Płynoterapia
-
Upload
brynn-miller -
Category
Documents
-
view
40 -
download
1
description
Transcript of Płynoterapia
Płynoterapia
Marcin Gubaro
Całkowita zawartość wody ustrojowej (TBW – Total body water)
• Wiek • Płeć (M > K)• Procentowa zawartość tłuszczu (w tk. tłuszczowej
woda < 30% masy)
Całkowita zawartość wody ustrojowej dla osoby dorosłej o wadze 70 kg wynosi ok. 44 l wody
Całkowita zawartość wody ustrojowej (TBW – Total body water)
• Noworodki (70-80% m. c.)• Po osiągnięciu 1. roku życia (65% m. c.)• Kobiety (45-50% m. c.)• Mężczyźni (50-60% m. c.)
Ostra utrata > 20% wody ustrojowej śmierć
Rozmieszczenie płynów ustrojowych
• Całkowita zawartość wody (TBW)– Płyn pozakomórkowy (ECF)– Płyn przestrzeni transcelularnej (tzw. „trzecia
przestrzeń”)– Płyn przestrzeni wewnątrz komórkowej (ICF)
Płyn pozakomórkowy(ECF – extracellular fluid)
• Kobiety, mężczyźni, dzieci ok. 15-20% m. c.• Noworodki ok. 40% m. c.
• Dzieli się na:– Płyn pozakomórkowy wewnątrz naczyniowy (PV –
plasma volume czyli OSOCZE): 5%– Płyn pozakomórkowy pozanaczyniowy (ISF – interstital
fluid, płyn śródmiąższowy): dorośli 15%, dzieci 20%
Płyn przestrzeni transcelularnej „Trzecia przestrzeń”
• Zajmuje ok. 2,4 %• W jej skład wchodzą:– Płyn w jamie opłucnowej– Płyn w przewodzie pokarmowym– Płyn w drogach żółciowych– Płyn mózgowo-rdzeniowy– Płyn komory oka
Płyn śródkomórkowy (ICF – intracellular fluid)
• Stanowi ok. 40 % m. c.
• Objętość erytrocytów stanowi ok. 8% ICF
• Objętość krwi stanowi 13% całości płynów ustrojowych / 7,5 % masy ciała
Prawidłowy dobowy bilans wody osoby dorosłej
• Przyjmujemy:– Płyny (1000 – 1500 ml)– Stałe pokarmy (700 ml)– Woda oksydacyjna (300 ml)
• Wydalamy:– Mocz (1000 – 1500 ml)– Perspiratio insensibilis – utrata niewyczuwalna -
parownie (skóra: 200-400 ml, płuca 400-600 ml)– Stolec (100 ml)
Oszacowanie podstawowego zapotrzebowania na wodę
• Metoda 4-2-1
• Metoda 1-1,5 l/m2 powierzchni ciała
4-2-1
• Na pierwsze 10 kg – 4 ml/h• Na kolejne 10 kg (od 11 do 20kg) – 2 ml/h• Na każdy następny kilogram – 1 ml/h
Dla przykładu dla osoby ważącej 70 kg podstawowe godzinowe zapotrzebowanie wynosi:
10 x 4ml + 10 x 2ml + 50 x 1ml = 110ml/h110ml/h x 24h = 2500 ml/dzień
Powierzchnia ciała
Obliczamy ze wzoru:Wzór dokładny 0,007184 x waga0,425 x wzrost0,725
Wzór uproszczony (waga x 4 + 7) / (90 + waga)
Powierzchnia ciała
• Dla dorosłego człowieka możemy przyjąć 1,7m2
Jeśli przyjmiemy że dorosły człowiek ma 1,7m2 to powinien przyjąć: 1,7m2 x 1,5 l/m2 = 2,55 l /dobę
Podstawowe zapotrzebowanie na płyny noworodków
• 1 dzień życia – 30-60 ml/kg m. c.• 2 dzień życia – 60 ml/kg m. c.• 3 dzień życia – 90 ml/kg m. c.• 4 dzień życia – 100 ml/kg m. c.• 5 dzień życia – 120 ml/kg m. c.• 6 dzień życia – 140 ml/kg m. c.• 7 dzień życia – 150 ml/kg m. c.
Ocena stanu nawodnienia
• Wywiad (wzmożone pragnienie? czy i ile pije? ile wydala moczu?)
• Badanie kliniczne – wilgotność błon śluzowych, napięcie gałek ocznych, nawodnienie skóry (stojący fałd skórny), obrzęki obwodowe, wodobrzusze, częstość tętna, wypełnienie żył szyjnych, wydalanie moczu, napięcie ciemiączka u niemowląt
• Badanie przyrządowe: OCŻ, hemodynamika,
Wydalanie moczu
• Prawidłowe u dorosłych wynosi: ok. 1 ml/h 1500 ml/dobę
• Mocz > 2000 - 3000 ml/dobę Poliuria• Mocz < 400 - 500 ml/dobę Oliguria– Oliguria u noworodka < 1 ml/kg/h– Oliguria u dziecka < 0,5 ml/kg/h– Oliguria może występować fizjologicznie w
odwodnieniu!• Mocz < 100 - 200 ml/dobę Anuria
Wydalanie moczu u dzieci
• Ilość moczu oddawanego w ciągu doby:- do 2. dnia życia - 30-60 ml,- 3.-10. dzień życia - 100-300 ml,- 10. dzień życia - 2. miesiąc - 250-450 ml,- 2-12 miesięcy - 400-500 ml,- 1 rok-3 lata - 500-600 ml,- 3-5 lat - 600-700 ml,- 5-8 lat - 650-1000 ml,- 8-14 lat - 800-1400 ml,- powyżej 14 lat - 1000-1600 ml.
Utrata wody u chorych
• Hiperwentylacja 500 – 2000 ml• Temperatura >38 C 500 ml• Temperatura >39,5 C 1.000 ml• Biegunki – szacunkowo, waga• Wymioty – szacunkowo, waga, ssak
Płyny wykorzystywane w płynoterapii
• Krystaloidy• Koloidy• Preparaty Krwi
Krystaloidy
• Roztwory jonów nieorganicznych i małych organicznych niejonowych cząsteczek
• Najczęściej stosowana sól „fizjologiczna” (0,9% NaCl)
• Kolejna chętnie stosowana to woda podawana w postaci roztworu glukozy 5%
• Pomimo dużych przetoczeń mała poprawa na poziomie mikrokrążenia
Krystaloidy
• Uzupełniamy – zapotrzebowanie podstawowe – objętości – małe i średnie krwawienia
• Podajemy 3-, 4- razy więcej niż wynosiła utrata krwi TYLKO 1/3 podanej ilości zostaje w naczyniachPodaniem 2000 ml krystaloidu wyrównujemy utratę
500 ml krwi!
Krystaloidy
• Dzielimy na: – izotoniczne (np. NaCl 0,9%) – hipertoniczne (np. HyperHaes) – hipotoniczne (np. roztwór glukozy 5%)
• Różna zawartość elektrolitów
Krystaloidy
• W wyniku dużych przetoczeń może dojść do Hipoproteinemii ciś koloidoosmotyczne obrzęki ucisk – ograniczenie dostępu tlenu do tkanek
• Płyny hipotoniczne w dużej ilości mogą spowodować hiponatremię obrzęk mózgu
Sól fizjologiczna
• 0,9% roztwór NaCl – płyn pierwszego rzutu w wyrównywaniu hipowolemii
• W wyniku dużych przetoczeń dochodzi do:– Rozcieńczenia jonów wodorowęglanowychco przy niezmienionej prężności CO2 powoduje
kwasicę hiperchloremiczną- Rozcieńczenia czynników krzepliwości- Może dojść do hiperkaliemi
Koloidy
• Używamy do szybkiego wypełnienia łożyska naczyniowego (krwotoki, wstrząsy)
• Dzielimy na naturalne: ludzka albumina, Świeżo mrożone osocze (FFP), sztuczne: dekstran, żelatyna, HES
• Posiadają własne wysokie ciśnienie koloidoosmotyczne ściągają wodę do naczyń
Koloidy
• Po podaniu koloidów obserwujemy wzrost objętości wewnątrznaczyniowej (PV) na poziomie od 100 % do nawet 400%
• Czas działania od 2-12 godzin w zależności od koloidu
• Unikamy koloidu HES u małych dzieci ponieważ pozostaje w układzie siateczkowo-śródbłonkowym
Przygotowanie do operacji
• Do 6 godzin przed operacją – możemy podać posiłek (również gęste soki np. marchwiowy, napoje kolorowe)
• Do 4 godziny przed operacją – możemy podać mleko matki
• Do 2 godziny przed operacją – możemy podać wodę (płyny klarowne np. sok jabłkowy, sok z winogron, słaba herbata)
Zapotrzebowanie na płyny podczas operacji
• Zapotrzebowanie podstawowe• Deficyt przedoperacyjny (wstrzymanie
posiłków i picia przed operacją)• Utrata krwi, wody podczas operacji
Ilość utraconych płynów zależy od rodzaju zabiegu, długości jego trwania.
Podawanie płynów podczas operacji
• Konieczna:– Podczas większości operacji a szczególnie
wykonywanych w obrębie jamy brzusznej– Podczas długo trwających operacji
• Nie jest konieczne gdy:– Operacja jest krótka– Spodziewamy się że pacjent w okresie
pooperacyjnym będzie jadł i pił
Podaż płynów w czasie operacji u dorosłych
• Mały zabieg – 2-6 ml / kg m. c. / godzinę• Średni zabieg – 4-10 ml / kg m. c. / godzinę• Duży zabieg – 10-15 ml / kg m. c. / godzinę• Perspiratio insensibilis – 20-40 ml / kg m. c. /
godzinę• Perspiracja przez ranę – 1-4 ml / kg m. c. /
godzinę
Zapotrzebowanie na płyny i elektrolity po operacji u dorosłych
Zapotrzebowanie podstawowe + ocena i badanie pacjenta.
Pacjent kardiochirurgiczny
• Zapotrzebowanie na płyny do 750 ml/m2 powierzchni ciała na dobę – aby odciążyć serce
• Powierzchnie ciała noworodka wynosi ok. 0,25m2 187,5 ml na dobę w pierwszych 2 dniach po operacji!
Pacjent neurochirurgiczny
• Monitorujemy ciśnienie śródczaszkowe (ICP)• Krystaloidy uważamy na obrzęk mózgu• Koloidy uważamy na wzrost ICP• Nie używamy roztworu glukozy – z wyjątkiem
zapobiegania hipoglikemii
Pacjent z przewlekła niewydolnością nerek (PNN)
• Ograniczona ilość płynów – diureza + 500 ml na dobę (wyjątek pacjenci z hemodializą)
• Ograniczona ilość potasu pod kontrolą jonogramu
Wydalanie moczu w przewlekłej i ostrej niewydolności nerek
• Przewlekła niewydolność nerek (PNN):– Stadium początkowe poliuria– Stadium krańcowe oliguria
• Ostra niewydolność nerek (ONN):– Stadium początkowe oliguria– Stadium krańcowe poliuria
Oparzenia
• Oparzenie (combustio) dzielimy na:– Oparzenie termiczne– Oparzenie spowodowane energią elektryczną– Oparzenie chemiczne– Oparzenie spowodowane promieniowaniem jonizującym
• Trzy stopnie oparzenia:I – naskórek (zaczerwienienie, obrzęk, bolesność)II – naskórek i skóra właściwa („I” + martwica naskórka,
przydatki nie uszkodzone)III – naskórek, skóra właściwa i przydanki (skóra blada,
szara, czasami zwęglona, brak czucia i dotyku)
Powierzchnia oparzenia (TBSA)
Możemy ocenić wg tzw. Reguły dziewiątek.
Klatka piersiowa/ grzbiet – 18%Każda kończyna dolna – 18% (u dzieci mniej)Każda kończyna górna – 9%Głowa – 9% ( u dzieci i niemowląt więcej)Krocze – 1%Powierzchnia dłoni pacjenta – 1%
Płynoterapia w oparzeniach
• Formuła Parklanda:– Pierwsza doba – 4 ml mleczanu Ringera / kg m. c./
% pow. oparzonej skóry/ dobę– Następna doba koloidy, jeśli konieczne jest
utrzymanie prawidłowej diurezy
Płynoterapia w oparzeniach
• Zmodyfikowana formuła Brooke’a:– Pierwsza doba:• pacjent > 20 kg 2-4 ml mleczanu Ringera / kg m. c./
% pow. oparzonej skóry/ dobę• pacjent < 20 kg 2-3 ml mleczanu Ringera / kg m. c./
% pow. oparzonej skóry/ dobę + 5% roztworu glukozy/ dobę
– Kolejna doba:• Roztwory krystaloidu 0,5-1 ml/ kg/ godzina + koloidy
0,3 – 0,5 ml / kg m. c./ % pow. oparzonej skóry/ dobę
Płynoterapia w oparzeniach uwagi
Krwotok
• Wynaczynienie się krwi poza łożysko naczyniowe efektywna hipowolemia: obciążenia wstępnego jednego wyrzutu serca (SV) rzutu minutowego serca (CO) perfuzji naczyniowej przez średniego ciśnienia tętniczego (MAP)
Krwotok
• Mechanizmy przystosowawcze:– Odpowiadają za optymalne wykorzystanie
dostępnej objętości krwi przez układ krwionośny– Np. Baroreceptory, RAA, angiotensyna II
• Mechanizmy wyrównawcze:– Odtwarzają objętość i skład krwi– Np. erytropoeza szpikowa, hemodilucja, RAA,
wazopresyna
Płynoterapia w krwotokach
Klasa I – utrata do 15% krwi (750 ml), podajemy 3 obj. krystaloidu/ 1 obj. koloidu
Klasa II – utrata do 30% krwi (750 – 1500 ml), podajemy 3 obj. krystaloidu/ 1 obj. koloidu
Płynoterapia w krwotokach
Klasa III – utrata do 40% (1500 – 2000 ml), podajemy 3 obj. krystaloidu/ 1 obj. koloidu + KKCz
Klasa IV – utrata >40% (>2000 ml), podajemy 3 obj. krystaloidu/ 1 obj. koloidu + KKCz
Odwodnienie
• Izotoniczne ( płynów + osmolalność w normie = ok. 295 mOsm/kg H2O)
• Hipotoniczne ( płynów + osmomolalności)• Hipertoniczne ( płynów + osmomolalności)
Osmomolalność liczba moli substancji osmotycznie czynnych rozpuszczonych w 1 kg rozpuszczalnika (280-300 mOsm/kg H2O)
Odwodnienie izotoniczne
• Spowodowane równoległą utratą wody i elektrolitów:– Wymioty, biegunki– Rozległe oparzenia– Ostre zapalenie otrzewnej– Niedrożność jelit
Odwodnienie izotoniczne
• Objawy:– Osłabienie– Tachykardia– Ortostatyczny spadek ciśnienie tętniczego
(początkowo, później spadek ciśnienia tętniczego)– Apatia, nudności, wymioty– Zaburzenia świadomości
Odwodnienie hipotoniczne (pozakomórkowe)
• Spowodowane utratą elektrolitów przede wszystkim sodu oraz wody:– Wymioty– Biegunki– Działanie leków przeczyszczających/ moczopędnych– Zaburzenia wchłaniania zwrotnego sodu (nefropatia,
cukrzyca, martwica kłębuszków nerkowych)– Uzupełnianie strat izotonicznych płynów ustrojowych
płynami hipotonicznymi (np. roztworem glukozy)
Odwodnienie hipotoniczne (pozakomórkowe)
• Cechy:– Niska osmolalność < 250 mOsm/l– Niskie stężenie sodu w surowicy < 130 mEq/l– Skóra blada, zimna o zmniejszonej elastyczności– Gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego przy
zmianie pozycji (postural hipotension) – Obniżone OCŻ (< 8 mmHg )– Spadek ciśnienia tętniczego– Tachykardia – Podwyższona osmolalność moczu
Odwodnienie hipertoniczne (komórkowe)
• Spowodowane niedostateczną podażą wody:– U osób w podeszłym wieku (zanik ośrodka pragnienia)– U osób nieprzytomnych/ z zaburzeniem połykania
• Spowodowane nadmierną utratą wody:– Moczówka prosta– Diureza osmotyczna u osób z hiperglikemią
(glukozuria) – U chorych z przyspieszonym, pogłębionym oddechem
Odwodnienie hipertoniczne (komórkowe)
• Cechy (z braku wody):– Podwyższona osmolalność osocza– Wzrost stężenia sodu w surowicy > 150 mEq/l– Wzrost stężenia hemoglobiny w erytrocytach– Suchość skóry/ błon śluzowych– Wzmożone pragnienie– Skąpomocz – Osłabienie, apatia, senność, śpiączka – Zaburzenie orientacji
Ocena utraty krwi w czasie operacji
• Kliniczne:– Sucha, ciepła skóra– Diureza < 1 ml/kg / godz– Prawidłowe krążenie kapilarne
• Inne:– Objętość treści w ssaku– Chusty i gaziki– Krew w polu operacyjnym i na podłodze
Ocena utraty krwi w czasie operacji
• Hemodynamiczne– HR > 110 /min– MAP < 70 mmHg– OCŻ < 8 mmHg
• Laboratoryjne– pH < 7,3– Mleczany > 2,5 mmol/l– HB < 10g% – Ht < 30-33%
Preparaty krwi
• Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz)• Osocze świeżo mrożone (fresh frozen plazma
FFP)• Albumina ludzka• Koncentrat płytek
Preparaty krwi muszą być przetaczane przez specjalne aparaty do transfuzji!
Koncentrat Krwinek Czerwonych (KKCz)
• Podajemy w niedokrwistości a nie hipowolemii
• Podajemy razem z osoczem• 42 – 49 dni od pobrania nadaje się do podania• 1 jednostka (250-300 ml) zwiększa stężenie
hemoglobiny o 1 g/dl
Koncentrat Krwinek Czerwonych (KKCz)
• Możliwe objawy niepożądane np. hemoliza, ostra niewydolność nerek, spadek ciśnienia tętniczego, rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe (DIC) z tego powodu lekarz musi być przy rozpoczęciu podawania krwi!
• Możliwe zakażenie: HIV, WZW B, WZW C
Koncentrat Krwinek Czerwonych (KKCz)
• Krew podajemy zgodną grupowo• Uniwersalny dawca – grupa 0 Rh (-)
Najczęstszym powikłaniem transfuzji krwi jest jej omyłkowe podanie!
• Krew podajemy: – 15 ml/kg u niemowlaków, – 10 ml/kg u małych dzieci
• U starszych dzieci/ dorosłych krew toczymy jednostkami
Świeżo mrożone osocze (FFP)
• Zawiera wszystkie składniki oczyszczonego osocza
• Możemy mrozić do 2 lat w -40 C • Podajemy w celu uzupełnienia czynników
krzepliwości krwi• 1 ml podnosi poziom czynników krzepnięcia o 1-
2% (1 jednostka to 200 – 250 ml)• Uniwersalny dawca FFP: grupa AB• Przetaczamy zgodnie grupowo
Albumina ludzka
• Naturalny koloid uzyskiwany z plazmy wielu dawców, roztwór 5 lub 20%
• Roztwór 5% podajemy u dzieci (10-15 ml/kg) w celu zwiększenia objętości
• Roztwór 20% podajemy w stanach krytycznej hipoalbuminemii (nadmiar szkodzi!)
• Może wystąpić reakcja alergiczna
Koncentrat płytek
• Płytki od jednego lub wielu dawców• Płytki nie mogą być chłodzone i muszą być
przetoczone w ciągu 12 godzin• Przetaczamy:– Liczba trombocytów < 50 000/l – przed
zabiegiem– Liczba trombocytów niska, pacjent krwawi– U noworodków, wcześniaków jako profilaktykę
krwawienie do OUN
Koniec.
Dziękuję za uwagę!