Postępowanie w cukrzycy

WARSZTATYDimitris Karanasios

• Znaczenie postępowania w cukrzycy w podstawowej opiece zdrowotnej

• Rola lekarza pierwszego kontaktu/ lekarza rodzinnego w codziennej praktyce

• Rozpoznawanie i postępowaniecukrzycy

• Główne powikłania cukrzycy

• Strategie opieki zorientowane na pacjenta służące uzyskaniu intensywnej kontroli glikemii

• Wsparcie dla pacjentów poprzez edukację na temat samodzielnego postępowania cukrzycy

Wytyczne dotyczące postępowania w cukrzycy (ADA – AACE/ACE – EASD – IDF) i różnice

między nimi

“Pomimo tych samych celów, treść tych wytycznych jest odmienna.”

Czupryniak L. Guidelines for the management of type 2 diabetes: is ADA and EASD consensus more clinically relevant than the IDF recommendations?

Diabetes Research and Clinical Practice 2009 Dec; 8: s22-s25

“Wytyczne ADA/EASD oferują praktyczne algorytmy, pomagające w rozpoczęciu i modyfikowaniu farmakoterapii cukrzycy ze szczegółowymi opisami opcji terapeutycznych.

Natomiast dokument IDF skupia się na roli hiperglikemii poposiłkowej i rekomenduje obniżenie docelowej wartości HbA1c do 6,5% w odróżnieniu od wytycznych ADA/EASD, w których jest mowa o wartości 7%.’’

Czupryniak L. Guidelines for the management of type 2 diabetes: is ADA and EASD consensus more clinically relevant than the IDF recommendations?

Diabetes Research and Clinical Practice 2009 Dec; 8: s22-s25

“Uważna analiza treści wytycznych sugeruje, że konsensus ADA/EASD może być bardziej użyteczny w codziennej praktyce klinicznej niż zalecenia IDF, które nie oferują konkretnego algorytmu terapii”.

Czupryniak L. Guidelines for the management of type 2 diabetes: is ADA and EASD consensus more clinically relevant than the IDF recommendations?

Diabetes Research and Clinical Practice 2009 Dec; 8: s22-s25

“Przykładowo, opracowane przez endokrynologów, wytyczne ACE/AACE ustalają bardziej agresywne wartości docelowe A1C niż wytyczne ADA/EASD (≤ 6,5% w porównaniu do < 7%); stratyfikują one również pacjentów na grupy bez terapii i grupy leczone.

W odróżnieniu od tego wytyczne ADA/EASD nie obejmują stratyfikacji i są bardziej ogólne.”

Robertson C. Translating Guidelines into Primary Care of Patients With Type 2 Diabetes: What's New About ADA/EASD Guidelines and the ACE/AACE Road Maps? Journal for Nurse Practitioners 2008; 4(9): 661-671. 

Powikłania: Makronaczyniowe– Miażdżyca tętnic wieńcowych– Zawał serca– Choroby naczyń obwodowych– Choroby naczyń mózgowych– Zwężenie tętnic nerkowych

Powikłania: Mikronaczyniowe– Retinopatia cukrzycowa– Nefropatia cukrzycowa

• Występuje w 40% cukrzycy typu I• Występuje w 20% cukrzycy typu II

– Neuropatia obwodowa – Neuropatia autonomiczna– Gastropareza– Impotencja

Family Practice Notebook, LLC, 2008

Do głównych powikłań cukrzycy zalicza się:

• Choroba układu sercowo-naczyniowego• Nefropatia cukrzycowa• Retinopatia cukrzycowa

Family Practice Notebook, LLC, 2008

• 58-letni mężczyzna, pozostający także pod opieką kardiologiczną, czuje się bardzo zmęczony i obawia się, że doszło do pogorszenia choroby serca. Nie ma wskaźników sugerujących nowy incydent wieńcowy.

• Wywiad:– Rzucił palenie tytoniu 10 lat temu (40p/r)– Pije 1 kieliszek czerwonego wina na dobę– Angioplastyka przed 10 miesiącami– Aktualne leki: Statyna, beta-bloker, aspiryna, ACE-inhibitor i lek

moczopędny

• Badanie przedmiotowe:– RR130/78 mmHg Tętno 88/min– Ciężar120 kg BMI 38,3 kg/m2

Badania dodatkowe:– Glukoza na czczo 220 mg/dl, HbA1c 8,4%– TC 212 mg/dl, LDL 124 mg/dl, HDL 24 mg/dl iTGL 320 mg/dl

Opracowanie planu:

• Badania dodatkowe • Modyfikacje stylu życia oraz leki • Edukacja pacjenta / samodzielne

postępowanie

• Plan postępowania w cukrzycy –prezentacje grupowe

• Dyskusja

• Cele warsztatów

• Wyzwania w postępowaniu w chorobach przewlekłych

KRYTERIA ROZPOZNANIA CUKRZYCY

1. A1C ≥ 6,5%. Badanie powinno być przeprowadzone w laboratorium za pomocą metody certyfikowanej przez NGSP i ustandaryzowanej do odczynu DCCT.

2. FPG (glukoza w osoczu na czczo) ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l). „Na czczo oznacza brak spożywania kalorii przez przynajmniej 8 godzin.”

3. Glukoza w osoczu po 2 godzinach ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) podczas OGTT. Badanie powinno być przeprowadzane zgodnie z opisem Światowej Organizacji Zdrowia, stosując obciążenie glukozą w ilości równoważnej 75 g bezwodnej glukozy rozpuszczonej w wodzie.

4. U pacjentów z klasycznymi objawami hiperglikemii lub z przełomem hiperglikemicznym, przygodne stężenie glukozy ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

5. Jakiekolwiek kryterium z 4 ale1-3 powinny zostać potwierdzone w powtórnym badaniu.

AMERICAN DIABETES ASSOCIATIONDiabetes Care January 2010 vol. 33 no. Supplement 1 S62-S69

• Redukcja masy ciała o 10% z aktualnej masy ciała w ciągu 6 miesięcy

• Zmniejszenie codziennego spożycia kalorii (500 kcal-1000 kcal)

• Umiarkowane ćwiczenia 30 min. Codziennie.• Kontrola stresu, wsparcie społeczne i ze strony

rodziny, rzucenie palenia• Leki obniżające poziom lipidów we krwi w

przypadku, gdy nie uda się osiągnąć wartości docelowych w ciągu 6 miesięcy

http: // www.nhlbi.nih.govKopia dla uczestników szkolenia

Heine RJ, Diamant M, Mbanya J-C, Nathan DM. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: the end of recurrent failure?

BMJ 2006; 333: 1200-1204

Substancja Mechanizm Narząd lub tkanka docelowa

Inhibitory α-glukozydazy

Pramlintyd

Pochodne sulfonylomocznikai meglitynidy

Peptyd glukagonopodobny-Inhibitory peptydazy dipeptylowej 4

Inhibitory α-glukozydazy

Inhibitory α -glukozydazy

Inhibicja lub opóźnienie absorpcji glukozy

Zwiększenie wrażliwości mięśni na insulinę

Różnicowanie komórek β lub neogeneza*

Inhibicja uwalniania glukagonu

Zmniejszenie lipotoksyczności

Zwiększenie wątrobowej wrażliwości na insulinę

Inhibicja wątrobowej glukoneogenezy

Modulacja łaknienia lub funkcji AUN*

Działanie antyapoptotyczne*

Stymulacja biosyntezy insuliny

Stymulacja korzystnego rozmieszczenia tkanki tłuszczowej

Supresja uwalniania wolnych kwasów tłuszczowych

Modulacja wydzielania adipokiny

Stymulacja wydzielania insuliny

Spowolnienie opróżniania żołądka (nie inhibitory peptydazy 4dipeptydylowej

-*

Symulacja wydzielania peptydu glukagonopodobnego

Układ pokarmowy

Komórki trzustki?

Ośrodkowy układnerwowy

Wątroba

Mięśnie

Tkanka tłuszczowa

Redukcja ryzyka• Czym jest cukrzyca typu 2: (a) niedobór insuliny i insulinooporność; (b) progresja choroby• Długoterminowy wpływ podwyższonego poziomu cukru we krwi, podkreślenie znaczenia

obniżenia poziomu cukru we krwi, aby uniknąć powikłań.• Czym jest insulina i dlaczego ma duże znaczenie• W jaki sposób modyfikacja stylu życia wpływa na powikłania długoterminowe

Zdrowa dieta i aktywność• W jaki sposób modyfikacja stylu życia (dieta i ćwiczenia) wpływają na poziom cukru we

krwi, tzn. produkty żywnościowe podwyższające poziom cukru we krwi oraz wpływ aktywności fizycznej na poziom cukru we krwi.

Monitoring • Znaczenie ścisłego kontrolowania poziomu cukru we krwi – uzyskanie pożądanych

wartości poziomu cukru we krwi• Różnice między poziomami cukru na czczo i po posiłku

Zażywanie leków• W jaki sposób różne doustne leki przeciwcukrzycowe wpływają na poziom cukru we krwi • Leki stosowane po posiłku • Kiedy i dlaczego należy podawać insulinę • Która insulina?

Carolyn Robertson, Journal for Nurse Practitioners 2008; 4(9): 661-671

“Terapia polega na kontroli hiperglikemii, w celu opanowania objawów i zapobiegania powikłaniom oraz zminimalizowania epizodów hipoglikemii.”

Cele kontroli glikemii: • Glikemia między 80 a 120 mg/dl w ciągu dnia• Glikemia między100 a 140 mg/d w godzinach

wieczornych

• Poziom HbA1c < 7%Merck manuals online medical library