Najczęstsze błędy diagnostyczne i porażki terapii oraz jak ich uniknąć, lecząc ciężarną

z dolegliwościami pokarmowymi

Anita Gąsiorowska Klinika Chorób Przewodu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny, Łódź

Najczęstsze objawy ze strony przewodu pokarmowego u kobiet w ciąży

zgaga

nudności / wymioty

biegunka

zaparcia

Choroba refluksowa przełyku

Dane epidemiologiczne:

Europa: 5-17%

USA: 15-29%

Kobiety w ciąży: 30-80%

↓ LES

endokrynne (↑ progesteron, ↑ estrogeny)

mechaniczne

zaburzenie perystaltyki przełyku, które sprzyja upośledzeniu oczyszczania przełyku

zwolnienie opróżniania żołądka

Choroba refluksowa przełyku w ciąży: przyczyny

Choroba refluksowa przełyku w ciąży

Czynniki wpływające na wzrost ryzyka wystąpienia objawów GERD u kobiet w ciąży:

objawy GERD przed ciążą

BMI przed ciążą

ciąża mnoga

wiek matki

BMC Gastroenterology 2012, 12:131

GERD: objawy

zgaga

regurgitacje

ból w nadbrzuszu

ból zamostkowy

Objawy pozaprzełykowe: przewlekły kaszel, chrypka, uszkodzenie szkliwa zębów

i inne

objawy GERD = rozpoznanie GERD

diagnostyka (gastroskopia):

objawy „ciężkie” bez poprawy po leczeniu

podejrzenie powikłań

Choroba refluksowa przełyku w ciąży: postępowanie

1 krok farmakoterapia

Choroba refluksowa przełyku w ciąży: postępowanie

1 krok farmakoterapia

Modyfikacja stylu życia

posiłki 4-5/d

unikać posiłków przed snem (3-4 godziny)

unikać napojów gazowanych

uniesienie wezgłowia łóżka

aktywność fizyczna

Choroba refluksowa przełyku w ciąży: zalecenia ogólne

Leczenie choroby refluksowej przełyku w ciąży: leki alkalizujące

dawkowanie: doraźne

wodorotlenek wapnia: C

wodorotlenek magnezu: B

Alginiany: Tak (!)

Sucralfat: B

mogą zaburzać wchłanianie żelaza

unikać dwuwęglanu sodu: alkaloza metaboliczna

przewodnienie

Leczenie choroby refluksowej przełyku w ciąży: H2 blokery

Ranitydyna (B)

skuteczny i bezpieczny w oparciu o badania przeprowadzone u kobiet w ciąży

przenika przez łożysko

brak efektu teratogennego

Leczenie choroby refluksowej przełyku w ciąży: inhibitory pompy protonowej

Omeprazol: (C)

Esomeprazol: (B)

Lanzoprazol: (B)

Pantoprazol: (B)

Rabeprazol: (B)

N Engl J Med 2010; 363: 2114-23

840 968 żywych urodzeń 5082 ekspozycja na IPP: 4 tyg przed poczęciem - koniec I trymestru

Conclusions: In this large cohort, exposure to PPIs during the first trimester of pregnancy was not associated with a significantly increased risk of major birth defects.

Modyfikacja diety i stylu życia

1 krok

Leczenie GERD w ciąży: zasada „step up”

Preparaty alkalizujące

Modyfikacja diety i stylu życia

1 krok

2 krok

Leczenie GERD w ciąży: zasada „step up”

Preparaty alkalizujące

Modyfikacja diety i stylu życia

H2 blokery

1 krok

2 krok

3 krok

Leczenie GERD w ciąży: zasada „step up”

Preparaty alkalizujące

Modyfikacja diety i stylu życia

H2 blokery

IPP

1 krok

2 krok

3 krok

4 krok

Leczenie GERD w ciąży: zasada „step up”

Preparaty alkalizujące

Modyfikacja diety i stylu życia

H2 blokery

IPP

1 krok

2 krok

3 krok

4 krok

Leczenie GERD w ciąży: zasada „step up”

Choroba wrzodowa a ciąża

Diagnostyka:

objawy „ciężkie” bez poprawy po leczeniu

podejrzenie powikłań

Leczenie:

H2 blokery

IPP

odroczyć eradykację

Nudności i wymioty u kobiet w ciąży

nudności: 50-90% kobiet w ciąży

wymioty: 25-55%

czas występowania: zwykle I trymestr

Nudności i wymioty u kobiet w ciąży: postępowanie

Modyfikacja diety: małe, częste posiłki, bogatowęglowodanowe i niskotłuszczowe

Imbir (Zingiber officinale):

efektywny w leczeniu objawów nudności i wymiotów

Wit B6 (A), 10-25mg 3xdz

Metoclopramid (B), 10-20mg 4xdz

Ondansetron (B) prawdop. niskie ryzyko (dane ograniczone), 4-8mg 3xdz

Chloropernazinum (C), niepotwierdzone bezpieczeństwo, 5-10mg 3xdz

Prometazyna (C) niepotwierdzone bezpieczeństwo, 12,5-25mg 4xdz

Biegunka u kobiet w ciąży

Etiologia:

czynniki infekcyjne, leki, IBS, choroba trzewna, nietolerancja pokarmowa

Leczenie:

suplementacja płynów

Smecta

Loperamid (B)

Antybiotykoterapia

Rifaksymina (C)

Zaparcia u kobiet w ciąży

11-38%

Etiologia wieloczynnikowa:

↓ aktywność fizyczna

zmiany sposobu odżywiania: ↓ błonnik

↓ motoryka jelita grubego =↑pasażu

mechaniczny ucisk na jelita przez macicę

↑ absorpcji wody w jelicie

+ suplementacja żelaza i wapnia (?)

Czy to naprawdę zaparcie?

Zaparcia u kobiet w ciąży: postępowanie niefarmakologiczne

Aktywność fizyczna:

gimnastyka poranna, bieganie, pływanie…

codzienna (!) ~ 30 minut

Ocena dotychczasowego odżywiania „dietary diary”

Postępowanie niefarmakologiczne: modyfikacja diety

Źródła pokarmowe sprzyjające powstawaniu zaparć

wysoka zawartość tłuszczów w pokarmach

wysokie spożycie węglowodanów prostych

niskie spożycie błonnika pokarmowego

niskie spożycie energii

Gronowska-Senger A, SGGW

Modyfikacja diety: błonnik

kompleks heterogennych substancji ścian komórkowych roślin, które są oporne na większość enzymów trawiennych obecnych w przewodzie pokarmowym człowieka

20 - 35 g/d; stopniowy wzrost dawki: o 5 g/d

modyfikacja dawki / typu błonnika w przypadku objawów niepożądanych

podaż doustna płynów

Błonnik pokarmowy: podział na podstawie specyficznych właściwości

Frakcje rozpuszczalne

Skrobia, pektyny

Beta-glukany

Gumy (np. guma guar)

Śluzy roślinne (np. psyllium)

Frukto-oligosacharydy

Niektóre hemicelulozy

Frakcje nierozpuszczalne

Celuloza

Ligniny

Niektóre pektyny

Niektóre hemicelulozy

↑ czasu pasażu jelitowego stymulowanie ściany jelita

↑ objętości treści pokarmowej „szczotka”

wiąże wodę - wpływ na konsystencję stolca

↑ objętości treści pokarmowej – „żel” wzrost fermentacji

Zawartość rozpuszczalnych i nierozpuszczalnych frakcji błonnika pokarmowego w wybranych produktach spożywczych

produkt Wielkość porcji Błonnik rozpuszczalny (g)

Błonnik nierozpuszczalny

(g)

otręby ½ szklanki 0,3 9,7

chleb zwykły 1 kromka 0,03 0,5

biały ryż gotowany, ½ szklanki 0,5 0

psyllium (łuski) 10 g 7,1 0,9

jabłko 1 2,3 1,6

gruszka 1 0,6 1,9

banan 1 0,6 0,7

pomidor 1 0,1 0,7

ziemniaki 1 2,2 1,6

fasola biała gotowana, ½ szklanki 0,4 3,8

Babka płesznik (Plantago psyllium)

źródło błonnika rozpuszczalnego i nierozpuszczalnego

źródło substancji śluzowych

właściwości pęcznienia i tworzenia galaretowatych żeli

przyspieszenie pasażu jelitowego

zwolnienie opróżniania żołądka

Dziwidło (Amorphophallus konjac)

błonnik GNN (glukomannan)

polisacharyd: glukoza i mannoza

bardzo wysoka lepkość i zdolność pęcznienia

chłonie 200x więcej wody w stosunku do wagi

Modrzew zachodni (Larix occidentalis )

Naturalny błonnik: arabinogalaktan:

upłynnia stolec

wspomaga prawidłową florę bakteryjną jelit

Leki o działaniu osmotycznym

Laktuloza (Duphalac, Normalac, Lactulosum) (B) galaktoza+fruktoza

rozkładane w jelicie przez bakterie do niskocząsteczkowych kwasów organicznych – mlekowy, octowy

zmniejszenie wchłanianie wody

objawy niepożądane: wzdęcia, dyskomfort

Glikol polietylenowy - Makrogol (Forlax, Moxalole) (C) wchłanianie: 1-4%

Sole nieorganiczne

Siarczan magnezu (sól gorzka)

dawki: 1-10 g/d

Siarczan sodowy / sodu (sól glauberska)

dawki: 10-30 g

Wody mineralne: inowrocławska, karlsbadzka

Objawy uboczne (!)

Sole nieorganiczne

Siarczan magnezu (sól gorzka)

dawki: 1-10 g/d

Siarczan sodowy / sodu (sól glauberska)

dawki: 10-30 g

Wody mineralne: inowrocławska, karlsbadzka

Objawy uboczne (!)

Oleje

Olej rycynowy i parafina

zmiękczanie i powlekanie mas kałowych

zmniejszenie resorpcji zwrotnej wody

pobudzenie perystaltyki (olej rycynowy)

Objawy uboczne

zaburzenie wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach

ryzyko aspiracji

Oleje

Olej rycynowy i parafina

zmiękczanie i powlekanie mas kałowych

zmniejszenie resorpcji zwrotnej wody

pobudzenie perystaltyki (olej rycynowy)

Objawy uboczne

zaburzenie wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach

ryzyko aspiracji

Leki działające kontaktowo

Antrachinony:

Naturalne:

kora kruszyny (Frangula alnus)

kłącze rzewienia (Rheum officinale)

aloes (Aloe L)

liść senesu (Senna MiII)

Preparaty: Normosan,

Degrosan, Alax, Regulax,

Xenna, Laxitab

Leki działające kontaktowo

Polifenole: Bisacodyl (C)

pobudzenie motoryki jelita przez uwalnianie PGE2, histaminy, serotoniny

Objawy uboczne:

zaburzenia wodno-elektrolitowe

bóle brzucha

enteropatia (?)

osteoartropatia

melanoza

Leki o działaniu miejscowym

Enemy

działają przez rozdęcie odbytnicy (woda, sól fizjologiczna)

+ przez rozdęcie i podrażnienie:

(wlewki fosforanowe): nie stosować

Czopki

Eva/qu ®

(dwuwęglan sodu+dwuwinian potasu+glikol polietylenowy)

brak zaburzeń elektrolitowych

EcologicWRelief:

Bifidobacterium bifidum W23

Bifidobacterium lactis W52

Bifidobacterium longum W108

Lactobacillus casei W79

Lactobacillus plantarum W62

Lactobacillus rhamnosus W71

Nutrition Journal 2012, 11:80-86

Nieswoiste zapalenia jelit

Nieswoiste zapalenia jelit + ciąża

Dziedziczenie Płodność

Farmakoterapia w czasie ciąży

Wpływ aktywności choroby na przebieg ciąży Wpływ ciąży na przebieg choroby

Sposób rozwiązania ciąży

Wpływ NZJ na płodność i przebieg ciąży

nieaktywna postać choroby nie upośledza płodności po leczeniu chirurgicznym upośledzenie czynności jajowodów

zaleca się osiągnięcie remisji przed zajściem w ciążę

kluczem do sukcesu: remisja

zaostrzenia najczęściej w I trymestrze

zaostrzenia należy leczyć agresywnie aby uniknąć powikłań

Aktywna choroba (ale nie postępowanie terapeutyczne) podczas zapłodnienia i ciąży stanowi ryzyko:

straty ciąży

zgonu wewnątrzmacicznego

porodu przedwczesnego

małej masy urodzeniowej

wad rozwojowych

Wpływ NZJ na przebieg ciąży

Wpływ ciąży na przebieg NZJ

zależy także od stopnia aktywności choroby w okresie poczęcia

zaplanować poczęcie na okres remisji

jeśli zapłodnienie w okresie remisji NZJ, ryzyko nawrotu

jak u kobiet niebędących w ciąży:

1/3-1/6 pacjentek będzie miała rzut choroby

jeśli zapłodnienie w okresie aktywności choroby:

u 2/3 kobiet choroba pozostanie aktywna

a u 2/3 z nich ulegnie zaostrzeniu

Wpływ ciąży na przebieg NZJ

63% zaostrzeń w I trymestrze

leczenie podtrzymujące jest przerywane u 43% pacjentek mających zaostrzenie w I trymestrze

Zaostrzenie w ciąży:

19% ciąż u pacjentek z CD

30% ciąż u pacjentek z WZJG

CD: chore w ciąży rzadziej wymagają resekcji jelita

Ciąża zmniejsza częstość zaostrzeń NZJ - aktywność kliniczna choroby zmniejsza się wraz z liczbą ciąż i porodów

Nieswoiste zapalenia jelit a ciąża

ciąża u kobiety z NZJ powinna być zaplanowana

stała aktywność NZJ: odroczyć decyzję o ciąży

opieka interdyscyplinarna:

ginekolog-położnik + gastrolog + ew. chirurg

kontynuacja leczenia NZJ

Przegląd Gastroenterologiczny 2012; 7 (6): 317–338

Przegląd Gastroenterologiczny 2013; 8 (1): 1–20

Farmakoterapia NZJ w ciąży: pochodne kwasu 5-aminosalicylowego

Aminosalicylany (B)

leki bezpieczne w ciąży

unikać: Asacol

Sulfosalazyna: wskazana suplementacja

kwasu foliowego (2mg/d)

Farmakoterapia NZJ w ciąży: antybiotykoterapia

Lek 1 wyboru: amoksycylina z kwasem klawulanowym

metronidazol (B) i cyprofloksacyna (C):

bezpieczne po I trymestrze

Ryfaksymina (C)

Wskazania:

zmiany okołoodbytowe

zapalenie zbiornika jelitowego

Farmakoterapia NZJ w ciąży: sterydy

C wg FDA

przenikają przez łożysko

preferowane: prednizon i prednizolon

szybko przetwarzane do nieaktywnych metabolitów – uważane za bezpieczne w ciąży

Budesonid (C): prawdopodobnie bezpieczny w ciąży

Farmakoterapia NZJ w ciąży: leki immunosupresyjne

Azathiopryna i 6-merkaptopuryna (D) przyjmowane w dawkach 125mg/d i 75mg/d uznaje się za bezpieczne w ciąży

przerwanie terapii w okresie okołokoncepcyjnym i w ciąży jest nieuzasadnione

Metotrexat (X) bezwzględnie przeciwwskazany działanie teratogenne (wady wrodzone twarzoczaszki,

hipoplazja oczodołów, niedorozwój żuchwy i kończyn)

przerwać min 3msc przed planowana ciążą (3-6msc)

Farmakoterapia NZJ w ciąży: leki biologiczne (infliksymab, adalimumab)

B wg FDA

dane dotyczące tego leczenia ograniczone

prawdopodobnie brak działania teratogennego

nie zwiększają ryzyka poronień

nie stosować w III trymestrze

Laktacja

5-ASA: całkowicie bezpieczne

sterydoterapia, tiopuryny: TAK zalecane 4-godzinne odstępy pomiędzy dawką leku a karmieniem

anty-TNF: ?

Metronidazol: NIE

Fluorochinolony: NIE

Metotrexat: NIE

Farmakoterapia NZJ w ciąży: podsumowanie

remisja NZJ podczas leczenia tiopurynami/ASA – kontynuować leczenie

preparaty anty-TNF nie stosować w III trymestrze

zaostrzenie IBD – sterydy iv, per os + miejscowo

antybiotyk: amoksycylina+kwas klawulanowy

Bezpieczeństwo leków stosowanych w NZJ w ciąży Bezpieczne Raczej bezpieczne Raczej

niebezpieczne Przeciwwskazane

Doustne ASA (B)

Azatiopryna (D) Tacrolimus (C) Metotrexat (X)

Miejscowe ASA (B) 6-MP (D) Talidomid (X)

Sulfasalazyna (B)

Metronidazol (B) Tetracykliny (D)

Kortykosteroidy (C) Fluorochinolony (C) IFX (B)

Adalimumab (B) Cyclosporyna (C)

Loperamid (B) Budezonid (C)

Leczenie operacyjne i poród u ciężarnych z NZJ

Wskazania jak u chorych niebędących w ciąży: niedrożność, perforacja, krwotok, ropień

NZJ o łagodnym przebiegu lub w remisji: poród drogami i siłami natury

kolektomia, ileostomia: brak wskazań do porodu metodą cięcia cesarskiego

Aktywne zapalenie odbytnicy + zmiany okołoodbytowe: cięcie cesarskie

WZJG po proktokolektomii: cięcie cesarskie

Ograniczenie wykonywania nacięcia krocza

Ryzyko niepowodzenia ciąży związane z zaostrzeniem choroby jest znacznie większe niż potencjalne ryzyko

wystąpienia działań niepożądanych terapii

Nadrzędnym celem jest uzyskanie remisji klinicznej, ponieważ ryzyko niepowodzenia ciąży z powodu

aktywności choroby znacznie przewyższa ryzyko dla matki i płodu wynikające ze stosowanego leczenia

Nieswoiste zapalenia jelit + ciąża

Dziedziczenie Płodność

Farmakoterapia w czasie ciąży

Wpływ aktywności choroby na przebieg ciąży Wpływ ciąży na przebieg choroby

Sposób rozwiązania ciąży

14

9

12

3 8

Badania endoskopowe w ciąży

Uzasadnione wskazania (!)

Gdy można - odroczyć do II trymestru

Sedacja minimalnymi dawkami (ryzyko hipotensji i hipoksji u matki)

Skrócić max czas badania

Unikać ucisku na żyłę główną dolną lub aortę, pozycja na lewym boku (kolonoskopia)

Monitorowanie tętna płodu w trakcie i po badaniu

pomoc położnika (!)

Nie wykonywać badań gdy powikłania ginekologiczne: odklejenie łożyska, poród zagrażający, pęknięcie pęcherza płodowego, stan przedrzucawkowy

Dziękuję za uwagę