1 Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, Toruń, CollegiumMedicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy2 Oddział Kliniczny Noworodków, Wcześniaków z Intensywną Terapią Noworodka wraz z Wyjazdowym Zespołem „N”

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 6, zeszyt 1, 40-43, 2013

Noworodek – prenatalna ekspozycja na alkohol

ANITA KAZDEPKA-ZIEMIŃSKA1, IWONA JAGIELSKA1, JOLANTA KAŹMIERCZAK2

Streszczenie

Spożywanie alkoholu przez ciężarną stanowi czynnik ryzyka poronienia, porodu przedwczesnego, patologii łożyska,stanu przedrzucawkowego, zahamowania wewnątrzmacicznego wzrastania płodu (IUGR). Do niekorzystnych skutkówspożywania alkoholu może dojść na każdym etapie trwania ciąży. Płodowy zespół alkoholowy – FAS (fetal alcoholsyndrom) stanowi pełen obraz kliniczny ciężkiego uszkodzenia spowodowanego przez prenatalny wpływ alkoholu.Przypadki, które nie spełniają wszystkich kryteriów FAS, to: częściowy płodowy zespół alkoholowy, przypadki z wro-dzonymi wadami rozwojowymi, powiązane z alkoholem zaburzenia neurorozwojowe. Kryterium koniecznym dorozpoznania tych zespołów jest potwierdzone spożycie alkoholu przez ciężarną. W postępowaniu leczniczym pod-kreśla się znaczenie jak najwcześniejszej diagnozy zaburzeń wynikających z ekspozycji płodu na alkohol, zwłaszcza,że niektóre objawy, np. niska masa urodzeniowa, mogą być konsekwencją innych patologii ciąży. Badania potwier-dziły, że dzieci matek spożywających alkohol w ciąży mają liczne problemy zdrowotne oraz trudności w przystoso-waniu do codziennego życia. Należy zatem propagować abstynencję od alkoholu w czasie ciąży, co przyniesie naj-lepszy skutek dla zdrowia dzieci.

Słowa kluczowe: alkohol, ciąża, płód, noworodek

Niekorzystny wpływ alkoholu na przebieg ciąży,rozwój płodu i dziecka jest powszechnie znany. 50% kobietprzyznaje się do picia alkoholu w ciąży przed jej rozpoz-naniem, a 18% kontynuuje spożywanie napojów alkoholo-wych przez cały czas trwania ciąży [1]. Spożywanie alko-holu stanowi czynnik ryzyka poronienia, porodu przed-wczesnego, patologii łożyska, stanu przedrzucawkowego,zahamowania wewnątrzmacicznego wzrastania płodu(IUGR). Pierwsze doniesienia potwierdzające negatywnywpływ alkoholu na rozwijający się płód pochodzą z lat 60.XX wieku. Uważa się, że najbardziej podatny na uszko-dzenia jest płód w pierwszym trymestrze, chociaż do nie-korzystnych skutków spożywania alkoholu może dojść nakażdym etapie trwania ciąży [2-4]. W niektórych krajachzaleca się unikanie picia alkoholu w I trymestrze orazznaczne ograniczenie jego konsumpcji w II i III trymetrzeciąży, a także w okresie okołokoncepcyjnym. W innychnatomiast, także w Polsce, zalecany jest całkowity zakazspożywania alkoholu w ciąży, ponieważ do tej pory niezostała określona graniczna, bezpieczna dawka alkoholudla płodu [5-7].

Płodowy zespół alkoholowy – FAS (fetal alcohol synd-rome) stanowi pełen obraz kliniczny ciężkiego uszkodze-nia spowodowanego przez prenatalny wpływ alkoholu.Dla rozpoznania pełnoobjawowego FAS niezbędna jestobecność 4 kryteriów diagnostycznych, sformułowanychprzez Strattona i wsp.: 1 – potwierdzone spożycie alkoholuprzez matkę, 2 – charakterystyczne nieprawidłowości do-tyczące twarzy: krótkie szpary powiekowe, płaska górnawarga, wygładzenie rynienki na górnej wardze i płaskaśrodkowa część twarzy, 3 – potwierdzone ograniczenie

wzrostu oraz występowanie jednego z poniższych obja-wów: niska masa urodzeniowa w stosunku do wieku pło-dowego, ograniczenie wzrostu niespowodowane przezniedożywienie, nieproporcjonalnie niska masa ciała w sto-sunku do wzrostu, 4 – udowodnione nieprawidłowościrozwojowe dotyczące ośrodkowego układu nerwowegooraz występowanie jednego z poniższych objawów: małyobwód głowy w chwili narodzin, nieprawidłowości w roz-woju mózgu np. małogłowie, częściowa lub całkowitaagenezja ciała modzelowatego i hipoplazja móżdżku;objawy neurologiczne (ciężkie lub łagodne), takie jak:upośledzone czynności motoryczne, neurosensorycznautrata słuchu, zaburzenia chodu, upośledzona koordy-nacja wzrokowo-ruchowa [7].

Dotychczasowe badania wskazują na istnienie przy-padków, które nie spełniają wszystkich powyższych kry-teriów, stąd niezbędne stało się wyodrębnienie dodatko-wych zespołów chorobowych. Należą do nich: częściowypłodowy zespół alkoholowy – PFAS (partial fetal alcoholsyndrome), przypadki z wrodzonymi wadami rozwojo-wymi – ARBD (alcohol related birth defects), powiązanez alkoholem zaburzenia neurorozwojowe – ARND (alcoholrelated neurodevelopmental disorders) [7]. RozpoznaniePFAS opiera się na potwierdzeniu występowania następu-jących kryteriów: 1 – spożycie alkoholu przez matkę, 2 –niektóre cechy fenotypowe twarzy (jak w FAS) oraz jedenz poniższych objawów: mała masa ciała, nieprawidłowyrozwój OUN, złożony zespół zachowań i nieprawidłowościpoznawczych (np. trudności w nauce, słaba kontrolaemocji, niedostosowanie społeczne, trudności w mówie-niu, myśleniu abstrakcyjnym, w matematyce, problemy

Noworodek – prenatalna ekspozycja na alkohol 41

z pamięcią, skupieniem uwagi, osądem sytuacji), nie da-jący się wytłumaczyć podłożem genetycznym lub warun-kami środowiskowymi [8].

Do rozpoznania ARBD muszą być spełnione nastę-pujące warunki: 1 – potwierdzone spożycie alkoholu przezmatkę; 2 – jedna lub więcej wad wrodzonych, np. serca,kości, nerek, wzroku lub narządu słuchu.

ARND obejmuje przypadki spełniające poniższe kry-teria diagnostyczne: 1 – potwierdzone spożycie alkoholuprzez matkę, 2 – nieprawidłowości neurorozwojowe , takiejakie występują w FAS lub/i 3 – złożony zespół zaburzeńzachowania lub poznawczych (jak w PFAS). Riley i wsp.zwrócili uwagę na istnienie grupy dzieci, które w okresieprenatalnym narażone były na wpływ alkoholu spoży-wanego przez matkę, ale nie prezentują żadnego z wymie-nionych objawów chorobowych. Dzieci te kwalifikuje sięjako grupę z prenatalną ekspozycją na alkohol – PEA(prenatal alcohol exposition) [8, 9].

Inny problem diagnostyczny stanowią przypadki,w których cechy kliniczne są podstawą do rozpoznaniaFAS, natomiast nie jest potwierdzone kluczowe kryterium-spożycie alkoholu przez matkę. W takiej sytuacji rozpoz-najemy FAS bez potwierdzenia ekspozycji na alkohol.

W miarę poznawania całej złożoności ostatecznegoefektu prenatalnego wpływu alkoholu na rozwijający siępłód wprowadzono termin – spektrum płodowych zabu-rzeń alkoholowych – FASD (fetus alcohol spectrum dis-orders) [10]. Termin ten obejmuje w pełnym zakresiewszelkie nieprawidłowości w rozwoju fizycznym, emocjo-nalnym, i/lub socjalnym oraz w zachowaniu, spowodo-wane ekspozycją na alkohol w życiu wewnątrzmacicznym[7]. FASD nie jest jednak rozpoznaniem klinicznym.Według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób jednostkęchorobową stanowi tylko FAS.

W postępowaniu leczniczym podkreśla się znaczeniejak najwcześniejszej diagnozy zaburzeń wynikającychz ekspozycji płodu na alkohol [8, 11]. W praktyce klinicz-nej nie jest to tak oczywiste [12, 13]. Często bowiem brakinformacji na temat spożycia alkoholu przez ciężarne. Nie-jednokrotnie matki z poczucia wstydu nie przyznają się dopicia alkoholu w ciąży, mogą też uznawać, że spora-dycznych incydentów spożywania alkoholu nie należybrać pod uwagę i w związku z tym nie informują o tympersonelu medycznego. Trudności w diagnostyce spowo-dowane są także tym, że tylko cechy pełnoobjawowegoFAS możliwe są do stwierdzenia już w okresie noworod-kowym bądź wczesnoniemowlęcym, natomiast postacieczęściowego FAS mogą umknąć uwadze. Niektóre objawy,np. izolowana niska masa noworodków często bywa kon-sekwencją innych patologii w ciąży m.in. niedoborów ży-wieniowych, używek, leków, palenia papierosów, czyn-ników teratogennych, a anomalie rozwojowe, opisywanew FAS, mogą także występować w innych jednostkachchorobowych, np.: zespole podniebienno-sercowo-twarzo-wym (VCFS), z. łamliwego chromosomu X, z. Downa,

z. Wiliama, z. Noonana, w embriopatii związanej z lekamip. padaczkowymi, w przypadku fenyloketonurii matczy-nej, w niedoborze dehydrogenazy kwasu pirogronowego[12]. Inne objawy kliniczne, które mogą także wystąpićw okresie noworodkowym, m.in.: hipotermia, hipoglike-mia, policytemia, obniżenie napięcia mięśniowego, trud-ności w karmieniu, wysoki ton płaczu, bezdech, bradykar-dia, krwotok z płuc, w przypadku braku informacji natemat spożycia alkoholu lub braku cech fenotypowychu noworodka nie są wystarczająco charakterystyczne dlazespołu FAS. Dotyczy to także porodu przedwczesnego,niedojrzałości, zespołu zaburzeń oddychania, które cho-ciaż są wymieniane przez badaczy jako efekt wpływu alko-holu na płód, zdarzają się również w ogólnej populacji.Stoler i wsp. podkreślają, że dla oceny cech fenotypowychtwarzy należy wziąć pod uwagę pochodzenie etniczne, np.w przypadku populacji azjatyckiej [6, 8, 12, 13]. Nowo-rodek matki spożywającej alkohol, zwłaszcza w III try-mestrze ciąży, może demonstrować objawy „z odstawie-nia”: niepokój, pobudzenie, nadwrażliwość na dźwięki,drgawki, które mogą utrzymywać się jeszcze w pierwszymmiesiącu życia. Podobieństwo tych objawów do efektu za-żywania przez matki narkotyków stwarza dodatkowe trud-ności diagnostyczne, dlatego diagnostyka musi uwzględ-niać badanie w kierunku narkotyków [14].

Nadal prowadzone są badania nad ustaleniem naj-lepszych biologicznych markerów, które umożliwiłybyidentyfikację zarówno matek spożywających alkohol w cza-sie ciąży, jak i zagrożonych noworodków. W tym celumożna wykorzystać próbki uzyskane od matki, np.: z krwi,moczu, śliny, włosów, mleka, a od noworodka – z krwipępowinowej, łożyska, płynu owodniowego, moczu, śliny,mazi płodowej i smółki [6, 15-19]. Uważa się, że większośćz nich nie jest dogodna do zastosowania w praktyce i niedaje optymalnych wyników. Jedną z bardziej obiecują-cych metod, ale wymagających dalszych badań, wydajesię badanie metabolitów kwasów tłuszczowych (FAEEs –estrów etylowych kwasów tłuszczowych). Powstają onew wyniku reakcji kwasów tłuszczowych z alkoholem i jakdotąd wykrywano je we krwi pępowinowej, smółce, wło-sach noworodków oraz w łożysku u myszy [18, 19]. Bada-nie smółki na obecność FAEEs u noworodków proponujesię ze względu na nieinwazyjność i prostotę uzyskaniapróbki. Niedogodność tej metody polega na ograniczeniuczasowym. Można ją zastosować tylko bezpośrednio poporodzie (2-3 dni), ponadto dostarcza informacji z okresupo 13. tygodniu ciąży, kiedy w przewodzie pokarmowympłodu pojawia się smółka [18]. Bardziej skomplikowane są:badanie włosów dziecka (możliwość oceny do 3 miesiącażycia) oraz matki (badanie możliwe do wykonania przezcałą ciążę) [11].

Inne perspektywy diagnostyczne daje zastosowanieproteomiki – nauki zajmującej się analizą zespołów drob-nocząsteczkowych białek, których skład zmienia się podwpływem toksyczności alkoholu. Robinson i wsp. prowa-

A. Kazdepka-Ziemińska, I. Jagielska, J. Kaźmierczak42

dzili badania w grupie dzieci z FAS i stwierdzili istotneróżnice w składzie 8 białek w surowicy w porównaniuz grupą kontrolną zdrowych dzieci. Nie sprecyzowanojednak rodzaju białek, które mogłyby być specyficznymibiomarkerami [16].

Problemy związane z diagnostyką dzieci we wczesnymokresie ich życia oraz niedostatecznymi, być może zbytpowierzchownymi, obserwacjami personelu medycznegodotyczącymi nieprawidłowości u dzieci potwierdziły m.in.badania Little i wsp. [13]. Przeanalizowali oni 38 przypad-ków, w których zostało potwierdzone spożywanie alkoho-lu w ciąży. U połowy z tych dzieci w 2. roku życia rozpoz-nano opóźniony rozwój i wzrost, a u sześciorga – FAS.Żadne z tych dzieci nie było obserwowane i diagnozowanewcześniej. Szczególna sytuacja ma miejsce wśród popu-lacji dzieci pozostających pod opieką rodziców zastęp-czych, adopcyjnych lub w domach dziecka. Badania w tejgrupie przeprowadziła Astley i wsp. [10]. Autorzy przeba-dali 600 dzieci w wieku od 0 do12 lat i ustalili, że częstośćFAS w tej grupie wynosiła 10/1000, przy częstości w po-pulacji ogólnej 1-3/1000. U 2,5% dzieci bez cech fenoty-powych FAS stwierdzono objawy uszkodzenia mózgu podpostacią drgawek o niejasnej etiologii i małogłowie. Uzys-kane wyniki potwierdziły niestety, że dzieci z domówdziecka, rodzin adopcyjnych, zastępczych należy trakto-wać jako szczególną grupę ryzyka wystąpienia objawówprenatalnej ekspozycji na alkohol.

Z uwagi na dużą różnorodność postaci klinicznychbędących efektem prenatalnego wpływu alkoholu, diag-nostyka musi opierać się na wielospecjalistycznej współ-pracy lekarzy, psychologów, pracowników społecznych[7, 20]. Znaczącą rolę m.in. odgrywają okuliści i optomet-ryści, którzy rozpoznając charakterystyczne dla FASD za-burzenia narządu wzroku, np. zaburzenia czynności oko-ruchowej, ograniczenie pola widzenia, słabe wyodręb-nianie obiektu widzianego, mogą wysunąć podejrzenieFAS lub FASD. Innym interesującym aspektem ocenypłodowego efektu ekspozycji na alkohol jest ocena ilorazuinteligencji (IQ). Według badań Streissguth i wsp. 86%badanych z FASD /FAS i FAE miało IQ w zakresie normy.Jednak długofalowa obserwacja pokazała, że mimo pra-widłowego IQ, grupa ta borykała się z wieloma proble-mami zdrowotnymi i życiowymi. W dzieciństwie 60% miałozespół nadpobudliwego dziecka (ADHD), prawie 70% dzie-ci miało problemy w szkole (kłopoty z koncentracją,nieposłuszeństwo, wagarowanie), u 30% do 12 r.ż. wystą-piły problemy z uzależnieniami od alkoholu i narkotyków.W wieku dorosłym 23% próbowało popełnić samobójstwo,a 43% zamierzało, 53% mężczyzn i 70% kobiet cierpiało nauzależnienia (5 × częściej niż w populacji ogólnej), 42%z badanych miało problemy z prawem. W wieku dorosłymtylko 8% osób z FASD nie miało problemu z samodzielnymżyciem lub zatrudnieniem. Kobiety z FASD niemal w po-łowie przypadków nie potrafiły opiekować się swoimidziećmi, 40% spożywało alkohol w czasie ciąży. U 30% ich

dzieci zdiagnozowano FASD. Należy podkreślić, że w bada-nej populacji tylko u 11% rozpoznanie postawiono do 6 r.ż.[21].

W piśmiennictwie brak dokładnych danych na tematczęstości rozpoznania FASD. Szacuje się, że ilość nowo-rodków z niedowagą, pochodzących od matek spożywa-jących alkohol w ciąży, wynosi 10 000 rocznie. Niepoko-jące są jednak dane na temat obserwowanego w ostatnichlatach wzrostu konsumpcji alkoholu w społeczeństwie[22]. Programy edukacyjne, kampanie społeczne, a takżeinformacje w mediach dotyczące negatywnego wpływuspożywania alkoholu w ciąży na rozwój płodu i dzieckamają podstawowe znaczenie dla zdrowia dzieci.

Pismiennictwo

[1] Khalil A., O’Brien P. (2010) Alcohol and pregnancy. Obstet.Gynecol. Repro. Med. 4(6): 538-541.

[2] Chiodo L.M., Bailey B.A., Sokol R.J. et al. (2012) Alcoholism.Alcohol. 46 (3): 261-267.

[3] Kesmodel U., Olsen S.F., Secher N.J. (2001) Does alcoholincrease the risk of preterm delivery? Ugeskr. Laeg. 163:4578-86.

[4] Fowlie P.W., McGuire W. (2009) Powikłania u ciężarnychi noworodków. W: Choroby internistyczne i inne zaburzeniazdrowotne w ciąży. (Red.) Dębska M., Dębski R. ElsevierUrban and Partner, Wrocław.

[5] Raczyński P., Niemiec K.T. (2005) Profilaktyka spożywaniaalkoholu przez kobiety ciężarne. [W:] Profilaktyka w położ-nictwie, ginekologii i neonatologii. (Red.) Słomko Z., DrewsK., Niemiec T., PTG, Poznań.

[6] Jagielska I., Kazdepka-Ziemińska A., Stankiewicz M. et al.(2012) Alkohol-kobieta, ciąża, noworodek. Przegl Lek. 69(10):1108-10.

[7] Stratton K., Howe C., Bottaglia F. (1996) Fetal Alcohol Synd-rome: Diagnosis, Epidemiology, Prevention and Treatment.Washington DC: Institute of Medicine, National AcademyPress, 17-20.

[8] Warren K.R., Foundin L.L. (2001) Alcohol – Related BirthDefects, The Past, Present and Future. Alcohol Res. Health.25(3): 153-158.

[9] Riley E.P., Mattison S.N., Sowell, E.R. et al. (1995) Abnorma-lities of the corpus callosum in children prenatally exposedto alcohol. Alcoholism: Clinical and Experimental Research.19(5): 1198-1202.

[10] Astley S.J ,Stachowiak J., Clarren S.K. et al. (2002) Applica-tion of the fetal alcohol syndrome facial photographicscreenining tool in a foster care population. J. Pediatr. 141:712-717.

[11] Bearer C.F., Gould S., Emerson R. et al. (1992) Fetal alcoholsyndrome and fatty acid ethyl esters. Pediatr. Res. 31:492-495.

[12] Stoler J.M., Holmes L.B. (2004) Recognition of facial featuresof fetal alcohol syndrome in the newborn. Am. J. Med. Ge-net. C Semin. Med. Genet. 127 C: 21-27.

[13] Little B.B., Gant N.F., Snell L.N. et al. (1990) Failure to reco-gnize fetal alcohol syndrome in newborn infants. Am. J. Dis.Child.144: 1142-1146.

[14] Streissguth A.P., Barr H.M., Martin D.C. et al. (1980) Effectsof maternal alcohol, nicotine and caffeine use during preg-nancy on infant mental and motor development at eightmonths. Clin. Exp. Res. 4 (2): 152-164.

[15] Halmesmäki E., Autti I., Granström M.L. et al. (1986) Alpha-fetoporotein, human placental lactogen, and pregnancy spe-

Noworodek – prenatalna ekspozycja na alkohol 43

cific beta 1-glycoprotein in pregnant women who drink: re-lation to fetal alcohol syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol.155(3): 598-602.

[16] Robinson M.K., Myrick J.E., Henderson L.O. et al. (1995)Two-dimensional protein electrophoresis and multiple hypo-thesis testing to detect potential serum protein biomarkersin children with fetal alcohol syndrome. Electrophoresis. 16:1176-1183.

[17] Sarkola T., Erkisson C.J., Niemiela O. (2000) Mean cell vo-lume and gamma-glutamyl transferase are superior to carbo-hydrate-deficient transferrin and hemoglobin-acetaldehydeadducts in the follow-up of pregnant women with alcoholabuse. Acta Obstet. Gynecol. Scan. 79: 359-366.

[18] Bearer C.F., Lee S., Salvator A.E. et al. (1999) Ethyl linoleatein meconium: a biomarker for prenatal ethanol exposure.Alcohol Clin. Exp. Res. 23(3): 487-493.

[19] Chudley A.E., Conry J., Cook J.L. et al. (2005) Fetal alcoholspectrum disorder: Canadian guidelines for diagnosis. CMAJ172: 1-21.

[20] Lang J. (2006). Ten Brain Domains: A Proposal for Functio-nal Central Nervous System Parameters for Fetal Alcohol

Spectrum Disorder Diagnosis and Follow-up. J. FAS Institute.4: 1-11.

[21] Streissguth A.P., Barr H.M., Kogan J. et al. (1996) Under-standing the Occurrence of Secondary Disabilities in Clientswith Fetal Alcohol Syndrome (FAS) and Fetal Alcohol Effects(FAE). Final Report to the Centres for Disease Control andPrevention. Seattle, University of Washington, Fetal Alcohol& Drug Unit, Tech. Rep. 96-06.

[22] Moskalewicz J. (2007) Problemy zdrowia prokreacyjnegozwiązane z konsumpcją alkoholu. [W:] Raport: Zdrowie ko-biet w wieku prokreacyjnym 15-49 lat. Polska, 2006. (Red.)Niemiec T. UNDP.

J Anita Kazdepka-ZiemińskaKatedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecychi Ginekologii Onkologicznej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy85-168 Bydgoszcz, ul. Ujejskiego 75e-mail: anitaziem@wp.pl

Newborn – prenatal exposure to alcoholAlcohol consumption by a pregnant woman is a risk factor of miscarriage, premature labour, placenta pathology, pre-eclamptic state and intrauterine growth inhibition (IUGR). Disadvantageous consequences of alcohol consumptionmay appear at every stage of pregnancy. The fetal alcohol syndrome – FAS comprises the full clinical picture of a se-rious damage caused by prenatal influence of alcohol. The cases which do not meet all the FAS criteria include: partialfetal alcohol syndrome, cases of congenital developmental defects and alcohol-related neurodevelopmental disorders.The criteria necessary to recognize these syndromes is confirming the fact of alcohol consumption by the pregnantwoman. The therapy stage emphasizes the importance of the earliest possible diagnosis of disorders resulting fromthe foetus exposure to alcohol, the more so that some symptoms, e.g. low birth weight, may be a consequence of otherpregnancy pathologies. The research studies have proved that children of mothers who consumed alcohol duringpregnancy, suffer from numerous health problems as well as difficulties with adapting to everyday life. Therefore,alcohol abstinence in early pregnancy should be promoted, what will result in the best effect for the health of children.

Key words: alcohol, pregnancy, foetus, child