G. Matyja

926 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 6

WSTĘP

Brodawczak odwrócony (inverted papilloma – IP) jest najczęściej występującym nowotworem łagodnym nosa i zatok przynosowych. Budowa histologiczna,

biologia guza oraz niebezpieczeństwo jego zezłośli-wienia było opisane w licznych publikacjach [1–15], w tym w piśmiennictwie polskim [3, 4, 6–8, 10, 13, 15].

W tutejszym ośrodku, na podstawie danych z literatury oraz obserwacji własnych, uznaje się,

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Możliwości i ograniczenia techniki wewnątrznosowej operacji brodawczaka odwróconego nosa

i zatok przynosowych – doświadczenia własne. Doniesienie wstępne

Possibility and limits of the endonasal approach in sinonasal inverted papilloma cases – the technique and own experience.

Preliminary report

Grzegorz Matyja

Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej PAMKierownik: prof. dr hab. n. med. C. Tarnowska

SummaryThe aim of this article is to present the technique of endonasal operation due to sinonasal inverted papilloma with it’s limita-tions. Material consists of 21 patients operated with microscope and endoscopes. The tumor is resected in few pieces, but I try (especially in the beginning) to keep the resected tumor as much as possible in one part – which makes easier to assess the tumor borders. Mostly it is possible to leave at place the inferior turbinate and only the upper part of it must be resected with the tumor. Involvement of the frontal sinus is the contraindications for a purely endonasal approach, but this involvement must be assessed intraoperatively, due to preoperative CT scan limitations. Tumor involving the orbit is also contraindication to endo-nasal approach. Tumor is resected with anterior or total ethmoidectomy, because of coexistence of inflammations in sinuses. It is possible to resect tumor from all ethmoid cells and both sphenoid sinuses from endonasal approach. Mostly it is possible to resect tumor from maxillary sinus from endonasal approach. I leave a healthy mucosa of the maxillary sinus and resect only tumor and the margins. But in the case of prelacrimal recess involvement of the maxillary sinus or difficulty with removing tumor from the bottom of the sinus I open it through the Caldwell-Luck approach (2 cases). Postoperative cavity usually heals very well. In the presented material I didn’t observed recurrence of the tumor and the patients are very well (17 patients: 1–4.5 years of observation, 4 patients: under 1 year of observation). Advantages of the endonasal method are: small bleeding, operation under magnification, good view around the corner in 70° endoscope, leaving anterior bony wall of the maxillary sinus, leaving inferior turbinate and small post-op. disturbances, relatively small op. injury and quick healing, possibility of removing the tumor from the nose, ethmoidal and sphenoidal and maxillary sinuses (mostly), possibility to extend the operation with external approaches if needed. Disadvantages and limits of the method are: not possible to remove the tumor from frontal sinus, difficulty in removing the tumor from prelacrimal sac recess (sometimes combined approach needed).

Hasła indeksowe: brodawczak odwrócony, endoskop, mikroskop, technika operacyjna

Key words: inverted papilloma, endoscope, microscope, operating technique

Otolaryngol Pol 2007; LXI (6): 926–930 © 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi

�

�

Możliwości i ograniczenia techniki wewnątrznosowej operacji brodawczaka odwróconego nosa i zatok przynosowych

927Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 6

że operacją z wyboru u chorych z IP jest operacja wewnątrznosowa.

Celem publikacji jest przedstawienie techniki operacji wewnątrznosowej chorych z brodawcza-kiem odwróconym nosa i zatok przynosowych oraz ocena możliwości i ograniczeń tej metody.

MATERIAŁ I METODY

Materiał stanowi 21 chorych (11 mężczyzn i 10 kobiet) w wieku 41–82 lat (średnia 62 lata) leczonych operacyjnie w latach 2002–2007. Guz stwierdzono u 6 po stronie prawej i 15 po lewej. Przed operacją IP rozpoznano u 7 pacjentów (w tym 5 operowanych z powodu wznowy) u 10 polipy nosa, u 2 zmianę zapalną, natomiast u 2 było podejrzenie nowotworu złośliwego (kwalifikowani do pobrania materiału). Rozległość guza oceniono na podstawie badania TK oraz oceny śródoperacyjnej. Ostateczne rozpoznanie IP postawiono na podstawie pooperacyjnego bada-nia histopatologicznego. Okres obserwacji wynosi u 17 pacjentów 1–4,5 lat a u pozostałych 4 poniżej 1 roku.

Chorych zakwalifikowano do operacji wewnątrz-nosowej (tab. I).

TECHNIKA OPERACYJNA

U wszystkich chorych operacje wykonywano w znieczuleniu ogólnym z ciśnieniem skurczowym krwi w granicach 100 mm Hg, choć w pojedynczych przypadkach występowały skoki ciśnienia znacznie utrudniające operowanie. Dodatkowo znieczulano pole operacyjne Lignokainą z dodatkiem Adrenaliny. Wykorzystywano mikroskop operacyjny oraz endo-skopy operacyjne 30º i 70º.

Istotnym elementem operacji była ocena rodzaju i rozległości zmian. TK jest bardzo cennym źródłem oceny przedoperacyjnej. Trudno jest jednak w tym badaniu odróżnić zmiany zapalne od brodawcza-ka. Natomiast ocena endoskopowa przed operacją posiada ograniczenia wynikające z badania w znie-czuleniu miejscowym. Dlatego badanie śródopera-cyjne przed wykonaniem cięć wewnątrznosowych, w suchym polu, ma kluczowe znaczenie. Po odsu-nięciu ewentualnych zmian polipowatych i mediali-

Tabela I. Rozległość guza u poszczególnych pacjentówL.p. Przewód

środkowy nosa

Zatoka szczękowa

Sitowie przednie

Zachyłek czołowy

Sitowie tylne

Przegroda nosa

Przewód górny nosa

Przednia powierzchnia

zatoki klinowej

Obie zatoki klinowe

1 + + + + + +2 + + +3 + + +4 + + +5 + + +6 + + +7 + + + +8 + + + +9 + +10 + + + +11 + + +12 + + +13 + +14 + +15 + +16 + +17 + +18 + + +19 + + +20 + + +21 +

G. Matyja

928 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 6

zacji małżowiny środkowej w dużym powiększeniu mikroskopu operacyjnego należy rozpoznać guz i ocenić przednie, górne i dolne jego odgraniczenie od tkanek zdrowych. Na tym etapie należy również ocenić boczną powierzchnię małżowiny środkowej. Jeśli guz obejmuje tę strukturę, należy ją resekować. Często jednak małżowina środkowa jest wolna od nowotworu i można ją pozostawić.

Rzadko się zdarza, aby guz nie wchodził na górną powierzchnię małżowiny dolnej. Jednak pozostała część tej struktury jest zazwyczaj wolna od brodaw-czaka. Resekcja musi być poprowadzona oczywiście poniżej guza. Wcześniejsza koagulacja linii cięcia w tym miejscu zmniejsza krwawienie – co poprawia widoczność podczas operacji. Postępowanie takie pozwoliło na zachowanie u wszystkich chorych małżowiny dolnej po operowanej stronie, co miało istotne znacznie dla fizjologii nosa w okresie poope-racyjnym.

Ocena rozległości guza w kierunku bocznym, stopnia zajęcia zatoki szczękowej, sitowia i ewentu-alnie pozostałych zatok przynosowych, ma miejsce w dalszych etapach operacji.

Wewnątrznosowo jest niezwykle trudno usunąć cały guz w jednej części. Z tego też względu wycina się go w kilku fragmentach. Jednak dotychczaso-we doświadczenie wskazuje na to, że zwłaszcza w pierwszym etapie należy dążyć do „nierozkawałko-wywania” guza, gdyż ułatwia to określenie granic nowotworu.

Resekcję rozpoczyna cięcie pionowe na bocznej ścianie nosa w okolicy agger nasi i przed wyrost-kiem haczykowatym, ok. 3 mm przed określony-mi wcześniej granicami nowotworu. Cięcie dolne i górne wykonuje się z podobnym marginesem. Najprościej rozpocząć je małym nożykiem do cięć wewnątrznosowych, przy czym można również (zwłaszcza cięcie dolne) kontynuować nożyczkami na kleszczyku. Podczas wykonywania cięcia górnego należy mieć na uwadze bliskość stropu sitowia (a w konsekwencji przedniej jamy czaszki) oraz ujścia zatoki czołowej z leżącą tuż za nim tętnicą sitową przednią. Ocena zajęcia tej okolicy, zwłaszcza ewen-tualnego wejścia guza do wnętrza zatoki czołowej, ma ogromne znaczenie w planowaniu dalszych etapów operacji. Zajęcie zatoki czołowej oznacza w praktyce konieczność dojścia zewnętrznego do guza [10, 11], choć istnieje możliwość kontynuowania resekcji wewnątrznosowej zmodyfikowaną operacją Lothropa [14]. W tym momencie kluczowe wydaje się oparcie na ocenie śródoperacyjnej, co pokazują dwa prezentowane niżej przypadki.

Dalsze etapy resekcji guza wykonuje się poprzez otwarcie kolejnych komórek sitowych. Osobiście na tym etapie wykonuję ethmoidectomię przednią, a jeśli wymaga tego sytuacja również tylną czy też otwarcie zatoki klinowej – aż do ukazania się gładkiej powierzchni stropu sitowia, które stanowi górną granicę interwencji chirurgicznej w operacji wewnątrznosowej. Jest to uzasadnione faktem, że wraz z guzem współistnieją zmiany zapalne, które po otwarciu komórek sitowia przedniego (a jeśli istnieje taka konieczność, to i pozostałych komórek sitowych) łatwiej wyleczyć.

Podczas ethmoidectomii niezwykle istotne jest pozostawienie nieuszkodzonej blaszki oczodołowej sitowia. Uszkodzenie tej okolicy grozi niebezpie-czeństwem penetracji nowotworu do wnętrza oczo-dołu w przypadku wznowy. Sytuacja taka niesie za sobą tragiczne dla chorego perspektywy. W dotych-czasowym materiale nie obserwowałem uszkodzenia blaszki oczodołowej przez rozrost guza, lecz – jak wiadomo z literatury [1, 4, 6, 10] – nie jest to reguła. Przejście guza poza blaszkę oczodołową uniemożli-wia kontynuowanie operacji wewnątrznosowo.

Kolejnym etapem jest resekcja guza z zato-ki szczękowej. W optyce kątowej i przy użyciu zagiętych narzędzi możliwe jest usunięcie guza poprzez szeroką antrostomię wewnątrznosową. Zaobserwowałem, że guz stosunkowo łatwo odcho-dzi od kości, co bardzo ułatwia jego resekcję. Znany jest również fakt, iż guz jest najczęściej mniej rozle-gły w rzeczywistości, niż wskazują na to zdjęcia TK [2, 10]. Zacienienie opisywane przez radiologa jest często gęstą wydzieliną śluzowo-ropną lub obrzę-kowymi zmianami zapalnymi. Przepłukiwanie jam nosa i zatok roztworem soli fizjologicznej pozwala na stosunkowo łatwą ocenę granic guza i adekwat-ną resekcję z pozostawieniem zdrowej śluzówki zatoki szczękowej.

Niestety zdarza się, że guz przechodzi do przodu w okolicę zachyłka przedłzowego zatoki szczękowej. Zwłaszcza w przypadku wznowy guza zajęcie tej okolicy anatomicznej jest bardzo prawdopodobne. Zachyłek przedłzowy jest często niedostępny z doj-ścia wewnątrznosowego przy obecnie istniejącym instrumentarium. Dlatego też sytuacja taka zmusza do otwarcia zatoki szczękowej z dojścia podwar-gowego jak w operacji Caldwell-Lucka [2, 12]. Niektórzy autorzy polecają wygładzanie kości szczę-ki wiertłem, aby zdjąć jej powierzchowną warstwę [2]. Osobiście procedury tej nie wykonywałem.

Dotychczasowa obserwacja wskazuje na dość dobre gojenie się jamy pooperacyjnej.

Możliwości i ograniczenia techniki wewnątrznosowej operacji brodawczaka odwróconego nosa i zatok przynosowych

929Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 6

Wszystkich chorych operowano stosując wyżej opisaną technikę z oczywistą jej modyfikacją u chorego z guzem w przewodzie górnym nosa. U kilku chorych sytuacja śródoperacyjna spowodowa-ła konieczność wykonania dodatkowych procedur.

U jednej z operowanych chorych nowotwór zablokował ujście zatoki czołowej i w konsekwencji wytworzyło się typowe mucocele zatoki czołowej sugerujące obecność guza. Jednak po wewnątrznoso-wym oczyszczeniu zachyłka czołowego i wypłuka-niu zawartości mucocele okazało się, że we wnętrzu zatoki czołowej nie ma nowotworu. W kolejnym przypadku, już powtórnej wznowy brodawczaka po wcześniejszych operacjach z dojścia zewnętrz-nego, zdjęcie TK nasuwało tak bardzo prawdo-podobne zajęcie zatoki czołowej przez nowotwór (w tym zniszczenie obramowania kostnego dolnej ściany), że zdecydowałem się otworzyć ją metodą osteoplastyczną. Jednak w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym nie stwierdzono guza w zatoce czołowej a jedynie w sitowiu przednim oraz zatoce szczękowej i de facto guz został usunięty wewnątrz-nosowo.

Penetracja nowotworu poza sitowie stanowi dodatkowe wyzwanie dla operatora. W 1 przypadku miałem do czynienia z guzem, który obejmował sito-wie, zatokę szczękową i zatoki klinowe obustronnie. Sytuacja wymagała niewielkiej resekcji tylnej części przegrody nosa i przegrody międzyzatokowej mię-dzy prawą i lewą zatoką klinową. Położenie zatoki klinowej umożliwiło wykonanie resekcji w dużym powiększeniu mikroskopu operacyjnego oraz opero-wanie oburęczne, co znacznie ułatwiło osiągnięcie celu.

Zajęcie zatoki szczękowej w kierunku zachyłka przedłzowego w prezentowanym materiale wystą-piło u 2 pacjentów. W trakcie tej samej operacji po zakończeniu usuwania zmian wewnątrznosowo otwarto zatokę szczękową z dojścia podwargowego i usunięto pozostałość guza.

Dotychczasowa obserwacja leczonych chorych nie wykazała wznowy nowotworu. Jednak zdaję sobie sprawę ze stosunkowo krótkiego okresu obser-wacji i z tego względu pacjenci ci są objęci bardzo ścisłą kontrolą pooperacyjną. Operowani chorzy wysoko oceniają jakość swojego życia po resekcji guza. Z reguły tylko dzięki nawiązaniu osobistych kontaktów możliwe jest nakłonienie ich do poopera-cyjnej kontroli, którą – ze względu na brak dolegli-wości – większość uważa za zbędną.

Dotychczasowe doświadczenia pozwalają na pozytywną ocenę wewnątrznosowej operacji bro-

dawczaka odwróconego nosa i zatok przynoso-wych. Do jej zalet należą: stosunkowo niewielkie krwawienie, operowanie w powiększeniu, dobra wizualizacja kątowa dzięki endoskopom, zachowa-nie bariery kostnej szczęki, relatywnie mały uraz operacyjny i szybkie gojenie, możliwość resekcji guza z jamy nosa, sitowia, zatok klinowych i szczę-kowych (zazwyczaj), możliwość rozszerzenia ope-racji o dodatkowe dojścia. Do wad należy zaliczyć brak możliwości usunięcia brodawczaka z zatoki czołowej (choć sytuacja taka nie wystąpiła w pre-zentowanym materiale) oraz trudności w usunię-ciu brodawczaka z zachyłka przedłzowego zatoki szczękowej (czasem potrzebne może być dodatkowe dojście podwargowe).

PIŚMIENNICTWO

01. Bajaj, Mandeep S, Pushker, Neelam. Inverted papilloma invading the orbit. Orbit 2002; 21; 2: 155–159.

02. Beule AG, Kaftan H, Rath H, Hoseman W. Ergebnisse HNO-chirurgischer Behandlung invertierter Papillome der Nase und der Nasennebenhohlen. Norddeutsche Gesellschaft für Otorhinolaryngologie und zervikofaziale Chirurgie. Mitteilungen 2003; Stuttgart 2003: 30–34.

03. Drozd K, Myślicki J, Rodziewicz B, Krzyżaniak A. Brodawczak nabłonkowy jam nosa i zatok przynosowych. Otolaryngol Pol 1995; 49(suppl. 23): 209–212.

04. Grundkowska A, Martyński W, Urbańska G. W sprawie brodawczaka odwróconego nosa i zatok przynosowych. Otolaryngol Pol 1995; 49(suppl. 20): 304–309.

05. Lund VJ. Optimum management of inverted papilloma. J Laryngol Otol 2000; 114: 194–197.

06. Monasterski J, Leszczyńska M. Przypadek brodawczaka odwróconego nosa i zatok przynosowych. Otolaryngol Pol 2002; 56; 1: 107–109.

07. Osuch-Wójcikiewicz E, Nuckowska J. Brodawczak odwró-cony (inverted papilloma) jam nosa i zatok przynosowych. Otolaryngol Pol 1993; 47; 6: 516–520.

08. Preś K, Pośpiech L, Kubacka M, Mazur M, Bochnia M. Brodawczak odwrócony nosa i zatok przynosowych – diagno-styka i leczenie. Otolaryngol Pol 2003; 57(4): 519–522.

09. Sadeghi N, Al-Dhahri S, Manoukian JJ. Transnasal endoscopic medial maxillectomy for inverting papilloma. Laryngoscope 2003; 113(4): 749–753.

10. Stręk P, Zagórski O, Składzie J, Modrzejewski M. Doświadczenie własne w leczeniu chorych z brodawczakiem odwróconym bocznej ściany nosa. Otolaryngol Pol 2003; 57(5): 633–637.

11. Tomenzoli D, Castelnuovo P, Pagella F, Berlucchi M, Pianta L, Delù G, i wsp. Different endoscopic surgical strategies in the management of inverted papilloma of the sinonasal tract:

G. Matyja

930 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 6

experience with 47 patients. Laryngoscope 2004; 114; 2: 193–200.

12. Von Buchwald C, Larsen AS. Endoscopic surgery of inverted papillomas under image guidance – a prospective study of 42 consecutive cases at a Danish university clinic. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132(4): 602–607.

13. Winiarski P, Doroszewski G, Wrzesiński W. Przypadek odwró-conego brodawczaka błony śluzowej nosa u pacjenta po prze-szczepie skóry twarzy z powodu naczyniaka. Otolaryngol Pol 2006; 60(1): 105–107.

14. Wormald PJ, Ooi E. van Hasselt CA, Nair S. Endoscopic remo-val of sinonasal inverted papilloma including endoscopic medial maxillectomy. Laryngoscope 2003; 113(5): 867–873.

15. Zagórski O, Kulisiewicz J, Drążek R. Brodawczak odwrócony nosa i zatok przynosowych. Otolaryngol Pol 1999; 53(4): 413–415.

Adres autora:Grzegorz MatyjaKatedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej PAMul. Unii Lubelskiej 171-252 Szczecintel. (091) 42 53 285, faks: (091) 42 53 277

Pracę nadesłano: 6.02.2007 r.