczby wykonywanych testów diagnostycznych, zachorowalności oraz pobytu w szpitalu. Test opracowano specjalnie z myślą o pacjentach, u których metodą diagnostyki obrazowej wykryto zmianę wskazującą na raka płuc a potwierdzenie obecności złośliwej zmiany nowotworowej wymaga wykonania biopsji oraz dla palaczy po 55 roku życia. Godziny GODZINA POBRANIA MATERIAŁU 1 Godziny popołudniowe 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 30 45 Data pobrania materiału Dane osoby pobierającej Minuty Miejsce przesłania wyniku (w przypadku niewypełnienia wynik zostanie przesłany do zlecającego) ADRES ZAMIESZKANIA ADRES EMAIL PACJENTA PESEL TELEFON PACJENTA LEKARZ ZLECAJĄCY DATA WYSTAWIENIA ZLECENIA NUMER TESTU DATA I GODZINA PRZYJĘCIA MATERIAŁU DO LABORATORIUM NAZWA I ADRES ZLECAJĄCEGO IMIĘ NAZWISKO DOSTAWCA TESTU NAKLEJKA KODU MATERIAŁU Bioprognos SL E-mail: [email protected] Strona internetowa: www.bioprognos.com Benet Mateu, 40, 08034 Barcelona, Hiszpania DOC V.4 REV.4 07.03.2018 OncoLUNG Dx - P ł uca SKIEROWANIE NA TEST
Transcript of IMS OncoLUNG Dx · KREW ŻYLNA, SUROWICA, OSOCZE EDTA WYWIAD LEKARSKI WYŁĄCZENIE...
KREW ŻYLNA, SUROWICA, OSOCZE EDTA
WYWIAD LEKARSKI
WYŁĄCZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
INFORMACJE DOTYCZĄCE ZAMÓWIENIA
Osoba zamawiająca Data zamówienia Podpis
CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE
Przewlekła choroba wątroby:
Wyniki tomografi komputerowej:
Pęcherzyca:
Łuszczyca:
Niewydolność nerek:
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA
STYL ŻYCIA
Wielkośćguza (mm):
DANE PACJENTA
Płeć:
Palenie:
Wiek (w latach):
CA 15.3
Mężczyzna Kobieta Nie wiem
Tak Nie Nie wiem
Tak Nie Nie wiem
Tak Nie Nie wiem
Tak Nie Nie wiem
Podejrzane guzki
Nigdy Obecnie W przeszłości
Podejrzenie przerzutów Brak Nie wiem
Nie wiem
NSE
CEA
Pro-GRP
CYFRA 21-1
SCC
Markery nowotworowe:
Zgodnie z Załącznikiem VII Dyrektywy Rady 93/42/EWG dotyczącej wyrobów medycznych (Klasa I, Reguła 12), OncoLUNG Dx jest nieinwazyjnym badaniem krwi, przydatnym w diagnozowaniu pacjentów z podejrzeniem nowotworowej zmiany złośliwej w płucach, a także ograniczeniu liczby wykonywanych testów diagnostycznych, zachorowalności oraz pobytu w szpitalu. Test opracowano specjalnie z myślą o pacjentach, u których metodą diagnostyki obrazowej wykryto zmianę wskazującą na raka płuc a potwierdzenie obecności złośliwej zmiany nowotworowej wymaga wykonania biopsji oraz dla palaczy po 55 roku życia.
Godziny
GODZINA POBRANIA MATERIAŁU
1
Godziny popołudniowe
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
15 30 45Data pobrania materiału Dane osoby pobierającej
Minuty
Miejsce przesłania wyniku (w przypadku niewypełnienia wynik zostanie przesłany do zlecającego)
ADRES ZAMIESZKANIA
ADRES EMAIL PACJENTA
PESEL TELEFON PACJENTA LEKARZ ZLECAJĄCYDATA WYSTAWIENIA ZLECENIA
NUMER TESTU
DATA I GODZINA PRZYJĘCIA MATERIAŁU DO LABORATORIUM
NAZWA I ADRES ZLECAJĄCEGO
IMIĘ
NAZWISKO
DOSTAWCA TESTU
NAKLEJKA KODU MATERIAŁU
Bioprognos SL
E-mail: [email protected] internetowa: www.bioprognos.com
Benet Mateu, 40, 08034 Barcelona, HiszpaniaDOC V.4 REV.407 .03 .2018
OncoLUNG Dx - P łucaSKIEROWANIE NA TEST
