Zaburzenia psychotyczne

u dzieci i młodzieży

Rola farmakoterapii

BARBARA REMBERK

Schematy postępowania

Zgoda na leczenie

Opiekun prawny + pacjent jeżeli

jest powyżej 16 roku życia

Zastosowanie leku poza rejestracją

- W zarejestrowanym wskazaniu

ale w innej grupie wiekowej (taki

lek może być refundowany)

- W innym wskazaniu niż

zarejestrowane

Rejestracja leków – w skrócie

Fenactil - od 1. roku życia

Haloperidol - od 3. roku życia

Niektóre preparaty risperidonu w zachowaniachagresywnych - od 5. roku życia; w schizofrenii od 18

roku życia

Preparaty aripiprazolu – od 13 roku życia w

epizodach maniakalnych, od 15 roku życia w

schizofrenii

Rejestracja leków – w skrócie

Klozapina – od 16 roku życia

Preparaty zyprazydonu – od 10 roku życia w

chorobie afektywnej dwubiegunowej, od 18 roku życia w schizofrenii

Preparaty olanzapiny – od 18 roku życia

Preparaty kwetiapiny – od 18 roku życia

Karyprazyna – od 18 roku życia

ZASKOCZENIE

Seronil tabletki 10 mg – od 18. roku życia

Seronil tabletki 20 mg – od 8. roku życia

Wybór leku

28 RCT w latach 1967 – 2017, w sumie 3003 pacjentówLeki: 14 leków klasycznych i atypowych

11 badań nie tylko RCT na

podstawie analizy bazy

Medline w 2015 roku, w sumie

1714 pacjentów

Leki: 6 LPPII + haloperidol

12 RCT, analiza baz PubMed, Cochrane i clinicaltrials.gov, w sumie 2158 pacjentówLeki: 8 LPPII

Objawy pozytywne– Wszystkie leki bardziej skuteczne

niż placebo poza haloperidolem (???) i zyprazydonem

– Klozapina bardziej skuteczna niż wszystkie inne LPP

– Zyprazydon mniej skuteczny niż niektóre inne LPP

Objawy negatywne

Klozapina, molindon, rysperydon, olanzapina, lurazydon, arypiprazol i asenapina bardziej skuteczne niż placebo

Klozapina bardziej skuteczna niż wszystkie inne LPP

Zakończenie leczenia z

powodu nieskutecznosci

Tiorydazyna, paliperidon, haloperidol, rysperydon, olanzapina i zyprazydonlepsze niż placebo

Wynik ogólny PANSS

Haloperidol, molindon, risperidon i

olanzapina bardziej skuteczne niż

placebo

Przerwanie leczenia z jakiegokolwiek powodu: - wszystkie leki

lepsze niż placebo, haloperidolprawdopodobnie najlepszy

Skuteczność – różne aspekty

Molindon, olanzapina, kwetiapina, risperidon i paliperidon równie dobre, ziprazidon gorszy od pozostałych

Wybór leku

Skuteczność w

porównaniu z placebo

Molindon, olanzapina, kwetiapina, risperidon i paliperidon lepsze niż palcebo, ziprazidon i asenapina - niekoniecznie

Przyrost masy ciała, ryzyko

zespołu metabolicznego

Największy: olanzapina,

klozapina i kwetiapina,

risperidon

Najmniejszy: ziprazidon i

molindon, dość

bezpieczny też aripirazol

Największy: olanzapina,

kwetiapina i risperidon

Brak: haloperidol,

ziprazidon i molindon

Największy: olanzapina i kwetiapina, także risperidon

Najmniejszy: ziprazydon i molindon, dość bezpieczne asenapina i aripiprazol

Objawy pozapiramidowe

niewiele RCT

Więcej niż placebo: molindon, ziprazidon, aripiprazol, risperidon, paliperidon

Na poziomie placebo: asenapina, olanzapina, kwetiapina

Więcej niż placebo:

haloperidol, loksapina,

kwetiapina, risperidon

Na poziomie placebo: asenapina

Sedacja: niewiele danych

Więcej niż placebo: molindon, aripiprazol, risperidon, paliperidon, olanzapina,

Na poziomie placebo: asenapina, kwetiapina

Więcej niż placebo:

Risperidon, aripiprazol, asenapina,

paliperidon, loksapina, haloperidol,

olanzapina, klozapina

Klozapina bardziej niż haloperidol

Hiperprolaktynemia

Największy wzrost poziomu prolaktyny: risperidon, haloperidol, także olanzapina i paliperidon

Najmniejszy: arypiprazol, asenapina

Większy niż placebo

wzrost poziomu

prolaktyny:

risperidon,

paliperidon

olanzapina

Na poziomie

placebo: molindon, kwetiapina

Spadek: aripirazol

Skuteczność -

podsumowanie

Leki przeciwpsychotyczne wydają się równie dobre,

wątpliwości dotyczą ziprazidonu i ewentualnie

asenapiny

Tolerancja -

podsumowanie

Różny profil działań niepożądanych. Bardzo dobra tolerancja charakteryzuje ziprazidon i asenapinę, aripiprazol i kwetiapina również wydają się dobrze tolerowane

REKOMENDACJE

NICE, Canadian Schizohrenia

Guidelines, AACAP

Pierwszy epizod schizofrenii

Decyzję o włączeniu leku przeciwpsychotycznego

powinien podjąć psychiatra (a nie POZ)

Należy zastosować LPP oraz interwencje

psychospołeczne

Nie udowodniono przewagi któregokolwiek leku nad

innymi pod względem skuteczności (poza klozapiną w

przypadkach schizofrenii lekoopornej), różnią sięprofilem działań dodatkowych i profilem działań

niepożądanych

NICE, Canadian Schizohrenia

Guidelines, AACAP

Działania niepożądane, na które należy zwrócić uwagęobejmują

- metaboliczne: wzrost masy ciała, cukrzyca

- Rozpoczynając leczenie od olanzapiny należyprzedyskutować z pacjentem i rodzicami jego trybżycia i działania niepożądane obszaru zaburzeńmetabolicznych (NICE)

- Objawy pozapiramidowe

- Sercowo-naczyniowe (wydłużenie odcinka QT wEKG)

- Hormonalne (wzrost poziomu prolaktyny)

- Inne (nieprzyjemne doznania subiektywne,interakcje z innymi lekami itd.)

Dawkowanie

Jeżeli lek jest zarejestrowany u dorosłych:rozpocząć poniżej dolnego zakresu opisywanychdawek dla dorosłych

Jeżeli jest zarejestrowany u dzieci – rozpocząć oddolnego zakresu proponowanych dawek.Następnie należy powoli podnosić dawkęporuszając się zakresie dawek zarejestrowanych

Należy odnotować w doumentacji:

Powody przekroczenia zalecanych dawek

Powody zmiany, odstawienia, modyfikacji dawki

Lek należy stosować w optymalnej dawce przez 4do 6 tygodni przed ewentualnym uznaniemkuracji za nieskuteczną

NICE, Canadian Schizohrenia

Guidelines, AACAP

Należy upewnić się, że podział odpowiedzialności

za monitorowanie zdrowia fizycznego i działań

niepożądanych jest jasno określony pomiędzy

podstawową i specjalistyczną opieką zdrowotną

Należy omówić z pacjentem stosowanie w trakcie

leczenia przeciwpsychotycznego innych leków i

substancji psychoaktywnych

Nie należy rozpoczynać leczenia od leczenia

skojarzonego

Kontynuacja leczenia po

opanowaniu ostrych

objawów

Kontrola ogólnego stanu zdrowia przynajmniej raz

w roku

Monitorowanie działań niepożądanych, kontrola

badań laboratoryjnych

Ze względu na ryzyko nawrotu należy leczenie

stosować przez 1-2 lata

Odstawienie leków powoli i ostrożnie

Monitorowanie stanu psychicznego przez

przynajmniej 2 lata po odstawieniu leków

Nieskuteczność leczenia

Terapia nie była stosowana

Informacja, że terapia jest stosowana nieodpowiada prawdzie

Lekarzowi brakuje ważnych informacji natemat tego, co dzieje się z pacjentem

Pacjent/rodzina ich nie ujawniła

Lekarz nie zapytał

Diagnoza jest nieprawidłowa

Diagnoza jest prawidłowa, ale leczenienieoptymalnie dobrane

Nierealistyczne oczekiwania

Ciężki przebieg choroby

Jeżeli nie ma efektu po dwóch LPP z różnych

grup przyjmowanych przez 6-8 tygodni w

stosownej dawce należy zastosować

klozapinę

Klozapina jest lekiem o dobrze udokumentowanej skuteczności(Schneider et al. 2014)

U 40% pacjentów w wieku rozwojowym występują jakieśdziałania niepożądane

Sedacja – zazwyczaj

Napady padaczkowe – 4% przy dawce 500 mg/d; średnio 3%głownie w ciągu pierwszego roku leczenia. Zmiany EEG są częsteale najczęściej nie pozwalają na przewidzenie czy wystąpią napady

Efekty metaboliczne – przyrost masy ciała średnio 9,5 kg w ciąguroku

Klozapina - cd

- Przejściowa neutropenia częstsza niż u dorosłych (2,3-22%

vs 6-33%), zwykle nie wymaga przerwania leczenia;

- Agranulocytoza podobnie jak u dorosłych (około 1%), nie

opisywano przypadków zgonów u dzieci z tego powodu

- Akatyzja 15-30% (vs 3% u dorosłych)

- Ortostatyczne spadki ciśnienia, tachykardia, nadciśnienie

- Zapalenie mięśnia serca 3% u dorosłych, opisy

przypadków u dzieci

Klozapina - cd

Działania niepoządane

- Ślinienie – do 90%

- Zaparcie 30-50% pacjentów, częściej niż u dorosłych,

powikłania potencjalnie zagrażające życiu

- W razie braku skuteczności można rozważyć monitorowanie

poziomu leku we krwi

- Rekomendacje dla dorosłych uwzględniają możliwość dodania

do klozapiny drugiego leku przeciwpsychotycznego (Jarema

2015, Szulc te al. 2019, NICE)

Objawy negatywne

Schizofrenia z

objawami

negatywnymi

Lek

przeciwpsychotyczny

II generacji

Schizofrenia z

przeważającymi i

przetrwałymi

objawami

negatywnymi

Kariprazyna

Jeszcze jedna sprawa

Aktywność fizyczna powinna być stosowana w przypadku łagodnej i umiarkowanej depresji w celu redukcji objawów i poprawy sprawności fizycznej (poziom rekomendacji A)

Aktywność fizyczna powinna być stosowana w zaburzeniach spektrum schizofrenii w celu redukcji objawów, poprawy funkcji poznawczych i jakości życia (poziom rekomendacji B)

Aktywność fizyczna powinna być stosowana u osób z poważną chorobą psychiczną w celu poprawy stanu zdrowia fizycznego (poziom rekomendacji C)

Ocena pacjentów z poważną chorobą psychiczną powinna obejmować ocenę trybu życia pod kątem aktywności fizycznej (poziom rekomendacji D – opinia ekspertów)

Katatonia

Katatonia

ICD-10 – schizofrenia katatoniczna (i inne)

DSM-5, ICD-11 – diagnoza zespołu katatonicznego

może być samodzielna lub katatonia może występować w przebiegu innego schorzenia

(catatonia specifier)ApoSuprid

Katatonia u dzieci i

młodzieży

Zwraca się uwagę na podłoże organiczne

zespołu katatonicznego; według niektórych

badaczy odsetek zaburzeń somatycznych

będących podłożem katatonii u dzieci i młodzieży sięga 20% epizodów katatonicznych

Wiele badań dotyczy zaburzeń katatonicznych

pojawiających się w przebiegu zaburzeń

spektrum autyzmu

Katatonia u dzieci i

młodzieży

Leczenie ostrej fazy

Benzodiazepiny (lorazepam w dawce 5-6 mg/d

(doniesienia kazuistyczne do 15 mg/d)

Krótkotrwałej ale widocznej poprawy spodziewamy się już

po podaniu pierwszej dawki 1-3 mg lorazepamu

Elektrowstrząsy

Leki przeciwpsychotyczne nie są zalecane ze względu

na ryzyko nasilenia objawów

Leczenie podtrzymujące - zgodnie z podstawowym

rozpoznaniem

Tutaj jest miejsce leków przeciwpsychotycznych, jeżeli

katatonia wystąpiła w przebiegu schizofrenii

Stan wysokiego ryzyka psychozy

Stan wysokiego ryzyka

psychozy

• Interwencje psychologiczne i farmakologiczne mogą zapobiec lub przynajmniejodroczyć rozwój psychozy u dorosłych (poziom rekomendacji A)

• W chwili obecnej brak dowodów, które usprawiedliwiłyby stosowaniejakiejkolwiek prewencyjnej interwencji u dzieci i młodzieży (poziomrekomendacji A)

• U dzieci i młodzieży należy wdrożyć interwencje psychologiczne mające na celupoprawę funkcjonowania i będące częścią całościowego planuterapeutycznego uwzględniającego problemy psychospołeczne iwspółistniejące zaburzenia psychiczne. Objawy ryzyka psychozy powinny byćstarannie monitorowane i plan terapeutyczny należy modyfikować zależnie odprzebiegu objawów CHR (poziom rekomendacji D – opinia ekspertów)

Stan wysokiego ryzyka

psychozy

Leczenie tu i teraz,

monitorowanie stanu ryzyka

Monitorowanie leczenia

Badanie fizykalnePrzed leczeniem Potem (NICE,

AACAP)

Szczegóły

(rekomendacje

Kanadyjskie)

Polska (Jarema 2007,

dorośli)

Wzrost Co 6 miesięcy 3, 6 i 12 miesięcy -

Masa ciała Co tydzień przez

pierwszych 6

tygodni, potem po

3 miesiącach i

potem co 6

miesięcy

3, 6 i 12 miesięcy 1, 3, 6, 12 miesięcy

Olanzapina i kwetiapina –

po 2 tyg a potem raz w

miesiącu

Obwód bioder i talii Co 6 miesięcy 3, 6 i 12 miesięcy 3, 6, 12 miesięcy

Olanzapina i kwetiapina –

po 2 tyg. a potem raz w

miesiącuBMI (APA) Po 4, 8, 12

tygodniach i potem

co 3 miesiące

3, 6 i 12 miesięcy 3, 6, 12 miesięcy

Ciśnienie i tętno Po 3 miesiącach a

potem co 6

miesięcy

? Codziennie w pierwszym

tygodniu leczenia

kwetiapiną, potem co

drugi dzień w drugim

tygodniu leczenia i potem

na każdej wizycie

Badania dodatkowePrzed

leczeniem

Potem (NICE,

AACAP)

Szczegóły (rekomendacje

Kanadyjskie)

Polska (Jarema 2007,

dorośli)Glukoza tak Po 3

miesiącach a

potem co 6

miesięcy

3, 6 i 12 miesięcy – risperidon,

olanzapina, kwetiapina,

klozapinę

Arypirazol, ziprazidon – co 6

miesięcy

3, 6 i 12 miesięcy

HbA1C tak Po 3

miesiącach a

potem co 6

miesięcy

? -

lipidogram tak Po 3

miesiącach a

potem co 6

miesięcy

3, 6 i 12 miesięcy –

risperidon, olanzapina,

kwetiapina, klozapina

Arypirazol, ziprazidon – co 6

miesięcy

Po 3 miesiącach

potem co roku

Prolaktyna tak Po 3

miesiącach a

potem co 6

miesięcy

risperidon, olanzapina – po 3

miesiącach i w razie

objawów

Ziprazidon – po 6 miesiącach

i w razie objawów

Po 1-2 miesiącach

od włączenia

risperidonu lub

amisulprydu,

regularnie w razie

objawówTSH kwetiapina ? Kwetiapina – po 6

miesiącach

Badania dodatkowe i innePrzed leczeniem Potem (NICE, AACAP) Szczegóły

(rekomendacje

Kanadyjskie)

Polska (Jarema

2007, dorośli)

ALAT,

ASPAT

tak ? Olanzapina, arypiprazol,

ziprazidon – po 3 i 6

miesiącach, ew. 12

Risoeridon, kwetiapina,

klozapinę – po 3, 6 i 12

miesiącach u dzieci z

nadwagą

3, 6 i 12

miesięcy

Kreatynina

elektrolity

Raczej tak ? ? 3, 6 i 12

miesięcy

morfologia Według różnych

zaleceń różnie

Klozapina - koniecznie

Klozapina – co tydzień przez 18 tygodni potem co

miesiąc

3, 6 i 12

miesięcy ,

klozapina -

wiadomo

EKG jeżeli

- wymagane według ChPL

- nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym

- pacjent miał problemy sercowo-naczyniowe

- w rodzinie występowały zaburzenia sercowo-naczyniowe, nagłe zgony

sercowe lub wydłużenie QT

MONITOROWANIE – w razie objawów, w razie potrzeby

W przypadku

leków

wpływających

na odstęp T

Zaburzenia

ruchowe i

ruchy

mimowolne

Po 12 tygodniach a potem

co 6 miesięcy

Po 3, 6, 12 miesiącach ?

McLaren i wsp. 2017. Internetowa ankieta

wśród amerykańskich psychiatrów

dziecięcych zrzeszonych w AACAP

- Odpowiedziało 1314 (32%)

- 96% lekarzy znało wytyczne dotyczące monitorowania leczenia

- Od 69%(lipidogram) do 91%(BMI) lekarzy uznawało rekomendacje za zasadne

- W rzeczywistości od 9% (monitorowanie objawów pozapiramidowych) do 28% (BMI) realizowało te zalecenia

- Praca w ośrodku akademickim, uznanie monitorowania bezpieczeństwa za ważne oraz KRÓTSZY staż pracy były związane z częstszym realizowaniem zaleceń

Podawane przez lekarzy

przyczyny lub problemy w

realizacji zaleceń

- Rodzice zapominają (ten problem wskazało 82% respondentów)

- Rodzice nie chcą (52%)

- Dziecko nie chce poddać się pobraniom krwi

(63%)

- Lekarz zapomina (27%)

Propozycja praktycznaParametr Przed

leczeniem

1 miesiąc 2 miesiące 3 miesiące 6 miesięcy 9 miesięcy 12 miesięcy

Wzrost

Wzrost-centyl

Waga

Waga-centyl

BMI

BMI-centyl

Obwód talii

Ciśnienie krwi

Objawy

pozapiramidowe,

ruchy

mimowolne

BADANIA LABORATORYJNE

Glikemia XXXXXX XXXXXX XXXXXX

Insulina (?) XXXXXX XXXXXX XXXXXX

Lipidogram XXXXXX XXXXXX XXXXXX

AlAT XXXXXX XXXXXX XXXXXX

AspAT XXXXXX XXXXXX XXXXXX

TSH XXXXXX XXXXXX XXXXXX kwetiapina XXXXXX

Prolaktyna XXXXXX XXXXXX Risperidon

olanzapina

Risperidon

olanzapinaXXXXXX

Inne

…………………

Dziękuję za uwagę