SKUTECZNOÂå P¸UKANIA JAM NOSA W TERAPII ZAPALE¡ ZATOK … · 2018-01-04 · isulfomucyny, oraz...

KWARTALNIK ● PAèDZIERNIK – GRUDZIE¡ 2017 ● TOM XVI ● ZESZYT 4

64No

www.magazynorl.pl

● SKUTECZNOÂå P¸UKANIA JAM NOSA W TERAPII ZAPALE¡ ZATOK PRZYNOSOWYCH

lek. Katarzyna Staƒska dr med. Anna Tuszyƒska lek. Martyna Waniewska-¸´czycka prof. dr hab. med. Antoni Krzeski

● KONIKOTOMIA – PROCEDURA RATUJÑCA ˚YCIElek. Weronika Jaremek-Ochniak dr med. Piotr Nowakowskiprof. dr hab. med. Antoni Krzeski

● RYNOLOGICZNA MANIFESTACJA SARKOIDOZYlek. Martyna Waniewska-¸´czyckadr med. Eliza Bro˝ek-Màdryprof. dr hab. med. Antoni Krzeski

ISSN

164

3-00

50

prof. dr hab. med. Edward Zawisza

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY102

Najserdeczniejsze ˝yczenia zdrowych i radosnych

Âwiàt Bo˝ego Narodzenia oraz wszelkiej pomyÊlnoÊci

w nadchodzàcym Nowym Roku 2018

sk∏adam Paƒstwu wraz z zespo∏emredakcyjnym Magazynu ORL

prof. Antoni Krzeski

www.magazynorl.pl 103

W N U M E R Z E

TWORZYLI POLSKÑ LARYNGOLOGI¢ .........................104prof. dr hab. med. Edward Zawiszadr n. farm. S∏awomir Bia∏ek

SKUTECZNOÂå P¸UKANIA JAM NOSA W TERAPII ZAPALE¡ ZATOK PRZYNOSOWYCH ...........107lek. Katarzyna Staƒska dr med. Anna Tuszyƒska lek. Martyna Waniewska-¸´czycka prof. dr hab. med. Antoni Krzeski

KONIKOTOMIA – PROCEDURA RATUJÑCA ˚YCIE ...................................125lek. Weronika Jaremek-Ochniak dr med. Piotr Nowakowskiprof. dr hab. med. Antoni Krzeski

RYNOLOGICZNA MANIFESTACJA SARKOIDOZY .........132lek. Martyna Waniewska-¸´czycka dr med. Eliza Bro˝ek-Màdryprof. dr hab. med. Antoni Krzeski

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY

k w a r t a l n i kPAèDZIERNIK – GRUDZIE¡ 2017 ● TOM XVI ● ZESZYT 4 (64)

…przyszli, bo us∏yszeli g∏os anio∏ów. Ten g∏os anio∏ów jest bardzo wa˝ny. Bo nie ka˝dy cz∏owiek mo˝e us∏yszeç

g∏os anio∏a. Anio∏ mieszka w sumieniu cz∏owieka. Dzi´ki sumieniu cz∏owiek mo˝e

s∏yszeç g∏os anio∏a. Kto ma sumienie, ten s∏yszyg∏os anio∏ów. Anio∏owie Êpiewali wtedy nad ca∏àZiemià, ale tylko niektórzy s∏yszeli g∏os anio∏ów.Bo aby us∏yszeç g∏os anio∏a, trzeba mieç w sobie

pokój, trzeba mieç w sobie cisz´…

Komitet redakcyjny:redaktor naczelny – prof. dr hab. med. Antoni Krzeskisekretarz redakcji – dr med. Marcin Straburzyƒskiredaktor – mgr Dorota Polewicz

Patronat naukowy:Klinika Otorynolaryngologii Wydzia∏ Lekarsko-Dentystyczny Warszawski Uniwersytet Medyczny

Rada naukowa:przewodniczàcy: – prof. dr hab. med. Antoni Krzeskicz∏onkowie: – prof. dr hab. med. Wojciech Golusiƒski– prof. dr hab. med. El˝bieta Hassmann-Poznaƒska– prof. dr hab. med. Andrzej Kierzek– prof. dr hab. med. Maciej Misio∏ek– prof. dr hab. med. Jacek Sk∏adzieƒ– prof. dr hab. med. Bo˝ena Tarchalska

Opracowanie graficzne: M-art, Jolanta Merc

© Wydawca: ul. Ho˝a 37 lok. 5, 00-681 Warszawa

Wszelkie prawa zastrze˝one. Kopiowanie w cz´Êci lub w ca∏oÊci bez uzyskaniazezwolenia wydawcy jest zabronione. Wydawca nie ponosi odpowiedzialnoÊciza treÊç reklam, og∏oszeƒ i materia∏ów sponsorowanych zamieszczonychw Magazynie Otorynolaryngologicznym. Magazyn Otorynolaryngologicznyprzeznaczony jest wy∏acznie dla lekarzy, którzy posiadajà uprawnienia dowystawiania recept.

W zwiàzku z publikowaniem czasopisma w wersji papierowej i elektro-nicznej informujemy, ˝e wersjà pierwotnà jest wersja papierowa.

Magazyn Otorynolaryngologiczny– punktacja: KBN 2 pkt,Index Copernicus 3,6 pkt.

Drodzy Czytelnicy,wraz z nadchodzàcymi Âwi´tami przesy-

∏am Paƒstwu fragment homilii bo˝onaro-dzeniowej ks. Józefa Tischnera wyg∏oszonejw Wigili´ 1986 roku:

Warszawa, grudzieƒ 2017 r.

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY

TWORZYLI POLSKÑLARYNGOLOGI¢

Profesor Edward Zawisza by∏ rodowitymwarszawiakiem, urodzi∏ si´ w 1 wrzeÊnia 1939roku i zwiàzany by∏ z warszawskà Ochotà.W okresie powojennym wraz z rodzicami zamiesz-ka∏ w ¸odzi, gdzie rozpoczà∏ edukacj´, jednakszko∏´ Êrednià – Liceum Ogólnokszta∏càce im.Gen. Karola Âwierczewskiego – ukoƒczy∏ w War-szawie. Po ukoƒczeniu liceum nie by∏ zdecydo-wany co do wyboru w∏asnej drogi zawodowej.Dopiero za namowà rodziców w 1957 roku roz-poczà∏ studia na kierunku stomatologicznym∏ódzkiej Akademii Medycznej, które ukoƒczy∏w 1963 roku. MyÊlàc pragmatycznie, rozpoczà∏studia na kierunku lekarskim, które by∏y dla nie-go bardziej interesujàce i dawa∏y znacznie wi´k-sze mo˝liwoÊci rozwoju zawodowego. Dyplom le-karza odebra∏ w roku 1965. Nast´pnie w latach1966–1967 odby∏ sta˝ podyplomowy w SzpitaluPowiatowym w Aleksandrowie Kujawskim orazw Izbie Wytrzeêwieƒ w Warszawie. W latach1969–2003 pracowa∏ w Klinice Laryngologicz-nej Akademii Medycznej w Warszawie, kiero-wanej przez prof. Zbigniewa Bochenka, gdzieprzeszed∏ kolejne etapy rozwoju zawodowego.W 1970 roku uzyska∏ specjalizacj´ I stopnia z la-ryngologii, a w 1973 r. specjalizacj´ II stopniai jednoczeÊnie w tym samym roku obroni∏ dokto-rat pt. Epidemiologia py∏kowic w Warszawie.Habilitacj´ uzyska∏ w 1977 roku na podstawierozprawy pt. Swoista immunoterapia (desensy-bilitacja) chorób alergicznych górnych drógoddechowych, natomiast nominacj´ profesorskà

otrzyma∏ w 1995 roku. W 1980 roku uzyska∏tak˝e specjalizacj´ z alergologii. W latach1977–1980 odbywa∏ sta˝e naukowe w klinikachalergologicznych w Szwecji i w USA. Od roku2003 zatrudniony by∏ na etacie profesorskimw Zak∏adzie Profilaktyki Zagro˝eƒ Ârodowisko-wych i Alergologii Wydzia∏u Nauki o ZdrowiuWUM oraz jako konsultant Oddzia∏u Otolaryngolo-gii Szpitala Bielaƒskiego w Warszawie.

Profesor Zawisza by∏ jednym z prekursorówalergologii, która Go ca∏kowicie zafascynowa∏atajemniczoÊcià i której poÊwi´ci∏ swoje ˝ycie za-wodowe. Do najwi´kszych osiàgni´ç naukowychProfesora nale˝à badania nad zjawiskami immu-nologicznymi w chorobach górnych dróg odde-chowych, swoista immunoterapia alergenowa,epidemiologia py∏kowic, klasyfikacja nie˝ytównosa. Wnikliwie studiowa∏ aktualne doniesienianaukowe, g∏ównie z zakresu alergologii, ale tak-˝e z innych pokrewnych dziedzin medycyny, cowykorzystywa∏ do tworzenia nowych projektównaukowych, którymi dzi´ki charyzmie i pasji

Pami´ç o tych, którzy odeszli,

przed∏u˝a ich obecnoÊç poÊród nas.

EDWARD ZAWISZA(1939–2017)

104


zara˝a∏ zespó∏ wspó∏pracowników. By∏ promoto-rem 8 doktoratów i recenzentem 8 prac doktor-skich, autorem i wspó∏autorem 150 publikacjinaukowych opublikowanych w czasopismachpolskich i zagranicznych.

Mia∏ ogromy wk∏ad w instytucjonalny roz-wój alergologii w Polsce. Przez kilka kadencji by∏wiceprzewodniczàcym Polskiego TowarzystwaAlergologicznego. W latach 1994–2001 pe∏ni∏funkcj´ Konsultanta Krajowego ds. Alergologiiobj´tà po prof. Bogdanie Romaƒskim. Dzi´ki jegostaraniom alergologia sta∏a si´ jednà z najbar-dziej dynamicznych i dobrze zorganizowanychspecjalizacji nie tylko w Polsce, ale i w Europie.

Ponadto Profesor Zawisza stworzy∏ wzór po-pularyzacji medycyny oraz edukacji spo∏eczeƒ-stwa. Posiada∏ rzadki dar mówienia o rzeczachtrudnych w sposób prosty, zrozumia∏y i zarazemprecyzyjny. Potrafi∏ skupiç na sobie uwag´ i mia∏charyzm´, co u∏atwia∏o mu kontakt z odbiorcà.By∏ jednym z pierwszych autorów kalendarzy py-lenia ze szczegó∏owym opisem co, gdzie i kiedypyli. Z jego porad i informacji w tym zakresiekorzysta∏o wielu Polaków.

Profesora cechowa∏ niezwykle ciep∏y i ser-deczny stosunek do pacjentów. Nie by∏ lekarzemjedynie z wykszta∏cenia ale przede wszystkimz powo∏ania. Uwa˝a∏, ˝e wykonywanie zawodulekarza jest jego powinnoÊcià. Zawsze dà˝y∏do uzyskania pe∏nego kontaktu z pacjentami,

˝eby móc ich leczyç i czu∏ si´ za nich odpowie-dzialny. Swoich chorych traktowa∏ holistycznie,chcia∏ wiedzieç o nich jak najwi´cej, by móc impomóc. MyÊla∏ o pacjentach równie˝ poza godzi-nami pracy, szuka∏ sposobów ich leczenia.

Profesora Edwarda Zawisz´ kojarzymyg∏ównie z alergologià, ale Profesor, o czym ma∏okto wie, mia∏ równie˝ sukcesy w leczeniu uzale˝-nieƒ. Pomóg∏ wielu osobom z tymi problemami.

Atmosfera rodzinna, w której wzrasta∏, za-owocowa∏a zainteresowaniami humanistyczny-mi. Jego hobby to j´zykoznawstwo, które uwa˝a∏za najbardziej Êcis∏à dziedzin´ humanistyki. Pa-sjonowa∏ si´ literaturà, uwielbia∏ filmy z gatun-ku dreszczowców. Profesor by∏ równie˝ bardzoaktywny fizycznie, czynnie uprawia∏ gr´ w teni-sa ziemnego oraz turystyk´.

Profesor Edward Zawisza mimo ˝e w ostat-nim okresie sam wymaga∏ pomocy, to jednakleczy∏ swoich pacjentów do koƒca, bo wiedzia∏,˝e jest im potrzebny. Cieszy∏ si´ ogromnym sza-cunkiem i estymà wÊród wszystkich swoichwspó∏pracowników. By∏ mentorem wielu obec-nie czo∏owych postaci polskiej alergologii.

Odszed∏ 21 sierpnia 2017 r. i spoczywana Cmentarzu Komunalnym Pó∏nocnym w Warsza-wie. Mimo, ̋ e fizycznie nie ma go z nami, to jednakpami´ç o nim pozostanie. Dlatego jestem g∏´bokoprzekonany, ˝e Profesora dotyczà wypowiedzianeprzez Horacego s∏owa non omnis moriar.

dr n. farm. S∏awomir Bia∏ekKatedra Biochemii i Chemii Klinicznej WUM

Zak∏ad Alergologii i Immunologii SP CSK w Warszawie


▲

SKUTECZNOÂå P¸UKANIA JAM NOSA W TERAPII ZAPALE¡

ZATOK PRZYNOSOWYCHlek. Katarzyna Staƒska1, dr med. Anna Tuszyƒska2, lek. Martyna Waniewska-¸´czycka1, prof. dr hab. med. Antoni Krzeski1

Jama nosowa stanowi poczàtkowy odcinekdróg oddechowych cz∏owieka. Przedzielona jestprzegrodà nosa – strukturà chrz´stno-kostnà,która wyznacza dwie samodzielnie funkcjonujàceprzestrzenie – jamy nosa. W obr´bie jamy noso-wej i zatok przynosowych wdychane powietrzejest nawil˝ane do oko∏o 90% wilgotnoÊci, ogrze-wane do temperatury 31–34°C oraz oczyszczanez zawartych w nim zanieczyszczeƒ. Obj´toÊçka˝dej z jam nosa wynosi oko∏o 20 ml, przy po-wierzchni ca∏kowitej ocenianej na oko∏o 160 cm2,czyli 4,5 raza wi´kszej ni˝ powierzchnia kuli o tejsamej obj´toÊci. Przez t´ przestrzeƒ w ciàgu dobyprzep∏ywa oko∏o 10 tys. litrów powietrza, czyliponad 115 ml na sekund´.

Przedsionek nosa jest wys∏any skórà pokrytànab∏onkiem wielowarstwowym p∏askim rogo-waciejàcym. Wyst´pujàce w rejonie przedsionkaw∏osy stanowià mechaniczny filtr wdychanegopowietrza. Okolic´ zastawki nosa, granicy po-mi´dzy skórà a b∏onà Êluzowà nosa, pokrywanab∏onek przejÊciowy z licznymi mikrokosmka-mi na zewn´trznej powierzchni, co zapewnia jejsta∏à wilgotnoÊç. Jam´ nosowà i zatoki przyno-sowe pokrywa b∏ona Êluzowa zbudowana z trzechwarstw: 1) nab∏onka wielorz´dowego walcowa-tego urz´sionego, 2) kolagenowej b∏ony pod-stawnej, 3) warstwy podÊluzowej zbudowanejz obficie unaczynionej tkanki ∏àcznej.

GruboÊç b∏ony Êluzowej waha si´ od kilku-dziesi´ciu nanometrów do kilku milimetrów. Naj-cieƒsza b∏ona Êluzowa wyst´puje w zatokach przy-nosowych, a najgrubsza w rejonie ma∏˝owiny no-sowej dolnej i Êrodkowej oraz w Êrodkowej cz´Êciprzegrody nosa. W cz´Êci oddechowej jam nosaoraz w zatokach przynosowych b∏ona Êluzowaprzechodzi bez wyraênej granicy w okostnà lubochrz´stnà, dlatego te˝ okreÊla si´ jà odpowiedniojako mucoperiosteum lub mucoperichondrium.

B∏ona Êluzowa nosa odgrywa istotnà rol´jako pierwsza linia obrony przed potencjalnieszkodliwymi czàsteczkami organicznymi i nieorga-nicznymi zawartymi we wdychanym powietrzu.

1 Klinika Otorynolaryngologii, Wydzia∏ Lekarsko--Dentystyczny, Warszawski Uniwersytet MedycznyKierownik: prof. dr hab. med. Antoni KrzeskiSzpital Czerniakowski, ul. St´piƒska 19/25, 00-739 Warszawa

2 Indywidualna Praktyka Lekarska, Warszawa

THE EFFECTIVENESS OF THE NASAL IRRIGATIONIN THE RHINOSINUSITIS TREATMENT

This article gives an overview of current literatureon the clinical efficacy of saline nasal irrigation inthe treatment of acute and chronic rhinosinusitis.Many aspects of the saline nasal irrigation have itsroots in yoga and alternative medicine. It pretendsto become an indispensable part of a personal nosehygiene playing a key role in the treatment of nasaland sinus disorders. In recent years, systematicreviews on the efficacy of the nasal irrigation havebrought important results. Multiple research papersanalyze various techniques and their effectivenessin healthcare. Moreover, head positions have beenconsidered in the studies. Among distinctive irrigationmethods scientists, through computed tomographyimages and its modifications, have accentuated highor low pressure and high or low volume.

(Mag. ORL, 2017, 64, XVI, 107–123)

Key words: nasal irrigation, saline irrigation, acute rhinosinusitis,chronic rhinosinusitis


Bakterie, wirusy, grzyby, alergeny, zanieczysz-czenia chemiczne i fizyczne osadzajà si´ na jejpokrytej lepkim Êluzem powierzchni. Âluz tensk∏ada si´ w 95% z wody i w 3% z mucyny (za-wierajàcej glikoproteiny kwasowe – sialomucynyi sulfomucyny, oraz glikoproteiny oboj´tne – fuko-mucyny). Pozosta∏e 2% stanowià inne sk∏adniki,w tym immunoglobuliny, albuminy, enzymy,interleukiny. Âluz pokrywajàcy drogi oddechowecz∏owieka ró˝ni si´ sk∏adem chemicznym w po-szczególnych odcinkach, ale g∏ównym jegosk∏adnikiem zawsze pozostaje woda. Z tegopowodu odpowiednie nawodnienie organizmujest niezb´dnym warunkiem prawid∏owego funk-cjonowania b∏ony Êluzowej nosa.

GruboÊç pow∏oki Êluzowej pokrywajàcejb∏on´ Êluzowà jam nosa wynosi od 0,5 do 1 mm.Wed∏ug Lucasa i Douglasa, Êluz mo˝na podzieliçna surowiczà warstw´ oko∏orz´skowà, w którejporuszajà si´ rz´ski, zwanà „fazà sol”, oraz g´stài lepkà pow∏ok´ Êluzowà przesuwanà przezrz´ski, zwanà „fazà ˝el”. Wydzielina ta jest wy-twarzana przez komórki kubkowe nab∏onka b∏o-ny Êluzowej oraz gruczo∏y surowicze warstwypodÊluzowej. Jej transport, zwany transportemÊluzowo-rz´skowym, odbywa si´ dzi´ki zsynchro-nizowanym ruchom rz´sek w kierunku nozdrzytylnych i gard∏a, gdzie Êluz jest po∏ykany bezÊwiadomego udzia∏u cz∏owieka.

W temperaturze cia∏a ludzkiego rz´ski na-b∏onka oddechowego poruszajà si´ z cz´stotliwo-Êcià od 12 do 20 Hz (ciliary beat frequency – CBF),a przemieszczanie Êluzu odbywa si´ z pr´dkoÊciàod 3 do 25 mm na minut´. Mechanizm zsynchro-nizowanego ruchu rz´sek jest bardzo czu∏yna dzia∏anie wielu czynników. Stierna podaje, ˝ejednà z funkcji tlenku azotu wytwarzanego przezkomórki nab∏onka zatok szcz´kowych jest stymu-lacja ruchu rz´sek. Jego du˝e st´˝enie zwi´kszacz´stoÊç ruchu rz´sek, a ma∏e koreluje z ich dys-funkcjà (Stierna 2001). W alergicznym zapaleniub∏ony Êluzowej nosa obserwuje si´ zwi´kszeniest´˝enia tlenku azotu, natomiast w przewlek∏ymzapaleniu zatok przynosowych czy te˝ w zespoleKartagenera – jego zmniejszenie. Wed∏ug Proetza,przy zmniejszeniu wilgotnoÊci wzgl´dnej do 50%ruchy rz´sek ustajà po 10 minutach, a przy jejograniczeniu do 30% – ju˝ po 3–5 minutach (Pro-etz, 1956). Dla prawid∏owej pracy rz´sek nab∏onkaoddechowego optymalnà temperaturà powietrzawdychanego jest 18–37°C, a przy temperaturze7–12°C ruch rz´sek ustaje ca∏kowicie. UpoÊledzo-na w przebiegu ostrej infekcji wirusowej czynnoÊçrz´sek wraca do normy po ustàpieniu ostrej fazychoroby, jeÊli proces chorobowy nie przejdzie w faz´bakteryjnà. Podczas ropnego zapalenia zatok przy-

nosowych cz´stoÊç ruchu rz´sek ulega zmniej-szeniu lub ustaje on ca∏kowicie, a powracapo oczyszczeniu zatok przynosowych i jam nosaz ropnej wydzieliny, m.in. w nast´pstwie p∏ukaniatych regionów fizjologicznym roztworem chlorkusodu (Huizing 2003).

Na znaczenie higieny jam nosa dla zachowa-nia zdrowia prawdopodobnie jako pierwsi zwróciliuwag´ jogini ju˝ oko∏o 3 tys. lat temu. Wed∏ugMircei Eliade w hathajodze 1 przypisuje si´ wielkieznaczenie wst´pnym „oczyszczeniom”, do którychnale˝y zabieg neti, polegajàcy na oczyszczaniujam nosa za pomocà wprowadzanych do nozdrzynaturalnych w∏ókien. Natomiast w kapãlabhãti2

mo˝na zastosowaç jeden z trzech wariantów oczysz-czania jam nosa, w tym wciàganie wody przez nos,a nast´pnie jej wypluwanie (Eliade 1997).

Kuvalayananda podaje, ̋ e w staro˝ytnych tek-stach opisane sà trzy rodzaje zabiegów s∏u˝àcychoczyszczaniu jam nosa i zwi´kszeniu odpornoÊcib∏ony Êluzowej na dzia∏anie py∏u i innych zanie-czyszczeƒ. Nale˝à do nich: d˝alakapãlabhãti, netii watakarma-kapãlabhãti (Kuvalayananda 1971).

D˝ala-kapãlabhãti, dziÊ nazywana d˝alaneti,to oczyszczanie jam nosa wodà. Dawniej wyko-nywano ten zabieg dwiema metodami:

1. Wjutkrama-kapãlabhãti. Nabierano wodyw zag∏´bienie d∏oniowej powierzchni r´ki i, trzy-majàc d∏oƒ pod górnà wargà, zanurzano w niejnos. G∏ow´ nale˝a∏o nieco pochyliç do przodu.Podniebienie mi´kkie i ˝uchwa powinny byçopuszczone. Aspirowana przez nos woda prze-p∏ywa∏a przez dolne partie jam nosa, a potemprzez nozdrza tylne do nosogard∏a i jamy ustnej,a nast´pnie by∏a wypluwana. Zabieg powtarzanodwa albo trzy razy.

2. Sitkrama-kapãlabhãti. Oczyszczanie za-czynano od jedno- lub dwukrotnego wyp∏ukaniajamy ustnej i gard∏a wodà. Nast´pnie nale˝a∏onabraç wody w usta, relaksujàc podniebieniemi´kkie i ˝uchw´, po czym „pochylajàc si´ niecoku przodowi, dmuchnàç przez nos i równoczeÊniewessaç wod´ w g∏àb jamy ustnej, przyciskajàcpodstaw´ j´zyka do tylnej cz´Êci podniebieniatwardego, jak przy wydawaniu dêwi´ków gar-d∏owych”. Woda ulega∏a wtedy przemieszczaniudo jam nosa i wyp∏ywa∏a na zewnàtrz.

Osoby poczàtkujàce mogà wspó∏czesny za-bieg d˝alaneti wykonywaç przy u˝yciu naczyniaz dziobkiem, najlepiej o g∏adkich brzegach, na-zywanego neti-pot (dzbanek neti) (ryc. 1). G∏ow´nale˝y przechyliç w bok i troch´ w dó∏, wprowa-dziç dziobek naczynia do otworu jamy nosa po∏o-

1 Hathajoga – jedna z najbardziej znanych na Zachodzie tradycji indyjskiej jogi.2 Kapãlabhãti – jedna ze stosowanych w jodze technik oczyszczania cia∏a.


▲

Ryc. 2. Technika zabiegu sutraneti kapãlabhãti, czylioczyszczanie jam nosa i zatok przynosowych powie-trzem przy u˝yciu odpowiedniej techniki oddychania – jogini wykonywali ten zabieg jako trzeci i ostatni

˝onego przy tej pozycji wy˝ej, a nast´pnie otwo-rzyç usta i oddychaç przez nie tak d∏ugo, a˝ wodazostanie zaaspirowana do jamy nosa, abypo chwili wyp∏ynàç cz´Êciowo przez drugie noz-drze, a cz´Êciowo przez usta. T́ cz´Êç si´ wyplu-wa. Zabieg powtarza si´, przechylajàc g∏ow´w drugà stron´ i wprowadzajàc wod´ do drugiegootworu nosowego.

Ryc. 1. Dzbanek neti

W d˝ala-kapãlabhãti i d˝alaneti stosuje si´solanki o ró˝nym st´˝eniu – od hipotonicznegodo hipertonicznego, oraz o ró˝nej temperaturze– od wysokiej do niskiej. Rozpoczyna si´ od letniegofizjologicznego roztworu chlorku sodu. Jego st´-˝enie i temperatur´ nale˝y stopniowo zwi´kszaça˝ do osiàgnićia roztworu hipertonicznego i go-ràcego, a nast´pnie zmniejszaç a˝ do osiàgnićiaroztworu hipotonicznego i zimnego, aby z koleiprzejÊç do zwyk∏ej zimnej wody, uznawanej przezjoginów za substancj´ niedra˝niàcà jam nosa.

Neti (sutraneti) to w istocie masa˝ mecha-niczny, którego celem jest uodpornianie b∏onyÊluzowej nosa. Klasycznie wykonywany by∏przy u˝yciu taÊm bawe∏nianych o d∏ugoÊci oko∏o45 cm, nazywanych neti lub sutraneti. Jednàtrzecià taÊmy skrćano i zanurzano w woskupszczelim, a nast´pnie ch∏odzono, aby w efekcieotrzymaç elastycznà wst´g´. T́ cz´Êç wprowa-dzano do jednego z nozdrzy przy zrelaksowanympodniebieniu i opuszczonej ˝uchwie. Gdy jej ko-niec dochodzi∏ do tylnej Êciany gard∏a, otwieranousta i, pociàgajàc palcami, wyciàgano na ze-wnàtrz ca∏à nawoskowanà cz´Êç taÊmy przezjam´ ustnà. Drugà r´kà chwytano wystajàcyz nosa mi´kki koniec wst´gi i przeciàgano jàw obie strony 10–15 razy. Po zakoƒczeniu zabie-gu usuwano taÊm´ przez usta, a po wyp∏ukaniujej w wodzie, powtarzano zabieg po przeciwnejstronie (ryc. 2). Neti nale˝a∏o stosowaç po d˝ala--kapãlabhãti, czyli po p∏ukaniu nosa.

Od czasu rewolucji przemys∏owej w XIX wie-ku Êrodowisko cz∏owieka ulega coraz wi´kszemuzanieczyszczeniu. Do atmosfery emitowane sàniezliczone iloÊci py∏ów, dymów, spalin samo-chodowych i gazów, takich jak tlenki siarki,tlenki azotu czy chlor. W 1895 r. w British MedicalJournal opisano „nos cywilizowany” jako jedenz najbrudniejszych organów cz∏owieka. Do utrzy-mania higieny jam nosa zalecano zanurzanie

twarzy w naczyniu z czystà, zimnà lub letniàwodà i delikatne wciàganie wody, a nast´pniewydmuchiwanie.

Od oko∏o 60 lat do szerokiego spektrum pro-blemów cywilizacyjnych dopisano sick buildingsyndrome – zespó∏ objawów zwiàzanych z przeby-waniem w wie˝owcach z zamkni´tymi na sta∏eoknami i sztucznym, wymuszonym systememwentylacji. Pracownicy tych budynków zauwa˝al-nie cz´sto zg∏aszajà takie dolegliwoÊci, jak suchoÊçgard∏a, Êluzowy katar, sw´dzenie i podra˝nienieb∏ony Êluzowej nosa, uczucie blokady nosa i bóleg∏owy. WÊród etiologicznych czynników tych dole-gliwoÊci wymienia si´ mikroorganizmy, zanie-czyszczenia chemiczne oraz mikroklimat panujàcyw zamkni´tych pomieszczeniach. Z regu∏y tempe-ratura i wilgotnoÊç powietrza wewnàtrz sztuczniewentylowanych budynków jest sta∏a (Berardi i in.1991, Erdmann i Apte 2004, Rios i in. 2009). Przy-puszcza si´, ̋ e przyczynà dolegliwoÊci pracujàcychw nich ludzi jest nieprawid∏owo funkcjonujàcysystem dostarczania powietrza bàdê niedosta-teczna lub niew∏aÊciwa wentylacja, sprawiajàca,˝e zbyt ma∏a iloÊç powietrza jest wt∏aczana z ze-wnàtrz. Dotychczas brak dostatecznych podstawnaukowych do twierdzenia, ˝e przebywanie w po-mieszczeniach z wymuszonym systemem wenty-lacji wp∏ywa na samopoczucie ludzi, a formu∏owa-ne na ten temat hipotezy wymagajà potwierdzeniaw badaniach naukowych (Mendell i Fine 1994,Abbritti i Muzi 2006), niemniej jednak objawyzwiàzane z suchoÊcià b∏ony Êluzowej nosa, takiejak sw´dzenie, podra˝nienie czy zasychanie wydzie-liny w jamach nosa, zg∏asza tak˝e m.in. personelpok∏adowy samolotów oraz pasa˝erowie linii lotni-czych podczas d∏ugich rejsów. Równie˝ w tychprzypadkach dolegliwoÊci ze strony jam nosawià˝e si´ ze sztucznym systemem wentylacji.

Wspó∏czeÊnie p∏ukanie jam nosa zaleca si´w ró˝nych schorzeniach b∏ony Êluzowej nosa.


W przypadkach alergii jego znaczenie polegana oczyszczaniu powierzchni b∏ony Êluzowej no-sa z alergenów. Krótszy okres stymulacji b∏onyÊluzowej alergenami zmniejsza objawy aler-gicznego nie˝ytu nosa. Oczyszczanie jam nosazmniejsza równie˝ penetracj´ alergenów do dol-nych dróg oddechowych. Jest to efekt odwrotnydo zwi´kszonej penetracji alergenów, jakà ob-serwuje si´ po zastosowaniu leków zmniejszajà-cych obrz´k b∏ony Êluzowej nosa i hamujàcychkichanie. Wyniki badaƒ cytologicznych pacjen-tów cierpiàcych na alergi´ wziewnà stosujàcychp∏ukanie jam nosa potwierdzajà, ˝e zabieg tenzmniejsza objawy choroby. Dowody na jego efek-tywnoÊç spowodowa∏y, ˝e mi´dzynarodowe sto-warzyszenie Allergy Foundation zdecydowa∏osi´ rekomendowaç p∏ukanie jam nosa fizjolo-gicznym roztworem soli jako rutynowà metod´stosowanà w leczeniu nie˝ytów nosa.

Aktualna wiedza medyczna nie pozwalana wyjaÊnienie wszystkich patomechanizmów bio-ràcych udzia∏ w ostrym oraz przewlek∏ym zapale-niu zatok przynosowych (OZZP oraz PZZP). Jednak-˝e w ciàgu ostatnich 20 lat rozwój nauki w zakresieimmunologii, histologii oraz biologii molekularnejumo˝liwi∏ zrozumienie ró˝nych procesów uczest-niczàcych w patogenezie tych chorób. Niewàtpli-wie w OZZP znaczenie ma obrz´k b∏ony Êluzowejwywo∏any przez mediatory stanu zapalnego orazobfita sekrecja wydzieliny poczàtkowo surowiczej,póêniej Êluzowej. Przy tych objawach celowe stajesi´ wspomaganie klirensu Êluzowo-rz´skowego,którego zadaniem jest oczyszczanie b∏ony Êluzowejnosa z zalegajàcego Êluzu, aby przyspieszyç po-wstanie odpowiednich warunków do ustàpieniastanu zapalnego (Fokkens i in. 2012).

W PZZP jednym z elementów stymulujàcychrozwój procesu chorobowego jest upoÊledzonytransport Êluzowo-rz´skowy. Dysfunkcja ta pro-wadzi do spowolnienia naturalnego procesuoczyszczania jam nosa i zatok przynosowych z za-legajàcych zanieczyszczeƒ oraz takich patogenów,jak bakterie i wirusy. W konsekwencji regeneracjanab∏onka jest upoÊledzona, a nak∏adajàce si´ na tonawracajàce miejscowe zaka˝enia stymulujàprzewlek∏y stan zapalny (Bachmann i in. 2000).

Od wielu lat chirurdzy operujàcy w obr´biejam nosa polecajà po zabiegach ich p∏ukanie,poniewa˝ stwarza ono korzystne warunkido prawid∏owego przebiegu procesu gojenia,dzi´ki mechanicznemu usuwaniu skrzepów krwii zalegajàcego Êluzu.

Dotychczas brak jednolitego poglàdu codo optymalnego sk∏adu i st´˝enia roztworudo p∏ukania jam nosa. Z regu∏y stosuje si´ 0,9%roztwór chlorku sodu, okreÊlany jako fizjologiczny

(izotoniczny) roztwór soli lub sól fizjologiczna.W przypadku PZZP badania kliniczne wykazujàdu˝o wi´kszà skutecznoÊç hipertonicznych roz-tworów soli. Niezale˝nie od st´˝enia poleca si´roztwory soli morskiej, roztwory naturalnej so-lanki mineralnej wydobywanej z du˝ych g∏´bo-koÊci lub p∏yn wieloelektrolitowy. Rozwa˝a si´wzbogacanie p∏ynów do p∏ukania dodatkowymisubstancjami dzia∏ajàcymi leczniczo i wspomaga-jàco. Osobnym problemem jest buforowanie p∏ynuw celu uzyskania odpowiedniej alkalicznoÊci, czylist´˝enia jonów wodorowych (pH).

ROZTWORY STOSOWANE DO P¸UKANIA JAM NOSA

Roztwory izotoniczneIzotoniczne roztwory soli znalaz∏y zastosowa-

nie w p∏ukaniu jam nosa u chorych na alergicznynie˝yt nosa. Poprzez mechaniczne oczyszczaniejam nosa izotoniczny p∏yn usuwa alergeny i sub-stancje dra˝niàce, co wp∏ywa na os∏abienie obja-wów (Ural i in. 2009).

Nuutinen i wspó∏pracownicy przeprowadzilibadania w grupie 93 osób, w tym chorych na prze-wlek∏e alergiczne atroficzne lub suche zapalenieb∏ony Êluzowej nosa, ozen´, przewlek∏e zapaleniezatok przynosowych i polipy nosa oraz pacjentówpo operacjach w obr´bie jamy nosowej. Badanistosowali roztwór soli fizjologicznej dozowanyza pomocà pompki. Zmniejszenie objawów ze stro-ny nosa zg∏osi∏o 85 chorych (91% badanych),a 22 (71%) chorych przyjmujàcych leki przeciw-alergiczne (g∏ównie glikokortykosteroidy donoso-we) poda∏o dodatkowo zwi´kszenie efektywnoÊcidzia∏ania stosowanych zwykle leków. Badany roz-twór skutecznie nawil˝a∏ atroficznà, suchà b∏on´Êluzowà nosa, „sp∏ukiwa∏” zaschni´tà wydzielin´oraz odegra∏ wspomagajàcà rol´ w leczeniu obja-wów uczuleniowych (Nuutinen i in. 1986).

Ural i wspó∏pracownicy oceniali wp∏yw p∏uka-nia jam nosa roztworem izotonicznym i hiperto-nicznym na klirens Êluzowo-rz´skowy u pacjentówz ró˝nymi chorobami górnych dróg oddechowych.W ich badaniach wzi´∏o udzia∏ 132 pacjen-tów, w tym 21 z alergicznym nie˝ytem nosa,24 z ostrym zapaleniem zatok przynosowych,42 z przewlek∏ym zapaleniem zatok przynoso-wych, a 45 pacjentów stanowi∏o grup´ kontrolnà.Za pomocà testu sacharynowego u badanych oce-niano klirens Êluzowo-rz´skowy. Przed p∏ukaniemjam nosa by∏ on w grupach chorych spowolnionyw porównaniu do grupy kontrolnej. P∏ukanie jamnosa roztworem hipertonicznym spowodowa∏oprzyspieszenie klirensu Êluzowo-rz´skowego u pa-cjentów z przewlek∏ym zapaleniem zatok przyno-sowych. Natomiast stosowanie roztworu izoto-


nicznego okaza∏o si´ skuteczne u pacjentów z aler-gicznym nie˝ytem nosa i ostrym zapaleniem zatokprzynosowych (Ural i in. 2009).

Holmström i wspó∏pracownicy przeprowa-dzili badania wÊród 48 pracowników przemys∏udrzewnego. Przed zastosowaniem izotonicznegoroztworu soli morskiej do p∏ukania jam nosau wszystkich pracowników przeprowadzono ba-danie laryngologiczne, badanie szczytowej obj´-toÊci wydechowej mierzonej przy wydechu przeznos (nasal peak expiratory flow – NPEF) i przezusta (lung peak expiratory flow – LPEF), badanietransportu Êluzowo-rz´skowego oraz poproszo-no ich o wype∏nienie ankiety objawów klinicz-nych. Na jej podstawie u 11 (23%) osób rozpo-znano alergiczny nie˝yt b∏ony Êluzowej nosa.U 22 (46%) osób stwierdzono objawy nadreak-tywnoÊci b∏ony Êluzowej nosa, zdefiniowanejjako podra˝nienie (kichanie, wodnisty wyciek,uczucie blokady nosa) w wyniku ekspozycjina dym, zapachy, czynniki dietetyczne lub klima-tyczne. Po∏owa pracowników nie zg∏asza∏a dole-gliwoÊci ze strony nosa. Badani p∏ukali jam´nosa przez 3 tygodnie 4 razy dziennie sterylnymizotonicznym roztworem wody morskiej.

Ocen´ stanu b∏ony Êluzowej w badanej gru-pie oraz badania NPEF i LPEF przeprowadzono po-nownie po trzech tygodniach p∏ukania jam nosaoraz po trzech tygodniach od jego zakoƒczenia.Wykazano, ˝e podczas stosowania izotonicznegoroztworu soli morskiej u badanych nastàpi∏ozmniejszenie upoÊledzenia dro˝noÊci nosa, sw´-dzenia, kichania, sp∏ywania wydzieliny po tylnejÊcianie gard∏a oraz zmniejszenie iloÊci wydzieliny.Transport Êluzowo-rz´skowy uleg∏ poprawie,a w grupie z rozpoznanymi w ankiecie objawamialergicznej choroby nosa stwierdzono zwi´ksze-nie NPEF. WartoÊci LPEF nie uleg∏y zmianiew trakcie badaƒ. Po zakoƒczeniu badaƒ 88% pra-cowników wyrazi∏o ch´ç kontynuowania zapro-ponowanej metody leczenia. W grupie tej zna-leêli si´ tak˝e pracownicy, którzy pierwotnie niezg∏aszali dolegliwoÊci ze strony nosa. Autorzyuznali, ˝e przedstawiciele tej grupy równie˝mogli odczuwaç dolegliwoÊci, których co prawdanie wymienili w ankiecie, ale które uleg∏y os∏a-bieniu podczas leczenia (Holmstrom i in. 1997).

Taccariello i wspó∏pracownicy porównalistosowanie fizjologicznego roztworu chlorkusodu i izotonicznego roztworu soli morskiejw przewlek∏ym zapaleniu zatok przynosowych.Wykazali, ̋ e ju˝ samo p∏ukanie jam nosa zmniej-sza widoczne w badaniu endoskopowym objawyzapalenia b∏ony Êluzowej nosa i poprawia jakoÊç˝ycia osób cierpiàcych na to schorzenie. Zastoso-wanie soli fizjologicznej znacznie poprawi∏o stan

b∏ony Êluzowej nosa oceniany w badaniu endo-skopowym, natomiast pacjenci stosujàcy roz-twór soli morskiej zg∏aszali istotnà popraw´jakoÊci ˝ycia (Taccariello i in. 1999).

Zauwa˝ono, ˝e stosowanie izotonicznychroztworów soli zmniejsza st´˝enie mediatorówzapalnych w b∏onie Êluzowej nosa, takich jakhistamina oraz leukotrien C4. Sprzyja tak˝e za-chowaniu lepszej kontroli chorób alergicznych,zw∏aszcza alergicznego nie˝ytu nosa (Georgitis1994, Ural i in. 2009). Dodatkowo d∏ugotrwa∏estosowanie fizjologicznego roztworu soli zmniej-sza cz´stoÊç zaka˝eƒ górnych dróg oddechowychoraz zapobiega typowym objawom przezi´bienia(Tano i Tano 2004, Slapak i in. 2008).

Izotoniczne st´˝enie soli jest fizjologiczne dlab∏ony Êluzowej górnych dróg oddechowych, tote˝przed∏u˝one stosowanie zabiegów p∏ukania niepociàga za sobà negatywnych konsekwencji,a wr´cz przeciwnie – mo˝e korzystnie wp∏ywaçna stan b∏ony Êluzowej nosa. Warto zwróciç uwa-g´, ˝e p∏ukanie jam nosa znajduje zastosowanieu osób skar˝àcych si´ na suchoÊç b∏ony Êluzowejnosa, zw∏aszcza w sezonie grzewczym. Wykazano,˝e zmniejsza dolegliwoÊci osób pracujàcych w no-woczesnych biurowcach, personelu pok∏adowegoi pasa˝erów samolotów, a tak˝e osób pracujàcychw zapylonym Êrodowisku (Krzeski 2004).

Roztwory hipertoniczneZastosowanie hipertonicznych roztworów

soli do p∏ukania jam nosa wp∏ywa korzystniena aktywnoÊç rz´sek nab∏onka górnych dróg od-dechowych poprzez aktywacj´ wydzielania przezkomórki prostaglandyn E2 (PGE2) oraz neuropep-tydu P, które stymulujà ruch rz´sek. Dodatkowost´˝ony roztwór soli przyczynia si´ do uwolnie-nia wapnia (Ca2+) z retikulum endoplazmatycz-nego, który zwi´kszajàc dost´pnoÊç ATP dla rz´-sek, poprawia ich ruchomoÊç, a tym samymprzyspiesza transport Êluzowo-rz´skowy (Davi-skas i in. 1996, Garavello i in. 2003, Ural i in.2009). W efekcie hipertoniczne roztwory regulu-jà oczyszczanie b∏ony Êluzowej, przyczyniajà si´do usuwania antygenów oraz mediatorów stanuzapalnego, wp∏ywajà na biofilm bakteryjny,usprawniajà regeneracj´ nab∏onka oraz zmniej-szajà stan zapalny, poprawiajàc w ten sposóbstan b∏ony Êluzowej chorego, a tym samymprzyspieszajàc proces leczenia (Talbot i in. 1997,Brown i Graham 2004, Ural i in. 2009).

Wa˝nym dzia∏aniem hipertonicznych roz-tworów soli jest zmniejszanie obrz´ku b∏onyÊluzowej na drodze dyfuzji wywo∏anej ró˝nicàgradientów osmolarnych po zastosowaniu st´˝o-nych roztworów (Talbot i in. 1997).

▲


Talbot i wspó∏pracownicy opisali badanie kli-rensu Êluzowo-rz´skowego mierzonego za po-mocà testu sacharynowego u 21 niepalàcychochotników, którzy nie przebywali w zadymionychpomieszczeniach, nie mieli objawów alergii, nieprzyjmowali leków sympatykomimetycznych,parasympatykomimetycznych ani przeciwhista-minowych. Test sacharynowy powtórzono u nichpo zastosowaniu 0,9% lub 3% roztworu soli (obaroztwory by∏y buforowane do pH 7,6), a nast´p-nie procedur´ powtórzono jeszcze raz – innegodnia, z roztworem alternatywnym. DoÊwiadczeniewykaza∏o, ˝e u 15 (71%) badanych po zastoso-waniu hipertonicznego (3%) roztworu soli czastestu sacharynowego uleg∏ skróceniu, natomiastzastosowanie roztworu izotonicznego (0,9%)poprawi∏o sprawnoÊç transportu Êluzowo-rz´-skowego tylko u 10 (48%) badanych. Procentoweskrócenie czasu testu sacharynowego to, odpo-wiednio, 17% i 2% po u˝yciu hipertonicznegoi izotonicznego roztworu soli. Autorzy doszlido wniosku, ˝e chorzy na przewlek∏e zapaleniezatok przynosowych (tak˝e po operacjach w ob-r´bie zatok) powinni korzystaç z hipertonicznegoroztworu soli do p∏ukania jam nosa, natomiastchorzy na inne schorzenia b∏ony Êluzowej nosamogà odnieÊç korzyÊci, stosujàc fizjologicznyroztwór soli. Do rozwa˝enia pozostawili kwesti´wp∏ywu alkalicznoÊci stosowanych roztworówna transport Êluzowo-rz´skowy (Talbot i in. 1997).

Boek i wspó∏pracownicy badali in vitrowp∏yw st´˝enia roztworów soli na cz´stotliwoÊçruchu rz´sek. Fragmenty prawid∏owej b∏ony Êluzo-wej nosa pobrano do badania podczas operacjiprzysadki mózgowej z dojÊcia przez zatok´ klino-wà. Po pobraniu materia∏ przep∏ukiwano i prze-chowywano w roztworze Locke’a-Ringera, którynie ma wp∏ywu na CBF. Cz´stotliwoÊç ruchu rz´-sek mierzono metodà fotoelektrycznà opisanàprzez Ingelsa i wspó∏pracowników wyjÊciowo w roz-tworze Locke’a-Ringera, a tak˝e w 0,9, 7,0 i 14,4%roztworach soli. Autorzy wykazali, ˝e 0,9% (fizjo-logiczny) roztwór soli i 14,4% roztwór soli nieod-wracalnie hamujà ruch rz´sek. Zasugerowali,˝e fizjologicznego roztworu soli nie powinno si´stosowaç ani do badaƒ nad transportem Êluzowo--rz´skowym w grupie kontrolnej, nawet w cha-rakterze rozpuszczalnika, ani jako preparatudo p∏ukania jam nosa. Roztwór 7% soli powodo-wa∏ odwracalne zahamowanie ruchu rz´sek, dla-tego te˝ jako jedyny zosta∏ zarekomendowanydla chorych na astm´ i mukowiscydoz´. Rozbie˝-noÊç mi´dzy wynikami tych badaƒ a pozytywny-mi efektami stosowania soli fizjologicznej wewczeÊniejszych badaniach u chorych na prze-wlek∏e zapalenie zatok przynosowych i inne

choroby b∏ony Êluzowej nosa wynika prawdopo-dobnie raczej z korzystnego wp∏ywu oczyszcza-nia w procesie p∏ukania jamy nosowej ze skrze-pów i zalegajàcej wydzieliny ni˝ z protekcyjnegowp∏ywu soli fizjologicznej na transport Êluzowo--rz´skowy (Ingels i in. 1991, Boek i in. 1999).

W badaniach przeprowadzonych przez Tamo-oka i wspó∏pracowników pacjenci stosowali roz-twór sporzàdzany w warunkach domowych we-d∏ug nast´pujàcej recepty: 250 ml wody z kranuzmieszanej z solà sto∏owà w iloÊci oko∏o po∏owy∏y˝eczki do herbaty. Temperatur´ wody, iloÊçdodawanej soli oraz ciÊnienie podawania ka˝dypacjent regulowa∏ indywidualnie, zale˝nie od w∏a-snej wygody i komfortu. Hipertoniczny roztwórstosowano 2 razy dziennie przez 3–6 tygodni.W badanej grupie, liczàcej 211 osób, autorzy za-notowali korzystny wp∏yw takiego leczeniau 76% pacjentów. Polega∏ on na zmniejszeniunasilenia 23 spoÊród 30 badanych objawów,do których nale˝a∏y: przekrwienie b∏ony Êluzowejnosa, wydzielina z nosa, wydzielina sp∏ywajàcapo tylnej Êcianie gard∏a, uczucie ograniczeniadro˝noÊci nosa, Êwiàd nosa i oczu, cz´ste bóle g∏o-wy i twarzy, zaburzenia w´chu, kaszel, zaburzeniasnu i ogólny stres. Stwierdzane objawy niepo˝à-dane to: podra˝nienie nosa, uczucie dyskomfortui ból podczas aplikacji, otalgia oraz gromadzeniesi´ roztworu w zatokach przynosowych, wymaga-jàce w konsekwencji drena˝u (Tomooka i in. 2000).

Stosowanie hipertonicznych roztworów solido p∏ukania jam nosa pozwala os∏abiç takieobjawy zwiàzane ze stanem zapalnym, jak: bólw rzucie zatok przynosowych, ból g∏owy, uczuciepulsowania, niedro˝noÊç nosa, nadmierna iloÊçwydzieliny w nosie. Pacjenci zg∏aszajà tak˝e popra-w´ jakoÊci ̋ ycia. Dodatkowym, wa˝nym aspektemstosowania st´˝onych roztworów soli jest obser-wowane zmniejszenie stosowania antybiotykówi donosowych glikokortykosteroidów oraz poprawaogólnego stanu zdrowia (health status score)(Rabago i in. 2002, Papsin i McTavish 2003, Slapaki in. 2008, Ural i in. 2009, King i in. 2015).

W wielu badaniach zajmowano si´ porówna-niem rodzajów soli stosowanych do sporzàdzaniaroztworu do p∏ukania jam nosa. Po ich analiziemo˝na stwierdziç, ˝e w porównaniu do chlorkusodu wi´kszà efektywnoÊç wykazywa∏y roztworysolanek z Morza Martwego oraz sól emska (Bach-mann i in. 2000, Friedman i in. 2006, Friedmani in. 2012).

Roztwory buforowaneWp∏yw st´˝enia jonów wodorowych na ruchy

rz´sek i transport Êluzowo-rz´skowy jest nadaldyskutowany. Van de Donk i wspó∏pracownicy


▲


Tabela I. Cz´stotliwoÊç ruchu rz´sek w zale˝noÊci od zastosowanego roztworu (Bonnomet i in. 2016).

Zastosowany roztwór pH Cz´stotliwoÊç ruchu rz´sek – CBF

Izotoniczny 0,9% roztwór soli 5,21 11,16 HzNierozcieƒczony roztwór wody morskiej 7,9 13,83 HzRozcieƒczony roztwór wody morskiej 7,28 12,61 HzWartoÊç Êrednia 12,80 Hz

Tabela II. SzybkoÊç gojenia si´ ran nab∏onka w zale˝noÊci od zastosowanego roztworu (Bonnomet i in. 2016).

Zastosowany roztwór pH SzybkoÊç gojenia si´ ran – WRS

Izotoniczny 0,9% roztwór soli 5,21 5036,18 µm2/h Nierozcieƒczony roztwór wody morskiej 7,9 74793, 38 µm2/hRozcieƒczony roztwór wody morskiej 7,28 49237,74 µm2/hWartoÊç Êrednia 69825,18 µm2/h

udowodnili, ̋ e rz´ski zarodków kurzych i nab∏onkatchawicy szczura poruszajà si´ prawid∏owo w pHpomi´dzy 7,0 a 10,0 (van de Donk i in. 1980).Clary-Meinesz i wspó∏pracownicy wykazali, ˝eu cz∏owieka pH od 3,5 do 10,5 nie powoduje nie-odwracalnych zaburzeƒ ruchu rz´sek nab∏onkaoddechowego. W swoim doniesieniu sugerowali,˝e dla prawid∏owej cz´stoÊci ruchu rz´sek ko-rzystne jest pH zasadowe (Clary-Meinesz i in.1998), co znalaz∏o potwierdzenie w badaniachprzeprowadzonych przez Luka i Dulfano, w któ-rych stwierdzono, ˝e optymalne dla ruchu rz´-sek jest pH pomi´dzy 7,0 a 7,9 (Luk i Dulfano1983). Tak˝e Homer i wspó∏pracownicy zajmo-wali si´ wp∏ywem st´˝enia jonów wodorowychw hipertonicznym roztworze soli do p∏ukaniajam nosa na cz´stoÊç ruchu rz´sek. W ich bada-niach, w których stosowano roztwór niebufo-rowany i buforowany do pH 8,0, nie stwierdzonoró˝nic w transporcie Êluzowo-rz´skowym (Homeri in. 1999). Talbot i wspó∏pracownicy uwa˝ajà, ̋ eoptymalne dla ruchu rz´sek pH p∏ynu do p∏uka-nia jam nosa wynosi 7,6. Roztwory o tej wartoÊcipH wp∏ywajà mukolitycznie, up∏ynniajà wydzie-lin´, co dodatkowo u∏atwia oczyszczanie b∏onyÊluzowej. Prawdopodobnie zasadowy odczynp∏ynu do p∏ukania jam nosa wp∏ywa na utrzyma-nie odpowiedniej gruboÊci „fazy sol” Êluzu pokry-wajàcego b∏on´ Êluzowà (Talbot i in. 1997). Do-danie do roztworu zasady, którà jest soda oczysz-czona, zwi´ksza pH, w pewien sposób buforujàcroztwór. Rabago i wspó∏pracownicy podkreÊlajàwysokà efektywnoÊç zbuforowanych roztworówsoli, które uzyskali, dodajàc do nich sody oczysz-czonej (Rabago i in. 2002).

Bonnomet i wspó∏pracownicy porównywaliwp∏yw roztworów izotonicznych o ró˝nym pHi ró˝nej zawartoÊci jonów na cz´stotliwoÊç ruchurz´sek (CBF) oraz na szybkoÊç gojenia si´ ran na-b∏onka (wound repair speed – WRS). Badania prze-prowadzili w warunkach in vitro, w których nab∏o-nek b∏ony Êluzowej nosa poddawano dzia∏aniu:0,9% roztworu soli o pH 5,21, izotonicznego nie-rozcieƒczonego roztworu wody morskiej o pH 7,9oraz rozcieƒczonego roztworu wody morskiej o pH7,28. W tabeli I przedstawiono CBF po 4–6 dniachstosowania odpowiednich roztworów.

W swoich badaniach autorzy oceniali rów-nie˝ szybkoÊç gojenia si´ ran nab∏onka. Otrzy-mane wyniki przedstawia tabela II.

Na podstawie powy˝szych wyników autorzystwierdzili, ˝e fizykochemiczne cechy roztworu,takie jak pH i osmolarnoÊç, majà znaczenie, gdy˝determinujà efektywnoÊç roztworu stosowane-go do p∏ukania jam nosa. Wykazali, ˝e wi´kszàskutecznoÊcià cechujà si´ nierozcieƒczone roz-twory o zasadowym pH w porównaniu do roz-tworów soli o pH 5,21 (Bonnomet i in. 2016).

Roztwory wzbogacaneMiddleton i wspó∏pracownicy badali klirens

Êluzowo-rz´skowy za pomocà testu sacharynowegow grupie 12 chorych na mukowiscydoz´ i w 12-oso-bowej grupie kontrolnej przed i po zastosowaniuw nebulizacji soli fizjologicznej albo roztworu ami-loridu (leku o udowodnionym wp∏ywie na p∏ucnyklirens Êluzowo-rz´skowy). Przeprowadzona próbaby∏a podwójnie Êlepa. Celem badaƒ by∏o okreÊlenie,czy zastosowany powierzchniowo amilorid mawp∏yw na klirens Êluzowo-rz´skowy. Badacze nie


▲

Tabela III. Podzia∏ sposobów p∏ukania jam nosaze wzgl´du na wytwarzane ciÊnienie oraz stoso-wane obj´toÊci roztworu (Adam i in. 1998, Browni Graham 2004, Djupesland 2013).

CiÊnienie Obj´toÊç roztworu

du˝a: Dodatnie ● irygator – urzàdzenie (wysokie) wytwarzajàce pulsy strumienia

ma∏a: ● spray

du˝a: Dodatnie ● dzbanek neti(niskie) ● plastikowa elastyczna butelka

(squeeze bottle)● podawanie p∏ynu przez

w∏o˝onà do nosa koƒcówk´ drenu (metoda Preca)

● strzykawka do p∏ukania

ma∏a: ● krople

wykazali wp∏ywu tego preparatu na transport Êlu-zowo-rz´skowy, natomiast udowodnili, ˝e roztwórsoli podany w nebulizacji znaczàco poprawia trans-port Êluzowo-rz´skowy zarówno u osób zdrowych,jak i chorych (Middleton i in. 1993).

W Nasal Dysfunction Clinic UniwersytetuKalifornijskiego roztwór soli z tobramicynà zalecasi´ rutynowo i obowiàzkowo do p∏ukania jam nosapo operacji zatok przynosowych u pacjentówz przewlek∏ym ich zapaleniem w przebiegu muko-wiscydozy oraz w celu zahamowania wzrostu bak-terii z rodzaju Pseudomonas (Davidson i in. 1995).

Unal i wspó∏pracownicy przeprowadzili ba-dania porównujàce wp∏yw p∏ukania jam nosa0,9% roztworem chlorku sodu i roztworemRinger lactate, tak˝e w fizjologicznym st´˝eniu,na transport Êluzowo-rz´skowy u pacjentów zeskrzywieniem przegrody nosa zakwalifikowanychdo leczenia operacyjnego. Roztwory stosowanoza pomocà atomizera 4 razy dziennie przez 3 tygo-dnie. Transport Êluzowo-rz´skowy ocenianoza pomocà testu sacharynowego przed i po sep-toplastyce. Uleg∏ on poprawie po leczeniu ope-racyjnym w grupie stosujàcej roztwór Ringer-Lactate (Unal i in. 2001).

SkutecznoÊç stosowania p∏ukania jam nosaroztworami z dodatkiem leków przeciwgrzybi-czych nie jest do dzisiaj odpowiednio poznana.Dwa najwa˝niejsze badania, przeprowadzoneprzez Ponikaua i wspó∏pracowników oraz Rocchet-tiego i wspó∏pracowników, dotyczàce stosowaniado p∏ukania jam nosa amfoterycyny B, donoszào skutecznoÊci takiego post´powania, ale zosta∏yprzeprowadzone bez odpowiedniej grupy kontrol-nej (Ponikau i in. 2002; Ricchetti i in. 2002). Kuhni Swain przypominajà, ˝e amfoterycyna B w roz-tworze soli ma niestabilnà struktur´ (Kuhni Swain 2003).

Przes∏ankà do stosowania roztworu soli mor-skiej wzbogaconego jonami miedzi do p∏ukaniajam nosa sà obserwacje zaburzeƒ odpornoÊcistwierdzane u chorych z niedoborem miedzi.Percival podaje, ˝e niedostateczne st´˝enie mie-dzi powoduje niedobory st´˝enia interleukiny2, co wià˝e si´ ze zmniejszonà zdolnoÊcià do pro-liferacji limfocytów T. Przy znacznych niedoborachmiedzi liczba granulocytów oboj´tnoch∏onnychmaleje, a ich zdolnoÊç do wytwarzania nadtlen-ków i zabijania sfagocytowanych mikroorgani-zmów jest upoÊledzona (Percival 1998).

SPOSOBY P¸UKANIA JAM NOSAObecnie dost´pnych jest wiele sposobów

p∏ukania jam nosa, które ró˝nià si´ skuteczno-Êcià, a w ka˝dym z nich mo˝na wskazaç zarównozalety, jak i wady.

Sposób p∏ukania jam nosa powinien byç do-bierany indywidualnie, w zale˝noÊci od stopniazaawansowania schorzenia. Wybierajàc metod´,nale˝y braç pod uwag´ tak˝e mo˝liwoÊci finan-sowe pacjenta.

Stosowane metody mo˝na podzieliç ze wzgl´-du na ciÊnienie wytwarzane podczas aplikacji roz-tworu do jam nosa oraz ze wzgl´du na obj´toÊçstosowanego p∏ynu (tabela III). Wi´kszoÊç auto-rów zalicza p∏ukanie jam nosa z u˝yciem nebuliza-tora do osobnej grupy (Brown i Graham 2004).

Najefektywniejsze okazujà si´ metody z u˝y-ciem du˝ej obj´toÊci p∏ynu. Najgorzej w oceniewypada irygacja przy u˝yciu nebulizatora, kroplido nosa oraz aerozoli z ma∏à dawkà obj´toÊci(Adam i in. 1998, Olson i in. 2002, Brown i Gra-ham 2004).

W praktyce najcz´Êciej u˝ywa si´ elastycz-nych butelek (squeeze bottle), które umo˝liwiajàwprowadzenie p∏ynu pod dodatnim ciÊnieniem.Zwrócono uwag´, ˝e elastyczne butelki doÊç∏atwo ulegajà zanieczyszczeniu ró˝nymi pato-genami z jam nosa ze wzgl´du na mo˝liwoÊçwstecznego zasysania roztworu podczas p∏uka-nia (Welch i in. 2009, Keen i in. 2010). Z tego po-wodu zaleca si´ cz´ste ich zmienianie. Wa˝nejest równie˝, aby butelki te by∏y przechowywaneosuszone, bez zalegania w nich resztek p∏ynu.


Jednym ze sposobów dostarczania du˝ej ob-j´toÊci roztworu soli do jam nosa jest zastosowa-nie dzbanka neti. Wykorzystywane podczas jegou˝ycia zjawisko grawitacji umo˝liwia wprowa-dzenie roztworu do jam nosa bez wytwarzaniawysokiego ciÊnienia. Zaletà tej metody jest mo˝-liwoÊç dezynfekowania naczynia i utrzymywaniago w czystoÊci.

Warto wspomnieç o jeszcze jednej metodzie,która nie wymaga kupna ˝adnego dodatkowegourzàdzenia, mianowicie o p∏ukaniu jam nosaprzy wykorzystaniu ujemnego ciÊnienia. Zalecasi´ pacjentowi nabranie roztworu soli na d∏onio-wà powierzchni´ r´ki, a nast´pnie zanurzeniew nim nosa i energiczne wciàganie powietrzaprzy zamkni´tym jednym nozdrzu. Takie post´-powanie spowoduje wytworzenie ujemnegociÊnienia w jamie nosa oraz aspiracj´ p∏ynu.Wadà tej metody jest brak mo˝liwoÊci kontroliiloÊci oraz dróg rozprzestrzeniania si´ roztworu,gdy˝ podciÊnienie wytwarzane w jamach nosamo˝e si´ ró˝niç, wskutek czego roztwór mo˝e si´rozprzestrzeniaç asymetrycznie.

Opisane powy˝ej metody p∏ukania jam nosaz u˝yciem du˝ych obj´toÊci roztworu w ró˝nymstopniu umo˝liwiajà penetracj´ p∏ynu do zatokszcz´kowych, czo∏owych oraz sitowych, jednak˝adna z nich nie zapewnia p∏ukania zatoki klino-wej (Brown i Graham 2004).

W Klinice Otorynolaryngologii Wydzia∏uLekarsko-Dentystycznego Warszawskiego Uni-wersytetu Medycznego zalecamy w opiece po-operacyjnej poczàtkowo p∏ukanie jam nosa dwarazy dziennie z u˝yciem elastycznej butelki wy-twarzajàcej ciÊnienie dodatnie. Zbyt wczesnewdro˝enie metody z ciÊnieniem dodatnim mo˝etraumatycznie wp∏ywaç na b∏on´ Êluzowà nosa,mimo to procedura ta jest stosowana, gdy˝ ko-rzyÊci z p∏ukania jam nosa przewy˝szajà mo˝liwedzia∏ania niepo˝àdane. Z naszych doÊwiadczeƒwynika, i˝ metoda ta jest skuteczna w oczyszcza-niu nosa z zalegajàcego Êluzu i skrzepów poope-racyjnych. W obserwacjach autorów pojawia si´sporadycznie problem mo˝liwej penetracji roz-tworu do ucha Êrodkowego podczas p∏ukaniajam nosa przy u˝yciu elastycznych butelek.Wi´kszoÊç pacjentów dobrze toleruje t´ terapi´,a podczas pooperacyjnych badaƒ kontrolnychz u˝yciem endoskopii widoczny jest korzystnyefekt jej stosowania.

Radiologiczne obrazowanie skutecznoÊci irygacji jam nosa

Irygacja jam nosa usprawnia ruch rz´seknab∏onka oddechowego oraz u∏atwia oczyszcza-nie jam nosa i zatok przynosowych z zalegajàcej

wydzieliny. Jest zalecana w terapii przewlek∏egozapalenia zatok przynosowych, a tak˝e w opiecepooperacyjnej. Niektórzy autorzy zalecajà jà rów-nie˝ w ostrym zapaleniu zatok przynosowych.O jej skutecznoÊci decyduje rodzaj stosowanegoroztworu oraz sposób jego aplikacji.

Olson i wspó∏pracownicy przeprowadzili ba-dania na grupie zdrowych osób bez dolegliwoÊcize strony zatok przynosowych oraz górnych drógoddechowych w wywiadzie ani innych schorzeƒrynologicznych. Analizowali trzy sposoby wpro-wadzania roztworów soli do jam nosa:

– p∏ukanie jam nosa z wykorzystaniem dodatniego ciÊnienia przy u˝yciu plastiko-wej butelki,

– p∏ukanie jam nosa z wykorzystaniem ujemnego ciÊnienia poprzez wciàganienosem roztworu z powierzchni d∏oniowejr´ki,

– wprowadzanie roztworu soli do nosa za po-mocà nebulizatora.

Do p∏ukania jam nosa u˝ywano 40 ml izoto-nicznego, niejonowego, jodowego Êrodka kon-trastowego. Sprawdzano jego rozmieszczenie,pos∏ugujàc si´ trójwymiarowà rekonstrukcjàzatok przynosowych w tomografii komputerowejtu˝ po zastosowaniu irygacji. W celu zniwelo-wania naturalnego cyklu nosowego, przed bada-niem podawano pacjentom do ka˝dej jamy nosafenylefryn´ w aerozolu. Procedur´ powtarzanoco 24 godziny, aby daç czas na ca∏kowite oczysz-czenie b∏ony Êluzowej z wczeÊniej podanegoÊrodka kontrastowego. Pomiaru dokonywanoprzy zastosowaniu specjalnego programu obli-czajàcego rozmieszczenie Êrodka kontrastowegooraz obj´toÊç powietrza w jamach nosa. W prze-prowadzonych badaniach najgorzej pod wzgl´-dem dystrybucji Êrodka kontrastowego do zatokoceniono irygacj´ nosa metodà nebulizacji.Najmniej skuteczne okaza∏o si´ p∏ukanie zatokczo∏owych oraz klinowych, bez wzgl´du na me-tod´. Podczas p∏ukania jam nosa z wykorzysta-niem ujemnego ciÊnienia roztwór cz´Êciej docie-ra∏ do komórek sitowych, jednak jego relokacjaby∏a asymetryczna. Natomiast p∏ukanie jam no-sa z wykorzystaniem dodatniego ciÊnienia oka-za∏o si´ najbardziej skuteczne w p∏ukaniu zatokszcz´kowych, zapewniajàc tak˝e symetrycznerozmieszczenie p∏ynu (Olson i in. 2002).

W badaniach Wormalda i wspó∏pracownikówporównywano efektywnoÊç stosowania roztwo-rów soli przy u˝yciu nebulizatora, sprayu orazbutelki elastycznej w pozycji na kolanach, z g∏owàna pod∏odze. Rozmieszczenie p∏ynu analizowanow obrazach radiologicznych. Najmniej skuteczneokaza∏o si´ p∏ukanie jam nosa z wykorzystaniem


▲

Ryc. 3. Porównanie p∏ukania zatok przynosowychprzed operacjà i po operacji. èród∏o: Zhao K. i in., Sinusirrigations before and after surgery – visualizationthrough computational fluid dynamics simulations.Laryngoscope, 2016, 126(3), s. 90-96

ma∏ej obj´toÊci roztworu w nebulizacji orazsprayu. Najefektywniejsze by∏o p∏ukanie jamnosa i zatok szcz´kowych przy wykorzystaniudu˝ych obj´toÊci roztworu (Wormald i in. 2004).

Snidvongs i wspó∏pracownicy przeprowadzi-li badania poÊwi´cone iloÊciowej i jakoÊciowejocenie dystrybucji Êrodka kontrastowego w ja-mach nosa po ich p∏ukaniu. W badaniach wzi´liudzia∏ chorzy na przewlek∏e zapalenie zatokprzynosowych leczeni do tej pory wy∏àcznie me-todami zachowawczymi. Irygacje przeprowa-dzano roztworem aplikowanym pod ciÊnieniemza pomocà strzykawki oraz roztworem w aerozolu.W celu wyeliminowania cyklu nosowego stoso-wano obustronnie 0,05% roztwór oksymetazoliny.Nast´pnie do jednej jamy nosa podawano 40 mlroztworu za pomocà strzykawki, a do drugiej 10 mlroztworu za pomocà nosowego rozpylacza (aero-zolu). W tych badaniach dystrybucja Êrodka kontra-stowego w zatokach przynosowych by∏a bardzoniewielka. Autorzy podejrzewali, ̋ e mog∏o to byçzwiàzane z odmiennoÊciami w budowie anato-micznej bocznej Êciany jamy nosa (niedro˝noÊçkompleksów ujÊciowo-przewodowych zatok przy-nosowych), które uniemo˝liwia∏y dotarcie roz-tworu do zatok. Sugerowali równie˝, ̋ e na pene-tracj´ p∏ynu do zatok przynosowych mo˝e mieçwp∏yw u∏o˝enie g∏owy pacjenta podczas p∏uka-nia jam nosa (Snidvongs i Chusakul 2008).

Zhao i wspó∏pracownicy analizowali rozmiesz-czenie p∏ynu przed operacjà nosa i zatok przynoso-wych oraz po niej u pacjenta poddanego operacjimikrochirurgicznej nosa (obustronna nasoantro-stomia Êrodkowa, ca∏kowita etmoidektomia,otwarcie zatoki klinowej oraz operacja zatok czo-∏owych – Draf III). Autorzy dok∏adnie przeÊledzi-li, w jaki sposób p∏yn op∏ukuje zatoki, porównu-jàc wyniki otrzymane przed operacjà oraz po niejprzy u˝yciu metod numerycznych stosowanychw obliczeniowej mechanice p∏ynów (computationfluid dynamics – CFD) z trójwymiarowà rekon-strukcjà. Pacjentowi do ka˝dej jamy nosa podanopo 120 ml roztworu. Zastosowano zmiennewarunki aplikacji – pr´dkoÊç irygacji: 60 mL/s vs12 mL/s oraz pochylenie g∏owy podczas p∏ukaniajam nosa: 45° vs 90°.

Podczas p∏ukania przed operacjà zatoki czo-∏owe w ogóle nie mia∏y kontaktu z p∏ynemdo irygacji, niezale˝nie od ciÊnienia podawanegop∏ynu oraz stopnia pochylenia g∏owy. Po operacjitypu Draf III lokalizacja p∏ynu uleg∏a diametral-nej zmianie – op∏ukiwane by∏y g∏ównie zatokiczo∏owe, podczas gdy efektywnoÊç p∏ukania za-tok szcz´kowych i sitowych znacznie zmala∏a,co mo˝na by∏o nieco skorygowaç, zwi´kszajàcnachylenie g∏owy badanego wzgl´dem pod∏o˝a

do 90°. Najprawdopodobniej by∏o to zwiàzanez usuni´ciem fragmentu przegrody nosa w cz´-Êci górnej, co zmieni∏o trajektori´ op∏ukiwania.Nie zaobserwowano dostatecznej penetracjip∏ynu do zatoki klinowej (Zhao i in. 2016).

Podobne wnioski wyciàgn´li Harvey i wspó∏-pracownicy, którzy badali efektywnoÊç p∏ukaniajam nosa i zatok przynosowych na zw∏okach,przed operacjà FESS (functional endoscopic sinussurgery) oraz po jej wykonaniu. Najwi´kszà efek-tywnoÊç zaobserwowali przy p∏ukaniu jam nosaz u˝yciem dzbanka neti w porównaniu do u˝yciaelastycznej butelki oraz sprayu. Ich obserwacjeby∏y podobne do obserwacji Zhao i wspó∏pra-cowników, którzy skonstatowali, ˝e operacja zatokwp∏yn´∏a przede wszystkim na efektywnoÊç iry-gacji zatok czo∏owych (Harvey i in. 2008).

˚adne z przedstawionych badaƒ nie by∏yniestety wykonane na reprezentatywnie du˝ejgrupie pacjentów. W trzech pierwszych bada-niach kontrowersyjna by∏a ocena p∏ukaniaprzy u˝yciu codziennie wykonywanej tomografiikomputerowej, co wiàza∏o si´ z bardzo du˝àdawkà napromieniowania. Trudno na podstawiepowy˝szych badaƒ sformu∏owaç nie pozostawiajàcewàtpliwoÊci zasady post´powania terapeutyczne-go wobec chorych z zapaleniem zatok przynoso-wych, ale mo˝na wysnuç pewne hipotezy. U pa-cjentów z PZZP, u których przyczynà choroby sà


odmiennoÊci w budowie anatomicznej bocznejÊciany jamy nosa, wskazane jest przeprowadzenieczynnoÊciowej operacji mikrochirurgicznej jamnosa w celu umo˝liwienia prawid∏owego oczysz-czania zatok z zalegajàcej wydzieliny. Operacja ta-ka stwarza dost´p do Êwiat∏a zatok przynosowychdla preparatów farmakologicznych, które mo˝-na aplikowaç w roztworach do p∏ukania jam nosa.

WP¸YW P¸UKANIA JAM NOSA NA PRZEBIEG LECZENIA ZAPALE¡

ZATOK PRZYNOSOWYCH Ostre zapalenie zatok przynosowych

W przypadku terapii pacjentów cierpiàcychna ostre zapalenie zatok przynosowych (OZZP)europejskie wytyczne (European Position Paperon Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012 – EPOS2012) podajà w wàtpliwoÊç skutecznoÊç p∏uka-nia jam nosa roztworami soli. Nale˝y jednak za-znaczyç, ̋ e wi´kszoÊç cytowanych w EPOS 2012artyku∏ów dotyczy badaƒ z u˝yciem sprayów, a niep∏ukania jam nosa wi´kszymi obj´toÊciami p∏ynu(Fokkens i in. 2012). Wytyczne AmerykaƒskiejAkademii Otorynolaryngologii (AAO) z 2015 rokuzalecajà w przypadkach OZZP stosowanie buforo-wanych hipertonicznych roztworów soli (ok. 3%)(Rosenfeld i in. 2015).

Inanli i wspó∏pracownicy oceniali wp∏yw ró˝-nych stosowanych miejscowo preparatów na kli-rens Êluzowo-rz´skowy u 60 pacjentów z ostrymbakteryjnym zapaleniem zatok przynosowych,których podzielono na 5 grup. Wszyscy oni przyj-mowali doustnie 500 mg amoksycyliny z 125 mgkwasu klawulanowego. W pierwszej grupie, kon-trolnej, nie stosowano dodatkowego leczenia,w grupie drugiej podawano glikokortykosteroiddonosowo, w trzeciej – 0,05% oksymetazolin´,w czwartej – 3% roztwór soli, a w piàtej – 0,9%roztwór soli. Badania trwa∏y 3 tygodnie. Co tydzieƒklirens Êluzowo-rz´skowy oceniano za pomocàtestu sacharynowego. Autorzy stwierdzili, ̋ e jedy-nie u pacjentów w dwóch grupach: w tej, w którejstosowano oksymetazolin´, oraz w tej, w którejstosowano 3% roztwór soli, dosz∏o do poprawyklirensu Êluzowo-rz´skowego (Inanli i in. 2002).

Opracowanie z bazy Cochrane z 2015 rokuzawiera analiz´ badaƒ dotyczàcych p∏ukania jamnosa z wykorzystaniem roztworów soli w ostrymzapaleniu górnych dróg oddechowych (King i in.2015). Poni˝ej przedstawiono analizowane w opra-cowaniu badania.

Slapak i wspó∏pracownicy przeprowadzilibadania na grupie 401 dzieci w wieku od 6 do 10lat z rozpoznanym ostrym zapaleniem górnychdróg oddechowych, które zosta∏y podzielonena dwie grupy:

– badanà, w której stosowano p∏ukanie jam nosa jako terapi´ wspomagajàcà,

– kontrolnà, w której nie stosowano dodat-kowej irygacji.

Do p∏ukania jam nosa u˝yto izotonicznegoroztworu soli. Po zakoƒczeniu badaƒ w grupiebadanej wytwarzanie wydzieliny w jamach nosaoraz niedro˝noÊç by∏y mniejsze ni˝ w grupiekontrolnej (Êrednia liczba punktów 1,79 vs 2,10oraz 1,25 vs 1,58, odpowiednio). Badania trwa∏y12 tygodni, dzi´ki czemu oceniono równie˝ cz´-stoÊç nawrotów zaka˝eƒ górnych dróg oddecho-wych oraz innych dolegliwoÊci, takich jak bólgard∏a, kaszel, katar – by∏y one mniej nasilonew grupie badanej. W tabeli IV przedstawionododatkowe parametry oceniane w badaniachSlapaka i wspó∏pracowników.

Tabela IV. Zestawienie danych uzyskanych w gru-pie badanej oraz grupie kontrolnej w badaniachSlapaka i wspó∏pracowników ( Slapak i in. 2008,King i in. 2015).

Parametr Grupa badanavs grupa kontrolna

Stosowanie leków przeciwgoràczkowych 9% vs 33%

Stosowanie leków obkurczajàcych b∏on´ Êluzowà 5% vs 47%

Stosowanie mukolityków 10% vs 37%

Stosowanie doustnych leków przeciwzapalnych 6% vs 21%

Czas trwania choroby 31% vs 75%

NieobecnoÊç w szkole 17% vs 31%

Powik∏ania 8% vs 32%

Autorzy wykazali skutecznoÊç stosowaniap∏ukania jam nosa roztworem izotonicznymw ostrym zapaleniu górnych dróg oddechowychu dzieci, albowiem terapia ta pomog∏a im szyb-ciej zlikwidowaç objawy choroby oraz zmniej-szyç ryzyko jej nawrotu w badanej grupie w po-równaniu z grupà kontrolnà (King i in. 2015).

Wang i wspó∏pracownicy oceniali wp∏ywp∏ukania jam nosa izotonicznym roztworem solina przebieg OZZP. W ich badaniach wzi´∏o udzia∏69 dzieci w wieku od 3 do 12 lat, chorychna OZZP. W grupie kontrolnej zastosowano typo-we leczenie OZZP, obejmujàce doustne antybio-tyki, mukolityki, a tak˝e miejscowo stosowaneleki obkurczajàce b∏on´ Êluzowà nosa. W grupie


Tabela V. Porównanie skutecznoÊci roztworówizotonicznego i hipertonicznego w stosunkudo grupy kontrolnej.

Terapia Dobresamopoczucie Objawy

Roztwór izotoniczny 9,2 3,7Roztwór hipertoniczny 8,3 3,8Grupa kontrolna 8,0 4,1

badanej oprócz podstawowej terapii OZZP zasto-sowano p∏ukanie jam nosa jako leczenie uzupe∏-niajàce. W wynikach grupy badanej zaobserwowa-no popraw´ jakoÊci ˝ycia pacjentów oraz popraw´szczytowego przep∏ywu powietrza przez nos,a tak˝e os∏abienie objawów OZZP (Wang i in.2009, King i in. 2015).

Adam i wspó∏pracownicy badali zastosowa-nie hipertonicznego roztworu soli do p∏ukaniajam nosa u pacjentów z objawami przezi´bienia.Celem ich obserwacji by∏o stwierdzenie, czy ta-kie leczenie zmniejszy dolegliwoÊci lub skróciczas przebiegu zapalenia. Pacjentów podzielonona trzy grupy.

W pierwszej grupie zastosowano p∏ukaniejam nosa hipertonicznym roztworem soli w sprayu3 razy dziennie, w drugiej grupie – p∏ukanie jamnosa izotonicznym roztworem soli w sprayu 3 razydziennie. Pacjenci z trzeciej grupy, w której niewykonywano ˝adnych procedur, stanowili grup´kontrolnà.

Pacjenci codziennie wype∏niali formularzdotyczàcy oceny dobrego samopoczucia. Od-dzielny formularz, dotyczàcy objawów ze stronyjam nosa, takich jak obrz´k b∏ony Êluzowej, wy-ciek z nosa, ból g∏owy, mia∏ ka˝dy pacjent wype∏-niç trzeciego dnia choroby oraz w dniu, kiedyuzna∏, ˝e powróci∏ do zdrowia. W badaniachwzi´∏y udzia∏ 143 osoby, ale tylko 119 osóbuczestniczy∏o w nich do koƒca. Poszczególnegrupy nie ró˝ni∏y si´ pod wzgl´dem czasu trwa-nia choroby. W tabeli V przedstawiono Êredniàliczb´ dni dobrego samopoczucia badanychopracowanà na podstawie pierwszego formu-larza oraz Êrednià liczb´ objawów opracowanàna podstawie drugiego formularza, wype∏nio-nego przez pacjentów w trzecim dniu badania.

Poza powy˝szymi danymi podsumowanie ba-daƒ ujawni∏o, ˝e 32% osób stosujàcych roztwórhipertoniczny odczuwa∏o pieczenie po p∏ukaniunosa, w porównaniu do 13% osób u˝ywajàcychp∏ynu fizjologicznego. Jedynie 44% osób stosu-jàcych hipertoniczny roztwór soli zadeklarowa∏o,˝e u˝y∏oby go ponownie. Autorzy wykazali, ̋ e hi-pertoniczny roztwór soli zastosowany do p∏uka-

nia jam nosa u chorych z ostrym zaka˝eniemgórnych dróg oddechowych nie jest przez nichdobrze tolerowany. Natomiast roztwór izotonicznyzmniejsza objawy ze strony b∏ony Êluzowej nosa,skraca czasu trwania choroby oraz jest dobrzetolerowany przez chorych (Adam i in. 1998).

Przewlek∏e zapalenie zatok przynosowych

W 2007 roku ukaza∏ si´ w bazie Cochraneprzeglàd piÊmiennictwa dotyczàcego wp∏ywup∏ukania jam nosa roztworami soli na objawyPZZP (Harvey i in. 2007). Analizowane w opra-cowaniu badania przedstawiono poni˝ej.

Rabago i wspó∏pracownicy oceniali wp∏ywp∏ukania jam nosa hipertonicznym 2% roztwo-rem soli na jakoÊç ̋ ycia, wyst´powanie objawówPZZP i iloÊç zu˝ywanych z powodu tej chorobyleków. W ich badaniach pacjenci z grupy badanejp∏ukali jamy nosa, stosujàc 150 ml hipertonicz-nego roztworu soli, natomiast grupa kontrol-na nie stosowa∏a ˝adnej terapii. Badania trwa∏y6 miesi´cy. Ich uczestnicy z grupy badanej zg∏a-szali zmniejszenie liczby zaostrzeƒ PZZP, przebie-gajàcych z takimi objawami, jak: zatokowe bóleg∏owy, ucisk okolicy czo∏owej i blokada nosa. Sto-sowali mniej antybiotyków i aerozoli donosowych.A˝ 91% badanych zg∏osi∏o ogólnà popraw´ jakoÊci˝ycia, natomiast nikt nie zg∏osi∏ jej pogorszenia.Objawy uboczne by∏y niewielkie i rzadkie. Pacjen-ci byli zadowoleni zarówno z metody, jak i efektówleczenia (Rabago i in. 2002).

Garavello i wspó∏pracownicy przeprowadzilibadania z zastosowaniem hipertonicznego 3%roztworu soli do p∏ukania jam nosa u dzieci.W grupie 10 pacjentów stosowano p∏ukanie jamnosa przez 5 tygodni. Oprócz wyst´powania ob-jawów alergii, takich jak Êwiàd nosa, wodnistywyciek z nosa, blokada nosa i kichanie, ocenianotak˝e iloÊç zu˝ytych leków przeciwhistamino-wych. Od 3. tygodnia leczenia u dzieci stosujàcychhipertoniczny roztwór soli zaobserwowano zmniej-szenie objawów alergii sezonowej i zmniejszenieiloÊci przyjmowanych leków przeciwhistamino-wych (Garavello i in. 2003).

Dwa lata póêniej ci sami autorzy przeprowa-dzili badania w grupie 44 dzieci. Oceniali wp∏ywstosowania hipertonicznego 3% roztworu do p∏u-kania jam nosa na objawy alergicznego nie˝ytunosa. Grupa 22 pacjentów p∏uka∏a jamy nosa3 razy dziennie przez 7 tygodni, podczas gdygrupa kontrolna nie stosowa∏a tej terapii.W badaniach brano pod uwag´ takie objawy, jak:dro˝noÊç nosa, wyciek wydzieliny z nosa, Êwiàdnosa, zaczerwienienie oraz pieczenie oczu,a tak˝e iloÊç przyjmowanych doustnie leków


▲

Tabela VI. Porównanie skutecznoÊci roztworówhipertonicznego oraz izotonicznego w obrazie en-doskopowym w badaniach Bachmanna i wspó∏-pracowników (Harvey i in. 2007)

Terapia Zaczerwie- Obrz´k Wytwarzanienienie wydzieliny

Roztwór izotoniczny 1,23 1,0 0,35

Roztwór hipertoniczny 1,05 1,15 0,74

Tabela VII. Porównanie skutecznoÊci roztworówhipertonicznego oraz izotonicznego w obrazieradiologicznym w badaniach Bachmanna i wspó∏-pracowników (Harvey i in. 2007)

Terapia Zatoki Zatoki Zatoki czo∏owe szcz´kowe sitowe

Roztwór izotoniczny 0,18 0,76 1,06

Roztwór hipertoniczny 0,42 0,63 0,84

przeciwhistaminowych. W trakcie badaƒ dziecinie zg∏asza∏y niepo˝àdanych skutków terapii.Po 6 tygodniach stwierdzono zmniejszenie nasi-lenia objawów w porównaniu do grupy kontrol-nej, a po 5 tygodniach – zmniejszenie iloÊciprzyjmowanych doustnie leków przeciwhistami-nowych. Badania potwierdzi∏y wczeÊniejsze wy-niki autorów, Êwiadczàce o skutecznoÊci stoso-wania hipertonicznego roztworu soli do p∏ukaniajam nosa (Garavello i in. 2005).

Heatley i wspó∏pracownicy przeprowadzili ba-dania, których celem by∏a ocena skutecznoÊci hi-pertonicznego roztworu soli stosowanego do p∏uka-nia jam nosa w grupie 150 pacjentów z objawamiPZZP. Ka˝dy pacjent stosowa∏ 2,7% roztwór soliprzygotowywany przez siebie w domu z wody i go-towego do rozpuszczenia pakietu z chlorkiemsodu. W grupie pierwszej roztwór by∏ aplikowanyza pomocà strzykawki, w grupie drugiej – przy u˝y-ciu naczynia do p∏ukania jam nosa. Grupa trzeciastosowa∏a refleksoterapi´ – masa˝ polegajàcyna uciskaniu wskazanych punktów na powierzchnid∏oniowej palców ràk i powierzchni podeszwowejpalców nóg. We wszystkich grupach zaobserwo-wano ponad 70-procentowà popraw´ rozumianàjako zmniejszenie nasilenia objawów wymienio-nych w ankiecie wype∏nianej przez uczestnikówna poczàtku badania. Lepsze wyniki uzyskanou m´˝czyzn (84%) ni˝ u kobiet (68%). Nieco gorszewyniki uzyskano u palaczy (58%) w porównaniudo osób niepalàcych (76%). Autorzy zauwa˝yli, ˝eporównywalnie dobre efekty refleksoterapii i p∏u-kania jam nosa nie wykluczajà skutecznoÊci stoso-wania hipertonicznego roztworu soli w PZZP.Wyniki przedstawionych badaƒ mogà sugerowaçz∏o˝ony mechanizm powstawania dolegliwoÊciw PZZP, w którym mogà odgrywaç rol´ takie czyn-niki, jak na przyk∏ad stres (Heatley i in. 2001).

W badaniach Rogkakou i wspó∏pracownikówczternastu pacjentów z alergicznym nie˝ytem no-sa podzielono na dwie grupy. W pierwszej grupie(badanej) pacjenci przyjmowali doustnie 10 mgcetyryzyny i 4 razy dziennie stosowali irygacje jamnosa hipertonicznym roztworem soli w sprayu,w drugiej grupie (kontrolnej) przyjmowali jedyniedoustnie cetyryzyn´. Badania trwa∏y 4 tygodnie.Na podstawie otrzymanych wyników autorzystwierdzili, i˝ uzupe∏nienie standardowej terapiip∏ukaniem jam nosa powoduje zmniejszenie nasi-lenia objawów choroby i popraw´ jakoÊci ˝ycia(Rogkakou i in. 2005).

Bachmann i wspó∏pracownicy porównywalistosowanie hipertonicznego roztworu soli emskieji soli fizjologicznej. Do badaƒ zakwalifikowalipacjentów z objawami PZZP trwajàcymi co naj-mniej od szeÊciu miesi´cy, u których dominujà-

cym objawem by∏a upoÊledzona dro˝noÊç nosa.Aby potwierdziç wyst´powanie zmian w b∏onieÊluzowej, pacjentkom wykonano przeglàdowe ba-danie radiologiczne zatok przynosowych. Lecze-nie polega∏o na stosowaniu 200 ml roztworu soliemskiej lub soli fizjologicznej do p∏ukania jamnosa za pomocà irygatora 2 razy dziennie przez7 dni. Przeprowadzona próba by∏a podwójnieÊlepa. Ponadto chorym zezwolono na dodatkowestosowanie soli fizjologicznej w aerozolu w za-le˝noÊci od potrzeb. Pacjenci z obu grup zg∏osilipopraw´ dro˝noÊci nosa, bez statystycznie istot-nej ró˝nicy pomi´dzy grupami. Pacjenci, którzystosowali fizjologiczny roztwór soli, cz´Êciej wy-magali dodatkowych aplikacji aerozolu. Badaniaendoskopowe i kontrolne zdj´cia przeglàdowezatok przynosowych wykaza∏y u nich popraw´stanu b∏ony Êluzowej, polegajàcà na zmniejsze-niu nasilenia trzech objawów: zaczerwienienia,obrz´ku oraz wytwarzania wydzieliny. Objawyte oceniano w skali od 1 do 6 (tabele VI i VII).Przeprowadzone testy sacharynowe wykaza∏ypopraw´ sprawnoÊci transportu Êluzowo-rz´-skowego. Wyniki rynomanometrii nie uleg∏yzmianie po zastosowanym leczeniu. AutorzypodkreÊlali, ˝e p∏ukanie jam nosa zarówno roz-tworem soli fizjologicznej (0,9%), jak i roztwo-rem soli emskiej (1,1%) jest skuteczne w zacho-wawczym leczeniu PZZP (Harvey i in. 2007).


Shoseyov i wspó∏pracownicy porównywaliwp∏yw fizjologicznego roztworu soli (0,9% NaCl)i hipertonicznego roztworu soli (3,5% NaCl),stosowanych w postaci kropli donosowychu dzieci cierpiàcych na PZZP. W ich badaniachuczestniczy∏o 34 dzieci w wieku od 4 do 16 lat;30 z nich ukoƒczy∏o badania. Czworo dzieci(w tym troje stosujàcych roztwór hipertoniczny)przerwa∏o badania ze wzgl´du na z∏à tolerancj´kropli – uczucie pieczenia i sw´dzenia b∏ony Êluzo-wej nosa po zastosowaniu p∏ynu. Oceny klinicznejdokonywano przed rozpoczćiem leczenia, a na-st´pnie co tydzieƒ w trakcie stosowania p∏ukaniajam nosa oraz po 4 tygodniach od poczàtku ba-daƒ. Ponadto na poczàtku badaƒ i po 4 tygo-dniach leczenia oceniano stan b∏ony Êluzowejzatok szcz´kowych na podstawie wyników prze-glàdowego zdjćia radiologicznego. Autorzywykazali, ˝e stosowanie roztworów soli w obust´˝eniach spowodowa∏o zmniejszenie iloÊciwydzieliny w jamach nosa oraz zmniejszeniesp∏ywania wydzieliny po tylnej Êcianie gard∏a.U dzieci z grupy stosujàcej roztwór hiperto-niczny dodatkowo zaobserwowano zmniejszenienasilenia kaszlu i ograniczenie zmian zapalnychw b∏onie Êluzowej zatok szcz´kowych. Krople hi-pertoniczne by∏y gorzej tolerowane ni˝ kropleizotoniczne, ale po pierwszych 4 dniach objawypieczenia i sw´dzenia w jamach nosa ust´po-wa∏y i oba roztwory by∏y przez dzieci dobrzetolerowane (Shoseyov i in. 1998).

W podsumowaniu obu badaƒ stwierdzono, ˝enie znaleziono istotnej ró˝nicy mi´dzy hipertonicz-nym a izotonicznym roztworem soli, jeÊli chodzio ich pozytywny wp∏yw po zastosowaniu do p∏uka-nia nosa u chorych na PZZP (Harvey i in. 2007).

W opublikowanych w 2012 roku wytycznychEPOS podkreÊla si´ korzystny wp∏yw p∏ukaniajam nosa jako terapii uzupe∏niajàcej w PZZP(Fokkens i in. 2012). Zwraca si´ równie˝ uwagńa stosowanie odpowiedniej obj´toÊci p∏ynudo p∏ukania jam nosa. Pynnonen i wspó∏pracow-nicy porównywali efektywnoÊç p∏ukania jamnosa w dwóch grupach: w grupie stosujàcej roz-twór izotoniczny w sprayu oraz w grupie stosu-jàcej du˝e obj´toÊci roztworu izotonicznegowprowadzanego do jam nosa pod niskim ciÊnie-niem. Ich badania by∏y randomizowane i wzi´∏ow nich udzia∏ 127 pacjentów chorych na PZZP.Badacze oceniali zmiany nasilenia objawóww skali SNOT-20 (Sino Nasal Outcome Test),cz´stotliwoÊç objawów oraz zastosowanie far-makoterapii. OkreÊlone parametry analizowali2, 4 oraz 8 tygodni po rozpoczćiu badaƒ.W swoich badaniach wykazali, ̋ e stosowanie du-˝ych obj´toÊci p∏ynu do p∏ukania jam nosa jest

bardziej efektywne ni˝ stosowanie roztworuw sprayu (Pynnonen i in. 2007).

W wytycznych EPOS 2012 znalaz∏y si´ rów-nie˝ zalecenia dotyczàce stosowania p∏ukaniajam nosa po zabiegach operacyjnych u pacjentówz PZZP. Freeman i wspó∏pracownicy przeprowa-dzili badania w grupie 22 pacjentów po operacjizatok przynosowych. Wszyscy oni przez 6 tygodnistosowali p∏ukanie jednej jamy nosa 3 razy dzien-nie, podczas gdy druga jama nosa nie by∏a pod-dawana ˝adnym interwencjom. Po trzech tygo-dniach od rozpoczćia badaƒ w jamie nosap∏ukanej roztworem soli zaobserwowano mniej-szà iloÊç wydzieliny, a tak˝e redukcj´ obrz´kub∏ony Êluzowej w porównaniu do niep∏ukanejjamy nosa. W badaniu rynologicznym dokonanym3 miesiàce po operacji mi´dzy jamami nosa niestwierdzono ró˝nicy w zakresie wymienionychobjawów (Freeman i in. 2008).

Halderman i wspó∏pracownicy oceniali wp∏ywresekcji ma∏˝owiny nosowej Êrodkowej (MNÂ)na dystrybucj´ do zatok przynosowych leków po-dawanych miejscowo w nebulizacji. Endoskopowàoperacj´ zatok przeprowadzono na pićiu zw∏o-kach. Przy u˝yciu nebulizatora podawano:

– fluorescein´, przed operacjà,– zieleƒ brylantowà, po cz´Êciowej resekcji

MNÂ,– b∏´kit metylenowy, po resekcji ca∏kowitej

MNÂ.Autorzy obserwowali wi´kszà penetracj´ sto-

sowanych roztworów do zatoki czo∏owej i klinowejpo resekcji cz´Êciowej i ca∏kowitej MNÂ w porów-naniu do rozmieszczenia p∏ynu zastosowanegoprzed operacjà. Natomiast dystrybucja p∏ynudo zatoki szcz´kowej by∏a najwi´ksza po operacjica∏kowitej resekcji MNÂ (Halderman i in. 2016).

Autorzy wytycznych rekomendowanychprzez Amerykaƒskà Akademi´ Otorynolaryngo-logii (AAO) z 2015 roku zwracajà uwag´, ˝e niemo˝na myliç stosowania do p∏ukania jam nosaroztworów soli w sprayu ze stosowaniem du˝ychobj´toÊci roztworów. Wed∏ug wytycznych AAObardzo wa˝ny jest wybór sposobu wprowadzaniaroztworów do jam nosa, poniewa˝ ma on wp∏ywna koƒcowe wyniki terapii. W wytycznych AAO,podobnie jak w wytycznych EPOS 2012, podkre-Êla si´, ˝e efektywniejsze w redukcji objawówPZZP oraz polepszaniu jakoÊci ̋ ycia jest p∏ukaniejam nosa wi´kszymi obj´toÊciami roztworuw porównaniu ze stosowaniem roztworów w po-staci sprayu (van den Berg i in. 2014, Rosenfeldi in. 2015).

Van den Berg i wspó∏pracownicy zauwa˝yli,i˝ brak doniesieƒ naukowych o stosowaniuw p∏ukaniu jam nosa wi´kszych obj´toÊci roz-


▲

tworów ni˝ 150–200 ml (van den Berg i in. 2014).Warto podkreÊliç, ˝e w opisywanych badaniachwielkoÊç obj´toÊci podaje si´ w odniesieniudo jednej jamy nosa. W zwiàzku z tym zaleca si´,aby nie przekraczaç obj´toÊci 300–400 ml do p∏u-kania obu jam nosa.

PODSUMOWANIEP∏ukanie jam nosa odgrywa istotnà rol´ w le-

czeniu zapalenia zatok przynosowych. Aktualnedoniesienia naukowe wykazujà skutecznoÊç tera-peutycznà p∏ukania jam nosa roztworem izoto-nicznym w przypadkach ostrego zapalenia zatokprzynosowych oraz potwierdzajà efektywnoÊç sto-sowania roztworów hipertronicznych u chorychna przewlek∏e zapalenie zatok przynosowych.Aplikowane do jam nosa roztwory soli zmniej-szajà g´stoÊç wydzieliny, usprawniajà transportÊluzowo-rz´skowy, u∏atwiajà mechaniczne usu-wanie patogenów oraz mediatorów stanu zapal-nego, a tak˝e zmniejszajà obrz´k b∏ony Êluzowejjam nosa.

Obecnie prowadzi si´ równie˝ badania sku-piajàce si´ na dobraniu odpowiedniej obj´toÊcido p∏ukania jam nosa. Wyniki bezdyskusyjniewskazujà na najwi´kszà efektywnoÊç du˝ych obj´-toÊci roztworu. Zastosowanie wi´kszej obj´toÊci

p∏ynu zapewnia jego lepszà penetracj´ do zatokprzynosowych, a tym samym wi´kszà skutecz-noÊç stosowanej procedury.

P∏ukanie jam nosa mo˝e byç elementem hi-gieny osobistej. Codzienne p∏ukanie jam nosa izo-tonicznym roztworem soli mo˝e byç korzystnejako post´powanie przeciwdzia∏ajàce skutkomzanieczyszczenia powietrza, którym oddychamy.Szczególne korzyÊci mogà z niego odnieÊç osoby˝yjàce/pracujàce w pomieszczeniach z wymu-szonym systemem wentylacji. P∏ukanie jam nosaizotonicznym roztworem soli nawil˝a b∏on´Êluzowà, przez co likwiduje nadmiernà suchoÊç,cz´sto odczuwanà w sezonie grzewczym orazzg∏aszanà przez osoby przebywajàce w klimaty-zowanych pomieszczeniach.

Na rynku dost´pny jest szeroki asortymentakcesoriów do p∏ukania jam nosa. W zale˝noÊciod potrzeb oraz mo˝liwoÊci finansowych pacjen-tów, mo˝na im zaproponowaç odpowiedni i do-godny dla nich sposób p∏ukania. Zindywidualizo-wanie terapii daje mo˝liwoÊç stosowania nie tylkopo˝àdanej obj´toÊci, lecz tak˝e odpowiedniegost´˝enia roztworu. Takie post´powanie pozwolizmniejszyç dzia∏ania niepo˝àdane p∏ukania jamnosa oraz zwi´kszyç jego efektywnoÊç. ●

– BROWN C.L. i GRAHAM S.M. (2004) Nasal irrigations: good or bad? Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. 12, 9-13.

– CLARY-MEINESZ C., MOUROUX J., COSSON J., HUITOREL P.i BLAIVE B. (1998) Influence of external pH on ciliary beat frequency in human bronchi and bronchioles. Eur. Respir. J. 11, 330-333.

– DAVIDSON T.M., MURPHY C., MITCHELL M., SMITH C. i LIGHT M.(1995) Management of chronic sinusitis in cystic fibrosis. Laryn-goscope 105, 354-358.

– DAVISKAS E., ANDERSON S.D., GONDA I., EBERL S., MEIKLE S.,SEALE J.P. i BAUTOVICH G. (1996) Inhalation of hypertonic saline aerosol enhances mucociliary clearance in asthmatic and healthy subjects. Eur. Respir. J. 9, 725-732.

– DJUPESLAND P.G. (2013) Nasal drug delivery devices: characteri-stics and performance in a clinical perspective a review. DrugDeliv. Transl. Res. 3, 42-62.

– ELIADE M. (1997) Joga. NieÊmiertelnoÊç i wolnoÊç. PWN, War-szawa. 244-245.

PIÂMIENNICTWO

– ABBRITTI G. i MUZI G. (2006) Indoor air quality and health in offices and other non-industrial working environments. Med. Lav. 97, 410-417.

– ADAM P., STIFFMAN M. i BLAKE R.L., JR. (1998) A clinical trial of hypertonic saline nasal spray in subjects with the common cold or rhinosinusitis. Arch. Fam. Med. 7, 39-43.

– BACHMANN G., HOMMEL G. i MICHEL O. (2000) Effect of irri-gation of the nose with isotonic salt solution on adult patients with chronic paranasal sinus disease. Eur. Arch. Otorhinolaryn-gol. 257, 537-541.

– BERARDI B.M., LEONI E., MARCHESINI B., CASCELLA D. i RAFFI G.B. (1991) Indoor climate and air quality in new offices: effects of a reduced air-exchange rate. Int. Arch. Occup. Environ. Health. 63, 233-239.

– BOEK W.M., KELES N., GRAAMANS K. i HUIZING E.H. (1999) Physiologic and hypertonic saline solutions impair ciliary activityin vitro. Laryngoscope 109, 396-399.

– BONNOMET A., LUCZKA E., CORAUX C. i DE GABORY L. (2016) Non-diluted seawater enhances nasal ciliary beat frequency and wound repair speed compared to diluted seawater and normal saline. Int. Forum Allergy Rhinol. 6, 1062-1068.

124 mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY

– ERDMANN C.A. i APTE M.G. (2004) Mucous membrane and lower respiratory building related symptoms in relation to indoor carbon dioxide concentrations in the 100-building BASE dataset.Indoor. Air. 14 Suppl. 8, 127-134.

– FOKKENS W.J., LUND V.J., MULLOL J., BACHERT C., ALOBID I., BAROODY F., COHEN N., CERVIN A., DOUGLAS R., GEVAERT P., GEORGALAS C., GOOSSENS H., HARVE, R., HELLINGS P., HOPKINS C., JONES N., JOOS G., KALOGJERA L., KERN B., KOWALSKI M., PRICE D., RIECHELMANN H., SCHLOSSER R.,SENIOR B., THOMAS M., TOSKALA E., VOEGELS R., WANG DE Y. i WORMALD P.J. (2012) EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinola-ryngologists. Rhinology 50, 1-12.

– FREEMAN S.R., SIVAYOHAM E.S., JEPSON K. i DE CARPENTIER J. (2008) A preliminary randomised controlled trial evaluating the efficacy of saline douching following endoscopic sinus surgery. Clin. Otolaryngol. 33, 462-465.

– FRIEDMAN M., HAMILTO, C., SAMUELSON C.G., MALEY A., WILSON M.N., VENKATESAN T.K. i JOSEPH N.J. (2012) Dead Sea salt irrigations vs saline irrigations with nasal steroids for symptomatic treatment of chronic rhinosinusitis: a randomized, prospective double-blind study. Int. Forum Allergy. Rhinol. 2, 252-257.

– FRIEDMAN M., VIDYASAGAR R. i JOSEPH N. (2006) A randomized,prospective, double-blind study on the efficacy of dead sea salt nasal irrigations. Laryngoscope 116, 878-882.

– GARAVELLO W., DI BERARDINO F., ROMAGNOLI M., SAMBA-TARO G. i GAINI R.M. (2005) Nasal rinsing with hypertonic solution: an adjunctive treatment for pediatric seasonal allergic rhinoconjunctivitis. Int. Arch. Allergy Immunol. 137, 310-314.

– GARAVELLO W., ROMAGNOLI M., SORDO L., GAIN, R.M., DI BERARDINO C. i ANGRISANO A. (2003) Hypersaline nasal irrigation in children with symptomatic seasonal allergic rhinitis:a randomized study. Pediatr. Allergy Immunol. 14, 140-143.

– GEORGITIS J.W. (1994) Nasal hyperthermia and simple irrigationfor perennial rhinitis. Changes in inflammatory mediators. Chest 106, 1487-1492.

– HALDERMAN A.A., STOKKEN J. i SINDWANI R. (2016) The effectof middle turbinate resection on topical drug distribution into the paranasal sinuses. Int. Forum Allergy Rhinol. 6, 1056-1061.

– HARVEY R., HANNAN S.A., BADIA L. i SCADDING G. (2007) Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis.Cochrane Database Syst. Rev. Cd006394.

– HARVEY R.J., GODDARD J.C., WISE S.K. i SCHLOSSER R.J. (2008)Effects of endoscopic sinus surgery and delivery device on cadaversinus irrigation. Otolaryngol. Head Neck Surg. 139, 137-142.

– HEATLEY D.G., MCCONNELL K.E., KILLE T.L. i LEVERSON G.E.(2001) Nasal irrigation for the alleviation of sinonasal symptoms.Otolaryngol. Head Neck Surg. 125, 44-48.

– HOLMSTROM M., ROSEN G. i WAHLANDER L. (1997) Effect ofnasal lavage on nasal symptoms and physiology in wood industryworkers. Rhinology 35, 108-112.

– HOMER J.J., ENGLAND R.J., WILDE A.D., HARWOOD G.R. i STAFFORD N.D. (1999) The effect of pH of douching solutions on mucociliary clearance. Clin. Otolaryngol. Allied Sci. 24, 312-315.

– HUIZING E.H., DE GROOT J.A.M. (2003) Functional recon-structive nasal surgery. Thieme Verlag, Stuttgart–New York, 21.

– INANLI S., OZTURK O., KORKMAZ M., TUTKUN A. i BATMAN C. (2002) The effects of topical agents of fluticasone propionate, oxymetazoline, and 3% and 0.9% sodium chloride solutions on mucociliary clearance in the therapy of acute bacterial rhino-sinusitis in vivo. Laryngoscope 112, 320-325.

– INGELS K.J., KORTMANN M.J., NIJZIEL M.R., GRAAMANS K. i HUIZING E.H. (1991) Factors influencing ciliary beat measure-ments. Rhinology 29, 17-26.

– KEEN M., FOREMAN A. i WORMALD P.J. (2010) The clinical significance of nasal irrigation bottle contamination. Laryngo-scope 120, 2110-2114.

– KING D., MITCHELL B., WILLIAMS C.P. i SPURLING G.K. (2015) Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections.Cochrane Database Syst. Rev. Cd006821.

– KORNKIAT S., PATTRAPORN C., SONGKLOT A., SUPINDA C. i PUANGMALI P. (2008) Does nasal irrigation enter paranasal sinuses in chronic rhinosinusitis? Am. J. Rhinol. 22, 483-486.

– KRZESKI A. (2004) O w∏aÊciwoÊciach p∏ukania nosa. Magazyn Otorynolaryngologiczny. Wydanie Specjalne.

– KUHN F.A. i SWAIN R., JR. (2003) Allergic fungal sinusitis: diagnosis and treatment. Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. 11, 1-5.

– KUVALAYANANDA S. (1971) Joga – indyjski system leczniczy: podstawowe zasady i metody. PZWL, Warszawa, 74-80.

– LUK C.K. i DULFANO M.J. (1983) Effect of pH, viscosity and ionic-strength changes on ciliary beating frequency of human bronchial explants. Clin. Sci. (London) 64, 449-451.

– MENDELL M.J. i FINE L. (1994) Building ventilation and symp-toms-where do we go from here? Am. J. Public. Health 84, 346-348.

– MIDDLETON P.G., GEDDES D.M. i ALTON E.W. (1993) Effect of amiloride and saline on nasal mucociliary clearance and potentialdifference in cystic fibrosis and normal subjects. Thorax. 48, 812-816.

– NUUTINEN J., HOLOPAINEN E., HAAHTELAT., RUOPPI P. i SILVASTI M. (1986) Balanced physiological saline in the treatment of chronic rhinitis. Rhinology 24, 265-269.

– OLSON D.E., RASGON B.M. i HILSINGER R.L., JR. (2002) Radio-graphic comparison of three methods for nasal saline irrigation. Laryngoscope 112, 1394-1398.

– PAPSIN B. i MCTAVISH A. (2003) Saline nasal irrigation: Its role as an adjunct treatment. Can. Fam. Physician. 49, 168-173.

– PERCIVAL S.S. (1998) Copper and immunity. Am. J. Clin. Nutr.67, 1064-1068.

– PONIKAU J.U., SHERRIS D.A., KITA H. i KERN E.B. (2002) Intra-nasal antifungal treatment in 51 patients with chronic rhinosi-nusitis. J. Allergy Clin. Immunol. 110, 862-866.

– PROETZ A.W. 1956. Humidity, a problem in air-conditioning. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 65, 376-384.

– PYNNONEN M.A., MUKERJI S.S., KIM H.M., ADAMS M.E. i TERRELLJ.E. (2007) Nasal saline for chronic sinonasal symptoms: a rando-mized controlled trial. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 133, 1115-1120.

– RABAGO D., ZGIERSKA A., MUND M., BARRETT B., BOBULA J. i MABERRY R. (2002) Efficacy of daily hypertonic saline nasal irrigation among patients with sinusitis: a randomized controlledtrial. J. Fam. Pract. 51, 1049-1055.

– RICCHETTI A., LANDIS B.N., MAFFIOLI A., GIGER R., ZENG C. i LACROIX J.S. (2002) Effect of anti-fungal nasal lavage with amphotericin B on nasal polyposis. J. Laryngol. Otol. 116, 261-263.

– RIOS J.L., BOECHA, J.L., GIODA A., DOS SANTOS C.Y., DE AQUINO NETO F.R. i LAPA E., SIL, J.R. (2009) Symptoms preva-lence among office workers of a sealed versus a non-sealed building: associations to indoor air quality. Environ. Int. 35, 1136-1141.

– ROGKAKOU A., GUERRA L., MASSACANE P., BAIARDINI I., BAENA-CAGNANI R., ZANELLA C., CANONICA G.W. i PASSA-LACQUA G. (2005) Effects on symptoms and quality of life of hypertonic saline nasal spray added to antihistamine in persistentallergic rhinitis a randomized controlled study. Eur. Ann. Allergy Clin. Immunol. 37, 353-356.

– ROSENFELD R.M., PICCIRILLO J.F., CHANDRASEKHAR S.S., BROOK I., ASHOK KUMAR K., KRAMPE, M., ORLAND, R.R., PALMER J.N., PATEL Z.M., PETERS A., WALSH S.A. i CORRIGAN M.D. (2015) Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol. Head Neck Surg. 152, 1-39.

www.magazynorl.pl 124a

– SHOSEYOV D., BIBI H., SHAI P., SHOSEYOV N., SHAZBERG G. i HURVITZ H. (1998) Treatment with hypertonic saline versus normal saline nasal wash of pediatric chronic sinusitis. J. AllergyClin. Immunol. 101, 602-605.

– SLAPAK I., SKOUPA J., STRNAD P. i HORNIK P. (2008) Efficacy of isotonic nasal wash (seawater) in the treatment and preventionof rhinitis in children. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 134, 67-74.

– STIERNA P. (2001) Physiology, mucociliary clearance, and neuralcontrol. W: Diseases of the sinuses. Diagnosis and manage-ment. B.C. Decker, London, 35-45.

– TACCARIELLO M., PARIKH A., DARBY Y. i SCADDING G. (1999) Nasal douching as a valuable adjunct in the management of chronic rhinosinusitis. Rhinology 37, 29-32.

– TALBOT A.R., HERR T.M. i PARSONS D.S. (1997) Mucociliary clearance and buffered hypertonic saline solution. Laryngoscope107, 500-503.

– TANO L. i TANO K. (2004) A daily nasal spray with saline preventssymptoms of rhinitis. Acta. Otolaryngol. 124, 1059-1062.

– TOMOOKA L.T., MURPH, C. i DAVIDSON T.M. (2000) Clinical study and literature review of nasal irrigation. Laryngoscope110, 1189-1193.

– UNAL M., GORUR K. i OZCAN C. (2001) Ringer-Lactate solution versus isotonic saline solution on mucociliary function after nasalseptal surgery. J. Laryngol. Otol. 115, 796-797.

– URAL A., OKTEMER T.K., KIZIL Y., ILERI F. i USLU S. (2009) Impactof isotonic and hypertonic saline solutions on mucociliary activityin various nasal pathologies: clinical study. J. Laryngol. Otol.123, 517-521.

– VAN DE DONK H.J., ZUIDEMA J. i MERKUS F.W. (1980) The influ-ence of the pH and osmotic pressure upon tracheal ciliary beat frequency as determined with a new photo-electric registration device. Rhinology 18, 93-104.

– VAN DEN BERG J.W., DE NIER L.M., KAPER N.M., SCHILDER A.G.,VENEKAMP R.P., GROLMAN W. i VAN DER HEIJDEN G.J. (2014) Limited evidence: higher efficacy of nasal saline irrigation over nasal saline spray in chronic rhinosinusitis an update and reanalysisof the evidence base. Otolaryngol. Head Neck Surg. 150, 16-21.

– WANG Y.H., YANG C.P., KU M.S., SUN H.L. i LUE K.H. (2009) Efficacy of nasal irrigation in the treatment of acute sinusitis in children. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol 73, 1696-1701.

– WELCH K.C., COHEN M.B., DOGHRAMJI L.L., COHEN N.A.,CHANDRA R.K., PALMER J.N. i CHIU A.G. (2009) Clinical correla-tion between irrigation bottle contamination and clinical outcomesin post-functional endoscopic sinus surgery patients. Am. J. Rhi-nol. Allergy 23, 401-404.

– WORMALD P.J., CAIN T., OATES L., HAWKE L. i WONG I. (2004) A comparative study of three methods of nasal irrigation. Laryn-goscope 114, 2224-2227.

– ZHAO K., CRAIG J.R., COHEN N.A., ADAPPA N.D., KHALILI S. i PALMER J.N. (2016) Sinus irrigations before and after surgery–Visualization through computational fluid dynamics simulations.Laryngoscope 126, E90-96.


KONIKOTOMIA – PROCEDURA RATUJÑCA ˚YCIE

CRICOTHYROIDOTHOMY LIFE SAVING PROCEDURE

Emergency cricothyroidothomy is a surgical procedureperformed to secure patient’s airway. Cricothyroido-thomy involves penetration through the skin andcricothyroid membrane to maintain airway patencyduring life-threatening emergency conditions. Our aimis to bring up the subject of cricothyroidothomy andencourage to remind the procedure. We will convincethat emergency cricothyroidothomy training shouldbe recommended for all physicians.

(Mag. ORL, 2017, 64, XVI, 125–130)

Key words: emergency cricothyroidotomy, otorhinolaryngologicsurgical procedures, difficult airway, ventilation,intubation airway obstruction

Umiej´tnoÊç prawid∏owego, sprawnego i cià-g∏ego utrzymania dro˝noÊci dróg oddechowychjest g∏ównym czynnikiem zapobiegajàcym Êmiercii niepe∏nosprawnoÊci spowodowanej niedotle-nieniem u osób krytycznie chorych bàdê pacjen-tów po urazach podczas leczenia przedszpitalnego(Anderson i in. 1988). Dlatego te˝ sprawdzeniedro˝noÊci dróg oddechowych nale˝y do pierw-szych czynnoÊci ratownika w algorytmie podsta-wowych i zaawansowanych zabiegów resuscyta-cyjnych BLS i ALS (ang. basic life suport, advancedlife support). Metody udra˝niania dróg oddecho-wych mo˝emy podzieliç na bezprzyrzàdowe i przy-rzàdowe (tab. I). Metody przyrzàdowe dodatkowodzielimy na nadg∏oÊniowe i podg∏oÊniowe. Podsta-wowym manewrem umo˝liwiajàcym oddychaniejest r´koczyn czo∏o–˝uchwa lub wysunićie ˝u-chwy. Z∏otym standardem zapewniania dro˝noÊcidróg oddechowych w sytuacjach nag∏ych jest intu-bacja dotchawicza (McSwain 2007). Jednak naj-bardziej przydatnym i najcz´Êciej u˝ywanym przy-rzàdem umo˝liwiajàcym prowadzenie sztucznejwentylacji nadal pozostaje worek samorozpr´-˝alny z maskà twarzowà. W sytuacji braku umie-j´tnoÊci praktyczych w przeprowadzaniu intubacjimo˝na skorzystaç z alternatywnych, a przy tymprostszych metod, do których nale˝à: u˝ycie maskikrtaniowej lub podwójnej rurki prze∏ykowo-tcha-wiczej Combitube. Konikotomia, czyli przebiciewi´zad∏a pierÊcienno-tarczowego, nale˝y do pod-g∏oÊniowych metod udra˝niania dróg oddecho-wych. Wykonuje si´ jà wy∏àcznie w sytuacji, gdyniemo˝liwe jest podjćie wentylacji innymi sposo-bami. Do metod podg∏oÊniowych zalicza si´ rów-nie˝ tracheotomi´, której jednak nie zaleca si´ jakometody ratunkowej.

INTUBACJA DOTCHAWICZAIntubacj´ dotchawiczà w ratownictwie me-

dycznym wykonuje si´ w sytuacjach, gdy niemo˝-liwe jest prowadzenie wentylacji pacjenta za po-mocà metod bezprzyrzàdowych lub innych metodnadg∏oÊniowych. Do wskazaƒ nale˝à: utrata Êwia-domoÊci pacjenta (punktacja ≤ 8 w skali ÊpiàczkiGlasgow, GCS), ryzyko zach∏yÊnićia si´ treÊciàpokarmowà u nieprzytomnego pacjenta oraz

1 Klinika Otorynolaryngologii Wydzia∏ Lekarsko-Dentystyczny WUMKierownik: prof. dr hab. med. Antoni KrzeskiSzpital Czerniakowski00-731 Warszawa, ul. St´piƒska 19/25

2 Oddzia∏ Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital Czerniakowski00-731 Warszawa, ul. St´piƒska 19/25

lek. Weronika Jaremek-Ochniak1, dr med. Piotr Nowakowski2,prof. dr hab. med. Antoni Krzeski1


▲

Tabela I. Metody udra˝niania dróg oddechowych.

Bezprzyrzàdowe Przyrzàdowe

Nadg∏oÊniowe Podg∏oÊniowe

Intubacja dotchawiczna● R´koczyn czo∏o–˝uchwa ● Maska twarzowa ● Konikopunkcja● Wysuni´cie ˝uchwy ● Rurka ustno-gard∏owa ● Konikotomia chirurgiczna

(rurka Guedela, rurka Mayo) ● Tracheotomia● Rurka nosowo-gard∏owa● Rurka krtaniowa● Maska krtaniowa LMA● I-Gel● Rurka COPA

(Cuffed Oropharyngeal Airway)● Combitube®

(rurka prze∏ykowo-tchawicza dwuÊwiat∏owa)

koniecznoÊç stosowania oddechu zast´pczego.Procedur´ t´ uznaje si´ za z∏oty standard udra˝-niania dróg oddechowych u pacjentów po urazieoraz za optymalny sposób zabezpieczenia drógoddechowych podczas zatrzymania krà˝enia.Jest ona trudna do wykonania dla lekarza bezodpowiedniego doÊwiadczenia, tote˝ mo˝e si´jej podejmowaç wy∏àcznie personel wyszkolonyi bieg∏y w jej przeprowadzaniu. Intubacja za-pewnia dro˝noÊç dróg oddechowych, ochron´przed aspiracjà treÊci ˝o∏àdkowej, stwarza mo˝-liwoÊç wentylacji dodatnimi ciÊnieniami orazodsysania treÊci z tchawicy i oskrzeli.

KONIKOTOMIA Konikotomia jest inwazyjnà technikà udra˝-

niania górnych dróg oddechowych, stosowanàw stanach nag∏ych. Polega na przeprowadzeniururki lub ig∏y przez wi´zad∏o pierÊcienno-tarczo-we po wczeÊniejszym zlokalizowaniu punktówanatomicznych: chrzàstki tarczowatej i chrzàstkipierÊcieniowatej. Istniejà dwie techniki wykona-nia konikotomii. Pierwszà z nich jest konikotomiaig∏owa, nazywana te˝ konikopunkcjà ig∏owà,druga to konikotomia chirurgiczna. Obydwieprocedury mo˝na przeprowadziç poza salà ope-racyjnà, a ich najwa˝niejszà zaletà jest szybkoÊçwykonania.

W wytycznych European Resuscitation Council2015 pisze si´ wy∏àcznie o „sporadycznych przy-padkach”, w których wykonanie konikotomii„mo˝e”, ale nie musi uratowaç ˝ycia poszkodowa-nego. Dodatkowo wspomina si´, ˝e konikotomiajest procedurà „tymczasowà”, a ostatecznymcelem, do którego dà˝ymy, jest wykonanie intu-bacji bàdê tracheotomii. Wytyczne przestrzegajàprzed mo˝liwoÊcià barotraumy w przypadku

konikotomii ig∏owej oraz przed stosowaniem tejprocedury u pacjentów z urazem klatki piersio-wej ze wzgl´du na jej nieskutecznoÊç. Koniko-punkcji jako metody udra˝niania dróg odde-chowych nie zaleca si´ te˝ podczas transportupacjenta (Wytyczne ERC 2015).

Brytyjskie Towarzystwo Difficult AirwaySociety, w swoim stanowisku z 2015 r. w kwestiipost´powania w niespodziewanej trudnej intu-bacji u osób doros∏ych, okreÊla konikotomi´w udra˝nianiu dróg oddechowych mianem„awaryjnego planu D” i zaleca jej wykonywaniewy-∏àcznie w sytuacji, gdy nie mo˝na pacjentazaintubowaç ani wentylowaç i niemo˝liwe jestbezpieczne jego wybudzenie.

Wytyczne The Scandinavian Society ofAnaesthesiology and Intensive Care Medicinez 2016 roku potwierdzajà, ˝e konikotomia jestwyborem ostatecznym, jeÊli zawiod∏y wszystkieinne sposoby udro˝nienia dróg oddechowych.OkreÊlajà te˝, ˝e najodpowiedniejszym wskaza-niem do jej wykonania jest sytuacja okreÊlonas∏owami „nie mo˝na zaintubowaç, nie mo˝nawentylowaç”. Autorzy wytycznych zwracajàuwag´ na umiej´tnoÊci osoby, która chce prze-prowadziç konikotomi´ – od nich w∏aÊnie powin-na zale˝eç decyzja o przeprowadzeniu zabiegu.W wytycznych jest dodatkowo mowa o znaczàcejroli dost´pnych gotowych zestawów do koniko-tomii, np. EasyCric®, MiniTrach®, Portex®, Crico-thyroidotomy Kit (PCK), Pertrach® czy QuickTrach®. Efektywne u˝ycie dost´pnego zestawupozwala na szybkie uzyskanie nowej drogi wen-tylacji. Zestawy sk∏adajà si´ z wielu elementówi szybkoÊç zaopatrzenia pacjenta zale˝y od ichznajomoÊci, regularnych szkoleƒ i ciàg∏ychçwiczeƒ. W przypadku osoby ratujàcej ˝ycie


Ryc. 1. Anatomia krtani

Ryc. 2. Sposób wykonania wk∏ucia w konikotomiiig∏owej

Chrzàstka tarczowata


Chrzàstka tchawicy

Wi´zad∏o pierÊcienno-tarczowe

Wi´zad∏o pierÊcienno-tarczowe

B∏ona tarczowo-gnykowa

Wi´zad∏o tarczowo-gnykowe


KoÊç gnykowa

KoÊç gnykowa

Chrzàstka pierÊcieniowata


Krok 4. Wk∏uwamy si´ w wi´zad∏o pierÊcienno-tar-

czowe pod kàtem 90o w linii poÊrodkowej cia∏a,podciàgajàc t∏ok strzykawki. Stabilizujemy krtaƒr´kà niedominujàcà. Po przebiciu wi´zad∏a zmie-niamy kàt do 45o w kierunku doogonowym. Poja-wienie si´ p´cherzyków powietrza w strzykawceoznacza przejÊcie koƒca ig∏y do Êwiat∏a krtani. Ka-niul´ zsuwamy z ig∏y w kierunku doogonowym,a ig∏´ usuwamy (ryc. 2).

Krok 5.Kaniul´ ∏àczymy z uk∏adem drenów doprowa-

dzajàcych tlen pod wysokim ciÊnieniem (400 kPa).Nale˝y pami´taç o odpowiedniej zastawce w uk∏a-dzie drenów, np. ∏àczniku Y lub kraniku trójkana∏o-wym, który umo˝liwi wykonanie biernego wyde-chu (ryc. 4).

niemajàcej mo˝liwoÊci utrzymywania swoichumiej´tnoÊci na najwy˝szym poziomie, technikàz wyboru powinna byç konikotomia chirurgicz-na z u˝yciem skalpela (Rehn i in. 2016). Nale˝yzaznaczyç, ˝e obecnie nie znajduje potwierdze-nia przekonanie o wi´kszej skutecznoÊci której-kolwiek z mo˝liwych technik, z u˝yciem lub bezu˝ycia gotowego zestawu (Langvad i in. 2013).

Wskazaniami do wykonania konikotomii sà:brak mo˝liwoÊci, czasu, sprz´tu lub wykwalifiko-wanego personelu do zabezpieczenia dróg odde-chowych metodà intubacji dotchawiczej; brakmo˝liwoÊci wyko˝ystania nadg∏oÊniowych przy-rzàdów do podtrzymywania dro˝noÊci dróg odde-chowych (np. brak sprz´tu, uraz twarzoczaszki,obrz´k krtani, masywny obrz´k j´zyka, niedro˝-noÊç na poziomie wi´zade∏ g∏osowych, cia∏a obce,zagryzione z´by, ci´˝ki krwotok ustno-gard∏owy);sytuacja „nie mo˝na zaintubowaç, nie mo˝nawentylowaç”.

Jako przeciwwskazania do wykonania koniko-tomii wymienia si´: mo˝liwoÊç wykonania intuba-cji dotchawiczej oraz niemo˝noÊç zlokalizowaniawi´zad∏a pierÊcienno-tarczowego. Przeciwwska-zania wzgl´dne do wykonania konikotomii to:brak doÊwiadczenia w wykonywaniu zabiegu;mo˝liwoÊç zastosowania innych metod przywra-cania dro˝noÊci dróg oddechowych; skaza krwo-toczna; konikotomia chirurgiczna u pacjentówponi˝ej 12 roku ˝ycia oraz uszkodzenia lub pato-logie krtani.

Technika wykonania konikotomii ig∏owej Instrumentarium:

– kaniula (np. wenflon 16–18 G) – strzykawka– sól fizjologiczna– uk∏ad drenów– dost´p do tlenu pod wysokim ciÊnieniem.

Krok 1. Uk∏adamy pacjenta na plecach, z wa∏kiem

pod barkami i karkiem (przy braku przeciwwska-zaƒ), g∏owa i szyja muszà si´ znajdowaç dok∏ad-nie w linii poÊrodkowej cia∏a. Je˝eli istnieje takamo˝liwoÊç, staramy si´ lekko odchyliç g∏ow´.

Krok 2. Kaniul´ do konikopunkcji ∏àczymy ze strzy-

kawkà wype∏nionà niewielkà iloÊcià 0,9% NaCl(5–10 ml).

Krok 3. Lokalizujemy miejsce nak∏ucia, identyfikujàc

punkty anatomiczne: chrzàstk´ tarczowatài chrzàstk´ pierÊcieniowatà (ryc. 1).


▲

Ryc. 4. Prawid∏owe umiejscowienie rurki po wyko-naniu konikotomii chirurgicznej

Chrzàstka tarczowataWi´zad∏o pierÊcienno-tarczowe


KoÊç gnykowa


Ryc. 3. Linie ci´ç wykonywane podczas konikotomiichirurgicznej


Pionowa linia cićia skóry

Pozioma linia cićia wi´zad∏apierÊcienno-tarczowegoChrzàstka pierÊcieniowata

Niepowodzenie zastosowanej procedurymo˝e mieç zwiàzek z zapadaniem si´ Êwiata ka-niuli bàdê jej zagićiem i zahamowaniem prze-p∏ywu tlenu. Metoda jest skuteczna tylko wtedy,gdy istnieje mo˝liwoÊç podawania tlenu z du˝àszybkoÊcià przep∏ywu (12–15 l/min) pod wyso-kim ciÊnieniem. Stosunek czasu wdechu do czasuwydechu powinien wynosiç 1:4 s. Natlenieniepacjenta w ten sposób mo˝emy stosowaç maksy-malnie przez 30–45 min. (Aleksandrowicz, Ga-szyƒski i Gaszyƒski 2013, Gajewski P. 2015, Jani-szewska 2013).

Technika wykonania konikotomii chirurgicznej

Instrumentarium:– skalpel– rurka

(np. rurka intubacyjna rozmiar 6 lub rurka tracheostomijna).

Krok 1. Uk∏adamy pacjenta na plecach, z wa∏kiem

pod barkami i karkiem (przy braku przeciwska-zaƒ), g∏owa i szyja muszà si´ znajdowaç dok∏ad-nie w linii poÊrodkowej cia∏a. Je˝eli istnieje takamo˝liwoÊç, staramy si´ lekko odchyliç g∏ow´.

Krok 2. Lokalizujemy punkty anatomiczne – miejsce

nacićia: chrzàstk´ tarczowatà i chrzàstk´ pier-Êcieniowatà (ryc. 1).

Krok 3. U pacjentów przytomnych znieczulamy miej-

sce nacićia lidokainà.

Krok 4. Stabilizujemy chrzàstk´ tarczowatà i wyko-

nujemy pod∏u˝ne nacićie skóry (skutkuje naj-mniejszym krwawieniem) w linii poÊrodkowej,przebiegajàce od dolnego brzegu chrzàstki tar-czowatej do wyczuwalnego górnego brzeguchrzàstki pierÊcieniowatej, d∏ugoÊci oko∏o 1 cm(ryc. 3).

Krok 5. Rozszerzamy ran´ i wykonujemy poprzeczne

nacićie wi´zad∏a pierÊcienno-tarczowego.

Krok 6. Poszerzamy powsta∏y otwór trzonkiem skal-

pela i wk∏adamy wczeÊniej przygotowanà rurk´(ryc. 4).

Wykonujàc konikotomi´ nale˝y mieç na uwa-dze mo˝liwoÊç wystàpienia powik∏aƒ, takich jak:

uszkodzenie krtani lub tchawicy, nak∏ucie t´tnicypierÊcienno-tarczowej, krwawienie do Êwiat∏a drógoddechowych, krwotok, uszkodzenie lub perforacjaprze∏yku, wprowadzenie ig∏y do Êródpiersia, odmapodskórna, odma Êródpiersiowa, odma op∏ucnowa,odma worka osierdziowego, zapalenie Êródpiersia,niewystarczajàca wentylacja powodujàca asfiksj´,zagićie kaniuli i niemo˝noÊç wentylacji.

Czy nale˝y szkoliç si´ w wykonywaniu konikotomii?

Badania przeprowadzone w Wielkiej Brytaniiw ramach 4th National Audit Project of the UKRoyal College of Anaesthesia and the DifficultAirway Society udowodni∏y nieskutecznoÊç


wykonywania konikotomii ig∏owej. Wykazanow nich, ̋ e a˝ 60% spoÊród wszystkich przeanalizo-wanych konikopunkcji by∏o nieudanych. B∏´dyw wykonaniu procedury by∏y tak ró˝ne, ˝e patro-nujàce audytowi towarzystwa naukowe wskaza∏yna potrzeb´ dodatkowych szkoleƒ, zarówno teo-retycznych, jak i praktycznych, w zakresie koni-kotomii z zastosowaniem sprz´tu dost´pnegow miejscu pracy (Cook, Woodall i Frerk 2011,Nolan, Kelly 2011).

Duƒscy otorynolaryngolodzy opublikowaliprac´, w której opisali efekty zorganizowanegoprzez nich kursu konikotomii dla personelu me-dycznego z Republiki Zimbabwe. Przeprowadzilioni program wideoszkoleƒ w zakresie wykony-wania ratunkowej konikotomii chirurgicznej.Szkolenie w krótkim czasie przynios∏o pozytywneefekty w postaci uratowania dwóch pacjentóww sytuacji zagro˝enia ˝ycia (Avnstorp i in. 2016).

W piÊmiennictwie znajdujemy te˝ opis przy-padku 62-letniego pacjenta z zapaleniem oponmózgowo-rdzeniowych przygotowywanego do tran-sportu w celu przewiezienia do szpitala referen-cyjnego. Po podjćiu decyzji o zabezpieczeniudróg oddechowych poddano go dwóm próbomintubacji. Kiedy obie zakoƒczy∏y si´ niepowodze-niem, pacjentowi za∏o˝ono mask´ krtaniowà.Kiedy zaÊ maska okaza∏a si´ niewystarczajàcai nie spe∏nia∏a kryteriów definitywnych dróg od-dechowych, zadecydowano o wykonaniu piono-wego cićia w anatomicznych okolicach chrzàstkitarczowatej i chrzàstki pierÊcieniowatej w celuwykonania konikotomii. Uwidoczniono, jak si´wydawa∏o, wi´zad∏o pierÊcienno-tarczowe i do-konano trzech prób wprowadzenia rurki trache-otomijnej. Wentylacja przez nowo utworzonàdrog´ by∏a nieefektywna, saturacja spada∏a,a wokó∏ szyi utworzy∏a si´ odma podskórna.Wszystko wskazywa∏o na nieprawid∏owe umiej-scowienie rurki. Tomografia komputerowa prze-prowadzona po ustabilizowaniu stanu pacjentaujawni∏a, ˝e rurka tracheotomijna zosta∏a wpro-wadzona do pćzka obejmujàcego t´tnic´ szyjnàwspólnà, ˝y∏´ szyjnà wewn´trznà i nerw b∏´dny.Przypadek ten jednoznacznie wskazuje na po-trzeb´ dodatkowych szkoleƒ personelu medycz-nego w wykonywaniu konikotomii (Gairdner,Stanley 2016).

W badaniach przeprowadzonych przez nie-mieckich badaczy wzi´∏o udzia∏ 10 osób niepo-siadajàcych wykszta∏cenia medycznego, którychpoproszono o wykonanie konikotomii za pomocàd∏ugopisu i scyzoryka. Zabiegi przeprowadzonona kadawerach. Uczestnikom wyt∏umaczono,na czym polega konikotomia oraz w jakim celusi´ jà przeprowadza. Poproszono ich o jak naj-

szybsze wykonanie zabiegu. W efekcie 80%uczestników uzyska∏o dost´p do dróg oddecho-wych potwierdzony unoszeniem si´ klatki pier-siowej podczas wentylacji. Pićiu osobom uda∏osi´ wykonaç konikotomi´, a trzy osoby wykona∏ynieumyÊlnà tracheotomi´. Âredni czas przeprowa-dzania procedury w grupie tych, którym uda∏o si´dostaç do dróg oddechowych, wynosi∏ 243 s, czylioko∏o 4 min. UrazowoÊç zabiegów by∏a znaczna,ale nie zosta∏o uszkodzone ˝adne du˝e naczynie(Braun i in. 2014).

Podobne doÊwiadczenie wykonano w Irlan-dii, z tà ró˝nicà, ˝e w badaniach uczestniczylistudenci medycyny, którzy ukoƒczyli kurs anato-mii, oraz m∏odzi lekarze. Dost´pne narz´dzia tod∏ugopis i skalpel. Cel – wykonanie konikotomii.Dokonano 14 prób, z których 8 (57%) zakoƒczy∏osi´ uzyskaniem dost´pu do dróg oddechowych,w tym jednà nieumyÊlnà tracheotomi´. Âredniczas trwania zabiegu wynosi∏ 60 s (+/– 33 s). Ura-zowoÊç zabiegu równie˝ by∏a du˝a (Neill, Ander-son 2013).

Polskie prawo a procedura konikotomiiCo do prawnej podstawy wykonywania koni-

kotomii w sytuacjach nag∏ych, to podstawoweznaczenie ma art. 30 ustawy o zawodach lekarzai lekarza dentysty. Przepis ten stanowi, ˝e lekarzma obowiàzek udzielaç pomocy lekarskiej w ka˝-dym przypadku, gdy zw∏oka w jej udzieleniumog∏aby spowodowaç niebezpieczeƒstwo utraty˝ycia, ci´˝kiego uszkodzenia cia∏a lub ci´˝kiegorozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkachniecierpiàcych zw∏oki. Nie wskazuje jednak kon-kretnych rodzajów Êwiadczeƒ czy procedur,do jakich lekarz jest zobowiàzany. Przepis niewspomina równie˝ o kwalifikacjach czy specjali-zacji lekarza. Kodeks etyki lekarskiej w art. 7 sta-nowi, ˝e „Dodatkowo art. 4 ustawy o zawodachlekarza i lekarza dentysty” nadmienia, ˝e „Le-karz ma obowiàzek wykonywaç zawód, zgodnieze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej,dost´pnymi metodami i Êrodkami zapobiegania,rozpoznania i leczenia chorób, zgodnie z zasada-mi etyki zawodowej oraz nale˝ytà starannoÊcià”.Przytoczone przepisy nie mówià jednoznacznie,w jakich przypadkach jakie czynnoÊci powinienpodjàç lekarz w celu ratowania ˝ycia pacjenta,oprócz tego, ̋ e powinien u˝yç wszelkich dost´p-nych Êrodków, które sà absolutnie niezb´dnew danej sytuacji. Mo˝na wywnioskowaç, ˝e le-karz powinien podjàç prób´ przeprowadzeniazabiegu nawet bez dostatecznego przygotowa-nia, je˝eli jest to absolutnie jedyna mo˝liwoÊçuratowania ˝ycia pacjenta, a zw∏oka w jego wy-konaniu grozi∏aby Êmiercià.


– Gairdner C., Stanley F. (2016) Carotid sheath „intubation” duringan emergency surgical cricothyroidotomy. BMJ Case Reports.

– Gajewski P. (2015) Choroby wewn´trzne. (red.) W: Interna.(2012) Szczeklik A. Kraków. Medycyna Praktyczna s.1252.

– Janiszewska E. (2013) Konikopunkcja. BOIPiP w ¸odzi 3, 12-15.– Langvad S., Hyldmo P.K., Nakstad A.R., Visit G.E., Sandberg M.,

(2013) Emergency cricothyroidotomy – a systemic review. Scand. J. Trauma Rescue Emerg Med. 31, s. 21-43.

– McSwain N.E. Jr. (red.) (2007) Airway and ventilation. W: PHTLS Course Manual, wyd. 6. St. Louis: Mosby Elsevier, 127-132.

– Neill A., Anderson P. (2013) Observational cadaveric study of emergency bystander cricothyroidotomy with a ballpoint pen by untrained junior doctors and medical students. Emerg. Med. J. 30, s. 308-3011.

– Nolan J.P., Kelly F.E. (2011) Airway challenges in critical care.Anaesthesia 66, s. 81-92.

– Rehn M., Hyldmo P.K., Magnusson V., Kurola J., Kongstad P., Rognas L., Juvet L.K., Sandberg M. (2016) Scandinavian SSAI clinical practice guideline on pre-hospital airway manage-ment. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, June 859-861.

– Wytyczne 2015 resuscytacji krà˝eniowo-oddechowej ERC.(2015) Europejska Rada Resuscytacji, Polska Rada Resuscytacji.Kraków: www.prc.krakow.pl., Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób doros∏ych, s.156-157.

PIÂMIENNICTWO

– Aleksandrowicz D., Gaszyƒski W., Gaszyƒski T. (2013) Wytycznedotyczàce udra˝niania dróg oddechowych w warunkach poza-szpitalnych u chorych po urazach. Anestezjologia i Ratownictwo 7, s. 233-243.

– Anderson I.D., Woodford M., de Dombal F.T., Irving M. (1988) Retrospective study of 1000 deaths from injury in England and Wales. BMJ 296,s. 1305-1308.

– Avnstorp M.B., Jensen P.V., Dzongodza T., Matinhira N., ChidzivaC., Melchiors J., Von Buchwald C. (2016) The introduction of emergency cricothyroidotomy simulation training in Zimbabwecontributed to the saving of two lives. J. Laryngol. Otol. 130(10), s. 923-972.

– Benoit J.L., Gerecht R.B., Steuerwald M.T., McMullan J.T. (2015) Endotracheal intubation versus supraglottic airway placement in out-of-hospital cardiac arrest: a meta-analysis. Resuscitation 93, s. 20-26.

– Braun C., Kisser U., Huber A., Stelter K. (2017) Bystander cricothyroidotomy with household devices – a fresh cadaveric feasibility study. Resuscitation 110, s. 37-41.

– Cook T., Woodall N., Frerk C. (2011) 4th National Audit Project (NAP4): Major complications of airway management in the United Kingdom Report and Findings, March 8-9.

– Frerkl C., Mitchell V.S., McNarry A.F., Mendonca C., BhagrathR., Patel A., O’Sullivan E.P., Woodall N.M., Ahmad I. (2015) Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of un anticiapet difficult intubation in adults. Br. J. Anaesth 115 (6), s. 827-848.

Nale˝y te˝ wspomnieç o konsekwencjach,jakie pociàga za sobà zaniechanie wskazanychprawnie czynnoÊci w sytuacji zagro˝enia ˝ycia.Mianowicie, lekarz b´dzie podlega∏ a˝ trzem nie-zale˝nym od siebie rodzajom odpowiedzialnoÊci.Pierwsza to odpowiedzialnoÊç karna wynikajàcaz art. 162 kodeksu karnego: „Kto cz∏owiekowiznajdujàcemu si´ w po∏o˝eniu gro˝àcym bezpo-Êrednim niebezpieczeƒstwem utraty ˝ycia alboci´˝kiego uszczerbku na zdrowiu nie udziela po-mocy, mogàc jej udzieliç bez nara˝enia siebie lubinnej osoby na niebezpieczeƒstwo utraty ˝yciaalbo ci´˝kiego uszczerbku na zdrowiu, podlegakarze pozbawienia wolnoÊci do lat 3”. Druga toodpowiedzialnoÊç zawodowa wynikajàca z art.53 ustawy o izbach lekarskich: „Cz∏onkowie izblekarskich podlegajà odpowiedzialnoÊci zawodo-wej za naruszenie zasad etyki lekarskiej oraz prze-pisów zwiàzanych z wykonywaniem zawodu leka-rza, zwane dalej „przewinieniem zawodowym”.Trzeci rodzaj odpowiedzialnoÊci to odpowiedzial-noÊç cywilna zwiàzana z art. 415 kodeksu cywil-nego: „Kto z winy swej wyrzàdzi∏ drugiemuszkod´, obowiàzany jest do jej naprawienia”. Z ar-tyku∏u wynika, ˝e poszkodowany mo˝e domagaçsi´ od lekarza odszkodowania za spowodowanàszkod´ oraz zadoÊçuczynienia za doznanà krzywd´w przypadku nies∏usznie podj´tych dzia∏aƒ.

Reasumujàc, ka˝dy przypadek udzieleniabàdê nieudzielenia pomocy w postaci przepro-wadzenia konikotomii oraz wynikajàce z tegokonsekwencje nale˝y rozpatrywaç indywidual-nie, bioràc pod uwag´ zaistnia∏à sytuacj´ i oko-licznoÊci.

PODSUMOWANIE1. Intubacja dotchawicza jest z∏otym stan-

dardem w zakresie utrzymania dro˝noÊci drógoddechowych w nag∏ych przypadkach.

2. Zarówno konikotomi´ chirurgicznà, jaki ig∏owà nale˝y wykonywaç wy∏àcznie, jeÊli „niemo˝na zaintubowaç, nie mo˝na wentylowaç”w sytuacji braku innych mo˝liwoÊci udro˝nieniadróg oddechowych.

3. Istotne znaczenie ma podnoszenie kwalifi-kacji oraz regularne szkolenia symulacyjne w za-kresie udra˝niania dróg oddechowych metodàkonikotomii z u˝yciem sprz´tu dost´pnego w miej-scu pracy.

4. W przypadku braku umiej´tnoÊci i/lubdoÊwiadczenia w wykonywaniu konikotomiidecyzja o podj´ciu próby zabiegu nale˝y do ratu-jàcego, a wynikajàce z tego konsekwencje sà roz-patrywane indywidualnie. ●


▲

RYNOLOGICZNA MANIFESTACJASARKOIDOZY

lek. Martyna Waniewska-¸ćzycka, dr med. Eliza Bro˝ek-Màdry,prof. dr hab. med. Antoni Krzeski

Klinika Otorynolaryngologii Wydzia∏ Lekarsko-Dentystyczny WUMKierownik: prof. dr hab. med. Antoni KrzeskiSzpital Czerniakowski00-731 Warszawa, ul. St´piƒska 19/25

RHIOLOGICAL MANIFESTATION OF SARCOIDOSIS

Sarcoidosis is a chronic non-caseating granulomatousdisease, of unknown etiology. It is multiorgan diseasemost commonly occupying lungs and lymphatic system.The rhinological form is also known and occurs in upto 0,7–6% of patients with sarcoidosis. Symptomsare not specific and include nasal obstruction, muco-saloedema, recurrent epistaxis and crusting withnasal obstruction. Sarcoidosis with rhinological ma-nifestation isnot often self-limited form of disease,and is less promising in treatment. Constant patientobservation in laryngological outpatient clinic isnecessary to avoid serious complications.

(Mag. ORL, 2017, 64, XVI, 132–138)

Key words: sarcoidosis, rhinological manifestation, non-case-ating granulomatous disease, recurrentepistaxis

Sarkoidoza – dawniej nazywana chorobà Be-sniera-Boecka-Schaumanna – jest chorobà uk∏a-dowà o nieznanej etiologii, w której przebieguw ró˝nych narzàdach organizmu dochodzi do po-wstawania nieserowaciejàcej ziarniny zapalnej(Krespi, Kuriloff i Aner 1995, Woêniak i in. 2005,Aubart i in. 2006, Mrowka-Kata i in. 2010, Gula-ti i in. 2012). Z danych epidemiologicznych wy-nika, ˝e dotyczy 1–40 osób na 100 000 miesz-kaƒców, a najcz´Êciej wyst´puje u kobiet mi´dzy20. a 40. rokiem ˝ycia. W Stanach Zjednoczo-nych zachorowalnoÊç przewa˝a u Afroameryka-nów, natomiast w Europie najwy˝szy odsetekzachorowaƒ notuje si´ w Szwecji (Krespi, Kuriloffi Aner 1995, Aubart i in. 2006, Mrowka-Katai in. 2010, Gulati i in. 2012, Antonio i in. 2016).

Po raz pierwszy sarkoidoz´ opisa∏ pod koniecXIX wieku Hutchinson, nast´pnie Boeck i Be-snier. Doniesienia te dotyczy∏y skórnych manife-stacji choroby. Przypadek pacjenta z objawamirynologicznymi i zajćiem zatok przynosowychprzedstawi∏ w literaturze równie˝ Boeck w 1905r. Pe∏ny obraz sarkoidozy, z zajćiem ró˝nych na-rzàdów, w tym tych najbardziej typowych, czylip∏uc i uk∏adu limfatycznego, opisa∏ dopierow 1917 r. Schaumann (Woêniak i in. 2005, Brauni in. 2010, Gulati i in. 2012, Spagnolo 2015).

W literaturze mo˝na spotkaç ró˝ne hipotezydotyczàce etiologii sarkoidozy. WÊród predyspo-zycji wymienia si´ czynniki genetyczne, Êrodo-wiskowe i infekcyjne, których oddzia∏ywanieskutkuje przewlek∏ym stanem zapalnym o pod-∏o˝u immunologicznym, najcz´Êciej w p∏ucachi uk∏adzie limfatycznym, który prowadzi do po-wstawania w tkance charakterystycznych ziarni-niaków sarkoidalnych. Sà to jednak wy∏àczniespekulacje, a przyczyna choroby pozostaje nadalnieznana (Krespi, Kuriloff i Aner 1995, Mrowka--Kata i in. 2010).

Najcz´Êciej spotykanà odmianà choroby jestpostaç z zajćiem uk∏adu oddechowego (przedewszystkim p∏uc) oraz uk∏adu limfatycznego(w´z∏y ch∏onne wn´k p∏ucnych), wyst´pujàcau 80–90% pacjentów. Rzadziej choroba mani-festuje si´ zmianami skórnymi, zajćiem ga∏ki


ocznej, wàtroby, serca, mi´Êni czy uk∏adu nerwo-wego, ograniczajàc si´ do jednego tylko organubàdê zajmujàc jednoczeÊnie kilka (Woêniak i in.2005, Mrowka-Kata i in. 2010, Gajewski i Szcze-klik 2012, Gulati i in. 2012, Ziora, Jastrzebskii Labus 2012).

Pierwsze objawy sarkoidozy nie sà swoiste.Pacjent mo˝e zg∏aszaç os∏abienie, suchy kaszel,okresowe stany podgoràczkowe i goràczk´, nocnepoty, bóle mi´Êni i stawów czy te˝ zmniejszeniemasy cia∏a (Krespi, Kuriloff i Aner 1995, Mrowka--Kata i in. 2010, Gajewski i Szczeklik 2012).

Charakterystycznym obrazem ostrej postacichoroby jest zespó∏ Löfgrena, w którym wyst´-puje goràczka, artralgia, zmiany skórne (typu ru-mienia guzowatego) oraz obustronna limfadeno-patia wn´k p∏ucnych (Gajewski i Szczeklik 2012,Ziora, Jastrzebski i Labus 2012).

W wi´kszoÊci przypadków sarkoidoza macharakter samoograniczajàcy i po oko∏o 2 latachtrwania dochodzi do jej ca∏kowitej remisji. Takiprzebieg dotyczy 50–85% chorych (Mrowka-Katai in. 2010, Gajewski i Szczeklik 2012). W niektó-rych jednak przypadkach choroba przyjmujepostaç bardzo agresywnà i przewlek∏à. Pacjenciz otorynolaryngologicznà manifestacjà sarkoidozynajcz´Êciej znajdujà si´ w tej drugiej grupie cho-rych (Krespi, Kuriloff i Aner 1995, Mrowka-Katai in. 2010).

Objawy w obr´bie g∏owy i szyi wyst´pujàu 9–18% pacjentów (Krespi, Kuriloff i Aner1995, deShazo i in. 1999, Mrowka-Kata i in.2010, Wold i Sinacori 2012). Najcz´Êciej obser-wuje si´ je w Êliniankach (5–10% pacjentówz sarkoidozà). Kompleks objawów nazywany ze-spo∏em Heerfordta, do których zalicza si´ obu-stronny obrz´k Êlinianek przyusznych, przewle-k∏à goràczk´, zapalenie b∏ony naczyniowej okaoraz pora˝enie nerwu twarzowego, spotyka siú 0,3% pacjentów ze stwierdzonà sarkoidozà(Mrowka-Kata i in. 2010, Gajewski i Szczeklik2012, Chappity, Kumar i Sahoo 2015).

Nale˝y wspomnieç o neurologicznej postacisarkoidozy. Niedow∏ad lub pora˝enie nerwu twa-rzowego, wyst´pujàce u 5% chorych, jest skut-kiem ucisku ziarniniaków zapalnych na struktu-r´ nerwu lub wynika ze stanu zapalnego naczyƒod˝ywczych ich os∏onki (Chappity, Kumar i Sahoo2015). Istnieje hipoteza, ̋ e neurosarkoidoza mo-˝e byç konsekwencjà sarkoidozy umiejscowionejpierwotnie w jamie nosa i zatokach przynoso-wych, czyli skutkiem miejscowo rozprzestrze-niajàcego si´ stanu zapalnego (Aubart i in.2006). Idiopatyczne pora˝enie nerwu twarzo-wego, które nie reaguje na leczenie lub ma charak-ter nawracajàcy, powinno sk∏oniç lekarza prowa-

dzàcego do poszerzenia diagnostyki w kierunkusarkoi-dozy (Mrowka-Kata i in. 2010, Chappity,Kumar i Sahoo 2015).

Zajćie górnego odcinka uk∏adu oddechowego(krtaƒ, nosogard∏o i nos) bez dolegliwoÊci p∏uc-nych, nazywane w skrócie SURT (ang. sarcoidosisof the upper respiratory tract), dotyczy oko∏o 6%pacjentów. Rzadko, ale jednak si´ zdarza, ˝e ta lo-kalizacja jest jedynym umiejscowieniem choroby,co stwarza du˝e problemy diagnostyczne i opóêniaprawid∏owe rozpoznanie (Rottoli i in. 2006).

Sarkoidoza w krtani wyst´puje rzadko (do-tyka 0,5–1,4% pacjentów). Do jej najcz´stszychobjawów nale˝à: chrypka, bezg∏os, dusznoÊç,stridor, dysfagia. W badaniu przedmiotowymzwraca uwag´ obrz´kni´ta i blada b∏ona Êluzowaw obr´bie nag∏oÊni, nalewek, fa∏dów nalewkowo-nag∏oÊniowych oraz fa∏dów przedsionkowych.Niekiedy objawy te stwarzajà koniecznoÊç wyko-nania tracheotomii (Mrowka-Kata i in. 2010).

Sarkoidoza jam nosa i zatok przynosowychdotyczy 0,7–6% pacjentów (Aubart i in. 2006,Braun i in. 2010, Mrowka-Kata i in. 2010, Gulatii in. 2012), a jako jedyny objaw choroby wyst´pu-je zaledwie w 1% przypadków (Krespi, Kuriloffi Aner 1995).

Jak ju˝ wspomniano, u pacjentów z rynolo-gicznà manifestacjà sarkoidozy cz´Êciej obser-wuje si´ bardziej agresywny przebieg choroby,a prawdopodobieƒstwo osiàgnićia remisji jestmniejsze. Z tego powodu cz´sto wymagajà oniintensywniejszego leczenia ni˝ inni chorzy z tejgrupy (Aubart i in. 2006).

Na rozpoznanie choroby sk∏ada si´ wieleczynników: obraz kliniczny, histopatologiczny,radiologiczny oraz wyniki badaƒ laboratoryj-nych. JednoczeÊnie przed postawieniem osta-tecznej diagnozy nale˝y wykluczyç inne patolo-gie o podobnym obrazie klinicznym (Rottoli i in.2006, Mrowka-Kata i in. 2010, Gulati i in. 2012).

Pacjenci z rynologicznà postacià sarkoidozynajcz´Êciej zg∏aszajà si´ do laryngologa z proble-mem zasychania wydzieliny w nosie, tworzeniasi´ z niej w jamach nosa twardych odlewów, któreutrudniajà oddychanie przez nos. Do mniej spe-cyficznych dolegliwoÊci nale˝à: Êluzowy lub ropnykatar, Êciekanie wydzieliny po tylnej Êcianie gar-d∏a, zaburzenia wćhu (w∏àcznie z anosmià) oraznawracajàce krwawienia z nosa. WspomnianymdolegliwoÊciom mo˝e towarzyszyç ból twarzy i na-sady nosa (Aubart i in. 2006, Braun i in. 2010,Mrowka-Kata i in. 2010, Chappity, Kumar i Sahoo2015).

Na skórze twarzy mogà wyst´powaç zmianydrobnoguzkowe oraz podskórne guzki niezapalnelub naczyniowe, okreÊlane jako angiolupoidy lub


▲

Ryc. 1. 48-letni pacjent z niewielkim obrz´kiem tka-nek mi´kkich grzbietu nosa w przebiegu sarkoidozy

Ryc. 2. i 3. Obraz endoskopowy jam nosa u choregona sarkoidoz´. Widoczna purpurowo przebarwionab∏ona Êluzowa, pokryta suchà wydzielinà z miejscowy-mi blado˝ó∏tymi grudkami (zaznaczono kó∏kiem)na ma∏˝owinie nosowej dolnej oraz przegrodzie nosa

sarkoidy odmrozinowe (lupuspernio) (Woêniaki in. 2005, Antonio i in. 2016). U niektórych pa-cjentów pojawia si´ twardy obrz´k nasady nosa(ryc. 1). Zmiany skórne majà charakter nieinwa-zyjny i nawracajàcy oraz powodujà znaczny dys-komfort estetyczny (Krespi, Kuriloff i Aner 1995,Gulati i in. 2012).

W badaniu przedmiotowym zwraca uwag´sucha, ∏atwo krwawiàca pod wp∏ywem dotyku,purpurowo przebarwiona b∏ona Êluzowa nosa,z miejscowymi blado˝ó∏tymi wynios∏oÊciami two-rzàcymi obraz grudek (ryc. 2 i 3) (Aubart i in.2006, Mrowka-Kata i in. 2010). Zmiany te noszàw literaturze nazw´ strawberry skin (Snow i Wac-kym 2009) i mo˝na je zaobserwowaç g∏ówniena przegrodzie nosa oraz na ma∏˝owinach noso-wych dolnych (Aubart i in. 2006, Mrowka-Katai in. 2010). Stan zapalny b∏ony Êluzowej nosa i za-tok przynosowych prowadzi do jej nieodwracalnejprzebudowy, z zanikiem komórek gruczo∏owychi komórek nab∏onka rz´skowego. Skutkiem jestnieprawid∏owy transport Êluzowo-rz´skowy, po-wodujàcy zaleganie wydzieliny (Wold Sinacori2012). Do obrazu choroby nale˝y dodaç obecnoÊçpolipów w jamach nosa i zatokach przynosowychoraz zrosty b∏ony Êluzowej, g∏ównie struktur bocz-nej Êciany jamy nosa (ma∏˝owin) z przegrodà nosa(Aubart i in. 2006, Mrowka-Kata i in. 2010). Póênorozpoznana i nieleczona sarkoidoza mo˝e dopro-wadziç do perforacji przegrody nosa, g∏ówniew cz´Êci chrz´stnej. U oko∏o 10% pacjentów de-strukcja rusztowania chrz´stno-kostnego nosazewn´trznego powoduje deformacj´ nosa ze-wn´trznego w postaci nosa siod∏owego (Krespi,Kuriloff i Aner 1995, Aubart i in. 2006, Rottoli i in.2006, Mrowka-Kata i in. 2010).

Krespi, na podstawie analizy 28 pacjentówchorych na sarkoidoz´ wyst´pujàcà w jamachnosa i zatokach przynosowych, wyró˝ni∏ trzystopnie zaawansowania choroby, bioràc pod uwa-g´ objawy, badanie przedmiotowe i obraz radiolo-giczny:

I stopieƒ – ograniczona postaç sarkoidozy, II stopieƒ – umiarkowana, ale odwracalna

postaç choroby, III stopieƒ – ci´˝ka, nieodwracalna postaç

sarkoidozy (Krespi, Kuriloff i Aner 1995,Mrowka-Kata i in. 2010, Antonio i in. 2016).

Charakterystycznà cechà obrazu mikrosko-powego tkanki pacjenta chorego na sarkoidoz´sà ziarniniaki nieserowaciejàce, sk∏adajàce si´z komórek nab∏onka, makrofagów i komórekolbrzymich typu Langhansa, ponadto stwierdzasi´ brak cech martwiczego zapalenia naczyƒi martwicy serowaciejàcej (Krespi, Kuriloff i Aner1995, deShazo i in. 1999, Antonio i in. 2016).


Ryc. 4 i 5. Obraz tomografii komputerowej zatokprzynosowych chorego na sarkoidoz´: widoczny stanzapalny obejmujàcy zatoki szcz´kowe oraz cz´Êcio-wo komórki sitowia przedniego i tylnego. Na prze-grodzie nosa i ma∏˝owinach nosowych dolnych sàwidoczne charakterystyczne grudki (strza∏ki). Po-nadto w obu jamach nosa wyst´pujà zrosty w prze-wodach nosowych wspólnych

b∏ony Êluzowej nosa u pacjentów z sarkoidozàbez objawów rynologicznych tylko na 7%, sàdzàc,˝e w 93% przypadków wynik b´dzie niediagno-styczny (Snow i Wackym 2009). Wed∏ug Shima-mura i wspó∏pracowników, pozytywny wynikbadania histopatologicznego wycinka z jam nosaw kierunku sarkoidozy uzyskuje si´ w 30–58%przypadków, ale to zbyt ma∏o, aby takie badanieuznaç za wysoce swoistà metod´ rozpoznawaniatej choroby (Shimamura i in. 2016). Krespii wspó∏pracownicy przedstawiajà poglàd, ˝ezmiany w b∏onie Êluzowej nosa obserwuje si´ wewczesnym etapie choroby, i potwierdzajà, ˝etkanka pobrana z makroskopowo niezmienionejb∏ony Êluzowej prezentuje cechy mikroskopowesarkoidozy u wi´kszoÊci pacjentów (Krespi, Kuri-loff i Aner 1995).

Podsumowujàc przedstawione opinie, nale˝ydodaç, ˝e negatywny wynik badania histopatolo-gicznego nie pozwala wykluczyç choroby (Aubarti in. 2006).

Daniels i wspó∏pracownicy w 1949 r. jakopierwsi uzupe∏nili diagnostyk´ sarkoidozy o hi-stopatologiczne badanie materia∏u pobranegoz niezmienionych w´z∏ów ch∏onnych szyi z oko-licy mi´Êni pochy∏ych. Metoda ta jest krytykowa-na g∏ównie ze wzgl´du na inwazyjnoÊç, alezwi´ksza skutecznoÊç rozpoznawania chorobydo 60–86% (Ziora, Jastrzebski i Labus 2012).

Obrazowanie radiologiczne jest bardzo u˝y-tecznym narz´dziem uzupe∏niajàcym diagnosty-k´ w kierunku sarkoidozy. Najcz´Êciej stosowanàmetodà oceny powik∏aƒ rynologicznych chorobyjest tomografia komputerowa, ale przydatnybywa równie˝ rezonans magnetyczny oraz pozy-tonowa tomografia emisyjna z wykorzystaniemfluorodeoxyglukozy (FDG-PET) (Braun i in. 2010,Mrowka-Kata i in. 2010).

W tomografii komputerowej zatok przynoso-wych najbardziej charakterystycznym obrazemprodromalnego okresu sarkoidozy sà liczne nie-wielkie (do 3 mm Êrednicy) grudki umiejscowio-ne g∏ównie na powierzchni ma∏˝owin nosowychdolnych i/lub na przegrodzie nosa (ryc. 4 i 5). Sàone widoczne jako nierównoÊci na powierzchniopisywanych struktur i wyst´pujà w 50–85%przypadków (Aubart i in. 2006, Braun i in. 2010,Mrowka-Kata i in. 2010). Do mniej swoistych,ale równie˝ spotykanych w tej chorobie obrazówtomografii komputerowej nale˝y stan zapalnyzatok przynosowych, najcz´Êciej widoczny jakoca∏kowite lub cz´Êciowe zacienienie najcz´Êciejzatok szcz´kowych i zatok sitowych przednich(Aubart i in. 2006, Mrowka-Kata i in. 2010).W niektórych przypadkach obserwuje si´ rów-nie˝ destrukcj´ poszczególnych struktur jam

Wraz z trwaniem choroby powsta∏e ziarniniakiulegajà degeneracji, zeszkliwieniu i w∏óknieniuo charakterze koncentrycznym (Woêniak i in.2005).

W przypadku manifestacji rynologicznejzaleca si´ pobieranie wycinków z ma∏˝owin no-sowych dolnych lub przegrody nosa (Braun i in.2010, Wold i Sinacori 2012). JeÊli jednak cho-roba umiejscawia si´ wy∏àcznie w w´z∏achch∏onnych wn´k p∏ucnych, tkank´ mo˝na pobraçz innego miejsca, np. z mniejszych gruczo∏ówÊlinowych znajdujàcych si´ na b∏onie Êluzowejwargi dolnej lub z b∏ony Êluzowej nosa (ma∏˝o-winy nosowe dolne) (Krespi, Kuriloff i Aner 1995).

W literaturze wartoÊç diagnostyczna badaniatkanki pobranej z niezmienionej b∏ony Êluzowejnosa chorych na sarkoidoz´ nie jest oceniana jed-noznacznie. Snow i wspó∏pracownicy okreÊlajàprzydatnoÊç badania wycinka z niezmienionej


nosa, najcz´Êciej w obr´bie przegrody nosa orazma∏˝owin nosowych dolnych. Podobne znisz-czenia mogà dotyczyç równie˝ pozosta∏ychma∏˝owin nosowych, przegród kostnych komó-rek sitowia przedniego i tylnego, Êcian zatokszcz´kowych, podniebienia twardego, a nawetkoÊci nosowych, doprowadzajàc do powstaniajednej wspólnej jamy nosa. Âciany zatok przyno-sowych mogà wykazywaç tak˝e zmiany o charak-terze osteo-sklerotycznym, b´dàce reakcjà na stanzapalny (Aubart i in. 2006, Braun i in. 2010).

Plan diagnostyczny dla chorych na sarkoidoz´powinien obejmowaç tak˝e badania laboratoryj-ne, w tym mi´dzy innymi oznaczenie enzymukonwertujàcego angiotensyn´ (ang. angiotensin--converting enzyme, ACE). Czu∏oÊç tego testuwaha si´ w granicach 40–73%, a jego swoistoÊçwynosi oko∏o 90%. Zwi´kszone st´˝enie ACEspotyka si´ równie˝ w innych schorzeniach,takich jak tràd, gruêlica czy choroba Gauchera,co sprawia, ̋ e wyniki testu nie pozwalajà na jed-noznaczne postawienie rozpoznania, ale stanowion uzupe∏nienie diagnostyki sarkoidozy (Krespi,Kuriloff i Aner 1995, Woêniak i in. 2005, Mrow-ka-Kata i in. 2010, Ziora, Jastrzebski i Labus2012, Gundlach i in. 2016). Za rozpoznaniemchoroby mo˝e przemawiaç równie˝ zmniej-szenie st´˝enia ACE w stosunku do wartoÊciobserwowanych przed zastosowaniem leczeniaw grupie pacjentów podejrzanych o sarkoidoz´(Chappity, Kumar i Sahoo 2015).

W dodatkowych badaniach obserwuje si´podwy˝szone miano odczynu Biernackiego, hiper-kalcemi´, hiperkalciuri´, anemi´, leukopeni´oraz eozynofili´ (Krespi, Kuriloff i Aner 1995,Snow i Wackym 2009, Mrowka-Kata i in. 2010,Gulati i in. 2012).

W literaturze mo˝na spotkaç prace, w któ-rych autorzy zalecajàcà oznaczenie rozpuszczal-nego receptora dla IL-2 (sIL2R-soluble IL2receptor), którego st´˝enie jest zwi´kszone w ró˝-nych postaciach sarkoidozy. Jest to wyk∏adnikpozwalajàcy na ocen´ aktywnoÊci choroby, uwa-˝any za jej czynnik prognostyczny (Grutters i in.2003, Gundlach i in. 2016).

Izolowana z tkanek pacjentów chorych na sar-koidoz´ Propionibacterium acne stanowi etiolo-giczny czynnik zakaêny tej choroby, szczególnieprzydatny w ró˝nicowaniu chorób z zarniniako-watoÊcià. Przeciwcia∏a, które powstajà w wynikuzaka˝enia tym patogenem (tzw. przeciwcia∏a PAB),reagujà wy∏àcznie z ziarninà sarkoidalnà, a efek-tem tej nadreaktywnoÊci i miejscowego stanu za-palnego mo˝e byç miejscowe niszczenie strukturjam nosa (Negi i in. 2012, Shimamura i in. 2016).

W planie diagnostycznym nie mo˝e zabrak-nàç wykonania badaƒ w kierunku przeciwcia∏przeciwko cytoplazmie neutrofili (ang. anti-neu-trophil cytoplasmic antibodies, ANCA). Zmniej-szajà one prawdopodobieƒstwo mylnej diagnozy,albowiem sarkoidoza oraz ziarniniakowatoÊçz zapaleniem naczyƒ (ang. granulomatosis withpolyangiitis, GPA) miewajà bardzo podobnyobraz kliniczny (Aubart 2006). Ró˝nice mi´dzyGPA i sarkoidozà zebrano w tabeli I.

Warto wspomnieç o stosowanym w diagno-styce sarkoidozy teÊcie Kveima, który obecniema ju˝ tylko znaczenie historyczne. Polega∏ onna Êródskórnym podaniu wyja∏owionej zawiesi-ny z w´z∏a ch∏onnego lub z fragmentu Êledzionyzawierajàcej ziarnin´ sarkoidalnà. Pojawienie si´po kilku tygodniach w miejscu podania grudko-wej zmiany wskazywa∏o na chorob´ (Snow iWackym 2009, Mrowka-Kata i in. 2010). Nale˝y

Tabela I. Ró˝nicowanie sarkoidozy z zaiarniniakowatoÊcià z zapaleniem naczyƒ.

Objawy ze strony nosa Sarkoidoza ZiarniniakowatoÊçi zatok przynosowych z zapaleniem naczyƒ (GPA)

Wyst´powanie objawów rynologicznych ok. 4–6% pacjentów do 90% pacjentów

Badania laboratoryjne ACE – 40–60% c-ANCA – 90%sIL2R p-ANCA – 20%

Obraz histopatologiczny ziarniniaki nieserowaciejàce sk∏adajàce si´ komórek nab∏onka, zapalenie ma∏ych i Êrednichmakrofagów i komórek olbrzymich naczyƒ z martwicà i ziarninà typu Langhansa zapalnà

Obraz endoskopowy blado˝ó∏te grudki, g∏ównie „strupienie” w ca∏ej jamie na przegrodzie i ma∏˝owinie nosa, cz´sto rozleg∏a nosowej dolnej destrukcja struktur jam nosa

– jedna wspólna jama

▲

dodaç, ˝e w 80–85% przypadków chorychna sarkoidoz´ wynik by∏ pozytywny. Test wyco-fano ze wzgl´du na mo˝liwoÊç transmisji za-kaênych patogenów typu HBV i innych (Krespi,Kuriloff i Aner 1995, Mrowka-Kata i in. 2010).

Sarkoidoza ma cz´sto bardzo podobny prze-bieg do innych, cz´Êciej i rzadziej spotykanychchorób. Jej manifestacj´ rynologicznà powinnosi´ ró˝nicowaç zw∏aszcza z ziarniniakowatoÊciàz zapaleniem naczyƒ (dawniej okreÊlanà jakoziarniniak Wegenera) (tab. I), z nawracajàcymzapaleniem wielochrzàstowym, lethalmidlinegranuloma, gruêlicà, ki∏à, tràdem, alergicznymziarniniakowym zapalenie naczyƒ (dawniej okre-Êlanym jako zespó∏ Churga-Straussa), atypowàmykobakteriozà, nokardiozà, promienicà, cho-robà LeÊniowskiego-Crohna, amyloidozà orazzmianami nowotworowymi (deShazo i in. 1999,Aubart i in. 2006, Rottoli i in. 2006, Mrowka--Kata i in. 2010, Ziora, Jastrzebski i Labus 2012,Shimamura i in. 2016).

Leczenie sarkoidozy powinno byç dostosowa-ne do postaci choroby oraz jej aktywnoÊci (Krespi,Kuriloff i Aner 1995, Aubart i in. 2006, Mrowka--Kata i in. 2010). Ocenia si´, ̋ e 30–70% pacjentównie wymaga leczenia ze wzgl´du na samoograni-czajàcy charakter choroby (Mrowka-Kata i in.2010). Nale˝y jednak pami´taç, ˝e rynologicznapostaç sarkoidozy gorzej rokuje ni˝ inne jej po-stacie i pozostawienie tej grupy pacjentówzupe∏nie bez leczenia oraz bez obserwacji mo˝edoprowadziç do powa˝nych powik∏aƒ wewnàtrz-czaszkowych, takich jak naciek podstawy czaszkiprzez ziarnin´ sarkoidalnà (Wold 2012).

W przypadku choroby umiejscowionej w ob-r´bie jam nosa i zatok przynosowych poczàtkoweleczenie polega na miejscowym podawaniu gliko-kortykosteroidów (GKS) do nosa. W przypadkuzasychania wydzieliny w jamach nosa mo˝nadodatkowo zaleciç irygacj´ jam nosa roztworemalkalicznym z jednoczesnym stosowaniem Êrod-ków nat∏uszczajàcych b∏on´ Êluzowà (Krespi,Kuriloff i Aner 1995, Aubart i in. 2006).

W przypadku niepowodzenia miejscowejterapii, w ostrej i agresywnej postaci chorobynajcz´Êciej stosuje si´ uogólnionà terapi´ GKS(Krespi, Kuriloff i Aner 1995).

Aubart i wspó∏pracownicy sugerujà, abyu pacjentów z rynologicznà postacià sarkoidozyju˝ od poczàtku choroby wdra˝aç zintensyfiko-wanà terapi´ GKS podawanymi ogólnie. Terapia

ta polega na codziennym podawaniu prednizonu(30–60 mg/dob´) przez oko∏o 82 miesićy w celuzahamowania choroby i odpowiedniej kontrolijej przebiegu. Autorzy uwa˝ajà, ˝e takie post´-powanie jest uzasadnione, poniewa˝ pacjenciz objawami ze strony nosa stanowià grup´zwi´kszonego ryzyka przejÊcia choroby w postaçprzewlek∏à (Aubart i in. 2006).

U pacjentów, u których z ró˝nych przyczynnale˝y ograniczyç podawanie GKS (ze wzgl´duna wspó∏istniejàce choroby i skutki uboczne tejterapii lub na postaç sarkoidozy opornà na lecze-nie GKS), dodatkowo mo˝na w∏àczyç leczeniewspomagajàce w postaci metotreksatu, talidomi-du, cyklofosfamidu, azatiopryny, pentoksyfiliny,cyklosporyny czy kolchicyny (Krespi, Kuriloff iAner 1995, Aubart i in. 2006, Rottoli i in. 2006,Mrowka-Kata i in. 2010).

Leczenie zabiegowe polega na zastosowaniulasera (typu CO2 lub Nd/YAG) w celu usunićiapowstajàcych w przebiegu choroby ucià˝liwychzrostów w jamach nosa (Krespi, Kuriloff i Aner1995, Mrowka-Kata i in. 2010).

Planowe leczenie operacje powinno si´ podej-mowaç u pacjentów b´dàcych w okresie remisjichoroby, w przeciwnym bowiem przypadku post´-powanie takie nie daje zamierzonych efektów,a wrćz mo˝e wiàzaç si´ z powa˝nymi komplika-cjami (Aubart i in. 2006). Leczenie operacyjne mo-˝e byç konieczne u pacjentów z odmiennoÊciamiw budowie anatomicznej bocznej Êciany jam nosa,u których niemo˝liwe jest prawid∏owe miejscoweaplikowanie leków (Mrowka-Kata i in. 2010). Na-le˝y je tak˝e rozwa˝yç u pacjentów z deformacjànosa zewn´trznego. W tej ostatniej grupie ryno-plastyk´ powinno si´ przeprowadziç równie˝w okresie remisji choroby (Gulati i in. 2012,Shimamura i in. 2016).

Podsumowujàc, nale˝y stwierdziç, ˝e chorzyna sarkoidoz´ wymagajà interdyscyplinarnegoleczenia w zale˝noÊci od zakresu i umiejscowieniachoroby. W przypadku zajćia górnych dróg odde-chowych opiek´ nad tymi chorymi powinien spra-wowaç nie tylko specjalista chorób wewn´trznych,lecz tak˝e otorynolaryngolog. Stosowanie si´do omówionych w tym artykule zaleceƒ diagno-stycznych powinno przyspieszyç rozpoznaniechoroby, zw∏aszcza ograniczonej do strukturg∏owy i szyi (Krespi, Kuriloff i Aner 1995, Rottolii in. 2006). ●


▲

mmaaggaazzyynn OTORYNO-LARYNGOLOGICZNY138a

– Mrowka-Kata K. i in. (2010) Sarcoidosis and its otolaryngologicalimplications. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 267(10), s. 1507-1514.

– Negi M. i in. (2012) Localization of propionibacterium acnes in granulomas supports a possible etiologic link between sarcoidosisand the bacterium. Mod. Pathol. 25(9), s. 1284-1297.

– Rottoli P. i in. (2006) Sarcoidosis with upper respiratory tract involvement. Respir. Med. 100(2), s. 253-257.

– Shimamura S. i in. (2016) Saddle nose with sarcoidosis: „A greatimitator” of relapsing polychondritis. Mod. Rheumatol., http://dxdoi.org/10.1080/14397595.2016.1193931

– Snow J.B. Jr., Wackym P.A. (red.) (2009) Diagnosis and test offuncion. W: Ballenger's Otorynolaryngology - Head and Neck Surgery. People’s medical publischin hause. s. 113-137.

– Spagnolo P. (2015) Sarcoidosis: a Critical Review of History and Milestones. Clin. Rev. Allergy Immunol. 49(1), s. 1-5.

– Wold S.M., Sinacori J.T. (2012) Intracranial sarcoid granu-loma as an extension of severe sinonasal sarcoidosis. Ear Nose Throat J. 91(4), s. E27-E29.

– Woêniak T., Raszeja-Kotelba B., St´pieƒ M., Bowszyc-Dmochowska I., Dadej E., Machowiak-S´k B. (2005) Sarcoidosis – review of literature and three clinical cases. Post´py Dermatologii i Aler-gologii. 22, s. 51-58.

– Ziora D., Jastrzebski D., Labus L. (2012) Advances in diagnosis of pulmonary sarcoidosis. Pneumonol. Alergol. Pol. 80(4),s. 355-364.

PIÂMIENNICTWO

– Antonio A.M. i in. (2016) Ovarian carcinoma presenting as cutaneous nasal metastasis. An. Bras. Dermatol. 91(5 suppl 1), s. 101-104.

– Aubart F.C. i in. (2006) Sinonasal involvement in sarcoidosis: a case-control study of 20 patients. Medicine (Baltimore) 85(6), s. 365-371.

– Braun J.J. i in. (2010) Imaging in sinonasal sarcoidosis: CT, MRI, 67Gallium scintigraphy and 18F-FDG PET/CT features. J. Neuro-radiol. 37(3), s. 172-181.

– Chappity P. Kumar R., Sahoo A.K. (2015) Heerfordt's Syndrome Presenting with Recurrent Facial Nerve Palsy: Case report and10-year literature review. Sultan Qaboos Univ. Med. J. 15(1), s. e124-128.

– deShazo R.D. i in. (1999) Diagnostic criteria for sarcoidosis of the sinuses. J. Allergy Clin. Immunol. 103(5 Pt 1), s. 789-795.

– Gajewski P., Szczeklik A. (2012) Choroby wewn´trzne, tom IV. Kraków: Medycyna Praktyczna.

– Gulati S. i in. (2012) Sinonasal involvement in sarcoidosis: areport of seven cases and review of literature. Eur. Arch. Otorhino-laryngol. 269(3), s. 891-896.

– Gundlach E. i in. (2016) Interleukin-2 Receptor and Angiotensin--Converting Enzyme as Markers for Ocular Sarcoidosis. PLOS One. 11(1), s. e0147258.

– Grutters J.C. i in. (2003) Serum soluble interleukin-2 receptor measurement in patients with sarcoidosis: a clinical evaluation. Chest. 124(1), s. 186-195.

– Krespi Y.P., Kuriloff D.B., Aner M. (1995) Sarcoidosis of the sinonasal tract: a new staging system. Otolaryngol. Head Neck Surg. 112(2), s. 221-227.

SKUTECZNOÂå P¸UKANIA JAM NOSA W TERAPII ZAPALE¡ ZATOK … · 2018-01-04 · isulfomucyny, oraz...

Documents

Transcript of SKUTECZNOÂå P¸UKANIA JAM NOSA W TERAPII ZAPALE¡ ZATOK … · 2018-01-04 · isulfomucyny, oraz...