……………………………………………………………… pieczęć firmy

PLAN URLOPÓW WYPOCZYNKOWYCH

NA ROK ....................

Plan uzgodniono z ..............................................

(imię i nazwisko pracownika) …………………………………………………………

dnia ........................................................r. (podpis pracodawcy)

Lp. Imię i nazwisko

Urlop

zaległy

Urlop bieżący Planowany urlop w terminie (określić datę)

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.