Jacek Wachowiak

NOWOTWORY U DZIECI - epidemiologia,

podstawy diagnostyki i terapii, organizacja opieki nad dzieckiem

z chorob ą nowotworow ą

•Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii P ediatrycznej •II Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego

im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

EPIDEMIOLOGIA NOWOTWORÓW U DZIECI I MŁODZIEśY DO LAT 18

• POPULACJA DZIECI I MŁODZIE śY- w Polsce – ok. 8 milionów- w Wielkopolsce – ok. 0.8 miliona

• ZACHOROWALNOŚĆ ROCZNA NA NOWOTWORY- w Polsce – ok. 1100 - 1 200 - w Wielkopolsce – ok. 100

• NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY ZGONÓW DZIECI POWYśEJ 1 R.ś.

1. Wypadki i urazy – ok. 40% 2. Nowotwory – ok. 11%

EPIDEMIOLOGIA NOWOTWORÓW U DZIECI I MŁODZIEśY DO LAT 18

CHOROBY ROZROSTOWE UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO (44,9%)• BIAŁACZKI (ALL, AML, CML, MDS) 33,6%• CHŁONIAKI (HD, NHL) 9,8%• HISTIOCYTOZA KOMÓREK LANGERHANSA 1,5%GUZY LITE (55,1%)• GUZY OUN 22,7%• NERCZAK ZARODKOWY 6,9%• ZWOJAK ZARODKOWY 6,7%• MIĘSAKI TKANEK MI ĘKKICH 5,9%• GUZY KOŚCI (osteosarcoma, mi ęsak Ewinga) 4,2%• SIATKÓWCZAK 3,3%• GUZY ZARODKOWE 2,3%• GUZY WĄTROBY 1,0%• RAKI Z TKANEK NABŁONKOWYCH I INNE 2,1%

WYSTĘPOWANIE RÓśNYCH TYPÓW NOWOTWORÓWU DZIECI I MŁODZIEśY

(Gurney & Bondy, 2006)

TRENDS IN RELATIVE SURVIVAL RATES FOR ALL TYPES OF MALIGNANCY OCCURING TO 19 YEARS OF AGE (ALL RACES AND BOTH SEXES)

1973 – 2001(Gurney & Bondy, 2006)

PRAWDOPODOBIEŃSTWO WYLECZENIA NOWOTWORÓW U DZIECI I MŁODZIEśY

W MATERIALE POLSKIEJ PEDIATRYCZNEJ GRUPY DS. LECZENIA BIAŁACZEK I CHŁONIAKÓW

CHOROBY ROZROSTOWE UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO • BIAŁACZKI :

ALL – cała grupa 81,2%– grupa ryzyka standardowego 84%– grupa ryzyka wysokiego 78,3%

AML– grupa ryzyka standardowego 79%– grupa ryzyka wysokiego 41%– cała grupa 59%

CML – 75% (po transplantacji szpiku)• CHŁONIAKI

HD – 93%NHL – 80%

WYNIKI LECZENIA NOWOTWORÓW U DZIECI I MŁODZIE śY W MATERIALE POLSKIEJ PEDIATRYCZNEJ GRUPY

DS. LECZENIA GUZÓW LITYCH

GUZY LITE• NERCZAK ZARODKOWY ok. 80%• GUZY ZARODKOWE ok. 85%• SIATKÓWCZAK ok. 70%• GUZY OUN ok. 60%• GUZY KOŚCI (osteosarcoma, m. Ewinga) ok. 57%• ZWOJAK ZARODKOWY ok. 45%• MIĘSAKI TKANEK MI ĘKKICH ok. 43%

KANONY WSPÓŁCZESNEJ TERAPII NOWOTWORÓW

• początek leczenia niezwłocznie po rozpoznaniu• kompleksowe leczenie interdyscyplinarne :

> chemioterapia > radioterapia ( RT )> leczenie chirurgiczne> transplantacja komórek krwiotwórczych> immunoterapia> leczenie celowane

• Stratyfikacja i indywidualizacja leczenia w zale Ŝności od :> stadium zaawansowania> czynników rokowniczych w chwili rozpoznania

• Leczenie prowadzone wył ącznie w odpowiednio wyszkolonych i odpowiednio wyposa Ŝonych o środkach

WYNIKI LECZENIA NERCZAKA ZARODKOWEGO (guz Wilmsa, WT)W ZALEśNOŚCI OD STADIUM KLINICZNEGO

• Stadium I i II- pEFS 95%

• Stadium III, IV i V- pEFS 72%

WYNIKI LECZENIA MIĘSAKA Z MIĘŚNI POPRZECZNIE PRĄśKOWANYCH

( rhabdomyosarcoma, RMS )W ZALEśNOŚCI OD STADIUM KLINICZNEGO

• Stadium I i II- pEFS 94%

• Stadium III- pEFS 50%

• Stadium IV- pEFS 20-30%

WYNIKI LECZENIA NOWOTWÓRÓW KOŚCIU DZIECI

W ZALEśNOŚCI OD STADIUM KLINICZNEGO

• Wyniki leczenia

- osteosarcoma (OS) ok. 75% pEFS ( w I stadium )

- mięsak Ewinga (ES) ok. 45% pEFS ( w I stadium )

- w II stadium rokowanie jest nadal niekorzystne

WYNIKI LECZENIA GUZACH ZARODKOWYCH

W ZALEśNOŚCI OD STADIUM KLINICZNEGO

• Stadium I- pEFS ok. 95%

• Stadium II- pEFS ok. 75%

WYNIKI LECZENIA SIATKÓWCZAKAW ZALEśNOŚCI OD STADIUM KLINICZNEGO

• STADIUM I- 97%

• STADIUM II- 90%

• STADIUM III- 88%

• STADIUM IV- 67%

• STADIUM V- 0%

KANONY WSPÓŁCZESNEJ TERAPII NOWOTWORÓW

• początek leczenia niezwłocznie po rozpoznaniu• kompleksowe leczenie interdyscyplinarne :

> chemioterapia > radioterapia ( RT )> leczenie chirurgiczne> transplantacja komórek krwiotwórczych> immunoterapia> leczenie celowane

• Stratyfikacja i indywidualizacja leczenia w zale Ŝności od :> stadium zaawansowania> czynników rokowniczych w chwili rozpoznania

• Leczenie prowadzone wył ącznie w odpowiednio wyszkolonych i odpowiednio wyposa Ŝonych o środkach

NAJWAśNIEJSZY CZYNNIK ROKOWNICZY

W NOWOTWORACH U DZIECI

> WCZESNE ROZPOZNANIE <

!!!

ROZKŁAD STADIÓW ZAAWANSOWANIA GUZA WILMSA W CHWILI ROZPOZNANIA

U POLSKICH DZIECI

• STADIUM I- 1,4%

• STADIUM II- 28,6%

• STADIUM III- 61,4%

• STADIUM IV- 7,1%

• STADIUM V- 1,4%

ROZKŁAD STADIÓW ZAAWANSOWANIA ZWOJAKA ZARODKOWEOO

W CHWILI ROZPOZNANIA U POLSKICH DZIECI

• STADIUM I- 0%

• STADIUM II- 7%

• STADIUM III- 45%

• STADIUM IV- 41%

• STADIUM IVs- 7%

POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU PODEJRZENIA CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECKA

!!!NIEZWŁOCZNIE SKIEROWAĆ DZIECKO NA KONSULTACJĘ SPECJALISTYCZNĄ

DO PORADNI CHORÓB ROZROSTOWYCH U DZIECI W POZNANIU, LESZNIE, PILE, KONINIE, KALISZU

LUB BEZPOŚREDNIODO KLINIKI ONKOLOGII, HEMATOLOGII I TRANSPLANTOLOGII DZIECIĘCEJ AM

W POZNANIU

- NAJLEPIEJ PO UPRZEDNIM KONTAKCIE TELEFONICZNYM

ORGANIZACJA OPIEKI NAD DZIECKIEM Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ W POLSCE

• Polska Pediatryczna Grupa ds. Leczenia Białaczki i Chłoniaków – 1974 r.• Polska Pediatryczna Grupa ds. Leczenia Guzów Litych – 1991 r.• Polska Pediatryczna Grupa ds. Transplantacji Szpiku u Dzieci – 2003 r.• Polskie Towarzystwo Onkologii i Hematologii Dzieci ęcej – 2000 r.• Konsultant Krajowy w dziedzinie Onkologii i Hematol ogii Dzieci ęcej – Prof. J.R. Kowalczyk• Konsultanci Wojewódzcy w dziedzinie Onkologii i Hem atologii Dzieci ęcej• Ośrodki kompleksowego leczenia nowotworów u dzieci (1 5) :

- oddział chemioterapii- oddział chirurgii onkologicznej- zakład radioterapii- oddział transplantacji komórek krwiotwórczych z zap leczem (5)- oddziały umo Ŝliwiaj ące leczenie powikła ń (OIOM, Oddz. Dializ)- zaplecze diagnostyczne :

- zakład patomorfologii z mo Ŝliwo ścią wykonywaniabadań immunohistochemicznych

- pracownia immunofenotypizacji- pracownia biologii molekularnej- pracownia diagnostykibrazowej- pracownia mikrobiologii

- apteka szpitalna przystosowana do sporz ądzania roztworów cytostatyków iroztworów do Ŝywienia parenteralnego

- poradnia ze szpitalem dziennym i hostelem dla matk i z dzieckiem- konsultacyjne poradnie w regionie- wspomaganie psychologiczne w chwili rozpoznania, p odczas leczenia i po jego zako ńczeniu

• Przyjęcia do poradni onkologicznych – bez skierowania i ni ezwłocznie !!!

OBJAWY OGÓLNE SUGERUJĄCE MOśLIWOŚĆ NOWOTWORU U DZIECKA

• Objaw :- osłabienie - zahamowanie przyrostu

lub utrata masy ciała- stany gor ączkowe lub podgor ączkowe

o nieustalonej etiologii• Rodzaj nowotworu :

- białaczka (ALL, AML, CML, MDS)- chłoniaki (NHL, HD)- zwojak zarodkowy (neuroblastoma, NB)- mięsak Ewinga (ES)

OBJAWY SUGERUJĄCE NOWOTWÓR W OBRĘBIE GŁOWY I/LUB SZYI U DZIECKA

OBJAW RODZAJ NOWOTWORU

Bóle głowy, nudno ści, wymioty guz mózgu, ostra białaczka

Drgawki i/lub zab. świadomo ści guz mózgu

Przewlekły wyciek z ucha RMS, histiocytoza (LCH)

Biała plamka w źrenicy i/lub zez siatkówczak

Wytrzeszcz gałki ocznej siatkówczak, RMS, NB

Jednostronny nie Ŝyt nosa RMS

Utrudnione połykanie RMS

Asymetria twarzy RMS

Powi ększenie w ęzłów chłonnych w obr ębie głowy lub szyi

chłoniaki, ostre białaczki

Guz w obr ębie głowy lub szyi NB, RMS

OBJAWY SUGERUJĄCE NOWOTWÓR W OBRĘBIE KLATKI PIERSIOWEJ U DZIECKA

OBJAW RODZAJ NOWOTWORU

Duszno ść bez gor ączki i astmy w wywiadzie

chłoniaki nieziarnicze (NHL), ziarnica zło śliwa (HD), NB

Nasilaj ący si ę kaszel NHL, HD, NB

Stridor oraz chrypka NHL, HD, NB

Ból w klatce piersiowej NB, RMS, mi ęsak Ewinga (ES) (OS) lub kostny, guzy przerzut.

Stłumienie odgłosu opukowego- jednostronne- obustronne

- guzy ściany klatki (RMS, ES, OS)- guzy śródpiersia (NHL, HD, NB)

Powi ększenie w ęzłów chłonnych nadobojczykowych

HD

Zniekształcenie / guz ściany klatki piersiowej

RMS, ES, OS

Zespół Ŝyły głównej górnej NHL, NB

OBJAWY SUGERUJĄCE NOWOTWÓR W OBRĘBIE JAMY BRZUSZNEJ U DZIECKA

OBJAW RODZAJ NOWOTWORU

Bóle brzucha guz Wilmsa (WT), NB, NHL, guzy zarodkowe, guzy w ątroby

Wymioty j.w.

Biegunka lub zaparcia j.w.

Powi ększenie obwodu brzucha j.w.

Asymetria powłok jamy brzusznej j.w.

Guz wyczuwalny przez powłoki jamy brzusznej

j.w.

Obrzęk kończyn dolnych j.w.

Nadci śnienie t ętnicze j.w.

Hepatomegalia białaczki, NHL, HD, LCH, guzy w ątroby

Splenomegalia białaczki, NHL, HD, LCH

Hepatoblastoma

Hepatocellular ca.

OBJAWY SUGERUJĄCE NOWOTWÓR W ZAKRESIE NARZĄDÓW MOCZOWO-PŁCIOWYCH U DZIECKA

OBJAW RODZAJ NOWOTWORU

Krwiomocz guz Wilmsa (WT), RMS p ęcherza

Utrudnione oddawanie moczu j.w.

Nawracaj ące ZUM j.w.

Krwawienia, upławy i/lub groniaste twory w obr ębie pochwy

guz p ęcherzyka Ŝółtkowego, RMS pęcherza

Niebolesne powi ększenie si ęjądra

guz zarodkowy

OBJAWY SUGERUJĄCE NOWOTWÓR W ZAKRESIE NARZĄDU RUCHU U DZIECKA

OBJAW RODZAJ NOWOTWORU

Bóle ko ści mi ęsak kostny (OS), mi ęsak Ewinga (ES), białaczka, NHL, NB

Utykanie / oszcz ędzanie ko ńczyny OS, ES

Patologiczne złamanie j.w.

Zniekształcenie zarysu ko ńczyny- guz w obr ębie mi ęśni - guz zwi ązany z ko ścią

- RMS lub in. mi ęsak tk. mi ękkich- OS, ES

NAJCZĘSTSZE BŁĘDY DIAGNOSTYCZNE U DZIECI Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ

WŁAŚCIWE ROZPOZNANIE BŁĘDNE ROZPOZNANIE

Ostra białaczka (ALL, AML) - gor ączka reumatyczna- tzw. samoistna małopłytkowo ść

- niedokrwisto ść aplastyczna

Guz jamy brzusznej (WT, NB) - krzywica- ZZW- ZUM

Guz śródpiersia (NHL, NB) - zapalenie płuc i opłucnej

Siatkówczak - zez

Histiocytoza - przew. ropne zapalenie ucha śr.- łojotokowe zap. skóry głowy- wyprysk dzieci ęcy- śródmi ąŜszowe zapalenie płuc

POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU PODEJRZENIA CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECKA

!!!NIEZWŁOCZNIE SKIEROWAĆ DZIECKO NA KONSULTACJĘ SPECJALISTYCZNĄ

DO PORADNI CHORÓB ROZROSTOWYCH U DZIECI W POZNANIU, LESZNIE, PILE, KONINIE, KALISZU

LUB BEZPOŚREDNIODO KLINIKI ONKOLOGII, HEMATOLOGII I TRANSPLANTOLOGII DZIECIĘCEJ AM

W POZNANIU

- NAJLEPIEJ PO UPRZEDNIM KONTAKCIE TELEFONICZNYM

ORGANIZACJA OPIEKI NAD DZIECKIEM Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ W POLSCE

• Polska Pediatryczna Grupa ds. Leczenia Białaczki i Chłoniaków – 1974 r.• Polska Pediatryczna Grupa ds. Leczenia Guzów Litych – 1991 r.• Polska Pediatryczna Grupa ds. Transplantacji Szpiku u Dzieci – 2003 r.• Polskie Towarzystwo Onkologii i Hematologii Dzieci ęcej – 2000 r.• Konsultant Krajowy w dziedzinie Onkologii i Hematol ogii Dzieci ęcej – Prof. J.R. Kowalczyk• Konsultanci Wojewódzcy w dziedzinie Onkologii i Hem atologii Dzieci ęcej• Ośrodki kompleksowego leczenia nowotworów u dzieci (1 6) :

- oddział chemioterapii- oddział chirurgii onkologicznej- zakład radioterapii- oddział transplantacji komórek krwiotwórczych z zap leczem (5)- oddziały umo Ŝliwiaj ące leczenie powikła ń (OIOM, Oddz. Dializ)- zaplecze diagnostyczne :

- zakład patomorfologii z mo Ŝliwo ścią wykonywaniabadań immunohistochemicznych

- pracownia cytofluorymetrii- pracownia biologii molekularnej- pracownia diagnostyki obrazowej- pracownia mikrobiologii

- apteka szpitalna przystosowana do sporz ądzania roztworów cytostatyków iroztworów do Ŝywienia parenteralnego

- poradnia ze szpitalem dziennym i hostelem dla matk i z dzieckiem- konsultacyjne poradnie w regionie- wspomaganie psychologiczne w chwili rozpoznania, p odczas leczenia i po jego zako ńczeniu

• Przyjęcia do poradni onkologicznych – bez skierowania i ni ezwłocznie !!!

ORGANIZACJA OPIEKI NAD DZIECKIEM Z CHOROB ĄNOWOTWOROWĄ W WIELKOPOLSCE

Podstawowa baza – Samodzielny Publiczny Szpital Klin iczny nr 5 AM• Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii P ediatrycznej :

- 2 oddziały chemioterapii (Oddział III - dzieci młods ze; Oddział V - dzieci starsze)- Oddział Transplantacji Szpiku wraz zapleczem labora toryjnym- Poradnia Chorób Rozrostowych wraz z Oddziałem Dzie nnego Pobytu- Hostel dla Matki z Dzieckiem- Konsultacyjne Poradnie Onkologii Dzieci ęcej (WSZ w Kaliszu, Koninie, Lesznie, Pile)- akredytacje na prowadzenie szkolenia specjalizacyj nego w dziedzinie onkologii i hematologii dzieci ęcej,transplantologii klinicznej i pediatrii

• Klinika Chirurgii Dzieci ęcej- Oddział Chirurgii Onkologicznej z Chirurgiczn ą Poradni ą Onkologiczn ą- Oddział Neurochirurgii

• Klinika Otolaryngologii Dzieci ęcej• Oddziały uczestnicz ące w terapii powikła ń leczenia onkologicznego:

- Oddział Intensywnej Opieki Pediatrycznej- Oddział Dializ Kliniki Kardiologii i Nefrologii Dzi ecięcej- Oddział VIII Kliniki Obserwacyjno-Zaka źnej- inne Kliniki Pediatryczne

• Apteka Szpitalna • Zaplecze diagnostyczne :

- Pracownia Patomorfologii- Zakład Radiologii- Centralne Laboratorium Szpitala- Pracownia Mikrobiologii

• Zespół Psychologów KlinicznychJednostki współpracuj ące• w zakresie diagnostyki

- Wojewódzki Szpital Dzieci ęcy im. Krysiewicza z Wojewódzk ą Poradni ą Hematologiczn ą dla Dzieci- Katedra i Zakład Radiologii AM i inne zakłady wyko nuj ące tomografi ę komputerow ą i/lub rezonans magnetyczny- Katedra i Zakład Immunologii AM- Pracownia Genetyki Molekularnej i Klinicznej Insty tutu Genetyki Człowieka PAN

• w zakresie terapii - Zakład Radioterapii Wielkopolskiego Centrum Onkolo gii- Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa- WSZ w Kaliszu, Koninie, Lesznie i Pile (Poradnie K onsultacyjne)- inne Kliniki i Zakłady Akademii Medycznej w Poznan iu

Konsultant Wojewódzki w dziedzinie Onkologii i Hema tologii Dzieci ęcej