O t o l a r y ngo l og i a Po l s k a t o m 6 3 , n r 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9

47KAZUISTYKA / CASE REPORTS

Petrosektomia subtotalna z wszczepieniem implantu ślimakowego w przewlekłym zapaleniu ucha środkowego

Subtotal petrosectomy and cochlear implant in chronic otitis media

Marcin Szymański1, Henryk Siwiec1, Anna Szymańska2, Kamal Morshed1

SUMMARYChronic otitis media can lead to deafness and it is one of the indications for cochlear implantation. However the presence of chronic perforation or discharge from the ear requires specific management. We present two patients with bilateral deafness due to chronic otitis media in whom cochlear implantation and subtotal pet-rosectomy were carried out as a one stage procedure. One patient had a recurrent perforation of the drum despite repeated myringoplasties in different centers. The other patient had been operated 15 years before using open technique. We describe the technique and results of the procedure. The combination of subtotal petrosectomy and cochlear implantation in a one stage procedure offers a safe method of the disease eradica-tion and cochlear implantation.Hasła indeksowe: petrosektomia subtotalna, implant ślimakowy, przewlekłe zapalenie ucha środkowegoKey words: subtotal petrosectomy, cochlear implantation, chronic otitis media

Otolaryngol Pol 2009; 63 (1): 47-49©by Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i SzyiOtrzymano/Received: 20.07.2008Zaakceptowano do druku/Accepted: 27.08.20081Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Akademii Medycznej w LublinieKierownik: prof. dr hab. W. Gołąbek2Zakład Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii Akademii Medycznej w LublinieKierownik: prof. dr hab. M. Szczerbo-Trojanowska Wkład pracy autorów/Authors contribution: M. Szymański operował chorych i napisał tekst; H. Siwiec i K. Morshed brali udział w kwalifi kacji i przygotowaniu chorych; A. Szymańska – oceniała przed- i pooperacyjne badania obrazowe.Konfl ikt interesu/Confl icts of interest:Autorzy pracy nie zgłaszają konfl iktu interesów.Adres do korespondencji/Address for correspondence:imię i nazwisko: dr Marcin Szymańskiadres pocztowy: ul. Jaczewskiego 820-854 Lublintel. (081) 742 55 18fax (081) 742 55 17e-mail marcinszym@poczta.onet.pl

WstępJednym ze wskazań do wszczepienia implantu śli-makowego jest głęboki niedosłuch obustronny po wieloletnim przebiegu przewlekłego zapalenia ucha środkowego. Tacy chorzy mają częste wycieki z uszu lub masy perlaka w jamie bębenkowej bądź wyrost-ku sutkowatym. Jest to grupa chorych wymagająca specjalnego postępowania. Istnieje kilka sposobów postępowania z takimi chorymi. Coletti [1] zapro-ponował wszczepienia elektrody implantu ślima-kowego przez dostęp przez środkowy dół czaszki. Takie postępowanie opisali w Polsce Szyfter i wsp. [2]. Inną możliwością jest wszczepienie implantu po wykonaniu petrosektomii subtotalnej [3].

Opisujemy 2 przypadki chorych z przewlekłym za-paleniem ucha środkowego, u których zastosowaliśmy takie postępowanie.

Przypadek 1Chora (O.T.), lat 53, była wielokrotnie operowana w kilku ośrodkach klinicznych w Polsce z powo-du perforacji błony bębenkowej i nawracających wycieków usznych, jednak każdorazowo po kil-kumiesięcznym zamknięciu perforacji dochodziło do powstania nowych ubytków w błonie bębenko-wej. Wykonano 3 operacje ucha lewego i 2 ucha prawego. Stosowane przez 6 lat aparaty słuchowe nie przynosiły korzyści chorej. Badania audiome-tryczne wykazały istnienie wskazań do leczenia obustronnej głuchoty metodą wszczepu ślimako-wego. W związku z tym wykonano subtotalną pe-trosektomię i wszczepienie implantu ślimakowego jednoetapowo.

Przypadek 2Chora (S.K.), lat 51, operowana była 15 lat wcześniej dwukrotnie z powodu przewlekłego zapalenia ucha środkowego z perlakiem. Wykonano wówczas obustron-nie operacje radykalne. Niedosłuch odbiorczy pogłębiał się, a aparaty słuchowe nie przynosiły oczekiwanych korzyści. Od 5 lat chora nie korzystała z aparatów słuchowych, a badania audiometryczne wskazywały na obustronną głuchotę. Z obu uszu pojawiały się okresowe wycieki. Stan miejscowy obu uszu był po-równywalny, a do operacji wybrano ucho z krótszym – sześcioletnim okresem głuchoty. U chorej wykonano petrosektomię subtotalną i wszczepienie implantu ślimakowego.

Technika zabieguZastosowano cięcie zamałżowinowe w kształcie odwró-conej litery L. Przewód słuchowy zewnętrzny zamknięto dwuwarstwowo, zszywając jego skórę i pokrywając od wewnątrz miejsce zamknięcia przewodu uszypułowa-nym płatem powięziowo-okostnowym pochodzącym z wyrostka sutkowatego.

Usunięto wszystkie dostępne szlaki powietrzne ko-ści skroniowej oszkieletowując zatokę esowatą, opuszkę żyły szyjnej, oponę środkowego i tylnego dołu czaszki, tętnicę szyjną wewnętrzną. Usunięto resztki błony bębenkowej i kosteczek, skórę przewodu słuchowego i błonę śluzową mezotympanum.

Ujście trąbki słuchowej zamknięto mięśniem na-pinaczem błony bębenkowej i woskiem. U chorej po radykalnej operacji ucha utrudnieniem były fragmenty naskórka w okolicy okienka owalnego i sinus tympani. Zmiany te zostały doszczętnie usunięte.

O t o l a r y ngo l og i a Po l s k a t o m 6 3 , n r 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9

KAZUISTYKA / CASE REPORTS48

U obu chorych wykonano cochleostomię w miejscu typowym w promontorium i bez trudności wprowa-dzono elektrody spiralne wszczepów ślimakowych do schodów bębenka ślimaka. Dokładnie uszczelniono chochleostomię fragmentami mięśnia.

Wszczepiono implanty ślimakowe typu Nucleus 24 (Contour Advance) i Freedom (Contour Advance) firmy Cochlear®. Śródoperacyjne pomiary NRT i odruchu z mięśnia strzemiączkowego potwierdziły umieszczenie elektrody w ślimaku i były pomocne do aktywacji pro-cesorów mowy. Procesor mowy aktywowano 5 tygodni po operacji u obu chorych.

Badanie tomografii komputerowej wykonane 4 mie-siące po operacji u chorej T.O. nie wykazało nawrotu zmian zapalnych (ryc. 1). Obie chore są aktywnymi użytkowniczkami implantów ślimakowych bez dole-gliwości związanych z wieloletnią chorobą i przebytą operacją w ciągu 2 lat obserwacji. Implant ślimakowy umożliwił chorym powrót do zajęć zawodowych i swo-bodną komunikację.

OmówieniePetrosektomia subtotalna jest techniką operacyjną

stosowaną od lat osiemdziesiątych [4]. Jest to zabieg stosowany do eradykacji zmian zapalnych u chorych z przewlekłym zapaleniem ucha środkowego, gdy nie jest możliwa rekonstrukcja układu przewodzącego dźwięk lub występuje odbiorczy niedosłuch. Zabieg taki zapewnia suche ucho i możliwość korzystania ze sportów wodnych przez chorych po operacjach rady-kalnych. Petrosektomia subtotalna wykonywana jest także u chorych z rozległymi nowotworami złośliwymi ucha zewnętrznego i środkowego. Jest to również etap operacji usuwania przyzwojaków kości skroniowej

i innych guzów podstawy czaszki [5]. Innym wskaza-niem do wykonania petrosektomii subtotalnej może być złamanie kości skroniowej z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego [6].

Zachęcające wyniki takich zabiegów skłaniały do poszerzenia wskazań. Gantz i wsp. [7] przedstawili technikę wszczepiania implantów ślimakowych w po-łączeniu z petrosektomią subtotalną w przypadku os-syfikacji ślimaka. Także Bendet i wsp. [6] opisali grupę chorych leczonych tą metodą. Wykazali przydatność tej techniki w anomaliach rozwojowych ślimaka, skle-rotycznych wyrostków sutkowatych lub przewlekłego zapalenia ucha środkowego. Olgun i wsp. [8] u chorych po operacji otwartej proponują wprowadzenie elektrody do kochleostomii pod skórą pokrywającą jamę poope-racyjną lub przez kanał kostny wiercony pod nerwem twarzowym. Stosują także petrosektomię subtotalną z obliteracją tłuszczem.

U chorych z perlakiem zaleca się wykonanie petro-sektomii subtotalnej, a wszczepienie implantu ślimako-wego odkłada się do drugiego etapu. Basavaraj i wsp. [9] przedstawili jednak grupę 5 chorych, u których usunięcie perlaka, wszczepienie implantu ślimako-wego i obliterację wyrostka sutkowatego wykonano jednoetapowo. U jednego chorego z tej grupy wystąpił nawrót perlaka 9 lat po pierwszej operacji.

Decyzja o wykonaniu petrosektomii całkowitej może zostać podjęta w czasie operacji, gdy stwierdzi się częściową ossyfikację ślimaka, a dostęp do poszerze-nia kochleostomii przez tympanotomię tylną nie jest wystarczający [3, 6].

Technika petrosektomii subtotalnej umożliwia bezpieczne usunięcie zmian zapalnych ucha środko-wego i wyrostka. Po usunięciu wszystkich dostępnych szlaków komórek powietrznych uzyskujemy szeroki dostęp do wykonania kochleostomii nawet w częściowej obliteracji ślimaka.

P I Ś M I E N N I C T W O1. Colletti V, Fiorino FG, Carner M, Sacchetto L, Giarbini N.

New approach for cochlear implantation: cochleostomy

through the middle fossa. Otolaryngol Head Neck Surg

2000; 123(4): 467–474.

2. Szyfter W, Colletti V, Pruszewicz A, Kopeć T, Szymiec E,

Kawczyński M, i wsp. Implantacja wszczepu ślimakowego

z dojścia przez środkowy dół czaszki. Otolaryngol Pol 2001;

55: 389–393.

3. Niemczyk K, Bruzgielewisz A, Maniecka-Aleksandrowicz B,

Mikołajewska L, Piotrowski J, Mazur A, i wsp. Implantac-

ja wszczepów ślimakowych przez petrosektomię boczną.

Otolaryngol Pol 2003; 57: 871–875.

4. Stell PM. Petrosectomy. Clin Otolaryngol 1983; 8: 343–

344.

5. Gołąbek W, Kłos A. Przyzwojaki głowy i szyi. Mag Oto-

rynolaryngol 2004; supl. 5: 7–10.

Ryc. 1 A, B. Obrazy kontrolnej tomografi i komputerowej chorej po petrosektomii subtotalnej i wszczepieniu implantu ślimakowego. Widoczna elektroda w ślimaku i jama poope-racyjna wypełniona tłuszczem z powłok brzusznych

Fig. 1. CT scans of the patient after subtotal petrosectomy and cochlear implantation show the implant electrode in the cochlea and the cavity obliterated with the abdominal fat.

O t o l a r y ngo l og i a Po l s k a t o m 6 3 , n r 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9

49KAZUISTYKA / CASE REPORTS

6. Bendet E, Cerenko D, Linder TE, Fisch U. Cochlear im-

plantation after subtotal petrosectomies. Eur Arch Otorhi-

nolaryngol 1998; 255: 169–174.

7. Gantz BJ, McCabe B, Tyler RS. Use of multichanel co-

chlear implants in obstructed and obliterated cochleas.

Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 98: 72–81.

8. Olgun L, Batman C, Gultekin G, Kandogan T, Cerci U.

Cochlear implantation in chronic otitis media. J Laryngol

Otol 2005; 119: 946–949.

9. Basavaraj S, Shanks M, Sivaji N, Allen A. Cochlear im-

plantation and management of chronic suppurative otitis

media: single stage procedure? Eur Arch Otorhinolaryngol

2005; 262(10): 852–855.