NOWORODEK adaptacja, fizjologia

Zofia KonarskaKlinika Pedaitrii WUM 2018

O noworodku, czyli …

• Adaptacja do życia pozałonowego: krążenie płodowe, PDA, PFO

• Wcześniactwo: główne problemy• Karmienie piersią: kiedy TAK, kiedy NIE• Witamina D, K• Szczepienia: u donoszonych i wcześniaków• Testy przesiewowe: bibuła

Krążenie płodoweDrożny otwór owalnyDrożny przewód tętniczy

Prawa komora jako komora systemowa

Wysoki opór krążenia płucnegoNiski opór krążenia łożyskowego

Przez płuca donoszonego płodu płynieok 10-30% rzutu prawej komory

Pierwszy oddech• PORÓD• Kompresja, następnie rozprężenie klatki piersiowej• Ewakuacja płynu z pęcherzyków płucnych• Bodźce czuciowe (dotyk, zimno, ból)

• WDECH• Podciśnienie w jamie opucnowej• Stabilizacja napięcia powierzchniowego• Rozkurcz mięśniówki naczyń płucnych

• OBNIŻENIE OPORU W KRĄŻENIU PŁUCNYM• WZROST OPORU SYSTEMOWEGO

Pierwszy oddech

• Zwiększenie objętości krwi w krążeniu płucnyn• Zwiększenie nawrotu żylnego• Wrost ciśnienia w lewym przedsionku• Zamknięcie PDA, PFO • Zamknięcie przewodu żylnego

PORÓD ZMIANY W UKŁADZIE KRĄŻENIA• Przerwanie krążenia łożyskowego• Rozprężenie płuc: efekt mechaniczny,

wzrost prężności O2, spadek prężności CO2

• Otwarcie krążenia płucnego• Wzrost ciśnienia w krążeniu systemowym

Zamknięcie PFO

• Napływ krwi do lewego przedsionka• Funkcjonalne zamknięcie PFO • Zamknięcie czynnościowe w pierwszych

miesiącach, do ukończenia 1 roku życia

Zamknięcie PDA

• U donoszonych noworodków zamknięcieczynnościowe w pierwszych dobach życia(50% w 24h, 90% w 48 godz)

• Skurcz mięśniówki• Zahamowanie produkcji prostaglandyny• Zmniejszenie liczby receptorów dla PGE• Wzrost prężności tlenu we krwi tętniczej• Tromboksan A2, bradykinina, adenozyna

Dalsza adaptacja układu krążenia• ZAMKNIĘCIE PRZEWODU ŻYLNEGO– Obniżenie przepływu w żyle pępowinowej– Po zarośnięciu – więzadło żylne

• ZAMKNIĘCIE TT PĘPOWINOWYCH– Funkcjonalnie bezpośrednio po urodzeniu– Anatomicznie w 2-3 miesiącu życia– Po zarośnięciu – więzadło pęcherzowo-pępkowe

• ZAMKNIĘCIE ŻYŁY PĘPOWINOWEJ– Czynnościowo po podwiązaniu pępowiny– Po zarośnięciu – więzadło obłe wątroby

Adaptacja układu pokarmowego

• Karmienie pokarmem matki• Tolerancja pokarmu• Czas oddania smółki• MEN minimal enteral fiding• Ryzyko martwiczego zapalenia jelit (NEC)• Ryzyko hipoglikemii

Wcześniactwo: główne problemy

• Niewydolność oddechowa, RDS, BPD• Niewydolność krążenia, PDA• Wylewy do OUN• Zakażenia• Adaptacja przewodu pokarmowego, NEC• Retinopatia wcześniacza• Niedokrwistość

KARMIENIE PIERSIĄPRZECIWWSKAZANIA

• ZE STRONY DZIECKA• Klasyczna galaktozemia• Wrodzony niedobór laktazy

• ZE STRONY MATKI• Czynna, nieleczona gruźlica• Zakażenie HIV, HTLV-1, HTLV-2• Konieczność leczenia niektórymi lekami

PRZECIWWSKAZANIA DO KARMIENIA PIERSIĄ

NIE STANOWIĄ

• Ostra choroba infekcyjna u matki• WZW typu A – po podaniu dziecku gammaglobuliny

• WZW B – dziecku podajemy hiperimmunizowaną gammaglobulinę

i szczepimy p/WZW B• WZW C – jeśli bez dodatkowych zakażeń, np HIV

PRZECIWWSKAZANIA DO KARMIENIA PIERSIĄ

NIE STANOWIĄ• CMV u matki

– u wcześniaków możliwa transmisja wirusa; mrożenie, pastreyzacjapokarmu prawdopodobnie zmniejszają ryzyko

• Herpes simplex – chyba że zmiany skórne wokół brodawki sutkowej

• Varicella zoster – karmienie po okreśie zakaźnym

• EBV• Zapalenie gruczołu piersiowego• Fenyloketonuria

– Pokarm matki i podaż mieszanki ubogofenyloalaninowej

Poszukiwania w internecie

• Centrum nauki o laktacji• Laktacyjny leksykon leków

• E-laktancia

Witamina D3

• Noworodki i niemowlęta:– 400 j (10 mcg) do 6 miesiąca życia, – 400 – 600 j do 12 miesiąca życia

• Noworodki urodzone przedwcześnie:– 400-800j do wieku korygowanego 40 Hbd, – po osiągnięciu wieku korygowanego 400 j

Zalecenia Zespołu Ekspertów 2009

Witamina K

• Rekomendacje PTN wg zaleceń ESPGHAN• Zdrowy noworodek ur. o czasie:– 1 mg im lub 2 mg p.os witaminy K– jeśli p.os, to kolejne dawki: • 2 mg 4.– 6. d.ż. i 4.– 6. tyg.ż. • lub 1 mg co tydzień do ukończenia 3. mies.

Podanie p.os nie jest odpowiednie

• wcześniaki• cholestaza• zaburzenia wchłaniania jelitowego• niemożność podaży doustnej• podaż u matki leków zaburzających

metabolizm witaminy K

Zalecenia podaży witaminy K u wcześniaków (PTN)

Masa ciała (g) Dawka witaminy K (mg) im

500 – 1000 0,3

1001 – 1500 0,4

1500 – 2500 0,5

> 2500 1

Szczepienia: WZW B

• 0; 1; 6 miesięcy

• pierwsza dawka w 1 dobie po urodzeniu(najlepiej do 12 godzin)

• przy urodzeniowej masie ciała < 2000g schemat 4 dawkowy 0; 1; 2; 12 miesięcy

Szczepienie: BCG

• W pierwszej dobie życia• U wcześniaków: po osiągnięciu masy > 2000g• U noworodków matek HIV (+): – konsultacja lekarza specjalisty ch. zakaźnych– lekarza poradni specjalistycznej wykonującej szczepienie

• Zaległe szczepienie do uzupełnienia przed wypisem z oddziału noworodkowego, – w najkrótszym możliwym terminie, – nie później niż do 15 roku życia

Szczepienia wcześniaków

• Zalecane szczepienie zgodnie z wiekiemchronologicznym

• Zalecane podanie pierwszych szczepieńBCG, WZW B, DTaP, IPV, Hib, PCV) u stabilnych dzieci ur. < 32 Hbdw trakcie hospitalizacji

Szczepienia wcześniaków

• BCG szczepienie po uzyskaniu masy > 2000g

• WZW B przy urodzeniowej masie ciała < 2000g schemat 4 dawkowy 0; 1; 2; 12 miesięcy

• Pneumokoki (PCV) refundacja przy urodzeniowejmasie ciała < 2500g lub < 37 hbd

Profilaktyka infekcji RSV u wcześniakówpalvimizumab

• U dzieci urodzonych w 35 Hbd lub wcześniej, w wieku < 6 miesięcy na początku sezonu infekcji RSV

• Refundacja– Wiek ≤ 32 tyg– Lub dysplazja oskrzelowo-płucna– Podanie w sezonie (od 1.10 do 30.04) co miesiąc 5 dawek– Dawka 15 mg/kg 1 x w miesiącu

Badania przesiewowe

• Pobranie po ukończeniu 72 godziny życia

• Fenyloketonuria• Niedoczynność tarczycy• Mukowiscydoza

• Tandem MS

• Badanie słuchu

Adresy źródłowe

• https://www.mp.pl/pediatria/artykuly-wytyczne/wytyczne/148943,zapobieganie-krwawieniu-z-niedoboru-witaminy-k-u-noworodkow

• http://www.standardy.pl/newsy/id/74