Pielegniarstwo Specjalistyczne nr 2(8)

PIELĘGNIARSTWO SPECJALISTYCZNESPECIALIST NURSING

Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej

Nr 2(8) Wydawnictwo „DUX” ISSN: 2300-4444 Maj 2015

www.pielegniarstwospecjalistyczne.pl

HIPOTERMIA TERAPEUTYCZNAHIPOTERMIA TERAPEUTYCZNA

ZABIEGI WITREORETINALNE W SCHORZENIACH SIATKÓWKI - INTERWENCJE PIELĘGNIARSKIE

ZABIEGI WITREORETINALNE W SCHORZENIACH SIATKÓWKI - INTERWENCJE PIELĘGNIARSKIE

MONONUKLEOZA – CHOROBA POCAŁUNKÓW DIAGNOSTYKA, LECZENIE, PIELĘGNACJA


VARIA

OD REDAKCJI

SZANOWNI PAŃSTWO,

Z pozdrowieniami Ewa MolkaRedaktor Naczelna

Miesiąc maj. Wyjątkowy dla pielęgniarek i położnych. W tym szczegól-nym czasie przesyłam Państwu - moim koleżankom i kolegom najlep-sze życzenia. Życzenia zdrowia, dobrej satysfakcjonującej pracy i wzajemnej życzliwości. Życzę Państwu aby Wasza codzienna pra-ca zawodowa oraz Wasze osobiste sprawy układały się jak najle-piej to możliwe.

Życzę również dobrej lektury z kolejnym nr „Pielęgniarstwa

Specjalistycznego” tym razem prezentujemy Państwu numer

bardzo różnorodny. Przekrój tego co publikowaliśmy do tej

pory - jako podsumowanie dwuletniej pracy. Przypomnę

tylko, że wydajemy numer ósmy czasopisma – co oznacza,

że już dwa lata jesteśmy z Państwem. Oznacza to

również, że chcą Państwo nas czytać i dzielić się z nami

swoimi doświadczeniami zawodowymi.

Zachęcam do lektury

PARTNERZY

RADA NAUKOWA

Redaktor Naczelnadr n. med. Ewa Molka

Rada Naukowadr n. med. Ewa Molkadr n. med. Grażyna Franekdr n. med. Beata Naworskadr n. med. Sylwia Krzeminskadr n. med. Katarzyna Łagodadr n. med Izabella Uchmanowiczdr n. hum. Urszula Marcinkowskadr n. med. Dorota Dobrzyn -Matusiak

Zespół Redakcyjnymgr Renata Mroczkowskamgr Ewa Rogulamgr Anna Waismgr Lucyna PlewaPhD. Natalia Shygonska

Zespół Tłumaczymgr Wojciech Nyklewiczmgr Agnieszka Wypych-Zych

dr n. med. Beata Jankowska -Polanskadr n o zdr. Wioletta Pollok -Waksmanskadr hab. Joanna Rosinczuk -TonderysBc. Tomáš Válek (Czechy)PhDr. Milan Laurinc, dipl. s.(Słowacja)PhDr. Lukas Kober, PhD (Słowacja)mgr Ivana Harvanova PhD (Słowacja)PhD. Natalia Shygonska (Ukraina)

SPIS TREŚCI ZASADY PUBLIKOWANIA PRAC W CZASOPIŚMIE„Pielęgniarstwo Specjalistyczne”

1. ZASADY PUBLIKOWANIA PRAC W CZASOPIŚMIE

2. HIPOTERMIA TERAPEUTYCZNA.............................. 5

3. STANY EMOCJONALNE CZŁOWIEKA A ICH WPŁYW NA SCHORZENIA UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO.................................................................. 8

4. ZABIEGI WITREORETINALNE W SCHORZENIACH SIATKÓWKI-INTERWENCJE PIELĘGNIARSKIE.................................................................. 13

5. PACJENT W PODESZŁYM WIEKU Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA W KLINICE INTENSYWNEJ TERAPII KARDIOLOGICZNEJ........... 20

6. ZARZĄDZANIE SZPITALEM A ZAGADNIENIE JAKOŚCI USŁUG MEDYCZNYCH.................................... 24

7. INNOWACYJNOŚĆ USŁUG MEDYCZNYCH A TURYSTYKA MEDYCZNA DO POLSKI..................... 31

8. RYZYKO ZAWODOWE ZAKAŻENIA GRUŹLICĄ - GRUŹLICA NADAL GROŹNA....................................... 38

9. MONONUKLEOZA – CHOROBA POCAŁUNKÓWDIAGNOSTYKA, LECZENIE, PIELĘGNACJA................ 41

SPIS TREŚCI, ZASADY PUBLIKOWANIA PRAC W CZASOPIŚMIE 3

INFORMACJE OGÓLNE

Wymagania etyczne

Badania prowadzone na ludziach, muszą być przeprowadzone zgodnie z wymogami Deklaracji Helsińskiej, co należy zazna-czyć w opisie metodyki. Na przeprowadzenie takich prac Auto-rzy muszą uzyskać zgodę Terenowej Komisji Nadzoru nad Do-konywaniem Badań na Ludziach (Komisji Etycznej).

Odpowiedzialność cywilna

Redakcja stara się czuwać nad merytoryczną stroną pisma, jednak za treść artykułu odpowiada jego Autor. Wydawca ani Rada Programowa nie ponoszą odpowiedzialności za skutki ewentualnych nierzetelności.

INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE - ZGŁASZANIE PRAC DO DRUKU

Przesłanie prac do redakcji

Przesłanie prac do redakcji jest równoznaczne z oświadcze-niem, że praca nie była dotychczas publikowana w innych czasopismach oraz nie była wcześniej złożona w innej Redakcji. Oddanie pracy do druku jest jednoznaczne ze zgodą wszystkich autorów na jej publikację i oświadczeniem, że Autorzy mieli pełny dostęp do wszystkich danych w badaniu i biorą pełną odpowiedzialność za całość danych i dokładność ich analizy. Dopuszcza się druk prac już opublikowanych ze względów ważnych dla czytelników, ale z adnotacją, iż jest to przedruki z jakiego źródła.

Wersja elektroniczna prac:

1. Redakcja wymaga nadsyłania prac wyłącznie w formie elektro-nicznej na adres e-mail [email protected].

2. Prace powinny być napisane w edytorze tekstu Word co najmniej „6”, Czcionka Times New Roman o wielkości „12”. Objętość prac oryginalnych i poglądowych nie powinna być większa niż 16 stron, a kazuistycznych 12 stron maszynopisu, łącznie z piśmiennictwem, rycinami, tabelami i streszczeniami (standardowa strona -1800 znaków).

3. Prace powinny być pisane w formacie A-4 z zachowaniem podwójnego odstępu, z lewej strony należy zachować margi-nes 2 cm, a z prawej margines szerokości 3 cm.

4. Propozycje wyróżnień należy zaznaczyć w tekście pismem półgrubym (bold).

5. Na pierwszej stronie należy podać:

* tytuł pracy w języku polskim i angielskim;

* pełne imię i nazwisko Autora (Autorów) pracy. Przy pracach wieloośrodkowych prosimy o przypisanie Autorów do ośrod-ków, z których pochodzą;

* pełną nazwę ośrodka (ośrodków), z którego pochodzi praca (w wersji oficjalnie ustalonej);

* wskazać Autora do korespondencji oraz adres na jaki Autor życzy sobie otrzymać korespondencję ( służbowy lub prywatny) wraz z tytułem naukowym, pełnym imieniem i nazwiskiem oraz z numerem telefonu i adresem poczty elektronicznej. Jedno-cześnie Autor wyraża zgodę na publikację przedstawionych danych adresowych (jeśli Autor wyrazi takie życzenie, numer telefonu nie będzie publikowany);

* słowa kluczowe w języku polskim i angielskim, zgodne z aktu-alną listą Medical Subject Heading (MeSH) – nie więcej niż

5. Na drugiej stronie pracy powinny być opisane wszelkie możliwe konflikty interesów oraz informacje o źródłach finansowania pracy (grant, sponsor), podziękowania, ewentualnie powinna się tutaj pojawić nazwa kongresu na którym praca została ogłoszona oraz zgoda pacjenta na publikację jeśli jest wymagana.

Wydawnictwo „DUX

Robert Sczendzinaul. Karola Miarki 11/1

41-902 Bytom

Dane kontaktowe:tel.: 503-066-297 fax: (32) 79-79-122

adres email: [email protected]

”

Wydawca:

PIELĘGNIARSTWO SPECJALISTYCZNE SPECIALIST NURSING

Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej4

Streszczenie i słowa kluczowe

Do artykułu następnie należy dołączyć streszczenie, jedno-brzmiące zarówno w języku polskim, jak i angielskim. Stre-szczenie prac oryginalnych powinno zawierać do 200 słów i po-winno składać się z czterech wyodrębnionych części, oznaczo-nych kolejno następującymi tytułami: Cel pracy, Materiał i meto-dyka, Wyniki. Wnioski/Podsumowanie. Wszystkie skróty zasto-sowane w streszczeniu powinny być wyjaśnione.

Streszczenia prac poglądowych i kazuistycznych powinno za-wierać do 200 słów i zawierać cel pracy oraz podstawowe założenia. Po streszczeniu należy umieścić nie więcej niż pięć słów kluczowych w języku polskim i angielskim, zgodnych z aktualną listą Medical Subject Reading (MeSH). Jeżeli odpo-wiednie terminy MeSH nie są jeszcze dostępne dla ostatnio wprowadzonych pojęć, można stosować ogólnie używanych określeń.

Układ pracy

Układ pracy powinien obejmować wyodrębnione części: Wprowadzenie, Cel pracy, Materiał i metodyka, (w ramach części metodyka - Informacja o stanowisku Komisji Bioe-tycznej) Wyniki badań, Omówienie/Dyskusja, Wnioski-/Podsumowanie, Piśmiennictwo, Tabele, Ryciny. Materiał i me-todyka musi szczegółowo wyjaśniać wszystkie zastosowane metody badawcze, które są uwzględnione w wynikach. Należy podać nazwy metod statystycznych i oprogramowania zasto-sowanych do opracowania wyników.

Tabele

Tabele należy nadesłać w dwóch egzemplarzach, jedna wersja w tekście druga tabela w oddzielnym pliku. Tytuły tabel oraz ich zawartość powinny być wykonane w języku polskim. Wszystkie użyte w tabelach skróty powinny być wyjaśnione pod tabelą. Tabele powinny być opisane nad tabelą i ponumerowane cyframi arabskimi.

Ryciny

Ryciny należy nadsyłać w dwóch egzemplarzach, jedna wersja w tekście druga tabela w oddzielnym pliku. Ryciny należy opi-sać pod ryciną i ponumerować cyframi arabskimi. Wszystkie użyte pod ryciną skróty powinny być wyjaśnione pod ryciną.

Skróty i symbole

Należy Używać tylko standardowych skrótów i symboli. Pełne wyjaśnienie pojęcia lub symbolu powinno poprzedzać pierwsze użycie jego skrótu w tekście, a także występować w legendzie do każdej ryciny i tabeli, w której jest stosowany.

Piśmiennictwo

Piśmiennictwo powinno być ułożone zgodnie z kolejnością cytowania prac w tekście, tabelach, rycinach (w przypadku po-zycji cytowanych tylko w tabelach i rycinach obowiązuje kolej-

ność zgodna z pierwszym odnośnikiem do tabeli lub ryciny w tekście). Liczba cytowanych prac w przypadku prac oryginal-nych, poglądowych nie powinna przekraczać 20 pozycji, w przy-padku prac kazuistycznych - 10 pozycji. Piśmiennictwo powinno zawierać wyłącznie pozycje opublikowane.

Przy opisach bibliograficznych artykułów z czasopism należy podać: nazwisko autora wraz z inicjałem imienia (przy większej niż 4 liczbie autorów podaje się tylko pierwszych trzech i adno-tację „et al” w pracach w języku angielskim oraz „i wsp.” w pra-cach w języku polskim) tytuł pracy, skrót tytułu czasopisma (zgodny z aktualną listą czasopism indeksowanych w Index Medicus, dostępnym m.in. pod adresem: ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf, rok wydania, numer tomu (ro-cznika) oraz numery stron, na których zaczyna i kończy się artykuł, np.: Szulc W, Niewiadomska WE. Etnopielęgniarstwo. Piel. 2000. 1999;2 (43): 34-6. Opisy wydawnictw zwartych (książki) powinny zawierać: nazwisko (a) Autora(ów) wraz z inicjałem imienia, tytuł, ew. numer kolejnego wydania, nazwę wydawcy, miejsce i rok wydania; przy pracach zbiorowych nazwisko(a) Redaktora (ów) odpowiedzialnego podaje się pod-tytule ksiązki i skrócie „(red.)”, a przy opisach rozdziałów książek należy podać: Autora (ów) rozdziału, tytuł rozdziału, następnie po oznaczeniu „[w:]” tytuł całości, Autora(ów) (Redaktora/ów) całości, oznaczenie części wydawniczej, nazwę wydawcy, miej-sce i rok wydania oraz numery stron, na których zaczyna się i kończy utwór, np.:

• Kulik TB, Wrońska I. red. Koncepcja zdrowia w medycynie i na-ukach społecznych. Stalowa Wola: Wyd. Wydz. Nauk Społ. KUL; 2000.

• Piątkowski W. Zdrowie w socjologii. [w:] Kulik TB, Wrońska I, red. Koncepcja zdrowia w medycynie i naukach społecznych. Stalowa Wola: Wyd. Wydz. Nauk Społ. KUL; 2000.s.128-159.

Konieczne jest używanie interpunkcji ściśle według powyż-szych przykładów opisu bibliograficznego. Odnośniki do publikacji internetowych są dopuszczalne jedynie w sytuacji braku adekwatnych danych w literaturze opublikowanej dru-kiem. W przypadku korzystania ze źródeł informacji elektro-nicznej wymagany jest pełny adres strony internetowej wraz z datą korzystania z niej.

Prawa i obowiązki autorskie

Jeśli Autorzy nie zastrzegają inaczej w momencie zgłaszania pracy, Wydawca nabywa na zasadzie wyłączności ogół praw autorskich do wydrukowanych (w tym prawo do wydawania drukiem, na nośnikach elektronicznych, CD i innych oraz w In-ternecie). Bez zgody Wydawcy dopuszcza się jedynie druko-wanie streszczeń. Autorzy otrzymują 1 egzemplarz czasopisma. Tytułem powyższego wykorzystania utworów, Autorom nie są wypłacane honoraria. Po akceptacji pracy do druku autor zo-stanie poinformowany droga elektroniczną.

5

Hipotermia terapeutyczna (HiT) uważana jest w obecnych czasach za najbardziej skuteczną me-todę neuroprotekcyjną u pacjentów po NZK. Jest również metodą z wyboru w leczeniu pacjentów z poresuscytacyjnym uszkodzeniem mózgu. HiT to

oobniżenie temperatury ciała do 33-34 C – jest to temperatura wywierająca korzystny efekt na OUN i utrzymanie jej przez 24 godziny. Ochładzanie pro-wadzi się dwoma metodami:

- Metodą inwazyjną polegająca na wewnątrz-naczyniowej kontrolowanej hipotermii z wy-korzystaniem specjalistycznego urządzenia (CoolGard firmy Alsius lub Thermogard firmy Zoll). Przez żyłę udową wprowadzany jest do ciała specjalny cewnik typu ICY. Na powierzch-ni cewnika znajdują się trzy komory, przez które w układzie zamkniętym będzie przepływać ochłodzona 0.9%NaCl. Wymiana ciepła nastę-puje pomiędzy krwią pacjenta a ochłodzonym płynem w cewniku. Temperatura ciała pacjenta jest kontrolowana i odnotowywana za pomocą trzech niezależnych czujników umieszczonych w pęcherzu moczowym, przełyku i t. płucnej.

- Metodą nieinwazyjną, która polega na okła-daniu workami z lodem jak największej po-wierzchni ciała pacjenta oraz dodatkowo szybkim przetaczaniu dożylnie płynów (głów-

onie SolutioRingeri) o temperaturze 4 C w ilości 30ml/kg m.c./30minut. Inne techniki niein-wazyjne to hełmy chłodzące wypełnione po-wietrzem lub zimną wodą, koce chłodzące z cyrkulacja zimnej wody lub powietrza, bloczki chłodzące wypełnione hydrożelem.

Pamiętać należy o tym, że wszelkie elementy terapii wymagane dla prawidłowego toku leczenia cho-roby zasadniczej pacjenta powinny być przepro-wadzone niezwłocznie i nie mogą zostać opóź-nione przez procedury wykonywane w związku z wdrożeniem hipotermii.

Do procedury hipotermii terapeutycznej kwalifikuje się następujących pacjentów:

- Chorzy nieprzytomni po NZK w przebiegu za-burzeń rytmu i przewodnictwa (FV,VT, PEA, asystolia) lub ostrego zespołu wieńcowego,

- Do zatrzymania krążenia doszło poza szpita-lem i w obecności świadków (czas od NZK do podjęcia czynności resuscytacyjnych 5-15 minut),

- Czas reanimacji był krótszy niż 60 minut,- Czas od ROSC (powrót spontanicznego krą-

żenia) do rozpoczęcia wstępnego oziębiania jest krótszy niż 240 minut,

- Punkty w GCS- mniej niż 8 pkt, brak reakcji na głos,

- Ukończone 18 lat,

Magdalena Cwynar

HIPOTERMIA TERAPEUTYCZNA

- Kobiety w wieku rozrodczym musza mieć uje-mny wynik testu ciązowego lub wykonane oznaczenie B-HCG w surowicy,

- Ciśnienie skurczowe krwi >90mmHg,- W razie niejasnego wywiadu oraz obrazu neu-

rologicznego wykonywane jest CT oraz badania toksykologiczne.

Kryteria wykluczenia do stosowania hipotermii po-resuscytacyjnej:

- Ciąża,- Wiek powyżej 85 lat i poniżej 18 lat,- Udokumentowana koagulopatia,- Czynne krwawienie,- Ciężki uraz głowy,- Krwotok mózgowy,- Inne przyczyny spiączki np. zatrucie,

o- Temperatura <34 C przed kwalifikacją pacjenta,- Ciśnienie tętnicze skurczowe <90mmHg, śre-

dnie <60mmHg utrzymujące się przez 30 minut od powrotu krążenia krwi,

- Zapalenie płuc, sepsa,- Zbyt długi czas resuscytacji (powyżej 60minut),- Choroba terminalna,- Duże operacje przed 14 dniami od incydentu

NZK.

Przebieg hipotermii terapeutycznej składa się z czterech etapów, każdy z nich jest istotnym elementem całej procedury i żaden nie może zostać pominięty lub wykonany w sposób nieodpowiedni. Od momentu przyjęcia pacjenta oziębiamy zewnętrznie ciało stosując zmrożone woreczki żelowe przykładane w miejscach przebiegu dużych naczyń krwionośnych oraz na głowę i w okolice wątroby.

Fazy hipotermii terapeutycznej:

FAZA WPROWADZENIA

Trwa od chwili przyjęcia pacjenta w oddział do mo-mentu ostatecznej kwalifikacji (około 1 godziny). Przed rozpoczęciem chłodzenia należy zastosować sedację (zwykle Propofol, Midazolam, Thiopental), a następnie zwiotczenie pacjenta (zwykle stosuje się Cis-atrakurium). Nastepnie podłącza się urzą-dzenia monitorujące parametry życiowe (podsta-wowe parametry obserwowane w OIT), zakłada cewnik Swana-Ganza, panel do pomiaru rzutu serca CO, cewnik Foley'az pomiarem temperatury i kabel łączący cewnik z monitorem lub urządzeniem do hipotermii (thermogard, coolgard), termometr przezprzełykowy (założony do dolnej 1/3 przełyku na głębokość około 30 cm) połączony z monitorem. Okładamy pacjenta zimnymi okładami, woreczkami żelowymi aby wstępnie obniżyć temperaturę ciała pacjenta.


6PIELĘGNIARSTWO SPECJALISTYCZNE SPECIALIST NURSING


FAZA OCHŁADZANIA WŁAŚCIWEGO

Trwa od momentu kwalifikacji ostatecznej do osią-gnięcia przez chorego stanu hipotermii czyli schło-

odzenia do temperatury 33-34 C. Temperaturę obni-

oża się o 0,8-1,1 C/h, czas trwania tego etapu wynosi 24 godziny. Obowiązuje tutaj staranne monitoro-wanie chorego, kontrola parametrów hemodyna-micznych, biochemicznych oraz temperatury ciała (z trzech źródeł: przełyk, pęcherz i krew). Dopu-

oszczalne wahania temperatury to 0,2-0,5 C. Pacjent powinien otrzymywać leczenie podstawowe wła-ściwe do jego stanu. Należy zapobiegać dreszczom, drgawkom poprzez głęboką sedacje i zwiotczenie. Wymagana jest częsta kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej oraz glikemii. Stężenie jonów pota-sowych powinno się mieścić w granicach 3,4mg% , przy stężeniu glukozy w surowicy >180mg% należy włączyć podaż insuliny. Pamiętać należy również o regularnej ocenie parametrów wydolności nerek, układu hemostazy i gazometrie krwi tętniczej. W te-chnice nieinwazyjnej pamiętać należy aby zimne

opłyny (temp 4 C) podawać wykorzystując wkłucia obwodowe lub żyłę udową (nie wolno wykorzy-stywać wkłuć centralnych z górnej połowy ciała).

FAZA OGRZEWANIA

Faza ta stanowi największe zagrożenie dla chore-go, zasada jest powolne ogrzewanie zadaną pręd-

okością o 0,2-0,5 C/h przez 12 godzin. Rozpoczyna się po 24 godzinach od rozpoczęcia chłodzenia a nie od osiągnięcia zamierzonej temperatury cia-ła.Ogrzewanie prowadzone jest za pomocą aparatu do hipotermii lub w przypadku metody nieinwa-zyjnej w sposób bierny, sedacja utrzymywana jest

odo osiągnięcia temperatury 36 C, zaś wlew leku zwiotczającego zostaje wyłączony.

FAZA NORMOTERMII

Ostatnia faza całego procesu hipotermii terapeu-tycznej ma na celu utrzymanie stałej temperatury

ociała 36,6 C przez okres do 72 godzin od rozpoczęcia ochładzania by zapobiec hipertermii z odbicia. W tej fazie chory powinien otrzymywać duże ilości pły-nów, gdyż podczas ogrzewania dochodzi do hipo-tonii będącej skutkiem rozszerzenia naczyń. Pa-cjent pozostaje w sedacji, otrzymuje prewencyjnie leki przeciwgorączkowe.

Najważniejsze zasady:- Zawsze przerywamy oziębianie przy tempera-

oturze równej 32 C

- Oznaczamy poziom i ograniczamy podaz K+ przy ogrzewaniu (może wystąpić hyperkalemia)

- Aby zapobiec powikłaniom hipotermii szcze-gólną uwagę zwracamy na hiperglikemię, pa-rametry krzepnięcia, poziom amylazy i objawy infekcji

- Leczymy tylko bradylkardie objawową (brady-kardia jest typowa dla hipotermii), ściśle moni-torujemy zaburzenia rytmu serca

- Zapisujemy wszystkie pomiary w karcie badań, pamiętamy o zapisywaniu pomiarów tempera-tury z trzech źródeł w specjalnej karcie tempe-ratur hipotermii

- Co 4 godziny lekarz z pielęgniarką przeprowa-dza dodatkowo badanie ciśnienia zaklinowania PAWP i rzut serca CO z wpisem do karty

o- Zgłaszamy lekarzowi temperaturę <32 i >37 C oraz dreszcze, krwawienia i inne powikłania

- Lekarz i pielęgniarka po zakończeniu badań (72 godziny=3 doby) odłącza czujniki pomia-rowe i kompletuje zestaw do hipotermii dla kolejnego chorego.

Podsumowując. NZK ciągle jest problemem współ-czesnej medycyny. Dzięki postępowi jaki dokonał się w świadomości społecznej, umiejętnościom udzielania pierwszej pomocy oraz szerokiej do-stępności automatycznych defibrylatorów coraz szersza grupa pacjentów ma szansę na szybkie przywrócenie efektywnego krążenia. Czy jednak wystarczająco szybkie? Uszkodzenie OUN pod wpływem niedokrwienia i hipoksji zależy przede wszystkim od czasu trwania, jednak niekorzystne zmiany w mózgu postępują również po powrocie krążenia.Opieka nad pacjentami, u których po wy-stąpieniu NZK udało się przywrócić skuteczną hemodynamicznie czynność serca stanowi wy-zwanie dla lekarzy oddziałów intensywnej terapii. Pomimo intensywnej farmakoterapii, stosowania urządzeń wspomagających niewielu z tych pacjen-tów przeżywa i opuszcza szpital w zadowalającym stanie neurologicznym. Czas niedokrwienia i nie-dotlenienia mózgowia niesie ze sobą ryzyko po-ważnych i nieodwracalnych uszkodzeń. Czy hipo-termia terapeutyczna jest metodą skuteczną i bezpieczną? W świetle opublikowanych dotych-czas badań analizujących wpływ niskiej tempera-tury na przeżycie i stan neurologiczny pacjenta wydaje się, że jest to metoda, o której warto pomyśleć w przypadkach nieprzytomnych pacjen-tów po NZK.

STRESZCZENIE

NZK ciągle jest problemem współczesnej medycy-ny. Dzięki postępowi jaki dokonał się w świado-mości społecznej, umiejętnościom udzielania pierwszej pomocy oraz szerokiej dostępności automatycznych defibrylatorów coraz szersza gru-pa pacjentów ma szansę na szybkie przywrócenie efektywnego krążenia. Czy jednak wystarczająco szybkie? Uszkodzenie OUN pod wpływem niedo-krwienia i hipoksji zależy przede wszystkim od czasu trwania, jednak niekorzystne zmiany w móz-gu postępują również po powrocie krążenia. Opieka nad pacjentami, u których po wystąpieniu NZK udało się przywrócić skuteczną hemodynamicznie

7

czynność serca stanowi wyzwanie dla lekarzy oddziałów intensywnej terapii. Pomimo inten-sywnej farmakoterapii, stosowania urządzeń wspomagających niewielu z tych pacjentów prze-żywa i opuszcza szpital w zadowalającym stanie neurologicznym. Czas niedokrwienia i niedotle-nienia mózgowia niesie ze sobą ryzyko poważnych i nieodwracalnych uszkodzeń. Czy hipotermia tera-peutyczna jest metodą skuteczną i bezpieczną? W świetle opublikowanych dotychczas badań analizujących wpływ niskiej temperatury na prze-życie i stan neurologiczny pacjenta wydaje się, że jest to metoda, o której warto pomyśleć w przy-padkach nieprzytomnych pacjentów po NZK.

ABSTRACT

Cardiac arrest is persistent problem of modern medicine. Thanks to the progress that has been made in awareness, first aid skills, and the wide availability of automatic defibrillators ever-expanding group of patients has a chance for a quick restoration of effective circulation. But, is it fast enough? CNS damage due to ischemia and hypoxia depends primarily on the duration, but adverse changes in the brain are progressing well after returning circulation. Care of patients after cardiac arrest with restored, hemodynamically effective cardiac function is a challenge for intensive care physicians. Despite intensive pharmacotherapy and use of assistive devices, few of these patients survive and leave the hospital in satisfactory neurological condition. Hypoxic and ischemic brain injury carries the risk of serious and

irreparable damage. Does therapeutic hypothermia is an effective and safe method ? In the light of previously published studies examining the effect of low temperature on survival and neurological status of the patient, it seems that this is the method about which you should think in the case of unconscious patients after cardiac arrest.

BIBLIOGRAFIA

1. Dr hab. n. med. Dariusz Dudek, Prof. UJII Klinika Kardiologii Collegium MedicumUniwersytet Jagielloński Kraków „Hipotermia terapeutyczna u chorych. nieprzytomnych po nagłym zatrzymaniu krążenia”

2. http://hipotermiaterapeutyczna.pl3. http://www.polimed.com.pl4. http://medicavera.com.pl5. Łukasz Koltowski „Hipotermia terapeutyczna po nagłym

zatrzymaniu krążenia (NZK)”.6. Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz, Sławomir Lech

Czaban Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2009, s. 57-62 ”Współczesne poglądy na zastosowanie w praktyce klinicznej hipotermii terapeutycznej”.

7. Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz, Sławomir Lech CzabanBorgis - Postępy Nauk Medycznych 11/2009, s. 901-906 „Hipotermia poresuscytacyjna – wskazania, sposób prowadzenia, skuteczność kliniczna, powikłania stosowania”.

8. Aleksander ZeliaśCentrum Interwencyjnego Leczenia Chorób Serca i NaczyńKSS im. Jana Pawła II „Hipotermia terapeutyczna u pacjentów po NZK w przebiegu zawału mięśnia serca”.

9. dr med.PawełFranczuk, lek.med.Paweł KrawczykUniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum „Hipotermia terapeutyczna po nagłym zatrzymaniu krążenia. Zasady postępowania”.




WSTĘP

Naturalnym etapem każdego człowieka jest pewien stan chaosu, w wyniku, którego znany dotąd po-rządek świata przestaje istnieć. Wiele spraw doty-czących życia człowieka i z nim związanych spraw nie zostało do końca wyjaśnione. Przewaga umysłu nad ciałem, myślenia, co umysłowe dominuje w te-oriach organizacji, ma wpływ na stosunek do czło-wieka , procesu zarządzania i stan zdrowia. W osta-tnich latach szczególnie duże zainteresowanie bu-dzi zagadnienie emocji i inteligencji emocjonalnej, które w kluczowy sposób wpływa na zachowanie człowieka i jego zdrowie. Emocje w układzie orga-nizacyjnym i ich skutki, nie powinny być dłużej igno-rowane, nawet jeśli wciąż wydają się stosunkowo mało znaczące. Uwzględnianie emocji w istotny sposób wpływa na zrozumienie zachowań orga-nizacyjnych. Emocje są kluczowym elementem dla kształtowania postaci i zachowań w organizacji, życiu codziennym i w pracy. Stany emocjonalne od-grywają nie tylko dużą rolę w sprawnym działaniu organizacji, ale także mają wpływ na nasze zdrowie. Nie wystarczy zmienić styl życia, prawidłowo się odżywiać i uprawiać sport, ale ważne jest też kształtowanie umiejętności radzenia sobie ze stre-sem i wyrażania własnych emocji od najmłodszych lat. Problemy zdrowotne dotyczące ludzi nie w pełni zostały wyjaśnione, a czynniki wpływające na roz-wój chorób nie są do końca jasne. W większości powstawania jednostek chorobowych podaje się typowe czynniki ryzyka, ale dopiero od niedawna kładzie się również nacisk, że stany emocjonalne mają coraz większy wpływ na ich powstawanie, a później na efekty leczenia i profilaktyki. Coraz więcej jest artykułów dotyczących stylu życia jed-nostki.

ZNACZENIE I WPŁYW EMOCJI NA JAKOŚĆ ŻY-CIA JEDNOSTKI.

Każdy z nas reaguje na życiowe sytuacje w swój indywidualny sposób, można jednak wyróżnić kilka, które u większości z nas wywołują podobne, nega-tywne emocje i należą do nich:

- konflikty - zarówno interpersonalne, czyli z in-nymi ludźmi jak i te wewnętrzne, czyli prze-żywane np. wtedy, gdy trzeba podjąć jakąś ważną decyzję,

- frustracje - sytuacje, w których nie jesteśmy w stanie zaspokoić jakiejś ważnej potrzeby, np. spieszymy się na spotkanie, bezskutecznie szukamy pracy,

- utrata cenionej wartości, a nawet sam lęk przed taką utratą - wszystko to, co jest dla nas ważne i nadaje sens naszemu życiu,

- odtrącenie i odosobnienie - człowiek jest istotą społeczną, dlatego większość ludzi źle znosi samotność - zwłaszcza wtedy gdy nie jest wy-borem, ale koniecznością.

Czynniki psychologiczne związane z chorobą niedo-krwienną serca to:

- Czynniki wynikające ze specyfiki osobowości i zachowania chorego,

- Związane z rodzajem i intensywnością przeży-wanych emocji - zarówno przed zachorowa-niem, jak w trakcie leczenia,

- Problemy społeczne - wsparcie społeczne, a także jakość życia w związku z chorobą.

W latach 60-tych Meyer Friedman i Ray Rosenman wyróżnili tzw. Wieńcowy wzór zachowania typu A. Podstawową cechą zachowania typ A jest znaj-dowanie ujścia w pracy do wzmożonej aktywności i agresji. Praca jest w ich przypadku podstawą po-czucia sensu i wartości życia. Inną właściwością jest tendencja do współzawodnictwa w wielu aspek-tach życia. Osoby te akceptują wyzwania, przyjmują na siebie więcej zadań i mają duże poczucie od-powiedzialności za ich wykonanie. Poświęcają wie-le wolnego czasu na wykonanie tych zadań. W życiu rodzinnym wykazują tendencje do dominowania, oczekując podporządkowania jako formy kompen-sacji swojej ciężkiej pracy i opieki nad nimi. Wzorzec typu A cechuje wrogość, która może wpływać na serce bezpośrednio, poprzez substancje neurohor-monalne, zwłaszcza testosteron, i/lub bardziej po-średnio poprzez związek z innymi czynnikami ry-zyka sercowo-naczyniowymi, takimi jak; palenie papierosów, nieprawidłowy poziom lipidów, wyso-kie ciśnienie krwi, brak aktywności fizycznej, nad-mierna konsumpcja alkoholu czy otyłość. Złość jest emocjonalnym wyrazem postawy o wrogim nasta-wieniu i została podzielona na złość bazalną (tzn. jaki jej stopień osoba ogólnie przejawia), złość aktu-alną (czyli jej poziom odczuwany w danej chwili) oraz sposób radzenia sobie ze złością (kiedy osoba odczuwająca złość tłumi ją, wyraża ją, lub też pod-daje ją dyskusji). Poziom tłumionej złości prowadzi do nasilenia objawów choroby niedokrwiennej ser-ca. [27]

STANY EMOCJONALNE CZŁOWIEKA A ICH WPŁYW NA SCHORZENIA UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGOWioletta Nowacka-ZarzyckaKatarzyna Szymańska

9

Osoby z osobowością typu D charakteryzują się na-stępującymi cechami:

- Częste doświadczanie emocji negatywnych, a rzadkie pozytywnych,

- Skłonność do świadomego powstrzymywania się od wyrażania emocji, głównie w sytuacjach społecznych,

- Tendencje do zamartwiania się i odczuwania napięcia,

- Pesymistyczny sposób patrzenia na świat,- Duża skłonność do irytacji, a mała do dzielenia

się emocjami z innymi,- Słabe więzi z innymi ludźmi,- Skłonność do obwiniania się.

Osobowość typu D wiąże się z takimi przejawami stresu psychicznego, jak skłonność do depresji, tru-dności w korzystaniu ze wsparcia społecznego, niskie poczucie własnej wartości.

Czynniki emocjonalne związane z ChNS to:- gniew i wrogość,- niewłaściwe komunikowanie uczuć,- nadmierne wymagania wobec siebie,- ambicje,- nadmierna potrzeba kontroli.

Lęk i depresje należą do najbardziej powszechnych zaburzeń emocjonalnych, które mogą mieć wpływ na występowanie zaburzeń w układzie krążenia. U osób depresyjnych częściej stwierdza się palenie tytoniu i nadciśnienie tętnicze, mają więcej pro-blemów z dostosowaniem się do zaleceń lekar-skich. Lęk jest nieprzyjemnym stanem emocjo-nalnym charakteryzującym się strachem i obawą. U osób z ChNS lęk może występować w postaci: lęku uogólnionego, zaburzeń lękowych z napadami lęku (lęk paniczny), ostrej reakcji lękowej na stres, mieszanych zaburzeń depresyjnych i lękowych. Za-burzenia lękowo-depresyjne nasilają dolegliwości ze strony układu sercowo-naczyniowego, a miano-wicie ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, dusz-ność. Stres stan napięcia psychofizycznego, które może zaburzać poznawcze i emocjonalne funkcjo-nowanie człowieka.

W odniesieniu do chorób układu krążenia zjawisko stresu traktowane jest jako:

- przyczyna np. nadciśnienia tętniczego i ChNS,- zjawisko komplikujące proces leczenia i reha-

bilitacji.

Źródłem stresu mogą być zjawiska zewnętrzne (wydarzenia życiowe, praca, dom) i wewnętrzne związane z osobowością człowieka. Dla większości ludzi głównym źródłem stresu jest praca (wysokie wymagania, mała swoboda w podejmowaniu de-cyzji). Napięcie stresowe często towarzyszy terapii ChNS i może komplikować przebieg leczenia i opóźniać powrót do zdrowia. Przy stresie zwiększa się aktywność autonomiczna, co powoduje wzrost ciśnienie krwi, częstości skurczów serca. Stres może wiązać się z niekorzystnymi zachowaniami, a zwłaszcza niewystarczającym dostosowaniem się

do wymogów terapii oraz zmian w stylu życia, takich jak: rzucenie palenia, zmniejszenie masy ciała, czy uprawiania ćwiczeń fizycznych.[28]

STRES - DEFINICJA STRESU

Stres według Selye (1973) jest niespecyficzną re-akcją organizmu na wszelkie stawiane mu wyma-gania. Definiowany jest również jako reakcja orga-nizmu na tak zwaną sytuację stresową, czyli na działanie takich czynników, które wywołują nad-mierne obciążenie systemu samoregulacji psycho-logicznej i wzbudzają stan napięcia emocjonalne-go. [3]

Stres występuje w dyscyplinie naukowej w dwóch znaczeniach: jako stres biologiczny ( fizjologiczny) i stres psychologiczny. W ujęciu biologicznym stre-sem nazywa się zespół zmian fizjologicznych orga-nizmu, a jako psychologiczny określa się zmiany występujące w psychologicznych mechanizmach regulacyjnych i czynnościach pod wpływem róż-nego rodzaju trudnych sytuacji. Obydwa te stresy są ze sobą ściśle powiązane. Stres to reakcje organizmu na przeszkody, przeciążenia, niebezpie-czeństwa, nowe sytuacje życiowe czy silne bodźce. Może mieć aspekt pozytywny: mobilizuje, zwiększa energię, pozwala pokonać przeszkody. Jednak dłu-gotrwały lub nadmierny stres może wywołać: apa-tię, niepokój, niezdolność do skutecznego działania, a nawet dolegliwości fizyczne. Bodźce będące przy-czyną stresu (na przykład nagły, głośny, gwałtowny pisk opon hamującego samochodu ), które docierają do mózgu poprzez impulsy nerwowe docierają do przysadki mózgowej. Przysadka wydziela do krwi hormon, który pobudza nadnercze do wydzielania zwiększonej ilości adrenaliny i noradrenaliny. Po-wodują one wzrost ciśnienia krwi, szybszą pracę serca, uwolnienie do krwi większej niż zwykle ilości glukozy, cholesterolu i wolnych kwasów tłuszczo-wych. Jest to stan podwyższonej gotowości orga-nizmu. Jeżeli ten stan utrzymuje się przez dłuższy czas, napięcie z nim związane nie zostaje rozła-dowane, spada odporność organizmu i dość szybko dochodzi do wyczerpania i rozregulowania orga-nizmu.[23]

CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE STRES.

Stres może być wywołany przez różne przyczyny, które nazywane są stresorami i należą do nich czynniki mechaniczne, chemiczne, infekcyjne, ter-miczne i inne.

Główne przyczyny stresu to:- środowisko pracy, środowisko szkolne, presja

czasu, chęć sprostania wymaganiom szefa, nadmiar obowiązków, perfekcjonizm, obawa porażki, brak pracy,

- środowisko życia: hałas, tłok, korki, załatwianie spraw w urzędach,

STANY EMOCJONALNE CZŁOWIEKA A ICH WPŁYW NA SCHORZENIA UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO



- rodzina: trudności w kontaktach z partnerem, śmierć bliskiej osoby, rozwód

- psychologiczne: lęk przed utratą kontroli lub wymaganiami postrzeganymi przez nas, jako przerastające nasze możliwości,

- stres biologiczny: w sytuacjach zagrożenia ży-cia lub zdrowia,

- długotrwałe zmęczenie lub wyczerpanie.

Stres nie jest sytuacją, której należy unikać; jest to proces wywoływany nieustannie przez całe życie danej jednostki. Zamiast unikać stresu, należy nauczyć się, w jaki sposób można sobie z nim poradzić. Stres ma aspekt pozytywny: mobilizuje do działania, zwiększa energię, pozwala pokonać przeszkody. Umiarkowany motywuje do pracy, jest siłą napędową, wyzwala energię do podejmowania trudnych wyzwań i pozwala działać szybciej. Stres nadmierny i długotrwały może wywołać apatię, niepokój, niezdolność do skutecznego działania,a nawet różne dolegliwości. Skutkami długotrwa-łego i przewlekłego stresu są negatywne skut-ki zdrowotne, takie jak: choroba wieńcowa, za-wał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, nerwica, bezsenność, obniżenie odporności organizmu. [5]

Reakcja stresowa przebiega w trzech, kolejno na-stępujących po sobie fazach:

- mobilizacji - jesteśmy przygotowani do zmaga-nia się z wymaganiami,

- aktywności - zmagamy się z wymaganiami, nagromadzona energia przeznaczona jest na działanie i rozwiązanie problemu,

- wyczerpania - energia zostaje wyczerpana i nie jesteśmy w stanie radzić sobie z wymaganiami.

Ze stresem można walczyć poprzez :- rozładowanie nagromadzonych emocji przez

spacer, gimnastykę, pływanie i bieganie;- czytanie książek, łowienie ryb, słuchanie mu-

zyki;- ważne jest też prawidłowe odżywianie się, od-

powiednio długi sen, odpowiedni czas na re-laks;

- nie należy brać zbyt dużo spraw i obowiązków, którym nie jesteśmy w stanie podołać;

- trzeba obserwować swój stres, poznać czyn-niki, które go wywołują i próbować sobie z nimi radzić;

- trzeba się nauczyć mówienia „nie”, czyli aser-tywności;

- warto mówić o swoich emocjach, a nie kumu-lować je w sobie;

- ważna jest akceptacja siebie ze wszystkimi zaletami, wadami i pamiętanie o tym, że nikt nie jest doskonały.

Bardzo ważna jest umiejętność radzenia sobie z sy-tuacjami stresującymi w życiu codziennym, aby móc normalnie funkcjonować. Tak, więc można ująć w jednym zdaniu: stres jest umysłową, emocjonalną

i fizjologiczną reakcją organizmu na bodźce zew-nętrzne - zagrożenia i wyzwania pojawiające się w życiu codziennym. Wobec zmieniających się dy-namicznie warunków ekonomicznych i kulturo-wo-społecznych, cele dotyczące zachowania osób w sferze społecznej muszą być modyfikowane na bieżąco.

WNIOSKI

Emocje oraz inteligencje emocjonalne w pracy i w życiu codziennym, to zagadnienie, które w ostat-nich latach budzą żywe zainteresowanie jak i teore-tyków. zarówno praktyków. Przedstawione wyniki i ich analiza wyraźnie wskazują na tendencje do tłu-mienia emocji. Skłonność ta okazuje się względnie stałą cechą osób najczęściej wysoce uspołecznio-nych, sztywno przestrzegających obowiązujących norm społecznych.

Na podstawie analizy wyników zostały wyciągnięte następujące wnioski:

1. Osoby bardziej wykształcone, zajmujące sta-nowiska kierownicze tłumią w sobie emocje, co spowodowane jest przestrzeganiem norm społecznych.

2. Emocje w układzie organizacyjnym są często ignorowane, co w konsekwencji prowadzi do niepowodzeń w organizacjach i stosunkach międzyludzkich.

3. Choroba dla większości osób nie jest proble-mem stanowiącym przeszkodę w prowadzeniu życia rodzinnego i zawodowego, ale lęk, strach i obawa, czy mimo wsparcia rodziny zostanie zaakceptowany, jako członek rodziny tak jak przed chorobą i czy nie zostanie zwolniony z pracy.

Styl organizacyjnego radzenia sobie z emocjami pozwala nie tylko przewidywać, czy organizacja i lu-dzie z chorobami układu sercowo–naczyniowego poradzą sobie z emocjonalnymi wyzwaniami, ale także stwierdzić, czy mamy możliwości zapobie-gania negatywnym skutkom tychże emocji. Wrażli-wość na przejawy nawet niewielkich oznak emo-cjonalnych zakłóceń, takich jak labilność nastroju, spłycenie emocji i pojawienie się zachowań odbie-gających od typowego zachowania dla danej osoby, sposobu bycia lub od obowiązujących w organizacji norm mogą różnicować ludzi ( menedżerów) o dużej emocjonalnej wrażliwości od tych, którzy posiadają tego typu zdolności jedynie w niewielkim stopniu. Zdolności rozpoznawania klimatu emocjonalnego musi towarzyszyć umiejętność podejmowania decyzji i radzenia sobie ze stresem. Nie zawsze rodziny są w stanie wychwycić zmiany w zacho-waniu swoich najbliższych i odpowiednio zareago-wać i pomóc. Można skorzystać z porad psychologa, ale społeczeństwo polskie nie jest pozytywnie na-stawione na wszelkiego rodzaju nowości związane z nimi samymi i przedstawianie swoich problemów osobie „obcej”. Na zachodzie co druga osoba ko-

11

rzysta z usług Poradni Psychologicznej i uważa to za rzecz naturalną, jak chodzenie do pracy. Pomimo na pozór udanych relacji ze sobą, nie zawsze jesteśmy w stanie pomóc drugiej osobie zwłaszcza gdy ma dolegliwości związane z chorobą. Jest to gra pozo-rów, nie potrafimy okazywać swoich uczuć i rozwią-zywać konfliktów, czy to w domu, czy w pracy. Żyje-my w ciągłym napięciu i stresie, co prowadzi to do występowania chorób związanych z obecną cywi-lizacją.

STRESZCZENIE

Naturalnym etapem każdego człowieka jest pewien stan chaosu, w wyniku, którego znany dotąd po-rządek świata przestaje istnieć. Wiele spraw do-tyczących życia człowieka i z nim związanych spraw nie zostało do końca wyjaśnione. Przewaga umy-słu nad ciałem, myślenia, co umysłowe dominu-je w teoriach organizacji, ma wpływ na stosunek do człowieka, procesu zarządzania i stan zdro-wia. W ostatnich latach szczególnie duże zainte-resowanie budzi zagadnienie emocji i inteligencji emocjonalnej, które w kluczowy sposób wpływa na zachowanie człowieka i jego zdrowie. Emocje w układzie organizacyjnym i ich skutki, nie powinny być dłużej ignorowane, nawet jeśli wciąż wydają się stosunkowo mało znaczące. Uwzględnianie emocji w istotny sposób wpływa na zrozumienie zacho-wań organizacyjnych. Emocje są kluczowym ele-mentem dla kształtowania postaci i zachowań w organizacji, życiu codziennym i w pracy. Stany emocjonalne odgrywają nie tylko dużą rolę w spra-wnym działaniu organizacji, ale także mają wpływ na nasze zdrowie.

ABSTRACT

Human emotional states and their effects on diseases of the cardiovascular system Natural stage in life of every human being is a state of chaos, consequently leading to changes in existing world order. Many aspects of human life and issues related to it, remain unexplained. Superiority of mind over body, and thinking itself dominates the

theories of organization. Therefore, has an impact on the relationships between co-workers, management process and health. In recent years, strong interest raises the question of emotion and emotional intelligence, which is seen as the key influences human behaviour and his health. Emotions in the system of organization and their consequences, should no longer be ignored, even if they still seem relatively insignificant. Inclusion of emotions is an important contribution to the understanding of organizational behaviour. Emotions are a key element for the development of the characters and behaviours in the organization, daily life and work. Emotional states not only play a major role in the smooth operation of the organization, but also have an impact on our health.

BIBLIOGRAFIA

1. Marcinek J., Gaworek M., Gąsiorowska – Panek B. „Popularna encyklopedia AZ” Wyd. Ryszard Kluszczyński, Kraków 2002.

2. Winefield H. R., Peas M. Y. “Nauka o zachowaniu w medycynie” PZWL, Warszawa 1986, str. 105-123.

3. Tomaszewski T. „Psychologia” PWN, Warszawa 1979, str. 566-678.

4. Putkiewicz Z., Dobrowolska B., Kukołowicz T. „Podstawy psychologii, pedagogiki i socjologii „ PZWL, Warszawa 1981, str. 109- 130.

5. Jarosz M. „psychologia lekarska” PZWL, Warszawa 1978, str. 129- 145.

6. Szelembergowie M. i W. „Depresje rozpoznawanie i leczenie” Springer PWN Warszawa 1995.

7. prof. dr hab. Szczeklik A. i prof. dr hab. Tendery M. „ Kardiologia” Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2009, str. 329-330, Tom I.

8. Dłużniewski M. „Choroba niedokrwienna serca” Akcydens, Warszawa, 1998,str.155 -191.

9. Heger J. W., Roth R. F., Niemann J. T., Criley J. M. “Kardiologia”, Wyd. Med., Wrocław, 1998, str. 127 – 291.

10. Szczeklik A., Gajewski P. „Choroby Wewnętrzne”, Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2009, kompendium medycyny praktycznej, str.248-266.

11. Januszewicz A. „Nadciśnienie tętnicze zarys patogenezy, diagnostyki i leczenia ”, Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2002, str.17 -53.

12. Mendecki T. „Kardiologia”, PZWL, Warszawa, 2000.

STANY EMOCJONALNE CZŁOWIEKA A ICH WPŁYW NA SCHORZENIA UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO

Tak Raczej tak Nie mam zdania Nie

Relacje z członkami rodziny

Życie towarzyskie

Stan zdrowia

Sytuacja finansowa

Praca



ANKIETA

Proszę o zaznaczenie x właściwej odpowiedzi. An-kieta ma charakter anonimowy i zostanie wyko-rzystana do pracy magisterskiej. Przed rozpoczę-ciem wypełniania proszę o staranne przeczytanie pytań oraz rzetelne odpowiedzi.

Dziękuję serdecznie za udział w badaniu.

1. Wiek- 20-30 lat- 31-40 lat- 41-50 lat- 51-60 lat- 61-70 lat- 71 i więcej

2. Płeć- Kobieta- Mężczyzna

3. Miejsce zamieszkania- Miasto- Wieś

4. Wykształcenie- Podstawowe- Zawodowe- Średnie- Wyższe

5. Rodzaj wykonywanej pracy- Pracownik fizyczny- Pracownik umysłowy- Rencista- Emeryt

6. Warunki finansowe- Bardzo dobre- Dobre- Średnie

7. Czy ma Pan/Pani jakieś nałogi- Papierosy- Alkohol- Kawa- Inne używki

8.Czy Pan/Pani choruje na- Nadciśnienie tętnicze- Choroba niedokrwienna serca- Inne choroby układu krążenia

9. Jaka była Pana/Pani reakcja na wiadomość o chorobie

- Lęk- Strach- Obojętność- Obawa o życie- Muszę być zdrowy, bo mam dla kogo żyć

10. Czy Pana/Pani zdaniem rodzina poświęca wy-starczającą ilość czasu Panu/-i

- Tak- Nie- Nie mam zdania

11. Czy Pan/Pani może liczyć na pomoc rodziny w każdej chwili

- Tak- Nie- Nie wiem

12. Komu może Pan/Pani powierzyć swoje obawy, lęki, zmartwienia, tajemnice

- Żona/Mąż- Dzieci- Przyjaciel/Przyjaciółka- Inna osoba

13. Czy chętnie rodzina słucha tego co chce Pan/Pani przekazać

- Stara się wysłuchać- Nie zawsze ma na to ochotę- Nie słucha tego co chcę przekazać

14. Czy Pan/Pani jest zadowolony/-a z niżej wymie-nionych dziedzin

15. Czy korzysta Pan \ Pani z pomocy Poradni Psy-chologicznej

- Tak- Raczej tak- Nie

13

Pielęgnowanie rozumiane jako troszczenie się o siebie, o własne zdrowie i życie, a także otaczanie opieką innych ludzi jest jednym z najstarszych poczynań człowieka [1]. W ciągu długich dziejów człowieka rozwój leczenia, medycyny i pielęgno-wania przebiegał różnymi torami. Pielęgniarstwo niemal od zawsze poszukiwało odpowiedzi na pytania dotyczące jego własnych celów oraz isto-ty. Interesowało się nie tylko praktyczną stroną działań, ale także podstawami teoretycznymi, które sukcesywnie budowało i rozwijało [2]. Narodziny zawodowego, świeckiego i nowoczesnego pielę-gniarstwa nastąpiły w 1860r., w chwili otwarcia przez Florencję Nightingale pierwszej szkoły pie-lęgniarstwa, przy szpitalu św. Tomasza w Londy-nie. Przez to także Florence Nightingale uważana jest za pionierkę nowoczesnego pielęgniarstwa, dzięki której od samego początku pielęgniarstwo miało świadomość, że niezbędne jest oparcie pie-lęgnowania na zweryfikowanej wiedzy. Istotą współczesnego pielęgniarstwa jest więc świad-czenie takiej opieki (pielęgnowania), która będzie wykorzystywała jego udokumentowane teorety-czno-praktyczne możliwości, także w zakresie sze-roko rozumianego diagnozowania i diagnozy pie-lęgniarskiej [2]. Diagnozowanie i diagnoza są ściśle powiązane z pielęgnowaniem zindywidualizowa-nym, oznaczającym dostosowanie pielęgnowania do oczekiwań i wymagań pacjenta oraz warunków w jakich ona będzie realizowana.

W światowym pielęgniarstwie przyjmuje się, że świadczenie zindywidualizowanej opieki pielę-gniarskiej warunkują trzy elementy:

- teorie (koncepcje) pielęgniarstwa, opieki pielę-gniarskiej;

- Primary Nursing;- proces pielęgnowania [2].

Teorie pielęgniarstwa stanowią podbudowę prak-tyki, opisując i pozwalając przewidzieć wyniki dzia-łań pielęgniarskich, kontrolować ich przebieg oraz oceniać uzyskane wyniki. Współczesne polskie pie-lęgniarstwo odwołuje się do założeń głównych te-oretyków światowego pielęgniarstwa, takich jak: Florence Nightingale, Virginia Henderson, Dorothea Orem. Coraz większe jest także zainteresowanie we współczesnym pielęgniarstwie czynnikami wy-wołującymi pozytywny wpływ na zdrowie, a tym samym profilaktyką i promocją zdrowia oraz zmien-nymi negatywnymi, takimi jak stres i jego konsek-wencje dla stanu bio – psycho - społecznego pacjenta. Podstawy teoretyczne do zajęcia się tymi zagadnieniami rodzime pielęgniarstwo znajduje

w koncepcjach Betty Neuman, Calisty Roy oraz Madlaine M. Leininger. Kolejny element zindy-widualizowanej opieki pielęgniarskiej, Primary Nursing, należy postrzegać jako jednoznacznie określoną strukturę organizacyjną, na którą nało-żony jest proces pielęgnowania. Podstawową ideę Primary Nursing wyraża stosunkowo proste, ale pełne treści stwierdzenie: „Mój pacjent, moja pie-lęgniarka”(„ My patent, my nurse”) [2]. W praktyce oznacza to taką organizację opieki nad pacjentami gdzie jedna pielęgniarka, wraz z podległym jej zespołem, odpowiada za pielęgnowanie pacjenta lub pacjentów (kilku), od momentu przyjęcia przez cały okres pobytu w szpitalu.

Podstawowe warunki niezbędne do zastosowania Primary Nursing w praktyce to:

- świadomość istoty pielęgniarstwa, w tym pie-lęgnowania;

- akceptowanie odpowiedzialności zawodowej;- wysokie kompetencje i kwalifikacje zawodowe;- wiedza i doświadczenie zawodowe.

Proces pielęgnowania stanowi obecnie uznaną metodę pracy pielęgniarki. Jego koncepcja rozwinę-ła się w Stanach Zjednoczonych w latach sześć-dziesiątych XX w. z inicjatywy pielęgniarek zain-teresowanych poszukiwaniem własnej tożsamości i odrębności zawodowej. Według Światowej Orga-nizacji Zdrowia (WHO) proces pielęgnowania to termin odnoszący się do systemu interwencji cha-rakterystycznych dla pielęgniarstwa, a znaczących dla zdrowia jednostki, rodziny i/lub innych społecz-ności [3].

Proces pielęgnowania pozwala na:- zapewnienie ciągłej, zaplanowanej i zindywi-

dualizowanej opieki nad pacjentem;- możliwość podejmowania samodzielnych

działań przez pielęgniarkę;- podejmowanie przez pielęgniarkę badań nau-

kowych;- ocenę jakości opieki poprzez dokładną doku-

mentację poszczególnych etapów procesu.

Główną cechą procesu pielęgnowania jest jego wieloetapowość, to znaczy że składa się z wielu następujących po sobie etapów. Wcześniejsze pu-blikacje przyjmowały 4 etapy procesu pielęgnowa-nia:

- rozpoznanie (gromadzenie danych, analiza, diagnoza pielęgniarska),

- planowanie opieki,- realizacja planu opieki,- ocena.

Zofia Komandera

ZABIEGI WITREORETINALNE W SCHORZENIACH SIATKÓWKI-INTERWENCJE PIELĘGNIARSKIE




alnie zlecić) interwencje w celu utrzymania zdrowia oraz zmniejszenia, wyeliminowania bądź zapobie-gania jego zmianom [3].

Wszystkie diagnozy NANDA (99) sklasyfikowano w obrębie dziewięciu kategorii – wzorców reakcji człowieka:

1. wymiana: dawanie i otrzymywanie;2. komunikowanie: wysyłanie informacji;3. odnoszenie się do: ustanawianie związków;4. wartościowanie: określanie wartości;5. wybieranie: wybór między alternatywami;6. poruszanie się: aktywność;7. spostrzeganie: odbieranie informacji;8. zorientowanie: rozumienie znaczenia połączo-

ne z informacją;9. odczuwanie: subiektywna świadomość odbie-

ranych informacji [2].

Diagnoza pielęgniarska znajduje się w centrum pro-cesu pielęgnowania gdyż:

- gromadzenie danych pozwala na postawienie diagnozy;

- podjęte interwencje mają wzmocnić lub zmie-nić to co jest określone w diagnozie;

- ocena opera się na stwierdzeniu czy stan okre-ślony w diagnozie uległ poprawie lub likwidacji.

Według NANDA można wyróżnić trzy typy diagnoz, które opisują problem:

1. aktualny – oznacza to, że problem występuje;2. potencjalny – istnieje ryzyko/prawdopodo-

bieństwo, że problem wystąpi;3. możliwy – problem prawdopodobnie występu-

je, jednak brak jest dostatecznych danych by potwierdzić jego rozpoznanie [3].

Problem aktualny - jego składowymi są:- Problem pielęgnacyjny (stan bio–psycho-społ).- Etiologia(przyczyna problemu).- Skutek.

Jeśli problem występuje aktualnie działania pielę-gniarki mają na celu jego zredukowanie lub wyeli-minowanie, prze dalszym monitorowaniu stanu pa-cjenta oraz jego reakcji na zastosowane postępo-wanie.

Problem potencjalny natomiast stawia przed pielę-gniarką konieczność podjęcia działań mających na celu zapobieganie wystąpieniu problemu poprzez redukcję czynników ryzyka. Podczas podjętych in-terwencji bardzo ważna jest także systematyczna ocena stanu pacjenta, umożliwiająca wczesne wy-krycie problemu.

Problem możliwy wymaga dalszego wnikliwego systematycznego zbierania danych oraz ich wła-ściwej interpretacji, w celu potwierdzenia lub wy-kluczenia jego istnienia.

Właściwie określona diagnoza pozwala na ustale-nie planu opieki i dalszych etapów procesu pie-lęgnowania oraz właściwą komunikację w zespole pielęgnującym. Celem planowania opieki jest usta-lenie działań (interwencji), koniecznych do podję-

Obecnie przyjmuje się 5 etapów pielęgnowania:- rozpoznanie,- diagnoza,- planowanie,- realizowanie,- ocenianie.

Jak widać powyżej, diagnoza stała się odrębnym etapem procesu pielęgnowania. Sam przebieg pro-cesu pielęgnowania rozpoczyna się od nawiązania relacji z pacjentem i jego rodziną oraz gromadzenia danych niezbędnych do postawienia diagnozy pie-lęgniarskiej a następnie zaplanowania opieki. Źró-dłami danych o pacjencie są: sam pacjent, rodzina, przyjaciele (osoby znaczące), inni członkowie ze-społu terapeutycznego, bezpośrednie badanie i po-miar, dokumenty, wiedza i doświadczenie pielę-gniarki.

Do gromadzenia danych wykorzystuje się techniki:- wywiad pielęgniarski – jest podstawową te-

chniką gromadzenia danych, zaliczamy do nie-go: nawiązanie kontaktu z pacjentem i zdobycie jego zaufania, uzyskanie wiarygodnych danych obiektywnych i subiektywnych, wyraźne spre-cyzowanie celu i planu wywiadu, wykorzystanie zasad komunikacji werbalnej i pozawerbalnej, właściwa dokumentacja wywiadu;

- obserwacja – będąca uważną i wnikliwą per-cepcją oraz celowym spostrzeganiem ukierun-kowanym na poszukiwanie określonych wła-ściwości, które pozwalają na uzupełnienie i we-ryfikację uzyskanych wcześniej danych;

- analiza dokumentacji medycznej oraz informa-cji uzyskanych od innych profesjonalistów spra-wujących opiekę nad pacjentem;

- badanie fizykalne (w zakresie uprawnień pielę-gniarki) – ma na celu ocenę funkcjonowania poszczególnych układów i narządów;

- pomiary różnych parametrów – np. tempera-tura, częstość tętna, oddechu, RR, stężenia glukozy we krwi.

Należy pamiętać, iż gromadzone dane nie powinny być powtórzeniem tego co zostało zgromadzone przez innych specjalistów dla celów diagnozy le-karskiej, psychologicznej lub też socjologicznej. Bardzo istotna jest również właściwa interpretacja zebranych danych poprzez analizę i syntezę, po-zwalająca na postawienie trafnej diagnozy pie-lęgniarskiej. Słowo diagnoza pochodzi od greckiego słowa „diagnosis”, a oznacza rozpoznanie. Pierwszy raz termin diagnozy pielęgniarskiej został wpro-wadzony w 1953r. przez Fry, która uznała go za etap niezbędny do opracowania planu opieki [3]. W literaturze medycznej istnieją różne definicje diagnozy pielęgniarskiej. Według Północnoamery-kańskiego Towarzystwa Diagnoz Pielęgniarskich (NANDA), diagnoza pielęgniarska to stwierdzenie opisujące reakcje (stan zachowania lub zmienione aktualnie/potencjalnie interakcje) człowieka lub grupy, które pielęgniarka może zgodnie ze swoimi uprawnieniami zidentyfikować i podjąć (ewentu-

15

Rozróżniamy trzy kategorie interwencji pielęgniar-skich:

1. zapoczątkowane przez pielęgniarkę – działa-nia wynikające z autonomii zawodowej, a więc niezależne od innych profesjonalistów. Są one określone w regulacjach prawnych i skierowa-ne na potrzeby chorego. Są to głównie działania w ramach życia codziennego chorego, edukacji zdrowotnej, promocji zdrowia i doradzania;

2. zapoczątkowane przez lekarza – obejmują stan fizyczny chorego oraz diagnozę lekarską;

3. interwencje wspólne – obejmują zalecenia lekarskie odnoszące się do podawania leków, wdrażania inwazyjnych procedur, przygotowa-nia pacjenta do badań oraz testów diagnosty-cznych. Interwencja pielęgniarska będąca odpowiedzią (kontynuacją) na interwencję lekarską, wymaga od pielęgniarki posiadania specyficznej wiedzy i umiejętności.

Wdrażanie pielęgniarskich interwencji powinno ba-zować wyłącznie na standardach, procedurach oraz zleceniach będących istotnym elementem dla bez-piecznej praktyki pielęgniarskiej. Ostatni etap pro-cesu pielęgnowania to ocena końcowa, czyli po-równanie osiągniętych rezultatów z założonymi celami.

Ocena końcowa pozwala na:- wyciągnięcie wniosków co do wyników opieki,- korygowanie ewentualnych błędów,- wypracowanie skutecznych metod i modeli pie-

lęgnowania,- ciągłe podnoszenie jakości opieki pielęgniar-

skiej.

Ocena bieżąca natomiast jest niezbędnym ele-mentem procesu pielęgnowania, ze względu na zmieniające się problemy pacjenta i konieczność modyfikacji poszczególnych etapów procesu. In-tegralną częścią procesu pielęgnowania jest dokumentowanie jego etapów, co pozwala na obiektywne przekazywanie informacji w zespole terapeutycznym, dotyczących stanu zdrowia pa-cjenta oraz przebiegu procesu pielęgnowania.

ZABIEGI WIREORETINALNE W SCHORZE-NIACH SIATKÓWKI – INTERWENCJE PIELĘ-GNIARSKIE

Współczesna medycyna i pielęgniarstwo dążą do objęcia holistyczną opieką każdego chorego w ce-lu przywrócenia zaburzonych funkcji organizmu, a w przypadku schorzenia przewlekłego, do uzy-skania takiego przystosowania pacjenta by był maksymalnie sprawny i samodzielny. Dzięki ogrom-nemu postępowi w technice operacyjnej i minia-turyzacji w chirurgii witreoretinalnej możliwości leczenia wydają się nieograniczone. Pozwalają tak-że na zmniejszenie urazu operacyjnego, a co za tym

cia przez pielęgniarkę, w celu rozwiązania rozpo-znanych problemów. Planowania powinno rozpo-cząć się od ustalenia priorytetów, a więc określenia skali ważności problemów pielęgnacyjnych. Diag-nozami wymagającymi podjęcia natychmiastowych działań określa się diagnozy, w których spóźniona interwencja może spowodować zagrożenie życia lub ciężkie uszkodzenie zdrowia pacjenta (do-tyczy to nie tylko problemów patofizjologicznych ale też psychologicznych). Kolejny etap planowania to ustalenie celu, czyli porządanego stanu, jaki ma być osiągnięty lub utrzymany w wyniku interwencji pielęgniarskich. Określone cele mogą być krótko-terminowe lub długoterminowe.

Po ustaleniu priorytetów i celów należy ułożyć plan działania, uwzględniając:

- konkretne działania do wykonania,- dobór osób i środków niezbędnych do ich wy-

konania,- czas realizacji zadań,- koordynację z planem leczenia.

Następnie można rozpocząć wdrażanie kolejnego etapu procesu pielęgnowania – realizację planu opieki. Podjęte interwencje pielęgniarskie obejmują działania opiekuńcze, organizacyjne i edukacyjne oraz ścisłą współpracę z innymi profesjonalistami.

W znaczeniu praktycznym diagnoza pielęgniarska wiąże się z :

- oceną stanu zdrowia podmiotu opieki,- podejmowaniem decyzji i następnie wyborem

postępowania (interwencji) prowadzącego do określonego celu opieki [4].

Ocena stanu zdrowia pacjenta jest głównym wy-znacznikiem interwencji podejmowanych przez pielęgniarkę. Interwencje pielęgniarskie mogą być podejmowane samodzielnie lub (przy braku przy-gotowania oraz braku uprawnień) powierzenie pacjenta innemu członkowi zespołu terapeutycz-nego. Istota diagnozy pielęgniarskiej jest wyzna-cznikiem w wyborze interwencji pielęgniarskich, gdyż działanie musi być zaplanowane w bezpośre-dnim związku z czynnikami etiologicznymi, obja-wami charakteryzującymi diagnozę oraz czynnikami ryzyka. Również ustalone, oczekiwane wyniki prowadzonej opieki powinny być mierzalne i umo-żliwiające ocenę efektywności interwencji.

Interwencje pielęgniarskie powinny być:- poprzedzone ustaleniem potrzebnych zaso-

bów do osiągnięcia zamierzonego celu opieki,- uwzględniające wartości wyznawane przez pa-

cjenta oraz jego preferencje,- aktywizujące pacjenta i jego rodzinę do włą-

czenia się w proces planowania i działania,- uwzględniające wzajemne oddziaływanie in-

terwencji pielęgniarskich i leczenia prowadzo-nego przez inne jednostki.




· wyjaśnienie pacjentowi celowości przyjmowa-nia przymusowej pozycji pooperacyjnej;

· zapewnienie pacjentowi poczucia bezpieczeń-stwa, spokoju i ciszy;

· poinformowanie pacjenta o możliwości przy-jęcia, na krótki czas, pozycji ułożenia na bokach;

· stosowanie, w przypadku osób starszych, udo-godnień typu podpórki, ograniczniki;

· w przypadkach skrajnych, po konsultacji z leka-rzem, umożliwienie pacjentowi przyjęcia po-zycji siedzącej z głową pochyloną twarzą w dół.

Diagnoza pielęgniarska: ograniczona samodziel-ność w przyjmowaniu pokarmów i płynów spowo-dowana koniecznością przyjmowania przymusowej pozycji pooperacyjnej.

Cel opieki: zwiększenie samodzielności pacjenta w zakresie spożywania posiłków.

Interwencje pielęgniarskie:- ocena ograniczeń w samodzielnym przyjmowa-

niu posiłków;- zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi pod-

czas spożywania posiłków;- zapewnienie spokoju i odpowiedniego czasu

podczas spożywania posiłków (pośpiech jest niewskazany);

- odpowiedni dobór potraw, ich temperatury, konsystencji;

- stosowanie udogodnień np. kubek ze słomką do picia, kubek z dziubkiem do przyjmowania pokarmów płynnych, głębokie talerze aby uni-knąć wypadania potraw na boki;

- karmienie pacjenta, w przypadku pacjenta je-dnoocznego, u którego obecność opatrunku na oku wcześniej widzącym, powoduje przejścio-wą „ślepotę”,

- zachęcanie i angażowanie rodziny do pomocy pacjentowi w trakcie spożywania posiłków.

Diagnoza pielęgniarska: trudności w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych spowodowane konieczno-ścią przyjmowania przymusowej pozycji poopera-cyjnej.

Cel opieki: zmniejszenie trudności w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych.

Interwencje pielęgniarskie:- ocena stopnia istniejących trudności;- poinformowanie pacjenta o możliwości przyję-

cia w tym czasie pozycji na boku lub plecach;- zastosowanie udogodnień typu kaczka, basen,

nieraz też pampers (szczególnie u osób star-szych lub mających problem z nieotrzymaniem moczu);

- zachowanie higieny części intymnych poprzez stosowanie np. nawilżonych husteczek dla nie-mowląt;

- zapewnienie pacjentowi poczucia bezpieczeń-stwa i atmosfery intymności podczas zaspo-kajania potrzeb fizjologicznych;

idzie na ograniczenie przykrych doznań w okresie pooperacyjnym. Czas pobytu pacjenta w szpitalu zależy od rodzaju zabiegu i stanu ogólnego pa-cjenta. Obecnie pacjenci po zabiegach witreore-tinalnych wypisywani są do domu w I-II dobie po-operacyjnej, wciąż jednak dąży się do wykonywania tego typu zabiegów w ramach chirurgii jednego dnia, na co pozwala wykorzystanie najnowszych technik operacyjnych (25Gauge, 27Gauge). Mówiąc o zabiegach w mikrochirurgii oka może wydawać się, iż jest to ingerencja w strukturę narządu rzędu „ukłucia szpilką”. Jednak pamiętać należy, iż sam narząd wzroku, czyli gałka oczna jest niewielkiej wielkości. Czas i zakres ingerencji chirurgicznej jest różny, przez co postępowanie pooperacyjne z pa-cjentem jest także zróżnicowane. Należy również wziąć pod uwagę wiek pacjenta oraz choroby współistniejące, będące często przyczyną schorzeń oka np. cukrzyca. Interwencje pielęgniarskie podej-mowane w rozwiązywaniu problemów u pacjen-tów po zabiegach witreoretinalnych będą różne w zależności od jednostki chorobowej oraz metody jaką zabieg został wykonany. Jednym z najbardziej obciążających pacjenta jest zabieg witrektomii, do którego wskazaniem było odwarstwienie lejowate siatkówki. Jest to zabieg długotrwały, nieraz kilku-godzinny, zawsze kończący się endotamponadą gałki ocznej olejem silikonowym. Postępowanie po-operacyjne u takiego pacjenta wiąże się z wieloma ograniczeniami i trudnościami w życiu codziennym. Przyjmijmy wiec przykład pacjenta po zabiegu wi-trektomii z endotamponadą olejem silikonowym jako wyznacznik do określenia diagnozy pielęgniar-skiej, a co za tym idzie koniecznych do podjęcia interwencji pielęgniarskich.

Diagnoza pielęgniarska: ból gałki ocznej spowo-dowany przebytym zabiegiem witreoretinalnym.

Cele opieki: zniwelowanie lub złagodzenie bólu.

Interwencje pielęgniarskie:- ocena charakteru i stopnia nasilenia bólu zgła-

szanego przez pacjenta,- udział w farmakoterapii, zgodnie ze zleceniami

lekarza, zastosowanie leków p/bólowych,- zapewnienie pacjentowi poczucia bezpieczeń-

stwa, spokoju, ciszy,- stałe monitorowanie pacjenta w kierunku na-

silania się dolegliwości bólowych.

Diagnoza pielęgniarska: dyskomfort spowodowa-ny koniecznością przyjęcia przymusowej pozycji, leżącej na brzuchu z czołem opartym na dłoniach, w okresie pooperacyjnym.

Cel opieki: zminimalizowanie dyskomfortu.

Interwencje pielęgniarskie: - ocena możliwości anatomicznych pacjenta do

przyjęcia pozycji wymuszonej, przeciwwska-zanie stanowi np. wyłoniona stomia (zaleca się leżenie na bokach);

17

- edukacja pacjenta w zakresie podawania kropli ocznych(dokładne mycie rąk przed zakrapia-niem, zakropienie kropli leku bez dotknięcia końcówką dozownika powiek, rzęs lub innych przedmiotów, stosowanie jednego opakowa-nia kropli przez jednego pacjenta);

- poinformowanie pacjenta o niekorzystnym wpływie korzystania z gorących kąpieli lub sauny w okresie rekonwalescencji;

- wyjaśnienie pacjentkom szkodliwości stoso-wania makijażu w okresie gojenia rany pooperacyjnej;

- edukacja i angażowanie w opiekę pooperacyjną rodziny pacjenta.

Biorąc pod uwagę krótki czas pobytu pacjenta po zabiegu operacyjnym w szpitalu, podjęte interwen-cje pielęgniarskie powinny być szczególnie wzmo-żone, tak by założony cel opieki był zrealizowany. Szczególny nacisk należy położyć na edukację pa-cjenta i jego rodziny, tak by podjęte przez pielę-gniarkę działania nie zostały zniweczone po wypisie pacjenta do domu. Ze względu na zalecany czas przyjmowania przymusowej pozycji pooperacyjnej u pacjentów po zabiegu witrektomii z endotam-ponadą mieszaniną gazu lub olejem silikonowym, 5-7 dni, gdzie siedzenie, chodzenie powinno się odbywać z pochyleniem głowy twarzą w dół, bardzo ważna jest pomoc pacjentowi w codziennych czynnościach przez osoby bliskie. W większości przypadków jakość życia pacjentów już w okresie rekonwalescencji ulega wyraźnej poprawie, choć cały proces postępuje stopniowo. Jednak, i tu po-wiedzmy słowami pacjenta „warto poczekać by znowu zobaczyć świat”.

PODSUMOWANIE

Zaburzenia widzenia łączą się z dużym ogranicze-niem możliwości życiowych człowieka i niejed-nokrotnie są przyczyną występowania wielu problemów. Za pośrednictwem zmysłu wzroku przyjmujemy bowiem najwięcej informacji z ota-czającej nas rzeczywistości. Rozwijające się spo-łeczeństwo, rosnący poziom życia pociągają za sobą zwiększenie wymagań i oczekiwań pacjen-tów. Przyspieszone tempo życia zmusza ludzi do dyspozycyjności, co w przypadku osób aktywnych zawodowo jest szczególnie widoczne. Wpływ choroby na poczucie jakości życia wyraża się tu głównie obawami o przyszłość i koniecznością zre-dukowania aktywności zawodowej. Może pojawiać się także poczucie zawodowej degradacji z powodu renty lub emerytury oraz poczucie nieprzydatności z powodu ograniczeń w wykonywaniu czynności i prac codziennych. Dzięki prężnie rozwijającej się chirurgii witreoretinalnej można powiedzieć, że nie-możliwe staje się możliwe, a schorzenia niegdyś uznawane za nieuleczalne dziś w wielu przypad-kach są skutecznie leczone. Przykładem może być pełnościenny otwór w plamce IV stopnia, który

· poinformowanie pacjenta o możliwości wystą-pienia powikłań w wyniku powstrzymywania fikcji, np. podwyższone ciśnienie śródgałkowe , ból oka.

Diagnoza pielęgniarska: obniżony nastrój spowo-dowany wzrostem zależności pacjenta od pomocy innych osób.

Cel opieki: poprawa samopoczucia psychicznego pacjenta.

Interwencje pielęgniarskie:- ocena towarzyszących pacjentowi emocji;- podejmowanie prób ustalenia przyczyn poja-

wienia się negatywnych emocji u pacjenta;- ciągłe udzielanie pacjentowi informacji odno-

śnie postępowania pooperacyjnego i odpowie-dzi na nurtujące go pytania;

- wzbudzanie w chorym wiary w poprawę widze-nia i odzyskania większej samodzielności;

- zapewnienie pacjentowi atmosfery spokoju i poczucia bezpieczeństwa;

- współpraca i mobilizowanie rodziny do wzmo-żonej opieki nad pacjentem.

Diagnoza pielęgniarska: uczucie lęku spowodo-wane obawą pacjenta o zdrowie i przyszłość .

Cel opieki: zapewnienie poczucia bezpieczeństwa.

Interwencje pielęgniarskie:- udzielenie wsparcia psychicznego pacjentowi

i jego rodzinie;- cierpliwe wysłuchanie skarg i wyjaśnienie wąt-

pliwości chorego;- stała i wnikliwa obserwacja pacjenta;- zapewnienie pacjentowi kontaktu z rodziną;- zapewnienie pacjentowi warunków ciszy i spo-

koju;- informowanie pacjenta o podejmowanych przy

nim działaniach i ich celowości;- udzielenie pacjentowi dokładnych informacji

odnośnie trybu życia jaki powinien prowadzić w okresie rekonwalescencji, o koniecznych ogra-niczeniach;

- poinformowanie pacjenta o możliwości sko-rzystania z psychoterapii.

Diagnoza pielęgniarska: możliwość zainfekowania gałki ocznej poprzez niewłaściwą pielęgnację oraz nie zachowywanie przez pacjenta podstawowych zasad higieny.

Cel opieki: niedopuszczenie do wystąpienia powi-kłania.

Interwencje pielęgniarskie:- poinformowanie pacjenta o zasadach postępo-

wania po zabiegu operacyjnym – zabiegu witre-oretnalnym;

- upominanie pacjenta, aby nie dotykał, pocierał oka, szczególnie brudnymi rękami;

- zwracanie uwagi, ocena stanu higieny osobis-tej pacjenta,




STRESZCZENIE

Narząd wzroku odgrywa ogromną rolę w życiu czło-wieka. Spośród wszystkich zmysłów, zmysł wzroku jest najbardziej wykształconym i dominującym, gdyż oczami odbieramy ponad 80% informacji z otaczającej nas rzeczywistości. Praca składa się z 5 rozdziałów, a jej celem było przedstawienie zabiegów witreoretinalnych jako nowych metod w chirurgii oka, na przykładzie kilku wybranych jednostek klinicznych: otwór w plamce, retinopatia cukrzycowa proliferacyjna, odwarstwienie siatków-ki. Należy pamiętać, iż dzięki prężnemu rozwojowi mikrochirurgii oka, lista wskazań do zabiegu witrek-tomii wciąż się wydłuża. Wykorzystanie coraz dos-konalszych technik operacyjnych zmniejsza tak-że listę powikłań, które mogą wystąpić zarówno w okresie śród - jak i pooperacyjnym. W pracy uka-zano również problemy pielęgnacyjne, które mogą pojawić się u pacjenta po zabiegu witrektomii oraz ustalono interwencje jakie powinny być podjęte przez pielęgniarkę w celu rozwiązania rozpozna-nych problemów.

Słowa kluczowe: oko, zabiegi witreoretinalne, pa-cjent, interwencje pielęgniarskie.

ABSTRACT

The visual organ plays a major role in human life. Of all the senses, eyesight is the most developed and dominant, as the eyes perceive more than 80% of the information from the reality that surrounds us. The work consists of 5 chapters, and the purpose was to present vitreoretinal procedures as new methods in eye surgery on the example of several selected clinical entities: macular hole, diabetic proliferative retinopathy, retinal detachment. It is worth remembering that due to a buoyant development of ophthalmic microsurgery the indications for vitrectomy are constantly being extended. Moreover, the use of increasingly sophisticated surgical techniques reduces the list of complications that may occur both intra- and postoperatively. The work also describes the care problems that may occur in patients after vitrectomy and establishes interventions to be taken by a nurse in order to resolve the identified problems.

Key words: eye, vitreoretinal procedures, patient, nursing interventions.

kiedyś stanowił wyrok skazujący pacjenta na nie-widzenie. Efekty leczenia operacyjnego wcześnie zdiagnozowanych otworów w plamce są rzędu 90%. Plamka podejmuje swoje funkcje, a pacjent wcześniej niewidomy odzyskuje stopniowo wzrok. Coraz częstsze zastosowanie chirurgii szklistkowo-siatkówkowej obserwujemy w przypadkach ciał ob-cych wewnątrzgałkowych, co pozwala na usunięcie ciała obcego (najczęściej metalicznego) w sposób maksymalnie oszczędzający siatkówkę. Jeśli nie do-szło do powikłań to pacjent ma ogromne szanse na powrót widzenia zbliżonego do stanu sprzed urazu i wcześniejszego trybu życia, oczywiście po okre-sie rekonwalescencji. Najczęściej są to mężczyźni czynni zawodowo, obawiają się więc utraty pracy,a co za tym idzie środków utrzymania. Mają również wielkie życiowe plany i marzenia, a chirurgia witreo-retinalna daje szansę na ich realizację. Ogromny jest wkład chirurgii szklistkowo–siatkówkowej w lecze-niu powikłań Retinopatii cukrzycowej np. nie wchła-niających się krwotoków do ciała szklistego. Po zabiegu witrektomii pacjenci mają szansę na od-zyskanie widzenia, oczywiście na miarę osiągnię-tego wyniku operacyjnego i roległości zmian w siat-kówce uczynionych przez cukrzycę. Pacjenci odzys-kują poczucie niezależności, a co za tym idzie za-dowolenia z życia. Opieka pooperacyjna nad pa-cjentem po zabiegach witreoretinalnych jest dużym wyzwaniem dla pielęgniarki, gdyż wymaga oprócz pełnego zaangażowania, uruchomienia także wyo-braźni. Człowiek dobrze widzący nie potrafi często zrozumieć problemów jakie stwarza niedowidzenie lub ślepota. Nawet częściowa utrata wzroku może powodować potykanie się lub utrudnić prostą czyn-ność jaką jest powrót z toalety do sali chorych. Czasem warto zamknąć oczy i spróbować wykonać proste czynności życia codziennego by przekonać się jakie można napotkać wtedy trudności. Jako kolejny przykład można podać konieczność przy-jęcia przymusowej pozycji przez pacjenta po za-biegu witrektomii z endotamponadą mieszaniną gazu lub oleju silikonowego. Wiele osób powie-działoby, że nie widzi problemu gdyż i tak lubi spać na brzuchu, ale gdy zajdzie taka konieczność oka-zuje się, że to nie jest takie proste i już po niedługim czasie utrzymywanie rąk w pozycji skrzyżowanej w okolicy głowy stanowi duży dyskomfort. Jednak mimo występowania wielu niedogodności i idących za nimi problemów, szansa na odzyskanie choćby szczątkowego widzenia, daje pacjentom siłę na przejście etapu rekonwalescencji. Drogowskazem i pomocą na drodze powrotu do zdrowia pacjenta jest przede wszystkim pielęgniarka. Odzyskanie wzroku, nawet w niewielkim stopniu, jest często najcenniejszym prezentem jaki pacjent chciałby otrzymać, a najwyższą nagrodą dla pielęgniarki jest wyraz szczęścia na twarzy pacjenta.

19

3. Płaszewska- Żywko L. Założenia procesu pielęgnowania. W: Diagnozy i interwencje pielęgniarskie. Pod red. Kózka M., Płaszewska- Żywko L. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.27-34.

4. Kózka M. Diagnoza pielęgniarska wyznacznikiem interwencji. W: Diagnozy i interwencje pielęgniarskie. Pod red. Kózka M., Płaszewska-Żywko L. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.35-38.

BIBLIOGRAFIA

1. Poznańska S. Pielęgniarka i pielęgnowanie w opiece nad zdrowiem.(W):Wprowadzenie do pielęgniarstwa. Pod red. Zahradniczek K. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996.29-44.

2. Górajek- Jóźwik J. Miejsce diagnozy w pielęgniarstwie. W: Wprowadzenie do diagnozy pielęgniarskiej. Pod red. Górajek- Jóźwik J. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.26-38.


Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Repty” Górnośląskie Centrum Rehabilitacji im. gen. Jerzego Ziętka w Tarnowskich Górach

Dział Pielęgniarstwa

Zapraszają na IX - ogólnopolską konferencję naukowo-szkoleniową Pielęgniarka w Rehabilitacji pt.:

Choroby układu sercowo-naczyniowego jako przyczyna niepełnosprawności- rola pielęgniarki w zespole interdyscyplinarnym

Termin konferencji: 25 września 2015 (piątek) w godzinach 9,00-18,00 26 września 2015 ( sobota) w godzinach 9.00-13.00

Miejsce konferencji: SP ZOZ „Repty” Górnośląskie Centrum Rehabilitacji im. gen. Jerzego Ziętka w Tarnowskich Górach, Adres: Tarnowskie Góry ul. Śniadeckiego

Szczegółowe informacje oraz karta zgłoszenia : www.repty.pl



z rozpoznaniem niewydolności serca, a po 3 latach, w roku 2013 aż 492 osoby. Z roku na rok chorych z niewydolnością krążenia w KITK IK znacząco przybywa [Rycina 1].

Od roku 2011 hospitalizowani byli w KITK również chorzy powyżej 90 roku życia. Jednak najliczniejszą grupą pacjentów przyjmowana do Kliniki Inten-sywnej Terapii Kardiologicznej w Aninie w latach 2010-2013 r. z niewydolnością serca byli pacjenci do 65 roku życia. Od 2012 roku coraz więcej by-ło również chorych pomiędzy 75-89 rokiem życia i w przedziale 65-74 lat [Rycina 2].

Główną przyczyną niewydolności serca w Polsce jest choroba niedokrwienna. Podobnie jak w Euro-pie Środkowej i Wschodniej. Drugą przyczyną jest nadciśnienie tętnicze, które stanowi dominujący powód niewydolności serca w Europie Zachodniej i USA. Do kolejnych przyczyn ryzyka zachorowania na niewydolność serca należą: kardiomiopatie, wa-dy zastawkowe, infekcje mięśnia serca. U podłoża zawsze leży miażdżyca. U osób starszych serce ule-ga zmianom strukturalnym, które są bardzo po-dobne do zmian serca niewydolnego. To bardzo specyficzna forma niewydolności serca w wieku podeszłym. Nadmiernie przeciążony mięsień ser-cowy ulega przerostowi, co powoduje utrudnienia w napełnianiu w rozkurczu – przyczyna rozkurczo-wej niewydolności serca, charakterystycznej dla osób starszych. Ocenia się, że 30-50% pacjentów w podeszłym wieku ma dysfunkcję rozkurczową. Wraz z wiekiem w układzie krążenia dochodzi mię-dzy innymi do następujących zmian:

W Polsce u osób w podeszłym wieku niewydolność serca jest udziałem ludzi ok. 70 roku życia, w krajach Europy Północnej i Zachodniej 10 lat później. Głów-ną przyczyną jest starzenie się społeczeństwa i wzrost zapadalności paradoksalnie spowodowany postępem medycyny naprawczej.

Niewydolność serca nie jest chorobą określoną szczegółowo. Niewydolność serca to zespół cho-robowy, na który składa się nie tylko uszkodzenie samego serca i jego struktur, ale i tego konsek-wencje. O niewydolności mówimy, gdy pojemność minutowa serca i ciśnienie tętnicze nie wystarczają do pokrycia aktualnych potrzeb metabolicznych ustroju. Jest wspólnym etapem ewolucyjnym wielu chorób, do którego dochodzi po latach trwania choroby. Może ona dotyczyć prawej, lewej komory lub obu komór serca. Oznacza niezdolność serca do przepompowania takiej ilości krwi, która powinna zapewnić dotlenienie tkanek i zaopatrzenie ich w składniki odżywcze, czyli prawidłowej i skutecz-nej perfuzji. Chore serce nie spełnia dobrze roli sprawnej pompy, natomiast awaria tej pompy do-prowadza do sytuacji, gdzie z jednej strony zbyt mała ilość krwi jest rozprowadzana, a z drugiej zbyt dużo jej zalega w narządach, co między innymi jest przyczyną takich objawów jak:

- szybkie męczenie się spowodowane zmniej-szeniem ilości tlenu w tkankach

- pojawia się zimny pot podczas codziennych zajęć,

- zmniejszenie wydalania moczu w wyniku zmniejszonej perfuzji w nerkach, co w rezul-tacie powoduje gorsze funkcjonowanie innych narządów.

W Polsce na niewydolność serca zapada rocznie od 500-750 tysięcy osób – to dane Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Częstość wystę-powania niewydolności serca wzrasta z wiekiem i jest niezależna od płci. W populacji polskiej u osób powyżej 65 roku życia sięga nawet 53%. Niewy-dolność serca jest przede wszystkim chorobą ludzi starszych i stanowi główną przyczynę pogorszenia jakości życia i wzrostu hospitalizacji w tej grupie pacjentów. Wraz z wiekiem rośnie liczba chorych i jest to ilość niedoszacowana, czego przyczyną jest głównie mniejsza aktywność fizyczna, która nie po-zwala ujawnić się typowym objawom niewydol-ności serca.

W 2010 roku w Klinice Intensywnej Terapii Kar-diologicznej (KITK) Instytutu Kardiologii (IK) w Aninie pierwszorazowo hospitalizowano 53 pacjentów

PACJENT W PODESZŁYM WIEKU Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA W KLINICE INTENSYWNEJ TERAPII KARDIOLOGICZNEJ

Dorota Krówczyńska

Rycina 1.Pacjenci z niewydolnością serca hospitalizowani w KITK w latach 2010 - 2013

21

Klasyfikacja wg NYHA

Objawy niewydolności serca, z jakimi najczęściej trafia pacjent do oddziału intensywnej terapii to duszności wysiłkowa, uczucie zmęczenia, osłabie-nie podczas wysiłku fizycznego lub po nim, zabu-rzenia rytmu serca, najczęściej migotanie przed-sionków, częstoskurcze komorowe i nadkomorowe oraz objawy neurologiczne, bóle brzucha i objawy dysfunkcji nerek. Do czynników, które mogą mas-kować występowanie niewydolności serca zali-cza się zmiany sercowo-naczyniowe spowodowa-ne przyjmowaniem zbyt dużej ilości leków, zwłaszcza z grupy NLZP (niesterydowe leki prze-ciwzapalne), współistniejące choroby serca, chorób przewlekłe i zespoły geriatryczne takie jak: otępie-nie, nie trzymanie moczu i stolca i urazy po upad-kach.

Chorobami współistniejącymi mającymi wpływ na leczenie niewydolności serca są:

- niewydolność nerek - może się zaostrzyć pod wpływem leków moczopędnych, inhibitorów enzymu konwertazy angiotensyny i przyczynić do przeciążenia objętościowego u osób pre-dysponowanych do HF- (niewydolność serca)

- niedokrwistość - może wynikać z obecności schorzeń przewlekłych, takich jak choroby ne-rek, choroby nowotworowe lub być rezultatem leczenia kwasem acetylosalicylowym, nieste-roidowymi lekami przeciwzapalnymi, warfaryną lub niedostateczną podażą żelaza, kwasu fo-liowego i witaminy B12,

- przewlekłe choroby płuc - są powodem na-silenia duszności i nietolerancji wysiłku u star-szych osób z niewydolnością serca,

- depresja i odizolowanie społeczne - głównie z powodu śmierci współmałżonka, może po-garszać stopień przestrzegania zaleceń doty-czących przyjmowania leków i wiązać się ze złym rokowaniem i zwiększonymi hospitaliza-cjami,

- choroby zwyrodnieniowe stawów - to głów-na przyczyna niepełnosprawności u osób star-szych,

- stopniowo postępującego uszkodzenie śród-błonka - występowanie blaszki miażdżycowej odpowiedzialne jest za rosnącą częstość zda-rzeń wieńcowych i udarów mózgu,

- zwiększona sztywność i utrata podatności ścian naczyń krwionośnych, co powoduje wzrost amplitudy ciśnienia i tym samym zapa-dalność na nadciśnienie tętnicze,

- mięsień sercowy ulega procesowi włóknie-nia, przerostu, a komórki miokardium stają się mniej wrażliwe na stymulację β-adrenergiczną,

- zastawki serca są narażone na wapnienie, co zmniejsza ich ruchomość i prowadzi do dysfunkcji,

- w układzie bodźcoprzewodzącym serca do-chodzi do zmiany i utraty komórek.

Należy także pamiętać, że w związku z występo-waniem licznych chorób współistniejących pacjent powyżej 65 roku życia to chory zarówno interni-styczny, jak i kardiologiczny.

Niewydolność serca w starszym wieku może mieć postać ostrą i/lub przewlekłą. W postaci ostrej wyróżniamy: wstrząs kardiogennym, obrzęk płuc, masywny zator tętnicy płucnej, przełom nadciś-nieniowy i nagle pojawiającym się upośledzeniem kurczliwości serca np zaburzenia rytmu serca Po-stać przewlekła charakteryzuje się nietypową lo-kalizacją bólu wieńcowego np.:

- bólem pleców,- bólem barku,- pieczeniem/bólem za mostkiem (także po po-

siłku lub przy zmianie pozycji),- ekwiwalentem bólu: uczuciem ogólnego osła-

bienia.

Typowy ból w klatce piersiowej występuje tylko u ok. 40-60% tych chorych. Ma to związek z: ist-niejącym krążeniem obocznym, występowaniem cukrzycy, współistnieniem licznych chorób, czy sto-pniowo maleją z wiekiem i sprawnością mentalną pacjentów.

Objawy sugerujące przeciążenie niewydolnego ser-ca to między innymi:

- nocny kaszel,- spłycony oddech podczas snu,- ociężałość po posiłkach,- retencja płynów z obrzękami,- wzmożone pragnienie,- przyrost masy ciała,- zmniejszenie się ilość wydalanego moczu,- zmęczenie podczas małych wysiłków.

Do oceny niewydolności serca służy czterostop-niowa skala NYHA - New York Heart Association [Tabela1] zaproponowana przez Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne i opublikowana po raz pierwszy w 1963 roku. Jest skalą podzieloną na kla-sy i najczęściej stosowaną przez lekarzy klinicystów ze względu na swoją prostotę i łatwość interpre-tacji.

Tabela 1.Skala NYHA

Klasa I bez ograniczeń, zwykły wysiłek nie powoduje objawów nadmiernego zmęczenia, kołatania serca, duszności ani bólu dławicowego

Klasa II niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej, bez dolegliwości w spoczynku, ale zwykła aktywność powoduje objawy nasilenia duszności, zmęczenia kołotania serca

Klasa III znaczne ograniczenie aktywności fizycznej, bez dolegliwości w spoczynku, ale mniejsza niż zwykła aktywność przy małych wysiłkach jak mycie lub ubieranie się powoduje objawy nasilenia duszności, zmęczenia kołotania serca

Klasa IV dolegliwości pojawiają się w spoczynku, a każda aktywność fizyczna wywołuje objawy, zmęczenia, duszności, kołatania serca i/lub bólu dławicowego




masy ciała, zmniejszenie ilości spożywanych pły-nów; stosowanie tzw. diety śródziemnomorskiej (warzywa, owoce, ryby, drób, oliwa i oleje roślinne, produkty zawierające wielo nienasycone kwasy tłu-szczowe omega-3), regularny i właściwie dobrany wysiłek fizyczny. Zaleca się coroczne szczepienia przeciwko grypie i zakażeniom pneumokokowym. Najważniejszym czynnikiem jest samokontrola.

PODSUMOWANIE:

Niewydolność serca jest klinicznym wyrazem za-burzeń hemodynamicznych, neuroendokrynnych i metabolicznych, z którymi można żyć długo w do-brym samopoczuciu, jeżeli są pod kontrolą. Nie-mniej stanowi najczęstszą przyczynę hospitalizacji w populacji geriatrycznej, bo chore serce nie spełnia dobrze roli sprawnej pompy. Przebieg choroby i jej objawy mogą być inne u różnych osób. Rozpoznanie niewydolności serca często stanowi wyzwanie dla kardiologa, ponieważ objawy u osób w podeszłym wieku są atypowe. Poza tym choroby towarzyszące mogą maskować obraz kliniczny. Nie bez znaczenia jest fakt, że systematycznie wykluczano z badań klinicznych starszych pacjentów oraz osoby z cho-robami towarzyszącymi, dlatego tak niewiele jest informacji i wytycznych o stosowanym leczeniu w tej populacji. W tym temacie kardiologia opiera się głównie na doświadczeniach klinicznych.

Leczyć niewydolność serca oznacza utrzymywać jak najdłużej dobrą kondycję fizyczną i dobre samo-poczucie. Chory powinien przede wszystkim umieć rozpoznać pierwsze oznaki choroby i być w stałym kontakcie z kardiologiem lub lekarzem podstawo-wej opieki zdrowotnej, który zna chorego i jego problemy zdrowotne. Jest tu także wiele do zro-bienia dla pielęgniarki. Samokontrola to poznanie samego siebie i granicy swoich możliwości.

STRESZCZENIE

Na niewydolność serca w Polsce zapada rocznie od 500-750 tysięcy osób – to dane Europejskiego To-warzystwa Kardiologicznego. Częstość występo-wania niewydolności serca wzrasta z wiekiem i jest niezależna od płci. W populacji polskiej u osób powyżej 65 roku życia występuje nawet u 53%. To zespół chorobowy, na który składa się nie tylko uszkodzenie samego serca i jego struktur, ale i tego konsekwencje. Przede wszystkim jest udziałem ludzi starszych i stanowi główną przyczyną hos-pitalizacji osób powyżej 65 roku życia, a powyżej 70 roku życia tych chorych jest 10% i więcej zaś po-wyżej 80 roku życia sięga 12%. O niewydolności mówimy, gdy pojemność minutowa serca i ciśnienie tętnicze nie wystarczają do pokrycia aktualnych potrzeb metabolicznych ustroju. Może dotyczyć prawej, lewej komory lub obu komór serca jedno-cześnie.

- zaburzenia czuciowe - deprywacja czuciowa z pogorszoną ostrością wzroku i słuchu, podo-bnie jak pogorszenie smaku i węchu, mogą wpływać na zdolności pacjenta do przestrze-gania zaleceń terapeutycznych,

- zaburzenia odżywiania - niewydolność serca może przyczyniać się do nasilonego niedoży-wienia u osób starszych, zwiększając ryzyko osłabienia, niedoborów odporności i złego ro-kowania.

Diagnostyka niewydolności serca jest taka sama u wszystkich pacjentów, niezależnie od wieku. Wy-konuje się: EKG, RTG klatki piersiowej, próbę wy-siłkową, scyntygrafię perfuzyjną, echokardiograf, badania obrazowe nieinwazyjne tętnic wieńco-wych i koronarografię. Z badań laboratoryjnych oznacza się przede wszystkim: lipidogram, poziom glukozy we krwi, morfologię, jonogram, kreatyninę we krwi, wskaźniki zapalenia (CRP), wskaźniki krze-pliwości, oznaczenie peptydów natriuretycznych (BNP lub NT - proBNP) markery uszkodzenia mię-śnia sercowego i inne zależnie od sytuacji klinicznej np. hormony tarczycy, troponin sercowych

Celem leczenia niewydolności serca u osób star-szych jest przede wszystkim poprawa rokowania, minimalizacja objawów niewydolności serca i po-prawa tolerancji wysiłku fizycznego. Priorytetem jest jakość życia. Podstawowym jednak celem leczenia jest leczenie choroby będącej przyczyna niewydolności serca. Metody terapii są zależne od stanu klinicznego pacjenta. I tak osoby z małym ryzykiem śmierci sercowej tj. ≤ 1% i stabilną posta-cią niewydolności serca powinny być poddane farmakoterapii zaś chorzy z większym ryzykiem śmierci sercowej powinni być leczeni inwazyjnie. Postępowanie ograniczone do leczenia farmako-logicznego nie jest właściwą terapią. w starszym wieku szczególnie > 75 roku życia. Z badań wynika, że chorzy w podeszłym wieku rzadziej kierowani są do ośrodków kardiologii inwazyjnej, natomiast częściej kwalifikowani do leczenia zachowawcze-go. Taka praktyka dziwi tym bardziej, że w badaniu TIME przeprowadzonym w grupie osób ze średnią wieku 80 lat stwierdzono, że rewaskularyzacja wieńcowa chorych w starszym wieku daje lepsze wyniki terapeutyczne niż farmakoterapia. Efekt ten dotyczy poprawy jakości życia i zmniejszenia ryzyka punktu końcowego – zgon/zawał serca. Leczenie inwazyjne niewydolności serca obejmuje: rewa-skularyzację chirurgiczną, angioplastykę zmienio-nych chorobowo tętnic wieńcowych, wszczepienie stymulatora, kardiowertera i transplantację serca.

Postępowanie nie farmakologiczne to przede wszystkim zaprzestanie lub ograniczenie palenia tytoniu, zaprzestanie spożycia alkoholu, ograni-czenie lub wyeliminowanie spożycia sodu (sól za-trzymuje wodę w organizmie), w porozumieniem z lekarzem prowadzącym, redukcję nadmiernej

23

BIBLIOGRAFIA:

1. Chodorowski Z. Praca poglądowa „Diagnostyka przewlekłej niewydolności serca u chorych w podeszłym wieku” Gerontologia Polska 2006, tom 14, nr 1.

2. Remme W.J., Swedberg K. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur. Heart J. 2001; 22: 1527–1560.

3. European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005). European Heart Journal. Advance Access; opublikowano 18 maja 2005 r.

4. Fedyk-Łukasik M, Grodzicki T „Wydolność fizyczna u chorych z niewydolnością serca” Choroby Serca i Naczyń 2007, tom 4, nr 4, 162–167.

5. Forman Daniel E, Michael W. Rich, Kaern P. Alexander, Susan Zieman i wsp. Opieka kardiologiczna nad osobami w starszym wieku. Czas na nowy model opieki. Praca poglądowa. Medycyna Wieku Podeszłego 2011, tom 1, nr 2, 49-60.

6. M. Imazio1, A. Cotroneo, G. Gaschino, A. Chinaglia, P. Gareri, R. Lacava3, T.D. Vocii R. Trinchero "Postępowanie w niewydolności serca u osób starszych” Via Medica Praca poglądowa Folia Cardiologica Excerpta 2008, tom 3, nr 6.7, 309.322.

7. Klecha A, Bacior B, Styczkiewicz K, Kawecka-Jaszcz K Trening fizyczny u chorych w podeszłym wieku z przewlekłą niewydolnością serca Choroby Serca i Naczyń 2007, tom 4, nr 2, 78–82.

8. Kuch M., Kardiologia wieku podeszłego- cele diagnostyki i terapii. Odrębności terapii farmakologicznej niewy-dolności serca. Kardiologia na co Dzień 2010;5: 80-84.

9. National Institute of Clinical Excellence (NICE). CG5 Chronic heart failure: information for the public. lipiec 2003 r.

10. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne „Niewydolność serca- instrukcja dla pacjenta”[dostęp z dnia 08.09.11r. http://www.ptkardio.pl/Niewydolnosc_serca_instrukcja_dla_pacjenta-847.

11. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Chronic heart failure – for patients. Opublikowano w 2007. Dostępne na stronie: http://www.sign.ac.uk/pdf/pat95.pdf

12. Szczeklik A. Choroby wewnętrzne., Medycyna praktyczna 2005 Kraków t1; 311-334.

13. Viamedica “Epidemia niewydolności serca – problem zdrowotny i społeczny starzejących się społeczeństw Polski i Europy”, praca zbiorowa.2012.

14. Wytyczne ESC dotyczące rozpoznawania oraz leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca na rok 2012 Kardiologia Polska 2012; 70, supl. II: 101–176.

Do głównych przyczyn niewydolności serca zalicza-my: chorobę niedokrwienna, nadciśnienie tętnicze, miażdżycę, kardiomiopatie, wady zastawkowe, in-fekcje mięśnia serca, powikłania w przebiegu infek-cji wirusowych.

Celem leczenia niewydolności serca jest przede wszystkim minimalizacja objawów dysfunkcji serca, poprawa tolerancji wysiłku fizycznego i rokowania. Leczenie inwazyjne obejmuje: rewaskularyzację chirurgiczną, angioplastykę zmienionych chorobo-wo tętnic wieńcowych, wszczepienie stymulatora, kardiowertera i transplantację narządu.

Słowa kluczowe: Niewydolność serca, wiek pode-szły, choroby współistniejące, czynniki ryzyka

ABSTRACT

Elderly patients with heart failure in the Department of Cardiac Intensive Care Prevalence of heart failure ( HF) in Poland is 500-750 thousand of people annually - data of the European Society of Cardiology. The incidence of heart failure increases with age and is independent of gender. In the Polish population of people over 65 years of age HF occurs in up to 53%. This syndrome, which consists of not only the damage to the heart and its structures, but also the consequences. HF is the leading cause of hospitalization for people over 65 years of age. The heart failure occurs when cardiac output and blood pressure are not sufficient to meet the current metabolic needs of the body. HF may relate to the right, the left ventricle, or both ventricles simultaneously.

The main causes of heart failure include: coronary artery disease, hypertension, atherosclerosis, cardiomyopathy, valvular, heart muscle infection complications in the course of viral infections.The aim of the treatment of heart failure is primarily to minimize the symptoms of cardiac dysfunction, improve exercise tolerance and prognosis. Invasive Treatment includes: revascularization surgery, angioplasty, implantation of pacemaker and implantable cardioverter and organ transplantation




Praca składa się z czterech części. Pierwsza zawiera definicje jakości zgodnie z normą ISO 9001:2008 oraz czynniki wpływające na wybór lekarza czy pielęgniarki. Druga, charakteryzuje przepisy praw-ne, które regulują działalność szpitala i mają bez-pośredni wpływ na jakość realizowanych świad-czeń. Trzecia opisuje warunki jakie powinny być spełnione, aby realizacja usług zdrowotnych prze-biegała na oczekiwanym poziomie. Czwarta cześć przedstawia kryteria oceny jakości realizowanych świadczeń zdrowotnych.

JAKOŚĆ USŁUG MEDYCZNYCH

System jakości możemy postrzegać jako system dostarczający działaniom wysoką jakość, obejmu-jący filozofię, zasady i pojęcia systemu jakości [1]. Powszechnie cytowana norma terminologiczna (EN ISO 9000:2005) definiuje „jakość jako stopień, w jakim zbiór inherentnych właściwości spełnia wymagania”. Wymagania to „potrzeba lub oczeki-wania”, a właściwości to „cecha wyróżniająca” [2]. Głównym założeniem jest ujęcie wszystkich działań realizowanych przez przedsiębiorstwo jako proce-sów zdolnych generować lepsze wyniki. Dzisiejszy kształt filozofii systemu jakości sprzyja następują-cym kwestiom:

- orientacji na klienta- procesom ciągłej poprawy- świadomemu i kompleksowemu zaangażo-

waniu wszystkich pracowników na każdym szczeblu organizacji w działania związane z problematyką jakości

- zapewnienie odpowiedniego przywództwa i pracy zespołowej

- doskonaleniu pracowników przez ciągłą edu-kację realizowaną w ramach programu szkoleń i treningów

- kształtowanie dobrych stosunków z dostawca-mi [3]

Ze względu na specyfikę usług medycznych, przyto-czona definicja w niewielkim stopniu jest przydatna w usługach medycznych, osiąganie wymagań nie zawsze jest możliwe, pomimo zastosowania naj-lepszych metod leczenia.

Jakość usług medycznych zależy od jakości zaso-bów, umiejętności współpracy z otoczeniem, jakoś-ci interakcji pacjent – lekarz. Według F. Gutzwillera

WSTĘP

W życiu każdego człowieka ważne miejsce zajmuje proces ujawniania i zaspokajania potrzeb. Ich hie-rarchia, struktura i źródła powstawania przejawiają się we wszystkich wymiarach funkcjonowania czło-wieka: biologicznym, demograficznym, społecznym, ekonomicznym i kulturowym. Nadrzędną wartością każdego człowieka jest zdrowie. Tylko zdrowe spo-łeczeństwo jest zdolne do efektywnego tworzenia dóbr materialnych i kulturalnych. W wymiarze ogól-nospołecznym jest ono również jednym z czynni-ków kształtowania dobrobytu narodowego, należy go zatem traktować jako dobro wspólne, o które powinni dbać troskliwie wszyscy. Dlatego też na państwie ciąży obowiązek zapewnienia dostępu do świadczeń zdrowotnych potrzebującym członkom społeczeństwa. W ostatnim okresie można zaob-serwować wzrost potrzeb zdrowotnych społeczeń-stwa, co jest związane z procesem starzenia się ludności. Jednocześnie rosną oczekiwania wobec coraz to nowszych technologii medycznych pozwa-lających na szybszą i dokładniejszą diagnostykę. Szpital jako organizacja stanowi istotny element funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Jakość i dostępność świadczonych w nim usług zależą od przyjętych programów, polityczno – ekonomicznych możliwości ich realizacji, jakości pracy zatrudnio-nych w nim osób, co bezpośrednio przekłada się na efekty podejmowanych działań. Przed podję-ciem decyzji o powierzeniu swojej osoby lub osoby z kręgu najbliższych, opiece danego szpitala, gro-madzimy i analizujemy informacje potwierdzające dobrą jakość pracy. Informacjami tymi są pozytywne opinie byłych pacjentów oraz wszelkie formalne do-wody jak np. certyfikaty potwierdzające spełnienie wymagań określonej normy.

Celem pracy jest wykazanie, że szpital to spe-cyficzny rodzaj organizacji, a ilość czynników wpły-wających na końcowy wynik realizowanych świad-czeń jest bardzo duża. Ważnym elementem cało-ściowego systemu szpitala są ludzie w nim zatrudni i jakość ich pracy, która często ma bezpośrednie przełożenie na efekt podejmowanych działań i wa-runkuje powodzenie lub porażkę w walce o zdrowie i życie człowieka. Nawet najwyższej klasy sprzęt, jeżeli nie będzie obsługiwany przez specjalistów, nie daje przesłanek do tego, że realizowane świad-czenie zakończy się sukcesem.

Wioletta Makieła

ZARZĄDZANIE SZPITALEM A ZAGADNIENIE JAKOŚCI USŁUG MEDYCZNYCH

25

PRZEPISY PRAWNE REGULUJĄCE DZIAŁAL-NOŚĆ SZPITALA, MAJĄCE BEZPOŚREDNI WPŁYW NA JAKOŚĆ ŚWIADCZONYCH USŁUG MEDYCZNYCH

Konstytucja Rzeczpospolitej Polskiej, jako Ustawa Zasadnicza [6], jest podstawowym aktem prawnym, który stanowi punkt wyjścia do budowy systemu opieki zdrowotnej. Konstytucja ustanawia prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia, art.68 ust. 1 (każdy ma prawo do ochrony zdrowia) i odpowia-dający mu obowiązek państwa do zachowania niezbędnego poziomu jego ochrony poprzez za-pewnienie odpowiednich standardów medycznych [7] Zgodnie z zapisami Konstytucji obowiązkiem władz publicznych w tym zakresie jest m.in. zape-wnienie równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicz-nych wszystkim obywatelom niezależnie od ich sytuacji materialnej. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa [8]. Władze publiczne mają zapewnić szczególną opiekę zdrowotną: dzie-ciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnospraw-nym i osobom w podeszłym wieku. Mają obowiązek zwalczać choroby epidemiologicznych i zapobiegać negatywnym dla zdrowia skutkom degradacji śro-dowiska oraz popierać rozwój kultury fizycznej, zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży. Konstytucja zobowiązuje władze publiczne do zapewnienie świadczeń zdrowotnych, które finansowane są ze „środków publicznych”, podmioty spełniające okre-ślone warunki, składają swoje oferty na realizację świadczeń i podpisują kontrakt z NFZ. Tym samym zakład taki uzyskuje status świadczeniodawcy Fun-duszu i staje się częścią publicznego systemu opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

Obowiązujący system ochrony zdrowia kształtowa-ny jest głównie przez dwie ustawy:

- ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świad-czeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, po. 1027 z późn. zm.), gdzie ustawodawca określa zadania władz publicz-nych w zakresie zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz w dalszej części precyzuje obowiązki ministra właściwe-go do spraw zdrowia.

- ustawę z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej ( tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 217)

Ustawa wprowadziła także klasyfikację zakładów świadczących usługi medyczne na publiczne i nie-publiczne, (uzależnione od rodzaju podmiotu za-łożycielskiego). O tym bowiem, czy dany zakład opieki zdrowotnej posiada status publicznego, czy niepublicznego decyduje nie to, czy korzysta on w swojej działalności ze środków publicznych, lecz wyłącznie to, jaki podmiot utworzył dany zakład.

[4], z jakością usług medycznych mamy do czynienia wówczas, gdy:

- zapewniona jest równość dostępu do diag-nostyki, terapii i profilaktyki,

- zagwarantowane jest bezpieczeństwo świad-czenia usług medycznych,

- istnieje „adekwatność” psychospołeczna i eko-nomiczna (odpowiedni poziom zadowolenia i optymalizacja środków),

- zagwarantowana jest „ważność” (usługa jest wykonana z wykorzystaniem odpowiednich metod i we właściwym czasie).

W usługach występuje efekt pozytywnego wzno-wienia. Kiedy nasze oczekiwania są niewielkie („niczego dobrego się nie spodziewam”), a rzeczy-wisty poziom usługi jest wysoki, to nasza ocena może być albo obiektywna – odzwierciedlająca rzeczywisty poziom usługi, albo podwyższająca. I odwrotnie, kiedy nasze oczekiwania są duże, a poziom usługi niewielki, to ocena jakości może być również niższa. W usługach medycznych waż-nym zganieniem jest nie tylko przestrzeganie za-sad: adekwatności, ważności, bezpieczeństwa i równości, ale świadczenie usług przewyższają-cych oczekiwania [5].

Decyzja pacjenta o wyborze lekarza, pielęgniarki czy konkretnego świadczeniodawcy jest wynikiem bardzo różnych czynników, z których niebagatelną rolę odgrywa m.in. dotychczasowe doświadczenia pacjenta z pracownikiem medycznym lub zakładem opieki zdrowotnej oraz opinia uzyskana od innych osób (znajomych, rodziny itp.) na temat jakości usług świadczonych w danej jednostce, zaanga-żowania personelu w wykonywanie swojej pracy. Wiedząc, że świadczenia zdrowotne nie mają cha-rakteru materialnego, pacjenci szukają różnych znaków lub dowodów dobrej jakości takimi ele-mentami mogą być: wygląd (ubiór) pracowników – czy jest schludny (zwłaszcza średni personel me-dyczny – pielęgniarki / położne itp.); wygląd izby przyjęć, rejestracji czy miejsca, w którym oczeku-ją na wizytę, (poczekalnia, korytarz w przychodni / poradni itp.). Pacjenci uważają, że tam gdzie są czyste, pomalowane na pastelowe kolory ściany, a drzwi otwierają się bez zbytniego nakładu siły fizycznej, można spodziewać się opieki o właściwej, tj. wysokiej jakości); pacjenci zwracają uwagę na zachowania i wypowiedzi personelu medycznego – czy używa on żargonu medycznego, nazw łaciń-skich do formułowania rozpoznań, skrótów typu „pacjent ma Ca”; na zbyt poufały sposób trakto-wania osób starszych, np. „babciu, dziadku”. Nie należy zapominać, iż pacjent będąc chorym, często, jest zdenerwowanym, rozdrażnionym klientem i może wypowiadać negatywne spostrzeżenia dotyczące służby zdrowia czy personelu szpitala innym oczekującym.




zanie takie zostało wprowadzone w celu, by sam pacjent decydował w której placówce, czy u którego lekarza chce się leczyć. Idea była bardzo dobra, ale praktyka okazała się zupełnie inna. W społeczeń-stwie słychać głosy silnego niezadowolenia z obec-nie funkcjonującego systemu ochrony zdrowia, ale to NFZ ma pozycję dominującą ze wszystkimi tego negatywnymi konsekwencjami. Płatnik, czyli NFZ działając w warunkach wewnętrznych ograniczeń budżetowych wykorzystuje swoją pozycję, narzuca rozwiązania i stawki oprotestowywane (na ogół mało skutecznie) przez świadczeniodawców. Jak długo będzie trwać taka sytuacja?, czy rozwiąza-niem będą nowe ustawy zdrowotne?. Dzisiaj trudno odpowiedzieć na te pytania.

Ustawa o powszechnym ubezpieczaniu zdrowo-tnym[14] nakłada na świadczeniodawców i kupu-jącego (NFZ) pewne wymagania dotyczące kontroli jakości. Umowy zawarte z NFZ powinny zawierać zapis o zasadach kontroli jakości, zasadności i do-stępności świadczeń oraz realizacji umów (art. 53, punkt 4 podpunkt 5). NFZ przeprowadza lub zleca kontrolę bieżącej realizacji umowy, a w szczegól-ności sposobu korzystania ze świadczeń, dostęp-ności i jakości świadczeń oraz zasad ich organizacji i udzielania. Obowiązkowi kontroli podlega również stosowanie procedur diagnostycznych i terapeu-tycznych pod kątem jakości i zgodności z przyjętymi standardami (art. 61, pkt. 1, podpunkty 1 i 2). Za-rządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 18 maja 1995 w sprawie warunków na jakich następuje przekazanie środków publicznych „nakłada na zle-ceniodawcę obowiązek analizy i oceny, rodzaju i ja-kości udzielanych świadczeń w warunkach umowy, a w szczególności: „(…) trybu rejestracji pacjentów, czasu udzielania i oczekiwania na świadczenia, częstość zakażeń szpitalnych, częstość nie pla-nowanych, ponownych hospitalizacji, zgonów pa-cjentów nie będących w stanach terminalnych, stopnia satysfakcji pacjentów z udzielanych świad-czeń, liczby pacjentów w okresie przekraczającym średni czas pobytu w danym zakładzie przedłużo-nego pobytu”[15]

Podstawowym warunkiem skuteczności ochrony zdrowia jest odpowiednia edukacja zdrowotna spo-łeczeństwa. Zadania te muszą być realizowane w systemowej strategii działań komplementarnych w odniesieniu nie tylko do jednostek ale także w stosunku do zbiorowości środowiskowych. Za-dania te realizują organizacje rządowe. Mogą uczestniczyć w kontraktowaniu usług medycznych ale i dbać o miejsca pracy dla swoich podopiecz-nych, np. Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych realizuje zadania na rzecz re-habilitacji społecznej i zawodowej osób niepełno-sprawnych. Działa w oparciu o ustawę z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecz-nej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Mo-że np. refundować pracodawcom przystosowanie stanowiska pracy dla osoby niepełnosprawnej, re-

Zgodnie bowiem z art. 8 ust. 2 u.z.o.z., publicznym zakładem opieki zdrowotnej jest zakład utworzony przez ministra lub centralny organ administracji rządowej, wojewodę, jednostkę samorządu tery-torialnego oraz publiczną uczelnię medyczną lub publiczną uczelnię prowadzącą działalność dydak-tyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych. Zakład utworzony przez inne podmioty – zgodnie z art. 8 ust. 3 tej ustawy – jest niepublicznym zakła-dem opieki zdrowotnej.[9] Przyjęcie tej roli skutku-je nałożeniem obowiązku wypełniania jej zgodnie z warunkami i zasadami udzielania świadczeń określonymi w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych [10]. Świadczenia zdro-wotne finansowane ze środków publicznych mogą być udzielane zarówno przez publiczne, jak i nie-publiczne zakłady opieki zdrowotnej, a także przez osoby fizyczne wykonujące zawód medyczny lub grupową praktykę lekarską, grupową praktykę pie-lęgniarek i położnych na zasadach określonych w odrębnych przepisach. Artykuł 12 do 15 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej [11] reguluje kwestie nadzoru nad placówkami opieki zdrowotnej. Zakład opieki zdrowotnej może rozpocząć działalność do-piero po uzyskaniu wpisu do rejestru, który jest jawny i dostępny do wglądu dla osób trzecich, a podstawą wpisu jest stwierdzenie przez organ prowadzący rejestr, że zakład spełnia wymagania określone w ustawie. Prowadzone są dwa główne, odrębne rejestry. Wojewoda prowadzi rejestr za-kładów opieki zdrowotnej mających siedzibę na te-renie województwa, minister lub centralny organ administracji rządowej prowadzi rejestr uczelni me-dycznych prowadzących działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych oraz centrum medycznych kształcenia podyplomowego. Każda zmiana, np. poszerzenie zakresu działalności zakładu wpisywana jest w rejestr.

Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowo-tnym z dnia 6 lutego 1997 r. [12] zmieniła system finansowania ochrony zdrowia z budżetowego na ubezpieczeniowy i wprowadziła jako płatnika kasy chorych. Jego następczyni, ustawa z dnia 23 sty-cznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Na-rodowym Funduszu Zdrowia, pozostała przy sys-temie ubezpieczeniowym i powołała Narodowy Fundusz Zdrowia, który zastąpił kasy chorych [13]. Wprowadzone rozwiązania miały zapewnić rzeczy-wisty dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej m.in. poprzez ustawowe zobowiązanie szpitali do pro-wadzenia tzw. kolejek, czyli list oczekujących na świadczenia planowe i swobodny wybór świad-czeniodawców. Kolejka nie obowiązuje w nagłych przypadkach. Wszystkie osoby ubezpieczone, określane mianem „świadczeniobiorcy” mają prawo wyboru świadczeniodawcy, czyli lekarza, pielęg-niarek i położnych ubezpieczenia zdrowotnego oraz szpitala spośród tych, które zawarły umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Rozwią-

27

Mimo, że jakość jest pojęciem abstrakcyjnym i od-bieranym subiektywnie, istnieje wiele sposobów przełożenia jej na wartości wymierne. Jakość naj-prościej można zdefiniować jako spełnienie okre-ślonych wymagań lub zaleceń, bądź obecność po-żądanych właściwości usługi. W praktyce ocena jakości dotyczy porównania stanu aktualnego działania z poziomem, jaki uznany jest za wzorcowy lub pożądany w określonej dziedzinie. Jakość to pojęcie, którego zdefiniowanie w odniesieniu do opieki zdrowotnej jest dość trudne. Błędem byłoby zawężanie jakości jedynie do uzyskiwania efektów – wyników leczenia. Równie ważnym czynnikiem oceny, oprócz wyniku leczenia, stają się: sposób i warunki, w jakich przebiega proces leczenie a także atmosfera, w jakiej udzielane są świad-czenia. Te wszystkie czynniki, odczucia, indywidu-alne podejście każdego pacjenta do oceny świad-czenia, składają się na to, co nazywamy jakością.

WARUNKI DOBREJ JAKOŚCI

Opieka zdrowotna świadczy usługi, które zostały zakwalifikowane jako „czyste”, w których dochodzi do intensywnego, czasami długiego, bezpośred-niego kontaktu z klientem. Ten „czysty” typ usług jest trudny do kontroli i racjonalizacji. Klient, uczest-nicząc w tym procesie wpływa na czas jej trwania i jakość. Może zmienić się rodzaj i miejsce świadczo-nej mu usługi. Z faktu tego może wynika szereg istotnych wskazówek, implikacji dla określonej jed-nostki ochrony zdrowia

- Jednostka musi znajdować się miejscu poło-żonym w bliskości klienta. Oznacza to, że klient będzie w większości przypadków kierował się odległością od placówki. Działanie klienta bę-dzie dotyczyło zarówno stanów zagrożenia ży-cia – kontakt z najbliższa jednostką, jak i „nor-malnego” leczenia, kiedy będzie wybierał on jednostkę, świadczącą usługi o specyfice i na poziomie przez siebie pożądanym.

- Budowa i wystrój jednostki musi spełnia- Psychiczne i fizyczne wymagania oraz oczeki-

wania klienta. Kierownictwo jednostki powinno liczyć się z reakcjami klientów, którzy szukać będą placówki odpowiadającej ich potrzebom. Wymienione cechy – komfort fizyczny i psychi-czny mają także wpływ na przebieg procesu terapeutycznego.

- Zamówienia nie mogą być odkładane, niezre-alizowane usługi w określonym czasie przyczy-niają się do utraty klienta (przy założeniu wol-nego wyboru lekarza i istnienia kilku dostarczy-cieli tej samej usługi ). Dążenie do obniżenia kosztów, wyrażające się chociażby: skracaniem czasu pobytu pacjentów w szpitalu, nowoczes-ne techniki operacyjne, pobyty jednodniowe dla wykonywanych zabiegów małoinwazyjnych, można realizować taki zakres usług poprzez polepszenie organizacji leczenia i zarządzania. Przedłużanie procesu leczenia – powyżej czasu

fundować zakup urządzeń i technologii, które będą przystosowane do potrzeb osób niepełnospraw-nych [16]

Narodowy Program Zdrowia [17] na lata 2007 – 2013 to kolejny dokument, który zawiera wytyczne i za-leca konieczność podejmowania działań na rzecz poprawy jakości świadczeń zdrowotnych. Program został przyjęty Uchwałą Nr 90/2007 Rady Ministrów z dnia 15 maja 2007 roku, a trzynasty cel operacyjny dotyczy działań na rzecz poprawy jakości świadczeń zdrowotnych w zakresie skuteczności, bezpieczeń-stwa i akceptowalności społecznej, w tym prze-strzeganie praw pacjenta. Oczekiwanym efektem do 2015 r. ma być:

- doprowadzenie do sytuacji, w której do końca 2015 roku 85% szpitali obecnie nie posiada-jących akredytacji, przystąpi do ubiegania się o nią, a w konsekwencji w dniu 31 grudnia 2015 r. 65% szpitali w Polsce będzie posiadało certy-fikat akredytacyjny,

- posiadanie przez co najmniej 85% szpitali we-wnętrznych programów poprawy jakości (z któ-rych co najmniej 75% będzie prowadzonych przez wicedyrektorów ds. jakości), dysponują-cych świadectwem ukończenia szkolenia po-dyplomowego w zakresie zapewnienia jakości,

- doprowadzenie do sytuacji, w której w odnie-sieniu do podstawowej, specjalistycznej i am-bulatoryjnej opieki zdrowotnej, liczba świad-czeniodawców ubiegających się o akredytację będzie przekraczać 50%,

- objęcie rejestrem poważnych zdarzeń niepożą-danych w ponad 50% zakładów opieki zdro-wotnej, wykonujących zabiegi chirurgiczne inwazyjne (wdrożenie rekomendacji bezpie-czeństwa w co najmniej 80% zakładów),

- objęcie do 2015 roku, co najmniej 70% szpitali programem losowego, niezależnego, profesjo-nalnego badania opinii pacjentów, którzy mieli kontakt ze szpitalem, będąc hospitalizowanymi bądź przyjmowanymi na izbie przyjęć lub w od-dziale ratunkowym.

Tak więc niezależnie od aktualnej, mocno skompli-kowanej sytuacji, przepisy prawne, założenia stra-tegiczne i programy wychodzą naprzeciw oczeki-waniom pacjentów w zakresie dostępu do świad-czeń i ich jakości. Natomiast to, czy zostaną uru-chomione mechanizmy poprawy jakości, zależy wyłącznie od samej organizacji, a dokładnie od kie-rownictwa i całej załogi.

Zdrowie jest stanem subiektywnym każdego czło-wieka (każdy może oceniać je na swój sposób) w sensie obiektywnym o zdrowiu może orzec tylko lekarz (stan fizyczny i psychiczny). W ocenie su-biektywnej musimy wziąć po uwagę sferę życia społecznego i ekonomicznego. Zdrowiem nazy-wamy bowiem nie tylko brak choroby czy nie-domagań, ale i dobre samopoczucie. W kontekście tej oceny zdrowia, możemy spodziewać się różnych wypowiedzi pacjentów/ klientów na temat jakości usług medycznych w momencie choroby.




założeniu monitorowania wyników. Aby uni-knąć sytuacji utraty klientów, zakład powinien być z jednej strony zaprojektowany tak, aby obsłużyć jak największą liczbę klientów, a jed-nocześnie nie ponosi strat w związku z niewy-korzystaniem maksymalnych zdolności zakładu w „regularnych” okresach pracy. Postulat ten wydaje się trudny do zrealizowania ze wzglę-du na:

a) sezonowe nasilenie zapadania na niektóre choroby,

b) zróżnicowanie napływu pacjentów do jed-nostek służby zdrowia w ciągu doby,

c) niemożność zastąpienia kadry leczącej kompetentnymi osobami posiadającymi stosowne uprawnienia.

- W przewidywaniach powinno opierać się na prognozach krótkoterminowych. Założenie to jest szczególnie ważne w warunkach, w któ-rych ograniczone jest sterowanie popytem usług medycznych. Rodzaj, zakres, usług świadczonych przez opiekę zdrowotną spra-wia, iż klienci mogą być zachęcani do korzys-tania z usług tej lub innej placówki (np. badania profilaktyczne czy szczepienia). Przy takim za-łożeniu, prognozowanie, może opierać się na danych epidemiologicznych i demograficznych.

Przedstawione powyższe zestawienie wskazuje na możliwość wystąpienia zakłóceń w pracy organi-zacji i zmniejszenie efektywności pracy w stosunku do jednostek zajmujących się produkcją (brak mo-żliwości precyzyjnego przewidywania ilości wy-konywanych usług, zmienny czas wykonywania usług), Musimy pamiętać, że każdy kontakt z klien-tem daje okazję do marketingu usług danej jed-nostki. Marketing nie jest wyłączną domeną jed-nego działu, ale wykonują go wszyscy pracownicy mający kontakt z klientem. [18]

ŚWIADCZONE USŁUGI ZDROWOTNYCH I ICH KRYTERIA.

Złożoność usług zdrowotnych oraz szczególny charakter przedmiotu świadczenia, którym jest zdrowie człowieka, sprawia, że ocena działalności jednostek leczniczych staje się szczególnie trud-nym problemem. Obecnie przeprowadzane w za-kładach zdrowotnych oceny, dotyczące jakości usług, rozpatrywane są w trzech płaszczyznach [19]

1. Ogólnej oceny organizacji usług. Jednostka oceniana jest pod kątem spełniania stan-dardów w zakresie oferowanych usług. Oceny dokonuje niezależny zespół specjalistów re-prezentujący jednostkę certyfikującą zgodnie z wymaganiami określonymi w Programie akredytacji szpitali.

2. Zgodności z oczekiwaniami pacjentów. Pozna-nie opinii pacjentów wymaga prowadzenia badania opinii pacjentów na temat poziomu jakości świadczonych usług. Pamiętać jednak

wynikającego ze wskazań lekarskich – przyczy-nia się do obniżenia satysfakcji pacjenta, który mając możliwość korzystania z innej placówki wybierze ją, licząc na sprawniejszą obsługę.

- Osoby wykonujące usługi muszą odznaczać się odpowiednimi cechami umożliwiającymi kon-takt z klientem (a nie tylko umiejętnościami te-chnicznymi – w przypadku opieki zdrowotnej – wiedzą medyczną). Implikuje to konieczność prowadzenia polityki kadrowej jednostki pod kątem doboru osób, które nie tylko prezentuję wysoki poziom wiedzy merytorycznej, ale mają także dobry kontakt z pacjentami. Należy także rozważyć możliwość przeprowadzania kursów wzmacniających te cechy u osób już zatrudnio-nych.

- Standardy jakościowe mogą się zmieniać – ja-kość zależy od percepcji osoby, na rzecz której świadczona jest usługa. Klient może być za-dowolony z otrzymanej usługi, która odbiega od standardów powszechnie przyjętych. Ważnym elementem jest kontakt z pacjentem, indywi-dualne traktowanie i wspólne z pacjentem roz-wiązywanie danego problemu. Może zdarzyć się także, że pacjent czuje że nie został dobrze obsłużony, mimo iż usługa została wykonana według wytyczonych standardów.

- Czas wykonania usługi zależy od klienta. Jest to niezwykle ważne dla optymalnego planowania pracy jednostki i organizacji ruchu pacjentów. Różnice w czasie obsługi poszczególnych klien-tów mogą wynikać ze względów medycznych (komplikacja, konieczność wykonania dodatko-wych badań), jak i pozamedycznych (wiek pa-cjenta, jego osobowość). Dlatego też koniecz-ne jest planowanie i organizacja pracy, która zminimalizuje występowanie czynników zabu-rzających proces pracy. Stosownym rozwiąza-niem terapeutycznym, przed decyzją o hospi-talizacji pacjenta, może być: przeprowadzenie kompletu badań – dla właściwego zaplano-wania przebiegu leczenia – oraz zaplanowanie terminarza zabiegów podczas przewidywanej hospitalizacji.

- Proces świadczenia usług ma natychmiastowy wpływ na klienta. Klient uczestniczy w procesie wykonania usługi. Proces „produkcji” przebiega interaktywnie. Zarządzający powinni uświado-mić swoim pracownikom ten fakt i jego znacze-nie dla wykonywania przez nich pracy. Obecnie pacjent jest często traktowany jak intruz. Świadczący usługi powinni mieć świadomość, że bez pacjenta proces wykonywania usługi nie byłby możliwy.

- Zmienne efekty końcowe wymagają systemu płac opartego na czasie pracy (a nie na wyniku). Wykonanie przez lekarza znacznej ilości świadczeń nie musi oznaczać utrzymania ich wysokiej jakości. Kierownictwo powinno stworzyć system płacowy, który premiowałby przede wszystkim efektywny czas pracy, przy

29

stwierdzić, że najważniejszym elementem, który nierozerwalnie, cały czas ma kontakt z klientem/ pacjentem jest personel medyczny. Musi więc być doskonale przygotowany do pracy z pacjentem. Drugim równie ważnym czynnikiem związanym ze świadczeniem usług to, wysokiej klasy sprzęt me-dyczny wspomagający trafne rozpoznawanie i dia-gnozowanie problemów występujących u pacjenta/ klienta naszej placówki. Powszechnie wiadomo, że większość problemów związanych z jakością w ra-mach organizacji nie tkwi w kontroli nad indywidu-alnymi pracownikami, ale przyczyną tego problemu jest to jak ludzie są zorganizowani i zarządzani.

Trudnym zagadnieniem jakie możemy obecnie za-obserwować jest nieustannie zmieniające się oto-czenie prawne placówek ochrony zdrowia, które wskazuje na pewnego rodzaju bezsilność państwa wobec narastających potrzeb zdrowotnych społe-czeństwa a najprawdopodobniej niewystarczającą ilością środków finansowych przeznaczanych na ten cel. Należy również uwzględnić w tych rozwa-żaniach fakt, że ogólne dążenie do poprawy jakości świadczonych usług zdrowotnych, niestety nie zostało powiązane z lepszą odpłatnością za zre-alizowane usługi.

STRESZCZENIE

W życiu każdego człowieka ważne miejsce zajmuje proces ujawniania i zaspokajania potrzeb. Ich hie-rarchia, struktura i źródła powstawania przejawiają się we wszystkich wymiarach funkcjonowania czło-wieka: biologicznym, demograficznym, społecznym, ekonomicznym i kulturowym. Nadrzędną wartością każdego człowieka jest zdrowie. Dlatego też na państwie ciąży obowiązek zapewnienia dostępu do świadczeń zdrowotnych potrzebującym członkom społeczeństwa. Szpital jako organizacja stanowi istotny element funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Jakość i dostępność świadczonych w nim usług zależą od przyjętych programów, polityczno – ekonomicznych możliwości ich realizacji, jakości pracy zatrudnionych w nim osób, co bezpośrednio przekłada się na efekty podejmowanych działań.

Celem pracy jest wykazanie, że szpital to specyficzny rodzaj organizacji, a ilość czynników wpływających na końcowy wynik realizowanych świadczeń jest bardzo duża.

Praca składa się z czterech części. Pierwsza zawiera definicje jakości zgodnie z normą ISO 9001:2008 oraz czynniki wpływające na wybór lekarza czy pielęgniarki. Druga, charakteryzuje przepisy prawne, które regulują działalność szpitala i mają bezpośredni wpływ na jakość realizowanych świadczeń. Trzecia opisuje warunki jakie powinny być spełnione, aby realizacja usług zdrowotnych przebiegała na oczekiwanym poziomie. Czwarta cześć przedstawia kryteria oceny jakości realizo-wanych świadczeń zdrowotnych.

należy, że na zadowolenie pacjenta wpływają nie tylko czynniki związane bezpośrednio z me-dyczną sferą świadczonych usług, ujęte w stan-dardach akredytacyjnych, ale również czynniki pozamedyczne takie jak: poszanowanie god-ności, wiarygodność, zaufanie, uczciwość, au-tonomia, niezależność (m.in. prawo do infor-macji o chorobie, sposobie leczenia, prawo do odmowy leczenia), poufność, dostępność, dos-tęp do wsparcia socjalnego i psychicznego podczas leczenia, niezawodność, warunki bytowe, wybór świadczeniodawcy [20].

3. Jakość zrealizowanych usług próbuje się oce-niać na podstawie dobranych wskaźników, któ-re stanowią dobrane parametry odnoszące się do poszczególnych elementów procesu lecze-nia. Należą do nich:

- liczba zgonów przed upływem 24 godzin od chwili przyjęcia do szpitala,

- liczbę hospitalizacji ponownie z tej samej przyczyny,

- liczbę hospitalizacji z powodu powikłań,- liczbę stwierdzonych zakażeń wewnątrz-

szpitalnych,- liczbę pacjentów hospitalizowanych, wypi-

sanych bez poprawy stanu ogólnego lub z pogorszeniem stanu zdrowia,

- liczbę pacjentów kierowanych do jedno-stek wyższego poziomu referencyjnego.

Przedstawione przykłady kryteriów oceny świad-czenia usług zdrowotnych potwierdzają złożoność i trudności dokonywania oceny tego typu działal-ności.

PODSUMOWANIE

W ostatnim czasie obserwujemy złożoność techno-logii medycznych, coraz większą specjalizację dzia-łań, konieczność ponoszenia większych nakładów inwestycyjnych, wysokie ryzyko działalności oraz rosnące wymagania płatnika oraz klienta/ pacjenta. Tym zadaniom stara się sprostać szpital. Jest to organizacja, której podstawowym zadaniem jest podejmowanie działań w kierunku ratowania życia. W związku z tym, zarządzający szpitalem powinni odpowiednio definiować bieżące potrzeby organizacji, podejmować właściwe i odpowiednio szybkie decyzje związane z bieżącym funkcjono-waniem placówki, umieć przewidywać oraz budo-wać koncepcje funkcjonowania zakładu opieki zdrowotnej w przyszłości. Całe otoczenie prawne, struktura organizacyjna zakładu oraz przygotowa-nie zawodowe pracowników, podporządkowane jest jednemu głównemu celowi – świadczenie wy-sokiej jakości usług medycznych, zgodnie z aktual-nie obowiązującą wiedzą medyczną.

W pracy starałam się wykazać różnorodność czyn-ników wpływających na jakość realizowanych świadczeń. Z pełną odpowiedzialnością można




BIBLIOGRAFIA

1. Banaszewska A. [ 2000], Wrażliwość systemów opieki zdrowotnej na potrzeby pacjenta [w:] Piąta Ogólnopolska Konferencja „Jakość w Opiece Zdrowotnej”, Kraków.

2. Bugdol M., Zarządzanie jakością w placówkach służby zdrowia (w:) red. Stępniewski J., Karnieja P., Kęsego M.: Innowacje organizacyjne w szpitalach. ABC WolteresKluwer Business, Warszawa 2011.

3. Ćwiklicki M., Obora H.,Wprowadzenie do metod TQM, Wydawnictwo UE w Krakowie, 2011.

4. Dahlagaard J., Podstawy zarządzania jakością, przekład L. Wasilewski Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2002.

5. Dz.U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.6. Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z póżn. zm.7. Dz. U. Nr 14 poz. 89 z 2007 r. z późn. zm.8. Dz. U. nr 28 / 1997, poz. 153 i nr 75 / 1997, poz. 468

z późn. zm.9. Gutzwiller F., Popieranie jakości w szwajcarskiej opiece

zdrowotnej, „Antidotum” 1997, nr 3; Dobska M.: Jakość w usługach medycznych. Korzyści i bariery wdrożenia systemu zarządzania jakością zgodnego z normą ISO 9001;2000 w zakładach opieki zdrowotnej (w:) T. Sikora (red.), Koncepcje zarządzania jakością, doświadczenia i perspektywy, UE Kraków 2008.

10. Głowacka M. Danuta, Galicki J., Mojs E.: Zarządzanie zakładem opieki zdrowotnej, Wydawnictwo WoltersKluwer, Warszawa 2009.

11. Głowacka M., Zdenowska J.,Zdrowie publiczne w Polsce,Wydawnictwo WoltersKluwer, Warszawa 2013.

12. Kautscha M., Whitfield M., Klicha J.: Zarządzanie w opiece zdrowotnej. Wydawnictwo UJ, Kraków 2001.

13. Klich J., Kautscha M., Campbell P.: Zarządzanie w opiece zdrowotnej: Planowanie. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków 1998.

14. Konstytucja Rzeczpospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. Dz. U.Nr 78, poz. 483 z późn. zm.

15. Murkowski M., Nowicki W., Koronkiewicz A. [ 1996], Zastosowanie standardów w programach akredytacjiszpitali, Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia, Zakład Szpitalnictwa, Warszawa.

16. Narodowy Program Zdrowia na lata 2007-2015. Załącznik do Uchwały Nr 90/2007 Rady Ministrów z dnia 15 maja 2007 r. Cel operacyjny 13.

17. Sajfan M.: Ustawa zasadnicza i standardy medyczne. Rzeczpospolita z dnia 15 stycznia 2001.

18. Zimna T., Zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Wydawnictwo WoltersKluwer, Warszawa 2007.

ABSTRACT

Hospital management and the issue of the quality of medical services.

In the life of every human being important place is taken by process of disclosure and meeting needs. Their hierarchy, structure and sources of formation manifest in all dimensions of human functioning: biological, demographic, social, economic and cultural. The principal value of every human being is health. Therefore, the State is obliged to provide access to health care services all members of society in need. Hospital as an organization is an important element of the health care system. The quality and availability of the services provided in the adopted programs depend, political - economic feasibility of their implementation, the quality of work its employees, which directly translates into the effects of actions taken.

Aim of this study is to demonstrate that the hospital is a specific type of organization, and the number of factors affecting the final result of ongoing services is very high.

The work consists of four parts. The first contains the definitions of quality in accordance with ISO 9001: 2008 and the factors influencing the choice of a doctor or nurse. The second is characterized by laws that regulate the activities of the hospital and have a direct impact on the quality of the services performed. The third describes the conditions that must be met in order for the implementation of health services ran at the expected level. The fourth part sets out the criteria for assessing the quality of health care services performed.

31

- w 1999 roku wprowadzone zostały zmiany sys-temowe, zmiana finansowania opieki zdro-wotnej, wprowadzenie ubezpieczeniowego prawa do świadczeń i wprowadzenie płatnika – kasy chorych

- w 2003 roku Ustawa o powszechnym ubez-pieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, gdzie na miejsce kas chorych powołano Narodowy Fundusz Zdrowia, jako centralną instytucję płatnika

- w sierpniu 2004 roku uchwalono ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finanso-wanych ze środków publicznych, która określa kwestie równego traktowania obywateli, solidarności społecznej oraz zapewnienia ubezpieczonemu równego dostępu do świad-czeń opieki zdrowotnej i wolnego wyboru świadczeniodawców, którzy zawarli umowę

1z Funduszem .

Te głębokie przeobrażenia systemowe oraz pod-stawowe (organizacje medyczne świadczące usłu-gi medyczne) dokonywały się w całym sektorze ochrony zdrowia, często pod dużą presją cza-

2su i niezaspokojonych oczekiwań pacjentów . Jed-nak podejmowane działania na rzecz umacniania zdrowia nie mogły negatywnie wpływać na jakość świadczonych usług medycznych. Ocena jakości świadczeń zdrowotnych powinna być podstawo-wym i najważniejszym miernikiem opieki zdrowo-tnej, głównym celem zaś powinno być zapewnienie takich warunków opieki aby uzyskać maksymal-ne korzystne efekty leczenia. Jakość usług me-dycznych zależy od jakości zasobów, umiejętności współpracy z otoczeniem, jakości interakcji lekarz – pacjent. Zadowolenie chorego z opieki medycznej kształtowane jest przez różne czynniki, spośród których dominujące znaczenie ma subiektywne przeświadczenie o uzyskaniu poprawy swojego

3stanu zdrowia . Tak więc w żadnym wypadku opinii pacjentów nie należy pomijać ale zawsze należy ja uwzględniać. Ze względu na specyfikę usług me-dycznych osiąganie wymagań nie zawsze jest mo-żliwe, pomimo iż zastosowane zostały najlepsze i najnowocześniejsze metody i sposoby leczenia. Określa się, że o jakości usługi możemy mówić wówczas, gdy jest zapewniona równa dostępność do diagnostyki, terapii, profilaktyki. W całej złożo-

WSTĘP

Jednym z ważnych zadań polityki społecznej jest zapewnienie opieki zdrowotnej. Tylko zdrowe spo-łeczeństwo jest zdolne do efektywnego tworzenia dóbr materialnych i kulturalnych. Zdrowie jest nad-rzędną wartością każdego człowieka. Wzbogacanie potencjału zdrowotnego członków społeczeństwa należy traktować jako inwestycję w kapitał ludzki, który będzie przyczyniał się do rozwoju społeczno – gospodarczego. Jest także czynnikiem determinu-jącym wysoka wydajność pracy, efektywne uczenie się oraz rozwój fizyczny, emocjonalny i intelektu-alny człowieka. Pacjent jako klient, konsument, korzystający z różnego rodzaju usług, będzie wy-stawiał głównie subiektywną ocenę satysfakcji z przebytego procesu leczenia. Zadowolenie to będzie kształtowało się przez różne czynniki, np. dostępność świadczeń, przebieg wizyty lekarskiej, poprawą stanu zdrowia.Współcześnie wzrost gos-podarczy stanowi istotny czynnik przyczyniający się do zwiększenia przeciętnego poziomu życia oraz zmiany modelu konsumpcji, wynikający z faktu dysponowania przez ludzi wyższymi dochodami. Potencjał i stan zdrowia oceniają także specjaliści różnych dziedzin nauk powiązanych z medycyną. To jednak pacjent kształtuje współczesny rynek usług poprzez wyrażanie swoich opinii i oczekiwań. Ta-ka postawa oraz zaistniała sytuacja wymusza na świadczeniodawcach dostosowanie się do wymo-gów współczesności.Wszystkie organizacje, które chcą istnieć i rozwijać się muszą wprowadzać zmiany.

W mojej pracy chciałabym przedstawić kilka dzia-łań zapobiegawczych, naprawczych, dostosowaw-czych, skierowanych do danej jednostki aby do-stosować ją do zmieniających się warunków fun-kcjonowania polskiej służby zdrowia. Omówię, w pierwszej części mojej pracy system jakości usług medycznych najczęściej wykazywany w jednost-kach medycznych, następnie przedstawię zaistnia-łe, pozytywne zmiany związane z innowacyjnością usług medycznych, w trzeciej część mojej pracy zwracam uwagę na zmiany w zarządzaniu szpita-lem i personelem. Według mnie, przedstawione działania mają korzystny wpływ na to, że nasz kraj stał się nie tylko atrakcyjnym miejscem wycieczek turystycznych ale także wycieczek medycznych.

SYSTEM JAKOŚCI W SZPITALU

W ciągu ostatnich kilku lat polski system opieki zdrowotnej podlegał wielu modyfikacjom. Najważ-niejsze z nich to:

INNOWACYJNOŚĆ USŁUG MEDYCZNYCH A TURYSTYKA MEDYCZNA DO POLSKIWioletta Makieła

1. Jaworzyńska M., Planowanie finansowe w zakładach opieki zdrowotnej. CeDeWu.pl, Warszawa 2010, s. 11 - 13.

2. Stępniewski J., Innowacje organizacyjne w szpitalach. ABC a Wolters Kluwer business, Warszawa 2011, s. 17.

3. Małecka B., Marcinkowski J. Satysfakcja pacjenta czynnikiem kształtującym współczesny rynek usług medycznych( red). ProbHigEpidemiol 2007, 88( 1), s. 17- 19.

INNOWACYJNOŚĆ USŁUG MEDYCZNYCH A TURYSTYKA MEDYCZNA DO POLSKI



Chciałabym przedstawić najważniejsze wymagania jakie stawia PN aby zakład otrzymał certyfikację, a mianowicie:

- opracowanie odpowiedniej dokumentacji zgodnie z przedstawionymi wymogami PN – EN

- stworzenie sześciu procedur systemowych, np. nadzoru nad dokumentami, nadzoru nad za-pisami, audytów wewnętrznych, nadzorowania usługi/ wyrobu niezgodnej z wymogami, dzia-łań korygujących, działań zapobiegawczych

- opracowanie odpowiedniej i adekwatnej do świadczonych w danym zakładzie usług, poli-tyki jakości oraz celów jakości

- określenie wymagań na stanowiska w firmie (infrastruktura, zasoby ludzkie i środowisko pracy). Do podejmowanych zadań należy: pro-wadzenie książki obiektu, przeglądy sprzętu, szkolenia i podnoszenie kwalifikacji zawodo-wych personelu, odpowiednie nadzorowanie środowiska pracy

- planowanie, przegląd wymagań pacjentów i ko-munikację z nimi ( tworzenie wartości doda-nej), która pozytywnie wzmacnia poczucie za-dowolenia pacjenta/ klienta z wykonanej usługi

- przeprowadzanie audytów wewnętrznych za-równo przez osoby z zewnątrz jak i przez ze-społy powołane wewnątrz organizacji. Zada-niem zespołów jest przeprowadzanie analiz, pomiarów, podejmowanie działań korygujących i zapobiegawczych.

Zadania jakie należy spełnić, aby firma mogła oka-zać się certyfikatem ISO 9001: 2009 są czasami trudne, kosztowne, czasochłonne ale gwarantują danej jednostce wysoki prestiż nie tylko podczas kontraktowania świadczeń z NFZ( jedno z wymagań niezbędnych do kontraktowania usług), ale zakład posiadający taki certyfikat jest chętniej wybierane przez pacjentów/klientów chcących skorzystać ze świadczeń medycznych. Należy podkreślić, że nor-mę tą wdrażają obecnie zarówno kilkusetosobowe organizacje ale także kilkuosobowe mikroprzedsię-biorstwa.

Przeznaczenie wydatków poniesionych na ochronę zdrowia stanowi 90% nakładów na tzw. indywi-dualną opiekę zdrowotną, tj. usługi lecznicze i re-habilitacyjne, długotrwałą opiekę pielęgnacyjną, usługi pomocnicze oraz leki i inne procedury medy-czne, pozostałe 10% zostało przeznaczone na działania związane z profilaktyką i zdrowiem publi-cznym, funkcjami administracyjnymi oraz inwesty-cjami. Największy udział w wydatkach na usługi

7medyczne maja szpitale .

W Polsce 152 szpitale posiadają PN - EN ISO 9001: 2009 na 800 świadczących i wykonujących usługi medyczne.

Pisząc o jakości usług medycznych należy wspo-mnieć o wpływie formy własności na poziom jakoś-

ności świadczonych usług zapewniamy, gwaran-tujemy bezpieczeństwo, zapewniamy odpowie-dni poziom zadowolenia i optymalizację środków (adekwatność psychospołeczna i ekonomiczna). Usługi medyczne powinny być zatem świadczone we właściwym czasie z wykorzystaniem odpowie-dnich metod. Ważnym wyznacznikiem jakości usług medycznych jest przestrzeganie zasad: ważności, bezpieczeństwa, adekwatności i równości ale również podejmowanie działań przewyższających oczekiwania pacjenta. Duże znaczenie organiza-cyjne, placówek świadczących opiekę medyczną ma organizacja i usytuowanie miejsc udzielania świad-czeń zdrowotnych, zapewnienie odpowiedniego dostępu do informacji oraz prowadzenie działa z zakresu profilaktyki. Popyt na opiekę zależał tak-że będzie od czynników ekonomicznych, zaso-bów finansowych płatników oraz dochodów gos-

4podarstw domowych . Szczególną uwagę w medy-cynie odgrywa niepewność i konsekwencja oraz cały szereg czynników specyficznych do, których możemy zaliczyć:

- brak możliwości udzielenia gwarancji na wszystkie rodzaje usług,

- bezpośrednio wykonywana usługa wpływa na jakość życia pacjenta,

- zależność zarówno w obrębie organizmów bio-logicznych ale i w środowisku świadczenia usług,

- złożoność dotycząca procedur realizacji jak i wyników końcowego leczenia,

5- brak zależności między ceną a popytem .

Aby powyższe czynniki, wpływające na jakość usług medycznych były sprawdzalne i weryfikowalne mu-si być wdrożony system, za pomocą którego zakład będzie kontrolował i weryfikował wykonywane usługi medyczne, zdrowotne.

Znaczące zmiany w podejściu do problematyki ja-kości zanotowano w USA na początku lat 80. XX w. i powstanie koncepcji TQM (Total Quality Manage-ment). Dzisiejszy kształt filozofii TQM podkreśla:

- orientację na klienta,- proces ciągłej poprawy,- kompleksowe, świadome zaangażowanie

pracowników wszystkich szczebli organizacji w działania związane z problematyką jako-ści, zapewnienie odpowiedniego przywództwa i pracy zespołowej,

- doskonalenie pracowników przez ciągłą edu-kację,

- dążenie do kształtowania pożądanych stosun-6

ków z dostawcami .

Systemem certyfikującym zarządzanie jakością w jednostkach medycznych jest Polska Norma PN- EN ISO 9001: 2009.

4. Białyniecki – Birula P., Zmiany w systemie finansowania ochrony zdrowia w Polsce, AE w Krakowie2 006, s. 36 - 37.


6. Ćwiklicki M., Wprowadzenie do metod TQM, Wydawnictwo UE w Krakowie, 2011, s. 67 - 69.

7. Głowacka D., Zdanowska J., Zdrowie publiczne. ABC Wolters Kluwer business, warszawa 2013, s. 116 - 117.

33

brydowe oraz wykorzystanie telemedycyny do zdal-nego diagnozowania i leczenia. Obecnie w medy-cynie wykorzystywane są też technologie medy-czne bazujące na łączach telefonii komórkowej. Wzbogacają rozpoznanie, szybsze diagnozowanie a swoim zasięgiem i działaniem sprzyjają lekarzom opieki podstawowej. W czwartej grupie działań szpital - to dostawca kompleksowych usług zdro-wotnych. Usługi te mogą wychodzić poza instytu-cjonalne granice, poprzez uczestnictwo w szerszej sieci dostawców usług zdrowotnych (porozumienia między szpitalami). Wobec wzrastających oczeki-wań pacjentów, ale równocześnie ograniczeń bud-żetowych szpitale wprowadziły nową politykę, za-stosowały nowe metody, technologie a to wszystko po to, by zmienić procedury, poprawić jakość usług a tym samym uzyskiwać coraz lepsze wyniki.

Czynnikiem wpływającym na podejmowanie działań innowacyjnych w danej jednostce ochrony zdrowia jest konkurencyjność. W przeciągu kilku ostatnich lat zauważyć należy jej rozwój zarówno w obrębie sektora prywatnego jak i państwowego. Owa sytu-acja sprowadza szereg reperkusji na polu orga-nizacyjnym innowacji. Zachęca cały czas do zdobywania i opanowywania najnowocześniej-szych technologii. Szpitale coraz częściej starają się o zdobywania możliwie jak najpełniejszych kwa-lifikacji technicznych swoich pracowników. Wzrasta także zainteresowanie wiedzą a kwestią świad-czonych usług w połączeniu z ich jakością. W celu utrzymania lub zwiększenia udziału w rynku insty-tucje wykazują systematyczną tendencję do zwięk-szania zakresu oferowanych usług, a także do wy-posażania szpitali w kompleksowy, innowacyjny sprzęt i technologię. Wymagania konsumentów od-nośnie szpitali wzrastają. Nie wystarczy już opie-kować się pacjentem, ale należy bardzo dobrze się nim opiekować. Nasz pacjent chce być na bieżąco informowany o chorobie, stosowanych sposobach leczenia, musimy respektować jego kulturę, oso-bowość oraz konkretne potrzeby.

Podkreślić zatem należy, że innowacje w szpitalach skupiły się wokół następujących kierunków dzia-

10łania :

- praca ekonomistów szpitala, którzy patrzą na świadczone usługi z perspektywy funkcji pro-dukcyjnej i porównują szpital do firmy

- nowe technologie, biofarmakologiczne nowo-ści, innowacje medyczne

- doskonalenie prac związanych z rozwojem sys-temów informacyjnych, które ułatwiają i nor-malizację procedur i dokumentów. Jest to plat-forma płynnej wymiany informacjinie tylko me-dycznej ale administracyjno – biurowej. Po-zwalają na monitorowanie bieżącego stanu zdrowia pacjentów i ostrzegają odpowiednio wcześnie o wszelkich zmianach parametrów zapewniających zdrowie i życie. Optymalizują

ci. Prywatyzacja służby zdrowia może odprowadzić do poprawy jakości usług, jednak spowodować to może troskę o zapewnienie zasady równego do-stępu do usług medycznych.

Nie tylko w szpitalach polskich wdrażane są sys-temy zarządzania jakością ale również w szpitalach Turcji, Hiszpanii, USA, Włoszech, Holandii, Niem-

8czech, Czechach, Słowacji, Malezji i na Tajwanie .

INNOWACJE W USŁUGACH MEDYCZNYCH

Innowacyjność stosowana w działalności ochrony zdrowia charakteryzuje się wprowadzaniem no-wych rozwiązań, nowatorstwem, reformą, ulepsza-niem. Współczesne szpitale nie mogą ograniczać swojego zainteresowania tylko do wykonywania czynności medycznych, ale muszą uwzględnić tak-że inne elementy, które towarzyszą tym świad-czeniom a mianowicie: jakość organizacji opieki medycznej oraz kadra medyczna. Innowacyjność ma także dotyczyć pacjenta/ klienta naszych usług. To pacjent korzysta ze złożoności naszych usług, z których musi podobnie jak i jego rodzina być usatysfakcjonowany. Należy również zastanowić się nad ceną usług medycznych ( sektor prywatny), która jest podstawowym czynnikiem wpływającym

9na podażdóbr i usług na rynku .

Innowacje w ochronie zdrowia można rozumieć, jako zespoły zachowań, nawyków, sposobów pracy wraz z administracyjnymi technologiami i syste-mami, które są skierowane na poprawę warunków zdrowotnych, sprawność administracyjną, oszczęd-ność kosztów lub na doświadczenia użytkownika. Podejście do innowacji w szpitalu można podzielić na cztery grupy. Pierwsza traktuje szpital, jako przedsiębiorstwo, gdzie realizowane są funkcje produkcyjne, druga postrzega szpital, jako zbiór możliwość technologicznych i biofarmaceutycz-nych: nowe leki, nowe substancje chemiczne, far-maceutyczne, twarde innowacje medyczne lub ta-kie, które wprowadzają nowe narzędzia systemy technologię w celu analiz biochemicznych, udzie-lanie świadczeń zdrowotnych (np. MRI), pozysku-je informacje, materiały opatrunkowe, sprzęt dia-gnostyczny, terapeutyczny, niematerialne ,,mięk-kie” innowacje to tzw. niewidzialne technologie diagnostyczne tj. protokoły opieki, strategie dia-gnostyczne i terapeutyczne. Możemy tu także zali-czyć innowacje organizacyjne, tzn. podejmowanie działań związanych z zarządzaniem bólem poope-racyjnym, procedury mniej inwazyjne chirurgiczne np. zabiegi wewnątrznaczyniowe, w trzecim po-dejściu do zmian innowacyjnych szpitalskupia się na wprowadzaniu systemów informacyjnych a tak-że systemów informacyjno-informatycznych. Do tych technologii możemy zaliczyć technologie hy-


9. Białyniecki – Birula P., Zmiany w systemie finansowania ochrony zdrowia w Polsce, AE Kraków, 2006, s. 31.





- mniejsza tolerancje niejednorodności lub błędy- niezależność realizowanych, poszczególnych

działań, procedur medycznych, koordynacja poszczególnych grup specjalistów

- wysoki stopień specjalizacji

Dominujący wpływ na zmiany w organizacji medy-cznej ma także Narodowy Fundusz Ochrony Zdro-wia a następnie pacjenci, konkurencyjne placówki oraz organy samorządowe. Inicjatorem zmian mogą być zarządzający organizacjami, rzadziej pracow-nicy realizujący decyzje kierownictwa. Preferowaną rolą w procesie zmian jest ukierunkowanie na czło-wieka, dobór stylu kierowania, sposobu komuniko-wania się oraz sposobu rozwiązywania konfliktów. Transformacje społeczno – gospodarcze w naszym kraju przyczyniły się do zmiany struktury wykształ-cenia, a także zatrudniania kadr medycznych. Rów-nież Narodowy Fundusz Zdrowia określa wymogi dotyczące zatrudnianych specjalistów w zależności od świadczonych usług oraz pielęgniarek i pielę-gniarek specjalistek. Obok wymogów formalnych należy zadbać o faktyczne umiejętności i kompe-tencje menadżerów placówek medycznych. Zarzą-dzanie placówkami medycznymi wymaga od osób wykonujących te funkcje w szczególności znajomo-ści specyfiki sektora zdrowotnego, zachodzących w nim złożonych procesów klinicznych, ekonomi-cznych, zarządczych, organizacyjnych, prawnych a w szczególności umiejętności kierowania zespo-

12łem ludzkim . Celem polityki zatrudnienia w danej jednostce powinno być zapewnienie, aby personel wykonujący działania wpływające na jakość usług był kompetentny przez odpowiednie wykształce-nie, szkolenia, umiejętności i doświadczenie oraz miał świadomość wykonywanej pracy dla osiągania celów dotyczących jakości. Kandydaci na stanowis-ka kierownicze w placówkach medycznych powinni podlegać złożonemu procesowi rekrutacji (forma konkursu), gdzie zostaną potwierdzone posiadane przez nich faktyczne kompetencje do zarządzania. Kompetencje te powinny być regularnie wzmacnia-ne i aktualizowane w ramach kształcenia ustawicz-

13nego . Główna odpowiedzialność za realizację po-stawionego przez jednostkę celu działania ponoszą dyrektorzy jednostek oraz działy właściwe ds. kadr

14i płac . Placówki medyczne dążą do efektywnego planowania, zarządzania operacyjnego a także do zarządzania strategicznego stosując benchmarking wewnętrzny jako metodę pozwalającą na ujaw-nienie silnych stron działalności jednostki medy-cznej. Może o być np. wysoka jakość świadczeń zdrowotnych oferowanych w tej jednostce oraz innych usług z nimi powiązanych. Jednym z działań podejmowanych w celu polepszenia pracy w jed-nostkach medycznych jest ustalenie strategiczne-

wykorzystanie zasobów, tj. czas pracy perso-nelu medycznego, zużyte leki, wykonanie ba-dań diagnostycznych, zlecone konsultacje specjalistyczne ale przede wszystkim skróce-nie czasu leczenia pacjentów poprzez szyb-szą dostępność do diagnostyki obrazowej on – line bez konieczności ponoszenia dodatko-wych kosztów związanych z drukowaniem zdjęć na kliszach. Bardzo duże zastosowanie w diagnostyce laboratoryjnej – natychmiast po wykonaniu i dokonaniu autoryzacji widoczny wynik badania. Ustalenie algorytmów leczenia klinicznego i ścieżek hospitalizacji zgodnych z przyjętymi przez zespół medyczny trajekto-riami postępowania w określonym przypadku.

- działania skupione wokół pacjenta, ale nie tylko w kwestiach zdrowotnych ale brane są pod uwagę działania poboczne: relacje z klientem i ich rodzinami, catering, sprzątanie, pranie, re-lacje z innymi podmiotami społeczno – ekono-micznymi.

Z powyższego opisu możemy wnioskować, że na-sza Polska, Ochrona Zdrowia stara się nadążać za światowymi osiągnięciami i czerpać z nich jak naj-więcej. Zapewne jest to uwarunkowane możli-wościami ekonomicznymi danej jednostki, ale aby istnieć w świecie musimy być jak najbliżej tego co nowoczesne, tego co pomaga jeszcze bardziej, dokładniej i wnikliwiej dbać o zdrowie naszego społeczeństwa.

KIEROWANIE I PRZYWÓDZTWO W SZPITALU

Zarządzanie organizacjami medycznymi to dzia-łania interdyscyplinarne, skupiają w sobie: jakość, ekonomię, koszty, technikę i technologię, prawo, informatykę, zarządzanie wiedzą. Zarządzający or-ganizacją medyczną muszą czerpać z tych ob-szarów równocześnie, dlatego że w istotny sposób wpływają na działalność i funkcjonowanie szpitala a w efekcie na atrakcyjność wykonywanych usług medycznych.

Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z dn. 30 VIII 1991r.( Dz. U z 2077r. Nr 14, poz. 89 z późn. zmianami) określa, że zakłady opieki zdrowotnej są miejscem, w którym dochodzi do procesu przekształcania zgromadzonych zasobów (budynki, urządzenia, energia, gaz, materiały, zasoby ludzkie, informacje, pieniądze, kapitał) w rezultaty (procedury medycz-ne, jakość, ograniczanie kosztów, wydajność i ren-

11towność) . Zmiany w organizacji muszą burzyć do-tychczasowy porządek, może to być źródłem nie-zaprzeczalnych korzyści, ale także źródłem zagro-żeń i strat. Pewna niepowtarzalność i niezwykłość usług medycznych jest związana m.in. z:

- zróżnicowaniem realizowanych procesów pra-cy, mają one charakter kompleksowy i natych-miastowy


12. Pasowicz M., Zarzadzanie podmiotami leczniczymi. Wydawca krakowskie Towarzystwo Edukacyjne, Kraków 2012, s. 31.

13. Pasowicz M., Zarzadzanie podmiotami leczniczymi. Wydawca krakowskie Towarzystwo Edukacyjne, Kraków 2012, s. 35.

14. Stępniewski J., Innowacje organizacyjne w szpitalach. ABC a Wolters Kluwer business, Warszawa 2011, s. 178 - 180.

35

wadzącym jego leczenie oraz innych osobach od-powiadających za opiekę. W ramach uprawnień przysługujących pacjentowi mieści się również

18prawo do wyboru rodzaju lub metody leczenia . Określa to także zasada swobodnego świadczenia usług w ramach Unii Europejskiej. Wraz ze zwięk-szającą się mobilnością pacjentów poszukujących tańszych i lepszych jakościowo usług zdrowot-nych za granicą rozwija się turystyka medyczna. Po pierwszym maja 2004 roku wzrosła liczba prze-prowadzanych w Polsce zabiegów z zakresu chirur-gii plastycznej, stomatologii oraz okulistyki (korzys-tają pacjenci z krajów Unii). Czynnikiem skłaniają-cym do korzystania z tego rodzaju usług są: niższe ceny, wykształcony personel, urządzenia i sprzęt najnowszej generacji, wysoka jakość świadczonych usług, relatywnie niskie koszty podróży.

Turystyka medyczna to połączenie aktywnego wy-poczynku z usługą medyczną. Aby sprostać konku-rencji państw, tj. Słowacja, Węgry, Cypr. Kilkadzie-siąt polskich klinik utworzyło Izbę Gospodarczą Turystyki Medycznej (Placówki połączyły siły po-nieważ pojedynczej instytucji nie stać na promocję za granicą), żeby promować ośrodki np. w Krakowie, Wrocławiu, Gdańsku, Poznaniu. Najwięcej działań z zakresu medturystyki wykonują miejscowości uzdrowiskowe (górskie, nadmorskie). Klienci ko-rzystają z zabiegów odnowy biologicznej i zabie-gów chirurgicznych. Do najczęściej odwiedzanych przez pacjentów miejscowości należą: Kołobrzeg, Nałęczów, Kłodzko, Polanica. Powstają także pry-watne ośrodki medyczne specjalizujące się w po-prawie kondycji ciała oraz stanu ducha. Godną na-śladowania działalnością, który zachęca zagranicz-nych gości do korzystania z usług medycznych w Polsce był projekt Europejskiego Centrum Tu-rystyki Medycznej realizowany w Łodzi. Jego celem było promowanie placówek publicznych a w szcze-gólności szpitali klinicznych. Do obcokrajowców przemawia nie tylko niska cena wykonywanych usług ale także bezpieczeństwo w naszym kraju i wysoka jakość świadczenia usługi oraz opieka nad

19pacjentem po wykonanym zabiegu . Ceny zabie-gów w naszym kraju są 4-5 krotnie niższe niż w innych krajach Europy Zachodniej. Działania jakie podejmujemy aby pozyskać pacjentów, oparte są przede wszystkim na:

- kontaktach, bardzo przyjazne, gwarantujące atmosferę wzajemnego zaufania i poszano-wania

- zapewniona indywidualna opieka dwudziesto-cztero godzinna

- dodatkowe atrakcje turystyczne, kulturalne nie są gorsze od tych np. na Węgrzech ( jako pierwsi rozwinęli działalność medyczną dla obcokra-jowców)

go przywództwa w szpitalu. Do zadań tej grupy osób należy:

- pozyskiwanie i analizowanie strategicznych in-formacji o rynku i konsumentach,

- zarządzanie technologiami,15- przeprowadzania zmian w organizacji .

Zarządzanie takimi procesami zmian jest przedsię-wzięciem niezwykle trudnym i skomplikowanym ale

16możliwym do realizacji .

Zadaniem kadry menadżerskiej w szpitalu jest zde-finiowanie usług bezpośrednio związanych z po-zyskiwaniem klientów oraz tych zadań, które nie są podstawowe dla działalności danej jednostki i mogą być przedmiotem outsourcingu. Celem, który firma ma przez to osiągnąć to przede wszystkim sku-pienie się na swych podstawowych kompetencjach, by mogła sprostać dzisiejszym rosnącym wymaga-niom rynku, który wymusza stały wzrost poziomu

17jakości świadczonych usług .

Lekarze i pielęgniarki ustawicznie uczestniczą w procesach zmian i innowacjach zachodzących w sferze zarządzania. Inne grupy pracowników szpitala: rehabilitanci, fizjoterapeuci, psycholodzy również włączani są do tych procesów. Myśle-nie operacyjne musi być logiczne i mierzalne ale w przypadku służby zdrowia może wydawać się nie w pełni racjonalne. Jest czasem intuicyjne i wymaga by organizacja podjęła to ryzyko. Podkreślić należy, że dużą rolę w procesie innowacji zarządczych odgrywają zespoły, to w nich jest rozwijana jakaś inicjatywa a następnie wprowadzana do praktyki organizacyjnej.Podsumowując, tych kilka przykła-dów sposobu zarządzania należy stwierdzić jednoznacznie, że na osobach mających najbliższy kontakt z pacjentem: lekarze, pielęgniarki spada odpowiedzialność za kontakt z pacjentem i jego najbliższymi. Dlatego według mnie największy na-cisk na szkolenia z zakresu komunikacji, kontaktu z drugą osobą powinno się zastosować do tych osób.

TURYSTYKA MEDYCZNA

Sektor ochrony zdrowia w coraz to większym zakre-sie podlega wpływom globalizacji. Wymusza to na menadżerach opieki zdrowotnej przyjęcia aktywnej postawy walki o pozycję ich organizacji nie tylko na rynku lokalnym ale także na rynku globalnym. Pacjentowi przysługuje prawo do bezpiecznego i starannego leczenia, które opiera się na aktualnej, naukowej wiedzy medycznej oraz zdobytym do-świadczeniu zawodowym personelu medycznego, z poszanowaniem jego sfery prywatnej. Przysługuje mu prawo do udzielenia informacji o lekarzu pro-


16. Carr D., Zarzadzanie procesem zmian. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1998, s. 51.

17. Gay Ch., Outsourcing strategiczny, oficyna Ekonomiczna, Kraków, 2002, s. 70.

18. Stępniewski J., Innowacje organizacyjne w szpitalach. ABC a Wolters Kluwer business, Warszawa 2011, s. 543 - 544.

19. Stępniewski J., Innowacje organizacyjne w szpitalach. ABC a Wolters Kluwer business, Warszawa 2011, s.546.




szybkiego przekazywania danych, obrazów badań, wyników czasami z odległych rejonów kraju. Ponad-to umożliwiają całościowo, w krótkim czasie prze-śledzić tok leczenia pacjenta oraz wyniki badań na przełomie nawet kilku lat.

Myślę, że wszystkie podejmowane działania przy-służą się jeszcze bardziej do tego, że nasz kraj będzie postrzegany jako bardzo profesjonalne miejsce do leczenia i odnowy ciała zarówno dla cudzoziemców jak i dla nas samych.

STRESZCZENIE

Jednym z ważnych zadań polityki społecznej jest zapewnienie opieki zdrowotnej. Tylko zdrowe spo-łeczeństwo jest zdolne do efektywnego tworzenia dóbr materialnych i kulturalnych. Zdrowie jest nad-rzędną wartością każdego człowieka. Wzbogacanie potencjału zdrowotnego członków społeczeństwa należy traktować jako inwestycję w kapitał ludzki, który będzie przyczyniał się do rozwoju społeczno – gospodarczego. Jest także czynnikiem determinu-jącym wysoka wydajność pracy, efektywne uczenie się oraz rozwój fizyczny, emocjonalny i intelektual-ny człowieka. Pacjent jako klient, konsument, ko-rzystający z różnego rodzaju usług, będzie wysta-wiał głównie subiektywną ocenę satysfakcji z prze-bytego procesu leczenia. Zadowolenie to będzie kształtowało się przez różne czynniki, np. dostęp-ność świadczeń, przebieg wizyty lekarskiej, popra-wą stanu zdrowia.

W mojej pracy chciałabym przedstawić kilka działań zapobiegawczych, naprawczych, dostosowaw-czych, skierowanych do danej jednostki aby do-stosować ją do zmieniających się warunków funk-cjonowania polskiej służby zdrowia. Omówię, w pierwszej części mojej pracy system jakości usług medycznych najczęściej wykazywany w jednost-kach medycznych, następnie przedstawię zaistnia-łe, pozytywne zmiany związane z innowacyjnością usług medycznych, w trzeciej część mojej pracy zwracam uwagę na zmiany w zarządzaniu szpi-talem i personelem. Według mnie, przedstawione działania mają korzystny wpływ na to, że nasz kraj stał się nie tylko atrakcyjnym miejscem wycieczek turystycznych ale także wycieczek medycznych.

ABSTRACT

Innovation of medical services and medical tourism to Poland

One of the important tasks of social politics is to provide health care. Only a healthy society is able to efficiently create material and cultural resources. Health is the supreme value of every human being. Health enrichment of members of the public should be treated as an investment in human capital, which will contribute to the socio - economic development. Additionally, good health is also

- różnorodność geograficzna Polski (jeziora, rze-ki, góry, morze)

- bogata oferta polskich lotnisk: Kraków, Poznań, Warszawa, Łódź, Gdańsk, Katowice, Szczecin, Wrocław

- turystyce sprzyja rozwój tanich linii lotniczych oraz rozbudowywana sieć drogowa

Wartość zysku za świadczone usługi medyczne w Polsce osiągnęła wartość ok. 800 mln zł. I uzysku-je tendencję wzrostową. Możemy spodziewać się ok. 10 – 15% wzrostu zapotrzebowania na usługi medyczne wykonywane w naszym kraju.

Musimy zatem zadbać o ciągłe aktualizowanie ofert usług medycznych, zarówno jako kraj i każdy ośro-dek indywidualnie. Powinniśmy rozpowszechniać nasze oferty medyczne, ponieważ personel medy-czny zatrudniany w placówkach służby zdrowia to osoby cenione za wysoki profesjonalizm także poza granicami naszego kraju. W dzisiejszej dobie infor-matyzacji i nowoczesnych technik, przekaz dla cu-dzoziemców odnośnie naszych medycznych pro-pozycji powinien być jasny, prosty, zrozumiały. Nie powinniśmy mieć oporów przed przyjmowaniem klientów z innych krajów ponieważ jesteśmy dobrze przygotowani zarówno teoretycznie jak i praktycznie do wykonywania tego rodzaju zadań.

PODSUMOWANIE

Patrząc na złożoność działań jakie Polska Ochrona Zdrowia musiała podjąć i to w dość krótkim czasie, dysponując czasami ograniczonymi zasobami ma-terialnymi należy stwierdzić, że coraz to większa liczba placówek służby zdrowia stara się o uzys-kanie certyfikacji PN – EN ISO 9001: 2009. Posia-danie tego certyfikatu wskazuje także pacjentom spoza granic naszego kraju, że wykonywanie usługi medycznych jest na wysokim poziomie. Wiele in-nych rzeczy wpływa na to, że wybierają nasz kraj aby zadbać o własne zdrowie ale norma ta jest obiektywnym wyznacznikiem jakości wykonywa-nych świadczeń zdrowotnych. Poziom wykształce-nia pracowników w placówkach medycznych zapewne też pozytywnie wpłynął na świadczenie usług medycznych, a globalizacja w której cały czas uczestniczymy powoduje, że inne kraje są naocz-nymi świadkami naszego profesjonalnego podejś-cia do wykonywanego zawodu medycznego. Zarza-dzanie szpitalem i zwrócenie uwagi na ustawiczne edukowanie personelu, to nie tylko wymóg certy-fikacji ale wieloletnie doświadczenia menadżerów i kierowników jednostek medycznych. Aby dopełnić całości naszego profesjonalizmu wprowadzamy innowacyjne techniki medyczne, wykorzystywane do wykonywania wysokospecjalistycznych proce-dur medycznych. Posiadamy coraz to nowszy i coraz bardziej dokładny sprzęt diagnostyczny, obrazowy, pomiarowy, pomagający wnikliwie i dużą dokład-nością postawić rozpoznanie medyczne. Techniki informatyczne stosowane w szpitalach służą do

37

2. Brodzowski K., Świerczyńska J., Integracja gospodarcza i handel. Krakowskie Towarzystwo Edukacyjne, Kraków 2012.

3. Carr D., Hard K., Trahant W., przekład Butrym – Karaś M., Zarządzanie procesem zmian. Wydawnictwo Naukowe PWN 1998.

4. Chwierut S.,Kulis M., Stylo W., Wójcik D., Elementy zarządzania finansowego w ochronie zdrowia. Wydawnictwo Vesalius, Kraków 2000.

5. Ćwiklicki M., Wprowadzenie do metod TQM. Wydawnictwo UE, Kraków 2011.

6. Czekaj J. Metody organizacji i zarządzania. Wydawnictwo AE W Krakowie, 2007.

7. Gay Ch. Outsourcing strategiczny. Oficyna Wydawnicza Kraków 2002.

8. Głowacka M., Zdanowska J., Zdrowie publiczne w Polsce. ABC a Wolters Kluwer business, 2013.

9. Jaworzyńska M., Planowanie finansowe w Zakładach Opieki Zdrowotnej.CeDeWu Sp. Zo.o., Warszawa 2010.

10. Pasowicz M., Zarządzanie podmiotami leczniczymi, Krakowskie Towarzystwo Edukacyjne, Kraków 2012.

11. Stępniewski J., Karnieja P., Kęsy M., Innowacje organizacyjne w szpitalu. WoltersKluwer business, Warszawa 2011.

12. Wąsikiewicz – Rusnak U., Przedsiębiorstwo w procesie globalizacji. AE w Krakowie, 2005.

13. Ziębicki B., Benchmarking w doskonaleniu organizacji usług użyteczności publicznej, AE w Krakowie 2007

14. strona internetowa: www.turystyka-medyczna.com, 24.04.2013.

a determinant of high performance, effective learning and the development of physical, emotional and intellectual of every human being. The patient as a consumer, using different types of services, will be demonstrating subjective assessment of satisfaction of treatment process. Patient satisfaction will be created by various factors, eg. accessibility of the services, the course of medical visits or health improvement.

In this publication, I would like to present a few of preventive, corrective, adaptive actions in order to adapt Polish health service to the changing conditions. In the first part of my article I will discuss quality control systems most commonly recognized in the medical units, then I will present, positive changes related to the innovation of medical services. Third part of my article will be devoted to changes in hospital and staff management. In my opinion, the proposed actions have a positive impact on our country, which has become not only an attractive place for tourist trips but also medical trips.

BIBLIOGRAFIA

1. Białyniecki – Birula P., Zmiany w systemie finansowania ochrony zdrowia w Polsce. AE w Krakowie, 2006.




Należy zwrócić uwagę na ponad 100% wzrost za-chorowań w grupie zawodowej lekarzy - porów-nując rok 2010 do 2011. W roku 2012 nastąpił spa-dek zapadalności na gruźlicę ogółem, co wskazują współczynniki zachorowalności na 100 tys. miesz-kańców (2011 - 22,2; 2012 – 19,6). Nie ma to jednak odzwierciedlenia w stwierdzonych liczbach zacho-rowań na gruźlicę personelu medycznego - stwier-dzonych chorób zawodowych.

Widać wyraźnie wzrost o ⅓ zachorowań wśród per-sonelu pielęgniarskiego - porównując dane z lat 2011 oraz 2012.

Należy także zwrócić uwagę (ryc. 2) na znaczący spadek zapadalności na gruźlicę w Polsce w 2012 r. W artykułach i danych z Państwowej Inspekcji Sani-tarnej sytuacja w 2012 roku nieznacznie uległa poprawie.

Współczynnik zapadalności w 2011 r. w Polsce na 1.000.000 mieszkańców wynosił 22,2.

Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. 2012 nr 0 poz. 892), jak również europejskie akty prawne stanowią podstawę do badania osób z kontaktu z chorymi na gruźlicę [3,4]. Dlatego też grupa europejskich ekspertów opublikowała aktu-alne zalecenia w „European Respiratory Journal” konsensus, dotyczący osób z kontaktu z chorymi na gruźlicę w krajach o małej częstotliwości wystę-powania gruźlicy. W Polsce ww. zalecenia zostały opublikowane w Medycynie Praktycznej Pediatria 2011/06.

Obecnie dostępne są nowoczesne testy wykrywa-nia gruźlicy - w szczególności u osób z kontaktu z chorymi na gruźlicę. Pomimo wysokiego kosztu, pracownicy służby zdrowia mają prawo oczekiwać wykonania ich przez pracodawcę tym bardziej, że posiadają wyższą czułość i swoistość niż próba tuberkulinowa.

ZAKOŃCZENIE

Wprawdzie istnieje ustawowe uregulowanie doty-czące zgłaszania zachorowań na gruźlicę, to jednak stale ujawniane są opóźnienia i braki zgłaszania przypadków tej choroby. Bez wątpienia ustawa nie jest rygorystycznie przestrzegana, chociaż syste-matyczne zbieranie, analiza i upowszechnianie da-nych epidemiologicznych jest ważnym etapem wal-ki z gruźlicą.

WSTĘP

Pracownicy ochrony zdrowia i pomocy społecznej stanowią grupę o najwyższych współczynnikach zapadalności na choroby zawodowe, w tym gru-źlicę.

Wniknięcie prątków do organizmu nie jest jedno-znaczne z zachorowaniem na tę chorobę. Jej prze-bieg uzależniony jest bowiem od wielu czynników indywidualnych, m.in.: stanu układu immunologicz-nego, wieku i uwarunkowań genetycznych [1]. Sta-nowi nadal duży problem społeczny - zarówno w krajach biednych, jak i bogatych. Chociaż trudno ocenić dokładnie ryzyko, pracownicy medyczni są w szczególny sposób narażeni na zakażenie Myco-bacterium tuberculosis.

W Polsce legislacja w tym zakresie oparta jest na trzech podstawowych aktach prawnych. Ostatnie zmiany tych przepisów weszły w życie 3 lipca 2009 r. Wprowadziły je: Rozporządzenie Rady Ministrów z 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodo-wych (Dz.U. nr 105, poz. 869) oraz znowelizowane zapisy ustawy z 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz.U. z 1998 r. nr 21, poz. 94 z późn. zm.) w dziale X rozdział VII – wypadki przy pracy i choroby zawo-dowe. Trzeci akt prawny – Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób (Dz.U. nr 132, poz. 1121 z późn. zm.).

Definicję choroby zawodowej zawiera artykuł 2351 Kodeksu Pracy: „Za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodo-wych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy mo-żna stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdo-podobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia wy-stępujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanymi "naraże-niem zawodowym".

Analizę epidemiologiczną przeprowadzono na pod-stawie: 1) danych statystycznych z Centralnego Re-jestru Chorób Zawodowych na przestrzeni lat 2004-2012, 2) sytuacji epidemiologicznej gruźlicy w Polsce w 2012 r. i w latach poprzednich. W 2007 r. stwierdzono w grupie pracowników ochrony zdro-wia 226 przypadków chorób zawodowych ogółem.

Na podstawie analizy danych zamieszczonych w ta-beli I i II oraz na rycinie 1 należy stwierdzić, iż w la-tach 2010-2012 wystąpił znaczący wzrost zachoro-wań na gruźlicę personelu medycznego.

RYZYKO ZAWODOWE ZAKAŻENIA GRUŹLICĄ - GRUŹLICA NADAL GROŹNAMałgorzata Pytel

39

Analizując dane z Centralnego Rejestru Chorób Za-wodowych (Instytut Medycyny Pracy w Łodzi, IMP Łódź) należy stwierdzić, iż porównując lata 2010, 2011 do 2012 roku, znacząco wzrosła liczba zacho-rowań na gruźlicę personelu medycznego, pomi-

mo coraz lepszych zabezpieczeń placówek służby zdrowia w sprzęt i stosowaną profilaktykę. Jest to także wynik lekceważenia przez personel medycz-ny prątków gruźlicy, jako groźnych patogenów.

RokChoroby

zawodowe ogółem

Choroby zakaźne lub pasożytnicze

ogółem

Gruźlica ogółem

Opieka zdrowotna i pomoc społeczna

Choroby zawodowe

ogółem

Choroby zakaźne lub pasożytnicze

Gruźlica

2010 2933 729 49 220 141 45

w tym:5 – lekarze20 – pielęgniarki3 – sanitariusze3 – salowe2 – technik rtg. i fizjoterapeuta2 – pracownicy laboratorium2 – robotnicy gospodarczy1 – biolog1 – preparator zwłok1 – sekretarka medyczna5 – opiekunowie w pomocy społecznej

2011 2562 649 62 183 124 54

w tym:14 – lekarze24 – pielęgniarki2 – pracownicy laboratorium4 – salowe3 – pracownicy gospodarczy2 – technik rtg. i fizjoterapeuta2 – sanitariusze1 – ratownik medyczny1 – psycholog1 – pracownik socjalny w pomocy społecznej

2012 2402 705 64196

145 60

w tym:10 - lekarze32 – pielęgniarki6 – salowe3 – technicy analityki medycznej2 – opiekun medyczny1 – technik rtg1 – konserwator urządzeń technicznych1 – dietetyczka1 – psycholog1 – sekretarka medyczna1 – pracownik gospodarczy1 – pomoc kuchenna

Źródło: Centralny Rejestr Chorób Zawodowych, IMP Łódź

Tabela II.Gruźlica jako choroba zawodowa wśród pracowników opieki zdrowotnej i pomocy społecznej (wg PKD) w latach 2010, 2011, 2012.

Rok Lekarze PielęgniarkiPozostali pracownicy

ochrony zdrowiaRazem

2004 9 33 28 70

2005 8 36 33 77

2006 11 29 28 68

2007 12 25 24 71

Tabela I. Liczby zachorowań na gruźlicę w latach 2004-2007 w zawodach medycznych.


RYZYKO ZAWODOWE ZAKAŻENIA GRUŹLICĄ - GRUŹLICA NADAL GROŹNA



STRESZCZENIE:

W Polsce zachorowania na gruźlicę, jako chorobę zawodową, dotyczą przede wszystkim personelu medycznego. Dane statystyczne przedstawione w poniższej pracy wskazują wyraźnie na wzrost zachorowalności na gruźlicę wśród lekarzy i pielęg-niarek, pomimo stosowania coraz to lepszych me-tod profilaktyki i zabezpieczeń w placówkach służ-by zdrowia. Dlatego analiza i upowszechnienie da-nych epidemiologicznych związanych z gruźlicą sta-nowią ważny etap walki z tą groźną chorobą.

Słowa kluczowe: choroba zawodowa, gruźlica, epidemiologia

ABSTRACT:

In Poland, the incidence of tuberculosis as an occupational disease relate primarily to medical personnel. Statistical data presented in this article clearly show an increase in the incidence of tuberculosis among doctors and nurses, despite using better methods of prevention and safety in healthcare institutions. Therefore, the analysis and dissemination of epidemiological data related to tuberculosis is an important step to combat this dangerous disease.

Keywords: occupational disease, tuberculosis, epidemiology

BIBLIOGRAFIA

1. Podręcznik gruźlicy – Zalecenia NPZW. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa 2001,6.

2. Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce w 2013 roku.,Biuletyn, Instytut Chorób Płuc i Gruźlicy, Warszawa 2013,70.

3. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. O chorobach zakaźnych i zakażeniach u ludzi. Dz. U. Nr 234, poz. 1570, z późn. zm.

4. Ustawa z dnia 13 lipca 2012 r. o zmianie ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi oraz ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Dz.U. 2012 nr 0 poz. 892.

5. Wilczyńska U., Szeszenia-Dąbrowska N., Choroby zawodowe wśród pracowników ochrony zdrowia i pomocy społecznej, Medycyna Pracy 2010,61(6),598-600.

Źródło: Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa

Rycina 2. Zapadalność na gruźlicę w Polsce w 2012 roku - wg województw. Współczynniki na 100.000 ludności [2].

< 16 16–20 20–27 > 27

Rycina 1. Zawodowe choroby zakaźne wśród pracowników medycznych w 2007 r.[5].


41

MATERIAŁ I METODA

Przegląd literatury naukowej z zakresu analizowa-nej tematyki. Doświadczenia własne wynikające z wieloletniej pracy w oddziale chorób zakaźnych.

ROZWINIĘCIE

Przebieg mononukleozy zakaźnej

Mononukleoza, zwana również chorobą pocałun-ków (kissing disease) jest efektem wtargnięcia do ustroju wirusa EBV. Często mononukleoza nie daje żadnych objawów lub przybiera postać skąpoobja-wową i mylona jest wówczas z anginą. Okres wylę-gania choroby trwa zwykle od 30-50 dni (1-2 mie-sięcy). Zaraźliwość utrzymuje się zwykle do 5 dni od wystąpienia gorączki i jeszcze przez 6 miesięcy po przebytej mononukleozie wirus obecny jest w ślinie chorego (w jego organizmie pozostaje do końca życia). Choroba zwykle trwa 2-4 tygodni. [1,3]

Objawy choroby

Kiedy wystąpi jawna postać choroby (najczęściej w wieku dojrzewania) może się ona manifestować następującymi objawami:

- Ogólnym osłabieniem, złym samopoczuciem - Brakiem apetytu i zmęczeniem - Bólami głowy oraz gardła

o- Wysoką gorączką (do 40 C)- Nudnościami - Powiększeniem wątroby i śledziony (u 15% cho-

rych przebiega z lekką żółtaczką)

WPROWADZENIE

Mononukleoza zakaźna (Mononucleosis infectiosa – IM) określana również jako angina monocytowa lub gorączka gruczołowa, wywoływana jest przez wirus Epstein–Barr. Nazwę swą wirus otrzymał od nazwisk naukowców: Michaela Anthonego Epstei-na (patologa i eksperta mikroskopii elektronowej) oraz Yvonne Barr, którzy w 1964 roku przy pomocy mikroskopu elektronowego w materiale biopsyj-nym, pozyskanym od pacjenta z chłoniakiem Burkit-ta odkryli cząstkę zakaźną biologicznie i antygeno-wo, podobną do herpeswirusów. Badania nad pato-genem wywołującym objawy złego samopoczucia, gorączki, hepatosplenomegalii oraz limfodenopatii prowadzono już pod koniec XIX wieku. Naukowcy Filatov i Pfeiffer opisali objawy tego schorzenia w 1921 roku. Inni badacze – Sprint i Evans obserwu-jąc grupę młodych ludzi wykazujących podobne objawy, stwierdzili w trakcie badań leukocytozę z komórkami mononukleowymi. W 1925 roku bada-nia Davidshona, Paula i Bunnella doprowadziły do opracowania testu szkiełkowego zwanego testem PBD, znamiennego dla późniejszej diagnostyki. Odkrycie, którego dokonali Epstein i Barr potwier-dził w 1968 roku Henle, udowadniając zależność między mononukleozą zakaźną, a obecnością wiru-sa EBV, analizując surowice osób chorych. [1]

Wirus EBV określany jest również jako ludzki her-pesvirus 4 (HHV – 4) z grupy wirusów opryszczki. Wirus ten przenosi się najczęściej drogą kropel-kową (przez ślinę), lecz możliwa jest również jego transmisja drogą płciową lub przez krew. Naukowcy utrzymują, że około 80-90% populacji ludzkiej jest nosicielami tego wirusa. Uznano również, że wirus ten jest jednym z najczęściej kolonizujących orga-nizm człowieka, a jego zdolność do trwania w la-tentalnej (utajonej) formie zakażenia powoduje, że większość osób przechodzi je bezobjawowo i bez świadomości obecności wirusa EBV w swoim orga-nizmie. Wykryto również, że wirus ten posiada po-tencjał onkogenny i może inicjować oraz przy-spieszać procesy nowotworowe. Do dziś nie udało się opracować szczepionki przeciw temu wirusowi, która dałaby trwałą odpowiedź immunologiczną. Co prawda przechorowanie mononukleozy daje choremu trwałą odporność, lecz jednocześnie czyni z niego nosiciela tego wirusa do końca życia. [1,2]

CEL PRACY

Celem pracy była analiza objawów, rozwoju choroby i możliwych powikłań występujących w mononu-kleozie zakaźnej oraz opracowanie planu opieki nad osobami zakażonymi wirusem EBV.

MONONUKLEOZA – CHOROBA POCAŁUNKÓWDIAGNOSTYKA, LECZENIE, PIELĘGNACJAmgr Mariola Śleziona, mgr Lucyna Graf

Rycina 1. Nalot na migdałkach podniebiennych

Źródło: http://hr.wikipedia.org/wiki/Mononukleoza#mediaviewer/File:Mononucleosis1.jpg (data wejścia: 3.02.2015r.)




Opieka nad chorym z mononukleozą zakaźną

Opieka nad chorym z mononukleozą zakaźną opiera się głównie na łagodzeniu objawów choroby i za-pobieganiu jej powikłaniom, gdyż nie istnieje sku-teczne leczenie przyczynowe. Leki antywirusowe nie działają na wirusa EBV, więc stosowanie ich jest nieskuteczne. Występującą w trakcie choroby gorączkę i bóle gardła niwelujemy podając środki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Miejscowo na gardło można stosować środki przeciwzapalne (np. Tantum Verde, Herbitusin, Isla, Gardimax). Można płukać gardło Septosanem czy naparem z rumianku. Chorego należy poić, by nawilżać błony śluzowe gardła i nie dopuścić do odwodnienia. Można zasto-sować nawilżacz powietrza w pomieszczeniu gdzie przebywa chory, by było ono wilgotne i ułatwiało oddychanie. Wskazane jest dodanie do wody w na-wilżaczu olejków eterycznych (sosnowego lub eu-kaliptusowego), które wpływają przeciwobrzękowo na błony śluzowe nosa i gardła. Ze względu na osłabienie i zmęczenie chorego wskazane jest przebywanie pacjenta w łóżku. W związku ze złym samopoczuciem i osłabieniem, chory wymaga po-mocy w czynnościach dnia codziennego (higie-niczno-pielęgnacyjnych). Monitorujemy parametry (temperaturę, tętno, RR, oddech), zachęcamy chorego do częstej zmiany pozycji. Można plecy cho-rego natrzeć maścią rozgrzewającą i delikatnie oklepać, by nie dopuścić do zmian zapalnych w obrębie płuc. Stosujemy również gimnastykę od-dechową. Chory często odksztusza wydzielinę gro-madzącą się w gardle. Należy zatem zapewnić pa-cjentowi środki higieniczne (miskę nerkowatą, ligninę, woreczki na odpady, wodę do przepłukania jamy ustnej). W czasie gorączki poimy chorego, stosujemy okłady ochładzające i monitorujemy sto-pień nawodnienia (w razie potrzeby uzupełniamy płyny drogą dożylną). Pacjent wykazuje brak łaknienia i problemy z połykaniem. Posiłki zatem powinny być podawane częściej w mniejszych ilościach o papkowatej konsystencji, ułatwiającej połykanie. Warto przed posiłkiem zadbać o podanie środków obniżających gorączkę i niwelujących ból gardła. Należy również często i systematycznie prowadzić toaletę jamy ustnej. W czasie choroby stosujemy dietę lekkostrawną, oszczędzającą wą-trobę i bogatą w witaminy. W przypadku wystą-pienia powikłań (zmian neurologicznych, małopłyt-kowości, zaburzeń oddychania) wskazane jest wprowadzenie do terapii kortykosterydów. [5,6]

Istotne jest również zwracanie uwagi na ogólny stan chorego i możliwość wystąpienia powikłań choroby w postaci:

- Małopłytkowości - Anemii hemolitycznej- Porażenia nerwu twarzowego- Padaczki

- Plamisto-grudkową, nieswędzącą wysypką (szybko znikającą)

- Kredowo-białą wydzieliną na migdałkach pod-niebiennych

- Obrzękiem powiek, nasady nosa i twarzy- Bólami mięśniowo-stawowymi

Diagnostyka mononukleozy

W 30% przypadków mononukleozy zakaźnej wy-stępują paciorkowce grupy A (dlatego często dia-gnozuje się ją jako anginę). Wprowadzenie do le-czenia antybiotyków stosowanych w terapii anginy (np. Amoksycyliny) może wywołać swędzącą wy-sypkę, co utrudnia jeszcze bardziej trafną diagno-zę. Diagnozując mononukleozę zakaźną należy uwzględnić:

- Triadę objawów: gorączkę, zapalenie gardła, powiększenie węzłów chłonnych

- W badaniu fizykalnym (palpacyjnym) stwierdza się powiększenie śledziony i wątroby (hepato-splenomegalia)

- Badania krwi:3- leukocytoza: 10-20 tys./mm

- limfocyty atypowe >10% ogólnej liczby krwinek białych

- limfocytoza ≥60% krwinek białych - następuje wzrost aminotransferaz

- Badanie serologiczne krwi:- obecność przeciwciał heterofilnych (od-

czyn PBD) – test aglutynacji erytrocytów. Stwierdza się obecność przeciwciał w kla-sie IgM lub w klasie IgG

- Badania genetyczne:- badanie PCR jakościowe pozwala stwier-

dzić obecność wirusa w krwi chorego- badanie PCR ilościowe pozwala określić

dokładną liczbę cząstek wirusa występują-cego w danej objętości krwi

- Diagnostyka różnicująca – badania w kierunku wykluczenia cytomegalii oraz ostrej choroby retrowirusowej (podobne objawy) [2,4,5]

Rycina 2. Plamisto-grudkowa wysypka w przebiegu mononukleozy

Źródło: http://i.fitness.wp.pl/gfx/wpfitnes/pl/defaultaktualnosci/22/987/1/1016429659.jpg (data wejścia: 3.02.2015r.)

43

Bardzo ważne jest przeprowadzenie przed trans-plantacją testów na obecność wirusa EBV u dawcy i u biorcy, gdyż może on być przyczyna groźnych następstw, odrzutu przeszczepu i śmierci chorego. U chorych z współistnieniem wirusa HIV wirus EBV może być przyczyną rozwoju chłoniaków. [9,10]

WNIOSKI

- Chory z mononukleozą zakaźną powinien być świadomy możliwości zakażenia innych osób

- Właściwa opieka nad chorym znacznie skraca okres leczenia i zapobiega groźnym dla życia powikłaniom

- Badanie krwi na obecność wirusa EBV w okre-ślonych sytuacjach zdrowotnych jest konie-czne i powinno być wprowadzone systemowo

Słowa kluczowe: Mononukleoza zakaźna, wirus EBV, pielęgnacja, powikłania.

STRESZCZENIE

Mononukleoza zakaźna wywołana jest przez wirus Epstein-Barr (EBV), który odkryty został w 1964 ro-ku, a nazwę swą wziął od nazwisk jego odkrywców. Wirus EBV wykazuje potencjał onkogenny i zagraża rozwojem zmian nowotworowych u osób po prze-szczepach i w trakcie immunosupresji oraz z wro-dzonym luba nabytym upośledzeniem odporności organizmu.

CEL PRACY

Celem pracy była analiza objawów, rozwoju choroby i możliwych powikłań występujących w mononu-kleozie zakaźnej oraz opracowanie planu opieki nad osobami zakażonymi wirusem EBV.

MATERIAŁ I METODA

Przegląd literatury naukowej z zakresu analizo-wanej tematyki. Doświadczenia własne wynikające z wieloletniej pracy w oddziale chorób zakaźnych.

ROZWINIĘCIE

Opieka nad chorym z mononukleozą zakaźną głów-nie skupia się na niwelowaniu objawów i zapo-bieganiu jej powikłaniom. Monitorujemy stan na-wodnienia, likwidujemy ból i gorączkę, stosujemy higienę jamy ustnej i płukanie gardła środkami przeciwzapalnymi. Chory osłabiony wymaga po-mocy w czynnościach dnia codziennego. W przy-padku powikłań do leczenia włączamy kortykoste-rydy. Zalecany jest wypoczynek i ochrona znacznie powiększonej śledziony, która przy urazie może ulec pęknięciu. Chory jest nosicielem wirusa EBV do końca życia.

- Psychozy- Zapalenia mózgu- Poprzecznego zapalenia rdzenia kręgowego- Zapalenia trzustki- Duszności ze stridorem - Pęknięcia śledziony- Zapalenia wątroby [2,6]

Chorego należy uświadomić, że jeszcze kilka ty-godni po przechorowaniu mononukleozy zakaźnej powinien prowadzić oszczędnościowy tryb życia. Znacznie powiększona śledziona jest w tym czasie wyjątkowo delikatna i wrażliwa na urazy. Przy uścisku lub urazie może dojść do jej pęknięcia, skutkującego zapaleniem otrzewnej (będącym stanem bezpośredniego zagrożenia życia).

Zagrożenia ze strony wirusa EBV

Na początku XX wieku wysunięto podejrzenie, że niektóre wirusy mogą mieć potencjał onkogenny. Należy do nich również wirus EBV wywołujący mo-nonukleozę zakaźną. Wirusowi EBV przypisuje się udział w rozwoju nowotworów żołądka, płuc, śli-nianek, migdałków podniebiennych oraz języka. Podejrzewa się również wirus EBV o indukowanie choroby Hatkina (typ nowotworu wywodzący się z limfocytów B). [7,8]

Australijscy naukowcy z Sydney stwierdzili, że współistnienie wirusa EBV z onkogennym typem ludzkiego wirusa brodawczaka (HPV) może być przyczyną raka prostaty. Do rozwoju zmian no-wotworowych spowodowanych obecnością wiru-sa EBV, szczególnie predysponowane są osoby:

- Z wrodzoną, obniżoną odpornością organizmu- Nosiciele wirusa HIV (lub chorzy z pełnoobja-

wowym AIDS)- Po przeszczepach i w trakcie przyjmowania le-

ków immunosupresyjnych

Rycina 3. Wirus EBV

Źródło: http://bi.gazeta.pl/im/47/10/db/z14356551Q,Czy-tajemniczy-wirus-infekujacy-komputery-przy-pom.jpg (data wejścia: 3.02.2015r.)




included in the treatment. It is recommended to rest and protect considerably enlarged spleen, which by trauma may break. The patient is a carrier of EBV for life.

CONCLUSIONS A patient with infectious mononucleosis should be aware of the possibility of infecting other people Proper care of patients significantly reduces the duration of treatment and prevent life-threatening complications A blood test for the presence of EBV in certain circumstances is necessary and should be introduced systemically.

Keywords: Infectious mononucleosis, EBV, care, complications.

BIBLIOGRAFIA

1. Żuk-Wąsek A. (2012) Charakterystyka białek wirusa Epsteina-Barr – ich udział w zakażeniu latentnym i powiązanie z procesami nowotworzeni, Podst. Mikrobiol., s. 191-201.

2. Bocian J., Januszkiewicz-Lewandowska D. (2011) Zakażenia EBV – cykl życiowy, metody diagnostyki, chorobotwórczość, Postępy Hig. Med. Dośw., ISSN 1732-2693, s. 286-298.

3. Collier L., Oxford I. (2001) Wirusologia, Wydawnictwo Lekarskie, PZWL.

4. Jawetz E., Adelberg E.A., Melnick L. (1991) Przegląd mikrobiologii lekarskiej, Wydawnictwo Lekarskie, PZWL.

5. Bienias J., Krzemień S., Mazurek U. (2007) Charakterystyka wirusa Epsteina-Barr – aspekty epidemiologiczne, biomolekularne i transplantologiczne, Postępy Mikrobiol., s. 153-165.

6. Piecyk-Sidor M., Polz-Dacewicz M. A. (2005) Rola wirusów Epsteina-Barr w chorobach oczu, Postępy Hig. Med. Dośw., s. 602-607.

7. Karst J., Konopka L. (2005) Poprzeszczepowa choroba limfoproliferencyjna, Onkol. Pol., s. 2009-2016.

8. Dobrzańska J., Sawczuk-Chabin I., Warzocha K. (2006) Rola wirusów w etiopatogenezie chłoniaków nieziarniczych, Onkol. Prakt. Klin., s. 64-72.

9. Sawczuk-Chabin I., Centkowski P., Biliński P., Warzocha K. (2004) Epidemiologia nieziarniczych chłoniakow złośliwych, Acta Haematol., s. 131-144.

10. Marszalek A. (2006) Chłoniaki głowy i szyi, diagnostyka i biologia molekularna – obecny stan wiedzy, Podst. Chir. Głowy i Szyi, s. 83-98.

WNIOSKI

· Chory z mononukleozą zakaźną powinien być świadomy możliwości zakażenia innych osób

· Właściwa opieka nad chorym znacznie skraca okres leczenia i zapobiega groźnym dla życia powikłaniom

· Badanie krwi na obecność wirusa EBV w okre-ślonych sytuacjach zdrowotnych jest konie-czne i powinno być wprowadzone systemowo

Słowa kluczowe: mononukleoza zakaźna, wirus ebv, pielęgnacja, powikłania.

ABSTRACTMONONUCLEOSIS – KISSING DISEASE DIAGNOSIS, TREATMENT AND CARE

INTRODUCTIONMononucleosis is infectious disease caused by Epstein-Barr virus (EBV), which was discovered in 1964, and took its name from the names of its discoverers. EBV has the oncogenic potential and prone the development of malignancies in patients after transplant and during immunosuppression as well as with congenital or acquired immune deficiency disorder .

AIMSThe aim of the study was to analyze the symptoms, progress of the disease and the possible complications of infectious mononucleosis, and developing a plan of care for people infected with EBV.

MATERIAL AND METHODA review of the professional literature with reference to the analyzed subject. Our experience resulting from many years of work in the branch of infectious diseases.

DISCUSSIONCare for patients with infectious mononucleosis mainly focuses on minimising the symptoms and the prevention of its complications. Monitoring of hydration status, pain and fever control needs to be addressed. Additionally , use oral hygiene and antiseptic agents must be encouraged. Weakened patient requires assistance in everyday activities. In case of complications, corticosteroids must be

To doskonały pomysł na rozwój kariery zawodowej i uzyskanie atrakcyjnej pracy w jednym z najlepszych systemów ochrony zdrowia na świecie!

Najważniejsze zalety programu:- nauka języka niemieckiego od podstaw (w tym dialekt szwajcarski),- wykształcenie na najwyższym światowym poziomie (teoria i praktyka),- stypendium, wyżywienie i komfortowe zakwaterowanie w czasie nauki,- stała opieka polskojęzycznych koordynatorów programu,- pomoc doradcy zawodowego planującego indywidualną ścieżkę kariery pielęgniarskiej, - uznanie kwalifikacji zawodowych przez Szwajcarski Czerwony Krzyż,- staż i możliwość podjęcia stałej pracy na wybranym oddziale w szpitalu w Szwajcarii.

Wymagania:- wykształcenie pielęgniarskie (licencjat, magister),- doświadczenie zawodowe w pracy w szpitalu,- gotowość do wzięcia udziału w trzyletnim programie szkoleniowo-stażowym, - gotowość do zmiany miejsca zamieszkania (Warszawa, Berlin, Lucerna),- chęć intensywnej nauki języka niemieckiego,- entuzjastyczne i pozytywne nastawienie, odporność na stres.

Dowiedz się więcej! Zamów bezpłatny katalog informacyjny!

ONTOS – partner CURASWISS w Polscetel. 58 781 93 81, 502 154 951e-mail: [email protected]

www.pielegniarki-szwajcaria.pl

Informujemy o naborze do szwajcarskiego programu szkoleniowo-stażowego umożliwiającego podjęcie pracy w SZPITALACH W SZWAJCARII na stanowisku

PIELĘGNIARKA, PIELĘGNIARZ (SZWAJCARIA)

Pielegniarstwo Specjalistyczne nr 2(8)

Documents

Transcript of Pielegniarstwo Specjalistyczne nr 2(8)