WYŻSZA SZKOŁA ZARZĄDZANIA

w CZĘSTOCHOWIE

Wydział Zarządzania Medyczno - Humanistycznego

PIELĘGNIARSTWO W SYTUACJI BEZDOMNOŚCI

Szymon Jan Raszka Alb

6008/09/10/LX09

Promotor: Dr n. med. Grażyna Franek

Częstochowa 2013

2

Spis treści

Wstęp. ..................................................................................................................................... 4

Rozdział I. Zjawisko bezdomności ........................................................................................... 5

I.1 Próba zdefiniowania pojęcia bezdomności .................................................................................... 5

I.2 Przyczyny bezdomności ................................................................................................................ 8

I.3 Psychopatologia bezdomności ..................................................................................................... 12

Rozdział II. Albertyński model pomocy bezdomnym w Przytulisku dla Bezdomnych

Mężczyzn w Krakowie. .......................................................................................................... 19

II.1 Rys historyczny .......................................................................................................................... 19

II.2 Zasady funkcjonowania Przytuliska ........................................................................................... 21

II.2.1 Istotne cechy charyzmatu posługi braci Albertynów .............................................................. 21

II.2.2 Organizacja Przytuliska .......................................................................................................... 22

II.2.3 Organizacja pomocy ludziom bezdomnym przebywającym w Przytulisku ............................ 23

II.3 Działalność Gabinetu Lekarskiego Przytuliska im. św. Brata Alberta w Krakowie .................. 26

Rozdział III. Charakterystyka populacji bezdomnych przebywających w Przytulisku dla

Bezdomnych Mężczyzn prowadzonym przez Zgromadzenie Braci Albertynów w Krakowie, w

świetle badań własnych. ........................................................................................................ 27

III.1 Metodologia badań ................................................................................................................... 27

III.2 Charakterystyka badanej grupy bezdomnych mężczyzn .......................................................... 29

III.3 Wykresy .................................................................................................................................... 33

Rozdział IV. Pacjent bezdomny – próba diagnozy pielęgniarskiej ......................................... 42

IV.1 Charakterystyka pacjenta bezdomnego .................................................................................... 42

IV.2 Rola pielęgniarza/pielęgniarki wobec pacjenta bezdomnego ................................................... 43

IV.2.1 Wywiad pielęgniarski ............................................................................................................ 44

IV.2.2 Badanie fizykalne .................................................................................................................. 46

IV.5 Opis patologii wybranych chorób występujących w populacji osób bezdomnych

przebywających w Przytulisku dla Bezdomnych Mężczyzn w Krakowie. ....................................... 49

3

IV.5.1 Zespół Zależności Alkoholowej (łac. alcoholismus habitualis, alcoholismus chronicus) ICD-

10 F10 ............................................................................................................................................... 49

IV.5.2 Alkoholowy zespół abstynencyjny (łac. Syndroma abstinentiae alcoholica) ICD-10 F10.3. 55

IV.5.3 Alkoholowa choroba wątroby (łac. Morbus hepatis alcoholica ) ICD-10 K 70 .................... 57

IV.5.4 Padaczka (łac. Epilepsia) ICD-10 G 40 ................................................................................. 59

IV.5.5 Gruźlica (łac. Tuberculosis) ICD-10 A 15 ............................................................................ 61

IV.5.6 Odmrożenia (łac. Congelatio) ICD-10 T33 – T35, stopa okopowa ICD-10 T 69.0 .............. 63

IV.5.7 Przewlekła niewydolność żylna (łac. Insufficientia venorum chronica) ICD-10 I 87.2 ........ 65

IV.5.8 Depresja (łac. Depressio) ICD-10 F.32 - F.33 ...................................................................... 67

IV.6 Diagnozy i interwencje pielęgniarskie wybranych przypadków .............................................. 70

IV.6.1 Mieszkaniec Przytuliska 1 ..................................................................................................... 70

IV.6.2 Mieszkaniec Przytuliska 2 ..................................................................................................... 74

IV.6.3 Mieszkaniec Przytuliska 3 ..................................................................................................... 77

Zakończenie .......................................................................................................................... 80

Bibliografia ........................................................................................................................... 82

Wykaz skrótów ..................................................................................................................... 86

Wykaz rycin .......................................................................................................................... 86

Aneks .................................................................................................................................... 88

Streszczenie ........................................................................................................................... 95

4

Wstęp.

„Gdy byłem początkującym lekarzem, a Wrocław skuwały zimy stulecia,

przywieziono nam do szpitala o trzeciej nad ranem zamarzniętego człowieka. Znaleziono

go nad Odrą, gdzie temperatura sięgała – 350C. Był sztywny i zimny jak sopel lodu, nie

oddychał, nie biło mu serce, EKG kreślił płaską, horyzontalną linię. O reanimacji

zaczynano dopiero mówić, sprzętu nie mieliśmy żadnego. Byliśmy we dwójkę

z pielęgniarką. Zacząłem masować serce, a ona – oddychała usta – usta. Z każdym

oddechem pokój napełniał się oparami denaturatu. Akcja serca wróciła po około godzinie

masażu, oddech – po dwóch godzinach. Nazajutrz chory wyszedł na swoich nogach,

zwymyślawszy nas wcześniej, iż zginęła mu paczka papierosów ekstramocne”[28].

Ta historia opowiedziana przez nieżyjącego już wybitnego lekarza, jednej

z najbarwniejszych postaci Krakowa, uwielbianego przez pacjentów i współpracowników

prof. Andrzeja Szczeklika, stanowi jeden z tych niezwykłych przykładów diametralnej

odmiany, wydawałoby się, przesądzonego już losu. Takie sytuacje stanowią nieodłączną

część życia tych, którzy poświęcają się pracy z człowiekiem znajdującym się w skrajnej

sytuacji życiowej. Bezdomność należy do tych patologii społecznego bytu, gdzie wydaje

się, że wszystko jest już stracone. Poświęcenie ludzi pracujących na rzecz osób

bezdomnych przypomina pracę mitologicznego Syzyfa. Dla wielu ludzi praca ta jest

niewdzięczna i nie ma większego sensu, bo trudno uchwycić wymierne wyniki. Większa

część przywróconych do życia osób pamięta jedynie, że zginęła im paczka

„ekstramocnych” i wraca z powrotem na ulicę. Nieraz ta praca ogranicza się jedynie do

zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych człowieka, innym razem do

„przechowania” przez okres zimowy w przytułku. Duża część bezdomnych mimo

wielokrotnych uczciwych prób wydostania się z dna, zostaje powalona jakby niewidzialną

ręką i wepchnięta z powrotem w te same wytarte już tory beznadziejności. Zdążają się

jednak sytuacje podobne do tych z opowieści prof. Andrzeja Szczeklika. Kiedy osoba w

świetle wszelkiej dostępnej nam wiedzy i doświadczeń nie rokuje na powrót do

fizycznego, psychicznego i społecznego zdrowia a nazajutrz wstaje na własne nogi

i opuszcza ulicę raz na zawsze stając się nowym człowiekiem.

5

Na początku XXI wieku bezdomność jawi się, jako zagadnienie globalne. Problem

ten jest masowy i dotyka w szczególności państwa biedne, narażone na wojny i kataklizmy

przyrodnicze, nie omija także państw bogatych. Rozpatrywanie zagadnienia bezdomności

wymaga uwzględnienia bardzo wielu czynników, które się na nią składają. Ma to

zasadniczy wpływ na dobranie odpowiednich środków i właściwych form pomocy

bezdomnym.

Głównym celem niniejszej pracy jest scharakteryzowanie bezdomnego pacjenta

przebywających w Przytulisku dla Bezdomnych Mężczyzn prowadzonym przez

Zgromadzenie Braci Albertynów w Krakowie – dalej zwanym Przytuliskiem, oraz

ukazanie zadań przed jakimi stoi pielęgniarz/pielęgniarka pracujący w środowisku

bezdomnych. Oprócz tego w niniejszym opracowaniu podjęto trud ukazania medycznej

strony zjawiska bezdomności.

Podstawowym materiałem źródłowym, na którym oparto przedstawione tu

opracowanie jest literatura medyczna oraz popularno – naukowa, przeprowadzone przez

autora badanie w formie wywiadu na grupie 58 bezdomnych mężczyzn, dostępna mu

dokumentacja medyczna i doświadczenie jakie zebrał podczas blisko 5 – letniej pracy

z bezdomnymi.

Rozdział I. Zjawisko bezdomności

I.1 Próba zdefiniowania pojęcia bezdomności

Zjawisko bezdomności jest na tyle złożonym problemem, że każda próba

sformułowania jednolitej definicji wywołuje zazwyczaj słuszne kontrowersje. Stworzenie

definicji bezdomności jest jednak konieczne dla opracowania właściwych systemowych

i prawnych rozwiązań, które pomogą skutecznie walczyć z tym zjawiskiem. Zdefiniowanie

bezdomności pomoże również określić skalę tego zjawiska i liczbę bezdomnych, których

na dzień dzisiejszy, według różnych danych, na terenie Polski przebywa od 17 tysięcy do

nawet 2 milionów [2]. Trudności w ustaleniu dokładnej liczby bezdomnych nastręcza już

wspomniany brak jednoznacznej definicji ale również szacowanie bezdomnych jedynie na

podstawie udzielanych im świadczeń socjalnych, ciągłe przemieszczanie się bezdomnych

6

oraz wyolbrzymianie ich liczby w celu zwrócenia uwagi na zjawisko [2]. Według

wyników Narodowego spisu powszechnego z 2011 roku liczba osób bezdomnych w Polsce

wynosi 24 tysiące z czego 14,5 tysiąca przebywa w różnego rodzaju schroniskach, a 9,5

tysiąca na ulicy [50]. Największe skupiska bezdomnych znajdują się w dużych

aglomeracjach miejskich, gdzie łatwiej jest o uzyskanie pomocy i zdobycie środków

materialnych. Można też mówić o swoistej turystyce sezonowej obserwując migrację

w stronę dużych miast w okresie jesienno – zimowym, a w okresie wiosenno – letnim

w stronę małych miasteczek i wsi w poszukiwaniu prac sezonowych [2].

Samo słowo „bezdomny” rozumiane dosłownie, jako ktoś nieposiadający domu

dotyczy tylko części bezdomnych, gdyż wielu posiada dom, ale z jakiś powodów nie są

zdolni do niego wrócić. Pod terminem „bezdomny” kryją się często ludzie uciekający

z domu przed patologią, matki z dziećmi odrzucone przez rodziny, wychowankowie

domów dziecka, mieszkańcy schronisk i noclegowni dla bezdomnych, włóczędzy,

uchodźcy, bezrobotni, opuszczający zakłady penitencjarne. Szersze poglądy na

bezdomność włączają w tą definicję również osoby żyjące w stałym zagrożeniu utraty

mieszkania, niemające stałego zameldowania, zamieszkujące tanie hostele, pozbawione

miłości i społecznej akceptacji [31]. A. Przemieński proponuje następującą definicję

bezdomności: ”Bezdomność jest to sytuacja osób lub rodzin, które w danym czasie nie

mają i własnym staraniem nie mogą zapewnić sobie takiego schronienia, które mogłyby

uważać za swoje i które spełniałoby minimalne warunki, pozwalające uznać je za

pomieszczenie mieszkalne” [22]. Utrata dachu nad głową, chociaż wspólna dla wszystkich

bezdomnych w ścisłym tego słowa znaczeniu, często bywa skutkiem całego szeregu

nakładających się na siebie przyczyn począwszy od niewydolności mieszkaniowej gmin,

bezrobocia, źle zorganizowanej pomocy społecznej aż po patologie i konflikty występujące

w rodzinie, i środowisku, zaburzenia psychiczne, emocjonalne, niewydolność w zakresie

samoopieki i funkcjonowania w społeczeństwie. Wskazuje na to J. Florczak definiując

bezdomność, jako: „Stan braku własnego mieszkania połączony z deprywacjami

w zakresie podstawowych potrzeb jednostki, związany bardzo często z negatywnymi

dewiacjami, najczęściej alkoholizmem i przestępczością, ze złym stanem zdrowotnym

często z rozpadem więzi społecznych i niezdolnością człowieka do rozwiązywania

własnych problemów życiowych” [31]. Obowiązujące w Polsce pojęcie bezdomności

określone jest w Ustawie o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004. Tekst niniejszej

7

ustawy uznaje za osobę bezdomną: „Osobę niezamieszkująca w lokalu mieszkalnym

w rozumieniu przepisów o ochronie praw lokatorów i mieszkaniowym zasobie gminy

i niezameldowaną na pobyt stały, w rozumieniu przepisów o ewidencji ludności, a także

osobę niezamieszkującą w lokalu mieszkalnymi zameldowaną na pobyt stały w lokalu,

w którym nie ma możliwości zamieszkania.” [47]. Definicja ta, uwzględniająca zarówno

osoby nieposiadające dachu nad głową jak również osoby, które z różnych przyczyn nie

korzystają z możliwości zamieszkania, pomimo dostępu do odpowiedniego lokalu, nie

wydaje się być wyczerpująca. Ośrodki pomagające bezdomnym wskazują, że wymaga ona

rozwinięcia o sfery oddziaływania zjawiska bezdomności na osobę dotkniętą tym

problemem. Zwrócenie uwagi na poszczególne sfery egzystencji człowieka bezdomnego

takie jak: psychologiczna, duchowa, zawodowa, zdrowotna, socjalno – bytowa,

mieszkaniowa i społeczna pozwala dostrzec problemy i deficyty w jego funkcjonowaniu

[26].

Bezdomni mieszkający w schroniskach to bezdomni w ścisłym tego słowa

znaczeniu, czyli nieposiadający swojego domu lub mający dom, ale z różnych przyczyn

np. konfliktów rodzinnych, niemogący do niego wrócić. Literatura naukowa opisująca

szczegółowo zjawisko bezdomności w jej ścisłym rozumieniu dzieli bezdomnych na dwie

odrębne grupy, bezdomnych poza schroniskowych (ulicznych) i schroniskowych,

przebywających w różnego rodzaju instytucjach pomocowych. Trzeba pamiętać, że

granica między tymi grupami jest stosunkowo płynna, a wiąże się to z dużą rotacją między

ulicą a schroniskami. To, co w głównej mierze odróżnia te dwie grupy bezdomnych to

wysoki procent alkoholików, często w trakcie ciągu alkoholowego i osób głęboko

zdesocjalizowanych w grupie bezdomnych poza schroniskowych. Wśród bezdomnych

przebywających w przytułkach przeważają osoby pracujące lub poszukujące pracy, będące

na pewnym etapie wychodzenia z bezdomności oraz osoby zniedołężniałe i przewlekle

chore, oczekujące na miejsce w domu pomocy społecznej [22]. Poznając bliżej osoby

bezdomne można zauważyć, że ich bezdomność zaczęła się dużo wcześniej zanim jeszcze

utracili dach nad głową. Jak pisze francuski psychoanalityk i etnograf Patrick Declerk

„[…] poza ubóstwem i wykluczeniem w historii tych ludzi – niezależnie od środowiska –

zauważymy zwykle głęboką jednostkową psychopatologię, która na ogół występuje razem

z patologią rodziny. Zwłaszcza dzieciństwo kloszardów często bywa naznaczone

traumatycznymi przeżyciami.”[4].

8

Ważne jest zwrócenie uwagi na oddziaływanie faktu bezdomności na jednostkę.

Sytuacja bezdomnego wiąże się z nagłą zmianą środowiska życia na skrajnie niekorzystne.

Spanie „pod chmurką”, wychłodzenie, niedożywienie, brak higieny osobistej, picie

alkoholu niewiadomego pochodzenia, agresja, wykluczenie społeczne, walka o pozycję na

ulicy itp. wymagają od organizmu i psychiki człowieka dokonania wręcz skoku

ewolucyjnego pozwalającego przystosować się do nowego środowiska. Zetknięcie się

z nowym środowiskiem diametralnie różniącym się od dotychczasowego i stałe narażenie

na czynniki szkodliwe, wyzwala w organizmie szereg reakcji obronnych pozwalających

przetrwać najgorsze warunki życia. Z czasem organizm nabywa specyficznych cech

morfologicznych charakterystycznych dla bezdomnych, które rzutują między innymi na

wygląd zewnętrzny oraz wytrzymałość na czynniki szkodliwe. Psychika człowieka

przechodzi równie gwałtowne przeobrażenie, mimo że wiele patologicznych cech mogło

pojawić się zanim dana osoba znalazła się na ulicy. Wykluczenie społeczne

i stygmatyzacja osób bezdomnych wywołuje u nich mechanizmy obronne zaprzeczeń

i wypierania, pozwalające lżej znosić społeczne upodlenie, a wręcz poczuć się kimś

lepszym, bardziej wolnym, wmawiając sobie, że jest się bezdomnym z wyboru. Takie

twierdzenie najczęściej nie wytrzymuje krytyki, bo w przeważającej większości

przypadków żaden wybór nie miał miejsca. Jest to raczej oznaka przystosowania się do

aktualnych warunków. Andrzej Przemieński słusznie proponuje zaniechanie twierdzenia

„bezdomny z wyboru” a zastąpienie go twierdzeniem „bezdomny z własnej winy”.

Traktowanie bezdomności, jako dobrowolnego wyboru może prowokować postawy

negatywne wobec bezdomnych i być przyczyną odmawiania im wszelakiej pomocy [33].

Całościowe spojrzenie na problem bezdomności jest konieczne dla podjęcia

odpowiednich kroków terapeutycznych i udzielenia rzetelnej pomocy odpowiadającej

realnym potrzebom bezdomnego.

I.2 Przyczyny bezdomności

Trudno jest określić jednoznacznie przyczyny bezdomności. Są one indywidualne

w przypadku każdego bezdomnego. Uwarunkowane są najczęściej relacjami

w rodzinie[35], sytuacją życiową, miejscem urodzenia, warunkami bytowymi, zdrowiem

psychicznym i fizycznym itp. Nie bez znaczenia jest też ustrój polityczny kraju, jego

9

prawo, mentalność i obyczaje danego regionu. Wstępne wyniki Narodowego Spisu

Powszechnego wskazują, że najczęściej wymienianą przez osoby bezdomne przyczyną

bezdomności było wypędzenie z mieszkania przez rodzinę lub współlokatorów (prawie

30%), wymeldowanie decyzją administracyjną (około 20%), pozostawienie mieszkania

rodzinie z własnej inicjatywy (17%), eksmisja (prawie 14%) i bezrobocie (10%) [50].

A. Przemieński na podstawie własnych badań przeprowadzonych na bezdomnych

w różnego rodzaju ośrodkach dzieli przyczyny bezdomności na dwie grupy:

mikrospołecznych i makrospołecznych [22].

1. Mikrospołeczne

a. Rodzinne i okresu wczesnej socjalizacji

Półsieroctwo – szczególną rolę odgrywa brak ojca w okresie dzieciństwa

i dojrzewania chłopców

Przedwczesne wymuszone usamodzielnienie się powiązane z niedorozwojem

emocjonalnym i osobowościowym oraz niedojrzałością społeczną. Według

Przemieńskiego dotyczy to dużej części bezdomnych [22]

Przebycie procesu socjalizacji w domach dziecka

Alkoholizm rodziców; odbywanie przez któregoś z rodziców kary więzienia

Doświadczona w dzieciństwie bieda; niskie wykształcenie i status społeczny

rodziców; przemoc w rodzinie; wychowywanie się w rodzinie wielodzietnej

Zakłócona więź między rodzicami a dziećmi

b. Relacje z rodziną pochodzenia

Odrzucenie przez rodzinę z powodu nieakceptowania sposobu życia

Brak możliwości uzyskania pomocy od rodziny pochodzenia

Dobrowolne ograniczenie kontaktów z rodziną pochodzenia

Brak bliskiej rodziny pochodzenia

c. Relacje z rodziną prokreacji

Rozwód, separacja lub rozpad konkubinatu

Ucieczka kobiet wraz z dziećmi z patologicznych rodzin

Złe stosunki z dorosłymi dziećmi

d. Pozyskiwanie środków utrzymania

Bezrobocie

10

Brak środków na utrzymanie i wynajmowanie mieszkania

Utrata zależnego od pracodawcy dachu nad głową, dotyczy głównie byłych

mieszkańców hoteli robotniczych

Zły stan zdrowia uniemożliwiający podjęcie pracy zarobkowej

Niskie kwalifikacje zawodowe

e. Mikroprawne

Eksmisja, nieprawne wyrzucenie z domu

Sprzedaż mieszkania lub domu celem zdobycia środków na alkohol, spłatę

długów

Udawanie bezdomności w celu wyłudzenia świadczeń pomocy społecznej

Świadome unikanie lub brak możliwości spłaty zasądzonych zobowiązań

alimentacyjnych

f. Sposobu życia

Alkoholizm

Pobyt w zakładach karnych

Świadoma ucieczka przed zobowiązaniami alimentacyjnymi

Długotrwałe wykonywanie prac sezonowych lub pracy na czarno

Względne przyzwyczajenie się do sposobu życia bezdomnego

Odmowy przyjęcia do domów pomocy społecznej a także ucieczki z nich

g. Stanu zdrowia

2. Makrospołeczne

a. Rynek pracy i warunki zatrudnienia

Wpływ na rozszerzanie się zjawiska bezdomności poza bezrobociem ma także

upowszechnienie się niestałych form zarobkowania i niskie płace minimalne.

Osoba bezdomna nawet, gdy pracuje nie jest w stanie opłacić mieszkania i innych

wydatków związanych z samodzielnym funkcjonowaniem. Dodatkowym

czynnikiem mającym wpływ na powiększanie się liczby bezdomnych są migracje

zarobkowe ze wsi do miast.

b. Ubóstwo

c. Eksmisje i wymeldowania

11

Na skutek przeprowadzonych procedur sądowych i administracyjnych związanych

ze zmianą prawa wiele ludzi utraciło prawo do zamieszkania lokalu, które

wcześniej użytkowało. W latach 90-tych powszechnym zjawiskiem były eksmisje

na bruk. Wielu dzisiejszych bezdomnych było wymeldowywanych „do nikąd”

podczas odbywania kary pozbawienia wolności.

d. Mieszkalnictwo

Zła polityka mieszkaniowa, brak mieszkań socjalnych dla ludzi ubogich jest jedną

z przyczyn bezdomności

e. Problemy adaptacji społecznej osób opuszczających instytucje takie jak szpitale,

zakłady karne, domy dziecka

f. Klęski żywiołowe

Ofiary klęsk żywiołowych czy katastrof budowlanych nie są przez społeczeństwo

uznawane za osoby bezdomne. Łatwiej też uzyskują pomoc od państwa i lokalnych

społeczności. Bezdomność tych osób jest zazwyczaj przejściowa

Uwarunkowania mikrospołeczne przyczyniają się do wytworzenia u dotkniętej nimi osoby

psychicznego syndromu podatności na bezdomność. Warto jednak zaznaczyć, że niektóre

z nich np. ubóstwo czy wielodzietność podnoszą ryzyko wystąpienia tego syndromu

w mniejszym stopniu niż patologie rodzinne [22]. To w dysfunkcyjnych rodzinach

kształtują się jednostki z zaburzeniami psychicznymi, niedojrzałością emocjonalną,

niezdolne do nawiązywania zdrowych relacji z otoczeniem. U większości bezdomnych

proces socjalizacji przed końcem okresu dojrzewania przebiegał w sposób patologiczny

[22]. A. Przemieński wspomina również o czynnikach sprzyjających pojawieniu się, czy

też pogłębieniu tego syndromu takich jak alkoholizm, popełnianie przestępstw, zły stan

zdrowia psychicznego czy fizycznego. Uwarunkowania makrospołeczne mogą, ale nie

muszą wpływać na proces marginalizacji jednostki. „Regułą jednak jest, – pisze

Przemieński – że zadziałanie któregoś lub kilku czynników zewnętrznych prowadzi do

bezdomności wtedy, gdy osoba, która tego doświadcza, jest już na nią podatna” [22].

Analizując zjawisko ogromnego wzrostu liczby bezdomnych w latach 90-tych

ubiegłego wieku [2] nasuwa się pytanie w jaki sposób zmiany ustrojowe w naszym kraju

miały pływ na zjawisko bezdomności? Miarą ludzkiej wartości w systemie

komunistycznym, jaki zaistniał w Polsce w XX w., jak i kapitalistycznym we

współczesnym wydaniu, jest użyteczność. Ideałem wydaje się być człowiek wydajny

12

i dyspozycyjny, bezkrytycznie podejmujący się swojego zadania w wielkiej machinie

korporacji. Istnieje istotna różnica w obu systemach władzy. W czasach gospodarki

planowej jednostka była bierna wobec odgórnie narzuconych norm, wartości i efektów

pracy. Pojęcie bezrobotnego czy bezdomnego nie miało prawa istnieć w świecie

powszechnego dobrobytu, dostępu do pracy zarobkowej i mieszkania. Końcowy efekt

pracy był taki, jaki z góry zaplanowano, odchył od planu mógł być jedynie dodatni.

Sztuczne podtrzymywanie przy życiu gospodarczej i społecznej utopii dawało przestrzeń

do rozwijania ludzkich wad, takich jak brak szacunku dla dobra wspólnego, powszechna

akceptacja kradzieży wytwarzanego dobra, protekcje, próżniactwo i cwaniactwo, a zabijało

wszelkie objawy twórczego myślenia i odpowiedzialności. Dla ówczesnych wagabundów

powstawały swego rodzaju „inkubatory” w formie hotelów robotniczych, gdzie w kluczu

sarmackiego etosu czyniono z pijaństwa cnotę i zgodnie z wielkopańską tradycją nie

martwiono się o dzień jutrzejszy, gdyż wszystko się należało z racji stanu.

W rzeczywistości hodowano tam przyszłych bezdomnych. Jak słusznie zauważa Kępiński:

„W społeczeństwie „maszynowym” ginie poczucie odpowiedzialności, podstawowe – jak

wiadomo – dla rozwoju normalnego człowieka; wypełnia się tam tylko rozkaz, jest się

automatem, rozwój zostaje zatrzymany, człowiek ulega skarłowaceniu.” [14].

Kiedy doszukujemy się przyczyn bezdomności danej osoby, wyłania się nam cała

paleta kilku lub kilkunastu przyczyn i korelujących z nimi uwarunkowań, z których jedna

jest zazwyczaj dominująca. Poznanie ich wytycza drogę postępowania w procesie

resocjalizacji bezdomnego.

I.3 Psychopatologia bezdomności

Większość społeczeństwa patrzy na bezdomność raczej w kategoriach moralnych

niż medycznych. Czy jest możliwe spojrzeć na bezdomność, jako powikłanie lub

następstwo choroby, czy nawet samą chorobę? Czy bezdomność jest „[…] jedynie

egzystencjalną ceną, jaką niektórzy chorzy, cierpiący na różnorodne patologie musza

płacić za swoją niezdolność funkcjonowania w rzeczywistości” [4] ? Choroby są

nieodłączną częścią egzystencji bezdomnego. Patologie somatyczne występują raczej, jako

następstwo destrukcyjnego trybu życia bezdomnego rzadziej są przyczyną samej

bezdomności a głębokość zaburzeń psychicznych jest ściśle związana z czasem

13

przebywania bezdomnego na ulicy [34]. Zawężenie zjawiska bezdomności tylko do

wymiaru socjoekonomicznego nie wystarcza do tego, by w pełni opisać etiologię

bezdomności. Bieda, marginalizacja społeczna, przemoc, alkohol bezsprzecznie pełnią

istotną rolę w życiu bezdomnych. Jednak, jak zauważa Patrick Declerck, nie wszyscy

pochodzą ze środowisk dotkniętych biedą i wykluczeniem. Wśród bezdomnych można

również spotkać ludzi z tak zwanych wyższych sfer społecznych [4]. Ponadto, analizując

dane Głównego Urzędu Statystycznego zauważymy, że procent ludzi zagrożonych

skrajnym ubóstwem w Polsce w 2011 roku wynosi 6,7 całej populacji [49], a według

danych z Narodowego Spisu Powszechnego przeprowadzonego w 2011 roku wynika, że

liczba bezdomnych wynosi niespełna 24 tysiące osób [50].

Do poszukiwania innej etiologii niż bieda skłania fakt niezwykłego oporu do

zmiany stylu życia przez bezdomnych, pomimo zapewnienia, jakby się wydawało,

wszelkiej potrzebnej pomocy. Gdyby bezdomni byli jedynie ofiarami systemu społeczno-

gospodarczego, oczekiwalibyśmy od nich, że będą korzystać z każdej okazji do poprawy

swojego materialnego i społecznego funkcjonowania. W rzeczywistości jednak tak nie jest.

Doktor Barbara Dickey z Uniwersytetu Harvarda i jej współpracownicy stworzyli

osiemnastomiesięczny program rehabilitacji bezdomnych, który obejmował 112 osób

cierpiących na różne choroby psychiczne [34]. Chciano przez to pokazać, że odpowiedni

program zapewniający należyte warunki mieszkaniowe i materialne połączony z leczeniem

psychiatrycznym i intensywną opieką socjalną umożliwi wyprowadzenie z bezdomności

nawet najcięższe przypadki. Takie same opinie wyrażali inni amerykańscy naukowcy,

przeprowadzający podobne eksperymenty [34]. Tylko nieliczni bezdomni wypadli

z programu w trakcie jego trwania, reszta osiągnęła znakomite wyniki, wychodząc

z bezdomności. Po kilkunastu miesiącach zweryfikowano wyniki programu i okazało się,

że blisko połowa bezdomnych wróciła z powrotem na ulicę i do schronisk, a liczba

popełnianych przez nich przestępstw wzrosła powyżej poziomu wyjściowego [34].

Niepowodzenie tego programu autorzy tłumaczyli współistnieniem uzależnień od alkoholu

i innych środków psychoaktywnych występujących obok chorób psychicznych. Można

mówić tu również o paradoksie negatywnej reakcji terapeutycznej, kiedy pacjent nie może

znieść lepszego samopoczucia. Występuje ona kiedy po poprawie stanu zdrowia pacjenta

następuje remisja, której towarzyszą często jeszcze gorsze objawy [9]. Wielu bezdomnych

14

tylko przez krótki czas wytrzymuje „komfort” placówek opiekuńczych, po czym wracają

z własnej nieprzymuszonej woli z powrotem na ulicę.

Bezdomność będąca wypadkową patologii społecznej, kulturalnej i gospodarczej

nosi również w sobie znamiona zaburzenia psychicznego. Rezultatem mikrospołecznych

przyczyn bezdomności, jak już wyżej wspomniano, według Andrzeja Przemieńskiego, jest

wytworzenie się w konkretnych jednostkach ludzi syndromu psychicznej podatności na

bezdomność „Tworzy go społeczne nieprzystosowanie, a także wyłączenie z systemu

efektywnych więzi społecznych, zwłaszcza rodzinnych, ale także przyjacielskich czy

oferowanych przez zakład pracy. Większość mikrospołecznych uwarunkować

kształtowania się tego syndromu wyrasta na podłożu złych warunków socjalizacji przed

osiągnięciem pełnoletniości.” [22]. Badana przez Przemieńskiego próba bezdomnych

wykazywała dysfunkcjonalność i niektóre patologie ich rodzin pochodzenia, takie jak:

niewypełnianie funkcji opiekuńczych, negatywne wzorce i postawy członków rodziny oraz

poważne zakłócenia więzi [22]. W takich rodzinach kształtują się jednostki o niskim

poczuciu własnej wartości, nie potrafiące nawiązywać poprawnych relacji z innymi

ludźmi, niedojrzałe emocjonalnie, zaburzone psychicznie i niezdolne do podejmowania

akceptowanych społecznie ról. W większości przypadków syndrom podatności na

bezdomność kształtuje się przez nieszczęśliwe dzieciństwo. Innymi czynnikami, które

przyczyniają się do powstania syndromu (szczególnie u osób, których wczesna socjalizacja

przebiegała prawidłowo) lub jego pogłębienia w późniejszym czasie są alkoholizm, pobyty

w zakładach karnych, marginalizacja społeczna, choroby psychiczne i somatyczne [22].

Analizując różne powody bezdomności można zauważyć, że syndrom psychicznej

podatności na bezdomność może być samoistną jej przyczyną bez względu na

uwarunkowania makrospołeczne. Przykładem tego są bezdomni posiadający mieszkanie,

lub tacy, którzy mając dom nie potrafią go z różnych przyczyn utrzymać.

Joanna Chwaszcz w swoich badaniach nad osobowością bezdomnych mężczyzn wskazuje

na wyższy poziom neurotyczności oraz poczucia beznadziejności bezdomnych

w porównaniu z niebezdomnymi. Bezdomni są mniej otwarci, mniej ugodowi i sumienni,

są gorzej przystosowani społecznie i gorzej radzą sobie w sytuacjach trudnych [2].

Kierując się czynnikami osobowościowymi, wyróżnia ona, cztery typy bezdomnych

mężczyzn: typ neurotyczno – zamknięty, sumienno – zamknięty, ekstrawertyczno –

wrażliwy i neurotyczno – wrogi. Joanna Chwaszcz wskazuje tym samym na odmienność

15

osobowościowego funkcjonowania bezdomnych, która odgrywa znaczącą role

w kształtowaniu się syndromu podatności na bezdomność [2].

Ważną cechą bezdomnych jest uzależnienie od pomocy socjalnej, które najczęściej

występuje wtórnie u niepijących alkoholików. Antoni Kępiński pisze: „Im większe

w człowieku wewnętrzne rozbicie, poczucie własnej słabości, niepewność i lęk, tym

większa tęsknota za czymś, co doda mu pewności i wiary w siebie, i z powrotem scali.”

[14]. Postrzeganie siebie, jako beneficjenta pomocy społecznej, jest ideą, która pozwala

bezdomnej osobie zrzucić z siebie odpowiedzialność za stan, w którym się znalazła.

W jego mniemaniu zawinił system, którego stał się ofiarą, a który przez źle zorganizowaną

pomoc społeczną każe mu tkwić na ulicy. Człowiek rezygnuje z podstawowych ról

społecznych, do których zobowiązuje go życie w ludzkiej wspólnocie, a zastępuje je

pretensjonalną postawą oczekiwania - „mnie się należy”. W momencie osiągnięcia

socjalnego „raju” (pokój w przytulisku dla bezdomnych, zasiłek stały, zwolnienie

z płacenia alimentów itp.) w poczuciu wypełnienia się założonej wcześniej idei, bezdomni

zaprzestają jakichkolwiek działań zmierzających do usamodzielnienia. Ograniczają się

jedynie do podtrzymywania „status quo”. Występuje tu charakterystyczne dla zaburzeń

psychicznych egocentryczne lokowanie własnego JA na szczycie hierarchii wartości [14].

Egocentryzm jest wyrazem buntu przeciwko własnemu losowi. „Ja” egocentryka nie jest

źródłem przyjemności, ale niepokoju oraz ambiwalentnych uczuć, w których przeważają te

negatywne. W efekcie zanika niemal zupełnie sfera duchowa w człowieku, która pozwala

oprzeć własną egzystencję na czymś trwalszym niż ludzkie JA. Powoduje to postępujące

skarłowacenie człowieczeństwa wyzutego z wyższych wartości, którego istotą staje się

samozadowolenie. To tutaj leży główna przyczyna tkwienia na ulicy bez ambicji

osiągnięcia wyższych celów i wzięcia pełnej odpowiedzialności za własne życie. Stąd bije

źródło pretensjonalności, zakłamania, próżniactwa i dążenia jedynie do tego, co konieczne

najlepiej cudzymi rękami. Taka sytuacja pozwala osobom bezdomnym nie zwracać uwagi

na moralne aspekty ich życia. Bez skrupułów wykorzystują naiwność ludzi dobrej woli

i instytucji pomocowych. Egocentryzm sprzyja chwiejności emocjonalnej, co przysposabia

do popadania w alkoholizm i inne uzależnienia.

Zauważalny dla osób pracujących w przytuliskach jest fakt, że bezdomni noszą

w sobie dziwny często nieuświadomiony, a już na pewno nie mający odzwierciedlenia

w rzeczywistości lęk. Lęk, który ich paraliżuje przed integracją społeczną [14]. Ten lęk

16

budzi, bądź to agresję wobec otoczenia, bądź powoduje wycofanie. Szczególnie jest to

zauważalne w momencie podnoszenia poprzeczki wymagań resocjalizacyjnych wobec

bezdomnych (można usłyszeć wtedy zdanie: „Dlaczego chcecie uszczęśliwić mnie na

siłę”) albo w chwili kiedy mają się zupełnie usamodzielnić (co często kończy się

powrotem na ulicę). Wyjaśniać takie postawy wydaje się teoria metabolizmu

informacyjnego szeroko opisana przez krakowskiego psychiatrę Antoniego Kępińskiego

[13]. Każdy żywy organizm począwszy od jednokomórkowców, aż po człowieka ma w

swojej naturze zaprogramowane dwa podstawowe prawa biologiczne: zachowania

własnego życia oraz zachowania gatunku. Te dwa prawa odnoszą się zarówno do

metabolizmu energetycznego, jak i informacyjnego człowieka. Antoni Kępiński dzieli

metabolizm informacyjny na dwie fazy, do każdej przypisując jedno z dwóch

podstawowych praw biologicznych [13]. Prawo zachowania własnego życia przynależy do

pierwszej fazy metabolizmu informacyjnego, która jest pierwszą reakcją ustroju na bodźce

pochodzące z zewnętrznego środowiska jak i wewnętrznego. Mobilizuje ustrój do walki

lub ucieczki. Na jej tle buduje się druga faza metabolizmu informacyjnego, która

odpowiada za wybór z wielu możliwych form zachowania się, odpowiedniego dla danej

sytuacji. O ile pierwsza faza jest krótkotrwała, autonomiczna oraz spontaniczna i odbywa

się pod progiem naszej świadomości, o tyle w drugiej fazie występują już stałe

zautomatyzowane mechanizmy zależne od naszej woli i kształtowane przez środowisko

[13]. Pierwsze prawo biologiczne wymaga od ustroju niszczenia innych organizmów

w myśl zasady „zniszczę albo będę zniszczony” i mobilizuje postawę „od” otoczenia –

walki i agresji. Drugie prawo biologiczne, charakterystyczne dla drugiej fazy metabolizmu

informacyjnego mobilizuje postawę „do”, dążącą do integracji z otoczeniem osiągającej

swój szczyt w akcie prokreacji. Podobnie jak w procesach metabolizmu energetycznego

w metabolizmie informacyjnym musi istnieć równowaga miedzy procesami

katabolicznymi (niszczenia – pierwsze prawo biologiczne), a anabolicznymi (budowania –

drugie prawo biologiczne) [13]. Problem zaczyna się wtedy kiedy mechanizmy drugiej

fazy metabolizmu informacyjnego, gdzie chodzi o konsekwentne utrzymanie określonej

linii postępowania, przechodzą do pierwszej fazy, ogarniając tę część życia uczuciowego,

która odpowiada za sygnały nadchodzącego zagrożenia, mobilizujące do postawy leku

i agresji „od”. Człowiek taki zrywa kontakt z rzeczywistością, a jego uczucia zostają

zawieszone w próżni. Lęk traci swój biologiczny sens sygnału ostrzegawczego [13].

17

Problem ten występuje wśród ludzi bezdomnych, u których bezsens lęku i agresji jest

czymś zauważalnym gołym okiem. Utrwalona u osoby bezdomnej postawa „od” każe jej

zawsze wybierać walkę lub ucieczkę. W pierwszym przypadku osoba zbliża się do

otoczenia i w myśl zasady „zniszczę albo będę zniszczony”, niszczy otoczenie i pozostaje

ostatecznie sam na polu walki. W drugiej postawie ucieczki, otoczenie pozostaje

nienaruszone ale osoba zrywa z nim kontakt. Antoni Kępiński pisze, że: „[...] jest to więc

subiektywna jego dekonstrukcja. [...]; na tej zasadzie dzieci zamykają oczy, by skoro same

nie widzą, tym samym nie być widziane i w ten sposób oddalić od siebie groźne

otoczenie.” [13]. Druga faza metabolizmu informacyjnego odpowiedzialna za postawę

„do”, integrująca nas ze środowiskiem nie funkcjonuje, a przez to nie rozwija się

w człowieku. Uczucia leku i agresji są, przez swoje destrukcyjne działanie na osobę,

uczuciami negatywnymi, które utrwalone, jak to jest w przypadku bezdomnych, każą im

stale walczyć bądź uciekać. Na zasadzie dwukierunkowości uczuć dochodzi do niszczenia

otoczenia i niszczenia siebie, agresja rodzi autoagresję czyli lęk przed samym sobą. Antoni

Kępiński podsumowując postawę „od” pisze: „Uczucia negatywne wiążą się z postawą

„od” otoczenia, tj. dąży się w nich do zerwania z nim kontaktu; w ten sposób podcina się

podstawę zasadniczego zjawiska życia, tj. metabolizmu zarówno energetycznego, jak

i informacyjnego. W tym sensie są one naznaczone śmiercią.” [13]. Śmierć społeczna

równa się śmierci biologicznej [14].

Każde zachowanie uznawane powszechnie za dewiacyjne wobec normy społecznej

słusznie czy nie, skazane jest na wykluczenie społeczne. Takim zachowaniem

dewiacyjnym jest niewątpliwie bezdomność. Mechanizm wykluczenia społecznego działa

w dwóch kierunkach. Wyrzuca ludzi poza granicę normalnej egzystencji, odcinając ich od

dóbr powszechnych takich, jak na przykład praca i korzyści z niej płynące. Z drugiej

strony mechanizm wykluczenia zostaje przyswojony przez bezdomnych czyniąc ich

własnymi oprawcami „Kloszard to wyrzutek, który już nie może żyć inaczej niż

w warunkach wykluczania samego siebie. Patologiczne autowykluczenie, przymusowe

i wewnętrzne, prowadzi człowieka poza granice marginalizacji, wyznaczone przez procesy

wykluczenia społecznego.” [4]. Declerck uznaje marginalizację za objaw rzutujący na cały

obraz kliniczny bezdomnego. Bezdomność traktuje jako przejaw nieuświadomionego

pragnienia jednostki stale poszukującej tego, co najgorsze, podświadomie dążąc do

poszerzenia zakresu swojej marginalizacji [4]. Jako ilustracje tego zjawiska Declerck

18

podaje wielokrotne i jakby zaplanowane gubienie dokumentów przez bezdomnych

„Powoduje ono oczywiście automatyczny paraliż społeczny osoby bez dokumentów, która

nie może podjąć kroków w celu uzyskania wsparcia pomocy społecznej. Podwójny ruch,

przez który osoba ta nie tylko w sposób symboliczny traci administracyjne

uprzedmiotowienie, lecz również zyskuje niezrównany argument na poparcie tezy, że nic

nie jest dla niej możliwe” [4]. Żadne działanie nie może zakończyć się sukcesem.

Bezdomny skupia się wtedy na porzuceniu własnej sprawy i ucieczce. Występuje tu

dodatnie sprzężenie zwrotne automarginalizacja pogłębia wykluczenie społeczne, które

z kolei potęguje automarginalizację. Osoba staje się coraz bardziej wyobcowana

i zamknięta w oderwanym od rzeczywistości świecie własnych mechanizmów obronnych.

W końcowym etapie dochodzi również do wyobcowania się od własnego ciała.

Przykładem takich zachowań jest skrajny brak higieny osobistej czy zgody na amputację

odmrożonej kończyny mimo, że zaniechanie operacji grozi śmiercią, lub bardzo częste

zaniedbywanie owrzodzeń podudzi pozostawianych przez wiele miesięcy bez opatrunku.

Mowa tu o bezdomnych, którzy nie mają zdiagnozowanych żadnych chorób psychicznych.

Declerck widzi w bezdomności skrajny przejaw zaburzenia osobowości zwanego

narcyzmem, bo „Jak inaczej wytłumaczyć postawę tych ludzi, którzy kpią z potrzeby

natychmiastowej, ratującej życie interwencji lekarskiej, odmawiając jej nie z zamiarem

samobójstwa, lecz w odruchu agresji i negowania naczelnej zasady rzeczywistości?” [4].

Fakt, że bezdomność nie jest jedynie zjawiskiem socjoekonomicznym jest

niepodważalny. Mówienie o bezdomności jako społecznej konsekwencji alkoholizmu czy

biedy, również wydaje się być uproszczone, wszak wiadomo, że nie każdy dotknięty

ubóstwem czy alkoholizmem zostaje bezdomnym. Takie przesłanki jak podatność na

bezdomność, uzależnienie od pomocy socjalnej, tkwienie na ulicy mimo kompleksowo

zapewnionej pomocy, utrwalona postawa „od”, egocentryzm i narcyzm, które w wielu

wypadkach występują równocześnie u bezdomnych, skłaniają do przyjrzenia się

bezdomności jako odrębnej jednostce chorobowej, a przynajmniej skrajnej fazie

zaburzenia osobowościowego.

19

Rozdział II. Albertyński model pomocy bezdomnym w Przytulisku dla

Bezdomnych Mężczyzn w Krakowie.

II.1 Rys historyczny

Zgromadzenie Braci Albertynów oparte na III Regule Św. Franciszka z Asyżu jest

instytutem zakonnym niekleryckim przynależącym do Kościoła Rzymskokatolickiego.

Zostało założone w roku 1888 w Krakowie przez artystę malarza, uczestnika Powstania

Styczniowego Św. Brata Alberta – Adama Chmielowskiego. Za główny cel swojej

działalności wyznacza sobie: „Ratunek natychmiastowy każdego ubogiego w jego

podstawowych potrzebach, a w dalszym celu poprawę stanu materialnego i moralnego

najniższego proletariatu” [44]. Klasztory albertyńskie: „[…] mają być domami

miłosierdzia: „chwilowego schronienia, stałego przytułku i pracy dla włóczęgów,

próżniaków żebrzących i wyrobników bez zajęcia w stałym dążeniu do ich uspołecznienia

i umoralnienia” [44]. Przed II Wojną Światową działalność braci rozwijała się w szybkim

tempie głównie na terenach Galicji. Powstawały nowe przytułki, zakłady pracy, domy dla

sierot i szkoły dla ubogiej młodzieży. Wojna w dużej mierze zahamowała rozwój

Zgromadzenia pozbawiając życia dużą część jego członków, włącznie z zarządem

generalnym zgromadzenia. W latach 50-tych w imię zachodzących zmian społecznych

zabroniono funkcjonowania przytułków dla ubogich w kraju powszechnego dostępu do

pracy i mieszkań. Bracia zostali przekierowani do pracy w Domach Pomocy Społecznej

dla psychicznie chorych administrowanych przez zależne od władzy Stowarzyszenie

Katolików „Caritas”. Stowarzyszenie to miało za zadanie destrukcyjnie wpływać na

struktury Kościoła Katolickiego m. in. w zgromadzeniach zakonnych.

Wojna i czasy powojenne były bardzo trudnym okresem w historii Zgromadzenia

Braci Albertynów [25]. Po zmianach ustrojowych w 1989 roku w Polsce ujawnił się

ponownie problem bezdomności. Dało to albertynom sposobność powrotu do pierwotnej

działalności. Dekretem z dnia 05.10.1989 Metropolita Krakowski Franciszek Kardynał

Macharski zezwolił na utworzenie wspólnoty zakonnej zgromadzenia, w budynku

należącym do wspólnoty Ojców Augustianów, która miała zająć się pracą

w nowopowstałym Przytulisku w Krakowie – Prokocimiu przy ulicy Górników 29 [42].

20

Miesiąc później, bo 04.11.1989 Starszy Zgromadzenia Braci Albertynów brat Faustyn

Medoń wydał dekret erygujący Dom Zakonny Braci Albertynów, w którym pisze, co

następuje: „Mając na uwadze dobro Kościoła, Zgromadzenia i Ubogich, za zgodą rady

generalnej Zgromadzenia i pisemnym pozwoleniem Księdza Kardynała Metropolity

Krakowskiego eryguję dom zakonny Zgromadzenia Braci Albertynów w Krakowie –

Prokocimiu przy ul. Górników. W wymienionym domu będą bracia prowadzić

„Przytulisko” pod wezwaniem Świętego Brata Alberta dla 30 ubogich mężczyzn.” [39].

Tym samym bracia Albertyni po niespełna 40 latach powrócili na krakowskie ulice, aby

zgodnie z wolą świętego założyciela dzielić swój los z najuboższymi. W początkach pracy

nie brakowało trudności związanych przede wszystkim z brakiem merytorycznego

przygotowania i nieznajomości środowiska bezdomnych. Było to stosunkowo nowe

zjawisko w Polsce, którego trzeba było się uczyć [32]. W przytulisku pracowało od 4 do 5

braci [40], zapewniano trzy posiłki dziennie. Od samego początku bracia starali się

organizować pracę zarobkową dla swoich podopiecznych. Dom przy ul. Górników

finansowany był z ofiar składanych przez ludzi przy okazji uroczystości kościelnych

związanych z kultem św. Brata Alberta. Szybko okazało się, że potrzeby przerastają

możliwości lokalowe Przytuliska i rozpoczęto starania o nowy budynek. Z dniem

01.09.1990 Przytulisko zostało przeniesione do większego lokalu przy ulicy Kościuszki 23

[46] należącego do Zgromadzenia Sióstr Augustianek. Od roku 1991 Przytulisko weszło

w współprace z Caritas Archidiecezji Krakowskiej, która przejęła część finansowania

domu. Rozpoczęto też udane starania o dofinansowanie z instytucji państwowych.

W nowym domu otwarto dodatkowo łaźnie publiczną, gdzie bezdomni mogli oprócz

kąpieli dostać nowe ubrania a w razie potrzeby poddać się zabiegom odrobaczającym.

Zwiększono też liczbę miejsc początkowo do 48 [45] a z czasem do 65 [37]. W nowych

pomieszczeniach Przytuliska pracowało 6 braci. Znalazło się tam również miejsce na

stworzenie gabinetu lekarskiego, sali chorych, świetlicy, miejsca spotkań grup AA

i kaplicy. Równocześnie w innych miejscach Krakowa funkcjonowała kuchnia

i noclegownia dla bezdomnych a od roku 2001 hostel dla bezdomnych z mieszkaniami

chronionymi prowadzone przez braci Albertynów. 11.05.2011 roku po upływie okresu

najmu lokalu przy ul. Kościuszki 23 przeniesiono Przytulisko na ul. Skawińską 6 na

miejsce działającej tam dotąd noclegowni [38][41]. Od tego momentu Bracia Albertyni

prowadzą Przytulisko samodzielnie. W nowym lokalu liczba miejsc została ograniczona do

21

55. W Przytulisku działają dwie grupy AA, grupa GWAB, Krąg Biblijny, Gabinet

Lekarski, Kuchnia dla Ubogich oraz Fundacja Zgromadzenia Braci Albertynów zajmująca

się tworzeniem miejsc pracy dla mieszkańców albertyńskich placówek i wspieraniem

działalności zgromadzenia.

II.2 Zasady funkcjonowania Przytuliska

II.2.1 Istotne cechy charyzmatu posługi braci Albertynów

Charyzmat albertyński swoje źródło czerpie z Ewangelii Jezusa Chrystusa. Bracia

żyjąc w czystości, ubóstwie i posłuszeństwie dążą do zjednoczenia z Bogiem przez służbę

najuboższym. W ludziach sponiewieranych, opuszczonych i cierpiących dopatrują się

podobieństwa do samego Chrystusa, który po biczowaniu ubrany w cierniową koronę

i purpurowy płaszcz zostaje wyprowadzony przez Piłata przed tłum i przedstawiony, jako

„Ecce homo”, oto człowiek [1]. Działania wobec ubogich podejmowane przez albertynów

mają na celu odbudowanie ludzkiej godności, która jest obrazem i podobieństwem samego

Boga. W pierwszym rzędzie starają się bracia zaspokoić podstawowe potrzeby

bezdomnego takie jak posiłek, kąpiel, zmiana odzieży i w miarę możliwości zapewnienie

dachu nad głową. W jednym ze sprawozdań Brat Albert pisze: „Włóczęgów, których do

nas przyprowadza nędza, głód lub przysyła policja, myjemy, karmimy, łatamy ich

łachmany, uczymy pacierza i prawd Bożych, uczymy też pracy. Niejeden wyszedłszy od

nas zamiast dalej włóczyć się, pić, kraść, bierze się do roboty i staje się porządnym

człowiekiem” [17]. Brat Albert zdawał sobie sprawę jak bardzo poranieni ludzie trafiają do

przytułków, dlatego zwracał szczególną uwagę na wymiar równości między braćmi

a ubogimi, której podstawą było Boże synostwo każdego człowieka: „My nie mamy nad

nimi żadnej władzy i nie chcemy jej mieć, nie jesteśmy ich przełożonymi, lecz

towarzyszami. Nie mówimy kazań, nie narzucamy się z naszymi poglądami, jedynie

żyjemy z nimi. Chodzi nam o to, aby się nie wyróżniać; jedynie czynem i przykładem.

A i ten przykład powinien być tak zbliżony do otaczających warunków, tak pokorny, aby

nie raził, nie upokarzał.” [30]. Idea równości realizuje się przede wszystkim przez

mieszkanie z bezdomnymi pod jednym dachem, wspólną kuchnię, modlitwę i wspólną

pracę. W takich warunkach samoistnie tworzy się wspólnota, która sama z siebie

22

oddziałuje terapeutycznie, będąc jednocześnie alternatywą dla środowiska ulicznego.

W pracy widział brat Albert jeden z głównych postulatów oddziaływań profilaktycznych.

Praca odgrywa znaczącą rolę w kształtowaniu się osobowości a także w uczeniu się

nawiązywania więzi społecznych i odpowiedzialności. Człowiek pracując zaspokaja

podstawowe potrzeby takie, jak potrzeba kreatywności, użyteczności i bycia dla innych.

Dlatego nieodłączną częścią przytułków były warsztaty pracy. W swoim testamencie brat

Albert nakazał braciom iść zawsze tam gdzie warunki są najcięższe i gdzie nikt nie służy

ludziom opuszczonym. Mają bracia zawsze wierzyć w człowieka i w dobro tkwiące

głęboko w nim: „[…] które można wyzwolić dobrym słowem czy też miłosiernym

znakiem, jak choćby miską strawy”. [44].

II.2.2 Organizacja Przytuliska

Przytulisko dla Bezdomnych Mężczyzn prowadzone przez Zgromadzenie Braci

Albertynów mieszczące się przy ulicy Skawińskiej 6 w Krakowie, jest placówką

stacjonarną, której celem jest: „Pomoc ubogim w zaspokajaniu ich podstawowych potrzeb,

a następnie w usamodzielnianiu i powrocie do życia w społeczeństwie przez pomoc

w rozwiązywaniu życiowych problemów oraz poprawę stanu materialnego, moralnego

i duchowego” [43]. Do Przytuliska przyjmowani są bezdomni mężczyźni bez względu na

pochodzenie, wiek, wyznawaną religię czy przeszłość. Warunkiem przyjęcia do

Przytuliska jest wyrażenie chęci podjęcia starań na rzecz wyjścia z bezdomności oraz

zaakceptowanie regulaminu i zwyczajów domu. Czas pobytu w Przytulisku nie powinien

przekraczać 6 miesięcy. Przedłużenie pobytu pozostawione jest do decyzji dyrektora domu

a dotyczy zazwyczaj osób oczekujących na miejsce w domu pomocy społecznej lub

podejmujących się terapii odwykowych. Wszyscy mieszkańcy zobowiązani są do

całkowitej abstynencji od alkoholu, narkotyków i innych środków odurzających.

Mieszkańców obowiązuje również praca na rzecz domu zlecana przez braci. Posiadający

stały dochód uczestniczą w finansowaniu domu w wysokości 50% zasiłku socjalnego,

na dzień dzisiejszy jest to ok. 250 zł. [43]. Podstawą prawną regulującą zasady działania

Przytuliska jest regulamin podpisywany przez każdego nowoprzyjętego mieszkańca,

którego nieprzestrzeganie jest karane z usunięciem z domu włącznie [43]. Zarządzanie

domem spoczywa zarówno na barkach braci jak i mieszkańców. Kluczowe decyzje

23

podejmowane są przez dyrektora domu, po wysłuchaniu zdania mieszkańców i wspólnoty

braci. Wspólne konsultacje dotyczące codziennego funkcjonowania Przytuliska odbywają

się przy najmniej raz w miesiącu podczas spotkania wspólnoty domowej, na których

uczestnictwo wszystkich mieszkańców jest obowiązkowe. Oprócz tego codziennie po

śniadaniu odbywa się spotkanie z bezdomnymi, którzy nie pracują poza Przytuliskiem

w celu zorganizowania im pracy w domu. W ramach Przytuliska działa kuchnia dla

ubogich, łaźnia i gabinet lekarski. W przytulisku znajduje się 55 miejsc noclegowych

w pięcio, sześcio i ośmioosobowych pokojach znajdujących się na dwóch kondygnacjach.

Każdy mieszkaniec ma zapewnioną szafę na ubrania i małą szafkę na rzeczy codziennego

użytku. Oprócz tego w budynku mieści świetlica, która jest jednocześnie miejscem spotkań

grup terapeutycznych, biblioteka z dostępem do Internetu oraz kaplica. W Przytulisku

pracuje dziewięciu braci: dyrektor, ekonom i kierownik kuchni, kierowca, pielęgniarz,

pracownik socjalny, dwóch opiekunów, kierownik łaźni i furtian. Bracia pracujący

w Przytulisku nie pobierają wynagrodzeń. Finansowanie w jednej połowie opiera się na

dotacjach państwowych a w drugiej na dotacjach z zagranicznych i krajowych fundacji

oraz ofiar materialnych i pieniężnych indywidualnych sponsorów. Bezdomni

przebywający na stałe w Przytulisku mają zapewnione trzy posiłki dziennie w tym jeden

dwudaniowy, oprócz tego przez sześć dni w tygodniu, oprócz sobót, wydawana jest ciepła

zupa dla ludzi przychodzących spoza Przytuliska (około 250 porcji dziennie).

W zależności od potrzeby otrzymują również pomoc medyczną, prawną, rzeczową

i finansową. Każdy mieszkaniec zobowiązany jest do wyrobienia sobie dowodu

tożsamości o ile takiego nie posiada oraz zadbania o objęcie powszechnym

ubezpieczeniem zdrowotnym. Brak ubezpieczenia zdrowotnego jest pospolitym

zjawiskiem wśród bezdomnych poza schroniskowych. Najczęstszym sposobem zdobycia

ubezpieczenia zdrowotnego przez bezdomnych niezatrudnionych przez pracodawcę jest

uzyskanie prawa do zasiłku socjalnego, osoby nie kwalifikujące się do zasiłku rejestrują

się w Urzędzie Pracy. Niewielka część bezdomnych posiada renty lub emerytury tytułem,

których otrzymują prawo do darmowych usług medycznych.

II.2.3 Organizacja pomocy ludziom bezdomnym przebywającym w Przytulisku

24

Przytulisko jest instytucją pomocową, której naczelnym celem jest dobro człowieka.

Wszelkie działania wobec osób przebywających w Przytulisku podejmowane są

z poszanowaniem godności osobistej bezdomnych i ich wolnej woli. Pomoc mieszkańcowi

obejmuje wszystkie wymiary jego egzystencji a sposób jej udzielania dostosowywany jest

indywidualnie do każdej osoby w zależności od realnych potrzeb bezdomnego

i możliwości Przytuliska. Każdy nowoprzyjęty mieszkaniec zostaje odrobaczony, dostaje

nowe ubrania i przybory do codziennej higieny osobistej. W dalszej kolejności

przeprowadzany jest z nim wywiad środowiskowy i zdrowotny mający na celu

rozpoznanie deficytów i zaplanowanie odpowiednich działań. Jedną z ważniejszych zasad

działań resocjalizacyjnych pracowników Przytuliska jest nie narzucanie proponowanego

modelu pomocy. Zadaniem opiekuna jest rozmawianie, motywowanie i proponowanie

konkretnych rozwiązań w poczuciu wzajemnego zaufania i poszanowania autonomii

bezdomnego oraz jego inicjatywy zgodnie ze wskazaniem Brata Alberta, który pisał, że:

„Inicjatywa i wolność osobista, rzeczy każdemu człowiekowi najdroższe, które więc

w działaniu dobroczynnym uszanować trzeba” [48]. Przytulisko ma za zadanie stworzyć

odpowiednie warunki, atmosferę, poczucie bezpieczeństwa i wszystko co konieczne jest do

rozpoczęcia pracy nad zmianą swojego życia przez bezdomnego. Na miejscu dostępne są

następujące świadczenia pomocowe:

a. Medyczne – w Przytulisku działa Gabinet Lekarski, w którym dwa razy w tygodniu

przyjmują lekarze interniści. Do Gabinetu może zgłosić się każdy mieszkaniec

domu niezależnie od tego czy posiada ubezpieczeni zdrowotne. W Gabinecie

udzielane są porady internistyczne, wypisywane recepty, wnioski do komisji

orzekających o stopniu niepełnosprawności, wnioski do domu pomocy społecznej

a w razie potrzeby wydawane jest skierowanie do szpitala. Ponadto bezdomny

może liczyć na wykonanie badania fizykalnego, pomiar ciśnienia tętniczego krwi

i poziomu cukru we krwi. Na miejscu przez siedem dni w tygodniu dostępny jest

brat pielęgniarz.

b. Terapeutyczne – jak już wspomniano wyżej większość bezdomnych

zamieszkujących Przytulisko jest uzależnionych od alkoholu a nie rzadko też i od

innych używek. Zadaniem braci jest wczesne wykrycie objawów uzależnienia

i przeprowadzenie rozmowy mającej na celu uświadomienie problemu. Kiedy dana

osoba przyznaje się do uzależnienia, kierowana jest na specjalistyczną terapię

25

zamkniętą do najbliższego ośrodka terapii uzależnień. Po pozytywnym ukończeniu

terapii w ośrodku jej kontynuację umożliwiają dwie grupy wsparcia Anonimowych

Alkoholików działające przy Przytulisku. Nie zawsze osoba uzależniona wyraża

chęć do uczestniczenia w mityngach AA, alternatywą dla takich osób jest terapia

indywidualna bądź grupowa w stacjonarnych ośrodkach terapii uzależnień. Ponadto

w Przytulisku działa grupa wsparcia dla wychodzących z bezdomności GWAB,

której celem jest pomoc w znalezieniu pracy i mieszkania [32]. Dla wielu

mieszkańców jedynym środowiskiem terapeutycznym jest sama wspólnota domu,

jaką tworzą mieszkańcy wraz z braćmi. Uczą się w niej na nowo nawiązywać

relacje społeczne, rozwiązywać konflikty, zawiązują się nowe znajomości, rodzi się

poczucie solidarności i odpowiedzialności za współmieszkańców i dom. Istotnym

elementem terapeutycznym jest praca. Każdy mieszkaniec zobowiązany jest

w miarę swoich możliwości do pracy. Ci, którzy nie pracują poza domem dostają

odpowiednią pracę w domu na zasadzie miesięcznego dyżuru. Od dwóch lat przy

Przytulisku działa Fundacja Zgromadzenia Braci Albertynów, której jednym

z zadań jest stwarzanie miejsc pracy dla bezdomnych. Na dzień dzisiejszy Fundacja

zatrudnia siedmiu bezdomnych przy różnego rodzaju pracach porządkowych

i zbiórce makulatury. Dochody uzyskiwane przez Fundację przeznaczone są na

opłacenie etatów oraz wspieranie działalności charytatywnej Zgromadzenia.

c. Duszpasterskie – Albertyński model pomocy bezdomnym kładzie duży nacisk na

rozwój sfery duchowej bezdomnych, upatrując w tym jeden z ważnych elementów

na drodze powrotu do pełni człowieczeństwa. W przytulisku działa kaplica

rzymsko – katolicka, w której codziennie dla mieszkańców odprawiana jest Msza

Święta i różaniec. Osoby innych wyznań informowane są o miejscach gdzie mogą

uczestniczyć w nabożeństwach wyznawanej przez siebie religii. Raz na dwa

tygodnie organizowane jest ekumeniczne spotkanie z Ewangelią, na którym

bezdomni wraz z braćmi medytują i rozważają podany fragment Pisma Świętego.

Spotkania te mają na celu otwarcie niedostępnych dla wielu pokładów mądrości

Świętych Pism. Uczestnictwo w praktykach religijnych jest zupełnie dobrowolne

i pozostawione sumieniu każdego z mieszkańców. Bracia nie zajmują się

duszpasterstwem w potocznym tego słowa znaczeniu. Skupiają się raczej na

dawaniu świadectwa swoim życiem, które często prowokuje bezdomnych do

26

zastanowienia się nad swoją relacją z Bogiem. Swoim postępowaniem bracia

wskazują na wartości uniwersalne sprzyjające rozwojowi całego człowieka a siłą

rzeczy w ich przypadku zakorzenionych w chrześcijaństwie.

d. Socjalne – Przytulisko objęte jest opieką pracownika socjalnego Miejskiego

Ośrodka Pomocy Społecznej w Krakowie. Pracownik socjalny działa we

współpracy z bratem zajmującym się sprawami socjalnymi mieszkańców domu.

Działalność ta zapewnia mieszkańcom pomoc w uzyskaniu dowodu osobistego,

zasiłku stałego, celowego, renty socjalnej, miejsca w domu pomocy społecznej,

ubezpieczenia zdrowotnego. Kompletowaniu dokumentów potrzebnych do

stanięcia przed Powiatowym Zespołem d.s. Orzekania o Stopniu

Niepełnosprawności oraz dokumentów potrzebnych do uzyskania świadczeń

emerytalno – rentowych. Pomoc w uzyskaniu mieszkania socjalnego, pokrywania

kosztów za pobyt w szpitalu, w organizacji pogrzebów. Kolejnym zadaniem jest

motywowanie do aktywności zawodowej, pomoc w znalezieniu pracy a czasem

pomoc w nawiązaniu kontaktu i relacji z najbliższą rodziną.

II.3 Działalność Gabinetu Lekarskiego Przytuliska im. św. Brata Alberta w Krakowie

Jednym z głównych problemów, którym należy zaradzić w pierwszej kolejności,

u nowoprzyjętych mieszkańców Przytuliska jest zły stan ich zdrowia. Nieraz wycieńczeni,

z objawami zatrucia alkoholowego, z odmrożeniami i owrzodzeniami kończyn,

z towarzyszącymi nieleczonymi chorobami przewlekłymi wymagają natychmiastowej

interwencji lekarskiej i pielęgniarskiej. W tym celu w Przytulisku działa Gabinet Lekarski

Przytuliska Św. Brata Alberta, w którym udzielane są kompleksowe porady internistyczne.

Opiekę pielęgniarską świadczą wyspecjalizowani w tym kierunku bracia pielęgniarze.

Wszystkie usługi świadczone w Gabinecie są bezpłatne a pracownicy nie pobierają za

swoje usługi żadnych wynagrodzeń. Początki działalności Gabinetu Lekarskiego sięgają

roku 1992, kiedy to Przytulisko mieszczące się przy ulicy Kościuszki 23 dzięki

uprzejmości dr n. med. Antoniego Marcinka prezesa Fundacji na rzecz Szpitala im.

Gabriela Narutowicza w Krakowie objęte zostało opieką medyczną. Fundacja ta zrzesza

lekarzy, pielęgniarki, psychologów i innych specjalistów działających na rzecz Szpitala im.

Gabriela Narutowicza oraz prowadzi działalność charytatywną. Od samego początku

27

kierownikiem Gabinetu Lekarskiego Przytuliska jest pani lek. med. Maria Smarzyńska -

Filipecka, której w przeciągu 21 lat istnienia Gabinetu pomagali m. in. dr n. med.

Krzysztof Mruk internista, endokrynolog, lek. med. Anna Marcinek dermatolog, lek. med.

Anna Grabowska psychiatra, dr n. med. Janusz Jamski chirurg, lek. med. Adam

Korczyński chirurg, lek. med. Romuald Sokoła laryngolog [32]. Od około 7 lat stale

z Przytuliskiem współpracuje pani lek. med. Marianna Zdanowska. Od lipca 2011 roku

Gabinet Lekarski Przytuliska przeniósł się do budynku przy ulicy Krakowskiej 43

sąsiadującego z Przytuliskiem. W nowych pomieszczeniach przystosowanych do

działalności leczniczej znalazło się miejsce dla przestronnego gabinetu, pokoju socjalnego

toalety dla personelu i pacjentów oraz poczekalni. Cały Gabinet przystosowany jest do

obsługi niepełnosprawnych. Gabinet Lekarski działa dwa razy w tygodniu przez dwie

godziny dziennie. Od początku swojej działalności w nowych pomieszczeniach Gabinetu

Lekarskiego udzielono 731 porad internistycznych. Swoją bezinteresowną postawą

i empatią wobec bezdomnych lekarze pracujący na rzecz Przytuliska zdobyli sobie

wdzięczność i ogromne zaufanie mieszkańców nawet tych, wśród, których służba zdrowia

nie cieszyła się dotąd dobrą sławą.

Rozdział III. Charakterystyka populacji bezdomnych przebywających

w Przytulisku dla Bezdomnych Mężczyzn prowadzonym przez

Zgromadzenie Braci Albertynów w Krakowie, w świetle badań własnych.

III.1 Metodologia badań

Głównym celem przedstawionych poniżej badań było uzyskanie odpowiedzi na

pytanie, jakie jednostki chorobowe występują najczęściej w populacji osób bezdomnych

przebywających w Przytulisku dla Bezdomnych Mężczyzn prowadzonym przez

Zgromadzenie Braci Albertynów w Krakowie, a także scharakteryzowanie bezdomnego

pacjenta, z którym na co dzień spotyka się pracujący/ca w Przytulisku

pielęgniarz/pielęgniarka.

W badaniu posłużono się przede wszystkim metodą sondażu diagnostycznego,

a narzędziem badawczym był wywiad w formie rozmowy kierowanej. Wywiad miał na

28

celu zebranie niektórych danych osobowych (wiek, pochodzenie), danych dotyczących

zjawiska bezdomności (długości pobytu na ulicy, w przytulisku, subiektywnego

rozumienia bezdomności), oraz danych dotyczących zdrowia bezdomnych, posiadanego

ubezpieczenia, nałogów, korzystania z terapii uzależnień, pobytów w szpitalach.

W wywiadzie zadawano następujące pytania:

1. Wiek?

2. Miejsce urodzenia: ?

3. Od jak dawna jesteś osobą bezdomną?

4. Czym jest według ciebie bezdomność?

5. Od ilu miesięcy przebywasz w Przytulisku?

6. Jak oceniasz aktualny stan swojego zdrowia?

7. Czy leczysz się aktualnie z powodu jakiejś choroby?

8. Kiedy ostatni raz przebywałeś w szpitalu i z jakiego powodu?

9. Ile razy przybywałeś w swoim życiu w szpitalu?

10. Ile razy przebywałeś w szpitalu jako osoba bezdomna?

11. Czy posiadasz aktualne ubezpieczenie zdrowotne?

12. Źródło ubezpieczenia?

13. Czy wymagasz pomocy osób trzecich w codziennym funkcjonowaniu?

14. Czy używasz sprzętu ortopedycznego lub medycznego?

15. Jakie choroby ostre przebyłeś w swoim życiu?

16. Czy chorujesz na choroby wrodzone, genetyczne?

17. Czy chorujesz aktualnie, na jakąś chorobę przewlekłą?

18. Czy na którąś z wyżej wymienionych przez ciebie chorób chorowali twoi rodzice?

19. Czy wystąpiły kiedyś u ciebie choroby pasożytnicze takie jak świerzb czy

wszawica?

20. Czy byłeś kiedyś poddany operacji?

21. Czy jesteś osobą uzależnioną? Od jakiej substancji?

22. Czy brałeś udział w terapii uzależnień?

23. Czy korzystasz z grup wsparcia dla uzależnionych takich jak AA?

24. Jakich chorób najbardziej obawiasz się w swoim życiu?

W trakcie wywiadu pytania były uściślane w zależności od indywidualnej potrzeby

rozmówcy i jego stanu psychicznego. Wywiad był przeprowadzony w miesiącu styczniu

29

2013 roku. W wywiadzie dobrowolnie i anonimowo wzięło udział 58 bezdomnych

mieszkańców Przytuliska.

Innym źródłem danych empirycznych dotyczących występujących jednostek

chorobowych w badanej populacji są dobrowolnie udostępnione przez bezdomnych karty

informacyjne z leczenia szpitalnego z ostatnich trzech lat. Ponadto, charakteryzując

pacjenta bezdomnego, autor niniejszej pracy korzystał z bogatej tradycji służby ludziom

bezdomnym świadczonej przez Zgromadzenie Braci Albertynów, którego jest członkiem,

oraz z własnej intuicji popartej doświadczeniem ponad czterech lat pracy w Przytulisku dla

Bezdomnych Mężczyzn w Krakowie.

III.2 Charakterystyka badanej grupy bezdomnych mężczyzn

Badana grupa bezdomnych liczy 58 osób. Są to bezdomni w ścisłym tego słowa

znaczeniu należący do grupy bezdomnych schroniskowych. Średnia wieku w badanej

grupie wynosi 51 lat. Większość bezdomnych, bo czterdziestu sześciu na pięćdziesięciu

ośmiu, zamieszkujących Przytulisko to osoby w wieku 41 – 75 lat [Ryc. 1]. Z czego dla

znacznej części bezdomność zaczęła się bezpośrednio po upadku systemu socjalistycznego

w Polsce, lub po następujących po nim restrukturyzacjach zakładów pracy. Większość

z nich zamieszkiwała hotele robotnicze, gdzie panowało powszechnie pijaństwo. Są to

osoby nieprzystosowane do życia w obecnym społeczeństwie, nie potrafiące wziąć

odpowiedzialności za własne życie, przyzwyczajone do opiekuńczości państwa.

U najmłodszych bezdomnych mieszkańców w wieku 20 – 30 lat [ryc. 1] z przyczyn

bezdomności dominują zaburzenia psychiczne i osobowościowe. Stanowią mniejszość

mieszkańców Przytuliska. Wynika to z większych możliwości znalezienia pracy sezonowej

i lepszego przystosowania się do życia na ulicy. Potrafią też szybciej znaleźć dla siebie

przejściowe schronienie. Tym, co łączy 99% mieszkańców to złe wspomnienia z domów

rodzinnych i rzucający się w oczy niedorozwój emocjonalny. Charakterystycznym

zjawiskiem jest też nieumiejętność nawiązywania zdrowych relacji i dojrzałego radzenia

sobie z problemami dnia codziennego.

Ogromnym problemem często niedopuszczanym do świadomości jest problem

uzależnienia od alkoholu dotykający większości mieszkańców będący główną przyczyną

tkwienia na ulicy. Duża część mieszkańców nie przyznaje się do problemów z alkoholem

30

nawet, jeśli to alkohol stał się przyczyną konfliktów rodzinnych, a w dalszej konsekwencji

bezdomności [ryc.6].

Większość badanych bezdomnych pochodzi z Małopolski (22 osoby z czego 14

z Krakowa), wynika to raczej z racji ulokowania Przytuliska na terenie stolicy tego

województwa [Ryc. 2]. Wyraźnie widać tendencję migracji z mniejszych miast i wsi do

dużej aglomeracji jaką jest Kraków. Sporadycznie trafiają się bezdomni z zagranicy,

najczęściej są to mieszkańcy byłych krajów ZSRR, przyjeżdżający do Krakowa

w poszukiwaniu pracy.

Aż 37 mieszkańców Przytuliska Dla Bezdomnych Mężczyzn prowadzonego przez

braci Albertynów w Krakowie ma za sobą kilka a nawet kilkadziesiąt lat spędzonych na

ulicy [ryc. 4], a 24 przebywa w Przytulisku dłużej niż 2 lata [ryc. 3]. Dane te wyraźnie

wskazują, jak trudno wyrwać się osobie bezdomnej z tej trudnej sytuacji życiowej,

w której się znalazła mimo kompleksowo udzielonej pomocy. Znajduje tu potwierdzenie

wyżej już poruszona teza mówiąca o tym, że sprowadzenie bezdomności tylko do wymiaru

socjoekonomicznego jest dalece niewystarczające.

W przeprowadzanym wywiadzie poproszono bezdomnych o podanie własnej

definicji bezdomności [ryc.5]. Wielość i różnorodność pojawiających się odpowiedzi

pokazuje, że pojęcie bezdomności nawet dla samych bezdomnych nie jest jednoznaczne

i oczywiste. Zgromadzone definicje można podzielić na grupy, w których znalazłyby się te

dotykające sfery mieszkaniowej i socjalno – bytowej („brak mieszkania”, „brak środków

do życia”), społecznej („brak rodziny”, „utrata relacji”) i psychiczno – emocjonalnej

(„samotnością”, „bezsensem”, „bolesnym przeżyciem”). Widać jasno, że problem

bezdomności to nie tylko problem braku mieszkania, ale jest to problem konkretnego

człowieka na wszystkich poziomach jego bytowania, cielesnym, duchowym, psychicznym

i społecznym. Znając bliżej osoby bezdomne, z którymi przeprowadzono wywiad, można

również dostrzec różnicę między obiektywnie zdiagnozowaną przyczyną bezdomności

a subiektywnym zdaniem na ten temat osoby bezdomnej. Nie raz różnią się one

diametralnie. Rzutują na ten stan mechanizmy obronne zaprzeczeń i wypierania, które są

bardzo silne wśród wielu bezdomnych, szczególnie tych „z wyboru”, „z przypadku” czy

„chwilowo” tkwiących na ulicy. Mechanizm zaprzeczeń i wypierania występuje

najczęściej wtórnie u niepijących bezdomnych alkoholików. Nie pozwala on bezdomnemu

31

skonfrontować się z rzeczywistością taką jaka jest naprawdę skazując go na życie

w odosobnionym wyimaginowanym świecie.

Pracujący na co dzień z bezdomnymi nie raz doświadczają sytuacji, gdzie osoby,

które są najbardziej przekonane o braku problemu alkoholowego najszybciej łamią żelazną

zasadę abstynencji w Przytulisku. Z przeprowadzonych badań wynika, że od alkoholu

uzależnionych jest niespełna 19 mieszkańców Przytuliska [ryc.6], a więc niespełna 33%,

co jest oczywistym przekłamaniem. Wraz z problemem alkoholowym w parze idzie

uzależnienie od nikotyny i środków psychotropowych. Brak uzależnionych od narkotyków

wśród mieszkańców Przytuliska jest możliwy [ryc.6]. Taka sytuacja jest skutkiem

głębokich podziałów „klasowych” („giganci”, „łaziory”, „ćpuny”) wśród bezdomnych

i związanej z nimi wzajemnej wrogości. Bezdomni uzależnieni od narkotyków częściej

wybierają ośrodki MONAR-u.

Problemem jest również zmotywowanie bezdomnych do odbycia terapii

uzależnień. Na 40 bezdomnych deklarujących jakiekolwiek uzależnienie w terapii brało

udział jedynie 16 [ryc.7] a 11 z nich kontynuuje terapie w grupach wsparcia [ryc.8].

W przytulisku przeważa grupa ludzi zdolnych do pracy, posiadających stały dochód

(wynagrodzenie za pracę, zasiłek socjalny) i ubezpieczenie zdrowotne [ryc.9][ryc.10].

Mniejsza część mieszkańców to osoby niedołężne, wymagające pomocy osób trzecich

[ryc.11], korzystające na co dzień ze sprzętu ortopedycznego[ryc.12], z orzeczonym

stopniem niepełnosprawności oczekujące, nieraz kilka lat, na miejsce w domu pomocy

społecznej.

W przeprowadzonych badaniach dotyczących pobytów bezdomnych w szpitalu,

w okresie całego życia [ryc.13] i okresie bezdomności [ryc.14] widać wyraźnie spadek

liczby hospitalizacji przypadający na czas przebywania na ulicy. Zdrowie wśród

bezdomnych zajmuje niską rangę w hierarchii wartości, gdzie wyżej stoi zaspokajanie

podstawowych potrzeb takich jak jedzenie, ubiór, dach nad głową oraz zdobycie alkoholu.

Na to nakłada się jeszcze brak zaufania powodowany poniżającym traktowaniem

bezdomnych w instytucjach medycznych.

Bezdomni trafiający do Przytuliska często są zawszawieni z objawami świerzbu

[ryc.15] do czego z czasem trudno im się przyznać, ponieważ w środowisku bezdomnych

schroniskowych jest to sprawa wstydliwa. Wszawica kojarzy się wielu bezdomnym

przebywającym w Przytulisku z największymi ulicznymi degeneratami, z którymi nie chcą

32

mieć nic wspólnego. W poczuciu zakłamanej wyższości zapominają, że jeszcze nie tak

dawno ich higiena pozostawiała wiele do życzenia.

Badani bezdomni w większości dobrze oceniają swój stan zdrowia [ryc.16], są

w Przytulisku objęci kompleksową opieką lekarską i pielęgniarską. Do najczęściej

wymienianych przez badaną grupę chorób należą: alkoholizm, wrzody żołądka

i dwunastnicy, padaczka, depresja, marskość wątroby, miażdżyca, nadciśnienie tętnicze,

gruźlica [ryc.17]. Ma to odzwierciedlenie w dostępnych kartach informacyjnych ze szpitali

gdzie najczęstszymi diagnozowanymi chorobami są kolejno: padaczka (alkoholowa,

objawowa), zespół zależności alkoholowej, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia nastroju

w przebiegu ZZA, odmrożenia stóp, POCHP, gruźlica [ryc.18].

Z badań wynika również, że największe obawy bezdomnych z Przytuliska dotyczą

nowotworów [ryc.19].

33

III.3 Wykresy

Ryc. 1 Liczba mieszkańców w poszczególnych przedziałach wiekowych. N=58

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36

66 - 75

51 - 65

41 - 50

31 - 40

26 - 30

20 - 25

Ryc. 2 Pochodzenie mieszkańców Przytuliska. N=58

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

nie podano

zachodniopomorskie

wielkopolskie

warmińsko - mazurskie

Ukraina

świętokrzyskie

śląskie

pomorskie

podlaskie

opolskie

mazowieckie

małopolskie

łódzkie

lubuskie

lubelskie

dolnosląskie

Kraków

Województwo

34

Ryc. 3 Czas przebywania w Przytulisku. N=58

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

5 < lat

4 - 5 lat

2 - 4 lat

1 - 2 lat

6 - 12 m-cy

4 - 6 m-cy

2 - 4 m-cy

0 - 1 m-ca

Ryc. 4 Długość okresu bezdomności badanych osób. N=58

0 2 4 6 8 10 12 14 16

0 - 1 lat

2 - 4 lat

5 - 7 lat

8 - 10 lat

11 - 15 lat

16 - 20 lat

21 - 30 lat

31 < lat

35

Ryc. 5 Definicje bezdomności podawane przez badanych. N=58

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Nie udzielono odpowiedzi

"Wolny wybór"

"Bolesnym przeżyciem"

"Ciekawy świat"

"Konsekwencja wcześniejszych decyzji"

"Bezsensem"

"Brakiem zorganizowanego trybu życia"

"Nadużywaniem alkoholu"

"Stan ducha"

"Swobodą"

"Głupotą"

"Zagubienie w sobie"

"Pojęciem, które nie powinno istnieć w …

"Stanem, którego nie powinno być"

"Niemocą zrobienia wszystkiego samemu"

"Szukanie dziury w całym, pretensje do …

"Utrata wartości"

"Brak dziewczyny"

"Nieporadność "

"Wegetacją"

"Przygotowaniem do samodzielności"

"Niepowodzeniem w życiu"

"Utrata relacji rodzinnych i społecznych"

"Etapem przejściowym"

"Brak środków do życia"

"Trudną sytuacją życiową"

"Zły stan psychiczny"

"Samotnością"

"Brak rodziny"

"Brak mieszkania"

Czym jest według ciebie bezdomność?

36

Ryc. 6 Wskazane przez badanych bezdomnych posiadane uzależnienia. N=58

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28

Nie jestem uzależniony

Narkotyki

Hazard

Przemoc

Leki

Alkohol

Nikotyna

Ryc. 7 Liczba bezdomnych, którzy przynajmniej raz brali udział w terapii uzależnień z

grupy, która wskazała problem uzależnienia [ryc. 6], N=40

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26

Nigdy nie brało udziału w terapii

Brało udział w terapii

Ryc. 8 Liczba bezdomnych kontynuujących terapię w grupach wsparcia z grupy, która

wskazała problem uzależnienia [ryc. 6] N=40

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32

Nie korzyta z grup wsparcia

Korzysta z grup wsparcia

37

Ryc. 9 Ilość osób badanej grupy posiadających ubezpieczenie zdrowotne. N=58

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46

Posiada

Nie posiada

Ryc. 10 Źródło ubezpieczenia badanych bezdomnych. N=43

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

KRUS

Rodzinne

Ubezpieczenie inwestycyjne

ZUS

Pracodawcę

Urząd Pracy

MOPS/GOPS

Ryc. 11 Bezdomni wymagający pomocy osób trzecich. N=58

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48

Nie wymaga pomocy

Wymaga pomocy

38

Ryc. 12 Bezdomni używający sprzętu ortopedycznego w badanej grupie. N=58

0 1 2 3 4

Kule

Worki stomijne

Proteza

Opaska ortopedyczna

Ryc. 13 Ilość hospitalizacji badanych bezdomnych w przeciągu całego ich życia. N=58

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

30 i więcej razy

10 razy

6 - 8 razy

5 razy

4 razy

3 razy

2 razy

1 razy

0 razy

Nie udzieliło odpowiedzi

Ryc. 14 Ilość hospitalizacji badanych bezdomnych w okresie bezdomności. N=58

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

9 razy

5 razy

4 razy

3 razy

2 razy

1 razy

0 razy

Nie udzieliło odpowiedzi

39

Ryc. 15 Wskazane przez badanych bezdomnych choroby pasożytnicze, które wystąpiły w

ich życiu. N=58

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Wszawica

Wszy łonowe

Świerzb

Ryc. 16 Subiektywna ocena stanu zdrowia badanych bezdomnych. N=58

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Bardzo dobry

Dobry

Zadowalający

Niezadowalający

Zły

40

Ryc. 17 Wskazane subiektywnie jednostki chorobowe na które najczęściej chorują

bezdomni z badanej grupy. N=58

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Schizoferenia

POCHP

Zwyrodnienia kręgosłupa

Zespół korsakowa

Zapalenie trzustki

Udar mózgu

Zawał serca

Owrzodzenie podudzi

Nadciśnienie tętnicze

CHNS

Gruźlica

Nowotwory

Miażdżyca

Marskośc wątroby

Delirium

Depresja

Padaczka

Wrzody żołądka i dwunastnicy

Alkoholizm

41

Ryc. 18 Najczęściej występujące jednostki chorobowe według danych zebranych z

udostępnionych przez badanych bezdomnych kart informacyjnych z leczenia szpitalnego.

N=23

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Udar mózgu

Przerost gruczołu krokowego

Zespół psychoorganiczny pourazowy

Gruźlica

ChNS

POCHP

Stan po trepanacji

Odmrożenie stóp

Nikotynizm

Zaburzenia nastroju w przebiegu ZZA

Nadciśnienie tętnicze

ZZA

Padaczka

Ryc.19 Choroby, których wystąpienia najbardziej boją się badani bezdomni. N=58

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Nie udzielono odpowiedzi

Nie boję się

Ułomności

Psychicznych

Wenerycznych

Udar mózgu

AIDS

Depresja

Padaczka

Zawał serca

Nowotwór

42

Rozdział IV. Pacjent bezdomny – próba diagnozy pielęgniarskiej

IV.1 Charakterystyka pacjenta bezdomnego

Kondycja zdrowotna bezdomnych zgłaszających się do Przytuliska dla

Bezdomnych Mężczyzn w Krakowie jest bardzo zróżnicowana. Choroby nie zawsze są

ściśle związane z bezdomnością, niemniej jednak sam fakt bezdomności stwarza duże

ryzyko ich zaistnienia. Życie na ulicy, długotrwałe i znaczne niedożywienie, brak snu,

napięcie emocjonalne, nieustanne zagrożenie życia, alkoholizm, przemoc, przebywanie

w przeludnionych przytułkach, odrzucenie, i osamotnienie nierzadko wychłodzenie są

czynnikami patogennymi, przed którymi organizm bezdomnego musi się stale bronić [34].

Taka deprywacja prowadzi do zaburzeń czynności organów, funkcji umysłowych,

melancholii, a w konsekwencji do skrajnego wyczerpania organizmu [2]. Maksymalna

mobilizacja ustroju jest głównym warunkiem przeżycia i adaptacji do trudnych warunków

bytowych. Nie pozostaje to bez znaczenia dla organizmu człowieka, który jest w ciągłej

walce z czynnikami szkodliwymi. Jak zaznacza A. Kępiński: „W ucieczce i walce więcej

wydatkuje się energii niż w otoczeniu bezpiecznym i spokojnym. Postawa pozytywna

łączy się z przewagą procesów anabolicznych, a negatywna z przewagą katabolicznych.

W pierwszym wypadku bilans wymiany z otoczeniem wypada na korzyść ustroju, buduje

on siebie kosztem otoczenia, w drugim zaś wypadku bilans jest ujemny: proces niszczenia

własnej struktury przeważa nad procesem budowy” [14].

W przypadku bezdomnych potwierdza się również medyczna teza o jedności

psychofizycznej człowieka. Wraz z załamaniami psychicznymi dochodzi do załamania

zdrowia fizycznego i odwrotnie. Długotrwałe życie w stresie może uruchamiać proces

miażdżycowy, a urazy głowy mogą być przyczyną nerwicy, a w dalszej kolejności zespołu

psychoorganicznego. Antoni Kępiński zwraca uwagę, że śmierć społeczna jest równa

śmierci biologicznej [14]. Dlatego odrzucenie społeczne ma duży wpływ na psychikę

bezdomnych. Wyzwala w nich różne mechanizmy obronne od autyzmu, wycofania,

nieufności, zaprzeczania i wyparcia, aż po nadpobudliwość, pracoholizm i agresje.

Głównym czynnikiem negatywnie oddziaływującym na organizm bezdomnych jest

alkohol, którego spożycie jest powszechne wśród bezdomnych poza schroniskowych.

43

Długotrwałe picie wywołuje szereg patologicznych zmian zarówno w psychice, jak

i w funkcjonowaniu poszczególnych narządów. Bezdomni z powodu niedożywienia

i niskiego poziomu higieny są bardziej narażeni na choroby zakaźne m.in. gruźlicę. Bardzo

częstym zjawiskiem są owrzodzenia podudzi w następstwie przewlekłej niewydolności

żylnej. Z powodu braku środków materialnych bezdomni nie wykupują leków

wymaganych do leczenia towarzyszących im chorób. J

Jedną z głównych bezpośrednich przyczyn śmierci i kalectwa bezdomnych są urazy

spowodowane pobiciem, wypadkami drogowymi lub nadużywaniem alkoholu. Znaczna

część bezdomnych nie korzysta z leczenia nawet wtedy, kiedy ma takie możliwości i są ku

temu wskazania [34]. Sławomir Sidorowicz zwraca uwagę na inną hierarchię wartości

bezdomnych, w której „[…] potrzeby zdrowotne zajmują niższe miejsce niż potrzeby

materialne i walka o przeżycie” [34]. Innymi kwestiami są brak ubezpieczenia

zdrowotnego, a także brak zaufania do służby zdrowia, który potęguje niechęć do

korzystania z usług medycznych. Joanna Chwaszcz uważa, że osoby bezdomne oceniają

swój stan zdrowia przez pryzmat stanu zdrowia populacji bezdomnych, w której takie

objawy jak kaszel, bezsenność, odmrożenia itp. uważane są za coś normalnego[2].

Styl życia bezdomnych dalece odbiega od modelu prozdrowotnego. Brak higieny,

aktywności fizycznej, przewlekły stres, niedożywienie, brak wypoczynku i opieki

medycznej osłabia układ immunologiczny bezdomnego i czyni go podatnym na różne

choroby.

IV.2 Rola pielęgniarza/pielęgniarki wobec pacjenta bezdomnego

Specyfika pracy pielęgniarskiej zakłada holistyczne spojrzenie na pacjenta, co jest

szczególnie ważne w pracy z bezdomnymi. Pielęgniarstwo wśród bezdomnych jest

pielęgniarstwem zindywidualizowanym par excellence [21], ukierunkowanym na

indywidualne potrzeby bio-psycho-społeczne bezdomnego pacjenta, oraz środowiska,

w którym przebywa. Pielęgniarz/pielęgniarka jest nieraz jedynym pracownikiem służby

zdrowia, do którego ma dostęp i zaufanie osoba bezdomna. Pielęgniarz/pielęgniarka

podejmująca pracę w środowisku osób bezdomnych musi posiadać fachową wiedzę nie

tylko medyczną ale również z zakresu prawa, filozofii, pedagogiki resocjalizacyjnej,

psychoterapii, socjologii oraz antropologii. Szerokie spektrum wiedzy

44

pielęgniarza/pielęgniarki pozwoli w pełni odpowiedzieć na realne potrzeby konkretnego

bezdomnego z poszanowaniem jego autonomii i godności osobistej. Wykonywanie

wszystkich czynności pielęgniarskich wymaga od udzielającego empatii, życzliwości,

poszanowania praw człowieka, troski i otwartości. W stosunku do pacjenta bezdomnego

pielęgniarz/pielęgniarka podejmuje działania zaspokajające jego złożone potrzeby

zdrowotne oraz usuwa, w miarę możliwości, ze środowiska bezdomnego czynniki

szkodliwie działające na jego zdrowie i życie [21]. Jedną z kluczowych ról

pielęgniarza/pielęgniarki jest optymalne podniesienie jakości życia w sytuacji

bezdomności oraz podtrzymywanie nadziei mobilizującej do zmiany przyszłości. Pełniąc

funkcję terapeuty pobudza osobę bezdomną do działania na rzecz wyjścia ze swojej trudnej

sytuacji, rozwija jego współpracę z zespołem interdyscyplinarnym, promuje zdrowie

i wpływa na poczucie odpowiedzialności za własne życie, dążąc do pełnego

usamodzielnienia się bezdomnego. Ogromną umiejętnością i wyzwaniem

pielęgniarza/pielęgniarki jest współpraca z bezdomnym pacjentem jako partnerem,

w poczuciu obopólnego zrozumienia wagi problemu [21].

IV.2.1 Wywiad pielęgniarski

Mając przed sobą pacjenta bezdomnego należy przeprowadzić dokładny wywiad,

w którym ustala się tożsamość danej osoby i zebra wszelkie potrzebne informacje

subiektywne i obiektywne dotyczące jego stanu zdrowia potrzebne do postawienia

diagnozy pielęgniarskiej i zaplanowania opieki.

Pielęgniarza/pielęgniarkę interesuje człowiek, jako całość, na którą składają się

czynniki biologiczne, psychiczno – duchowe oraz społeczno – kulturowe [11]. Zakres

zbieranych informacji o pacjencie bezdomnym powinien obejmować wszystkie te sfery.

Informacje dotyczące biologicznej sfery funkcjonowania bezdomnego obejmują swoim

zasięgiem działanie podstawowych układów narządów: sercowo – naczyniowego,

oddechowego, kostno stawowego, pokarmowego, moczowo - płciowego, nerwowego,

mięśniowego [11].

Wywiad zawiera pytania o choroby dziedziczne występujące w rodzinie, o choroby

przewlekłe, ostatnio przebyte choroby ostre, oraz ostatnie pobyty w szpitalu. Zbiera się

informacje na temat nałogów, dotychczasowego sposobu odżywiania i trybu życia. Sfera

45

psychiczno - duchowego funkcjonowania człowieka bezdomnego obejmuje określenie

podstawowych możliwości umysłowych takich jak rozumienie, logiczne myślenie, pamięć,

orientacja, co do czasu i miejsca, w jakim się znajduje. Zwraca się uwagę na stan

emocjonalny, sposób reagowania na zadawane pytania. Do oceny stanu psychicznego

stosuje się dostępne skale przesiewowe takie jak: skala oceny stanu umysłowego MMSE,

skala samooceny Becka, skala depresji Zunga i inne. Dodatkowo dane dotyczące sfery

psychicznej należy uzupełnić informacjami o nawyki związane ze stylem życia,

subiektywny stosunek do nałogów, oczekiwania wobec siebie i ośrodka, w którym się

znalazł, nastawienia do personelu i współmieszkańców. Nie bez znaczenia jest wyznawany

system wartości i przypisywane znaczenie swojej sytuacji życiowej i zdrowiu.

Dla zgromadzenia danych dotyczących społeczno – kulturalnego funkcjonowania

bezdomnego konieczne jest zebranie informacji o rodzinie i rodzaju relacji łączących z nią

bezdomnego. Zdobywa się informacje na temat ilości czasu spędzonego na ulicy,

warunków, w jakich mieszkał (pustostan, dworzec, hostel, kanał ciepłowniczy, „melina”,

zakład penitencjarny itp.), środowiska, z którym w tym czasie przebywał, dzienną

aktywność. Pytając o wiek watro zwrócić uwagę na zauważalną różnicę między wiekiem

kalendarzowym a biologicznym [6]. Kolejnymi informacjami są: wykształcenie, wyuczony

zawód, ostatnio podejmowaną pracę zarobkową, źródło dochodu.

Za pomocą dostępnych narzędzi np. skali Barthel czy Katza ocenia się zakres wydolności

pacjenta w podstawowych czynnościach dnia codziennego, dalej ocenia się stan

higieniczny i subiektywny stosunek do higieny osobistej. Są to podstawowe informacje

pomagająca sformułować rozpoznanie pielęgniarskie i zaplanować opiekę [11]. Na końcu

pyta się jeszcze o role społeczne pełnione dotychczas w społeczeństwie. Bezdomność jest

bowiem przyczyną zaprzestania pełnienia podstawowych ról społecznych takich, jak: rola

męża czy ojca. Niesie to za sobą konsekwencje, z których bagażem bezdomny trafia do

Przytuliska. Role społeczne mają duże znaczenie dla codziennego funkcjonowania

bezdomnego i rzutują na podejmowane przez niego decyzje takie, jak na przykład wybór

pracy „na czarno” w celu uniknięcia płacenia zobowiązań alimentacyjnych.

Po przeprowadzonym wywiadzie przechodzi się do analizy dostępnej

dokumentacji. Źródłem dokumentacji są karty wypisowe ze szpitali (o ile bezdomny takie

posiada) oraz dokumentacja dostępna w Przytulisku (dotyczy tych bezdomnych, którzy

trafiają do Przytuliska po raz kolejny). Zebrane dane analizuje się ilościowo i jakościowo

46

zgodnie z założonym celem tak, aby działania pielęgniarskie nie przekraczały

zawodowych kompetencji, a pielęgniarz/pielęgniarka mógł się skupić na przedmiocie

swojego zawodowego zainteresowania. Dokładna analiza na tym etapie pozwala uzupełnić

dodatkowe informacje i dokonać poprawek [11].

Po wyciagnięciu prawidłowych wniosków z uprzednio zgromadzonych danych

przechodzi się do formułowania diagnozy pielęgniarskiej, która odpowiada na pytanie,

jakiej opieki wymaga diagnozowany. Określa się zakres i charakter tej opieki,

uwzględniając indywidualność i specyfikę bezdomnego, ustalając realny cel opieki,

dobierając odpowiednie dla konkretnego pacjenta środki i zakres obowiązków zespołu

interdyscyplinarnego [11]. Na każdym etapie realizacji procesu pielęgnowania istotne jest

zwracanie szczególnej uwagi na zaufanie bezdomnego. Należy dokładnie informować

pacjenta bezdomnego o planowanym postępowaniu wobec niego i wykonywanych

zabiegach pielęgniarskich. Za każdym razem bezdomny musi wyrazić zgodę na

podejmowane wobec niego działania. Nie wolno dopuścić do sytuacji utraty zaufania do

personelu medycznego i kompetencji jego zawodowych, gdyż może zakończyć się to

zerwaniem współpracy pacjenta z personelem. Pociągnie to za sobą negatywne skutki dla

zdrowia, a nawet życia bezdomnego.

Bardzo często pomoc pielęgniarska udzielana w Przytulisku jest pierwszą, a nie raz

jedyną fachową opieką medyczną, na jaką mogą liczyć bezdomni. Dzieje się tak, kiedy

chory bezdomny zgłasza się do Przytuliska prosto z ulicy nie mogąc korzystać

z podstawowej opieki zdrowotnej z powodu braku ubezpieczenia lub zaufania do służby

zdrowia. Niejednokrotnie też bezdomni wypisują się ze szpitali na własne życzenie ze

strachu przed grożącą im operacją lub amputacją kończyn z powodu odmrożenia. W takim

wypadku sprawujący opiekę pielęgniarską zdany jest jedynie na własne kompetencje

i niezależny od niego rozwój wypadku.

IV.2.2 Badanie fizykalne

Oceniając stan zdrowia bezdomnego zwraca się szczególna uwagę na specyfikę tej

grupy ludzi. Zgoła odmienny styl życia, brak możliwości a nieraz chęci utrzymania higieny

osobistej, wysoka podatność na choroby związana z osłabieniem organizmu, zaburzenia

psychiczne i organiczne, przewlekły stres i lęk, przystosowanie się organizmu do ciągłego

47

działania czynników szkodliwych mogą powodować, że choroby na, które cierpi konkretny

bezdomny będą manifestować się w sposób nieswoisty. Często to, co dla przeciętnego

człowieka może być zabójcze, nie musi być takie dla osoby bezdomnej (np. ilość i jakość

spożywanego alkoholu).

Rozpoczynając badanie przedmiotowe ogólne, ocenia się wygląd zewnętrzny. Zwraca

się uwagę na różnicę między wiekiem kalendarzowym a wiekiem biologicznym.

U bezdomnych wiek biologiczny jest wyższy niż kalendarzowy, różnica może wskazywać

na stopień wyniszczenia organizmu.

Oceniając mowę zwraca się uwagę na tępo wypowiadanych słów, logiczność

wypowiedzi, właściwe nazywanie przedmiotów i osób, zabarwienie emocjonalne,

zorientowanie co do czasu i miejsca, w którym przebywa. Wypowiadanie sądów, nie

mający związku z rzeczywistością, wszelkie konfabulacje sugerują występowanie chorób

psychicznych [7]. Nierzadko można się spotkać z sytuacją, gdzie bezdomny udaje chorobę

psychiczną lub fizyczną licząc, że wzbudzi to poczucie litości i zadziała in plus na

przyjęcie go do schroniska. Zwracając uwagę na nastrój w jakim jest badana osoba należy

pamiętać, że towarzyszyć jej może lęk przed nową sytuacją jaką jest zmiana miejsca

przebywania z ulicy na przytułek, który jest w pojęciu socjologicznym instytucją totalną.

Bezdomny w pierwszym kontakcie z personelem medycznym może ukrywać swój

faktyczny stan emocjonalny bojąc się, że ujawnienie go spowoduje wyrzucenie go

z powrotem na ulicę. Będzie odgrywał rolę, która wydaje mu się najbardziej spełniać nasze

oczekiwania. Niemniej obserwacja nastroju może wskazać osoby o niskim poczuciu

własnej wartości, depresyjne, u których występuje zwiększone ryzyko samobójstwa,

a także agresywnie pobudzone co może wskazywać na przykład na głód alkoholowy.

Dużym prawdopodobieństwem wśród bezdomnych przyjmowanych do Przytuliska

prosto z ulicy jest wystąpienie alkoholowego zespołu abstynencyjnego spowodowane

nagłym zaprzestaniem długotrwałego picia alkoholu. Typowymi objawami zwiastunowymi

są bezsenność lub odwrócenie rytmu snu i czuwania, drżenia rąk, strach [23], nudności,

wymioty, pobudzenie układu wegetatywnego, zmniejszona koncentracja i podzielność

uwagi, zaburzenia pamięci, mowy i postrzegania [27]. W przypadku przebiegu zespołu

odstawienia powikłanego (delirium tremens, psychoza alkoholowa) występuje klasyczna

triada objawów [23]: przymglenie świadomości, żywe omamy i iluzje z zakresu różnych

48

zmysłów oraz wyraźne drżenia. Objawy rozwijają się szybko, od kilku godzin do kilku dni,

niekiedy powikłany zespół abstynencyjny może bezpośrednio zagrażać życiu.

Zaburzenia w sposobie chodzenia takie jak pociąganie za sobą nogi ruchem koszącym,

niedowłady, porażenia będą wskazywać na choroby ze strony układu nerwowego [7].

Utykanie, grymas bólu w trakcie chodu, krótsza kończyna zasugeruje zaburzenia ze strony

układu kostno stawowego takie jak zwyrodnienia stawów, przebyte złamania [7].

Nierzadkim objawem są chromania przystankowe spowodowane procesem

miażdżycowym w tętnicach.

W dalszej kolejności ocenia się budowę ciała, wzrost, wagę ciała według wskaźnika

BMI, stan odżywienia i nawodnienia. Sprawdza się stan higieniczny oraz wydolność

pacjenta w zakresie wykonywania podstawowych czynności dnia codziennego za pomocą

dostępnych skal.

Włosy i skórę obserwuje się pod kątem występowania pasożytów, takich jak wszy

i świerzb oraz grzybic. Zakażenie wszami i świerzbowcem stwierdza się u bezdomnych

stosunkowo często. Zakażony świerzbowcem pacjent będzie odczuwał swędzenie skóry

nasilające sie w nocy. U większości występuje grudkowo - łuskowa wysypka, pęcherzyki,

zadrapania oraz małe liniowe korytarzyki, w których samice świerzbowca składają jaja.

Największe nagromadzenie zmian stwierdza się pomiędzy palcami, w pachwinach, na

klatce piersiowej, w fałdzie międzypośladkowym. Wszy można znaleźć na głowie, tułowiu

lub wzgórku łonowym. Wszy składają jaja zwane gnidami na podstawie włosa. Za uszami,

na karku, klatce piersiowej, wzgórku łonowym, udach i pachwinach należy szukać śladów

po ugryzieniach wesz. Ocenia się stan skóry jej zabarwienie i zmiany skórne. Miejscowe

zaczerwienienie skóry wystąpi przy zmianach zapalnych, bladość jest oznaką

niedokrwistości, sinica sugeruje spadek wysycenia krwi tlenem lub niewydolność serca,

żółte zabarwienie będzie nam mówić o zwiększonym poziomie bilirubiny występującym

przy żółtaczce, pajączki wątrobowe wystąpią w przebiegu alkoholowej marskości wątroby.

Obserwując skórę często zauważa się u bezdomnego owrzodzenia, zgorzele i obrzęki.

Oglądając skórę dłoni zwraca się uwagę na objawy typowe dla kiły wtórnej [7]. Tatuaże

znajdujące się na powierzchni skóry mogą dostarczyć informacji o pobycie bezdomnego

w zakładzie penitencjarnym.

Najczęstszymi zmianami w budowie czaszki są ubytki spowodowane pourazową

trepanacją. U bezdomnych po trepanacji czaszki można się spodziewać zespołu

49

psychoorganicznego, zaburzeń pamięci krótkiej i padaczki pourazowej. Oglądając głowę

sprawdza się wygląd i zabarwienie gałki ocznej (żółte przy żółtaczce). Ponadto ocenia się

ostrość wzroku i słuch.

Zwraca się uwagę na budowę klatki piersiowej, sposób oddychania bezdomnego,

ewentualne duszności, używanie dodatkowych mięśni oddechowych. Większość

bezdomnych nałogowo pali papierosy co predysponuje do wystąpienia rozedmy, POCHP

a nierzadko raka płuc. Bezdomni należą do szczególnej grupy ryzyka wystąpienia gruźlicy,

dlatego istotne jest zwrócenie uwagi na podstawowe objawy tej choroby, takie jak

krwioplucie, ból w klatce piersiowej, produktywny kaszel utrzymujący się przez kilka

tygodni, gorączka, dreszcze, spadek masy ciała, nocne poty, męczliwość.

W badaniu palpacyjnym brzucha można wyczuć powiększoną wątrobę

(hepatosplenomegalię), wodobrzusze, oraz zaszyte podskórnie kapsułki esperalu. Ból

w prawej okolicy podżebrowej połączony z wodobrzuszem i powiększeniem wątroby

będzie sugerował stan zapalny wątroby. Na koniec dokonuje się pomiaru podstawowych

parametrów życiowych: oddech, tętno, ciśnienie tętnicze krwi, temperatura ciała i w razie

potrzeby poziom cukru we krwi [7].

IV.5 Opis patologii wybranych chorób występujących w populacji osób bezdomnych

przebywających w Przytulisku dla Bezdomnych Mężczyzn w Krakowie.

IV.5.1 Zespół Zależności Alkoholowej (łac. alcoholismus habitualis, alcoholismus

chronicus) ICD-10 F10

Alkohol etylowy występuje w różnym stężeniu w wielu produktach spożywczych,

kosmetycznych i gospodarczo – przemysłowych. Znajduje się w piwie, winie, likierach,

nalewkach, wszelkiego rodzaju wódkach, wodach toaletowych, perfumach, środkach

antyseptycznych i rozpuszczalnikach. Alkohol etylowy bardzo szybko wchłania się

z przewodu pokarmowego, ale również przez drogi oddechowe i skórę. Maksymalne

stężenie we krwi osiąga po 0,5 - 3 godzin od wypicia. Metabolizuje go wątroba do

aldehydu octowego przez dehydrogenazę alkoholową. Wydalany jest z organizmu

w znacznej części przez nerki oraz w niewielkim procencie w wydychanym powietrzu.

50

Działa depresyjnie na wszystkich poziomach ośrodkowego układu nerwowego, silnie

uzależnia [27]. Alkohol pity regularnie w dużych ilościach oraz jego metabolity powodują

wiele zmian w narządach, będących przyczyna chorób. Do najczęstszych skutków

przewlekłego picia w poszczególnych układach narządów należą [52]:

1. Układ nerwowy

a. Polineuropatie

b. Porażenia nerwów zwłaszcza nerwu promieniowego (upośledzenie ruchu

wyprostnego w nadgarstku i stawach śródręczno – palcowych), nerwu

strzałkowego wspólnego (osłabienie zgięcia grzbietowego stopy, osłabienie

zginania i prostowania palców)

c. Osłabienie siły mięśni i zanik masy mięśniowej oraz osłabienie skurczu mięśni

gładkich spowodowane zaburzeniem przewodzenia we włóknach nerwowych

d. Toksyczna neuropatia wzrokowa

e. Obkurczenie mózgu

f. Padaczka alkoholowa

g. Zmiany psychoorganiczne

h. Zespół Korsakowa

i. Depresje w przebiegu ZZA

2. Układ pokarmowy

a. Przewlekłe stany zapalne błon śluzowych jamy ustnej, przełyku, żołądka

i dwunastnicy, zaburzenie perystaltyki przełyku i jelit, upośledzenie

wchłaniania z przewodu pokarmowego, refluks żołądkowy

b. Wątroba, w której metabolizowana jest większość alkoholu, reaguje na jego

nadmierną podaż kolejno: stłuszczeniem (u 90% osób pijących intensywnie),

zapaleniem (u 40%), zwłóknieniem a w końcu marskością (15-30%).

c. Ostre i przewlekłe zapalenia trzustki

3. Układ krwionośny

a. Nadciśnienie tętnicze

b. Kardiomiopatia alkoholowa (zmiany zwyrodnieniowe włókien mięśnia

sercowego, stłuszczenie i powiększenie serca, znaczne osłabienie siły skurczów

mięśnia sercowego)

c. Zaburzenia rytmu serca

51

d. Choroba wieńcowa

e. Zaburzenia hematologiczne (niszczenie przez alkohol płytek krwi

i megakariocytów)

f. Choroby naczyń mózgowych, których powikłaniem są udary

4. Inne narządy i układy

a. Obniżenie funkcji seksualnych

b. Niewydolność nerek spowodowana ich toksycznym uszkodzeniem

c. Zmiany skórne (przebarwienia i pajączkowate znamiona naczyniowe na twarzy,

zapalenie spojówek, obrzęki)

d. Niedobory witaminowe i utrata pierwiastków śladowych.

Koncepcję alkoholizmu jako choroby po raz pierwszy podjął w latach 30-tych

ubiegłego wieku doktor Wiliam D. Silkworth, który między innymi leczył

współzałożyciela AA Bila Willsona. Postrzegał on alkoholizm jako postać obsesji

(fiksacji) umysłowej nie pozwalającej myśleć uzależnionemu o niczym innym niż alkohol

oraz przymusu (kompulsji), który zmuszał go do picia [19]. Koncepcję choroby

alkoholowej rozwinął w późniejszym czasie Elvin Jellinek wydając w roku 1960 książkę

„The Disease Concept of Alcoholism” („Koncepcja alkoholizmu jako choroby”). Wiktor

Osiatyński jako istotę choroby alkoholowej wymienia utratę kontroli nad piciem, która

składa się z dwóch elementów obsesji umysłowej na punkcie alkoholu i uczucia

fizjologicznego, które odzywa się po wypiciu pierwszego kieliszka i każe pić aż do utraty

przytomności [20]. Obok tego występuje w chorobie mechanizm iluzji i zaprzeczeń, który

pomaga alkoholikowi wierzyć, że nie jest alkoholikiem oraz niedojrzałość emocjonalna,

której cechą jest egocentryzm. Osiatyński zauważa, że alkoholik „Zamiast dojrzewać

uczuciowo i duchowo, traci zdolność wyrażania uczuć. Nie wie co z nimi zrobić. Jak

powiedzieć: „gniewam się” i jak powiedzieć: „kocham”. Dusi w sobie uczucia, zwłaszcza

negatywne: złość, urazy i przede wszystkim lęk. A gdy zbierze się ich nazbyt wiele – pije,

a potem dosłownie wybucha: wyrzuca z siebie wszystko, najczęściej w agresywnej

i destrukcyjnej formie.” [20].

Według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD – 10 zespół zależności

alkoholowej (F 10.2) to: „To kompleks zjawisk fizjologicznych, behawioralnych

i poznawczych, wśród których przyjmowanie substancji lub grupy substancji dominuje nad

innymi zachowaniami, które miały poprzednio dla pacjenta większą wartość. Głównym

52

objawem zespołu uzależnienia jest pragnienie (często silne, czasami przemożne)

przyjmowania substancji psychoaktywnej (która może być lub nie - środkiem stosowanym

w medycynie), alkoholu lub tytoniu. Przyjęcie substancji nawet po bardzo długim okresie

abstynencji może wyzwalać zjawisko gwałtownego nawrotu innych objawów zespołu,

znacznie szybciej niż pojawienie się uzależnienia u osób poprzednio nieuzależnionych.”

[23]

Kryteriami diagnostycznymi zespołu zależności alkoholowej według ICD-10 są [23]:

1. Silne pragnienie przyjmowania substancji albo poczucie przymusu jej

przyjmowania (potocznie głód alkoholowy).

2. Trudności kontrolowania zachowania związanego z przyjmowaniem substancji,

jego rozpoczęcia, zakończenia lub ilości (zupełna utrata kontroli nad piciem, w AA

twierdzi się, że jest ona nieodwracalna [19]).

3. Fizjologiczne objawy stanu odstawienia, występujące po przerwaniu lub

zmniejszeniu ilości przyjmowanej substancji, w postaci charakterystycznego dla

danej substancji zespołu abstynencyjnego, albo używanie tej samej lub podobnie

działającej substancji, w celu zmniejszenia nasilenia bądź uniknięcia objawów

abstynencyjnych. (wystąpienie zespołu abstynencyjnego)

4. Zmiana tolerancji na alkohol, mianowicie w celu wywołania skutków

powodowanych poprzednio przez dawki mniejsze, potrzebne są dawki coraz

większe.

5. Z powodu przyjmowania substancji psychoaktywnych - narastające zaniedbywanie

alternatywnych źródeł przyjemności lub zainteresowań, zwiększona ilość czasu

poświęconego na zdobywanie lub przyjmowanie substancji, albo na odwracanie

następstw jej działania. (zorientowanie życia wokół alkoholu)

6. Przyjmowanie substancji, mimo wyraźnych dowodów jawnie szkodliwych

następstw, takich jak: uszkodzenie wątroby na skutek intensywnego picia, stany

obniżonego nastroju w wyniku okresów intensywnego przyjmowania substancji

albo polekowe upośledzenie funkcji poznawczych; należy dążyć do ustalenia, czy

osoba przyjmująca substancję była lub mogła być świadoma rodzaju i rozmiarów

szkód. (picie samobójcze)

Identyfikacja przynajmniej trzech występujących łącznie przez pewien okres czasu

z sześciu przedstawionych tu kryteriów, pozwala stwierdzić zespół zależności alkoholowej

53

[23]. Do diagnostyki choroby alkoholowej używa się również Baltimorskiego testu

alkoholowego [20].

Alkoholizm jest chorobą przewlekłą, która dzieli się na cztery fazy

1. Faza wstępna, tak zwanego picia towarzyskiego – W tej fazie dochodzi do

uzależnienia psychicznego. Picie kojarzy się z dobrym towarzystwem, poprawą

nastroju. Wzrasta tolerancja i ochota na alkohol, pijący ma „mocną głowę”.

Zachowana jest jeszcze kontrola nad piciem.

2. Faza ostrzegawcza – W tej fazie charakterystycznym jest coraz częstsze szukanie

i tworzenie okazji do picia. Picie zaczyna być regularne, osoba upija się

w towarzystwie. W tej fazie dalej wzrasta tolerancja na alkohol ale pijacy nie ma

już nad nim kontroli, pije do póki ma taka możliwość. Występuje również picie

w samotności oraz dla poprawy nastroju. Pojawiają się niepokojące objawy, takie

jak „urywanie filmu” i okresowe kłopoty z pamięcią po wypiciu oraz tzw.

„klinowanie” czyli leczenie skutków zatrucia alkoholem za pomocą alkoholu.

Z czasem środowisko pijącego zwraca uwagę na występujący problem. Na tym

etapie pojawiają się mechanizmy iluzji i zaprzeczeń. Osoba uzależniona twierdzi,

że nie ma problemów z alkoholem lub obarcza winą za uzależnienie swoje

środowisko poszukując uzasadnienia dla swojego picia [20]. Alkoholik zaczyna żyć

dniem wczorajszym oraz snuje plany i składa obietnice bez pokrycia aby odwrócić

uwagę od teraźniejszości.

3. Faza krytyczna (ostra) – Chory zaniedbuje zupełnie swoje obowiązki względem

rodziny i pracodawcy. Traci wszystkie zainteresowania, które nie są związane

z piciem, nieregularnie się odżywia, zaniedbuje swój wygląd zewnętrzny.

Mechanizmy iluzji i zaprzeczeń utwierdzają się w psychice chorego. Chory pije

ciągami. Alkoholik podejmuje jeszcze nieudane próby kontrolowania picia, nieraz

przestaje pić na dłuższy okres czasu dla udowodnienia, że nie ma problemu

z alkoholem. Okresom nie picia towarzyszą wyrzuty sumienia i poczucie winy tzw.

„kac moralny”. Potęgują się zachowania agresywne kończące się konfliktem

z prawem. Nasilają się zaburzenia pamięci, napięcie, drżenia i przymus porannego

picia. W tej fazie obniża się tolerancja na alkohol, do upicia się potrzebne są

choremu coraz mniejsze dawki, obniża się również sprawność seksualna.

54

4. Faza chroniczna – Faza ta jest ostatnim etapem rozwoju choroby alkoholowej.

Charakteryzuje się okresami długotrwałego picia. Rozpadają się więzi rodzinne

i społeczne dochodzi do degradacji i marginalizacji chorego. U pijącego pojawia

się poczucie skrajnej bezradności i odizolowania się od świat wywołujące, stany

lękowe i obsesyjne picie. Osłabiona zostaje zdolność rozumowania. Załamują się

funkcje organizmu. Pojawiają się takie choroby jak marskość wątroby,

polineuropatie, padaczka alkoholowa, psychoza alkoholowa, delirium, otępienie

alkoholowe. Nie podjęcie leczenia w tej fazie alkoholizmu prowadzi bezpośrednio

i nieuchronnie do śmierci.

Pierwszym krokiem do podjęcia działań zmierzających do wyjścia z nałogu jest

przyznanie się przed samym sobą do choroby alkoholowej oraz podjęcie profesjonalnej

terapii, która kontynuowana musi być przez resztę życia. Proces trzeźwienia jest dla

alkoholików nieraz bolesnym doświadczeniem, zmusza ich do krytycznego spojrzenia na

całe swoje życie, w którym ciężko doszukać się jasnych chwil. Wiktor Osiatyński

nauczony własnym doświadczeniem zanotował w swojej książce na temat alkoholizmu:

„W procesie trzeźwienia trzeba rozplatać węzeł, na który składają się różne problemy:

skutki pijaństwa i związane z tym poczucie winy, zakłamanie i fałszywy obraz świata,

niedojrzałość i nieumiejętność radzenia sobie z życiem, a niekiedy także dramatyczne

przeżycia z dzieciństwa i młodości […]. Po rozplataniu węzła trzeba jeszcze uczyć się tych

wszystkich umiejętności życiowych, których alkoholik nie nabył w młodości lub, które

utracił w latach aktywnego alkoholizmu”.[19] Podstawową formą leczenia alkoholizmu

jest psychoterapia uzależnienia. Osoba uzależniona może skorzystać w tym celu z:

1. Profesjonalnych Ośrodków Terapii Uzależnień i Współuzależnienia.

2. Samopomocowych grup Wspólnoty Anonimowych Alkoholików.

3. Klubów Abstynenta.

Według badań przeprowadzonych w 2002 roku na grupie stu bezdomnych mężczyzn

przez Joannę Chwaszcz wynika, że aż 86% wskazało na długoletnie używanie alkoholu

[2]. W populacji bezdomnych z Przytuliska prowadzonego przez Braci Albertynów do

zespołu zależności alkoholowej przyznaje się 33% mieszkańców [ryc.6]. Wielu

bezdomnych jako przyczynę swojej bezdomności wskazuje właśnie uzależnienie od

alkoholu. Na tej podstawie niektórzy badacze twierdzą, że w większości przypadków

bezdomność jest społecznym skutkiem alkoholizmu [2]. Chorujący na zespół zależności

55

alkoholowej bezdomni przebywający w Przytulisku, kwalifikują się do czwartej

chronicznej fazy choroby, gdzie mechanizm iluzji i zaprzeczeń jest najsilniejszy, w okresie

silnego głodu sięga się po każdą substancję, która zawiera w sobie alkohol a tolerancja

spożycia alkoholu jest stosunkowo niska. Zmiany w układzie nerwowym są znaczne

(otępienie alkoholowe), co jeszcze bardziej utrudnia wychodzenie z nałogu a nie raz go

uniemożliwia.

IV.5.2 Alkoholowy zespół abstynencyjny (łac. Syndroma abstinentiae alcoholica)

ICD-10 F10.3

Alkoholowy zespół abstynencyjny jest jednym z ważnych objawów zespołu zależności

alkoholowej. Często spotykany wśród bezdomnych, którzy trafiają do przytuliska prosto

z ulicy, gdzie wcześniej trwali w dłuższym ciągu alkoholowym. Według klasyfikacji ICD-

10 jest to: „Grupa objawów o różnej konfiguracji i nasileniu występujących po całkowitym

lub częściowym wycofaniu substancji używanej w sposób powtarzany, zwykle

długotrwały i/lub w wysokich dawkach. Początek i przebieg zespołu abstynencyjnego jest

ograniczony w czasie i związany z rodzajem substancji oraz dawką przyjętą bezpośrednio

przed rozpoczęciem abstynencji. Zespół abstynencyjny może być powikłany drgawkami.”

[23]. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa

Psychiatrycznego – APA (DSM-IV) podaje następujące kryteria rozpoznania zespołu

odstawienia [27]:

1. Zaprzestanie lub ograniczenie trwającego przez długi okres czasu picia alkoholu

w dużych ilościach.

2. Wystąpienie w przeciągu kilku godzin lub dni od dnia zaprzestania picia alkoholu

przynajmniej dwóch niżej wymienionych objawów:

a. Pobudzenie układu wegetatywnego (poty, tętno powyżej 100 uderzeń na minutę)

b. Drżenie rąk

c. Bezsenność

d. Nudności, wymioty

e. Przemijające omamy lub wizje wzrokowe, słuchowe, dotykowe

f. Pobudzenie psychoruchowe

g. Napady drgawkowe grand mal - toniczno – kloniczne

56

3. Nasilenie objawów w punkcie 2 ma znaczenie kliniczne, lub zakłóca czynności

codzienne (kontakty z otoczeniem, prace zawodową)

4. Wyżej wymienione objawy nie wynikają z innej choroby somatycznej lub

psychicznej

W przypadku alkoholowego zespołu abstynencyjnego jego objawy ustępują po

przyjęciu odpowiedniej dawki alkoholu. Alkoholowy zespół abstynencyjny może

przebiegać w następujących postaciach [27]:

1. Zespół abstynencyjny niepowikłany – występują wszystkie klasyczne objawy poza

drgawkami i zaburzeniami świadomości. Leczenie farmakologiczne w tym

przypadku zazwyczaj nie jest konieczne. Należy umieścić pacjenta w spokojnym

zacienionym miejscu, wyrównać niedobory wodno - elektrolitowe i zadbać o jego

komfort psychiczny.

2. Zespół abstynencyjny z majaczeniem (łac. delirium tremens) – jest stanem

zaburzeń świadomości pochodzenia toksycznego, któremu towarzyszą zaburzenia

somatyczne, niekiedy bezpośrednio zagrażającym życiu człowieka [23]. Typowymi

objawami zwiastunowymi są bezsenność lub odwrócenie rytmu snu i czuwania,

drżenia rąk, strach [23], zmniejszona koncentracja i podzielność uwagi, zaburzenia

pamięci, mowy i postrzegania. Objawy są krótkotrwałe, rozwijają się szybko od

kilku godzin do kilku dni. W dalszym rozwoju delirium występuje klasyczna triada

objawów obejmująca przymglenie świadomości, żywe omamy i iluzje z zakresu

różnych zmysłów oraz wyraźne drżenia [23]. Zwykle występują także: urojenia,

podniecenie, oraz wzmożona aktywność układu autonomicznego. W leczeniu

należy często oceniać stan kliniczny pacjenta, wyrównać jego niedobory wodno –

elektrolitowe. W celu leczenia pobudzenia, o ile w organizmie pacjenta nie ma już

alkoholu, podaje się benzodiazepinę. W razie nieskuteczności benzodiazepiny

włącza się haloperidol. Po ustąpieniu objawów stopniowo odstawia się

benzodiazepinę, której raczej nie powinno się stosować w leczeniu domowym ze

względu na silne działanie uzależniające.

3. Abstynencyjne napady drgawkowe (padaczka alkoholowa) – uogólnione, toniczno

– kloniczne, zwykle występuje jeden krótkotrwały napad. Napady drgawkowe

rozwijają się 6 – 48 godzin po zaprzestaniu picia alkoholu. W abstynencyjnych

napadach drgawkowych stosuje się zazwyczaj diazepam.

57

4. Ostra halucynoza alkoholowa – to zaburzenia psychotyczne połączone z omamami.

Występują wyraziste i uporczywe omamy wzrokowe, słuchowe i dotykowe, które

mogą przejść w stan przewlekły. Podczas ostrej halucynozy alkoholowej nie

dochodzi do zaburzeń świadomości. W leczeniu stosuje się lorazepam, lub

haloperidol.

IV.5.3 Alkoholowa choroba wątroby (łac. Morbus hepatis alcoholica ) ICD-10 K 70

To głównie w wątrobie, obok nabłonku żołądka i jelit (gdzie obecne są izoenzymy

ADH), metabolizuje się alkohol etylowy. Alkohol jest utleniany przez trzy układy

enzymatyczne: dehydrogenazę alkoholową (ADH), cytochrom P-4502E1 (CYP2E1)

i katalazę o najmniejszym znaczeniu w tym procesie [16].

Przewlekłe nadużywanie alkoholu jest najczęstszą przyczyną chorób wątroby. Osoby

bezdomne, jako grupa, gdzie przewlekłe spożywanie alkoholu jest nagminne [2], jest

szczególnie narażona na związane z tym uszkodzenie wątroby. Wśród kobiet szkodliwe

działanie alkoholu jest o wiele wyższe niż u mężczyzn, a postęp choroby kilkakrotnie

szybszy. Szczyt zachorowalności, według Tomasza Macha przypada u mężczyzn na 40 –

55 rok życia, u kobiet natomiast 10 lat wcześniej. Mimo, że uzależnienie od alkoholu jest

wielokrotnie częstsze u mężczyzn niż u kobiet to stosunek pacjentów z alkoholową

choroba wątroby wśród mężczyzn i kobiet wynosi tylko 3:1 [16]. Dalej Tomasz Mach

przytacza statystyki mówiące, że stłuszczenie wątroby jest obecne u 60 – 90% pacjentów

z alkoholową choroba wątroby i u 90% alkoholików [16]. Dodatkowymi czynnikami

sprzyjającymi rozwojowi alkoholowej choroby wątroby są: predyspozycja genetyczna, zła

dieta (niedożywienie lub otyłość), współistniejące choroby wątroby (WZW).

Wyróżniono trzy etapy rozwijania się alkoholowej choroby wątroby [16]:

1. Alkoholowe stłuszczenie wątroby ICD-10 K 70.0 (łac. steatosis hepatis alcoholica,)

– to spowodowane nadużywaniem alkoholu przewlekłe uszkodzenie wątroby

z nagromadzeniem kropli tłuszczu w hepatocytach [16]. Patogeneza alkoholowego

stłuszczenia wątroby według Tomasza Macha bierze pod uwagę następujące

mechanizmy: bezpośredni wpływ hepatotoksyczny i metaboliczny alkoholu

(zmiana układu redukcyjno – oksydacyjnego, stres oksydacyjny z nasiloną

peroksydacją lipidów, niedotlenienie centralnej części zrazika, bezpośredni wpływ

58

aldehydu octowego na białka); aktywacja czynników immunologicznych

i zapalnych (aktywacja komórek Browicza i Kupffera z nadprodukcją cytokin

prozapalnych); włóknienie spowodowane aktywacją komórek gwiaździstych

w przestrzeniach Dissego. Stłuszczenie wątroby przebiega zazwyczaj

bezobjawowo, czasami może wystąpić ból w okolicy wątroby oraz jej

powiększenie. Stłuszczenie wątroby jest chorobą przewlekłą, która częściowo

ustępuje w okresie abstynencji alkoholowej a postępuje w okresie spożywania

alkoholu. W badaniach laboratoryjnych obecna jest zwiększona makrocytoza,

aktywność GGTP w surowicy rzadziej zwiększa się aktywność ASP i ALT.

W badaniach obrazowych zauważa się zwiększoną echogeniczność wątroby.

W badaniu histologicznym w badanym wycinku wątroby możemy dostrzec

stłuszczenie wielokropelkowe i zwyrodnienie balonowate hepatocytów oraz ciałka

Mallory’ego [5]. Podstawowe znaczenie w leczeniu ma abstynencja alkoholowa

połączona z dietą ubogo tłuszczową. W przypadku utrzymania abstynencji

rokowanie w tej chorobie jest pozytywne, o ile zmiany w wątrobie nie zaszły za

daleko (marskość wątroby).

2. Alkoholowe zapalenie wątroby ICD-10 K 70.1 (łac. hepatitis alcoholica,) – to

zmiany martwiczo zapalne wątroby wywołane przewlekłym nadużywaniem

alkoholu [16]. Etiologia i patogeneza są takie same jak w przypadku stłuszczenia

wątroby. Do najczęstszych objawów należą: uczucie zmęczenia, nudności,

wymioty, utrata łaknienia, ból w prawej okolicy podżebrowej, powiększenie

i tkliwość wątroby, wodobrzusze, żółtaczkę, gorączkę oraz objawy encefalopatii

wątrobowej. Choroba ma charakter przewlekły, ustępuje w większości przypadków

po zaprzestaniu spożywania alkoholu, może rozwinąć się w marskość wątroby.

Głównymi kryteriami rozpoznania są: przewlekłe picie alkoholu w wywiadzie,

zwiększenie aktywności ALT, AST i GGTP, leukocytoza, małopłytkowość,

niedokrwistość makrocytowa, zwiększony poziom bilirubiny, zaburzenia

elektrolitowe oraz w badaniu histologicznym naciek zapalny w przestrzeniach

około wrotnych i w zrazikach wątrobowych oraz martwica ogniskowa [5].

W leczeniu zaleca się bezwzględną abstynencję oraz objawowe leczenie

niedożywienia i innych zaburzeń poalkoholowych. W przypadku ciężkiego

przebiegu stosuje się glikokortykosteroidy [16].

59

3. Alkoholowa marskość wątroby ICD-10 K 70.3 (łac. cirrhosis hepatis alcoholica) –

poprzedzona nacieczeniem tłuszczowym powstaje w skutek uszkodzenia miąższu

tego narządu, polegającego na zwyrodnieniu lub martwicy hepatocytów

w połączeniu z rozrostem tkanki łącznej [8]. Marskość wątroby wywołana

przewlekłym piciem alkoholu etiologicznie nie różni się od marskości innego

pochodzenia. Patogeneza jest taka sama jak w alkoholowym stłuszczeniu wątroby

[16]. Choroba ta jest procesem nieodwracalnym. Prowadzi do rozszerzenia się

uszkodzenia, powiększenia się guzków odnowy i obkurczenia tworzącej się tkanki

łącznej [8]. W badaniach laboratoryjnych występują nieprawidłowości typowe dla

marskości wątroby, można dodatkowo stwierdzić wzrost GGTP oraz zmiany

charakterystyczne dla toksycznego działania alkoholu. W badaniu histologicznym

dominują rozsiane zmiany włókniste i nieprawidłowa budowa zrazików [5]

Leczenie niepowikłanej marskości wątroby polega na zaprzestaniu picia alkoholu

i zastosowanie odpowiedniej diety ze zwróceniem uwagi na odpowiednią podaż

białka, które wynosi 1g/kg masy ciała. Podstawa leczenia powikłanej

(wodobrzusze, żylaki przełyku, encefalopatia wątrobowa, zakrzepica żyły wrotnej)

marskości wątroby jest jej przeszczep [16]. Rokowanie według Tomasza Macha

zależy od kontynuacji picia alkoholu (pięcioletnia przeżywalność czynnych

alkoholików z niepowikłaną marskością wątroby wynosi ok. 60%, a u niepijących

ok. 85%; w przypadku powikłań marskości te odsetki wynoszą kolejno ok. 30%

i ok. 50% [16])

IV.5.4 Padaczka (łac. Epilepsia) ICD-10 G 40

Padaczka jest przewlekłą chorobą cechująca się występowaniem nieprowokowanych

napadów o nagłym początku, w czasie których mogą występować zaburzenia

świadomości, zachowania, emocji, czynności ruchowych, czuciowych lub wegetatywnych

[18]. Napad padaczkowy jest skutkiem ograniczonych w czasie, nieprawidłowych,

samoistnych wyładowań komórek nerwowych kory mózgowej [18]. Pewna grupa komórek

nerwowych zaczyna napadowo wyładowywać się według własnego rytmu, który z kolei

przenosi się na inne komórki nerwowe prowadząc do wyładowania padaczkowego [14].

60

Padaczka może rozwinąć się na tle różnych zmian morfologicznych – pourazowych,

zapalnych, pochodzenia naczyniowego i nowotworowego, działania niektórych toksyn

i leków[15]. W śród bezdomnych przebywających w Przytulisku padaczka jest stosunkowo

częstym zjawiskiem [ryc.17][ryc.18], i jest główną przyczyną ich hospitalizacji [ryc.18].

Najczęściej występują epizody padaczki alkoholowej związanej z przebiegiem

alkoholowego zespołu abstynencyjnego, które rozwijają się od 6 do 48 godzin od

zaprzestania picia alkoholu i są pojedynczym, krótkotrwałym uogólnionym napadem

toniczno – klonicznym. Padaczka alkoholowa nie jest chorobą przewlekłą. Do głównych

przyczyn występowania padaczki objawowej wśród bezdomnych należą urazy mózgu.

Padaczka pourazowa ujawnia się najczęściej po 6 miesiącach od urazu i spowodowana jest

blizną mózgową [3].

W obrazie klinicznym możemy wyróżnić napady pierwotnie uogólnione, częściowe

i stan padaczkowy. Napady pierwotnie uogólnione powodują natychmiastową utratę

przytomności, która jest dominującym objawem napadu lub współistnieje z drgawkami

uogólnionymi najczęściej typu toniczno – klonicznego. Napad częściowy pochodzi z płata

skroniowego kory mózgowej i może przypominać zaburzenie psychiczne. Objawy mogą

być bardzo różne i zależą od umiejscowienia ogniska padaczkowego. W sytuacji gdy

ognisko nie znajduje się w obrębie kory ruchowej napad może przebiegać bez drgawek

[18]. Miejscowe ognisko padaczkowe może rozprzestrzenić się na całą korę mózgową

powodując napad częściowo wtórnie uogólniony. Stanem padaczkowym nazywamy stan

utrzymujący się powyżej 30 minut, lub kolejno następujące po sobie napady pomiędzy,

którymi chory nie odzyskuje przytomności i trwają również powyżej 30 minut [18].

Krystyna Niedzielska i Piotr Czapiński klasyfikują napady padaczkowe w następujący

sposób [18]:

1. Napady częściowe proste – kontakt z chorym jest zachowany, nie występują

zaburzenia świadomości.

2. Napady częściowe złożone – przebiegają z zaburzeniami lub utratą świadomości,

mogą wystąpić omamy, po napadzie chory nie pamięta co się działo przez jakiś

czas po napadzie jego świadomość jest zamącona.

3. Napady nieświadomości – cechują się nagłą krótkotrwałą utratą świadomości bez

utraty postawy, chory po kilku sekundach wraca do normalności.

4. Napady miokloniczne – cechują się gwałtownymi krótkimi skurczami mięśni.

61

5. Napady atoniczne – charakteryzują się nagłym ograniczonym lub uogólnionym

spadkiem napięcia mięśni.

6. Napady toniczno – kloniczne – rozpoczynają się nagłą utratą przytomności

i tonicznym wyprężeniem ciała, w fazie tonicznej występuje głośny krzyk,

przygryzienie języka, sinica, bezwiedne oddanie moczu, przyspieszenie akcji serca,

wzrost ciśnienia tętniczego krwi i rozszerzenie źrenic, po upływie 10 – 20 minut

następuje faza drgawek klonicznych trwająca kilka minut.

Padaczkę rozpoznaje się, jeżeli stwierdzono wystąpienie przynajmniej dwóch

nieprowokowanych napadów padaczkowych w odstępie powyżej 24 godzin/ badaniami

pomocniczymi są: EEG, TK, MR, badania czynnościowe (czynnościowe badanie PET,

MR, SPECT) oraz niektóre badania laboratoryjne [18]. Kryteriów rozpoznania padaczki

nie spełniają: zaburzenia ruchowe, migrena, omdlenia i zaburzenia rytmu serca, zespół

hiperwentylacji, napady paniki, narkolepsja i bezdech senny, katapleksja, przejściowa

niepamięć całkowita, przemijające napady niedokrwienia mózgu, nagłe stany splątania,

napady psychogenne.

Celem leczenia doraźnego jest przerwanie przedłużającego się napadu lub stanu

padaczkowego, a leczenia przewlekłego zapobieganie nawrotom padaczki. Wybór leczenia

padaczkowego zależy głównie od rodzaju napadów, postaci padaczki oraz tolerancji na

leki przeciwpadaczkowe. Leki przeciwpadaczkowe często wchodzą w interakcje z innymi

lekami co może być przyczyna ich toksyczności i nieskuteczności. Do najczęściej

podawanych leków należą: kwas walproinowy, karbamazepina, fenytoina, gabapentyna,

okskarbazepina) [18]. Leczenie zwykle trwa wiele lat a nie raz przez całe życie.

IV.5.5 Gruźlica (łac. Tuberculosis) ICD-10 A 15

Gruźlica jest chorobą zakaźną wywołaną przez prątki kwasooporne z grupy

Mycobacterium tuberculosis. Dzieli się na gruźlicę płucną (dotyczącą tkanki płucnej), oraz

pozapłucną dotyczącą wszystkich innych miejsc ciała [12].

Gruźlica jest główną przyczyną chorobowości i śmiertelności z powodu chorób

zakaźnych na świecie. Z danych przytoczonych przez Iwonę Grzelewską – Rzymowską

i Katarzynę Kruczak wynika, że w Polsce zakażonych jest około 8 milionów ludzi.

W Polsce zapadalność na gruźlicę ciągle się zmniejsza, w 2008 roku zanotowano 8081

62

nowych przypadków zachorowań na wszystkie odmiany gruźlicy. Najczęściej chorują

osoby po 45 roku życia. W 2007 roku w Polsce zmarły na gruźlicę 744 osoby [12].

Przyczyną są, nie tylko warunki ekonomiczna danego kraju, ale przede wszystkim

pandemia HIV i pojawienie się prątków opornych na leki przeciwprątkowe.

Drogą zakażenia prątkiem gruźlicy, jest droga kropelkowa. Źródłem prątków

gruźlicy jest chory wydalający prątki podczas oddychania, mówienia, kaszlu. Mieszczą się

one w drobnych kropelkach plwociny, w których znajdują się dwa lub trzy prątki. Zostają

inhalowane do pęcherzyków płucnych, gdzie są fagocytowane przez makrofagi

pęcherzykowe. Jeśli prątków jest mało, mogą być zupełnie usunięte z organizmu.

W przypadku dużej ilość prątków, mechanizmy obronne mogą okazać się niewydolne,

dochodzi do zniszczenia makrofagów i swobodnego namnażania się prątków gruźlicy,

w przechwytujących je monocytach. Rozwija się miejscowy odczyn zapalny, powstaje

charakterystyczna ziarnina, której elementem jest gruzełek zbudowany ze skupisk

makrofagów przyjmujących postać komórek nabłonkowych, które otaczają rozpadłe

komórki. Tworzy się tzw. martwica serowata [12]. Powikłaniami gruźlicy najczęściej są

choroby opłucnej (odma, ropniak, zwłóknienie), krwotok płucny, skrobiawica.

Najczęstszym objawem gruźlicy płuc jest kaszel trwający powyżej trzech tygodni,

początkowo suchy a następnie wilgotny z odksztuszaniem śluzowej lub ropnej wydzieliny,

niekiedy występuje krwioplucie. Duszność pojawia się w zaawansowanych postaciach

gruźlicy. Innymi objawami są: podwyższona temperatura ciała, nocne poty, utrata apetytu

i masy ciała, złe samopoczucie. W badaniu radiologicznym płuc, w przypadku gruźlicy

pierwotnej, wystąpią zmiany o charakterze zagęszczeń w środkowych i dolnych polach

płucnych z powiększeniem węzłów chłonnych wnęk i przytchawiczych. Zagęszczenia

pojawiają się głównie w segmentach szczytowych i tylnych górnych płatów płuc oraz

segmentach górnych płatów dolnych. W gruźlicy naciekowej tworzą się jamy widoczne

jako przejaśnienia w otoczkach cieniowych. Najlepszą metodą badania gruźlicy jest

badanie bakteriologiczne plwociny. U chorych, u których nie można pozyskać wydzieliny

lub nie udaje się wykazać w niej obecności Pratków, rozpoznanie ustala się na podstawie

RTG płuc, odczynu tuberkulinowego lub testu stymulowanego wydzielania interferonu γ.

Leczenie gruźlicy ma na celu zapobieganie późnym następstwom i nawrotom

choroby oraz zahamowanie jej szerzenia się. Podstawą leczenia jest krótkotrwała

chemioterapia zapewniająca 100% skuteczności. Lekami pierwszego rzutu są m.in.:

63

izoniazyd, rafampicyna, pyrazynamid, etambutol, streptomycyna. Leki alternatywne to

m.in.: etionamid, kapreomycyna, cykloseryna, kanamycyna. W Polsce leczenie gruźlicy

jest organizowane w ramach Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy. Wczesne

wykrycie i zastosowanie pełnego leczenia przeciw prątkowego w większości przypadków

prowadzi do wyleczenia [12].

Bezdomni przez styl swojego życia (przebywanie w dużych skupiskach ludzi,

niedożywienie, osłabienie organizmu, brak higieny, itp.) należą do szczególnej grupy

ryzyka wystąpienia gruźlicy. W Przytulisku w trakcie prowadzenia badań przez autora

niniejszej pracy na 58 osób zdiagnozowaną gruźlicę miały cztery, a dwie przebywały

w tym czasie w Wojewódzkim Szpitalu Chorób Płuc w Jaroszowcu ze zdiagnozowaną

gruźlicą. Jak duży to problem, świadczył fakt przeprowadzania w tym samym czasie

w Przytulisku przesiewowych badań diagnostycznych dotyczących gruźlicy przez

Wojewódzką Stację Sanitarno Epidemiologiczną w Krakowie. Wyniki tych badań nie są

jeszcze znane autorowi można jednak przypuszczać, że podjęte działania wykryją kolejne

przypadki gruźlicy i ukarzą prawdziwą skale tego zjawiska w krakowskim Przytulisku.

IV.5.6 Odmrożenia (łac. Congelatio) ICD-10 T33 – T35, stopa okopowa ICD-10 T

69.0

Odmrożenie to uszkodzenie tkanek spowodowane działaniem na nie niskiej

temperatury, w wyniku którego temperatura tkanek spada poniżej 00C. W tkankach

powstają kryształki lodu uszkadzające komórki oraz powodujące mikrozatorowość [29].

Do głównych przyczyn wychłodzenia organizmu należą [36]:

1. nieodpowiednia, niedostosowana do warunków pogodowych odzież (np. mokre

ubranie);

2. konwekcja (wyziębienie organizmu przez wiatr);

3. alkohol (rozszerzenie naczyń krwionośnych);

4. apatia i przemęczenie;

5. wysiłek fizyczny;

6. wszystkie choroby związane z niewydolnością krążenia;

7. palenie tytoniu;

8. choroby tarczycy, wątroby i cukrzyca.

64

Zawadzki i Jureczko w następujący sposób opisują patofizjologię odmrożenia.

Temperatura tkanek poniżej 10°C wywołuje stan znieczulenia. Z obkurczonych komórek

nabłonkowych odpływa osocze, co powoduje obkurczenie krążenia włośniczkowego, a po

ustaniu dopływu ciepła następuje krystalizacja. Kryształki lodu tworzą się zazwyczaj

pozakomórkowo pobierając wodę z wnętrza komórek, doprowadzając do ich odwodnienia,

hiperosmolalności, zapaści i śmierci. Przy głębokich odmrożeniach zahamowanie krążenia

włośniczkowego rozprzestrzenia się na żyłki i tętniczki, pozbawiając tkanki zaopatrzenia

w tlen i inne produkty odżywcze. Następuje otwarcie połączeń tętniczo-żylnych

omijających dotknięte tkanki, powodując ich całkowite niedokrwienie i martwicę [29].

W praktyce klinicznej funkcjonuje czterostopniowy podział odmrożeń:

I° odmrożenia – powierzchowny: obejmuje zaczerwienienie i odrętwienie skóry wraz ze

zbielałym lub woskowym obszarem uszkodzonej

II° odmrożenia – średni: tworzą się pęcherze o jasnym zabarwieniu, wokół których

widoczne jest przekrwienie i obrzęk tkanek.

III° odmrożenia – głęboki: obserwuje się martwicę obejmującą całą grubość skóry,

widoczne są pęcherze wypełnione krwią.

IV° odmrożenia – ciężki: występuje zniszczenie tkanek z martwicą skóry i tkanek

położonych pod skórą i tkanką podskórną.

Wyróżnia się również uszkodzenie miejscowe tkanki tzw. stopę okopową,

spowodowaną długotrwałym działaniem niskiej temperatury, przekraczającej 00C,

zaliczaną do urazów nieodmrożeniowych [29]. Stopa okopowa powstaje w następstwie

wielodniowego narażenia na wilgoć i zimno przy temperaturze powyżej 0°C. Zmiany takie

były masowo obserwowane u żołnierzy podczas I wojny światowej. Obecnie te uciążliwe

schorzenia najczęściej występują u bezdomnych. Przypominają powierzchowne zmiany

oparzeniowe, którym towarzyszą przekrwienie, pęcherze, silny ból i obrzęk.

W zaniedbanych przypadkach dochodzi do martwicy rozpływanej [29]. Stopa okopowa

u osób bezdomnych najczęściej jest spowodowana noszeniem tych samych zimnych

i wilgotnych skarpet oraz ciasnych przemokniętych butów, które są doskonałym miejscem

do rozwoju bakterii. Leczenie stopy okopowej jest głównie zachowawcze. Polega na

wyeliminowaniu czynnika szkodliwego, będącego bezpośrednia przyczyna powstania

stopy okopowej.

65

Biorąc pod uwagę styl życia ludzi bezdomnych, brak schronienia przed zimnem,

deszczem, śniegiem, złe warunki higieniczne, wyniszczenie, urazy oraz nikotynizm należy

zakwalifikować ich do szczególnej grupy ryzyka wystąpienia odmrożeń i stopy okopowej.

Do dodatkowych czynników narażających bezdomnych na odmrożenia i wystąpienie stopy

okopowej zalicza się cukrzycę, przewlekłą niewydolność żylną oraz arteriosklerozę [36].

Głównym kierunkiem działań w leczeniu odmrożeń jest zachowanie przy życiu jak

największej ilości komórek. W tym celu należy w pierwszej kolejności przywrócić

prawidłową temperaturę odmrożonym tkankom, przez ciepłe kąpiele wodne

w temperaturze 400-41

0C ze środkiem antyseptycznym. Ogrzewanie należy stosować do

czasu, gdy skóra stanie się elastyczna i różowa w obrębie zmian odmrożeniowych [36].

Nie wolno dopuścić do ponownego wychłodzenia ogrzanych tkanek, gdyż prowadzi to do

jeszcze cięższego uszkodzenia komórek. Powrót krążenia w uszkodzonych tkankach

powoduje silny ból, wymagający podania leków przeciwbólowych. Zaleca się podawanie

środków przeciwbólowych drogą dożylną lub domięśniową. Pacjentom należy podać

szczepionkę przeciwtężcową i wdrożyć antybiotykoterapie o szerokim spektrum działania.

Pęcherze o białym zabarwieniu na odmrożeniach należy przebić, ponieważ znajdują się

w nich głównie mediatory stanu zapalnego [36]. Pęcherze podbarwione na czerwono nie

powinny być opróżniane ze względu na duże ryzyko uszkodzenia i w konsekwencji

martwicy tkanek położonych pod pęcherzem. U chorych z odmrożeniami często występują

obrzęki kończyn, dlatego trzeba stosować ułożenie kończyn powyżej poziomu serca

i wdrożyć leczenie przeciwobrzękowe [36]. Podawanie ibuprofenu w dawce 12 mg/kg m.c.

powoduje przerwanie kaskady kwasu arachidonowego przed wytworzeniem tromboksanu

[36]. W przypadku głębokich odmrożeń dochodzi do powstania martwicy, która po

wytworzeniu się linii demarkacyjnej powinna zostać usunięta lub wycięta chirurgicznie

[36]. Pacjenci z odmrożeniami powinni bezwzględnie przestrzegać zakazu palenia

papierosów.

IV.5.7 Przewlekła niewydolność żylna (łac. Insufficientia venorum chronica) ICD-10 I

87.2

Przewlekłą niewydolność żylną definiuje się jako występowanie objawów zastoju

żylnego wskutek wstecznego przepływu krwi w żyłach lub zwężenia, bądź niedrożności

66

żył [10]. Do najczęstszych czynników ryzyka powstania PNŻ należą: wiek powyżej 30 lat,

płeć żeńska, czynniki dziedziczne, praca w pozycji stojącej lub siedzącej, otyłość,

nadciśnienie żylne i inne [10]. Wśród bezdomnych do najczęstszych przyczyn powstania

PNŻ należy „stojący” tryb życia oraz częste praktykowanie spania w pozycji siedzącej, co

prowadzi do grawitacyjnego i mechanicznego zaburzenia przepływu krwi w żyłach

głębokich. Wszystkie te czynniki prowadzą do zastoju krwi w żyłach i przepełnienia żylnej

części mikrokrążenia, a dalszej kolejności do przemieszczenia leukocytów poza ściany

naczynia tzw. pułapka leukocytarna. Leukocyty ulęgają następnie pobudzeniu oraz

uwalniają mediatory reakcji zapalnej. Pod wpływem przeciążenia objętościowego

i nadciśnienia żylnego oraz uszkodzenia w wyniku reakcji zapalnej dochodzi do wzrostu

przepuszczalności włośniczek i pojawienia się obrzęku. Płyn przesiękowy, bogaty w białko

w tym fibrynogen może zapoczątkować zmiany zakrzepowe. Z przesiąkających

erytrocytów uwalnia się hemosyderyna, przyczyniając się do wystąpienia zmian

przebarwieniowych w obrębie chorych tkanek. Ten stan doprowadza wreszcie do

aktywacji fibroblastów i stopniowej zamiany podskórnej tkanki łącznej luźnej na tkankę

włóknistą. Aktywacja procesów zapalnych i nadmierna filtracja powodująca zwiększenie

lepkości krwi mogą być przyczyną zakrzepicy w naczyniach mikrokrążenia [10].

Do objawów podmiotowych należą: uczucie ciężkości kończyn dolnych, widoczne

niebiesko zabarwione poszerzone żyły powierzchowne, bolesne kurcze mięśni łydek

zwłaszcza nocą oraz zespół niespokojnych nóg, któremu towarzyszą różnego rodzaju

parestezje, przejawiające się jako uczucie występowania „mrówek” pod skórą lub uczucie

pienienia się krwi w żyłach. Charakterystyczną cechą zespołu jest jego ustępowanie lub

znaczne złagodzenie pod wpływem ruchu. Z objawów przedmiotowych występują:

teleangiektazje, żylaki pni głównych żył kończyny dolnej, obrzęk, rdzawo brązowe

przebarwienia, ogniska zaniku białego skóry utworzone przez zbita tkankę podskórną,

wygląd kończyny przypominający odwrócona butelkę od szampana, wyprysk suchy lub

sączący, uporczywie utrzymujący się stan zapalny skóry i tkanki podskórnej, owrzodzenia

żylne umiejscowione w 1/3 dystalnej goleni nad kostką przyśrodkową a z czasem

obejmujące cały obwód nogi [10].

Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów przedmiotowych i podmiotowych

oraz za pomocą badań obrazowych układu żylnego takich jak: USG z kolorowym

doplerem, pletyzmografia, flebografia.

67

Nie ma dowodów na to, że leczenie farmakologiczne ma korzystny wpływ na

rozwój PNŻ, stosuje się je raczej dla łagodzenia dolegliwości podmiotowych

występujących u chorych [10]. Jedyna metodą mogącą spowolnić rozwój PNŻ jest

kompresoterapia obejmująca opaski uciskowe, pończochy uciskowe oraz masaż

pneumatyczny przerywany i sekwencyjny. Kompresoterapię stosuje się również

w profilaktyce tejże choroby. Przeciwwskazaniem do leczenia uciskowego jest ostre

zapalenie skóry i tkanki podskórnej, choroby skóry z wysiękiem, zaawansowana

niewydolność serca. Ponadto w leczeniu ważna jest zmiana stylu życia i zwiększenie

aktywności fizycznej. Zaleca się zachowywanie odpowiedniej pozycji ciała w czasie pracy

– unikanie długotrwałego stania i siedzenia ze zgiętymi nogami, regularną aktywność

ruchową oraz odpoczynek z kończynami dolnymi ułożonymi powyżej poziomu serca [10].

Częstym następstwem PNŻ są przewlekłe owrzodzenia żylne, które nie należą do

rzadkości w populacji osób bezdomnych. Bezdomni najczęściej trafiają do przytuliska

z zaniedbanymi i zakażonymi owrzodzeniami podudzi, w których zdążyły już zalęgnąć się

larwy much. Niektóre osoby bezdomne nie pozwalają wygoić się owrzodzeniom do końca,

gdyż jest to dla nich jedno z głównych źródeł dochodu. Pokazując publicznie swoją chorą

nogę zbierają od ludzi pieniądze na jej „leczenie”. Innym problemem, na który należy

zwrócić uwagę to lekceważące podejście bezdomnych do pojawiających się uszkodzeń

skóry w przebiegu PNŻ, z których tworzą się z czasem duże owrzodzenia. Leczenie

owrzodzeń żylnych obejmuje: leczenie złożeniowe, polegające na uniesieniu kończyny

powyżej poziomu serca w czasie odpoczynku, Kompresoterapię, chirurgiczne lub

z użyciem preparatów enzymatycznych oddzielenie tkanki martwiczej, zwalczanie

zakażenia. Po zwalczeniu zakażenia i usunięciu martwicy najprostszym postępowaniem

jest robienie jałowych opatrunków z gazy nasączonych 0,9% roztworem NaCl. Skuteczne

są również opatrunki adsorpcyjne, przy dużym wysięku, i hydrożelowe przy małym.

W przypadku niskich szans na wygojenie owrzodzenia stosuje się przeszczep skóry [10].

IV.5.8 Depresja (łac. Depressio) ICD-10 F.32 - F.33

Depresja to zaburzenie psychiczne z grupy zaburzeń afektywnych,

charakteryzujące się obniżeniem nastroju, obniżeniem napędu psychoruchowego,

zaburzeniem rytmów okołodobowych i lękiem. „W depresji – pisze Antoni Kępiński –

68

smutek nachodzi człowieka bez uchwytnej przyczyny. Jakby ktoś nacisnął kontakt,

wszystko nagle gaśnie, świat traci swą barwę, przyszłość oddzielona zostaje czarną ścianą

nie do przebycia, a przeszłość zmienia się w pasmo wydarzeń obciążających chorego

poczuciem winy. Znika normalna energia życiowa, każda decyzja staje się niesłychanie

trudna, a najbłahsze sprawy stają się problemami, których niepodobna rozwiązać. Przed

chorym piętrzą się trudności jak niebotyczne góry.” [13].

Główny szczyt zachorowalności na depresję przypada pomiędzy 30 a 40 rokiem

życia. U niewielkiej liczby osób może wystąpić tylko jeden epizod w ciągu całego życia.

U większości chorych na depresje występuje kilka epizodów w ciągu życia, a każdy

kolejny zwiększa ryzyko wystąpienia następnego. O depresji przewlekłej mówi się gdy

długość epizodu wynosi co najmniej 2 lata. Rokowanie zależy w dużym stopniu od

nasilenia i częstości epizodów depresji, przebiegu i jakości remisji oraz reakcji na leczenie.

Głównym czynnikiem śmiertelności w tej chorobie są samobójstwa.

Badania przeprowadzone przez Joannę Chwaszcz sugerują, że bezdomni mężczyźni

mają większe nasilenie syndromu depresji niż mężczyźni niebezdomni. Wiąże się to

z większym występowaniem poczucia beznadziejności wśród bezdomnych. Poczucie

beznadziejności według Joanny Chwaszcz cechuje głównie bezdomnych o neurotycznej

osobowości i wzrasta wraz z wiekiem bezdomnego. W tej grupie częściej też występują

próby samobójcze [2].

Według klasyfikacji ICD – 10, w typowych epizodach depresji o nasileniu łagodnym,

umiarkowanym i ciężkim pacjent cierpi z powodu obniżonego nastroju, utraty

zainteresowań i zdolności do radowania się, zmniejszenia energii prowadzącego do

wzmożonej męczliwości i zmniejszenia aktywności. Charakterystyczna jest duża

męczliwość nawet przy małym wysiłku [23]. Do często potykanych objawów należą [23]:

a. osłabienie koncentracji i uwagi

b. niska samoocena i mała wiara w siebie

c. poczucie winy i małej wartości (nawet w epizodach o łagodnym nasileniu)

d. pesymistyczne, czarne widzenie przyszłości

e. nieokreślony lęk

f. myśli i czyny samobójcze

g. zaburzenia snu

h. zmniejszony apetyt

69

Do ustalenia rozpoznania epizodu depresyjnego (wszystkich jego trzech stopni nasilenia)

niezbędne jest stwierdzenie utrzymywania się zaburzeń przez okres co najmniej 2 tygodni.

Gdy objawy narastają szybko i osiągają bardzo duże nasilenie do ustalenia epizodu

depresyjnego wystarczy krótszy okres. Objawy posiadające największa wartość kliniczną

wg klasyfikacji ICD – 10 [23], to objawy zespołu somatycznego takie, jak: utrata

zainteresowań lub brak przyjemności przy wykonywaniu czynności, które zazwyczaj

radują, brak reaktywności emocjonalnej na wydarzenia, które zazwyczaj sprawiają

przyjemność, wczesne budzenie się rano, narastanie depresji w godzinach porannych,

obiektywne przejawy wyraźnego spowolnienia lub pobudzenia psychoruchowego, wyraźna

utrata apetytu, ubytek masy ciała (o 5% masy ciała lub więcej w okresie ostatniego

miesiąca). Warunkiem rozpoznania zespołu somatycznego jest zazwyczaj stwierdzenie

w sposób pewny co najmniej czterech wymienionych objawów.

Wyodrębnione epizody depresyjne: łagodny, umiarkowany oraz ciężki dotyczą

wyłącznie pojedynczego (pierwszego) epizodu depresyjnego. Następne epizody depresyjne

należy rozpatrywać jako nawracające zaburzenia depresyjne.

Wyróżnia się następujące podtypy zespołów depresyjnych [24]:

1. Depresja melancholiczna – charakteryzuje ją przejmujący smutek, gorsze

samopoczucie w godzinach rannych, wczesne budzenie się, utrata masy ciała, brak

łaknienia, znaczne zahamowanie lub niepokój psychoruchowy.

2. Depresja atypowa – występują w niej odwrócone objawy biologiczne

w porównaniu do depresji melancholicznej: nadmierna senność, nadmierne

łaknienie, obniżenie nastroju w porze wieczornej.

3. Depresja psychotyczna – występują w niej urojenia depresyjne, w terapii wymaga

stosowania oprócz leków przeciwdepresyjnych leków przeciwpsychotycznych,

czasem również elektrowstrząsów.

4. Depresja krótkotrwała nawracająca – epizody depresji trwają w niej kilka dni

powtarzając się średnio raz w miesiącu, nie raz mają duże nasilenie przebiegające

z myślami samobójczymi.

5. Depresja maskowana (somatyczna) – dotyczy osób zgłaszających się do lekarza

z dolegliwościami somatycznymi najczęściej ze strony układu pokarmowego,

krążenia i z zaburzeniami snu, dokładne badanie ujawnia psychiczne objawy

70

depresji a zastosowanie leczenia przeciwdepresyjnego zmniejsza lub nawet

całkowicie niweluje dolegliwości somatyczne.

6. Depresja sezonowa – występująca u chorego wyłącznie w okresie jesienno –

zimowym prawdopodobnie związana jest z niedoborem światła.

Inne rodzaje depresji to: depresja w następstwie reakcji żałoby, depresja w wieku

starczym, depresja w przebiegu chorób somatycznych.

Leczenie farmakologiczne depresji składa się z leczenia ostrego epizodu choroby

oraz kontynuacji leczenia mającego na celu zapobieganie nawrotom. Obecnie na rynku

znajduje się około 30 różnych leków przeciwdepresyjnych. Najważniejszą metodą

leczenia niefarmakologicznego jest metoda elektrowstrząsowa. Terapia ta wykazuje

dużą skuteczność i w obecnych standardach zapewnia duże bezpieczeństwo.

W depresji sezonowej stosuje się fototerapię. Metodą wspomagającą leczenie każdego

rodzaju depresji jest psychoterapia. Do najpopularniejszych należy psychoterapia

poznawcza oraz interpersonalna [24].

IV.6 Diagnozy i interwencje pielęgniarskie wybranych przypadków

IV.6.1 Mieszkaniec Przytuliska 1

R. K. lat 32 skierowany do Przytuliska z Oddziału Chorób Wewnętrznych

i Endokrynologii jednego z krakowskich szpitali. Przed przyjęciem do szpitala przez trzy

miesiące był w ciągu alkoholowym. Do szpitala został przyjęty z powodu narastania

obwodu brzucha, dolegliwości bólowych w nadbrzuszu, wymiotów głównie treścią

śluzową i żółcią. Zastosowano w leczeniu szpitalnym antagonistę aldosteronu,

furosemidum, laktulosum, witaminę K, ciprofloksacynę oraz cefalosporynę III generacji

z czasem dołączono kortykosterydy (GKS). Rozpoznanie wg. karty informacyjnej:

toksyczna marskość wątroby zdekompensowana. Choroby współistniejące: zespół

uzależnienia od alkoholu, zapalenie błony śluzowej żołądka.

Pacjent jest kawalerem od 5 lat bezdomny, bezrobotny, bez dochodów

z wykształceniem podstawowym, był dwukrotnie leczony z powodu uzależnienia od

alkoholu. Utrzymuje kontakt ze swoją matką. Do domu nie chce wracać ze względu na

„pijackie” środowisko. Pacjent jest w pełni samodzielny i wydolny w zakresie samoopieki.

71

Przy przyjęciu do przytuliska w logicznym kontakcie słownym, zorientowany co do

miejsca i czasu. Pacjent przygnębiony, boi się o swoje zdrowie i życie. W badaniu

fizykalnym żółtaczka, wodobrzusze, otyłość BMI = 33, stan higieniczny dobry.

Dolegliwości przy przyjęciu: uporczywe swędzenie skóry, duszności, osłabienie oraz ból

w nadbrzuszu. Odmawia korzystania z grup AA, tłumacząc to brakiem śmiałości do

opowiadania o sobie na forum. Pacjent posiada dowód osobisty oraz ubezpieczenie

społeczne ważne jeszcze przez 1 miesiąc. Chętny do współpracy z personelem Przytuliska.

Zalecenia lekarskie:

1. Dieta lekkostrawna

2. Bezwzględna abstynencja alkoholowa

3. Prednisonum 10 mg 3-1-0 p.o. ze stopniową redukcją dawki (za tydzień 2-1-0; za 2

tygodnie 2-0-0); Pantoprazol 20mg 1-0-0 p.o.; KCL prolongatom 1-0-1 p.o.;

Spironolacton 100mg 2-2-0 p.o.; Furosemidum 3-3-0 p.o.; Phytomenadionum 1-1-1

p.o.; Ornithine aspartate 2-2-2 p.o.

Problem 1: nieustające i dokuczliwe swędzenie skóry w przebiegu żółtaczki w marskości

wątroby, spowodowane nieprawidłowym odpływem żółci.

Cel opieki: zniwelowanie świądu, nie dopuszczenie do zakażenia skóry.

Działania pielęgniarskie:

- obserwowanie skóry chorego pod kątem zakażenia lub nadmiernego krwawienia

w miejscu drapania oraz ewentualne założenie opatrunków.

- zwrócenie uwagi chorego na ryzyko miejscowego i uogólnionego zakażenia skóry

w wyniku zadrapania,

- udział w farmakoterapii rzez przygotowywanie i podawanie środków farmakologicznych

zmniejszających świąd skóry na zlecenie lekarskie,

- zalecenie choremu unikania przegrzania i nadmiernego nasłonecznienia skóry,

- uświadomienie konieczności przestrzegania higieny rąk i obcinania paznokci, nawilżania

skóry, delikatnej toalety całego ciała,

Problem 2: uczucie duszności z powodu wodobrzusza w przebiegu marskości wątroby.

Cel opieki: zmniejszenie lub wyeliminowanie dolegliwości, poprawa wentylacji płuc.

Działania pielęgniarskie:

72

- codzienne mierzenie obwodu brzucha, kontrola masy ciała, prowadzenie bilansu płynów,

- wyeliminowanie z diety sodu i zastosowanie leków moczopędnych zgodnie ze zleceniem

lekarskim.

- zalecenie pacjentowi ograniczenia wysiłku fizycznego, zaoferowanie pomocy

w czynnościach dnia codziennego,

- edukacja w kierunku przyjmowania odpowiedniej pozycji ciała w łóżku umożliwiającej

swobodne oddychanie,

Problem 3: Wyniszczenie oraz obniżona odporność organizmu spowodowana chronicznym

piciem alkoholu oraz marskością wątroby.

Cel opieki: profilaktyka chorób zakaźnych, uzupełnienie niedoborów mikro

i makroelementarnych w organizmie chorego.

Działania pielęgniarskie:

- zastosowanie diety wysokobiałkowej, w wypadku poalkoholowego uszkodzenia wątroby

podaż białka powinna być zwiększona do 1,3 -1,5 g/kg masy ciała na dobę,

- uzupełnienie witamin B, C i K

- izolowanie pacjenta od występujących w jego otoczeniu źródeł zakażenia

- wsparcie w przestrzeganiu bezwzględnej abstynencji alkoholowej.

Problem 4: ból w nadbrzuszu spowodowany zapaleniem błony śluzowej żołądka.

Cel opieki: zniwelowanie dolegliwości bólowych oraz zlikwidowanie czynników

drażniących błonę śluzową żołądka.

Działania pielęgniarskie:

- ocena nasilenia i charakteru dolegliwości bólowych według skali VAS

- udział w farmakoterapii przez podanie leków zgodnie z kartą zleceń lekarskich,

- ustalenie z pacjentem czynników, które wzmagają ból i eliminacja ich ze środowiska

chorego,

- unikanie pokarmów drażniących błonę śluzową żołądka.

Problem 5: Ryzyko wystąpienia powikłań otyłości takich jak: nadciśnienie tętnicze,

cukrzyca, hiperlipidemia.

73

Cel opieki: Zmniejszenie masy ciała oraz ryzyka powikłań wynikających z otyłości.

Działania pielęgniarskie:

- wyjaśnienie pacjentowi konsekwencji otyłości oraz zachęcenie do podjęcia działań

zmierzających do ograniczenia masy ciała,

- regularne spożywanie posiłków, często i w małych ilościach,

- ograniczenie w diecie produktów zawierających dużą ilość tłuszczów zwierzęcych

i cukrów prostych

- wzbogacenie diety o warzywa i owoce

- zastosowanie umiarkowanego wysiłku typu spacer, w miarę możliwości chorego

- kontrola RR, glikemii oraz poziomu cholesterolu całkowitego we krwi.

Problem 6. Ryzyko powrotu do nałogowego picia alkoholu z powodu odmowy kontynuacji

terapii w grupie wsparcia AA działającej w Przytulisku.

Cel opieki: utrzymanie stanu trzeźwości oraz udział w alternatywnych formach terapii

permanentnej innych niż grupy AA.

Działania pielęgniarskie:

- wyjaśnienie konsekwencji psychicznych, zdrowotnych i społecznych przewlekłego picia

alkoholu,

- zastosowanie psychoterapii elementarnej przez zapewnienie wsparcia emocjonalnego

pacjentowi w okresie trzeźwienia oraz pomoc w pokonywaniu sytuacji trudnych dla

chorego,

- zorganizowanie odpowiedniej pracy i czasu wolnego w Przytulisku,

- zaproponowanie podjęcia terapii indywidualnej w najbliższym ośrodku leczenia

uzależnień.

Problem 7: przygnębienie spowodowane sytuacją życiową i lękiem o własne życie.

Cel opieki: poprawa ogólnego samopoczucia, wzbudzenie nadziei na możliwość zmiany

swojego życia.

Działania pielęgniarskie:

- obserwacja pacjenta w kierunku wystąpienia objawów depresji

- zapewnienie wsparcia psychicznego oraz wzmacnianie pozytywnych postaw chorego,

74

- dokładne informowanie pacjenta o jego stanie zdrowia i podejmowanych przez personel

działaniach zmierzających ku jego poprawie,

- pomoc w planowaniu przyszłości bezdomnego, unikanie celów wyimaginowanych

a skupienie się na tym, co leży w realnych możliwościach chorego,

- wspólne podsumowywanie działań podjętych i zrealizowanych przez bezdomnego,

motywowanie do podejmowania dalszych.

Problem 8: brak środków materialnych do wykupu recept.

Cel opieki: zapewnienie zleconych przez lekarza leków.

Realizacja opieki:

- sprawdzenie czy nie ma zleconych leków w zasobach Gabinetu Lekarskiego Przytuliska

lub Krakowskiej Apteki Darów,

- wystosowanie prośby do MOPS lub organizacji pozarządowych takich jak PCK czy

Fundacja o. Pio o dofinansowanie wydatków związanych z wykupem recept,

- wykupienie leków ze środków, którymi dysponuje Przytulisko.

IV.6.2 Mieszkaniec Przytuliska 2

L. S. lat 61 skierowany do Przytuliska z Oddziału Chorób Wewnętrznych jednego

z krakowskich szpitali, gdzie był hospitalizowany z powodu głębokiej hipotermii. Według

relacji Pogotowia Ratunkowego został znaleziony w śmietniku. Przy przyjęciu do szpitala

był nieprzytomny z temperaturą zewnętrzną ciała 27,2 0C i odmrożonymi stopami.

Chorego ogrzano czynnie wlewami ciepłych płynów dożylnych i płukaniem ciepłą solą

fizjologiczną pęcherza moczowego. Ze względu na narastającą martwicę z ropowicą stóp,

po konsultacji chirurgicznej zalecono amputację kończyn, od której odstąpiono na

życzenie pacjenta. W szpitalu zastosowano w leczeniu płynoterapię, diuretyki,

antybiotykoterapię dożylną i miejscowo. Rozpoznanie wg. karty informacyjnej: ropowica

z martwicą obu stóp w następstwie odmrożenia, niewydolność krążenia, hipotermia,

wyniszczenie. Pacjenta w stanie ogólnej poprawy wypisano ze szpitala.

Chory jest kawalerem, bezdomny od ponad 20 lat, bezrobotny, bez dochodów

z wykształceniem zawodowym. Kilkakrotnie przebywał w zakładzie penitencjarnym. Ma

brata, z którym nie utrzymuje kontaktu. Zaprzecza uzależnieniu od alkoholu. W kontakcie

75

logiczny, pobudzony. Chory ma lekceważące podejście do swojego stanu zdrowia, nie ma

świadomości zagrożenia jakie niesie ze sobą odmowa amputacji odmrożonych kończyn.

Wymaga pomocy w zakresie samopielęgnacji. W badaniu fizykalnym wyniszczony

BMI = 16, ciało pokryte tatuażami, zgorzele stóp kończyn dolnych sięgają wysokości

śródstopia, chory zaniedbany z ambiwalentnym podejściem do higieny osobistej.

Dolegliwości przy przyjęciu: ból stóp, brak apetytu. Chory nie posiada dowodu osobistego

oraz ubezpieczenia zdrowotnego.

Zalecenia lekarskie:

1. Kontrola stanu miejscowego stóp, zmiana opatrunków

2. Dzienna podaż płynów 1,5 litra

3. Całkowity zakaz spożywania alkoholu

4. Nadroparin Calcium 0,6 ml 1-0-0 s.c.; Acidum Acetylsalicylicum 75 mg 1-0-0 p.o.;

Amoxycylinum + Acidum Clavulanicum 1-0-1 p.o.; Detromycinum 1% maść

miejscowo na ranę.

Proble1: ryzyko wystąpienia zakażenia z powodu ropowicy z martwicą obu stóp.

Cel opieki: zapobieganie zakażeniu i innym powikłaniom związanym z ropowicą

i martwicą obu stóp, dążenie do wygojenia rany.

Działania pielęgniarskie:

- obserwacja stanu stóp w kierunku zakażenia, zwrócenie uwagi na obrzęki, zaczerwienia

oraz stan ogólny stóp,

- codzienna zmiana opatrunków z zastosowaniem maści zleconej przez lekarza,

- przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki, przy wykonywaniu zabiegów

pielęgnacyjnych przy chorym,

- udział w farmakoterapii przez podawanie antybiotyków co 12 godzin i innych leków

zgodnie ze zleceniem lekarza,

- regularna konsultacja chorego w poradni chirurgicznej,

- codzienne mierzenie podstawowych parametrów życiowych przede wszystkim

temperatury ciała.

Problem 2: silny ból spowodowany powrotem krążenia w odmrożonych stopach.

Cel opieki: eliminacja bólu.

76

Działania pielęgniarskie:

- udział w farmakoterapii przez podanie leków przeciwbólowych zgodnie ze zleceniem

lekarza,

- ocena bólu według skali VAS oraz czynników mogących mieć wpływ na nasilenie bólu

takich jak stan emocjonalny, zmęczenie, lęk,

- zredukowanie czynników zwiększających uczucie bólu,

- zorganizowanie choremu wolnego czasu.

Problem 3: wyniszczenie spowodowane niedożywieniem, odwodnieniem i przewlekłym

piciem alkoholu.

Cel opieki: wyrównanie gospodarki wodno – elektrolitowej i kwasowo – zasadowej oraz

zaspokojenie potrzeb metabolizmu energetycznego.

Działania pielęgniarskie:

- codzienna podaż płynów w ilości przekraczającej 1,5 litra,

- prowadzenie bilansu płynów,

- zastosowanie diety wysokoenergetycznej,

- wyrównanie niedoborów mikro i makroelementarnych,

- kontrola masy ciała za pomocą wskaźnika BMI

- bezwzględny zakaz spożywania alkoholu.

Problem 4: deficyt samoobsługi w zakresie czynności higienicznych spowodowany

ograniczoną sprawnością ruchową i złymi nawykami higienicznymi.

Cel opieki: Kompensacja deficytu bardziej samoobsługi pacjenta

Działania pielęgniarskie:

- zachęta i pomoc w wykonywaniu czynności higienicznych,

- przygotowanie przyborów toaletowych i czystych ubrań,

- zapewnienie bezpieczeństwa w dojściu do łazienki czy toalety,

- zapewnienie intymności podczas kąpieli i korzystania z toalety,

- zapewnienie bezpieczeństwa w łazience/toalecie i zastosowanie urządzeń pomocniczych,

- zachęcanie do samodzielności w wykonywaniu czynności higienicznych,

- zapewnieni wystarczającej ilości czasu na korzystanie z toalety czy łazienki.

77

Problem 5: brak świadomości choroby alkoholowej zwiększający ryzyko powrotu na ulicę.

Cel opieki: uświadomienie choremu problemu alkoholowego, rozpoczęcie leczenia

alkoholizmu.

Działania pielęgniarskie:

- wyjaśnienie istoty choroby alkoholowej i jej skutków,

- unaocznienie choremu konsekwencji jakie do tej pory poniósł pijąc alkohol i wskazanie

konsekwencji jakie poniesie jeśli nie rozpocznie fachowego leczenia,

- zachęcenie pacjenta do podjęcia uczestnictwa w grupie AA,

- pomoc w dobraniu odpowiedniej formy terapii uzależnień,

- skonsultowanie chorego z psychologiem pracującym w Przytulisku,

- obserwacja pacjenta pod kątem wystąpienia objawów głodu alkoholowego,

- pokazanie choremu pozytywnych stron trzeźwego życia,

- wspieranie psychiczne w okresie trzeźwości.

Problem 6: brak dokumentu potwierdzającego tożsamość chorego oraz brak ubezpieczenia

zdrowotnego.

Cel opieki: zapewnienie ubezpieczenia zdrowotnego oraz wyrobienie dowodu osobistego.

Działania pielęgniarskie:

- skonsultowanie bezdomnego z pracownikiem socjalnym pracującym w Przytulisku,

- zebranie potrzebnych dokumentów i wniosków w celu uruchomienie procedury

uzyskania ubezpieczenia zdrowotnego,

- pomoc w zebraniu dokumentacji potrzebnej do otrzymania dowodu osobistego,

- pomoc w dostarczeniu i złożeniu odpowiednich wniosków w urzędach, oraz odebraniu

wnioskowanych dokumentów.

IV.6.3 Mieszkaniec Przytuliska 3

Z. J. lat 62 przywieziony do przytuliska przez policję. Bezdomny od kilkunastu lat,

rencista. Z wykształcenia weterynarz. Żonaty, posiada dwójkę dzieci, z którymi nie

utrzymuje kontaktu. Zaniedbany higienicznie z wszawicą i świerzbem. BMI = 21.

Występują owrzodzenia podudzi obydwu kończyn dolnych, charakterystyczne dla

78

przewlekłej niewydolności żylnej, w których zaległy się larwy much. Bezdomny jest

w trakcie ciągu alkoholowego, ostatni raz pił wczoraj wieczorem.

Problem 1: brak informacji na temat stanu zdrowia bezdomnego pacjenta.

Cel opieki: zdobycie informacji na temat stanu zdrowia chorego.

Działania pielęgniarskie:

- zebranie dokładnego wywiadu zdrowotnego w momencie jak tylko chory będzie w stanie

go udzielić,

- przeprowadzenie dokładnego badania fizykalnego,

- konsultacja internistyczna pacjenta z lekarzem pracującym w Przytulisku,

- w razie potrzeby konsultacja specjalistyczna.

Problem 2: wystąpienie wszawicy z powodu zaniedbania higienicznego.

Cel opieki: wyeliminowanie wszawicy.

Działania pielęgniarskie:

- dokładna kąpiel chorego z zastosowaniem na całe ciało środków przeciwwszawiczych,

- wymiana wszystkich ubrań,

- założenie czepca przeciwwszawiczego,

- obcięcie włosów i ogolenie zarostu,

- powtórzenie tych samych czynności następnego dnia,

- obserwacja pacjenta w kierunku powtórnego pojawienia się wszawicy,

- pielęgnacja ran spowodowanych pogryzieniem przez pasożyty,

- zabezpieczenie innych mieszkańców przytuliska przed zakażeniem wszawicą.

Problem 3: uporczywy świąd skóry spowodowany wystąpieniem świerzbu.

Cel opieki: wyeliminowanie świerzbu.

Działania pielęgniarskie:

- przestrzeganie zasad BHP przez pielęgniarkę/pielęgniarza w celu uniknięcia zakażenia

świerzbowcem,

- złagodzenie uporczywego świądu, przez zachowanie czystości skóry i unikanie jej

przegrzania i pocenia,

79

- udział w farmakoterapii przez zastosowanie preparatów przeciwświerzbowych zgodnie

ze zleceniem lekarskim,

- przestrzeganie zaleceń stosowania preparatu przeciwświerzbowego,

- każdorazowa zmiana odzieży po zastosowaniu preparatu przeciwświerzbowego,

- bezwzględne dbanie o higienę osobistą pacjenta,

- obserwacja skóry ze zwróceniem uwagi na objawy występowania świerzbu,

- zabezpieczenie innych mieszkańców przytuliska przed zakażeniem świerzbem.

Problem 3: zarobaczone owrzodzenia podudzi w przebiegu przewlekłej niewydolności

żylnej.

Cel opieki: wygojenie owrzodzeń.

Działania pielęgniarskie:

- przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki przy opatrywaniu owrzodzeń,

- oczyszczenie rany z larw muchy i zalegającego wysięku,

- udział w farmakoterapii przez podanie leków poprawiających ukrwienie zgodnie ze

zleceniem lekarza,

- codzienna zmiana opatrunków w celu uniknięcia zakażenia owrzodzeń,

- zastosowanie kompresoterapii,

- obserwacja w kierunku wystąpienia zmian zapalnych wokół owrzodzeń oraz obrzęków

kończyn,

- zachęcanie do aktywności fizycznej na miarę możliwości chorego,

- stosowanie wysokiego ułożenia kończyn podczas siedzenia,

- edukacja pacjenta w kierunku optymalnego stylu życia z przewlekłą niewydolnością

żylną.

Problem 4: ryzyko wystąpienia objawów abstynencyjnych w przebiegu zespołu

uzależnienia od alkoholu.

Cel opieki: zmniejszenie lub uniknięcie wystąpienia lub zaostrzenia objawów

abstynencyjnych.

Działania pielęgniarskie:

- obserwacja pod kątem objawów abstynencyjnych,

- szybkie reagowanie w przypadku wystąpienia delirium tremens,

80

- udział w farmakoterapii przez podanie leków uspokajających zgodnie ze zleceniem

lekarza,

- wyrównanie niedoborów witaminowych chorego,

- wyrównanie gospodarki kwasowo – zasadowej i wodno – elektrolitowej pacjenta,

- zadbanie o spokój i komfort psychiczny bezdomnego,

- umieszczenie pacjenta w cichym zacienionym miejscu.

Zakończenie

W niniejszej pracy podjęto próbę opisu specyfiki pielęgniarstwa w sytuacji

bezdomności chorego. Omówiono podstawowe role zawodowe i zadania

pielęgniarza/pielęgniarki wobec pacjenta bezdomnego przebywającego w Przytulisku,

które jest jedną z ważnych instytucjonalnych form pomocy bezdomnym. Unaoczniając

złożoność problemu bezdomności zwrócono szczególną uwagę na błąd jakim jest

ograniczanie tego zjawiska jedynie do sfery socjoekonomicznej, podejmując równocześnie

próbę opisu psychopatologii bezdomności, która w dużej mierze rzutuje na naturę

bezdomnego. Ukazano swoistość funkcjonowania bio-psycho-społecznego osoby

bezdomnej determinującej jego zdrowie i życie.

Mimo, że założony cel niniejszej pracy został osiągnięty, to wiele kwestii tutaj

poruszonych zostało jedynie nakreślonych i wymaga osobnego omówienia. Autor tejże

pracy zarysował jedynie fenomen bezdomności w jej małym wycinku jakim jest

Przytulisko dla Bezdomnych Mężczyzn prowadzone przez Zgromadzenie Braci

Albertynów w Krakowie, skupiając się głównie na jego medycznych aspektach. Rola

pielęgniarstwa w tym środowisku bywa kluczowa i wymaga od człowieka

wszechstronnego wykształcenia. Jak już wspomniano w tym opracowaniu,

pielęgniarz/pielęgniarka jest nieraz jedyną osobą, która może udzielić fachowej pomocy

medycznej oraz terapeutycznej bezdomnemu. Może wtedy polegać jedynie na własnych

umiejętnościach i kompetencjach doświadczając niejednokrotnie uczucia bezradności.

Niesposób wyczerpać temat bezdomności. Jest on niezgłębiony jak cała nasza

egzystencja. Bezdomność ogarnia całe jestestwo człowieka. Podjęcie trudu szczegółowego

poznania tego zjawiska pomorze trafnie rozpoznawać problemy konkretnego bezdomnego

i dobierać odpowiednie środki do zaradzenia jego rzeczywistym potrzebom. Wymaga to

81

wspólnego pochylenia się nad tym problemem psychiatrów, psychologów, lekarzy,

pielęgniarki, socjologów, pracowników socjalnych, prawników, antropologów,

duchownych, pedagogów, terapeutów i podjęcia przez nich fachowej analizy istoty

problemu bezdomności. Dopóki podejście do bezdomności będzie fragmentaryczne,

dopóty pomoc bezdomnym będzie powierzchowna, a trud wkładany przez ludzi dobrej

woli w pomoc bezdomnym, będzie trudem syzyfowym.

82

Bibliografia

1. Biblia Tysiąclecia, Ewangelia według Świętego Jana, Wydanie III poprawione,

Pallotinum, Poznań – Warszawa 1980, rozdz. 19, 5

2. Chwaszcz Joanna, Osobowościowe i społeczne wyznaczniki funkcjonowania

bezdomnych mężczyzn, Towarzystwo Naukowe KUL, Lublin 2008, str. 21-34, 61-

64, 112-120, 144 – 145, 175 - 177

3. Czernicki Zbigniew, Urazy czaszkowo mózgowe, [w:] Szczeklik Andrzej, Choroby

Wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2010, Medycyna Praktyczna, Kraków 2010, str.

1992

4. Declerck Patrick, Rozbitkowie. Rzecz o paryskich kloszardach., WWL Muza S.A.,

Warszawa 2004, str. 343-384

5. Domagała Wenancjusz, Chosia Maria, Urasińska Elżbieta, Atlas histopatologii,

PZWL, Warszawa 2007, str. 136-139

6. Duracz – Walczak A., Zarys liczebności, struktury i sytuacji zbiorowości

bezdomnych polskich, [w:] Duracz – Walczak A., W kręgu problematyki

bezdomności, Gdańsk - Warszawa 2001/2002, str. 35

7. Dyk Danuta (red.), Badania fizykalne w pielęgniarstwie, PZWL, Warszawa 2010,

str. 19-58, 104-112

8. Dzierżkowska Jolanta, Maśliński Sławomir, Układ trawienny, [w:] Maśliński

Sławomir i Ryżewski Jan, Patofizjologia, Wyd. 4, Tom 2, PZWL, Warszawa 2009,

str. 807-809

9. Freud Sigmund, Poza zasadą przyjemności, PWN, Warszawa 2005, str. 85

10. Frołow Marzena, Masłowski Leszek, Choroby żył obwodowych, [w:] Szczeklik

Andrzej, Choroby Wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2010, Medycyna Praktyczna,

Kraków 2010, str. 448 - 453

11. Górajek – Jóźwik Jolanta, Podstawy i założenia zindywidualizowanego

pielęgniarstwa, [w:] Zahradniczek Kazimiera, Pielęgniarstwo, PZWL, Warszawa

2006, str. 152 – 177

83

12. Grzelewska – Rzymowska Iwona, Kruczak Katarzyna, Gruźlica i mykobakteriozy,

[w:] Szczeklik Andrzej, Choroby Wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2010, Medycyna

Praktyczna, Kraków 2010, str. 659 – 669

13. Kępiński Antoni, Melancholia, Sigittarius, Kraków 1993, ISBN 83-900392-9-X,

str. 7-8, 160-274

14. Kępiński Antoni, Rytm życia, Wydawnictwo Literackie, Kraków 2012, str. 7, 24-

30, 96, 189-202, 249-256

15. Kostowski Wojciech, Witanowska Anna, Etiologia i patomechanizmy wybranych

chorób ośrodkowego układu nerwowego, [w:] Maśliński Sławomir i Ryżewski Jan,

Patofizjologia, Wyd. 4, Tom 2, PZWL, Warszawa 2009, str. 90-95

16. Mach Tomasz, Alkoholowa choroba wątroby, [w:] Szczeklik Andrzej, Choroby

Wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2010, Medycyna Praktyczna, Kraków 2010, str.

1000-1005

17. Michalski Konstanty, Brat Albert, Wydanie IV poprawione, Nakładem Sióstr

Albertynek w Krakowie, Kraków 1986, str. 84

18. Niedzielska Krystyna, Czapiński Piotr, Padaczka, [w:] Szczeklik Andrzej, Choroby

Wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2010, Medycyna Praktyczna, Kraków 2010, str.

1946-1949

19. Osiatyński Wiktor, Alkoholizm. I grzech i choroba i…, ISKRY, Warszawa 2007,

str. 18-19, 93-109

20. Osiatyński Wiktor, Alkoholizm. Grzech czy choroba?, ISKRY, Warszawa 2005, str.

15-40, 101-135, 140

21. Poznańska Stefania, Pielęgniarka w opiece nad zdrowiem, [w:] Zahradniczek

Kazimiera, Pielęgniarstwo, PZWL, Warszawa 2006, str. 45-50

22. Przemieński Andrzej, Bezdomność, jako kwestia społeczna w Polsce współczesnej,

Akademia Ekonomiczna w Poznaniu, Poznań 2001, str. 23-38, 107-153

23. Puzyński Stanisław, Wciórka Jacek, Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń

zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne, Uniwersyteckie

Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków – Warszawa 2000, str. 69-79, 107-

113

84

24. Rybakowski Janusz, Choroby afektywne, [w:] Jarema Marek, Rabe – Jabłońska

Jolanta, Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, PZWL, Warszawa 2011,

str. 171 - 183

25. Siwiec Bogdan Piotr, Dzieje albertyńskiej posługi i Domu Zakonnego Braci i Sióstr

Posługujących Ubogim w Przemyślu (1907 – 2007), Państwowa Wyższa Szkoła

Wschodnioeuropejska w Przemyślu, Przemyśl 2007, str. 109 - 111

26. Stenka Rafał, Raport z fazy diagnozy. Kondycja i dobre praktyki pomocy ludziom

bezdomnym w sześciu obszarach: streetworking, praca socjalna, mieszkalnictwo i

pomoc doraźna, partnerstwa lokalne, zdrowie, zatrudnienie i edukacja., Pomorskie

Forum na rzecz Wychodzenia z Bezdomności, Gdańsk 2011, str. 45

27. Szajewski Janusz, Zatrucia substancjami chemicznymi, [w:] Szczeklik Andrzej,

Choroby Wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2010, Medycyna Praktyczna, Kraków

2010, str. 2266 - 2268

28. Szczeklik Andrzej, Katharsis. O uzdrowicielskiej mocy natury i sztuki, Znak,

Kraków 2009, str. 73

29. Zawadzki Andrzej, Jureczko Robert, Postępowanie ratunkowe w zagrożeniach

środowiskowych, [w:] Zawadzki Andrzej, Medycyna ratunkowa i katastrof,

PZWL, Warszawa 2008, str. 90-98

30. Żychiewicz Tadeusz, Ludzkie drogi, Znak, Kraków 1981, str. 61

Artykuły

31. Kamiński Tadeusz, Wokół pojęcia bezdomności, [w:] Roczniki Naukowe Caritas

1997, Rok I, str. 14 - 27

32. Moroz Hieronim Br., Przytulisko dla Bezdomnych Mężczyzn w Krakowie, [w:] Głos

Brata Alberta, numer specjalny 2013, str. 141-144

33. Przemieński Andrzej, Geografia i skala zjawiska bezdomności w Polsce, [w:]

Roczniki Naukowe Caritas 1997, Rok I, str. 29 - 55

34. Sidorowicz Sławomir, Psychospołeczne aspekty bezdomności, [w:] Roczniki

Naukowe Caritas 1997, Rok I, str. 103 - 114

35. Śledzianowski Jan, Przyczyny bezdomności spowodowane dysfunkcją rodziny¸ [w:]

Roczniki Naukowe Caritas 1997, Rok I, str. 57 – 69

85

36. Wroński Konrad, Bocian Roman, Leczenie odmrożeń, [w:] Pielęgniarstwo

Chirurgiczne i Angiologiczne, 2010, nr 4, str. 114-118

Źródła

37. ABAKr, b. sygn – Aneks nr 1 podpisany w dniu 25.11.2002 do umowy z dnia

01.09.1992 r.

38. ABAKr, b. sygn – Dekret erekcyjny Przytuliska dla Bezdomnych Mężczyzn

prowadzonego przez Zgromadzenie Braci Albertynów z dnia 11.05.2011 r.

39. ABAKr, b. sygn – Dekret erekcyjny Wspólnoty zakonnej Przytuliska św. Brata

Alberta z dnia 04.11.1989 r.

40. ABAKr, b. sygn – Dekret wizytacyjny Przytuliska Przełożonego Generalnego

Zgromadzenia z dnia 06.12.1989 r.

41. ABAKr, b. sygn – Dekret zniesienia Domu Zakonnego Zgromadzenia Braci

Albertynów przy ulicy Kościuszki 23 z dnia 13.06.2011 r.

42. ABAKr, b. sygn – Pismo Kurii Metropolitalnej w Krakowie z dnia 05.10.1989 r.

43. ABAKr, b. sygn – Regulamin dla mieszkańców Przytuliska

44. ABAKr, b. sygn – Reguła, Konstytucje, Dyrektorium Zgromadzenia Braci

Albertynów, Kraków 1988, str 20,21

45. ABAKr, b. sygn – Umowa zawarta pomiędzy Caritas Archidiecezji krakowskiej a

Zgromadzeniem Braci Albertynów w dniu 01.09.1991 r.

46. ABAKr, b. sygn – Zaświadczenie o przeniesieniu siedziby Przytuliska na ulicę

Kościuszki 23 z dnia 03.09.1996 r.

47. Dziennik Ustaw 2013 nr 0 poz. 182, Ustawa o pomocy społecznej z dnia 12 marca

2004

48. Pisma Adama Chmielowskiego, Instytut Wydawniczy Księży Misjonarzy „Nasza

Przeszłość”, Wydanie II poprawione i uzupełnione, Kraków 2004, str. 246

Strony internetowe

49. Główny Urząd Statystyczny, Polska w liczbach 2012,

[http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/f_polska_w_liczbach_2012.pdf]

86

50. Główny Urząd Statystyczny, Raport z wyników. Narodowy Spis Powszechny

ludności i mieszkań 2011,

[http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/lud_raport_z_wynikow_NSP2011.pdf].

51. Fazy choroby alkoholowej, [http://www.alkoholizm.akcjasos.pl/117.php]

52. Woronowicz T. Bohdan, Jak alkohol wpływa na organizm,

[http://www.alkoholizm.akcjasos.pl/7.php]

Wykaz skrótów

ABAKr – Archiwum Braci Albertynów

b. sygn – bez sygnatury

rozdz. - rozdział

Wykaz rycin

Ryc. 1 Liczba mieszkańców w poszczególnych przedziałach wiekowych. N=58; str. 34

Ryc. 2 Pochodzenie mieszkańców Przytuliska. N=58; str. 34

Ryc. 3 Czas przebywania w Przytulisku. N=58; str.35

Ryc. 4 Długość okresu bezdomności badanych osób. N=58; str. 35

Ryc. 5 Definicje bezdomności podawane przez badanych. N=58; str. 36

Ryc. 6 Wskazane przez badanych bezdomnych posiadane uzależnienia. N=58, str. 37

Ryc. 7 Liczba bezdomnych, którzy przynajmniej raz brali udział w terapii uzależnień

z grupy, która wskazała problem uzależnienia [ryc. 6], N=40; str. 37

Ryc. 8 Liczba bezdomnych kontynuujących terapię w grupach wsparcia z grupy, która

wskazała problem uzależnienia [ryc. 6] N=40; str. 37

Ryc. 9 Ilość osób badanej grupy posiadających ubezpieczenie zdrowotne. N=58; str. 38

Ryc. 10 Źródło ubezpieczenia badanych bezdomnych. N=43; str. 38

Ryc. 11 Bezdomni wymagający pomocy osób trzecich. N=58; str. 38

Ryc. 12 Bezdomni używający sprzętu ortopedycznego w badanej grupie. N=58; str. 39

Ryc. 13 Ilość hospitalizacji badanych bezdomnych w przeciągu całego ich życia. N=58;

str. 39

Ryc. 14 Ilość hospitalizacji badanych bezdomnych w okresie bezdomności. N=58; str. 39

87

Ryc. 15 Wskazane przez badanych bezdomnych choroby pasożytnicze, które wystąpiły

w ich życiu. N=58; str. 40

Ryc. 16 Subiektywna ocena stanu zdrowia badanych bezdomnych. N=58; str. 40

Ryc. 17 Wskazane subiektywnie jednostki chorobowe na które najczęściej chorują

bezdomni z badanej grupy. N=58; str. 41

Ryc. 18 Najczęściej występujące jednostki chorobowe według danych zebranych

z udostępnionych przez badanych bezdomnych kart informacyjnych z leczenia szpitalnego.

N=23; str. 42

Ryc.19 Choroby, których wystąpienia najbardziej boją się badani bezdomni. N=58; str. 42

88

Aneks

1. Przytulisko dla Bezdomnych Mężczyzn prowadzone przez Zgromadzenie Braci

Albertynów w Krakowie.

89

2. Gabinet Lekarski Przytuliska św. Brata Alberta.

90

3. Wnętrze Przytuliska

a. Pokoje

91

b. Kuchnia i jadalnia

92

c. Świetlica

93

(portrety bezdomnych autorstwa brata Alberta – Piotra Koczaja, zdobiące świetlicę)

94

d. Kaplica

e. Biblioteka

95

Streszczenie

W niniejszej pracy podjęto próbę opisania specyfikę pielęgniarstwa w sytuacji

bezdomności, oraz charakterystykę pacjenta bezdomnego przebywającego w Przytulisku

dla Bezdomnych Mężczyzn prowadzonego przez Zgromadzenie Braci Albertynów

w Krakowie. Praca została podzielona na cztery rozdziały. W pierwszym rozdziale

zarysowano problem zjawiska jakim jest bezdomność, jej definicję, przyczyny oraz

psychopatologię tego fenomenu. W drugim rozdziale pracy nakreślono krótką historię

Przytuliska dla Bezdomnych Mężczyzn prowadzonego przez Zgromadzenie Braci

Albertynów w Krakowie oraz przedstawiono podstawy, styl i zasady jego działania.

W rozdziale tym opisano również różne formy działalności tejże placówki na czele

z Gabinetem Lekarskim Przytuliska Św. Brata Alberta. W rozdziale trzecim przedstawiono

metody i wyniki przeprowadzonych badań grupy 58 bezdomnych zamieszkujących

Przytulisko, na których podstawie badana grupa została scharakteryzowana. W czwartym

rozdziale, w oparciu m.in. o przeprowadzone badania scharakteryzowano osobę pacjenta

bezdomnego. Omówiono rolę zawodową oraz zadania pielęgniarza/pielęgniarki wobec

chorego bezdomnego. Ponadto opisano najczęściej występujące choroby w badanej

populacji, z którymi może się spotkać personel medyczny. Pod koniec czwartego rozdziału

znalazły się diagnozy i interwencje pielęgniarskie wybranych trzech przypadków chorych

bezdomnych, z którymi autor niniejszej pracy spotkał się podczas swojego pobytu wśród

bezdomnych w Przytulisku.