PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)

Andropauza. Fakty i mity

OPRACOWAŁ:

Zygmunt [email protected]

Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami A.M.

Wrocław

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)

Co to jest andropauza:

„Okres życia mężczyzny po pojawieniu się postępujących wraz z wiekiem niedoborów hormonów androgenowych, testosteronu i dehydroepiandrosteronu, a także h. wzrostu i melatoniny oraz zmniejszoną wrażliwość genomu na androgeny, które to zjawiska rozwijają się zwykle po 50-r.ż.”

Definicja Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy.


Czym różni się menopauza od andropauzy:

U kobiet występuje całkowite wygaśnięcie funkcji jajników;

U mężczyzn nie dochodzi do gwałtownych

i nieodwracalnych zmian funkcji k. Leydiga;

U mężczyzn nie dochodzi do ustania czynności rozrodczych i czynności hormonalnej jąder


Dane populacyjne:Świat: mężczyźni po 50 r.ż. 550 mln.

Europa: na 540mln.powyżej 65 r.ż. 122 mln, a po 50 r.ż. 170 mln.

Polska: na 40mln.m.mężczyzn powyżej 65 r.ż. 2,5 mln. po 50 r.ż.ok.4 mln.

Z tego ok.20% ma objawy andropauzy


Czy termin „andropauza” jest właściwy?

PADAM- (Partial Androgen Deficiency in Aging Male Syndrom)- czyli „zespół częściowego niedoboru androgenów w starszym wieku”

PEDAM - (Partial Endocrine Deficiency in Aging Male Syndrom)- czyli „zespól częściowych niedoborów hormonalnych w starszym wieku”

Secondary hypogonadism- „wtórny hypogonadyzm”

AMS- (Aging Male Syndrom) czyli „zespół starszego mężczyzny”


Najczęstsze choroby wieku podeszłego:

Choroba wieńcowa Niewydolność krążeniaChoroba naczyń mózgowychChoroba nowotworowaPrzewlekła obturacyjna choroba płucNadciśnienie tętnicze 20 – 30%Cukrzyca Choroby otępienne (depresja, choroba Alzheimera)


Najczęstsze objawy występujące w andropauzie:

Objawy dotyczące sfery psychiki: wahania nastroju, nerwowość, lęki, depresje zmniejszenie zdolności intelektualnych;Objawy somatyczno-wegetatywne:

zmniejszenie ogólnej energii życiowej, osłabienie siły mięśniowej, nadmierna potliwość, objawy tzw.” uderzenia gorąca”, problemy ze snem, zawroty i bóle głowy, nadciśnienie tętnicze, osteopenia i osteoporoza, cukrzyca, nagromadzenie (nadmiar) tłuszczu trzewiowego;Objawy dotyczące sfery życia seksualnego


Objawy dotyczące sfery życia seksualnego:

Gorsza jakość erekcji, szczególnie erekcji nocnych;

Zmiany skórne, ubytki owłosienia;

Wytrysk opóźniony (32%);

Spadek pożądania seksualnego (51%);

Przedwczesny wytrysk (46%);

Dyspareunia (bolesne stosunki seksualne)(10%)


Zaburzenia seksualne w przebiegu andropauzy (polekowe):

- Zaburzenia erekcji (42%) często w przypadku stosowania leków:

Przeciwnadciśnieniowych (sartany najmniej)- Leki stosowane w psychiatrii (neuroleptyki, leki

przeciwdepresyjne) - Leki przeciwpadaczkowe- Leki stosowane w farmakoterapii chorób układu

sercowo - naczyniowego- Leki stosowane w urologii- Leki stosowane w gastroenterologii


Mechanizm powodowania ED

- Wpływ antyandrogenowy - Hamowanie uwalniania gonadotropin- Efekt cholinolityczny- Efekt alfa i beta adrenergiczny- Efekt serotoninergiczny- Hamowanie syntezy NO


Zaburzenia erekcji u pacjentów zgłaszających się do lekarza

z powodu innych chorób:

Nadciśnienie tętnicze 52%Dolegliwości ze strony dróg moczowych 55%Choroba niedokrwienna serca 61%Cukrzyca 64%Choroba naczyń obwodowych 86%Ciężka depresja 90%


Miłość a seks - „ośrodki seksualne”

- Kora mózgowa (płat skroniowy, płat czołowy)- Skrzyżowanie wzrokowe- Przysadka mózgowa- Podwzgórze- Opuszka i pasmo węchowe- Komórki BNST- Współczulny układ anatomiczny- Jądro półleżące- Zwoje przednie


Miłość widziana przez mózg

- Rozpoznanie drugiej osoby- płaty skroniowe- Ocena estetyczna – lewy płat skroniowy- Skrzyżowanie wzrokowe – wymiana spojrzeń- Opuszka i pasmo węchowe – zapach, kontakt- Płat czołowy (tylko u ludzi!) - moralność i wyrzuty sumienia- Komórki BNST – stosunek, erekcja, wytrysk, orgazm- Układ autonomiczny – połączenie partnerów- Zwoje przednie - euforia, zakochanie- Jądro półleżące (kryzys w miłości) - dopamina


Hormony a seksualność

- Estradiol- Prolaktyna - ACTH- Testosteron (agresja, fantazje

erotyczne pożądanie)- Kortyzol- Beta-endorfiny


Neurotransmitery

- Naczyniowo czynny peptyd jelitowy i cholecystokinina- Tlenek azotu (wierność, uczucie między partnerami)- Wazopresyna- Oksytocyna (regulacja zachowań seksualnych)- Serotonina- Kwas gamma-aminomasłowy (GABA)- ACTH - Noradrenalina (szybsze bicie serca)- Endorfiny (spokój, harmonia radość)- Fenyletylamina (przywiązanie, pewność siebie)- Dopamina (miłość, faza zakochania)


Epidemiologia

Zaburzenia erekcji członka

w poszczególnych grupach wiekowych:

1%3%

7%

25%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

poniżej 19 r.ż. do 45 r.ż. 45-55 lat 75 lat


Aktywność seksualna

Częstość współżycia seksualnegou mężczyzn w wieku 55-60 lat:

rzadziej31%

kilka razy w miesiącu

55%

kilka razy w tygodniu

11%


Aktywność seksualna

Spośród mężczyzn w wieku 55-60 lat orgazm osiąga:

często18%

niekiedy1%

zawsze77%

nigdy4%


Masturbacja mężczyzn w wieku 51-64 lata

(badania amerykańskie)

Codziennie 9%Kilka razy w tygodniu 23%Nie robi tego wcale 24%


Diagnostyka kliniczna i laboratoryjna andropauzy:

Stan psychiczny (libido, aktywność zawodowa)Stan przedmiotowy (masa ciała rozmieszczenie tkanki tłuszczowej i osłabienie siły mięśniowej)Badania lab. ogólneStężenia hormonów (LH, FSH, testosteron, estradiol, PRL, DHEAS, SHBG-Sex Hormone Binding Globulin, wskaźnik andropauzy T/LH –norma 1-7)Poziom PSA (normy od 0,5-4,0 ng/ml), badanie urologiczne (USG jąder gruczołu krokowego

i badanie per rectum)


Kryteria laboratoryjne testosteronu w diagnostyce andropauzy:

Za wartość prawidłową przyjmuje się stężenie przekraczające 11nmol/lKryterium rozpoznania hipogonadyzmu jest stężenie poniżej 7 nmol/lPrzy wartościach 7-11nmol/l konieczna jest dalsza obserwacjaInterpretując obniżony poziom hormonu należy pamiętać o stanach, którym towarzyszy spadek stężenia testosteronu np. nowotwory złośliwe, przewlekła niewydolność nerek, terapia glukokortykoidami lub opioidami


Leczenie andropauzy:

Dieta bogata w makro-i mikro-elementy (CYNK), witaminy z ograniczeniem alkoholu i papierosów

Codzienna aktywność fizyczna, relaks;Unikanie przegrzewania jąder (gorące kąpiele, ciasne spodnie i bielizna, siedzący tryb życia)Zmiana rytmu aktywności seksualnej

z wieczornej na poranną (wyższy ranny poziom testosteronu)Leczenie farmakologiczneLeczenie chirurgiczne


Leczenie farmakologiczne andropauzy:

Iniekcje leków wazoaktywnych do ciał jamistych prącia (Alprostadil)Antagoniści receptorów adrenergicznych (johimbina, alfuzozyna, fentolamina)Inhibitory fosfodiesterazy-5 (sildenafil, tadalafil, wardenafil)Chlorowodorek apomorfiny (Uprima)Dehydroepiandosteron (Biosteron)AfrodyzjakiLeki wspomagające np.Penigra, Libido-Forte, Natursteron (resveratrol) i Red-Storm


Testosteron - działanie

Testosteron stanowi źródło estradiolu (stymuluje kom. kości, wpływa na mięśnie i masę tkanki tłuszczowej)Jest regulatorem normalnego wzrostu, metabolizmu kości i regulacji składu ciała (tkanka tłuszczowa)Odgrywa znaczącą rolę w procesie starzenia się (zmniejsza się wraz

z wiekiem), działa na produkcję EPO, profil lipidowy u mężczyzn ma zasadniczy wpływ na libido


Co powoduje niedobór Testosteronu:

Zmniejszenie stężenia cholesterolu- HDL, wzrost LDL- co prowadzi do zwiększenia ryzyka rozwoju choroby wieńcowej sercaWzrost całkowitej masy tkanki tłuszczowejZwiększoną oporność na insulinę (dlatego Testosteron jest użyteczny w leczeniu cukrzycy typu II)Nasila procesy zapalne


Testosteron- preparaty, zasady leczenia:

Aktualnie w Polsce dostępne są następujące preparaty androgenowe:

- W postaci doustnej np. Undestor - Plastry do terapii przezskórnej: pozamosznowe

(Androderm), mosznowe (Testoderm)- Maść: Andraktim - Transdermalne podawanie testosteronu (żel):Testogel,

Androtop- Striant (brak rejestracji w Polsce) 2x na dobę po 30mg

dopoliczkowe (wchłanianie przez błonę śluzową j. ustnej.- Analogi testosteronu (Finasteryd)- Iniekcje np. Omnandren 250, Testosteron prolongatum 100


Przeciwwskazania do stosowania testosteronu:

Przeciwwskazania bezwzględne: rak sutka, rak i przerost gruczołu krokowegoPrzeciwwskazania względne: nadciśnienie tętnicze, zespół nerczycowy, migreny, padaczka, zaburzenia czynnościowe mięśnia sercowegoTestosteron wchodzi w interakcje

z lekami: kumaryna, rifampicyna, barbiturany, fenytoina, fenylbutazol


Działania niepożądane stosowania testosteronu:

Odczyny alergiczne, przyrost masy mięśniowejZahamowanie przedniego płata przysadkiZanik jąder, ginekomastia, bezdech sennyUszkodzenie wątroby, wystąpienie niewydolności krążenia (szczególnie przy stos.b. dużych dawek)Przyspieszenie procesu nowotworowego w przyp. raka gruczołu krokowegoCzerwienica prawdziwa, obniżenie poziomu cholesterolu zawierającego HDL oraz wzrost LDL

Stosowanie więc terapii testosteronem powinno być prowadzone pod stałym nadzorem urologa

i endokrynologa.


Dehydroepiandrosteron (DHEA):

1. Niedobór DHEA powoduje:Osłabienie pamięci, zdolności koncentracjiPogorszenie samopoczucia i depresjęZmniejszenie siły mięśniowej, zespół przewlekłego zmęczeniaZmniejszenie odporności na stresSpadek libido i zmniejszenie sprawności seks.Zaburzenia snu, spadek odporności organizmu na zakażenia wirusowe i bakteryjneMiażdżyca, otyłość, cukrzyca, osteoporoza


DHEA cdn.

2. Przeciwwskazania do stosowania DHEA:Nadwrażliwość na DHEA lub którykolwiek z jego składnikówRak sutka, jajnika lub inne nowotwory estrogenozależneRak prostaty, łagodny przerost prostaty, rak sutka u mężczyznCiężka niewydolność wątrobyCiężka niewydolność nerekCiąża i okres karmienia piersią


DHEA cdn.

3.Działania niepożądane:Objawy androgenizacji u kobiet (trądzik, hirsutyzm) zaburzenia miesiączkowaniaU mężczyzn nie są znane

4. Zalecane środki ostrożnościKobiety stosujące HTZ nie powinny przyjmować preparatuMężczyźni nie powinni łączyć preparatu

z testosteronemOsłabia działanie leków przeciwdrgawkowych

i psycholeptycznych 5. Dawkowanie 5,10,25 mg- Biosteron, 50,100mg DHEA


Leczenie-inhibitory PDE-5:Viagra (sildenafil czas działania od 20 min.do 24godz) Dawki 25,50,100mg. Levitra (wardenafil) czas działania 16 min- 5 godz. Dawki 5,10,20,mg.Maxigra (odp.polski Viagry 50,100 mg) Cialis (tadalafil) czas działania 16 min- 36 godz. Dawki 10, 20 mg. Istotną zaletą jest brak interakcji z pokarmem bogatotłuszczowym i alkoholem

Stymulacja seksualna jest niezbędnym warunkiem skutecznego działania leków. Producenci nie zalecają dzielenia leku.


Inhibitory PDE-5 –mechanizm działania:

Stymulacja seksualna powoduje uwalnianie tlenku azotu (NO) w zakończeniach nerwowych i śródbłonku naczyń zatoczek ciał jamistych prąciaTlenek azotu powoduje aktywację enzymu – cyklazy gauanylowej, która przekształca guanozynotrójfosforan (GTP) w drugi przekaźnik czyli cykliczny guanozynomonofosforan (cGMP)Cykliczny GMP poprzez aktywację kinazy białkowej powoduje poprzez rozszerzenia tętniczek ciał jamistych prącia, prowadząc do erekcjiZablokowanie fosfodiesterazy typu 5 przez selektywne i odwracalne inhibitory powoduje utrzymanie erekcji, wystarczającej do odbycia satysfakcjonującego stosunku


Przeciwwskazana do stosowania leków z grupy inh. PDE-5:

Przyjmowanie azotanów i molsydaminy w każdej postaciPrzebyty zawał mięśnia serca (do 90 dni)Niestabilna ch. wieńcowa, silne bóle dławicowe podczas aktywności seksualnejNiewyrównane zaburzenia rytmu sercaNiewyrównane nadciśnienie tętniczeNiewydolność krążenia (wg.NYHA-2)Niedociśnienie tętnicze (mniej 90/50mm Hg)Przebyty udar mózgu (do 6 mies.)Kardiomiopatia


Cdn.Leki należy stosować ostrożnie u pacjentów

z anatomicznymi zniekształceniami członka (np. wygięcie, zwłóknienie ciał jamistych, choroba Peyroniego) U pacjentów ze schorzeniami mogącymi powodować wystąpienie priapizmu (szpiczak mnogi, białaczki, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa)Ostrożnie należy postępować również

w przypadku min. stosowania leków przeciwdepresyjnych (tradozonu -Trittico),

a także neuroleptycznych które również mogą powodować priapizm


Działania niepożądane leków z grupy PDE-5:

Bóle głowy, zawroty głowyZaczerwienienia twarzyPrzekrwienie śluzówek nosaBóle mięśnioweDyspepsjaWszystkie inhibitory PDE-5 ulegają metabolizmowi wątrobowemu z udziałem izoformy CYP3A4 cytochromu P450. Leki hamujące ten enzym to np.: erytromycyna, ketokonazol, itrakonazol, inhibitory proteazy HIV, rifampicyna, cimetydyna.


Erekcja, andropauza- MITY:Erekcja członka jest czułym wskaźnikiem pożądania i podniecenia mężczyznyErekcja członka musi być pełna przez cały czas trwania stosunkuErekcja członka jest związana z wytryskiem nasieniaMężczyzna powinien mieć erekcję członka „na zawołanie”Zaburzenia erekcji mogą mieć podłoże psychogenne lub organiczne (zawsze współistnieje czynnik psychogenny, niezależnie od przyczyny!)


Literatura uzupełniająca:Zdrojewicz, Z. (2006). Testosteron - znaczenie kliniczne, zasady terapii. W: Przegląd Seksuologiczny 2, 1, 5, 13-15.Douglas, A.S.; Redmon, B. Prygor, J. (1998). Andropauza- jak ją zdefiniować, jak leczyć. Med. po Dypl. 7, 3, 82-90.Rabijewski, M. (2003). Andropauza problem XXI W: Endokrynologia Starzenia 2, 2, 5-10.Klentze, M. (2006). Testosteron: Zależności hormonalne u mężczyzn. Med. Estet. i Przeciwstarzeniowa 5, 2, 53-60.


Lew-Starowicz, Z., Zdrojewicz, Z., Dulko, S. (2002). Leksykon seksuologiczny. Wrocław: Wydawnictwo Continuo. Zdrojewicz, Z. (2005). Miłość, hormony i seks. Wrocław: Wyd. Continuo. Gomuła, A.(2006). Wpływ hormonów płciowych i neurotransmiterów na funkcje i zachowania seksualne. W: Seksuologia Polska 4,1,21-23.Kuczyński, W., Rzewuska, M., Luks, M. (2003). Wpływ leków przeciwpsychotycznych na funkcje seksualne. W: Seksuologia Polska 1,1,23-29.Woroń, J., Kostka-Trąbka, E. (2005). Zaburzenia erekcji jako wynik niepożądanego działania leków. W: Seksuologia Polska 3,1,18-22.


Lew-Starowicz, Z. (2006). Leczenie zaburzeń erekcji za pomocą inhibitorów PDE-5- skuteczność, satysfakcja i preferencje pacjentów. W: Przegląd Seksuologiczny 6, 8, 16-21.Zdrojewicz, Z., Kęsik, S. (2001). Dehydroepiandrosteron (DHEA)- hormon młodości? W: Wiadomości Lekarskie 1, 54, 11-12, 693-703.Zdrojewicz, Z., Wiśniewska, A. (2005). Rola cynku w seksualności mężczyzn. W: Adv.Clin.Exp.Med. 14, 6, 1295-1300.Zdrojewicz, Z., Matusiak, M. (2006). Afrodyzjaki – rola w leczeniu zaburzeń seksualnych. W: Przegląd Seksuologiczny 8, 5 – 10.Lew-Starowicz, Z. (2004). Zaburzenia seksualne w praktyce ogólnolekarskiej. Poznań: Wyd. TerMedia.


Krysiak, R. ,Okopień, B., Gdula- Dymek, A. (2007). Terapia testosteronem u pacjentów z andropauzą. W: Wiadomości Lekarskie 60,7-8, 356-364.Mędraś, M., Bablok, L.(2002). Andropauza. Warszawa: Wyd.Lek. PZWL.Zdrojewicz, Z.: Andropauza-fakty i mity. W: (red.). A. Steciwko, A. Masztalerz – Migas. Wybrane zagadnienia z praktyki lekarza rodzinnego.2008 t . 15 Wyd. Continuo . W drukuZdrojewicz, Z.(2007). Najczęstsze problemy w seksuologii. W: A. Milewicz (red.). Endokrynologia kliniczna. Wrocław: Wyd. Akademia Medyczna.


„Pożądaj życia zmysłowo, rozkosznie i namiętnie”

„Narząd seksualny nie tkwi między nogami, a między uszami”


Andropause.

Facts and myths

Zygmunt [email protected] Endocrinology, diabetology and radio-isotope treatment clinic. Medical Academy Wroclaw


PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)

Documents

Transcript of PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)